curs respirator

download curs respirator

of 78

  • date post

    16-Apr-2015
  • Category

    Documents

  • view

    143
  • download

    9

Embed Size (px)

description

panduri

Transcript of curs respirator

SINDROAME MEDIASTINALE

MEDIASTIN (anatomie)Mediastin regiunea dintre cele doua pleure, limitata anterior de stern si posterior de coloana vertebrala superior inel toracic osos superior inferior diafragm anterior stern posterior corpi vertebrali, grilaj costal lateral fata mediastinala a pleurei

Clasificare anatomicaMediastin anterior (MA) anterior stern posterior pericard, aorta ascedenta, trunchi branhiocefalic Continut timus ganglioni mediastinali anteriori extensii substernale ale tiroidei, paratiroidei artere si vene mamare interne

Clasificare anatomicaPatologie timom, hiperplazia timusului limfoame tumori germinative mase tiroidiene tumori mezenhimale Hernia prin foramen Morgagni

Clasificare anatomicaMediastin mijlociu (MM) Continut cord, pericard crosa aortei, aorta ascendenta vene cave, artere si vene branhiocefalice nervi frenic, vag artere si vene pulmonare traheea si bronhiile principale, ganglioni adiacenti

Clasificare anatomicaPatologie metastaze ganglionare adenopatii granulomatoase chiste pleuropericardice, bronhogenice formatiuni de origine vasculare

Clasificare anatomicaMediastin posterior (MP) - anterior pericard, trahee - posterior coloana vertebrala Continut aorta descendenta toracica vene azygos, hemiazygos esofag ganglioni mediastinali posteriori lanturi nervoase simpatice duct toracic

Clasificare anatomicaPatologie tumori neurogene chiste gastroenterice boli esofagiene hernia prin foramen Bochdalek

SEMIOLOGIA SINDROAMELOR MEDIASTINALE- 40% cazuri simptomatice - 60% diagnostic radiologic intamplator - formatiune mediastinala depistata radiologic asimptomatic 90% este benigna simptomatic 50% este benigna

Simptome localetuse, durere toracica, dispneeTuse uscata, recurenta, caracter iritativ, apare in accese rar productiva sanguinolenta, cu lichid clar nu se remite la antibiotice! produsa de iritarea vagului prin adenopatii, formatiuni tumorale

Simptome localeDispnee cvasiconstanta, precoce datorata compresiei CAS sau/si reflex (iritare n. vag, n. recurent)

nelegata in general de efort, se coreleaza cu amplitudinea respiratiei prin compresie dispnee inspiratorie, cu cornaj si tiraj supra- si substernal, stridor reflexa - accese astmatiforme (iritare n. vag) - sufocanta secundar parezei de coarda vocala stanga (iritare n. recurent)

Compresia hilului drept prin cancer pulmonar

Simptome localeDurere toracica nelegata de efort, ci de miscarile respiratorii agravata de tuse, flexia/extensia capului, palparea coastelor

difuza violenta, nevralgica iradiata pe un traiect nervos de tip frenic puncte dureroase parasternal si la varful coastei X (punct Gueneau) intre capetele de insertiensternal si clavicular ale m. SCM cervicobranhiala din regiunea cervicala axiala sub epitrohlee mana de tip intercostal puncte dureroase parasternal, pe linia axilara medie, paravertebral de tip anginos prin compresia plexurilor nervoase cardiace

Simptome de extindere regionalaDisfonie compresia n. recurent cu pareza corzii vocale stangi Raguseala, vocea bitonala Digestive - sughit rebel iritare n. frenic - disfagie compresie esofag - varsaturi insotind accesele de tuse, prin iritarea n. vag

Simptome generale febra infectioasa mediastinita acuta, suprainfectarea tumorilor mediastinale, neoplazica inapetenta, astenie tahicardie gusa tiroidizata sindroama endocrine paraneoplazicesdr. carcinoid (cefalee, flush, palpitatii, HTA, diaree) in bolile timusului constipatie, varsaturi, hipercalcemie, hiperfosfatemie in tumori paratiroidiene

EXAMEN CLINICInspectie cianoza - initial intermitenta (la efort), ulterior permanenta - secundara stazei venoase la nivelul capului, gatului, torace edem hemicorp superior - semn tardiv, de certitudine - poate apare mai precoce pe fata dorsala a mainii sdr. Vena cava superioara edem + circulatie colaterala cu derivarea sangelui din sistemul cav superior in cel inferior prin venele azygos, mamare interne, intercostale si epigastrice

Circulatie colaterala in gusa plonjanta

SCS dimineata si seara

Cancer pulmonar care da sindrom de cava superioara

EXAMEN CLINIC sdr. Claude bernard Horner mioza +enolftamie + ingustarea fantei palpebrale - prin pareza simpaticului cervical semn Roque inegalitate pupilara prin midriaza (iritare simpatic) + miozii (iritare vag) retractie costala C XI-XII posterior (semn Broadbent) in mediastinopericardite + fixitatea socului apexian si retractia sistolica apexiana (semn Skoda)

EXAMEN CLINIC retractia sau bombarea unui hemitorace atelectazii masive, pleurezii pulsatii ample ale aortei in furculita sternala anevrism de aorta circulatie venoasa discreta telangiectazii la baza torace, ISV, laterotorcic f. evidenta retea venoasa toracoabdominala/brahiala

EXAMEN CLINICPalpare freamate arteriale compresia arterei pulmonare diferente puls membre superioare patologia crosei aortei

Percutie matitate in spatiu ISV adenopatii traheobronsice matitate manubriu gusa intratoracica Auscultatie semne de compresie bronsica pectorilocvie afona, suflu cavitar semne de atelectazie silentiu respirator, suflu amforic cord sufluri sistolice in anevrism aorta, compresii vasculare

ETIOLOGIA SDR. MEDIASTINALE1. 2. 3. 4. 5. 6. Metastaze ganglionare Tumori neurogenice 25% Bolile timusului 20% Chiste 15% - bronhogenice, pleuropericardice, dermoide Tumori germinative 15% Limfoame 10% Dg. de excludere se face in aceasta ordine La copii loc I tumori neuronale (40%) loc II limfom (25%)

ALGORITM DE INVESTIGARERadiografia pulmonara PA, profil drept/stang dimensiune, sediu, natura formatiunii, examen comparativ si evolutie Raporturi anatomice, legatura cu hilurile 2. Ecografia utila pentru formatiunile situate anterior si superior in mediastin (timom, gusa tiroidiana, chist pericardic) 1. -

ALGORITM DE INVESTIGARE3. Tomografia computerizata (TC) cea mai valoroasa tehnica imagistica - utila pentru mase mediastinale imprecis delimitate prin metode radiologice conventionale, mai ales originea formatiunii mediastinale - diferentiaza tumorile benigne si chistele lichidiene de alte procese 4. Mediastinscopia si mediastinotonomia anterioara ptr. MA sau MM

ALGORITM DE INVESTIGARE5. Rezonanta magnetica nucleara (RMN) avantaj fata de TC doar cand mediastinoscopia sau toracotomia sunt riscante 6. Biopsia dirijata tomografic/fluoroscopic biopsie aspirativa cu analiza aspectului celular -multe tumori mediastinale au o buna corelare citologiehistologie pt. dg. inaintea radio- sau chimioterapiei formatiunii inoperabile 7. Toracotomia minima 8. Scintigrama tiroidiana 9. Arteriografii selective.

PATOLOGIA MEDIASTINULUI ANTERIOR1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Anevrism de aorta Bolile timusului Mase tiroidiene/paratiroidiene Adenomopatii mediastinale anterioare Chiste Tumori germinale Hernia prin foramen Morgagni

Anevrism de aorta ascendenta, crosa sifilis, ATS simptome locale sau prin compresie (n. recurent, bronsii, VCS) masa pulsatila suflu sistolic in furculita sternala Rx dilatarea calcificarea aortei ecocardiografia dilatarea aortei 40 mm, pereti grosi aortografia - pentru interventiile chirurgicale TC cu substanta de contrast demonstreaza originea vasculara NU proceduri invazive de dg (biopsie aspirativa, mediastinoscopia)

Bolile timusuluiTimomul cea mai frecventa tumora din MA 20% din tumorile mediastinale incidenta maxima 40-60 ani, rar la copii tumorile benigne asimptomatice dg. radiologic intamplator tumorile maligne (25%) durere toracica, dispnee

invazive prin extensie directa, metastaze rar, tardiv (oase bazin) diferentierea cu tumorile benigne doar chirurgical

Bolile timusului

asociat cu sdr. paraneoplazice: miastenia gravis (40% timoame asociaza miastenia, 10% miastenie asociaza timom) agammaglobulinemia anemia plastica pura LES, b. Whipple, b. Cushing

Dg.: - radiografie pulmonara opacitate omogena, neregulata, uni/bilaterala - se vede bine polul superior pe incidenta PA - TC - biopsie aspirativa Tratament: - ablatie chirurgicala si a tesaturilor din jur

Bolile timusuluiHiperplazia de timus apare dupa 20 ani; mai frecvent la barbati respecta structura timusului: prezinta foliculi germinativi 50% din cazuri durere, dispnee asocierea cu sdr. miastenic/anemie plastica suspiciune mare de boala timus dg. pozitiv: - radiografia pulmonara formatiune bine delimitata la nivelul vaselor mari, fara calcificari - ecografie, TC

Bolile timusuluiDg. Diferential cu timomul: prednison 0,5 mg/kg 10-14 zile

formatiunea se reduce formatiunea nu se reduceHiperplazie timus Timom

punctie biopsie dirijata TC sau prin toracotomie Tratament: - rezectie subtotala

Mase tiroidieneGusa plonjanta (intratoracica) frecventa la femei > 20 ani porneste din polul inferior sau istm si se extinde in MA, anterior de trahee multinodulara, hiperfunctionala asimptomatica sau cu dispnee + stridor, tuse, durere toracica

CT gat gusa plonjanta

CT torace gusa plonjanta

Mase tiroidiene dg. radiologic formatiune opaca bine delimitata inferior prost delimitata superior

scintigrama tiroidiana: iodocaptare crescuta (examen negativ nu exclude dg.) Tratament: - urmarire asimptomatic, scintigrama pozitiva - chirurgical simptomatic (15% se malignizeaza)

Adenopatii mediastinale anterioareClasificarea topografica a ganglionilor mediastinali (McLound & Meyer 1982) - corespunde aspectului de pe radiografia toracica si TC - de sus in jos: - ganglioni mamari interni (bilaterali)- ganglioni paratraheali (in dreapta) - ganglioni paraaortici - ganglioni din fereastra aortopulmonara (in stanga) - ganglioni hilari si interbronsici (bilaterali) - ganglioni medi