Laporan Kasus

DEMENSIA VASKULARDisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa di RSUD Wonosari

Pembimbing:

dr. Ida Rochmawati M.Sc, Sp. KJ

Disusun Oleh:

Suci Eria (20100310019)

SMF BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD WONOSARI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2016

1

BAB I

KASUS

I. Identitas

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 76 tahun

Alamat : Nglipar, Wonosari, Gunungkidul

Pendidikan terakhir : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Status Perkawinan : Menikah

Kunjungan Home Visit : 14 April 2016

II. Anamnesis

Alloanamnesa dilakukan tanggal 14 April 2016 jam 15.00 WIB dari

Ny. L , hubungan dengan penderita sebagai anak. Autoanamnesa diperoleh

tanggal 14 April 2016 jam 15.30 WIB.

A. Keluhan Utama

Alloanamnesis:

Mudah Lupa

2

Autoanamnesis:

Pusing

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Alloanamnesis:

Pada saat kunjungan tanggal 14 April 2016, berdasarkan keterangan Ny.

L, anak kandung pasien mengatakan bahwa saat ini pasien mengalami mudah

lupa terhadap kegiatan sehari-hari seperti, makan, mandi dan cara sholat. Pasien

menjadi lebih sering mandi 4-5 kali dalam sehari, cenderung melakukan suatu

kegiatan berulang kali karena lupa. Keluhan mudah lupa ini dialami sejak 3

tahun yang lalu yang semakin memberat sejak 3 bulan terakhir. Pasien juga

sering lupa terhadap sesuatu yang disimpannya dan tidak ingat terhadap waktu

dan tempat. Terdapat perubahan perilaku berupa marah-marah dan berteriak-

teriak jika kemauannya tidak dituruti, sulit tidur dan sering terbangun pada

malam hari. Selain itu, pasien juga memiliki keinginan untuk beraktifitas seperti

jalan tanpa menyadari bahwa pasien memiliki keterbatasan dalam pergerakan

yang akan meningkatkan resiko jatuh. Oleh karena hal tersebut, keluarga

memutuskan untuk mengurung pasien di tempat tidur untuk membatasi

pergerakan pasien.

Keluhan mudah lupa yang dialami pasien ini terjadi setelah pasien

terkena stroke penyumbatan tahun 2013. Pada awalnya, pasien hanya sering lupa

terhadap kegiatan sehari-hari tanpa disertai perubahan perilaku. Keluhan

menjadi semakin parah setelah kematian adiknya. Menurut keluarga, pasien

3

mungkin terpukul atas kepergian adik laki-lakinya yang memiliki hubungan

sangat dekat dengan pasien. Pasien menjadi lebih sering melamun, kadang-

kadang berteriak dan mengamuk. Hal lain yang terjadi adalah pasien ingin

menyeburkan diri kedalam sumur atau melompat dari jembatan sungai yang

berada di dekat rumah pasien.

Gangguan lain yang dialami pasien adalah perubahan dalam pola BAB

dan BAK. Sebelumnya pasien bisa BAB dan BAK di toilet tanpa diantar. Namun

semenjak sakit pasien sering BAB dan BAK sembarangan sehingga saat ini

pasien menggunakan pampers setiap hari.

Autoanamnesis:

Pasien mengeluh pusing, cekot-cekot kepala bagian depan sejak 3 hari

yang lalu. Pasien mengaku banyak pikiran dan sulit untuk tidur. Keluhan lain

seperti nafsu makan menurun, mudah lelah, badan pegel-pegel, sering

berkeringat dingin, dada berdebar-debar, nyeri dada, sesak napas serta mual dan

muntah disangkal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat stroke penyumbatan kurang lebih 3 tahun yang lalu

(tahun 2013). Serangan tersebut merupakan serangan stroke pertama. Paska terkena

stroke, pasien menjadi sering lupa. Selain itu, pasien pernah mondok di RS Panti

Rapih dan RS Sardjito tahun 2013 karena penyakit jantung dan tekanan darah tinggi.

Riwayat diabetes mellitus, asma, trauma kepala disangkal. Riwayat gangguan

psikiatri sebelumnya disangkal.

4

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal

Tidak dapat dievaluasi karena anak pasien tidak mengetahui.

2. Riwayat Masa Bayi (0-1 tahun)

Tidak dapat dievaluasi karena anak pasien tidak mengetahui.

3. Riwayat Masa Kanak (1-12 tahun)

Tidak dapat dievaluasi karena anak pasien tidak mengetahui.

4. Riwayat Masa Remaja

Tidak dapat dievaluasi karena anak pasien tidak mengetahui.

5. Riwayat Pendidikan

Pasien menempuh pendidikan hingga SD.

6. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

7. Riwayat Perkawinan

Pasien menikah kurang lebih 45 tahun dan dikaruniai 4 orang anak.

E. Riwayat Keluarga

Riwayat keluhan serupa dalam keluarga disangkal. Riwayat stroke,

penyakit jantung, asma dalam keluarga disangkal. Terdapat riwayat diabetes

mellitus dalam keluarga. Riwayat gangguan psikiatrik dalam keluarga

disangkal.

5

Genogram:

Keterangan:

Laki-laki :

Perempuan :

Penderita :

Meninggal :

G. Riwayat Situasi Sekarang

Pasien tinggal bersama suami, seorang anak perempuan kandungnya,

menantu dan cucu pasien. Untuk pemenuhan kebutuhan hidupnya, pasien

dibiayai oleh keempat anak pasien, tidak ada masalah yang berarti dalam

perekonomian.

6

III. Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum

Penampilan

Seorang wanita, sesuai usia, berperawakan kecil, berkulit sawo matang, dan

berpakaian rapi dengan keadaan sadar. Pasien menggunakan daster bermotif

bunga. Pasien terkesan terawat dan rapi.

Aktivitas psikomotor : normoaktif

Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

B. Mood dan Afek

Mood : labil

Afek : datar

Kesesuaian : inappropiate

C. Bicara

Produktivitas : kurang

Kualitas : relevan

Hendaya bicara : tidak ada

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi (audio/ visual/ taktil) : tidak ada

Ilusi : tidak ada

E. Pikiran

Bentuk pikir : realistik

Isi pikir : preokupasi terhadap ketidakmampuan ekonomi

7

F. Sensorium dan Kognisi

Tingkat kesadaran : compos mentis

Orientasi (orang/waktu/tempat) : menurun

Daya ingat : Segera : menurun

Jangka Pendek : menurun

Jangka Panjang : baik

Konsentrasi dan perhatian : tidak terganggu

Kapasitas baca dan tulis : tidak diuji

Visuospasial : tidak diuji

Abstrak : baik

Sumber informasi dan kecerdasan : kesan normal rata-rata (90-110)

G. Pengendalian Impuls

Pengendalian impuls pasien terganggu

H. Tilikan

Tilikan diri derajat 1

I. Reliabilitas

Dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

A. Status Internus

a. Keadaan Umum : baik

b. Tanda vital

Tensi : 140/90 mmHg

8

Nadi : 88 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,5 0C

c. Bentuk badan : sedang

d. Kulit : sawo matang

e. Kepala

Bentuk : mesocephali

Rambut : beruban, tipis, dan agak keriting

Wajah : simetris

Mata : palpebrae tidak edema dan hiperemi, alis dan

bulu mata tidak rontok, konjungtiva tidak

anemis, skera tidak ikterik, produksi air mata

dalam batas normal

Pupil : diameter 3 mm/3 mm, isokor, refleks cahaya

+/+ normal

Kornea : refleks kornea +/+ normal

Telinga : bentuk dalam batas normal, sekret tidak ada,

serumen minimal

Hidung : bentuk normal, tidak ada pernafasan cuping

hidung, tidak ada epistaksis, kotoran hidung

minimal

Mulut : bentuk normal, mukosa bibir kering, gusi

tidak berdarah dan tidak bengkak

9

Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi

Faring : tidak hiperemi

Tonsil : warna merah muda, tidak ada pembesaran

f. Leher : pulsasi vena jugularis tidak terlihat, distensi

vena tidak ada, tidak ada pembesaran KGB,

tidak ada kaku kuduk, tidak ada massa dan

tortikolis

g. Thoraks :

Inspeksi : bentuk simetris, tidak retraksi, tidak dispneu,

ritme pernafasan normal, frekuensi 20

x/menit

Palpasi : fremitus vokal simetris

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, tidak ada rhonki, tidak ada

wheezing

h. Jantung :

Inspeksi : tidak tampak voissure cardiac, pulsasi

ataupun ictus cordis

Palpasi : thrill tidak ada, apex teraba di ICS V LMK

kiri

Perkusi : batas kanan ICS IV LPS kanan

batas kiri ICS V LMK kiri

batas atas ICS II LPS kanan

10

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, murmur tidak ada

i. Abdomen :

Inspeksi : bentuk datar, simetris

Palpasi : tidak ada massa

nyeri tekan epigastrium (-)

Perkusi : timpani, tidak ada tanda-tanda ascites

Aukultasi : bising usus normal

j. Ekstremitas :

Atas : tidak ada edema dan sianosis, parese (-)

Bawah : tidak ada edema dan sianosis, parese (-)

h. Status Neurologis

Refleks Fisiologis : normal, dextra = sinistra

Refleks Patologis : negative

Pemeriksaan Penunjang

Tes Mini-Mental State Exam (MMSE)

TesNilai

Maks.Nilai

ORIENTASI

1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5 -

2 Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar) 5 2

REGISTRASI

3 Sebutkan 3 nama benda (jeruk, uang, mawar), tiap benda 1 detik, pasien disuruh

mengulangi ketiga nama benda tadi nilai 1 untuk setiap nama benda yang benar.

Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah

5 -

11

pengulangan.

ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurang 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5

jawaban atau disuruh mengeja terbalik kata “WAHYU”(nilai diberi huruf yang

benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai).

5 -

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Pasien disuruh kembali meyebu 3 nama benda diatas 3 -

BAHASA

6 Pasien diminta menyebut nama benda yang ditunjukkan (pensil,arloji) 2 2

7 Pasien diminta mengulang rangka kata: “ tanpa kalau dan atau tetapi” 1 -

8 Pasien diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini dengan tangan kanan,

lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”.3 -

9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah tangan kiri anda” 1 1

10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 -

11 Pasien diminta meniru gambar dibawah ini 1 -

Skor total 30 5

Pedoman score kognitif global (secara umum):

Nilai : 24-30: normal

Nilai : 17-23: probable gangguan kognitif

Nilai : 0- 16: definite gangguan kognitif

Kesimpulan:

Dari hasil tes MMSE diatas Pasien hanya bisa mendapatkan score 5, maka pasien

termasuk dalam definitive gangguan kognitif.

12

SKOR ISKEMIK HACHINSKI

Mulanya mendadak 2 -

Progresinya bertahap 1 1

Perjalanan fluktuasi 2 2

Malam hari bengong atau kacau 1 1

Kepribadian terpelihara 1 1

Depresi 1 1

Keluhan somatik 1 -

Inkontinensia emosional 1 1

Riwayat hipertensi 1 1

Riwayat stroke 2 1

Ada bukti aterosklerosis 1 -

Keluhan neurologi fokal 2 2

Total 11

Demensia vaskular atau demensia multi-infark: skor > 7

Kemungkinan menderita penyakit Alzheimer : skor < 7

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien mudah lupa dalam kegiatan sehari-hari sejak 3 tahun yang lalu yang

semakin memburuk sejak 3 bulan terakhir. Pasien juga mengalami perubahan dalam

tingkah laku berupa sering marah dan berteriak-teriak ketika keinginannya tidak

dituruti. Selain itu pasien juga mengalami kesulitan untuk tidur dan BAK yang

13

sembarangan. Keluhan-keluhan ini muncul setelah pasien mengalami stroke 3 tahun

yang lalu.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F01.8 (Dimensia Vaskular lainnya)

Aksis II : Ciri kepribadian emosional tak stabil

Aksis III : HT Stadium I + Riwayat Stroke

Aksis IV : Masalah akses ke pelayanan kesehatan

Masalah psikososial dan lingkungan lain

Aksis V : Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai,

tidak mampu berfungsi hampir semua bidang

VII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

Pada status internus didapatkan peningkatan tekanan darah pada pasien

140/90 mmhg.

2. Psikologik

Perilaku dan aktivitas psikomotor normal, mood labil, afek datar, empati tidak

dapat dirasakan, daya ingat terganggu jangka pendek dan segera, intelegensia dan

pengetahuan umum sesuai dengan pendidikan, tilikan derajat 1.

3. Sosial

Stressor psikososial yang didapatkan adalah masalah adik laki-laki pasien

meninggal dunia pada tahun 2013.

14

IX. PROGNOSIS

a. Diagnosis penyakit : dubia ad malam

b. Perjalanan penyakit : dubia ad malam

c. Ciri kepribadian : dubia ad malam

d. Stressor psikososial : dubia ad bonam

e. Riwayat herediter : dubia ad bonam

f. Usia saat menderita : dubia ad malam

g. Pendidikan : dubia ad malam

h. Perkawinan : dubia ad malam

i. Ekonomi : dubia ad malam

j. Lingkungan sosial : dubia ad malam

k. Organobiologik : dubia ad malam

l. Aktivitas pekerjaan : dubia ad malam

m. Pengobatan psikiatrik : dubia ad malam

n. Ketaatan berobat : dubia ad bonam

Kesimpulan : dubia ad malam

X. RENCANA TERAPI

a) Psikofarmakologi

Donepezil HCl 10 mg 2 x 1

Haloperidol 1,5mg 2x1

THP 2mg 3x1

15

Piracetam 400mg 0-0-1

b) Psikoterapi

Supportif

Konseling keluarga

Memberikan informasi dan penjelasan mengenai kondisi pasien serta

kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan

teratur demi kesembuhan pasien

16

BAB II

DISKUSI

Pada BAB II ini, saya akan mengkaji lebih dalam mengenai penatalaksnaan pada

dimensia vaskuler.

Diagnosis demensia vaskular ditegakkan melalui dua tahap, pertama menegakkan

diagnosis demensia itu sendiri, kedua mencari proses vaskular yang mendasari.

Terdapat beberapa kriteria diagnostik untuk menegakkan diagnosis demensia

vaskular, yaitu:

1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder edisi ke empat (DSM-IV)

2. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III)

Diagnosis demensia vaskular menurut DSM-IV adalah menggunakan kriteria

sebagai berikut :

a) Adanya defisit kognitif multipleks yang dicirikan oleh gangguan memori dan

satu atau lebih dari gangguan kognitif berikut ini:

1) Afasia (gangguan berbahasa)

2) Apraksia (gangguan kemampuan untuk mengerjakan aktivitas motorik,

sementara fungsi mototik normal).

3) Agnosia (tidak dapat mengenal atau mengidentifikasi suatu benda walaupun

fungsi sensoriknya normal).

4) Gangguan dalam fungsi eksekutif (merancang, mengorganisasikan, daya

abstraksi, dan membuat urutan).

17

b) Defisit kognitif pada kriteria a) yang menyebabkan gangguan fungsi sosial

dan okupasional yang jelas

c) Tanda dan gejala neurologik fokal (refleks fisiologik meningkat, refleks

patologik positif, paralisis pseudobulbar, gangguan langkah, kelumpuhan

anggota gerak) atau bukti laboratorium dan radiologik yang membuktikan

adanya gangguan peredaran darah otak (GPOD), seperti infark multipleks

yang melibatkan korteks dan subkorteks, yang dapat menjelaskan kaitannya

dengan munculnya gangguan.

d) Defisit yang ada tidak terjadi selama berlangsungnya delirium.

Sementara itu, kriteria diagnosis demensia vaskuler menurut PPDGJ-III adalah :

1. Terdapatnya gejala demensia

2. Hendaya fungsi kognitif biasanya tidak merata (mungkin terdaat hilangnya daya

ingat, gangguan daya pikir, gejala neurologis fokal ). Daya tilik diri (insight)

dan daya nilai (judgement) secara relative tetap baik.

3. Suatu onset yang mendadak atau deteriorasi yang bertahap, disertai adanya

gejala neurologis fokal, meningkatkan kemungkinan diagnosis demensia

vaskuler. Pada beberapa kasus, penetapan hanya dapat dilakukan dengan

pemeriksaan CT Scan atau pemeriksaan neuropatologis.

Demensia adalah sebuah kondisi di mana seseorang memiliki kesulitan yang

signifikan pada fungsi sehari-harinya karena masalah dalam berpikir dan ingatan.

Dementia bukanlah single disease. Penyakit dengan istilah dementia biasanya

disebabkan oleh perubahan otak yang abnormal. Perubahan ini mencetuskan

penurunan kemampuan berpikir , antara lain: cognitive abilities, severe enough to

18

impair daily life, dan independent function. Perubahan ini juga mempengaruhi

perilaku, perasaan, dan hubungan.

Dengan populasi yang menua, prevalensi demensia meningkat. Sekitar 5 persen

dari populasi orang di atas 65 tahun, dan 20 hingga 40 persen pipulasi di atas 85

tahun. Dari seluruh pasien dengan demensia, 50 hingga 60 persen memiliki demensia

dengan Alzheimer’s type (Alzheimer’s disease). Sekitar 5 persen dari populasi orang

di atas 65 tahun, dan 20 hingga 40 persen pipulasi di atas 85 tahun. Dari seluruh

pasien dengan demensia, 50 hingga 60 persen memiliki demensia dengan

Alzheimer’s type (Alzheimer’s disease). Hipertensi menjadi predisposing factor dari

penyakit ini. 15 hingga 30 persen dari seluruh kasus demensia adalah vascular

dementia. Sekitar 10 hingga 15 persen dari pasien memiliki vascular dementia dan

alzheimer’s type dementia.

Penyebab tersering dari demensia pada individu berusia 65 tahun ke atas adalah:

(1) Alzheimer’s disease; (2) Vascular dementia ; (3) Mixed vascular and Alzheimer’s

dementia. Sisanya hanya menyumbang sekitar 10% dari total kasus. Vascular

dementia adalah sebuah penurunan kemampuan berpikir yang disebabkan oleh

kondisi yang menghalangi aliran darah ke region pada otak, yang menyebabkan

keadaan di mana brain cells menjadi kekurangan oksigen dan nutrisi.

Ketidakseimbangan aliran darah dapat menyebabkan kerusakan dan kematian sel di

seluruh tubuh, dan sel otak yang terutama sangat rapuh. Pada vascular dementia,

perubahan kemampuan berpikir kadang terjadi pada saat stroke infark (blockage pada

major blood vessels pada otak). Kesulitan berpikir juga dapat dimulai saat mengenai

smaller blood vessels, yang menyebabkan kerusakan yang kumulatif. Beberapa

19

experts lebih suka istilah “Vascular Cognitive Impairment (VCI)” daripada vascular

dementia. Perubahan perdarahan pada otak seringkali dihubungan dengan dementia

tipe lain, yaitu alzheimer’s disease dan dementia dengan lewy bodies. Telah

ditemukan bahwa perubahan vascular dan kelainan otak lain dapat berinteraksi

dengan meningkatnya kemungkinan terkena dementia.

Diagnosis demensia ditentukan berdasarkan pemeriksaan fisik, termasuk

pemeriksaan mental status, dan informasi dari keluarga dan kerabat pasien. Keluhan

mengenai perubahan personalitas pada pasien usia di atas 40 tahun harus dicurigai

adanya demensia. Pemeriksa harus menemukan adanya keluhan mengenai gangguan

intelektual dan kelupaan. Gangguan daya ingat adalah gejala yang sangat khas pada

demensia khususnya demensia yang melibatkan kortek seperti demensia tipe

Alzheimer. Pada awalnya gangguan memori muncul pada tahap ringan, seperti lupa

nomor telepon, percakapan, dan kegiatan sehari-hari. Semakin lama demensia akan

semakin parah, dan hanya mengingat informasi yang pertama kali dipelajari (contoh :

tempat kelahiran ).

Memori berperan penting dalam orientasi terhadap orang, waktu, dan tempat

sehingga orientasi juga ikut terganggu dalam proses perjalanan penyakit. Separah

apapun disorientasi yang dialami pasien, tidak ditemukan gangguan kesadaran.

Demensia yang mempengaruhi korteks, seperti tipe Alzheimer dan vaskuler dapat

mempengaruhi kemampuan berbahasa pasien.

Langkah pertama dalam pengobatan adalah memverifikasi diagnosis. Perhitungan

preventif sangat penting khususnya pada demensia vaskular. Perhitungan yang

dimaksud adalah perubahan dalam diet, olahraga, kontrol diabetes dan hipertensi.

20

Obat yang diberikan antara lain antihipertensi, antikoagulan, antiplatelet. Kontrol

tekanan darah sangat penting, karena penelitian menunjukkan peningkatan fungsi

kognitif pada pasien demensia. Operasi pengangkatan plak karotid mungkin

dilakukan pada pasien tertentu. Pengobatan umum demensi adalah supportive

medical care, dukungan emosi untuk pasien dan keluarga, dan pengobatan

farmakologi pada gejala spesifik, termasuk gejala disruptif.

Terapi untuk demensia vaskular ditujukan kepada penyebabnya, mengendalikan

faktor risiko (pencegahan sekunder) serta terapi untuk gejala neuropsikiatrik dengan

memperhatikan interaksi obat. Selain itu diperlukan terapi multimodalitas sesuai

gangguan kognitif dan gejala perilakunya. Banyak obat sudah diteliti untuk

mengobati demensia vaskular, tetapi belum banyak yang berhasil dan tidak satupun

obat dapat direkomendasikan secara postif. Vasodilator seperti hidergine mempunyai

efek yang positif dan pemberian secara oral active haemorheological agent seperti

pentoxiylline mampu memperbaik fungsi kognitif penderita. Pemberian

acetylcholineesretarse inhibito seperti donepezil, rivastigmine and galantiamin

mampu meperbaiki fungsi kognitif penderita. Akhir-akhir ini sedang diteliti

memantine untuk pengobatan demensia vaskular. Efektifitas dari memantine

terhadap demensia vaskuler diteliti menggunakan rancangan randomised, double-

blind, placebo controlled yang mengikut sertakan 321 penderita di Perancis dan 579

penderita di Inggris. Hasil penelitian menunjukkan perbaikan fungsi kognitif yang

bermakna pada kelompok yang diberikan memantine.

21

Obat-obat dimesia sebagai berikut:

Nama obat Golongan Indikasi Dosis Efek samping

Donepezil Penghambat kolinesterase

Demensia ringan-sedang

Dosis awal 5 mg/hr, setelah 4-6 minggu menjadi 10 mg/hr

Mual, muntah, diare, insomnia

Galantamine Penghambat kolinesterase

Demensia ringan-sedang

Dosis awal 8 mg/hr, setiap bulan dinaikkan 8 mg/hr sehingga dosis maksimal 24 mg/hr

Mual, muntah, diare, anoreksia

Rivastigmine Penghambat kolinesterase

Demensia ringan-sedang

Dosis awal 2 x 1.5 mg/hr. Setiap bulan dinaikkan 2 x 1.5 mg/hr hingga maksimal 2 x6mg/hr

Mual, muntah, pusing, diare, anoreksia

Memantine Penghambat reseptor NMDA

Demensia sedang-berat

Dosis awal 5 mg/hr, stelah 1 minggu dosis dinaikkan menjadi 2x5 mg/hr hingga maksimal 2 x 10 mg/hr

Pusing, nyeri kepala, konstipasi

Tatalaksana diemensia vascular biasanya melihat dari gejala. Dapat diberikan

benzodiazepine untuk insomnia dan ansietas, antidepressan untuk depresi, dan

antipsikotik untuk delusi dan halusinasi.

Penanganan terapi farmakologis :

1. Semua antidepresan mampunyai efektivitas yang sama dan onset of action

dalam jangka waktu tertentu ( sekitar 2 minggu ) dalam terapi depresi.

2. Pemilihan obat yang tepat berdasarkan riwayat respon obat sebelumnya, efek

samping obat dan interaksi obat .

3. Antidepresan yang dapat dipakai pada pasien demensia vaskuler antara lain

22

a. Golongan Selective Serotonin Reuptake Inhibitors ( SSRI ).golongan

ini mempunyai tolerabilitas tinggi pada pasien lansia larena tanpa efek

antikolinergik dan kardiotoksik, efek hipotensi ortostatik yang minimal.

b. Golongan Reversible MAO-A Inhibitor (RIMA)

c. Golongan NASSA4. Golongan antidepresan atipikal

d. Golongan trisiklik. Tidak dianjurkan untuk lanjut usia karena efek

sampingnya.Ansietas dan agitasi. Sebagian pasien demensia vaskuler dapat

hipersensitif terhadap peristiwa sekitarnya.

Manajemen terapi farmakologis:

o Ansiolitik terutama bezodiazepin berguna terutama untuk terapi jangka

pendek ansietas yang tidak terlalu berat atau agitasi.

o Neuroleptik diindikasikan pada agitasi yang berat, sama sekali tidak dapat

tidur, kegelisahan yang hebat, halusinasi atau delusi.

o Antidepresan terutama SSRI dan trazadone juga efektif untuk mengobati

agitasi.

Menurut Witjaksana Roan terapi farmakologi pada pasien demensia berupa:

A. Antipsikotika tipik: Haloperidol 0,25 - 0,5 atau 1 - 2 mg

B. Antipsikotika atipik:

Clozaril 1 x 12.5 - 25 mg

Risperidone 0,25 - 0,5 mg atau 0,75 - 1,75

Olanzapine 2,5 - 5,0 mg atau 5 - 10 mg

Quetiapine 100 - 200 mg atau 400 - 600 mg

Abilify 1 x 10 - 15 mg

23

C. Anxiolitika

Clobazam 1 x 10 mg

Lorazepam 0,5 - 1.0 mg atau 1,5 - 2 mg

Bromazepam 1,5 mg - 6 mg

Buspirone HCI 10 - 30 mg

Trazodone 25 - 10 mg atau 50 - 100 mg

Rivotril 2 mg (1 x 0,5mg - 2mg)

D. Antidepresiva

Amitriptyline 25 - 50 mg

Tofranil 25 - 30 mg

Asendin 1 x 25 - 3 x 100 mg (hati2, cukup keras)

SSRI spt Zoloft 1x 50 mg, Seroxat 1x20 mg, Luvox 1 x 50 -100 mg,

Citalopram 1x 10 - 20 mg, Cipralex, Efexor-XR 1 x 75 mg, Cymbalta 1 x 60

mg.

Mirtazapine (Remeron) 7,5 mg - 30 mg (hati2)

E. Mood stabilizers

Carbamazepine 100 - 200 mg atau 400 - 600 mg

Divalproex 125 - 250 mg atau 500 - 750 mg

Topamate 1 x 50 mg

Tnileptal 1 x 300 mg - 3 x mg

Neurontin 1 x 100 - 3 x 300 mg bisa naik hingga 1800 mg

 Lamictal 1 x 50 mg 2 x 50 mg

 Priadel 2 - 3 x 400 mg

24

Terapi non-farmakologis

Bertujuan untuk memaksimalkan/mempertahankan fungsi kognisi yang masih

ada. Program harus dibuat secara individual mencakup intervensi terhadap pasien

sendiri, pengasuh dan lingkungan, sesuai dengan tahapan penyakit dan sarana yang

tersedia.

Intervensi terhadap pasien meliputi :

1. Perilaku hidup sehat

2. Terapi rehabilitasi, dilakukan orientasi realitas, stimulasi kognisi, reminiscent,

gerak dan latih otak serta olahraga lain, edukasi, konseling, terapi musik, terapi

wicara dan okupasi.

3. Intervensi lingkungan, dilakukan melalui tata ruang, fasilitasi aktivitas, tarapi

cahaya, penyediaan fasilitas perawatan, day care center, nursing home, dan

respite center.

Gangguan mood dan perilaku yang ditemukan pada pasien demensia vaskuler

dapat bervariasi sesuai dengan lokasi fungsi otak yang rusak. Gejala yang sering

muncul adalah depresi, agitasi, halusinasi, delusi, ansietas, perilaku kekerasan,

kesulitan tidur dan wandering ( berjalan ke sana kemari). Sebelum memulai terapi

farmakologis, terapi non-farmakologis harus dilakukan dulu untuk mengontrol

gangguan ini namun dalam prakteknya sering diperlukan kombinasi kedua metode

terapi ini. Penting untuk selalu menganalisa dengan seksama setiap gejala yang

timbul, adakah hubungan gejala perilaku atau psikiatrik dengan kondisi fisik (nyeri),

situasi (ramai, dipaksa, dll) atau semata-mata akibat penyakitnya3. DepresiPasien

demensia vaskuler dengan depresi memperlihatkan gangguan fungsional yang labih

25

berat dibanding pasien demensia Alzheimer tanpa depresi. Obat antidepresan dapat

memperbaiki gejala depresi, mengurangi disabilitas tetapi tidak memperbaiki

gangguan kognisi.

Penanganan non-farmakologis;

1. Memberi dorongan aktivitas.

2. Menghindari tugas yang kompleks.

3. Bersosialisasi untuk mengurangi depresi.

4. Konseling dengan psikiater.

Manajemen terapi non-farmakologi:

1. Usahakan lingkungan rumah yang tenang dan stabil.

2. Tanggapi pasien dengan sabar dan penuh kasih

3. Buatlah aktivitas konstruktif untuk penyaluran gelisahnya.

4. Hindari minuman berkafein unbtuk membantu mengurangi gejala cemas dan

gelisah.

Terapi Psikososial

Kemerosotan status mental memiliki makna yang signifikan pada pasien

dengan demensia. Keinginan untuk melanjutkan hidup tergantung pada memori.

Memori jangka pendek hilang sebelum hilangnya memori jangka panjang pada

kebanyakan kasus demensia, dan banyak pasienbiasanya mengalami distres akibat

memikirkan bagaimana mereka menggunakan lagi fungsi memorinya disamping

memikirkan penyakit yang sedang dialaminya. Identitas pasien menjadi pudar seiring

perjalanan penyakitnya, dan mereka hanya dapat sedikit dan semakin

sedikitmenggunakan daya ingatnya. Reaksi emosional bervariasi mulai dari depresi

26

hingga kecemasanyang berat dan teror katastrofik yang berakar dari kesadaran bahwa

pemahaman akan dirinya (sense of self) menghilang.

Pasien biasanya akan mendapatkan manfaat dari psikoterapi suportif dan

edukatif sehingga mereka dapat memahami perjalanan dan sifat alamiah dari

penyakit yang dideritanya.Mereka juga bisa mendapatkan dukungan dalam

kesedihannya dan penerimaan akan perburukandisabilitas serta perhatian akan

masalah-masalah harga dirinya. Banyak fungsi yang masih utuh dapat

dimaksimalkan dengan membantu pasien mengidentifikasi aktivitas yang masih

dapat dikerjakannya. Suatu pendekatan psikodinamik terhadap defek fungsi ego dan

keterbatasan fungsi kognitif juga dapat bermanfaat. Dokter dapat membantu pasien

untuk menemukan cara“berdamai” dengan defek fungsi ego, seperti menyimpan

kalender untuk pasien dengan masalah orientasi, membuat jadwal untuk membantu

menata struktur aktivitasnya, serta membuat catatan untuk masalah-masalah daya

ingat.

Intervensi psikodinamik dengan melibatkan keluarga pasien dapat sangat

membantu. Hal tersebut membantu pasien untuk melawan perasaan bersalah,

kesedihan, kemarahan, dan keputusasaan karena ia merasa perlahan-lahan dijauhi

oleh keluarganya.

Gangguan tidur

Gangguan tidur pada pasien demensia vaskuler sering mengakibatkan pengasuh

sering juga terjaga pada malam hari. Beberapa petunjuk praktis yang berguna untuk

pengasuh (caregiver) adalah :

1. Berikan aktivitas pada siang hari

27

2. Hindari tidur siang bila memungkinkan

3. Kurangi minum menjelang tidur

4. Usahakan siang hari terpapar sinar matahari

Untuk penatalaksanaan pada kasus ini saya memilih untuk memberikan

Donepezil yang merupakan cholnesterase inhibitor yang biasa digunakan untuk

pengobatan gangguan kognisi ringan hingga sedang pada penyakit dimensia. Obat ini

mengurangi inaktivasi neurotransmitter acethylcholine dan meningkatkan potensi

neurotransmitter cholinergic, yang menghasilkan peningkatan memori.

Haloperidol 1,5mg merupakan derivat butirofenon yang bekerja sebagai

antipsikosis kuat dan efektif untuk fase mania, penyakit mania depresif, skizofrenia,

sindroma paranoid dan korea.

Disamping itu haloperidol juga mempunyai daya antiemetik yaitu dapat menghambat

sistem dopamin dan hipotalamus. Pada pemberian oral haloperidol diserap kurang

lebih 60-70%, kadar puncak dalam plasma dicapai dalam waktu 2-6 jam dan menetap

sampai 72 jam. Indikasi pemberian antipsikotik pada kasus ini adalah adanya

kecenderungan perilaku gaduh pada pasien.

Selain itu juga pasien diberikan terapi farmakologis triheksifenidil (THP) 2mg

untuk mecegah terjadinya sindrom ekstrapiramidal pada pasien yang mendapat obat

antipsikotik. THP adalah antikolinergik yang mempunyai efek sentral lebih kuat

daripada perifer, sehingga banyak digunakan untuk terapi penyakit parkinson.

Senyawa ini bekerja dengan menghambat pelepasan asetil kolin endogen dan

eksogen. Efek sentral terhadap susunan saraf pusat akan merangsang pada dosis

rendah dan mendepresi pada dosis toksik.

28

Pada pasien juga diberikan piracetam 400mg sebagai neuroprotektor untuk

menjaga fungsi saraf. Piracetam (2-oxo-1 pyrolidine-acetamid) merupakan golongan

nootropic agents yang berbentuk bubuk kristal putih dan tidak berbau. Piracetam

bekerja dengan cara meningkatkan efektifitas dari fungsi telensefalon otak melalui

peningkatan fungsi neurotransmiter kolinergik. Telensefalon inilah yang mengatur

fungsi kognitif pada manusia (memori, kesadaran, belajar dan lain). Fungsi lain dari

piracetam adalah menstimulasi glikolisis oksidatif, meningkatkan konsumsi oksigen

pada otak, serta mempengaruhi pengaturan cerebrovaskular dan juga mempunyai

efek antitrombotik.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen kesehatan RI. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan

Jiwa di Indonesia III. Cetakan pertama: 1993. Jakarta.

2. Kaplan HI, Sadock BJ. Kaplan and Saddock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral

Science/ Clinical Psychiatry. 9th ed. Maryland: William & Wilkins; 2003.

3. Kaplan HI, Sadock BJ. Kaplan and Saddock’s Sinopsis Psichiatri: Ilmu

Pengetahuan Perilaku/ Psichiatri Klinis. 7th ed. Maryland: William & Wilkins;

1998.

4. Kaplan HI, Sadock BJ. Kaplan and Saddock’s, Pocket Handbook of Clinical

Psychiatry. 3th ed. Maryland: William & Wilkins; 2001

30