VITAMINA D ¿SOBREVALORACIÓN?

CONTROVERSIAS

– VARIABILIDAD DE RESULTADOS– PANDEMIA DE HIPOVITAMINOSIS D (1) (2)

– ATRIBUCIÓN DE BENEFICIOS EXTRAÓSEOS

– INTERESES ECONÓMICOS

FISIOLOGÍA DE LA VITAMINA D● HOMEOSTASIS DEL CALCIO Y

METABOLISMO DEL HUESO.● DÉFICIT: OSTEOMALACIA Y RAQUITISMO.● INSUFICIENCIA: HIPERPARATIROIDISMO,

OSTEOPOROSIS, DEBILIDAD MUSCULAR Y RIESGO DE CAÍDAS.

● FUENTES:● SÍNTESIS DÉRMICA POR LA ACCIÓN DE LOS RAYOS

UV 80-90%● CARNE, PESCADO, HUEVOS. D3 COLECALCIFEROL● ALIMENTOS VEGETALES. D2 ERGOCALCIFEROL

FUENTES

● EXPOSICIÓN A LA LUZ SOLAR 80-90%

– FACTORES: ESTACIÓN, PIEL, LATITUD,

SUPERFICIE CUTÁNEA, TIEMPO...

● ALIMENTACIÓN– PESCADO GRASO, HUEVOS, CARNE,

ALIMENTOS ENRIQUECIDOS.

● OTROS– MEDICACIÓN, MALABSORCIÓN,

INSTITUCIONALIZADOS.

SÍNTESIS CUTÁNEA● SOL

– PIEL----7 DIHIDROCOLESTEROL

● COLECALCIFEROL VD3

– HIGADO ----COLECALCIFEROL

● 25(OH)D CALCIFEDIOL

– RIÑON ---- 25(OH)D

● 1-25(OH)D CALCITRIOL

SOBREVALORACIÓN II● EN MADRID DE 2009 A 2019

DETERMINACIONES – DE 5614 A 143.654 (LABORATORIO CENTRAL)

● EN EL PAÍS VASCO ENTRE 2013-2019 (3)

– DETERMINACIONES. – DE 10.000 A19.000

– DHD EN MONOTERAPIA: – DE 25 A 70

– ¿AUMENTO DEL RAQUITISMO Y OSTEOMALACIA?

FALTA DE CONSENSO

● NIVELES ÓPTIMOS DE VITAMINA PARA ASEGURAR LA SALUD ÓSEA.– EL IOM Y SACN DE EEUU Y EL NICE DE UK

CONSIDERAN UNA CONCENTRACIÓN DE 20 ng/ml (4)

– LA ES DE EEUU Y EN ESPAÑA LA SEEN ESTABLECEN COMO ÓPTIMA LA CIFRA DE 30

– LA SOBREESTIMACIÓN DE LA PREVALENCIA DEL DÉFICIT DE V.D. HACE SUPONER QUE ES NECESARIO USAR SUPLEMENTOS EN MÁS DEL 80% DE LA POBLACIÓN

–

SUPUESTOS EFECTOS EXTRAÓSEOS

● ESTUDIOS OBSERVACIONES RELACIONAN EL DÉFICIT DE V.D. CON PROBLEMAS DE SALUD.

● CÁNCER, ENF. CARDIOVASCULARES, TRASTORNOS METABÓLICOS, ENFERMEDADES INFECCIOSAS, AUTOINMUNES, DEPRESIÓN, OSTEOPOROSIS, FUNCIÓN MUSCULAR, RIESGO DE FRACTURAS.….

● EL ANÁLISIS POSTERIOR (METAANÁLISIS) Y ESTUDIOS CLÍNICOS DISEÑADOS (ECA) PARA ESTE OBJETIVO NO HAN DEMOSTRADO ESOS BENEFICIOS.

EVIDENCIAS EFECTOS EXTRAÓSEOS (5)

ASMA NO MEJORA EL CONTROL. NO AUMENTA LA RESPUESTA A GC

EPOC BENEFICIO EN PACIENTES CON DEFICIENCIA DE VITAMINA D

INFECCIONES RESPIRATORIAS NO HAY EFECTO

DEPRESION NO HAY EFECTO

DIABETES MELLITUS NO PREVIENE NI MEJORA LA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

FATIGA NO HAY EFECTO

INSUFICIENCIA CARDÍACA PEQUEÑO AUMENTO DE LA F.E. SIN AUMENTAR LA RESISTENCIA

HIPERTENSIÓN NI PREVIENE NI REDUCE

SÍNTOMAS MENOPÁUSICOS NO HAY EFECTO

DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO NO REDUCE LOS SÍNTOMAS

OSTEOARTRITIS NO MEJORA EL DOLOR NI LA PÉRDIDA DE CARTÍLAGO.

CÁNCER NO REDUCE LA INCIDENCIA. LIGERA REDUCCIÓN EN LA MORTALIDAD **

MORTALIDAD NO REDUCE POR CUALQUIER CAUSA **

LABORATORIO

● MIDE LA CONCENTRACIÓN DE CALCIFEDIOL 25(OH)D– NO ES UNA TÉCNICA ESTANDARIZADA.

● VARIACIÓN INTERENSAYO 20%● VARIACIÓN INTRAENSAYO 10%

– PUNTOS DE CORTE NO BASADOS EN LA EVIDENCIA.

– CONSECUENCIA:● NO HAY CONSENSO EN EL UMBRAL MÍNIMO DE

TRATAMIENTO Y EL NIVEL ÓPTIMO A ALCANZAR.

LABORATORIO

NIVELES PLASMÁTICOS DE 25(OH)DNICEIOM

ADECUADOS 20 ng/ml equivale 50 nmol/l

INSUFICIENCIA <12 ng/ml

DEFICIENCIA <10 ng / ml equivale a <25 nmol/l

● NIVEL PLASMÁTICO ADECUADO PARA EL EQUILIBRIO ÓSEO EN EL 97,5% DE LA POBLACIÓN ES DE 20 NG/ML (50 NMOL/L)

● INSUFICIENCIA SE REFIERE EN REALIDAD A LOS NIVELES QUE CUBREN LOS REQUERIMIENTOS DE LA MITAD DE LA POBLACIÓN (6)

NECESIDADES DE VITAMINA D

INGESTA QUE CUBRE LAS NECESIDADES DE >= 97% DE LA POBLACIÓN ASUMIENDO UNA EXPOSICIÓN SOLAR MÍNIMA O

NULA Y UNA NECESIDAD BIOLÓGICA MÁXIMA.NO ES LA DOSIS DIARIA RECOMENDADA

< 1 AÑO 400 UI

ENTRE 1 Y 70 AÑOS (INCLUYE ADOLESCENTES Y EMBARAZADAS)

600 UI

> 70 AÑOS 800 UI

INDICACIONES PARA LA DETERMINACIÓN DE LA V.D.

● OSTEOPOROSIS, OSTEOPENIA, RAQUITISMO, OSTEOMALACIA.

● PATOLOGÍA PARATIROIDEA.● ALTERACIONES METABOLISMO P/Ca● SIND. MALABSORCIÓN● ENF. RENAL O HEPÁTICA CRÓNICAS.● NIVELES ELEVADOS DE F. ALCALINAS.● ALTO RIESGO DE DEFICIENCIA.

INDICACIONES PARA LA DETERMINACIÓN DE LA V.D.

● TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO– SUPLEMENTOS DE V.D. >6 MESES O DOSIS

ALTAS >2000UI/DÍA

– FÁRMACOS QUE INTERFIEREN CON LA ABSORCIÓN Y EL METABOLISMO:

● CARBAMAZEPINA, COLESTIRAMINA, FENITOÍNA, VALPROATO (1)(7)

RECOMENDACIONES

MONITORIZACIÓN SUPLEMENTACIÓN

POBLACIÓN GENERAL SIN FACTORES DE RIESGO

NO NO

POBLACIÓN GENERAL CON RIESGO ELEVADO DE DÉFICIT DE V.D.

NO SI ESTÁ INDICADO

EDAD AVANZADA NO INSTITUCIONALIZADA

NO NO

EDAD AVANZADA INSTITUCIONALIZADA

NO SI. A DOSIS BAJAS Y ASOCIADA AL CALCIO

EMBARAZO Y LACTANCIA NO NO

ENFERMEDADES CRÓNICAS Y OTRAS SITUACIONES

SI EN CASO DE DEFICIENCIA

PAPPS 2018

● PARA MANTENER NIVELES ÓPTIMOS DE V.D. Y MANTENER LA SALUD ÓSEA:

● EVITAR EL SEDENTARISMO .● EVITAR EL TABAQUISMO.● TOMAR EL SOL AL MENOS 10 MINUTOS AL DÍA CON

EXPOSICIÓN DE AL MENOS LA CARA Y LAS MANOS. ● DIETA RICA EN CALCIO (1000-1500 mg/d) Y VITAMINA

D (>800 UI/d)

TRATAMIENTO DE LA SALUD ÓSEA

● DOS PRINCIPIOS ACTIVOS EN MONOTERAPIA O ASOCIADOS AL CALCIO.– COLECALCIFEROL 20%

– COLECALCIFEDIOL 80%– ENTRE 400 -1000 U.I.

● EN FUNCIÓN DE LOS NIVELES BASALES

● DOSIS DIARIAS BAJAS 20%● CON EL CALCIFEDIOL.

– POCA INFORMACIÓN CLÍNICA.

– RESERVAR EN HEPATOPATÍAS.

SEGURIDAD

● IOM y NICE: 50 ng/ml COMO LÍMITE TOLERABLE.

● AEMPS 2019. ALERTA DE HIPERCALCEMIA POR SOBREDOSIFICACIÓN EN ADULTOS Y PEDIATRIA

SEGURIDAD

● DOSIS DIARIAS DE 400-800 U.I. SON SEGUROS. ¿PERO A LARGO PLAZO?

● INTOXICACIÓN AGUDA– HIPERCALCEMIA

● CONFUSIÓN, POLIURIA, POLIDIPSIA, ANOREXIA, VÓMITOS Y DEBILIDAD MUSCULAR.

● INTOXICACIÓN CRÓNICA– NEFROCALCINOSIS, DESMINERALIZACIÓN

OSEA Y DOLOR.

HIPERCALCEMIA EN PEDIATRÍA

● ASOCIADOS AL USO DE COLECALCIFEROL. ● GOTAS ORALES PARA ADMINISTRACIÓN

DIARIA: Deltius® , D3 KERN®– SON LAS ÚNICAS PRESENTACIONES PARA

ADMINISTRACIÓN DIARIA Y LA DOSIFICACIÓN ES DIFERENTE.

● DELTIUS. 1 GOTA =200 UI● D3 KERN. 3 GOTAS =200 UI●

● AMPOLLAS BEBIBLES CADA 6-8 SEMANAS CUANDO NO ES POSIBLE EL USO DIARIO.

HIPERCALCEMIA EN ADULTOS

ASOCIADOS A LA ADMINISTRACIÓN DE CALCIFEDIOL (Hidroferol®)

● PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN DIFERENTES.– DIARIA: 6000 UI/ml (25 gotas) (240 UI/gota).

– MENSUAL: 0,266 mg cápsulas y solución oral: 16.000 UI por cápsula o ampolla bebible.

– ÚNICA: 180.000 UI por ampolla bebible.

BIBLIOGRAFÍA● (1) Varsavskya et al. Recomendaciones de vitamina D para la población general. Endocrino Diabetes Nutr.

2017; 64(S1):7-14

● (2) Batalla C. Vitamina D: ¿Del déficit al exceso...? Aten Primaria Prac. 2019;1(2):19-20

● (3) Cribado y suplementación de vitamina D en adultos. Sol y sombras BITn2018;26(4)

● (4) Prentice A et al. Vitamin D and health. The Scientific Advisory Committe on Nutrition (SACN). 2016

● (5) Le Fevre ML et al. Vitamin D screening and supplementation in community-dwelling adults: Common questions and answers. Am Fam Physician. 2018 Feb 15;97(4):254-60

● (6) Vitamin D: supplement use in specific population groups. Public health guideline. NICE. PH56. 2014. (Updated: August 2017).

● (7) Vitamin D: supplement use in specific population groups. Public health guideline. NICE. PH56. 2014. (Updated: August 2017)