Actualizacion en Vitamina D

Actualización en Vitamina D

Dra. Cristina Campos Martín

Hospital Universitario Virgen Macarena

Sevilla

Nutrición, Calidad y Salud

Definición

• ¿Qué es la vitamina D?

• Dos moléculas distintas:

• Vitamina D2, ergocalciferol, ercalciol: ergosterol (dieta) + luz solar

• Vitamina D3, colecalciferol, calciol: 7-dehidrocolesterol/dieta + luz solar

Vitamina D3 Colecalciferol Calciol

25-Hidroxivit.-D3 25-Hidroxicolecalciferol Calcidiol

1α, 25-Dihidroxivit.-D3 1α, 25-Hidroxicolecalciferol Calcitriol

24R,25-Dihidroxivit.-D3 24R,25-Dihidroxicolecalciferol

24-Hidroxicalcidiol ó 24R,25-Calcitriol

Vitamina D2 Ergocalciferol Ercalciol

25-Hidroxivit-D2 25-Hidroxiergocalciferol Ercalcidiol

1α,25-Dihidroxivit-D2 1α, 25-Hidroxiergocalciferol Ercalcitriol

Metabolismo

• Fotobiogénesis:

– 7-dehidrocolesterol previtamina D3 en piel expuesta a luz solar (45 min semanales)

• Isomerización química (calor) vitamina D3

– 50% en 28 h, 96% en 36 h

• Transporte al hígado unida a DBP hidroxilación del C25 por hidroxilasa dependiente de cit P-450 Calcidiol (inactivo)

• Hidroxilación en riñón (túbulo proximal): (CYP27B1) 1α-25(OH)2 vit D3 y 24R-25(OH)2 vit D3

• También se produce calcitriol en placenta y macrófagos

• Depósito: plasma y adipocito

Metabolismo

Metabolismo

• Excreción: biliar en forma de metabolitos hidroxilados y conjugados y menos del 5% por la orina

– Barbitúricos y anticonvulsivantes que usan la vía del CYP-450 aumentan su degradación y excreción

• Control de síntesis:

– Déficit de D3/hipocalcemia:

• PTH elevada incrementa 1α-hidroxilasa calcitriol

• Inhibe 24R-hidroxilasa

– Nivel correcto de D3: • PTH baja y la propia vit D inhibe 1α-hidroxilasa

• Induce 24R-hidroxilasa 1α-24R,25 (OH)vit D3 y 24R calcitriol

Mecanismo de acción

Acciones de la vitamina D: homeostasia mineral

• Clásicas o calcémicas:

– Control de los niveles de Calcio circulante

– A través de su acción sobre los órganos diana


• Intestino:

– Absorción transcelular de calcio (duodeno y yeyuno proximal) • Activa, saturable y

dependiente de calcitriol en sus tres fases

• Reclutamiento de canales de calcio y síntesis de nuevos canales

– Absorción paracelular pasiva

– Absorción de fosfato de la dieta


• Sobre el hueso, el calcitriol:

– Estimula la diferenciación del osteoblasto

– Proteínas de union a calcio: osteopontina, osteocalcina

– Diferenciacion de condrocito: crecimiento del hueso

– Diferenciación de osteoclasto: resorción ósea como respuesta a aumento de PTH por hipocalcemia

• Prevención y tratamiento de osteoporosis (junto con calcio)

• Tratamiento de fracturas de cadera (mejor recuperación y menos reingresos)

Acciones de la vitamina D: homeostasis mineral

• Prevención de pérdida de hueso y osteonecrosis inducida por quimioterapia

– QT en pacientes pediátricos

• Riñón:

– Reabsorción activa de calcio en el túbulo distal

• Insuficiencia renal crónica: relacionada con hipocalcemia y niveles bajos de vitamina D

– Análogos de vitamina D en estos pacientes

Alteraciones en el metabolismo de la vitamina D

• Raquitismo tipo I dependiente de vit D

– Déficit de actividad 1α-hidroxilasa autosómico recesivo

– Hipocalcemia y calcitriol bajo

• Raquitismo tipo II dependiente de vitamina D

– Mutaciones en el ADN del hVDRnuc 1,25-> resistencia a D3

– Hipocalcemia, calcitriol normal

• Raquitismo resistente a vitamina D, hipofosfatemia familiar

– Pérdida de P en túbulo renal, hereditario ligado a X

– Hipocalcemia e hiperPTH

• Hipoparatiroidismo

– Secreción baja de vit D en respuesta a hipocalcemia

Acciones de la vitamina D: no clásicas

• Se ha encontrado expresión del gen receptor para vitamina D (VDRnuc 1,25) y CYP27B1 en casi todas las células humanas

• Pertenece a la superfamilia de factores de transcripción activados por ligandos – Forma heterodímeros con RXR y alcanza

el núcleo

– Interacciona con regiones del ADN: elementos de respuesta a vitamina D (VDRE)

– Regula el 3% del genoma humano

– Favorece diferenciación celular


• La síntesis comienza con el sol (UV-B): mecanismo adaptativo del organismo al cambio estacional


Sistema inmune

Patología neoplásica

Sistema cardiovascular

Diabetes Mellitus

Músculo y cerebro

Acciones de la vitamina D: sistema inmune

• Inmunidad innata: macrófagos y monocitos circulantes expresan VDR ante Mycobacterium Tuberculosis:

– Actividad de CYP27B1 aumenta en macrófagos activados

– Mediada por receptores Toll-like-> calcitriol-> cathlecidina (péptido antimicrobiano)-> fagosomas

– Déficit de vit D-> mayor riesgo de infección

• Este mismo mecanismo de acción ocurre en células del epitelio respiratorio:

– Conversión a calcitriol

– Inducción de cathlecidina

– Citoquinas inflamatorias en respuesta a virus respiratorios

Acciones de la vitamina D: autoinmunidad

• Modulación de inmunidad adaptativa:

– Inhibe maduración de células dendríticas y macrófagos presentadores de antígenos: mayor tolerancia

– Inhibe diferenciación de linfocitos proinflamatorios Th1 y Th17, y síntesis de ARN m de citoquinas Il-1, Il-6, Il-12 y TNF-γ

– Favorece la función de Th2, Il-10

– Inhibe diferenciación de linfocitos B y anticuerpos.

• Efectos beneficiosos en enfermedades inflamatorias y autoinmunes

Acciones de la vitamina D: autoinmunidad

• Artritis reumatoide:

– Vit D reduce actividad pro-inflamatoria de linfocitos Th1 y Th17 y aumenta Th2 en la sinovial. Disminuye PCR.

• Esclerosis múltiple:

– Inhibición de linfocitos Th1 y citoquinas inflamatorias

• Enfermedad inflamatoria intestinal:

– La ausencia del gen VDRnuc produce empeoramiento en su evolución

• En todas estas patologías se ha observado relación de riesgo/peor evolución con deficiencia de vitamina D

– En estudio uso de análogos como inmunomoduladores en prevención o tratamiento.

Acciones de la vitamina D: enfermedad cardiovascular

• Niveles elevados de PTH se relacionan con aumento del riesgo cardiovascular:

– Hipertensión arterial

– Hipertrofia miocárdica y acción pro-arrítmica.

• Deficiencia de vit D es un factor de riesgo independiente para hipertensión arterial

– Regulación de PTH

– Acción antiinflamatoria

– Supresión del sistema RAA

– Modulación de contractilidad miocárdica

– Anti-arterioesclerosis y protección de endotelio

• Deficiencia: incremento de la mortalidad cardiovascular

Acciones de la vitamina D: Diabetes Mellitus

• Promotora de secreción y acción de la insulina

• Se han hallado niveles disminuídos de proteína transportadora de vitamina D (VDBP) en pacientes afectos de DM-1

• Estos pacientes con DM-1, hipertrigliceridemia o síndrome metabólico frecuentemente presentan deficiencia de vit D o baja ingesta

• Correlación inversa entre niveles de vitamina D y resistencia a la insulina-> DM2 de inicio

• Estudio de suplementación con análogos como prevención de riesgo de DM-1 y DM-2

Acciones de la vitamina D: antitumoral

• Mejora la diferenciación celular, la apoptosis e inhibe la proliferación celular, la angiogénesis y el potencial metastásico

• Se ha propuesto como factor protector en estadíos preclínicos de neoplasia rectal:

– Asociación inversa entre niveles circulantes de vitamina D y riesgo de neo colorrectal

• En desarrollo análogos de vit D con gran acción antiproliferativa y menor acción hipocalcemiante como prevención-tratamiento de Ca de próstata y tratamiento de Ca hepatocelular y pulmonar.

Acciones de la vitamina D: músculo

• Potenciación de la función muscular: mantiene función de fibras musculares II-a (ejercicios de alta intensidad y duración corta)

• Prevención de caídas en pacientes frágiles

– Prevención y tratamiento de sarcopenia

Acciones de la vitamina D: cerebro

• Sobre el tejido cerebral:

– Induce síntesis de factores neuroprotectores en los astrocitos

– Efectos antitumorales por su acción pro-diferenciación y apoptosis celular

– Su deficiencia se ha asociado a mayor riesgo de deterioro cognitivo: Parkinson, Alzheimer, síndromes depresivos

Fuentes de vitamina D

• Rayos UV-B

• Importante ángulo de incidencia de la radiación solar – Latitud: menor tiempo al año

cuanto más lejos del Ecuador

– Época del año: menor en invierno

•Pescados azules e hígado de pescado •Leche y mantequilla •Huevos •Aceites vegetales •Alimentos fortificados

Requerimientos nutricionales: RDI

Requerimientos nutricionales: ingesta máxima

• Ingesta máxima tolerable:

– 1000 UI/día para menores de 1 año

– 2000 UI/día para mayores de 1 año, adultos, gestación y lactancia

• Niveles toxicos (suplementos):

– 1000 UI/día en niños

– 50000 UI/día en adultos

– Hipercalcemia, HTA, Insuficiencia renal, calcificaciones

– Síntomas: náuseas, anorexia, poliuria, cefaleas

• Personas con malabsorción digestiva pueden tener los requerimientos muy aumentados respecto a la población general.

Niveles séricos de vitamina D

Status Vitamina D

Deficiencia < 20 ng/ml

Insuficiencia 20 a 30 ng/ml

Rango óptimo 30 a 40 ng/ml

Suficiencia 30 a 100 ng/ml

Intoxicación > 150 ng/ml

Requerimientos en situaciones especiales

• Gestación: incremento de absorción del calcio por el intestino en respuesta a demandas fetales

– Madre con deficiencia de vit D: PTH y riesgo de osteomalacia

– Riesgo de preeclampsia

• Lactancia: riesgo de hipocalcemia neonatal en caso de deficiencia de vitamina D materna sobre todo si LAE

• Edad avanzada

– Osteopenia y sarcopenia

– Fracturas y caídas

– Fragilidad

Vitamina D y obesidad

• Pacientes obesos mórbidos pueden tener deficiencia de vitamina D (25-80%)

– Sedentarismo y poca exposición a luz solar

– Ingesta inadecuada

– Menor biodisponibilidad de la vit D por secuestro en el tejido graso

• Se ha encontrado relación inversa entre niveles de vitamina D y obesidad

• Elevación de PTH en pacientes afectos de obesidad mórbida y relación entre aumento de PTH y obesidad

Conclusiones

• Además de su importante función sobre el metabolismo fosfocálcico recientemente se está profundizando en otras acciones de la vitamina D

• Este conocimiento nos puede llevar a abrir nuevas líneas en la prevención y tratamiento de enfermedades crónicas

• La promoción de la salud, una alimentación equilibrada y un estilo de vida saludable incluyendo ejercicio al aire libre son las mejores estrategias para lograr unos niveles adecuados de vitamina D

• Sería conveniente la detección de deficiencia en población de riesgo para poder prevenir o en caso necesario, tratar.

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