Silvia Dorado RabSilvia Dorado RabanedaanedaMedico de familia CL YuncosMedico de familia CL Yuncos

La vitamina D, micronutriente esencial liposolube, debe considerarse como una hormona que regula la homeostasis del calcio y fósforo para una adecuada mineralización ósea,

En los últimos años hay un creciente interés por la vitamina D también por sus efectos extraóseos:◦ modula el crecimiento y la diferenciación celular en muchos tejidos.◦ participación en la inmunidad innata ante las infecciones, ◦ acciones inmunomoduladoras sobre el sistema inmune adquirido

protegiendo de enfermedades autoinmunes,◦ efecto beneficioso frente al cáncer (especialmente en mama y colorrectal),◦ protector del sistema cardiovascular, a través de la inhibición del SRA,◦ por todo ello, disminución de la mortalidad.

Sin embargo, son en estas acciones en las que existen mayores controversias. Hay publicaciones recientes que ponen en duda los beneficios extraóseos de la vitamina D…

La mayor parte de la vitamina D proviene de la síntesis cutánea por acción del sol.

Solo el 10% proviene de la dieta.

Está presente en pescados grasos (salmón, sardinas, arenque, caballa), sobre todo sus hígados. En menos cantidad en huevos y productos lácteos.Alimentos enriquecidos con vitamina D (algunas leches, yogures, zumos y cereales).

La exposición solar (principal causa): ◦ La síntesis vitamina D depende del ángulo de incidencia del sol (hora, estación y latitud): En

los meses de invierno, en latitudes por encima y por debajo de 33º al norte y sur, la piel prácticamente no produce nada de vitamina D (España se encuentra por encima de paralelo 35º N)

◦ Falta de exposición directa a la luz: encamados, movilidad reducida (ancianos y lactantes)◦ Pigmentación cutánea: la melanina absorbe la mayor parte de los rayos UV, compitiendo con

el precursor de la vitamina D◦ La protección solar: Factor de protección 8 reduce la síntesis en 90% y del 15 en 99%◦ Ancianos: disminución en la síntesis cutánea (y disminución en la hidroxilación renal)

Ingesta inadecuada Malabsorción: Enfermedad celiaca, gastrectomía, EII, insuficiencia pancreática,

fibrosis quística, colestasis hepática. Incremento de su catabolismo: inductores del citocromo P450. Obesidad: secuestro en la grasa de vitamina D, disminuyendo biodisponibilidad Deficiencia de 25-hidroxilación hepática: hepatopatía crónica grave Deficiencia de 1-hidroxilación renal: Insuficiencia renal crónica. Fallos en la respuesta al calcitriol: Raquitismo resistente a la vitamina D

Se han publicado varios estudios epidemiológicos que avalan que una gran parte de la población de casi todo el mundo presenta déficit de vitamina D.

Un estudio realizado en España en población ambulatoria mayor de 64 años sin factores de riesgo conocidos de hipovitaminosis, la prevalencia de déficit de vitamina D (definida con niveles de 25 (OH)D 25 ng/ml fue del 87%).

En otro estudio, el 61% de estudiantes universitarios jóvenes y sanos de Canarias, presentaban déficit o insuficiencia (niveles de 25(OH)D 30), y el 32% niveles inferiores a 20 ng/ml.

El mejor método para determinar el estado corporal de los depósitos de vitamina D es medir la concentración de 25-0H-Vitamina D, ya que refleja el total de la vitamina D obtenido tanto de la ingesta como de la exposición solar y tiene una vida media larga (2-3 semanas)

Existe controversia sobre las concentraciones séricas de 25(0H)D que se asocian a déficit, salud ósea adecuada y a un estado de salud óptimo.

La mayoría de las sociedades científicas consideran por consenso:◦ Suficiente > 30 ng/ml◦ Insuficiente 20-30 ng/ml◦ Deficiente < 20 ng/ml

En el año 2011, tras una revisión de la literatura científica, el Instituto de Medicina Americano (IOM), concluye que niveles séricos de 20 ng/ml parecen suficientes para proteger al 97,5% de la población de los efectos deletéreos de la insuficiencia de la vitamina D.

(Si atendemos a estas cifras, quizás la prevalencia de esa hipovitaminosis, casi pandémica comunicada en los últimos años, esté sobreestimada…)

En este mismo informe, el IOM actualiza los valores de la Cantidad Diaria Recomendada (CDR) de vitamina D:◦ 400 UI/día para menores de 1 año◦ 600 UI/día entre 1-70 años◦ 800 UI/día para adultos mayores de 70 años.

El límite tolerable de vitamina D establecido por IOM es de 4000 UI/día en individuos sanos y de 10.000 UI/día en personas con riesgo de déficit.

Según el IOM, la evidencia sugiere que la mayoría de los individuos alcanzan las necesidades de ingesta recomendadas para obtener niveles de 25 (OH) D de al menos 20 ng/ml, incluso en mínimas condiciones de exposición solar.

Las dosis excesivas de vitamina D pueden provocar intoxicación. Los síntomas se deben a la hipercalcemia: confusión, poliuria, anorexia, vómitos y debilidad muscular. (El IOM señala el valor de 50 ng/ml como límite para la aparición de potenciales efectos adversos)

Puede ser apropiado en determinadas circunstancias: Grupos de riesgo de déficit de vitamina D, Cuando hay síntomas clínicos de raquitismo en niños u osteomalacia en

adultos, Podría estar indicada en adultos o niños con dolor óseo, niveles altos de

PTH, FA, y niveles bajos de Ca y P. Personas de edad avanzada, con osteoporosis o con riesgo aumentado

de caídas o fracturas

Proporcionar a todos los grupos de riesgo de déficit de vitamina D suplementos de esta vitamina puede hacer que no sean necesarias la determinaciones analíticas.

En todo caso, no hay evidencias de beneficio de medirlo en la población asintomática.

Los estudios sobre asociación entre los niveles séricos de 25(OH)D y fracturas óseas han tenido resultados contradictorios.

Sugieren que el calcio administrado junto con vitamina D puede reducir el riesgo de fracturas, aunque el efecto es pequeño y se observa básicamente en pacientes institucionalizados.

No está claro el beneficio de la administración de la vitamina D sola sin calcio. En la población de bajo riesgo de fractura, es apropiado recomendar un

aporte suficiente de Ca y vitamina D. Se pueden considerar los suplementos en los casos de poco aporte en la dieta o baja exposición a la luz solar.

En la población con riesgo alto de caídas y fracturas, así como en pacientes institucionalizados, parece razonable suplementar la dieta con una dosis mínima de 800 UI/día de vitamina D y 1.000-1.200 mg/día de calcio. (Estas recomendaciones incluyen a pacientes con tratamiento para la osteoporosis)

La deficiencia de vitamina D se asocia también a la presencia de debilidad muscular, sobre todo en la musculatura proximal, condicionando un mayor riesgo de caídas y fracturas.

Una revisión sistemática sugiere que los suplementos de vitamina D a dosis elevadas de 700-1000 UI/día pueden reducir el riesgo de caídas en adultos de edad avanzada.

Sin embargo, una revisión Cochrane reciente concluye que los suplementos de vitamina D no reducen el riesgo de caídas, aunque podrían hacerlo en personas con niveles bajos de la vitamina.

Así, mientras algunas sociedades apoyan la suplementación, otras consideran insuficientes las evidencias disponibles para recomendarla.

(Parece razonable, como se ha señalado en el apartado anterior, en pacientes de alto riesgo de caídas, suplementar la dieta con calcio y vitamina D).

A pesar de que la teoría que la vitamina D posee un efecto protector contra el cáncer (el calcitriol promueve la diferenciación celular, inhibe la proliferación de células cancerígenas, tiene propiedades antiapoptóticas y antiangiogénicas), no se ha probado su papel en la prevención del cáncer o su regresión.

Hacen falta ensayos aleatorizados, ya que la evidencia actual está basada en resultados de estudios observacionales.

Algunos estudios han sugerido la asociación entre niveles bajos de vitamina D y el aumento de la actividad de la renina plasmática, la elevación de TA y las enfermedades CV.

No hay una evidencia clara que indique que los suplementos de vitamina D tengan un papel en la prevención de las enfermedades CV.

Hay evidencias que sugieren que la vitamina D juega un papel importante en el mantenimiento de la inmunidad y se ha relacionado con la prevención de algunas enfermedades infecciosas, autoinmunes, neuropsicológicas y la diabetes tipo 1 y 2.

La mayoría de estas asociaciones provienen de estudios epidemiológicos ecológicos (relacionan estas patologías con poblaciones expuestas a baja radiación solar, o estudios en los que se observa menor incidencia de estas patologías en poblaciones que reciben suplementos o que tienen mayores niveles séricos de vitamina D).

Sin embargo, no se ha establecido una clara asociación causal, se precisan más estudios para analizar las variables de confusión y ajustar el riesgo atribuible a cada factor, por lo que la evidencia es insuficiente para realizar recomendaciones.

Las revisiones sistemáticas y metaanálisis realizados para valorar el posible efecto preventivo de la vitamina D sobre la mortalidad han tenido resultados variables.

Una reciente revisión Cochrane concluye que la vitamina D, en su forma de colecalciferol (D3), parece reducir la mortalidad, sobre todo en mujeres ancianas que probablemente tienen déficit de vitamina D y un riesgo incrementado de fracturas y caídas.

La vitamina D, en sus formas de ergocalciferol (D2) y calcitriol, no tuvo efecto sobre la mortalidad y se asoció en algunos casos a hipercalcemia.

Las recomendaciones de la AEP de AP en cuanto a necesidad de suplementación a niños con vitamina D son:

Niños menores de un año ,con lactancia materna exclusiva, necesitan suplementos de vitamina D porque el contenido de vitamina D en la leche humana es bajo . Las fórmulas artificiales contienen aprox 400 UI/L de vitamina D, por lo que los niños con lactancia artificial necesitarán suplementos de vitamina D hasta que tomen un litro de fórmula al día.

Tras la fase de lactancia, los niños que tengan factores de riesgo de déficit de vitamina D y que no obtengan 400 UI/día con la ingesta, o adecuada exposición solar, deben recibir un suplemento de vitamina D de 400 UI/ día.

Para la administración de vitamina D en niños está comercializado la vitamina D3 Kern Pharma solución oleosa (vitamina D3: 2.000 UI/ml). Cantidad equivalente a 400 UI: 6 gotas.

La eficiencia de nuestra piel para la producción de vitamina D es mayor que para la producción de eritema, es decir su síntesis se consigue con dosis suberitematógenas de radiación UV. Además exposiciones de radiaciones UV muy altas producen conversión de previtamina D a fotoproductos inactivos (como el luminsterol y taquisterol)

En el informe de 2006 de la UNEP (Programa de las Naciones Unidas para el Medioambiente) sobre efectos de la radiación UV en el medio ambiente y la salud humana se recoge una controversia entre dos grupos de científicos:◦ Un grupo establece que, aunque la radiación UV tiene el efecto beneficioso de

la síntesis de vitamina D, no se pueden establecer recomendaciones sencillas que garanticen un balance entre los efectos positivos de la vitamina y los negativos de la sobreexposición a la RUV.

◦ El otro grupo defiende que en el balance riesgo/beneficio de la RUV, predomina el beneficio.

Aunque los fotoprotectores pueden bloquear casi por completo la producción de vitamina D, en la práctica no ocurre. Esto es por su inadecuada aplicación en la piel y posiblemente a que los individuos que se aplican fotoprotección están más horas expuestos.

Según las recomendaciones de las Academias de Dermatología Australiana y Americana advierten que no se debe tomar el sol como fuente primordial de vitamina D puesto que se tiene la certeza de que la radiación UV es un carcinógeno cutáneo. Lo saludable es combinar la exposición solar limitada junto a una adecuada alimentación y suplementación cuando fueran necesarios.

Existen múltiples esquemas de tratamiento del déficit de vitamina D. En general, se recomiendan dosis iniciales de choque, seguidas de dosis de mantenimiento .

La Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF) y la Sociedad Española de Investigación Ósea y del metabolismo Mineral (SEIOMM) proponen hacer un cálculo en relación al objetivo deseado, teniendo en cuenta que:

100 UI/día vit D incrementan 1ng/ml los niveles de 25(OH)D.

La Endocrine Society sugiere el tratamiento con:◦ 50.000 UI de vitamina D3 una vez a la semana, ó 6.000 UI/día

durante 8 semanas (y reevaluar a los 3 meses)◦ mantenimiento 1.500-2.000 UI/día.

Se puede utilizar calcifediol gotas (hidroferol), siendo más cómoda la administración, mayor biodisponibilidad y eficacia.

◦ Insuficiencia (20-29 ng/ml): 16.000 UI de calcifediol ampollas (0,266 mg) semanales 5 semanas y quincenales otras 5 semanas. Después dosis de mantenimiento (16.00 UI cada 2-4 semanas)

◦ Deficiencia (10-19 ng/ml): 16.000 UI semanales 8 semanas y después dosis de mantenimiento.

◦ Deficiencia severa (<10 ng/ml): dosis de calcifediol choque de 3 mg (180.000 UI), seguidas de 16.000 UI semanales (se deben valorar los niveles un mes después de la carga y actuar según resultados)

No hay evidencias de los beneficios de medir niveles séricos de 25(OH)D en la población asintomática. Puede ser útil en la población de riesgo.

Las mejores evidencias sobre los suplementos de vitamina D se dan el prevención de fracturas y caídas. (En pacientes con riesgo alto de caídas y fracturas y en pacientes institucionalizados es razonable suplementar la dieta con una dosis mínima de 800 UII de vitamina D y 1.000-1.200 mg de calcio al día).

Los resultados de los estudios no son concluyentes para recomendar suplementos de vitamina D en la protección contra las enfermedades del corazón, cáncer, enfermedades autoinmunes o diabetes.

En los niños en los que no se pueda asegurar la obtención de 400UI de vitamina D al día a través de la ingesta y la exposción solar, se debe valorar la administración de suplementos de 400 UI/día.

Son necesarios más estudios poblacionales y a largo plazo, así como ensayos clínicos aleatorizados que aporten evidencias que permitan evitar los problemas derivados tanto del defecto como del exceso de vitamina D.

Teniendo en cuenta que la vitamina D no se encuentra de forma natural en muchos alimentos y que cada vez estamos menos expuestos al sol, es posible suponer que las necesidades de esta vitamina no hayan evolucionado con nuestra forma de vida.

Quizá los organismos de los seres humanos están adaptados para lo que fue la vida del hombre primitivo (una vida eminentemente en el exterior).

GRACIAS