UHRANJENOST

STANJE ISHRANJENOSTI DETETA

Najvažniji zadatak lekara je procena stanja uhranjenosti.

Ravnomerni prirast u T.T. odojčeta jedan je od najosetljivijih indikatora zdravlja deteta, jer svaka teža bolest, bilo akutna ili hronična, može poremetiti normalno napredovanje deteta

PROCENA TELESNE TEŽINE

I trimester - 25 gr/dan – ukupno 750 gr/mes.

I trimester - 20 gr/dan – ukupno 600 gr/mes.

III trimester - 15 gr/dan – ukupno 500 gr/mes.

IV trimester - 10 gr/dan – ukupno 400 gr/mes

PROCENA TELESNE DUŽINE/VISINE

GODINE PRIRAST cm/mes PRIRAST cm/god. DUŽINA/VISINA cm

0 rođenje 50,0

1. 2,5 25,0 75,0

2. 1,0 12,5 87,5

3. 0,5 6,25 93,75

4. 0,5 6,25 100,0

godišnji prirast u 1. godini dobija se deljenjem porođajne težine sa 2.

u drugoj godini deljenjem prirasta u 1. godini sa 2.

u trećoj godini deljenjem prirasta u 2. godini sa 2.

Od 5. godine do pubertera dete raste po 5-6 cm godišnje (važi pravilo 3P-peta godina-5cm-pubertet)

U pubertetu je dvostruko 12 cm/godinu

PROCENA TELESNE DUŽINE/VISINE

Tokom prve godine života odojče bi moralo imati stalni prirast na težini i rast u dužinu, kao najbolji indikatori normalne ishrane, zdravlja i najbolji pokazatelji adekvatnog unosa energije

PROCENA NUTRITIVNOG STATUSA

1. ANKETA ISHRANE

2. KLINIČKI PREGLED

3. BIOHEMIJSKE ANALIZE

4. ANTROPOMETRIJSKA MERENJA

5. PSIHOSOCIJALNI PODACI

PROCENA NUTRITIVNOG STATUSA 1. ANKETA ISHRANE:

Količina i vrsta hrane

Broj obroka, eventualno restriktivna dijeta

Kada je odbijeno od dojke

Dijetne navike u porodici

Podaci o porodičnoj sredini

Zaposlenost majke

PROCENA NUTRITIVNOG STATUSA2. KLINIČKI PREGLED:

Izgled

Raspoloženje i ponašanje (razdražljivost, apatičnost, bledilo)

Postojanje edema

Izgled kože, vidljivih sluznica i jezika

Izgled kose, noktiju

Znaci organskih bolesti koji ukazuju na etiologiju malutricija

OCENA STANJA UHRANJENOSTI

DONOSI SE NA TEMELJU

1. Kliničkog pregleda:

izgled kože (bledilo), sluznica (bledilo), , promene na ustima i jeziku, promene na očima (kseroftalmija) – sve to zbog hipovitaminoze vitamina B i A, egzantem kože (nedostatak esencijalnih masnih kiselina u hrani), potkožno masno tkivo raspoređeno je zavisno od uzrasta, konstitucije i stanja uhranjenosti deteta. Fiziološki najviše potkožno masno tkivo ima odojče od 9 meseci. Ako počne da mršavi –obrnutim redom gubi P.M.T. od onog od koga je dobijalo. Tonus mišića – zavisi od konstitucije, uzrasta, fizičke aktivnosti i stanja uhranjenosti (ali je obim mišića manje osetljiv indikator uhranjenosti od debljine P.M.T.)

Razvoj i građa kostura – zavisi od endogenih konstitucionalnih faktora, od stanja uhranjenosti, od unosa kalcijuma koji dalje zavisi od prisutnosti dovoljnih količina D u organizmu. Najčešće hipovitaminoza kod nas je rahitis.

ANTROPOMETRIJSKA MERENJA

- Težina

- Visina

- Obim glave

- Obim srednjeg dela nadlaktice

- Težina/visinu

- Obim srednjeg dela nadlaktice/obim glave

- Obim grudi /obim glave

- Obim srednjeg dela nadlaktice /visinu

OCENA STANJA UHRANJENOSTI

Merenjem telesne maese, telesne visine i eventualno potkožnog nabora

Merenje je najjednostavniji način kvantitativne procene stanja uhranjenosti.

Jednokratnim merenjem telesne težine u određenom uzrastu uporedimo sa standardnom T.T. deteta istog uzrasta u tablicama i grafikonima.

Poželjno je da tablice odgovaraju određenoj ispitanoj grupi – etničkoj grupi

KOD NAS NEMA TABLICA!!!

OCENA STANJA UHRANJENOSTI

MERENJE: NUMERIČKO I GRAFIČKO

A. NUMERIČKO – Meri se višak ili manjak T.T. deteta u postocima standardne težine

Npr.: muško dete 12 m teško 8,0 kg

Standardna težina tog uzrasta je 10 kg – to znači da je deficit 2 kg ili 20 % od standardne težine.

B. GRAFIČKI – percentili

Prethodni primer deteta je ispod P3. Ako je neko dete P3, to znači da je 3 % dece tog uzrasta lakše, a 97 % teže od određene poželjne T.M. Isto tako, ako je neko dete T.D. P90 to znači da je 10 % dece višlje u tom uzrastu, a 90 % dece niže od visine tog deteta.

Što se tiče T.V. – rast deteta zavisi od genetskih i konstitucionih faktora, manje od spoljašnih faktora ishrane.

OCENA STANJA UHRANJENOSTI

3. Na osnovu laboratorijskih ispitivanja:

hemoglobin (dovoljan unos gvožđa, folne kiseline, B12 vitamina)

110 g/l donja granica normale Htc (donja granica 33 %) Albumini – umereni i blag deficit T.M. održava

normalan nivo albumina Alkalna fosfataza – povišen nalaz govori o nedovoljnom

unosu vitamina D Vitamin A u serumu – snižene vrednosti govore o

poremećaju resorpcije masti u crevima (liposolubilni vitamini)

U naučno-istraživačke i epidemiološke svrhe mogu se meriti: gvožđe, nezasiućeni transferin u serumu, koncentracija askorbinske kiseline u serumu, tiamin, riboflavin u mokraći, folna kiselina i vitamin B12 u serumu.

PSIHOSOCIJALNI PODACI:

Socijalno-intelektualna stimulacija

Govor, neznanje, neprosvećenost, nepismenost

Socijalna adaptacija, niski kulturni standard

SZO

Proteinsko-energetska pothranjenost podrazumeva „niz patoloških stanja najčešće odojčadi i male dece koja nastaju usled istovremenog nedostatka proteina i energije u različitom međusobnom odnosu, obično praćeno infekcijom.“

PREMA TRAJANJU BOLESTI POREMEĆAJI ISHRANE SE DELE NA:

Akutne

(kliničke manifestacije – proliv i pad T.M.)

a. Blaži – dispepsija

b. Teži – alimentarna intoksikacija, toksikoza odojčadi

Hronične

a. Blaži – distrofija

b. Teži – atrofija

HRONIČNI POREMEĆAJ ISHRANE

Neadekvatni unos kalorija, pogotovo u periodu odojčeta i malog deteta, kada je metabolizam intenzivniji, dovodi do hroničnih poremećaja ishrane u smislu distrofije, hipotrofije, hipotripsije ili, ako se ne unese adekvatna količina belančevina, razvija se klinička slika marazma, kvašiorkora i nutritivnih edema.

HRONIČNI POREMEĆAJ ISHRANE (NEPRIKLADNA PREHRANA):

PROTEINSKO-ENERGETSKA POTHRANJENOST(patološko stanje koje nastaje zbog nedovoljne količine hrane u dužem vremenskom periodu) u dva oblika:a. distrofija (marazam) – nedovoljni unos i energije i hranljivih

materija (globalna glad)b. kvašiorkor – nedostatak proteina u hrani

SPECIFIČNE DEFICITARNE BOLESTI (apsolutni ili relativni nedostatak pojedinih esencijalnih hranljivih materija): rahitis, sideropenijska anemija, skorbut, beri-beri.

PRETILNOST (preuhranjenost) – prekomeran unos hrane

SPEKTAR UZROKA SLABOG NAPREDOVANJA IZUZETNO JE ŠIROK I OBUHVATA GOTOVO ČITAVU KLINIČKU I SOCIJALNU PEDIJATRIJU

ETIOLOGIJA E’ALIMENTATIONE:

1. gladovanje na prsima (hipogalaktija, nemogućnost dojenčeta da izvuče mleko zbog nedonesenosti, porođajne traume, teške bolesti, anomalije)

2. davanje suviše razblaženog mleka3. greške u dijetetici dijareja – ako se brzo uvodi mleko, što

dovodi do ponovnog proliva, pa se daje hidrična dijeta ili lekovita hrana (bez mleka) – dugo davanje čaja, bez lekovite hrane, ili dugo davanje lekovite vegetabilne hrane, ili sporo povećanje količine mleka dovodi do malnutricije

4. loša korelacija hrane (sastojaka)1. snižene kalorije – jako razređeno mleko sa malo U.H.2. dovoljno kalorija, ali malo bel., U.H., masti, soli i vitamina

– dugo hranjena obranim kravljim mlekom ili mlekom sa velikom količinom polisaharida (brašna)

ETIOLOGIJAE’INFECTIONE:

Svaka infekcija, bilo enteralna ili parenteralna, dovodi do malnutricije, tj. svaka ak. dijareja koja, ako recidivira ili dugo traje (salmonela ili druge patogene bakterije), uz recimo povraćanje, dovodi do malnutricije

E’CONSTITUTIONE:

Neuropatska, eksudativna, pastozna. U ove dece i pored adekvatne ishrane i nege nema

adekvatnog napredovanja.

Razni etiološki faktori kod druge odojčadi ne izazivaju nikakvu/minimalnu reakciju, a kod ove dece izazivaju burnu reakciju

ETIOLOGIJA

E’MALFORMATIONE: usne duplje (vučja čeljust) organi za varenje (stenoza pilorusa, stenoza creva, celijakija,

cistična fibroza) mane srca deformitet mozga nedostatak pojedinih enzima

E’MEDIO: klimatski faktori loša nega i higijena, hrana pospešuju dijareju, a samim tim i

produbljuju malnutriciju. psihološki stimulans dovodi do anoreksije – to se vidi na deci pri

promeni sredine, npr. u kolektivu

PATOGENEZA

1. Gubitak telesne težine

2. Poremećaj funkcije organizma

1. digestivni trakt (poremećaj digestije i resorpcije)

2. poremećaj rasta

3. poremećaj imuniteta

SMANJENA TOLERANCIJA NA HRANU

DVA mehanizma nastanka: Malnutricija dovodi do snižene sekrecije

želudačnog soka i crevnih fermenata.To dovodi do povećanog motiliteta creva

To sve dovodi do dijareje i povraćanja Malnutricija dovodi do snižene sekrecije

želudačnog soka i crevnih fermenata.Smanjena digestija hrane

Atrofičnost sluznica digestivnog trakta slabije vrši resorpciju

SMANJENA TOLERANCIJA NA HRANU

Dovodi do paradoksalne reakcije: unosi se više hrane a telesna težina pada ili pak odojče dobije dijareju. Tolerancija je najviše smanjena za masti, manje za ugljene hidrate, dok je za belančevine očuvana.

NA SMANJENU TOLERANCIJU HRANE UKAZUJU Odsustvo apetita

Povećan broj stolica i izgled stolice (nesvarena hrana)

Povraćanje

Bledilo

Telesna težina zastoj ili pad

Poremećaj imuniteta

Skloni infekciji, infekcije recidiviraju, duže traju, česte su superinfekcije, što sve dovodi do dijareje i povraćanja, što dalje produbljuje malnutriciju.

Temperature – subnormalne i pri infekciji ne reaguju skokom temperature

Bazalni metabolizam – za održavanje vitalnih funkcija potrebne su kalorije, ali ih odojče sa malnutricijom ne unosi sa hranom dovoljno. Osim toga, dok telesna težina stagnira ili pada, telesna površina raste, što dovodi do povećanog gubitka toplote, a da bi to organizam nadoknadio, metabolizam se pojačava, što još više troši telesne rezerve na masno tkivo, na mišiće, krv. Pri gubitku telesne težine više od 30 % od svoje maksimalne težine, bazalni metabolizam pada i telesna tempreatura postaje subnormalna.

ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA

1. Kvalitativno i kvantitativno nedovoljan unos hrane i gubici povraćanjem.

2. Defekti u digestiji i apsorpciji hrane

3. Bolesti jetre

4. Bolesti srca i pluća

5. Bolesti bubrega

6. Endokrine bolesti

7. Dismorfni prirođeni sindromi i bolesti kostiju

8. Hronične bolesti

9. Maligne neoplazme i hronične sistemske bolesti

10. Neurološki i psihogeni uzroci

11. metabolički, toksični i drugi uzroci

1. KVALITATIVNO I KVANTITAVNONEDOVOLJAN UNOS HRANE EKONOMSKI UZROCI – siromaštvo i gladovanje

nedovoljan unos energije – marazam hronična proteinsko-energetska malnutricija - kvašiorkor

ANOREKSIJA ZBOG ORGANSKIH ILI PSIHOLOŠKIH FAKTORA

TEŠKOĆE U ISHRANI ZBOG ORGANSKIH UZROKA KOJI FIZIČKI OMETAJU UZIMANJE HRANE:

kongenitalne anomalije (rascep usne i nepca) dispnea bilo kog uzroka psiho-motorna retardacija

ENERGETSKI NEADEKVATNA ISHRANA

na prsima zbog hipogalaktije

razređivanje mleka

prekasni prelazak na mešovitu ishranu

ZANEMARIVANJE DETETA KOJE SLABIJE NAPREDUJE

GUBICI POVRAĆANJEM BILO KOG UZROKA

2. DEFEKTI U DIGESTIJI I APSORPCIJI HRANE

1. NEADEKVATNA DIGESTIJA1. cistična fibroza – nedovoljno napredovanje i pored dobrog apetita, hloridi u

znoju povišeni2. insuficijencija pankreasa – slabo napredovanje, neutropenija, hloridi u znoju

normalni, nema plučnih promena – SCHWACHMAN

2. NEADEKVATNA APSORPCIJA U UŽEM SMISLU

3. Celijačni sindrom

4. Glutenska enteropatija (slabo napredovanje u TM, povraćanje i prolivi, neredovan prirast u težini, nekad opstipacija, opterećenje D-ksylosom patološki, opterećenje laktozom- patološko, biopsija tankog creva)

5. lamblijaza (u duodenalnom soku)

6. gastrointestinalna alergija (porodična anamneza pozitivna, u kliničkoj slici ekcem, astma, najčešća alergija na kravlje mleko, hutano testiranje, IgE povišen)

7. TBC mezenteričnih limfnih čvorova

8. PROLIV BILO KOG UZROKA

9. GASTROENTEROPATIJA SA GUBITKOM PROTEINA (limfangiektazije creva ili druge hronične enteropatije)

10. HIRSCHPRUNG-ova bolest

3. BOLESTI JETRE

INSUFICIJENCIJA JETRE BILO KOG UZROKA

BILIJARNA ATREZIJA I DRUGE HRONIČNE BOLESTI JETRE SA OPSTRUKTIVNOM ŽUTICOM

4. A. BOLESTI PLUĆA

HRONIČNE PNEUMOPATIJE

B. BOLESTI SRCA

- SVAKI VEĆI LEVO-DESNI SHUNT

- VENTRIKULARNI SEPTALNI DEFEKT

- ENDOKARDIJALNA FIBROELASTOZA

- KOARKTACIJA AORTE

5. BOLESTI BUBREGA HRONIČNA BUBREŽNA INSUFICIJENCIJA RENALNA TUBULARNA ACIDOZA

hiperhloremična acidoza distalna forma – pH urina iznad 6 – povraćanje,

anorekcsija, opstipacija, špoliurija, polidipsija, dehidracija, hipotonija muskulature, gubitak TM između 4-6. meseca života

proksimalna forma – zaostatak u rastu, povraćanje kod starije dece smanjen rast, rahitis, poliurija,

polidipsija i nefrokalcinoza HRONIČE BUBREŽNE BOLESTI hronični pielonefritis glomerulonefritis hidronefroza policistična bolest bubrega anomalija urotrakta

6. ENDOKRINE BOLESTI

HIPERTIREOZA

HIPOTIREOZA

DIABETES MELITUS

KONGENITALNA ADRENALNA HIPERPLAZIJA

HIPERALDOSTERONIZAM

7. DISMORFNI PRIROĐENI SINDROMI I BOLESTI KOSTIJU HROMOZOMOPATIJE

LEPREHAUNIZAM (DONOHNEOV SY) – nenapredovanje, lice poput patuljka, velike nisko postavljene uši, debele usne, mikrognatija, pojačana dlakavost lica, povećan klitoris, hipoglikemija, hiperinsulinizam

PROGERIJA I PROGEROIDNI SINDROM (WERNEROV I COCKAYNE SY)

PRIROĐENA DISPLAZIJA SKELETA Chondrodysplasia punctata (slabo napredovanje,

spljošten vrh i uvučen koren nosa, punktiformne kalcifikacije kalkaneusa na Rtg)

Hypophosphatasia (slabo napredovanje u 6. mesecu, povraćanje, anoreksija, razdražljivost, febrilnost, konvulzuje, kasnije deformiteti nogu, Rtg kosti „izgriđene“, alkalna fosfataza niska

8. HRONIČNE I RECIDIVIRAJUĆE AKUTNE INFEKCIJE

PRENATALNE VIRUSNE INFEKCIJE

RECIDIVIRAJUĆE RESPIRATORNE INFEKCIJE

TBC

CREVNI PARAZITI

HISTOPLAZMOZA

INFEKCIJE UROTRAKTA

SEPSA – NOVOROĐENČAD I NEDONOŠČAD

9. MALIGNE NEOPLAZME I HRONIČNE SISTEMSKE BOLESTI

HRONIČNE SISTEMSKE BOLESTI: REUMATOIDNI ARTRITIS SISTEMSKI LUPUS ERITEMATODES, SARKOIDOZA, HRONIČNA ANEMIJA

NEUROLOŠKI I PSIHOGENI UZROCI PATOLOŠKI NEUROLOŠKI STATUS

odojče sa cerebralnim oštećenjem mentalna retardacija cerebralna paraliza LEIGH-ov sindrom – subakutna nekrotizirajuča

encefalopatija (nenapredovanje, povraćanje, disfagija, ptoza, rotirajući pokreti bulbusa, pareza kranijalnih živaca, iregularne brze respiracije, jecanje, ataksija, hipotonija, progresivna mentalna retardacija

„SKRIVENI“ UZROCI OD CNS UKLJUČUJUĆI I EMOTIVNE subduralni hematom (povraćanje, razdražljivost, konvulzije) diencefalični sindrom – tumor u području hipotalamusa i 3.

komore (ekscesivna mršavost, euforično raspoloženje, hiperaktivnost, normalan ili pojačan apetit, inicijalni ubrzan rast, bledilo kože, povraćanje, nistagmus i tremor –obavezno CT)

NEDOSTATAK NEGE I SLABA STIMULACIJA OKOLINE

EMOCIONALNA DEPRIVACIJA

11. METABOLIČKI, TOKSIČNI I DRUGI UZROCI TEZAURIZMOZE

glikogenoza tip I – proporcionalno smanjen rast, lice kao u lutke, hepatomegalija, hipoglikemija, laktacidoza, hiperlipemija

infantilna forma GAUCHE-ove bolesti – fizička i mentalna retardacija, hepatosplenomegalija, neuroločki ispadi

NIEMAN-PICKOV-a bolest – propadanje stečenih psihomotornih funkcija od 6. meseca života, hipertonija mišića sa hipotonijom, hepatospenomegalija, slepoća, gluvoća, vakuole u limfocitima

WOLMAN-ova bolest – proliv sa steatorejom, slabo napredovanje, hepatospenomegalija, kalcifikacija nadbubrežne žlezde

GALAKTOZEMIJA Slabo napredovanje, hepatomegalija, galaktozemija i

galaktozurija, povraćanje, proliv, kasnije katarakta i mentalna retardacija. U DDg: enzim galaktoza-1-fosfat-uridil-transferaza u eritrocitima.

NASLEDNA NEPODNOŠLJIVOST FRUKTOZE

Učestalo povraćanje, hepatosplenomegalija, hipoglikemija, laktacidoza

HOMOCISTINURIJA

Eptopija sočiva, sklonost trombembolijama, tanke osteoporotične kosti, levkasta prsa, mentalna retardacija, konvulzije, u plazmi povišen homocistin, a snižen cistin.

HEREDITARNA TIROZINEMIJA

Povraćanje, proliv i žutica – kasnije ciroza jetre i oštećenje bubrega, aminoacidurija, u plazmi povišen tirozin i metionin.

DEBRE-de TONI-FANCONIJEV sindrom

Hipofosfatemija, hiperaminoacidurija, glikozurija, hiperhloremična acidoza, hipokalemija, poliurija, albuminurija.

Čest uzrok sindroma je cistinoza, trovanje teškim metalima –polidipsija, mišićna slabost, slabo napredovanje.

Kod starije dece – smanjen rast, vitamin D rezistentan rahitis, fotofobija.

MENKESOVA BOLEST

Konvulzije, mentalna retardacija, hipotermija, lomljiva sivkasta kosa, tipične Rtg promene na kostima, bakar i ceruloplazmin su sniženi u serumu

SLABO NAPREDOVANJE JE SIMPTOM SKORO SVIH METABOLIČKIH BOLESTI UKOLIKO DETE NE UMRE U NOVOROĐENAČKOM PERIODU.

Žutica, hepatomegalija, dehidracija, anoreksija, povraćanje, konvulzije, koma, neobičan miris urina, promene na kostima i kosi, neobičan izraz lica, metabolička acidoza, ketoza i hiperamonijemija.

idiopatska hiperkalciurija – anoreksija, povraćanje, hipotonija, slabo napredovanje; teža forma javlja se ranije uz hipertenziju, mentalnu retardaciju, azotemiju, žeđanje i poliuriju, lice poput patuljka.

drugi uzroci hiperkalciemije hereditarna hiperplazija paratiroidne žlezde trovanje vitaminom D maligne neoplazme tireotoksikoza hipofosfatazija dugotrajna imobilizacija sarkoidoza trovanje vitaminom A

BARTTEROV SINDROM Rano slabo napredovanje, povraćanje, opstipacija,

hipokaliemija, metabolička alkaloza, hipohloremija, hipomagneziemija

NEFROGENI DIJABETES INSIPIDUS I DRUGI POLIURIČNI SINDROMI

TROVANJE VITAMINOM A Anoreksične promene na koži, hepatosplenomegalija sa

žuticom, povećan intrakranijalni pritisak, bolovi u kostima i zglobovima, Rtg dugih kostiju – proširene metafize, zadebljanje kortikalne supstance na dijafizi

FETALNI ALKOHOLNI SINDROM – FAS Kraniofacijalna dismorfija sa mikrocefalijom i grotesknim

crtama lica, slabo napredovanje, povećana incidenca srčanih mana

KLINIČKA SLIKA

Uzrokovana je kombinacijom simptoma bolesti, koje uzrok distrofije i same pothranjenosti kao posledice, i prisutnosti ili odutnosti infekcija kao dodatne i česte komplikacije.

HIPOTROFIJA

KLINIČKA SLIKA

Distrofija (hipotrofija) je poremećaj stanja ishranjenosti zbog uravnoteženog nedostatka i kalorija i drugih esencijalnih materija, belančevina, vitamina, masti.

Gubi se P.M.T. određenim redom:

prvo na abdomenu

grudi leđa

gornji, donji ekstremiteti

gluteusi

obrazi

HIPOTROFIJA

Prema Marfanu postoje tri stepena:

Laka distrofija – pad telesne težine za 20 % od normale, P.M.T. iščezava sa abdomena, redukpovana na grudima.

Teška distrofija – pad telesne težine ispod 30 %, P.M.T. iščezlo sa abdomena i grudi, redukovano je na ekstremitetima i gluteusu, a lako redukovano na licu

Atrofija – P.M.T. iščezlo sa čitavog tela i obraza

HIPOTROFIJA

I stepen-90 do 76% TM eutrofične odojčadi

II stepen-75 do 61% TM eutrofične odojčadi

III stepen-preko 60% TM eutrofične odojčadi

HIPOTROFIJA DEFICIT TELESNE

TEŽINE

I stepen preko 10 %

II stepen preko 20 %

III stepen preko 30 %

IV stepen- marazam preko 40 %

UHRANJENOST

Distrofija

Eutrofično Hipotrofija Atrofija

Klinička procena

debljine kožnog

nabora i raspored

potkožnog masnog

tkiva

Normalno Nestalo na trupu i

delimično na

ekstremitetima

Nestalo na svim

predilekcionim

mestima

Relativan nedostatak

težine za uzrast

0 – 20 % 20 – 40 % 40 – 50 %

Relativan nedostatak

težine za dužinu

0 – 15 % 15 – 20 % 20 – 40 %

Metoda percentila za

uzrast

Od 3. do 97.

percentila

Ispod 3. percentila Ispod 3. percentila

DISTROFIJA

Važno je:

Utvrditi uzrok

Stepen do koga je proces uznapredovao

Sanirati komplikacije (infekcije)

ETIOLOGIJA - DISTROFIJA

Distrofija je dugotrajan poremećaj razvoja uzrokovan nedovoljnim unosom hrane – gladovanje zbog loših socio-ekonomskih uslova, nemaštine, neprosvećenosti roditelja, nebrige, neodgovornosti i zapostavljanja deteta.

Nastaje još nedovoljnim iskorišćavanjem hrane (malformacija usta, nosa, ždrela, jednjaka, cerebralne paralize i RPM). Kongenitalne anomalije srca i krvnih sudova (veliki levo-desni šank). Anomalije bubrega praćene hroničnom infekcijom, CNS i razne konstitucionalne anomalije (DOWNSY), bolesti organskih sistema (dizostoze, kolagenoze).

ETIOLOGIJA - DISTROFIJA

Ovo se sve klinički manifestuje nedovoljnim prirastom ili padom u T.M., a u dugotrajnim slučajevima stagniranjem u T.T. Progresijom gubitka P.M.T. i mišića, smanjena otpornost prema infekcijama i često smanjena podnošljivost hrane.

DISTROFIJAKLINIČKA SLIKA

Prvi stepen – PMT postepeno gubi 1,5 do 2 cm na trbuhu i grudima, telesna temperatura, ŠUK, funkcija bubrega ostaju u granicama, raspoloženje i mentalne funkcije očuvane.

Drugi stepen – PMT nestalo sa gluteusa, fenomen „duvankese“, bišaovi jastučići nestali (Volterov facijes, oči upale, kapci se retrahuju, te oči izgledaju široko otvorene kao zaplašen izgled).

DISTROFIJAKLINIČKA SLIKA

Uporedo sa gubitkom TM gubi se ukupna mišićna masa.

Zbog slabosti mišića, trbuh rasplinut, izbočen, ili uvučen, a ekstremiteti tanki.

Koža bleda, sivo-pepeljasta Sluznice usta žarko ružičaste (oguljene papile jezika zbog

deficita vitamina)

Neraspoloženi i razdražljivi, ili pak apatični, nenormalno mirni.

Nestaju statičke i motorne funkcije koje je dete već usvojilo )ne hoda, ne stoji, ne sedi ne drži glavu).

DISTROFIJAKLINIČKA SLIKA

OPŠTI SISTEMSKI POKAZATELJI:

Cirkulacija usporena, hipotenzija, hipotermija, hipoglikemija, otpornost prema infekcijama smanjena, podnošljivost prema hrani smanjena.

DISTROFIJALEČENJE

Otkloniti uzrok distrofije

Suzbiti infekcije i komplikacije

Nadoknaditi nutritivni deficit odgovarajuće hrane

LEČENJE BLAGE I UMERENE HIPOTROFIJE (BEZ KOMPLIKACIJA)

Korekcija hrane postupno, da bi za 7 do 10 dana povećali unos hrane na optimum.

Hranom se moraju zadovoljiti fiziološke potrebe i ubrzan rast (zbog nadoknade deficita TM).

100 do 150 cal/kg tt /24 h

2 do 3 gr proteina na kg tt/ 24 h

Uz dvostruke normalne potrebe u vitaminima

Leči se ambulantno i uspeh zavisi od majke na prvom mestu.

LEČENJE TEŽE HIPOTROFIJE

Mora u bolnici:

Lečiti dehidraciju (kalijum 4 do 5 mmol / kg tt /24 h, Mg hidroksid 2-3 mmol/ kg tt/ 24 h.

Lečiti infekciju (antibiotici)

Lečiti hipoglikemiju (napad kupirati 50 % rastvorom glukoze 1 ml/kg tt i.v.

Lečiti hipotermiju (dovoljan unos energije obezbediti čestim obrocima, i.v. infuzijom glukoze, dovoljnom temperaturom okoline)

Lečiti anemiju i hipoalbuminemiju (nakon 1 do 2 nedelje počinje ovo lečenje. Nakon početka uspona krive u T.M., jer su zalihe gvožđa kod atrofične dece obično dovoljne, one se počnu trošiti sa porastom T.M.

Albumini ako su ispod 3 gr/100 ml – dati humane albumine i svežu plazmu

DIJETNO LEČENJE: Ne opteretiti GIT hranom, a ipak suzbiti gladovanje. Sa ishranom atrofičnog deteta početi što pre (još u prva 24 h po

prijemu u bolnici), nakon što se koriguje dehidracija hipoglikemija, hipotermija i izbegne zatajenje cirkulacije)

U početku se daje formula 20 do 50 ml po obroku, svaki dan se sve više povećava kalorijska gustina obroka (dodatkom U.H. 2-3 % kukuruznog skroba ili pšenične sluzi.

Ako je uzrok atrofije malaapsorptivni sindrom, odojče neće podnositi mleko (sekundarna intolerancija laktoze), često postoji i sekundarna intolerancija na gluten.

Zato dati mleko bez laktoze ili bezmlečnu hranu, sa ograničenim unosom masti i bez izvora glutena (hidroliza kazeina – progestimil, nutramigen, soja mleko).

Unos hrane povećati do 100-150 cal/kg tt / 24 h i dva-tri g na kg tt/ 24 h proteina.

Ako dobro toleriše, zameniti jedan po jedan dijetni obrok sa hranom za uzrast

DIJETNA HRANA:

Ako T.M: nastavlja da pada i dalje se održavaju prolivi, obustaviti p.o. unos, i preći na potpunu parenteralnu prehranu.

Parenteralnom ishranom se za 1 do 2 nedelje može postići zadovoljavajući prirast u T.M. i regeneracija crevnih resica, da bi opet bila sposobna za p.o. unos hrane

HIPOTROFIJAPROGNOZA

Oporavak je potpun sa „catch up growth“ fenomenom, brže rastu u odnosu na zdravu decu istog uzrasta.

Ukoliko je teška distrofija sa sekundarnom infekcijom uz proliv i pneumoniju, to je loš prognostički znak jer se javlja simptomatska hipoglikemija.

Intelekt – gladovanje ne utiče na intelektualni potencijal, više utiču društveni uslovi iz kojih dete potiče (nemaština, kulturna prosvećenost, emocionalna stimulacija)

DEKOMPOZICIJA

Ako se distrofično dete ne leči, upadne u stanje dekompozicije. To je prestanak rada pojedinih vitalnih funkcija do potpunog sloma homeostaze koja se završava letalno.

Neposredni povod za pojavu dekompozicije je infekcija – crevna, proliv, povraćanje, gubitak tečnosti, slom homeostaze i nemogućnost prilagođavanja vitalnih funkcija dodatnim opterećenjima.

DEKOMPOZICIJAKLINIČKA SLIKA

Dete leži nepomično, apatično, kao „zaleđeno“ širom otvorene oči, zaplašen izgled lica, hladna koža, nepravilno disanje

Izrazita dehidracija, usporen krvotok, hipotermija, hipoglikemija, potrošnja kiseonika smanjena.

Sekundarne infekcije – opšta otpornost slaba prema infekcijama, one su češće i teže i idu sa komplikacijama.

MARAZMUS

ISHRANA DEFICITARNA I U KALORIJI I U BELANČEVINAMA

UNOS BELANČEVINA OKO 0,5 g /kg tt

DEFICIT tm PREKO 50%

DEFICIT td 20-40%

MARAZAM

To je hipotrofija teškog stepena – atrofija. Klinička slika:

Potkožno masno tkivo redukovono je na svim predilekcionim mestima, koža na gluteusu „duvankese“, lice upalo (VOLTER), oči širom otvorene, deluju zaplašeno, mišići hipotonični, abdominalni zid mlohav, vidi se reljef creva, nekad je abdomen meteorističan, a nekad uvučen poput čuna. Edema nema.

Iščezavaju ranije usvojene funkcije: ne drži glavu uspravno, ne sedi, ne stoji, motorika je siromašna.

U početku je zaplašeno i neraspoloženo, kasnije apatično i nezainteresovano. Nema apetita, slabo podnosi hranu, opstipacija ili paradoksalna diareja.

MARAZAM

Laboratorijski nalazi:

Bazalni metabolizam snižen, cirkulacija usporena, arterijski pritisak snižen, skloni hipotermiji i hipoglikemiji, povećana osetljivost na banalne infekcije.

MARAZAM Terapija: Ukloniti uzrok distrofije i osigurati dovoljan unos energije i

proteina.

Kod hipotrofije I i II stepena moguće je i ambulantno lečenje, a atrofija (marazam) mora u bolnici.

Kod ambulantne terapije se mora voditi računa o sledećem:

glavnina hrane da ostane ona koju porodica inače troši, uz ispravku u sastavu i količini

potrebna dopunska hrana – dodatni izvori energije i proteina moraju biti jeftini i dostupni porodici

promene u ishrani da su dostupne majci sa gledišta porodičnih navika, prilika i lokalne tradicije.

Terapija je dijetetska, postupno unošenje proteina (2-3 gr/kg/24 h) i energije (420-630 KJ/kg/24 h), dosta vitamina i gvožđa.

KVAŠIORKOR

Ovo je težak oblik proteinsko-energetske pothranjenosti, koji nastaje najčešće u 2. i 3. godini života.

Zapadno-afrički lokalni jezik “bolest koja se javlja u malog deteta koje je odbijeno od grudi zbog majčine nove trudnoće“.

KVAŠIORKOR-ETIOLOGIJA:

Po selima češće, uz unos velikih količina ugljenih hidrata hranom, bez dovoljnog unosa animalnih – biološki vrednih kvalitetnih proteina.

Infekcije

Paraziti

Psihološki razlozi

Socijalne prilike

KVAŠIORKORKLINIČKA SLIKA

Razlike u kliničkoj slici, jer zavisi od:

stepena nutritivnog deficita proteina

odnosa protina-energije-drugih hranjivih materija

uzrasta

brzine kojom se razvija i trajanja nutritivnih deficita

genetska podloga

KVAŠIORKORKLINIČKA SLIKA – OBAVEZNI ZNACI

Edemi (hipoalbuminemični) – koji mogu zahvatiti sasvim ekstremitete, trup i lice, tako da ta tečnost može imitirati do 10 % telesne maese, i više.

Pad T.M. i stagnacija u T.D. (u početku T.M. može biti normalna zbog edema, ali nakon izmokravanja, T.M. pada)

Atrofija mišića – uz očuvano P.M.T. i edeme može dati izgled deteta sa podbulim licem i mršavim ekstremitetima

Promena ponašanja – apatična, povučena, plačljiva, odbijaju hranu

Koža: bleda, „zmijska“, nejednako obojena, perutava, mestimično depigmentisana sa trofičnim promenama, dekubitusima i folikulitima.

KVAŠIORKORKLINIČKA SLIKA – POVREMENI ZNACI

Usta: ragade Lice: folikulit u vidu „krila leptira“ Kosa: krta, lomljiva, proređena, depigmentisana, kovrdžava

kosa postaje ravna, alopecija (dlaka ispada) Jezik: gladak, sjajan, papila atrofična Oči: fotofobija, keratokonjuktivitis, kseroftalmija,

keratomalacija Jetra: (nedocoljna sinteza lipoproteina, te se mast nakuplja

u jetri). Izrazito tvrda, neosetljiva, zbog masne infiltracije, a delom i zbog zastoja u jetri.

Sluznice digestivnog trakta: atrofična i edematozna, što dovodi do loše apsorpcije hrane, digestivni sokovi se slabije luče te dolazi do intolerancije hrane.

Osteoporoza

KVAŠIORKORLABORATORIJSKI NALAZI

Hemokoncentracija

Hipoproteinemija – hipoalbuminemija

Anemija - zbog nedostatka proteina

Hipoglikemija

Hipoelektrolitemija

Poremećen odnos esencijalnih i neesencijalnih aminokiselina

Generalizovana aminoacidurija u urinu

KVAŠIORKOR - TERAPIJA:

Lečenje dehidracije i hipovalemičnog šoka (infuzije elektrolita i plazme uz dodatak kalijuma i magnezijum)

Dijeta – ravnomerni unos animalnih proteina i U.H. oralnim putem

Infekciju lečiti energično Dodati 5.000 I.J. vitamina A svaki dan, 400 I.J. vitamina D

svaki dan, K2 do 5 mg i.m.

Anemiju lečiti preparatima gvožđa i folnom kiselinom, retko potrebna transfuzija

Cink 3-5 mg na kg tt/24 h u obliku cink-sulfata

(cink poboljšava apetit, podstiče anaboličke procese, ubrzava porast T.M. pri istom energetskom unosu)

KVAŠIORKORPROGNOZA

U početku lečenja nagli pad u T.M. zbog izmokravanja edema.

Prognoza ista kao i kod atrofičnog deteta

NUTRITIVNI EDEMI

Ishrana deficitarna više u kalorijama nego u belančevinama

NUTRITIVNI EDEMI - KLINIČKA SLIKA:

P.M.T. skoro je skroz iščezla sa tela

Rast poremećen

Telesna težina manja od 40 % od stvarne težine

Edemi lokalizovani

Promene na koži i kosi neznatne

Jetra skoro normalna

KVAŠIORKOR MARAZAM NUTRITIVNI EDEMI

AMANMEZA

ISHRANE

80 cal/kg tt

U.H. 95 %

Bel 1,3 % (0,25 gr/kg

tt)

33 cal/kg tt (1/3

normalnog

kalorijskog unosa –

110 cal/kg tt

Bel 0,41 gr/kg tt

36 cal/kg tt

Bel 0,46 gr/kg tt

RAST (STH) Nema promena

(proces eksplozivan)

TT poremećena (30

% manja)

T.V. stagnira

Između prva dva oblika

EDEMI Generalizovani Nema Lokalizovani edemi

potkolenica

JETRA Izrazito uvećana (88

gr/kg tt – masna

jetra)

Norm. je 50 gr/kg tt

Smanjena

(33 gr/kg tt)

Skoro normalna

(oko 45 gr/kg tt)

PMT Očuvano Redukovano ±

KOŢA Atrofična „zmijska“ + Neznatno

KOSA Krta, lomljiva + + Neznatno

VITAMINI

A, B, C, PP,

TIROZIN

Sniţeni Nema znakova

deficita

Ništa

SERUMSKI

ALBUMINI

Sniţeni Skoro normalni Skoro normalni

LIPAZA Sniţena Skoro normalna Skoro normalna

AMILAZA Sniţena Normalna Normalna

ESTREAZA Sniţena Malo sniţena Malo sniţena

OŠTEĆENJE BRAŠNASTOM HRANOM (PLUS DISTROFIJA)

To je oblik proteinske malnutricije koji nastaje u prvim mesecima života.

Karakteriše je nedostatak proteina u hrani!!!

Nastaje kod odojčadi kod kojih je u ishrani zastupljena brašnasta hrana umesto mlečnih obroka (supa sa preprženim brašnom, pšenični griz, kukuruzni skrob) pravljen na previše razređenom mleku ili vodi.

Ako detetu treba bezmlečna hrana, onda belančevine iz mleka zameniti punovrednim belančevinama animalnog porekla (mesom, jajima) ili pak proteinima iz soje i hidrolizatom kazeina.

OŠTEĆENJE BRAŠNASTOM HRANOMKLINIČKA SLIKA

P.M.T. je dobro razvijeno, ali je testasto, dete deluje podbulo – nekvalitetno.

Koža: bledosiva, uvela

Mišići: hipotonični

Mogu se pojaviti edemi.

Postoji hidrolabilnost – ova deca brzo padaju u tešku dehidraciju već nakon blagog proliva ili kratkotrajne gladi i žeđi.

Skloni infekcijama

OŠTEĆENJE BRAŠNASTOM HRANOMTERAPIJA

Davati proteine, energiju, minerale i vitamine uravnoteženo, prilagođene uzrastu i potrebama deteta.

HRONIČNI POREMEĆAJI ISHRANE

KOMPLIKACIJE: Imunitet snižen (respiratorne i digestivne infekcije,

posebno G-bakterijama i virusima, kao herpes)

Super infekcije (otitisi, antritisi, mastoiditisi)

Soor

Dekubitusi, ulceri, apscesi, purpure

Hipo i A-vitaminoza

HRONIČNI POREMEĆAJI ISHRANEPROGNOZA

T.T. i T.V. rastu brže nego kod zdravog deteta istog uzrasta „catch up growth“. Nadoknada je potpuna i to brže za T.T. pa tek onda za T.V.

Gladovanje ne utiče na mentalni razvoj, ali na njega utiče nemaština, neprosvećenost koja prati glad.

HRONIČNI POREMEĆAJI ISHRANEPREVENTIVA

Adekvatna ishrana: prirodna bar tri meseca, AD vitamin, voće, povrže, žumance, meso džigerica (zbog prirodnih vitamina i mineralnih soli)

Zaštita od infekcija (lečiti energično)

Rano otkrivanje anomalija