PATOFIZIOLOGIJA

HEMOSTAZE

Dr Milan Ubavić

Hemostaza

Hemostazni sistem učestvuje u održavanju homeostaze organizma održavanjem krvi u tečnom stanju unutar srca i krvnih sudova, mehanizmima:

Zaustavljanje krvarenja iz povređenog ili oštećenog krvnog suda što se zove HEMOSTAZA

Sprečavanjem nastanka krvnog ugruška odnosno tromba unutar krvnog suda i srčanih šupljina

Učestvuje u zapaljenskom procesu

Učestvuje u procesu reprodukcije

Činioci hemostaznog sistema

Krvni sudovi

Trombociti

Plazmatski proteini: Činioci koagulacije

Činioci fibrinolize

Inhibitori koagulacije

Inhibitori fibrinolize

Kaskadna aktivacija činioca

Svi činioci hemostaze su u neaktivnom obliku u cirkulaciji

Njihova aktivacija je stepenasta - kaskadna.

Po obavljenom poslu sledi, inaktivacija činioca, da bi pružio sledećem, činiocu mogućnost da ostvari svoje aktivnosti.

Krajnji cilj je stvaranje krvnog ugruška i zaustavljanje krvarenja.

Mehanizam hemostaze

Nakon oštećenja krvnog suda nastaje vazokonstrikcija, koja prolazno smanjuje protok krvi i gubitak krvi iz krvnog suda.

Najvažniji vazokonstriktori su: serotonin, tromboksan A2, koji se oslobađa iz trombocita, fibrinopeptid B i bradikinin.

Uloga trombocita

Trombociti koji se nalaze u cirkulaciji u neaktivnom stanju i nakon minimalnog oštećenja endotela započinju svoju ulogu: adheziju – slepljivanje na mestu oštećenja endotela odnosno u subendotelu.

Povezuju se trombociti i subendotelne strukture pomoću Fon Vilebrandovog činioca.

Krvni ugrušak nastaje samo na mestu oštećenja krvnog suda, bez širenja u okolinu.

U sastav ugruška ulaze:

- trombociti,

- eritrociti,

- leukociti koji su uhvaćeni u

- fibrinsku mrežu nastalu na mestu oštećenja.

Koagulacija krvi

Po kaskadnoj teoriji, postoje tri puta: spoljašnji, unutrašnji i zajednički.

SPOLJAŠNJI: aktivacija činioca koji se ne nalaze u krvnoj struji traje 10-14 sek.

Nakon povrede krvnog suda u njega ulazi

Tkivni faktor (TF) koji se normalno ne nalazi u cirkulaciji i

zajedno sa VII stvara kompleks TF-VIIa.

Unutrašnji put je aktivacija činioca koji su prisutni u cirkulišućoj krvi.

Započinju kalikrein i kinin,

Aktiviraju XII u XIIa,

potom XI u XIa

Na kraju IX u IXa.

Dalje koagulacija ide zajedničkim putem

Nakon aktivacije X u Xa koji zajedno sa Va

pretvara protrombin u trombin

fibrinogen u fibrin.

INHIBITORNI ČINIOCI

sprečavaju dalje širenje koagulacije od mesta povrede krvnog suda.

Najznačajniji je ANTITROMBIN.

Inaktiviše svaki molekul trombina koji se nađe u cirkulaciji.

Krvna struja nosi aktivisane trombocite i činioce koagulacije a jetra ih inaktiviše.

Fibrinolizni sistem

Otklanja formirani ugrušak krvi i rekanališe krvni sud.

TKIVNI AKTIVATOR PLAZMINOGENA (tPA)

aktivira PLAZMINOGEN u PLAZMIN koji je aktivni enzim

To se dešava tako što plazminogen se tPA vezuju za fibrinogen i nakon stvaranja fibrina ostaju unutra ugruška i obezbeđuju njegovu razgradnju.

Poremećaj hemostaznog

mehanizma

Smanjena ili nedovoljna funkcija bilo kog činioca koagulacije se ispoljava pojavom HEMORAGIJSKOG SINDROMA.

Pojačana funkcija činioca koagulacije. se ispoljava pojavom TROMBOZA.

Kombinovanim poremećajem kada nastaje TROMBO-HEMORAGIJSKI poremećaj.

Hemoragijski sindromi

Vaskularni hemoragijski sindromi

Trombocitni hemoragijski sindromi

Koagulopatije

Vaskularni hemoragijski sindromi

Urođeni, Zbog poremećaja sinteze vezivnog tkiva u

građi zida krvnog suda. To su retki sindromi, imaju sklonost ka krvarenju.

Zbog malformacija krvnih sudova. Najčešća je Nasledna hemoragijska teleangiektazija (Morbus Rendu – Osler – Weber) Karakteristična je pojava proširenja malih krvnih sudova, koja se gube na pritisak.Krvarenja iz gastrointenstinalnog trakta dovodi do sideropenijske anemije.

Stečeni, posledica oštećenja strukture, funkcije i potpornog tkiva zida krvnog suda.

Vaskulitisi

zapaljenske i nekrotične promene zida bilo kog krvnog suda. Urođeni i stečeni.

Patogeneza: zapaljenje sa taloženjem cirkulišućih imuno kompleksa i oslobađanja vazoaktivnih amina – histamina, bradikinina i leukotrijena iz trombocita i mastocita.

aktivacija komponenti komplementa, što uzrokuje nakupljanje neutrofilnih granulocita.

Oni oslobađaju proteolitičke enzime koji dovode do nekroze zida krvnog suda.

Oštećenje endotela dovodi do aktivacije koagulacionog sistema i krajnji rezultat je nastanak tromboze i nekroze, niže od dela, koji taj krvni sud ishranjuje.

Trombocitni hemoragijski sindromi

Trombociti su najmanje krvne ćelije.

Normalna vrednost u perifernoj krvi je od 150 do 450 x 10 na 9.

Nastaju u koštanoj srži iz megakariocita

U perifernoj krvi cirkulišu oko 8-9 dana,

Odstranjuju ih ćelije monocitno-makrofagnog sistema.

Poremećaj trombocita

Smanjenje broja – trombocitoPENIJE Poremećaj funkcije uz normalan broj –

trombocitoPATIJE Povećanje broja – trombocitoze TROMBOCITOPENIJE Umerena 50 – 150 Srednji stepen 30 – 50 Težak stepen 10 – 30 Vrlo težak stepen manje od 10 x 10 na9

Trombocitopenije

1. Smanjenog stvaranja 2. Skraćen vek zbog ubrzane razgradnje ili povećane

potrošnje 3. Poremećaja raspodele trombocita u cirkulaciji 1. Smanjeno stvaranje trombocita Urođeno, vrlo retke bolesti. Stečeno uz neke druge bolesti:

Lekovi i toksične materije koji deluju na koštanu srž Citostatici i zračenja Hloramfenikol, nesteroidni antiinflamatorni, soli

zlata Alkohol Hematološke maligne bolesti zbog infiltracije

košatne srži drugim ćelijama

2. SKRAĆEN VEK TROMBOCITA Imune trombocitopenije (1p. Pacijent) kao posledica stvaranja At protiv Ag trombocitne membrane ili

protiv stranih Ag, najčešće virusnih. Takvi trc. Bivaju uklonjeni od strane monocitno-fagocitnog sistema jetre ili slezine.

Prema nastanku razlikujemo: Akutna imuna trombocitopenijska purpura, koja je najčešća u

dečijem uzrastu. Iznenada nastaje, obično dve nedelje nakon neke virusne infekcije respiratornog trakta, osipa ili vakcinacije. Traje 2-3 nedelje i manifestuje se petehijalnim krvarenjem po koži i sluznicama.

Hronična imuna trombocitopenijska purpura, je autoimuna bolest.Nastaje postepeno i manifestuje se petehijama po koži i epistaksama. U težim oblicima nalazi se krv u stolici i urinu.

Trombocitopatije

kvalitativni poremećaji trc. Mogu biti urođeni i stečeni: Bernard – Sulijeov sindrom je retka. Postoji defekt na trombocitnoj membrani čime je

onemogućena adhezija trombocita posredovana Fon Vilebrandovim činiocem.

Klinički se ispoljava krvarenjem iz sluznica. Glancmanova tromboastenija sličan prethodnom. Stečene trombocitopatije često nastaje kod osoba

koje uzimaju lekove za prevencije tromboze a najčešće je to aspirin ili bilo koji preparat koji sadrži acetilsalicilnu kiselinu. (2.p.pacijent)

Klinički: purpura, epistaksa, krvarenje iz gastrointenstinalnog trakta.

Trombocitoze

povećanje broja trombocita iznad 450 x 10 na 9. Može biti primarna (esencijalna) i sekundarna.

Primarna je klonski poremećaj matične ćelije hematopoeze, nepoznate etiologije. U perifernoj krvi se nalazi veliki broj trc a u koštanoj srži se nalaze veliki megakariociti.

Klinička slika zavisi od broja trc. Povećana je sklonost ka stvaranju trc agregata uz aktivaciju XI koagulacije na površini trc pa može nastati arterijske i venske tromboze. Tromboze su neuobičajene lokalizacije: portna, mezenterična, hepatična vena.

Koagulopatije

Poremećaj koagulacije krvi nastaju zbog nedostatka ili smanjene aktivnosti jednog ili više činilaca koagulacije krvi.

Nasledni su obično nedostatak ili smanjena funkcija jednog činioca.

Stečeni su obično više činilaca koagulacije. Nasleđivanje većine koagulopatija je autosomno

recesivno. Manji broj se nasleđuje autozomno dominantno kao što je Fon Vilebrandova bolest i disfibrinogenemija i

recesivno vezano za X hromozom – Hemofilija A i B. Za sve koagulopatije je karakteristično krvarenje u

mišiće i telesne šupljine koje može trajati danima.

Hemofilija A

Patogeneza: nastaje zbog naslednog nedostatka FVIII koagulacije. Oboljevaju muškarci a žene su prenosioci. FVIII je u plazmi u kompleksu sa Fon Vilebrandovim faktorom.

Težina bolesti zavisi od količine koji se nalazi u plazmi. Ako je količina u tragovima ( oko 1% ) krvarenja se javljaju spontano i bez povrede a ako je preko 6%, krvarenja se javljaju nakon povreda i najčešća su u zglobovima, praćena jakim bolovima i vremenom dolazi do ograničene pokretljivosti zglobova jer dolazi do fibroziranja zglobne čaure.

Hemofilija A

Laboratorijski: produženo aPTT.

snižen je nivo F VIII dok su ostali normalnih vrednosti.

Fon Vilebrandova bolest

Patogeneza: najčešći nasledni poremećaj hemostaze u kome postoji kvantitativni i kvalitativni poremećaj Fon Vilebrandovog faktora (VWF).

VWF je zadužen proces adhezije trombocita na subendotelne ćelije krvnog suda sa jedne strane i za trombocitnu membranu sa druge strane.

Druga uloga VWF je što je on nosilac FVIII u cirkulaciji i obezbeđuje prisustvo na ćelijskim površinama gde je FVIII potreban u procesu koagulacije krvi.

Klinički: krvarenja u koži i sluzokoži, epistaksa u mladosti. Krvarenja su češća nakon povreda, operacija, vađenja zuba ili porođaja

Fon Vilebrandova bolest

Laboratorijski:

vreme krvarenja je obično produženo.

aPTT je produženo u zavisnosti koliko ima VWF.

Snižen VWF.

Poremećaji fibrinogena

- nema sinteze fibrinogena Afibrinogenemija ili - smanjena sinteza HIPOfibrinogenemija ili - sinteza izmenjenih molekula fibrinogena (DISfibrinogenemija)

Afibrinogenemija je nasledno autosomno recesivno oboljenje koje

se pojavljuje odmah na rođenju, krvarenjem iz pupčane vrpce. Laboratorijski: nema fibrinogena, produženo je i aPTT i PT.

HIPOfibrinogenemija sa vrednostima od 0,2 do 0,8 g/L mogu

dovesti do različite težine poremećaja sobzirom da je minimalna količina za normalno funkcionisanje hemostaze od 0,5-1,0 g/L.

Stečeni poremećaj koagulacije

Poremećaj koagulacije u bolestima jetre

Jetra ima glavnu ulogu u sintezi i uklanjanju aktivisanih činioca koagulacije i fibrinolize, tako da su bolesti jetre često praćene sa poremećajima hemostaze.

Laboratorijski: Trombocitopenija i snižen fibrinogen

Produženo PT blago produženo aPTT,

Vitamina K zavisni činioci

Sinteza FVII, F IX, F X i protrombina odvija se u jetri u prisustvu dovoljnih količina vitamina K.

To su vitamin K zavisni činioci.

Vitamin K se unosi putem hrane a

stavaraju ga i bakterije u digestivnom traktu.

Liposolubilan je i za apsorbciju potrebno je prisustvo soli žučnih kiselina u tankom crevu.

Nedostatak vitamina K

A) Nedovoljni unos, retko, ali kada se upotrebljavaju antibiotici širokog spektra pa se uništi crevna flora, nastaje deficit K vitamina i sledstveno K zavisnih činioca.

B) Poremećaj apsorbcije, takođe nastaje u sindromu malapsorbcije u oboljenjima creva, pankreasa ili resekcijom tankog creva.

C) Nesposobnosti ćelija jetre da ga iskoriste

D) Uzimanje lekova antagonista K vitamina

Klinički nedostatak vitamina K

Klinički: pojava hemoragijskog sindroma u gastrointenstinalnom i genitourinarnom traktu, pojava hematoma na koži i krvarenja u desnima.

Laboratorijski:

- produženo PTT

- produženo aPTT,

- sniženi F: Protrombin, VII, IX i X

Oralni antikoagulantni lekovi

derivati kumarina, upotrebljavaju se za lečenje i prevenciju venskih tromboza.

smanjuju K vitamin i samim tim i sintezu činioca protrombin(II), VII, IX i X.

Praćenjem protrombinskog vremena postiže se odgovarajući stepen terapijske hipokoagulabilnosti.

Klinički:kod predoziranja oralnim antikoagulantnim lekovima, nastaju krvarenja i to prvo epistakse, hematurija, modrice po koži. U težim slučajevima i krvarenje iz digestivnog trakta a najgora su u CNS.

Laboratorijski: Produženo protrombinsko vreme, umereno produženo aPTT

Tromboembolijska bolest

Tromboza je intravaskularno ili intrakardijalno stvaranje krvnog ugruška.

Može biti venska ili arterijska.

Patogeneza:

Arterijski trombi nastaju u uslovima brzog protoka krvi i sastoje se od trombocitnih agregata povezanih fibrinskim nitima

Venski trombi nastaju u uslovima sporog protoka krvi i sastavljeni su od veće količine fibrinskih niti i eritrocita sa veoma malo trombocita.

Faktori rizika za nastanak arterijske

tromboze

Ateroskleroza

Hipertenzija

Šećerna bolest

Pušenje

Povišen LDL

Povišeni trigliceridi

Oralni kontraceptivi

Policitemija

Faktori rizika za nastanak venske

tromboze Hirurške intervencije abdomen, mala kralica… Trauma Malignitet Imobilizacija Trudnoća Estrogeni Sepsa Gojaznost Nefrotski sindrom

Trombofilija

stanje povećanog rizika za nastanak tromboza. Venska tromboembolijska bolest je tromboza dubokih vena i tromboembolija

plućne arterije koje mogu nastati izdvojeno ili udruženo.

Tromboza dubokih vena najčešće nastaje u donjim ekstremitetima i ispoljava se oticanjem noge, toplotom noge i crvenilom ili cijanozom.

To može biti osnova za nastanak tromboembolije pluća koji najčešće nastaje kao posledica embolusa koji potiču iz dubokih vena nogu i karlice.

HVALA NA PAŽNJI