Rehabilitasi setelah Stroke

Bruce H. Dobkin, M.D..

Fitur jurnal ini dimulai dengan potongan kasus yang menyoroti masalah klinis

umum. Bukti yang mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti

dengan ulasan pedoman formal, jika ada. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi

klinis penulis.

Seorang pria berusia 66 tahun tiba-tiba tidak dapat berbicara, mengikuti perintah,

atau menggerakkan tangan dan kaki kanannya. Dia menerima aktivator

plasminogen jaringan dalam waktu 90 menit. Empat hari kemudian, kemampuan

bicaranya terbatas pada menjawab ya dan tidak dengan penuh kesulitan. Dia tidak

dapat berjalan atau menggunakan tangan kanannya, dan tugas perawatan diri

membutuhkan bantuan maksimal. Saran apa yang akan Anda berikan padanya dan

keluarganya mengenai rehabilitas untuk kelumpuhannya?

MASALAH KLINIS

Sekitar 400 orang per populasi 100,000 di atas umur 45 tahun mengalami stroke

pertama setiap tahunnya di Amerika Serikat, Eropa dan Australia. Stroke adalah

penyebab paling umum dari kelumpuhan pada orang dewasa di Amerika Serikat,

dan biaya perawatan adalah biaya yang paling cepat bertambah untuk Medicare.1

Kemungkinan kemajuan setelah stroke berbeda-beda tergantung sifat dan

keparahan penurunan pertama. Sekitar 35 persen penderita dengan kelumpuhan

awal di kaki tidak dapat menggunakannya lagi, dan 20 hingga 25 persen dari

semua penderita tidak dapat berjalan tanpa bantuan fisik penuh.2 Enam bulan

setelah stroke, sekitar 65 persen pasien tidak dapat menggunakan tangan yang

terpengaruh dalam aktivitas harian mereka. Penggunaan tangan yang buruk

mungkin terjadi setelah terjadi infark hemisphere ketika kaki tidak dapat bergerak

dalam dua minggu dan tangan tidak bergerak atau hanya sedikit gerkaan jari tanpa

membuka dalam empat minggu, konsisten dengan kerusakan pada saluran

kortikospinalis.3

Pasien yang selamat dari serangan stroke hampir selalu memiliki lebih sedikit

kelumpuhan fisik pada akhir tiga bulan pertama. Skala fungsional, seperti Indeks

Barthel dan Ukuran Kemandirian Fungsional (yang mengukur bantuan atau

pengawasan fisik yang diperlukan untuk merawat diri sendiri, termasuk

menggunakan toilet, memakai baju, mandi, makan, dan bergerak), cenderung

menunjukkan peningkatan yang stabil dalam tiga hingga empat bulan setelah

stroke, sebagian karena kurang sensitifnya skala terhadap peningkatan lebih

lanjut. Pasien yang tidka lagi memerlukan bantuan pada titik itu mungkin masih

tidak mampu menggunakan tangan yang terpengaruh, berjalan cepat dan jauh

yang memungkinkan aktivitas di luar rumah, atau hidup sendiri. Hanya 25 persen

pasien kembali ke tingkat partisipasi sehari-hari dan berfungsi secara fisik di

masyarakat seperti orang yang belum pernah mengalami stroke.4 Kualitas hidup

cenderung lebih tinggi pada pasien yang dapat berfungsi lebih baik.5

Peningkatan terutama pada beberapa minggu pertama setelah stroke menunjukkan

penyembuhan neurotransmisi di jaringan yang tidak terpengaruh di dekat dan jauh

dari infark atau pendarahan.6,7 Namun setelah stroke kemampuan kognitif, bahasa,

dan gerak dapat meningkat kapan pun dengan bantuan proses serebral yang

terlibat dalam belajar biasa. Neuroplastisitas yang ditimbulkan pengalaman ini

termasuk lebih mudah distimulasi dan penyembuhan neuron di kedua hemisphere

otak yang berkontribusi pada kinerja, tumbuhnya dendrite yang berkomunikasi

dengan neuron-neuron lain, dan penguatan hubungan sinaps ini. Penelitian

neuroimaging fungsional telah menunjukkan evolusi aktivitas serebral di kedua

hemisphere keitka ketrampilan pasien meningkat dengan bantuan latihan dan

pengalaman.8

STRATEGI DAN BUKTI

Penelitian neurorehabilitasi pasien yang pernah mengalami stroke sering memiliki

batasan, termasuk heterogenitas kerusakan dan kelumpuhan, intervensi yang tidka

didefinisikan dan dikontrol dengan baik, perbedaan-perbedaan kecil dalam waktu

atau jenis pengobatan, kurangnya randomisasi atau masking, sampel kurang dan

ukuran hasil yang tidak tidak sensitif.9 Pada percobaan rehabilitasi yang dirancang

dengan baik, besarnya peningkatan dengan panduan terapi fisik atau okupasional

cederung tidak terlalu tinggi tapi berguna secara klinis, seperti peningkatan 5 poin

pada Indeks Barthel (dengan rentang 0 hingga 15, dengan angka yang lebih tinggi

menunjukkan kemandirian yang lebih besar) atau peningkatan kecepatan berjalan

0.10 m per detik.10 Artikel ini berfokus pada percobaan randomisasi yang kuat dan

analisis meta strategi rehabilitasi yang berguna setelah stroke hemiplegia.

PENGATURAN UNTUK TERAPI

Rehabilitasi rawat inap direkomendasikan untuk pasien yang sulit kembali ke

rumah tapi memiliki kognisi dan kebugaran yang cukup baik untuk berpartisipasi

dalam terapi selama tiga jam sehari, yang perlu pengawasan terus menerus oleh

perawat dan doketer untuk perawatan dan pendidikan medis, dan yang memiliki

dukungan sosial yang cukup untuk kembali ke rumah (Gambar 1).11 Kelumpuhan

yang paling umum yang membuat dirujuk ke rehabilitasi rawat inap adalah

ketidakmampuan untuk berjalan dengan aman tanpa bantuan fisik. Dengan dasar

kebijakan asuransi Medicare, median lama tinggal di fasilitas rehabilitasi rawat

inap hanya 16 haru, jadi pelayanan efisien sangat penting.12 Sekitar 80 persen

pasien yang menjalani rehabilitasi rawat inap dipulangkan ke rumah. Medicare

membayar pelayanan rehabilitasi di rumah untuk beberapa minggu setelah

dipulangkan, ketika pasien tidak dapat berpergian, dan kemudian untuk pengobata

dua hingga tiga kali seminggu di fasilitasi rawat jalan dalam periode satu hingga

tiga bulan, hingga pasien mencapai kestabilan dalam aktivitas kehidupan sehari-

hari.

Hasil analisis meta menunjukkan bahwa perawatan di unit stroke rawat inap yang

menyediakan layanan multidisipliner, mengkoordinasi perawatan medis yang

berhubungan dengan kelumpuhan, dan melatih orang yang merawat menghasilkan

kematian yang lebih sedikit, kelumpuhan yang tidak begitu parah, dan kurangnya

kebutuhan untuk diinstitusionalisasi di fasilitas perawatan, jika dibandingkan

dengan perawatan rumah sakit di bangsal umum.13 Perawatan seperti itu mungkin

memungkinkan 5 pasien ekstra untuk setiap 100 pasien yang kembali ke dumah.14

Percobaan yang dirandomisasi yang mempandingkan rehabilitasi rawat inap

dengan perawatan berbasis komunitas dirancang untuk memungkinkan

pemulangan lebih awal pasien yang yang kadang-kadang perlu bantuan biasanya

menemukan bahwa orang yang merawat mengalami stres yang lebih berat ketika

pasien-pasien ini dipulangkan awal, tapi hasil fungsional pada pasien-pasien sama

dengan pasien yang menerima rehabilitasi rawat inap.15 Hanya empat jam latihan

rehabilitasi perawat yang termotivasi dapat menignkatkan suasana hati mereka

dan kualitas kehidupan mereka dan mengurangi biasay finansial jangka pendek.16

Percobaa-percobaan kecil mendukup keuntungan melatih orang yang merawat

secara spesifik untuk membantu pasien menelan, berbicara dan berjalan untuk

latihan dengan aman dan menemukan solusi untuk menjalankan aktivitas harian.

Terapis dapat mengawasi dan meningkatkan latihan di rumah. Petunjuk

terkoordinasi terapi rawat jalan, bantuan dalam menemukan sumber daya

masyarakat seperti transportasi dan kelompok dukungan, dan konseling mengenai

seksualitas, nutrisi, dan latihan telah terbukti meningkatkan kemampuan pasien

dalam aktivitas-aktivitas sehari-hari dan partisipasi di masyarakat, dibandingkan

dengan pasien yang tidak menerima pelayanan terkoordinasi seperti itu.17

TERAPI TARGET

Aphasia

Sekitar 20 persen pasien mengalami kesulitan berekspresi dan memahami bahasa

setelah stroke dan harus mendapatkan terapi bicara. Bermacam-macamnya jenis

dan keparahan aphasia, juga strategi-strategi yang digunakan dalam perawatan,

merumitkan rancangan percobaan klinis. Analisis meta bermacam-macam

pendekatan yang digunakan untuk mengobati semua pasien yang mengalami

aphasia setelah stroke menunjukkan efek positif yang cukup baik untuk

pengobatan yang dimulai dalam 3 bulan pertama setelah stroke dan bahkan setelah

lebih dari 1 tahun.18 Hasil dari percobaan mungkin tidka mencerminkan

peningkatan kecil yang menguntungkan pasien dan keluarganya, seperti akurasi

respons ya dan tidak yang lebih baik, isyarat atau menunjuk ke gambar untuk

mengindikasikan kebutuhan, dan penurunan omongan tidak jelas yang terus

menerus. Pasien yang dirawat terapis bicara memiliki hasil lebih baik dibanding

yang dirawat relawan terlatih.19 Intensitas perawatan yang lebih tinggi, 40 hingga

100 jam (5 jam atau lebih per minggu) perawatan yang ditargetkan untuk

pelemahan spesifik, berkorelasi langsung dengan besarnya peningkatan, terutama

di antara pasien yang penyakit strokenya terjadi kurang dari enam bulan

sebelumnya. Perbaikan gangguan bahasa yang ditargetkan telah dikaitkan dengan

perubahan aktivitas di daerah kortikal otak yang berhubungan dengan kemampuan

bahasa.

Perawatan Diri dan Penggunaan Fungsi Lengan

Manfaat yang signifikan paling sering dicapai di antara para pasien dengan tingkat

kecacatan sedang sebagaimana diukur pada skala fungsional, tetapi tidak bagi

pasien dengan level kecacatan terbesar. Untuk pasien dengan hemiplegia,

pelatihan fungsi awal ditekankan pada strategi-strategi kompensasi. Sebagai

contoh, pasien belajar untuk bergerak pindah dari tempat tidur ke kursi roda

sebagai mobilitas, dan perawatan diri dilakukan dengan teknik satu tangan dengan

menggunakan lengan yang terpengaruh. Membelat di malam hari dapat

mempertahankan ekstensi pergelangan tangan dan jari tetapi tidak dapat

memperbaiki jangkauan gerak tangan yang terpengaruhi atau mengurangi rasa

sakit. Percobaan-percobaan baru-baru ini menekankan pada latihan gerak yang

berhubungan dengan tugas (Tabel 1). Banyak strategi latihan yang berorientasi

pada tugas yang berbeda-beda telah menunjukkan manfaat signifikan yang lebih

besar berdasarkan terapi-terapi yang dilakukan dengan lebih intensif (pengobatan

selama 16 jam atau lebih) yang meliputi pelatihan dalam keterampilan-

keterampilan tertentu, sebagaimana dibandingkan dengan hanya beberapa

tambahan jam seminggu yang terdiri dari rehabilitasi umum yang disebarkan di

antara banyak kegiatan.

Intervensi awal untuk lengan yang terpengaruh dilakukan dengan tujuan untuk

memunculkan gerakan kecil baik yang diinginkan atau berupa gerak refleks yang

tidak disengaja. Melatih lengan untuk kegiatan-kegiatan yang berkaitan dengan

fungsion dapat dimulai ketika lengan dan tangan mulai dapat mengatasi gravitasi.

Jika tidak ada ketangkasan tangan yang terjadi setelah enam minggu setelah

terserang stroke, rehabilitasi lebih lanjut harus menekankan pada

mempertahankan lengan agar dapat bergerak dengan nyaman.

Protokol untuk terapi pergerakan yang diakibatkan oleh kendala didasarkan pada

teori bahwa sebuah lengan yang tidak digunakan bisa jadi akibat dari upaya yang

besar yang diperlukan untuk melakukan tugas dengan tangan yang terpengaruh.

Pendekatan terapi ini menekankan pada latihan tugas yang spesifik secara intensif

dengan menggunakan tangan yang terpengaruh, selama tiga sampai enam jam

sehari selama dua sampai enam minggu. Seperti pada intervensi laiinya yang juga

berorientasi pada tugas, terapi ini berlangsung dengan perkiraan bertahap dimulai

dari gerakan minimal hingga tindakan yang lebih lengkap seperti meraih dan

menggenggam dan mencubit barang yang biasanya digunakan pasien (Tabel 1).

Beberapa protokol melarang tangan yang tidak terpengaruh untuk memaksa

penggunaan yang lebih besar dari tangan yang terpengaruh. Persyaratan utama,

dan keterbatasan utama, dari pendekatan ini adalah bahwa pasien harus memiliki

minimal ekstensi jari dan pergelangan tangan sebesar 10 derajat, yang setara

dengan kontrol motor cukup baik, untuk dapat memperoleh manfaat dari terapi

tersebut. Akibatnya, mungkin hanya 10 persen dari pasien yang menjalani terapi

ini yang dapat memperoleh manfaat dari strategi ini. Uji klinis menunjukkan

bahwa pasien yang berlatih pada intensitas ini meningkatkan jumlah dan efisiensi

penggunaan tangan yang terpengaruh sebesar 20 sampai 50 persen, apakah terapi

ini dimulai saat mereka rawat inap atau satu tahun setelah stroke.

Banyak pendekatan yang didukung oleh teknologi untuk meningkatkan

penggunaan fungsi tangan telah dicoba. Pada percobaan-percobaan kecil,

biofeedback elektromiografi, yang digunakan untuk membantu pasien fokus pada

peningkatan kekuatan kontraksi yang diperlukan untuk memindahkan pergelangan

paretik atau untuk meningkatkan kemampuan untuk mencubit dan menggenggam,

telah meningkatkan gerakan namun jarang meningkatkan penggunaan fungsi

tangan. Percobaan acak yang lebih besar mengenai penggunaan akupunktur untuk

meningkatkan penggunaan fungsi tangan telah menunjukkan sedikit manfaat atau

tidak ada manfaat ketika tusukan palsu (yaitu, penyisipan jarum luar zona

tradisional atau tanpa stimulasi) berfungsi sebagai sebuah kontrol.

Spastisitas seringkali disalahkan sebagai penyebab fungsi tangan yang buruk pada

pasien dengan ekstensi minimal pergelangan tangan dan jari dan beberapa

lengkungan yang tetap. Kontraktur dan perubahan pada fitur morfologi otot

berkontribusi pada postur tekuk, tapi kontrol motor yang buruk dengan

kelemahan, bukan hypertonia, adalah penyebab utama terjadinya kecacatan.

Dalam sebuah uji coba secara acak, suntikan toksin botulinum ke dalam otot-otot

lengan mengurangi kelebihan lengkungan dan rasa sakit, kejang, atau postur yang

ditimbulkannya yang mengganggu perawatan diri pasien, tetapi kelemahan otot

yang diinduksi biasanya tidak meningkatkan penggunaan fungsi tangan. Injeksi

harus diikuti dengan latihan peregangan dan pengobatan rasa sakit yang mungkin

dapat memperburuk hipertonisitas tersebut.

Berjalan

Berjalan mandiri merupakan tujuan utama dan harapan yang masuk akal bagi

sebagian besar pasien. Pasien rawat inap yang mengalami kemajuan setidaknya

sampai setengah gerakan melawan gravitasi sampai lekuk pinggul dan

perpanjangan lutut akan berkembang dari langkah-langkah tunggal yang

dilakukan di antara batang-batang parallel menjadi setidaknya berjalan dengan

lambat melewati jarak pendek dengan menggunakan alat atau tongkat bantuan

untuk benjalan dan bantuan tangan dari orang lain untuk mendapatkan

keseimbangan. Orthosis yang dibuat dari plastic yang dicetak untuk pergelangan

kaki dan kaki dapat menstabilkan pergelangan kaki dan lutut yang lemah untuk

meningkatkan jarak kaki serta mencegah lutut menekuk tanpa menghambat

pemulihan dorsofleksi selanjutnya di pergelangan kaki. Penyembuhan

kemampuan untuk berjalan bahkan untuk jarak-jarak yang pendek memerlukan

latihan yang banyak.

Stroke Akut

Pasien yang stabil secara medis

Pasien yang terlalu sakit untuk mengikuti kegiatan

fisik atau kognitif

Fasilitas keperawatan yang terlatih

Dua atau lebih kelumpuhan fungsional dalam kegiatan

kehidupan sehari-hari

Program multi program multi-disiplin tidak

diperlukan

Perawatan rawat jalan untuk pasien dysphagia, tangan kaku, hemianopia, aphasia, ganguan

kognisi, kecepatan berjalan yang lambat

Mampu untuk belajar, duduk di kursi, dan menghadiri terapi

Perhatian dukungan dengan pelayanan dengan intensitas rendah;

bisa jadi tepat untuk rehabilitasi rawat inap

Program intensitas yang lebih rendah (fasilitas

perawatan)

Bisa bertahan ≥3 jam rehabilitasi harian;

memerlukan perawatan harian, pelayanan

medis, atau keduanyaBantuan diperlukan untuk mobilitas dan perawatan

diriDapat mengatur

dengan aman di rumah

Rehabilitasi rawat jalan untuk reintegrasi

masyarakat

Dukungan di rumah yang memadai

Rehabilitasi rawat inap sampai bantuan yang lebih sedikit diperlukan untuk mobilitas dan perawatan diri atau sampai tujuan ini tidak dapat dicapai karena tidak ada perubahan

dalam hal pencapaian dan gaya hidup medis yang stabil

Rehabilitasi di rumah atau rawat jalan; fasilitas perawatan yang terlatih dengan rehabilitasi jika

perawatan medis harian diperlukan

Dukungan di rumah yang memadai

Rehabilitasi rawat inap yang singkat jika mobilitas dan

perawatan diri secara mandiri mungkin dilakukan; atau

kehidupan yang dibantu dengan rehabilitasi Rehabilitasi

di rumah atau rawat

jalan

Menyediakan seorang

pewawat; rehabilitasi di rumah atau rawat jalan

Gambar 1. Algoritma untuk Penempatan Perawatan Rehabilitasi setelah Stroke.bantuan minimal menunjukkan bantuan fisik dari orang lain yang terdiri tidak lebih dari menyentuh saat pasien mencapai 75 persen dari usahanya (misalnya, berjalan, meraih sebuah objek, melakukan perawatan diri), bantuan sedang mengindikasikan bantuan fisik yang diperlukan ketika pasien mencapai 50 sampai 75 persen dari usahanya, dan bantuan maksimal adalah bantuan fisik yang diperlukan saat pasien mencapai kurang dari 50 persen dari usahanya.

Praktek Klinik

Tabel 1 Strategi untuk Terapis yang Disarankan oleh Dokter Pengajar untuk Stroke

Hemiplegic

Waktu dan Tempat Fokus Contoh Target

Minggu 1, rawat inap akut Penilaian Menilai kemampuan untuk

menelan dan jumlah

kebutuhan bantuan pada

pasien

aktivitas sehari-hari

Minggu 2 sampai 6,

rawat inap rehabilitasi

Penilaian Tentukan kerusakan,

kecacatan, dan hambatan

rumah tangga yang

merupakan

tujuan intervensi

Pelatihan Teknik

kompensasi

Terlatih menggunakan satu

tangan untuk mandi

berpakaian, menggunakan

toilet, jika cairan (tapi zat

tidak tebal) disedot selama

barium yang dimodifikasi

ditelan, gunakan makanan

bubur dan cairan

konsistensi madu

dan anjurkan pasien untuk

memutar dan melenturkan

kepala ke sisi yang lemah

dengan menelan masing-

masing dan untuk

melipatgandakan menelan

(yaitu, menelan makanan

atau

cair, lalu telan lagi, untuk

membersihkan

tenggorokan)

Berlatih komponen

gerakan yang terganggu

pada anggota badan yang

terkena dampak untuk

mencapai tindakan

kompleks dan tugas-

spesifik yang meningkat

Meminta pasien praktik

untuk meraih benda-benda

kecil dengan lengan yang

terkena

dalam ruang kerja antara

bahu dan pangkuan, dengan

penggunaan

dukungan siku jika

diperlukan, dan membuka

tangan yang terkena

dampak untuk

menyesuaikan dengan

diameter obyek, kemudian

memegang atau mencubit

objek dan melepaskannya

Pelatihan yang

memerlukan perhatian dan

semakin

Awasi jarak berjalan atau

waktu yang dibutuhkan

untuk berjalan 10 m,

lebih menuntut,

berorientasi

relevan dengan pasien, dan

dihargai dengan tugas

umpan balik

memilih tugas mengurusi

diri sendiri dan

memberikan umpan balik

pada kualitas gerakan dan

pemecahan masalah selama

latihan

Bulan 1 sampai 6,

rehabilitasi pasien rawat

jalan.

Menggunakan ukuran tes-

tes ulang sederhana namun

relevan selama terapi

untuk membantu

memantau keberhasilan

atau kebutuhan untuk

mencoba pendekatan yang

lain

Secara beruntun mencatat

jarak berjalan dalam waktu

5 menit atau waktu yang

dibutuhkan untuk

mengkancingkan

kancing baju, jika pasien

memiliki Dysnomia, pantau

persentase dengan benar

yaitu item, mencatat

persentase item yang

ditemukan di setengah dari

ruang di kiri sewaktu

pasien mengkompensasi

untuk visual hemineglect

kiri

Praktek yang progresif

dalam intensitas dan pada

tingkat kesulitan

mendekati kinerja yang

maksimal

Fokus pada akurasi, presisi,

tingkat, dan durasi

melakukan

setiap tugas, bertujuan

untuk meningkatkan

kecepatan berjalan ke>

0,75 m per detik untuk

berjalan tanpa batas di

masyarakat

Praktek yang berulang

ulang yang membuat

tugas dan persyaratan

mereka beragam

Meminta pasien untuk

menjangkau cangkir dan

buku di rak, gantungan

baju,

barang berbagai ukuran dan

berat di atas meja, dan

praktek selama 20 menit

beberapa kali sehari sampai

kinerja memuaskan

Peningkatan kekuatan dan

ketahanan

Menyuruh pasien berlatih

dengan karet gelang atau

beban tangan atau pedal

pada

sepeda telentang atau

berjalan di treadmill sambil

bernafas agak pendek

tugas berorientasi yang

relevan dengan kebutuhan

kegiatan sehari-hari

pasien dan keluarga

Pasien mencuci mobil

menggunakan lengan yang

terkena dan menantang

keseimbangan;

menghadiri pengaturan

kerja dengan pasien, untuk

membantu

mengembangkan strategi

yang memungkinkan

setidaknya waktu kembali

yang terbatas untuk bekerja

Diatas 6 bulan,

pengaturan tujuan

individu

Peningkatan keterampilan

yang dibutuhkan dalam

peran biasa

dan kegiatan di luar rumah

yang memuaskan

kebutuhan yang belum

terpenuhi

Meminta pasien

meningkatkan kecepatan

berjalan atau jarak sebesar

25%; pasien

dengan afasia harus

membaca atau

mendengarkan cerita di

koran atau siaran berita,

segera memasukkan kata-

kata dari cerita

ke dalam diskusi, berlatih

keterampilan ini dalam

berbagai tingkat kesulitan;

perbaikan mungkin

membutuhkan 20 jam

pelatihan

unit rehabilitasi, bagaimanapun, pasien mungkin menghabiskan waktu yang lebih

banyak dari 15 menit sehari melakukan mobilitas tugas. Percobaan acak

menunjukkan bahwa pasien yang berjalan perlahan-lahan (misalnya, kurang dari 0,4

m per detik) dapat meningkatkan kecepatan mereka dan daya tahan secara signifikan

bahkan ketika pengobatan dimulai dari 3 bulan sampai lebih dari 12 bulan setelah

stroke. Intervensi yang sukses melibatkan satu atau lebih siklus 12 sampai 20 jam

berorientasi tugas latihan selama lebih dari empat minggu, seperti berlatih berjalan di

luar ruangan atau berjalan di treadmill atau kursus hambatan dan latihan untuk

meningkatkan kekuatan dan keseimbangan kaki. 10,25 Pelatihan di treadmill dengan

menggunakan penyangga parsial berat badan (lampiran angkatan diatas adalah untuk

digunakan diatas dada pasien) memungkinkan pasien untuk mengambil lebih banyak

langkah-langkah pada kecepatan yang lebih cepat daripada yang mungkin tidak

sesuai. Percobaan acak dimulai pada rawat inap rehabilitasi, tetapi, telah

menunjukkan secara klinis peningkatan tidak signifikan pada kecepatan dan jarak

berjalan, dibandingkan dengan pelatihan konvensional. Data lebih diperlukan untuk

memungkinkan untuk menilai apakah pendekatan ini dapat meningkatkan

kemampuan berjalan di antara pasien yang terus-menerus berjalan buruk setelah

stroke, ketika perkembangan telah mencapai terlihat jelas setelah terapi konvensional.

Latihan dan Penguatan Pada pasien dengan hemiparesis, tingkat produksi kecepatan

kekuatan otot, kekuatan, kecepatan dari gerakan sekuensial, dan ketahanan terhadap

kelelahan terganggu. Meskipun faktor saraf yang mempengaruhi jumlah kontrol

motor untuk sebagian besar kerusakan tersebut, perubahan serat otot dan atrofi

disebabkan oleh ketidakaktifan dapat berkontribusi. Dalam uji coba secara acak,

latihan ketahanan progresif dilakukan tiga sampai empat kali dalam waktu

mingguan untuk periode dari 6 sampai 12 minggu oleh pasien dengan kekuatan

kontrol motor yang memadai ditingkatkan dan kegiatan fungsional. 42 Kebugaran

sering menurun pada orang cacat, tetapi percobaan menunjukkan keuntungan dengan

latihan aerobik progresif, seperti berjalan pada treadmill tiga hari seminggu, yang

disesuaikan dengan toleransi pasien masing-masing, bahkan ketika latihan dimulai

bertahun-tahun setelah stroke.

Faktor lain yang mempengaruhi rehabilitasi

Perhatian terhadap kondisi dimodifikasi yang dapat mengganggu efektivitas upaya

menuju rehabilitasi secara rutin diperlukan. Misalnya, kondisi yang sudah ada seperti

osteoarthritis yang menyakitkan atau penyakit cardiopulmonary dapat membatasi

toleransi latihan. faktor yang dimodifikasi lainnya yang membatasi partisipasi dalam

latihan meliputi gangguan tidur, rasa sakit, Dampak merugikan dari obat-obatan

(seperti ortostatik hipotensi dan gangguan konsentrasi), gangguan suasana hati dan

inkontinensia atau retensi urin. Depresi sangat lazim, yang mempengaruhi 25 sampai

40 persen pasien dalam tahun pertama setelah stroke. 44 Secara acak, uji coba

terkontrol plasebo dari citalopram, fluoxetine, methylphenidate, dan nortriptyline

menunjukkan bahwa jarak pertengahan- dosis obat tersebut (misalnya, dosis 50

sampai 100 mg ketika Dosis rendah <50 mg dan dosis tinggi> 100 mg) meningkatkan

partisipasi pasien dalam kegiatan rehabilitasi 45 dan dapat mengurangi defisit

kognitif di beberapa pasien depresi. 46 Isu-isu lain yang tidak medis,seperti biaya

pengasuh dan renovasi rumah untuk menghilangkan hambatan fisik, juga

mempengaruhi upaya pasien dan tujuan rehabilitasi.

Area ketidakpastian.

Terapi formal sering berhenti ketika pasien tidak menunjukkan keuntungan kualitatif

setelah beberapa minggu pengobatan. Sebuah tingkatan dalam pemulihan,

bagaimanapun, tidak selalu menyiratkan kapasitas yang berkurang untuk

perkembangan lebih lanjut pada kecepatan fisik atau ketepatan atau belajar tugas

baru. Saat ini, kesempatan untuk mencapai peningkatan maksimal mungkin dibatasi

oleh kurangnya data yang memadai untuk menentukan intensitas optimal (Kinerja

waktu, kecepatan, dan durasi) dari pelatihan strategi untuk kecacatan tertentu. studi

Fungsionil neuroimaging mungkin, di masa depan, membantu untuk menuntun

keputusan tentang jenis dan durasi pengobatan dengan memberikan wawasan

maksimal kortikal reorganisasi yang dapat dicapai khususnya dengan terapi dari

waktu ke waktu 47,48 Namun, kemungkinan ini memerlukan penelitian lebih banyak.

Beberapa Intervensi yang potensial memerlukan lebih banyak penelitian. Percobaan

kecil telah menunjukkan perbaikan klinis sederhana di cacat setelah stroke dengan

penggunaan dari teknik berikut: stimulasi listrik di atas permukaan otot untuk

mengontraksi mereka untuk gerakan sederhana, seperti menggenggam, atau untuk

membantu kaki dorsiflexion sambil berjalan 49 praktik Intens dengan perangkat

elektromekanis yang membantu dalam mencapai atau melangkah 50 stimulasi

Noninvasif perifer saraf lengan atau stimulasi langsung dari korteks motorik atas

representasi tangan52untuk meningkatkan plastisitas kortikal dan pembelajaran

selama terapi lengan, farmakoterapi dengan agonis dopamin, asetilkolin, dan

serotonin, yang mungkin memodulasi neurotransmisi dan pembelajaran 53 Dan

penggunaan pelatihan karena mengaktifkan lebih banyak neuron kortikal yang sama

yang terlibat dalam melakukan tindakan. Tahap 1 uji coba dimulai dalam rangka

untuk menilai keamanan penyuntikan obat ke dalam cairan serebrospinal atau sel-sel

ke dalam jaringan otak untuk menggantikan neuron dan mempromosikan tumbuhan

dendrit dan regenerasi akson, 55 dengan tujuan perbaikan saraf yang memungkinkan.

Pedoman

Pedoman dari Asosiasi Jantung Amerika dan Psikiater Kampus Royal menyarankan

penggunaan jangka panjang pelatihan aerobik, latihan untuk meningkatkan

fleksibilitas, keseimbangan, dan koordinasi, dan resistensi latihan dalam kegiatan

sehari-hari untuk pasien setelah stroke.

Ringkasan dan Kesimpulan.

Pasien yang memiliki gangguan neurologis substansial setelah stroke dan diharapkan

dapat pulang, seperti yang dijelaskan dalam sketsa tersebut, yang mungkin

memperoleh manfaat dari rehabilitasi rawat inap. Pada saat pemberhentian, pasien

harus dapat memberikan respon ya dan tidak yang dapat diandalkan akan tanggapan

terhadap pertanyaan dan mengekspresikan dirinya sendiri dalam frase singkat,

gunakan tangan yang tidak cedera jauh lebih efektif untuk perawatan diri, dan

berjalan 50 m perlahan dengan tangan dalam pengawasan, dibantu oleh tongkat dan

orthosis pergelangan kaki-kaki, dia akan diharapkan untuk membutuhkan beberapa

bantuan fisik untuk perawatan diri. Fisik, pekerjaan, dan terapi bicara setelah

pemberhentian harus difokuskan dalam pelatihan dalam tugas-tugas yang diperlukan

untuk meningkatkan kemandirian untuk kegiatan di rumah dan di masyarakat.

Keberhasilan belajar keterampilan pribadi mungkin membutuhkan 20 jam atau lebih

untuk praktek. pelatihan formal pengasuh harus didorong. kondisi yang dapat diobati

seperti depresi harus diidentifikasi. Perbaikan yang sedang berlangsung dalam

gerakan dan keterampilan bahasa adalah mungkin dengan praktek lanjut (Tabel 1) di

setiap saat setelah stroke, konsisten dengan plastisitas dari jalur saraf utuh.