Obesitas sentral* dan faktor-faktor lain yang berhubungan dengan

asma tidak terkontrol pada wanita

Albertina Varandas Capelo1*, Vania Matos de Fonseca2, Maria Virgínia Marques Peixoto2,

Sonia Regina de Carvalho1 dan Larissa Garcia Guerino1

AbstrakLatar Belakang: Asma tetap merupakan penyakit yang tidak terkontrol. Komorbiditas, terutama obesitas, dan beberapa faktor lainnya telah diidentifikasi secara tunggal terkait dengan pengendalian asma, dan faktor-faktor ini bervariasi antar negara dan jenis kelamin. Penelitian menunjukkan bahwa efek merugikan dari faktor-faktor ini paling besar berlaku untuk wanita. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan asma yang tidak terkontrol pada wanita di klinik rawat jalan Rumah Sakit University Federal di Rio de Janeiro, Brasil.Metode: Penelitian cross-sectional pada wanita dengan asma, berusia lebih tua dari 18 tahun. Semua subjek diikutkan berdasarkan kriteria yang ketat. Penelitian ini menggunakan kuesioner terstruktur dengan data mengenai variabel demografis, tingkat pendidikan, kondisi komorbiditas, dan riwayat penyakit. Pengukuran antropometri dan spirometri dilakukan. Pengendalian asma dinilai dengan tiga metode yang berbeda: Uji Pengendalian Asma (Asthma Control Test/ACT), Kuesioner Pengendalian Asma (Asthma Control Questionnaire/ACQ) dan kriteria Inisiatif Global untuk Asma (Global Initiative fo Asthma/GINA).Hasil: Sebanyak 124 wanita dilibatkan, dan 57%, 38% dan 21% masing-masing dikontrol secara penuh sesuai dengan ACT, ACQ dan kriteria GINA. Sebanyak 31,5% mengalami obesitas. Menurut CI (Conicity Index/indeks konisitas) dan WC (waist circumference/lingkar pinggang) masing-masing, 84% dan 68% adalah obesitas sentral. Tidak terdapat hubungan antara pengendalian asma dan usia, pendidikan, durasi penyakit atau BMI (Body Mass Index/Indeks Massa Tubuh) dalam tiga model, namun terdapat hubungan yang signifikan antara obesitas sentral dan pengendalian asma dengan metode penilaian ACQ dan GINA, mengontrol variabel penjelas seperti GERD (gastroesophageal reflux disease atau penyakit refluks gastroesofagus). Persen pre-bronkodilator prediksi volume ekspirasi paksa dalam satu detik (FEV1) dan kapasitas vital paksa (FVC) secara signifikan terkait dengan usia dan FVC juga terkait dengan obesitas sentral.Kesimpulan: Asma tetap tidak terkontrol pada wanita meskipun pengobatan, dan obesitas sentral tampaknya memiliki pengaruh negatif pada pengendalian penyakit. Kami percaya bahwa wanita harus dipelajari sebagai kelompok yang terpisah dan menyarankan studi prospektif dengan penilaian distribusi lemak dan biomarker, mengontrol kemungkinan komorbiditas terkait dengan pengendalian asma.Kata kunci: Pengendalian asma, Wanita, Obesitas sentral, komorbiditas

* Obesitas abdominal/perut yang terjadi akibat akumulasi lemak di perut

Pengantar

Asma adalah penyakit pernapasan kronis yang tetap merupakan penyebab penting

morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia [1,2]. Meskipun beberapa studi menunjukkan

bahwa prevalensi asma mungkin stabil atau bahkan menurun di negara-negara Barat, telah

digambarkan peningkatan prevalensi di Amerika Latin, Afrika dan Asia [3]. Brasil memiliki

prevalensi asma tertinggi keenam, dengan 20 juta penderita asma, yang bertanggung jawab

untuk keempat perawatan rumah sakit menurut database Sistem Kesehatan Brasil (Brazilian

Health System database/DATASUL) [4]. Asma merupakan penyakit inflamasi dan kompleks

dengan banyak mekanisme etiologi dan, sejarah alam yang kurang dipahami. Namun,

terdapat upaya untuk meningkatkan karakterisasi fenotipe dan endotipe asma untuk

mengurangi dampak pada kualitas hidup, fungsi paru-paru dan efek pengobatan negatif

pada pasien dan untuk memberikan pengendalian yang lebih baik untuk penyakit [5]. Tiga

puluh tahun setelah onset atau timbulnya pengobatan interkrisis dengan obat inhalasi,

tingkat kematian dan pengendalian asma telah membaik. Namun, baik studi nasional

maupun internasional menunjukkan bahwa jumlah pasien yang tidak terkontrol tetap tinggi

[6,7]. Beberapa faktor telah diidentifikasi secara tunggal terkait dengan pengendalian asma

[8] dan banyak komorbiditas, seperti obesitas, telah dikaitkan dengan efek negatif

pengendalian [9]. Faktanya, sampai saat ini, tidak dipahami mengapa wanita tampak lebih

gemuk, sangat terpengaruh, dan tidak atopik [10]. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk

mengevaluasi hubungan antara faktor yang terkait, pengendalian asma dan fungsi paru-paru

pada wanita dewasa dengan asma di klinik rawat jalan rumah sakit kami.

Bahan dan Metode

Populasi penelitian

Penelitian cross-sectional ini dilakukan di klinik asma rawat jalan di University Hospital

Gaffrée dan Guinle atau Rumah Sakit Universitas Gaffrée dan Guinle (HUGG), Rio de Janeiro,

dengan wanita asma yang didiagnosis dengan asma yang persisten dan dinilai dengan

kriteria GINA (Global Initiative for Asthma) [11] antara bulan November 2013 dan Juli 2014.

Subyek adalah pasien yang berusia lebih tua dari 18 tahun dan berada pada tindaklanjut

rutin selama lebih dari satu tahun. Asma didiagnosis menurut kriteria GINA [11],

menggunakan data klinis dan pengujian fungsi paru-paru. Pengobatan telah dimulai

berdasarkan pedoman GINA [11], oleh dokter yang sama dengan dosis tetap setidaknya tiga

bulan sebelum penelitian. Semua pasien memiliki BMI (Body Mass Index atau Indeks Massa

Tubuh) antara 18,5 dan 39,9 kg/m2 (berat dalam kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi

dalam meter). Subyek dikeluarkan jika mereka saat ini perokok atau telah merokok dalam

waktu 5 tahun terakhir, hamil atau menyusui, memiliki riwayat penyakit kejiwaan, aktif

penyakit paru, penyakit ganas, immunodefisiensi, penyakit autoimun, penyakit

kardiovaskular, gagal jantung kongestif, atau disfungsi tiroid, pengguna kronis kortikosteroid

sistemik atau obat imunosupresif atau mengalami infeksi saluran napas atau eksaserbasi

selama empat minggu sebelum penelitian. Persetujuan informasi tertulis diperoleh dari

semua subjek.

Pengumpulan data

Data demografi [usia dan pendidikan (kurang atau lebih dari pendidikan sekolah dasar)],

durasi penyakit (kurang atau lebih dari 15 tahun), onset atau timbulnya penyakit (kurang

atau lebih dari 12 tahun), onset setelah menopause, tingkat keparahan dan pengendalian

asma, pengukuran antropometri (berat badan, tinggi, lingkar pinggang), penggunaan obat-

obatan untuk pengobatan gastroesophageal reflux disease atau penyakit refluks

gastroesofagus (GERD), dan parameter fungsi paru-paru seperti persen pre-bronkodilator

prediksi FEV1 (volume ekspirasi paksa dalam satu detik), FVC (kapasitas vital paksa) dan rasio

FEV1/FVC diperoleh.

Penilaian pengendalian asma

Pengendalian asma didefinisikan sebagai pengendalian sepenuhnya, sebagian terkontrol

dan tidak terkontrol sesuai dengan pedoman GINA [11]. Pasien menjawab dua kuesioner

pelaporan pengendalian asma: Asthma Control Test atau Pengujian Pengendalian Asma

(ACT) [12] dan Asthma Control Questionnaire atau Kuesioner Pengendalian Asma (ACQ)

dalam versi penuh dengan tujuh pertanyaan [13] yang diizinkan untuk digunakan. Sebagai

poin penting untuk mengidentifikasi pengendalian asma, kami menggunakan skor ACQ ≤

0,75 dan ACT skor ≥20.

Penilaian keparahan asma

Untuk mengidentifikasi tingkat keparahan penyakit, kami menggunakan klasifikasi GINA

2002, yang membagi pasien menjadi empat kategori: ringan, intermiten, ringan, sedang dan

berat persisten, berdasarkan pada frekuensi gejala, hasil spirometri dan terapi farmakologi

[14].

Pengukuran antropometri

Berat dan tinggi badan diukur dengan ketelitian 0,1 kg dan 0,1 cm, masing-masing, sesuai

dengan protokol standar [15]. Waist circumference atau lingkar pinggang (WC) diukur

dengan ketelitian 0,1 cm, menggunakan pita pengukur nonelastik, di titik tengah antara

bagian bawah costal margin (tepi bawah dada (thoraks) yang dibentuk oleh tepi bawah

tulang rusuk.) dan iliac crest (perbatasan atas sayap ilium dan margin superolateral panggul

yang lebih besar), di akhir pernafasan normal pada posisi terlentang, tanpa busana di situs

pengukuran, lengan dan kaki direntangkan ke samping bersama-sama [15]. Semua

pengukuran dilakukan oleh dokter yang sama. BMI, lingkar pinggang (WC), waist-to-height

ratio atau rasio pinggang-ke-tinggi (WHtR) dan conicity index atau indeks konisitas (CI)

dihitung. BMI dikategorikan sebagai normal, kelebihan berat badan dan obesitas menurut

kriteria WHO (World Health Organization atau Organisasi Kesehatan Dunia) [15]. Obesitas

sentral didefinisikan menurut pengukuran WC, WHtR dan CI. WC lebih dari 88 cm

didefinisikan sebagai obesitas sentral menurut kriteria WHO [15]. Obesitas sentral

didefinisikan sebagai WHtR yang lebih besar dari 0,50 dan CI masing-masing lebih besar dari

1,18 dan 1,22 untuk wanita berumur 18-49 tahun dan lebih tua dari 50 tahun [16].

Penilaian fungsi pernafasan

Tes fungsi paru-paru dilakukan oleh satu dokter berdasarkan pedoman American Thoracic

Society/Perkumpulan Thoraks Amerika (ATS) [17] menggunakan spirometer Spiron 2 (Codax

Corporation; São Paulo, Brasil), untuk menentukan parameter prebronkodilator prediksi

FEV1% dan FVC% dan rasio FEV1/FVC. FEV1 yang direkam awal adalah yang terbaik di antara

tiga nilai reproduksi pada kurva penerimaan, dengan kurang dari 5% amplitudo. Kami

menggunakan nilai fungsi paru prediksi standar Knudson [18]. Studi ini disetujui oleh

Research Ethics Commitee atau Komite Etik Riset HUGG pada 10 Oktober 2013.

Analisis statistik

Analisis bivariat dilakukan dengan menggunakan uji t untuk variabel terus menerus dan uji

chi-square untuk variabel kategoris untuk menyelidiki hubungan antara karakteristik klinis

dan demografi dengan pengendalian asma. Variabel-variabel menunjukkan hubungan

dengan nilai p hingga 0,20 pada analisis bivariat yang digunakan dalam model regresi. Dalam

regresi logistik, variabel tergantung dikotomi adalah pengendalian asma (dikontrol dan

sebagian/tidak terkontrol). Hasilnya dinyatakan sebagai odds ratio atau rasio peluang (OR)

dan interval kepercayaan 95%. Ketika menganalisis hubungan parameter fungsi pernafasan,

pre-bronkodilator prediksi FEV1%, FVC%, dan rasio FEV1/FVC didefinisikan sebagai variabel

tergantung. Tingkat signifikansi yang ditetapkan sebesar 5%. Semua analisis dilakukan

dengan menggunakan perangkat lunak statistik SPSS, versi 17.0.

Hasil

Karakteristik demografi dan klinis dari subyek dengan pengendalian penuh dibandingkan

dengan asma yang terkontrol sebagian dan tidak terkontrol ditunjukkan pada Tabel 1.

Seratus dua puluh empat wanita dilibatkan, dari usia 19 sampai 82 tahun, dengan usia rata-

rata 53,5 ± 14,0 tahun. Sebanyak masing-masing 57%, 38% dan 21% wanita ditemukan

terkontrol secara penuh menggunakan, ACT, ACQ dan kriteria GINA. Berdasarkan BMI, 72%

kelebihan berat badan atau obesitas. Obesitas sentral terdeteksi pada 68% subyek

menggunakan WC dan 84% menggunakan CI. Terdapat perbedaan yang signifikan antara

pengendalian asma dan obesitas sentral menggunakan WC, keparahan asma dan parameter

paru-paru dengan ACQ dan kriteria GINA. Umur, tingkat pendidikan, durasi penyakit, onset

atau timbulnya asma, asma setelah menopause, dan pengobatan untuk GERD tidak

berhubungan dengan pengendalian asma. Terdapat perbedaan signifikan pada rata-rata

FEV1 dan rasio FEV1/FVC berdasarkan pengendalian asma dengan ACQ dan kriteria GINA,

dan pada FVC dengan ketiga metode penilaian pengendalian.

Terdapat perbedaan yang signifikan antara obesitas sentral (WC) dan pengendalian asma

menggunakan ACQ dan kriteria GINA. Kami juga menemukan hubungan antara obesitas

sentral (WC) dan pengendalian asma dengan ACQ dan kriteria GINA setelah penyesuaian

untuk pembaur (Tabel 2).

Pada model regresi lain dengan variabel yang sama yaitu BMI bukannya WC, hanya terdapat

korelasi yang kuat antara keparahan asma dan penilaian pengendalian menggunakan

kriteria GINA (Tabel 3).

Terdapat juga hubungan yang signifikan antara pengendalian asma, WC dan keparahan

menggunakan kriteria GINA tetapi menggunakan ACQ hanya terdapat hubungan antara

pengendalian asma dan WC setelah penyesuaian untuk variabel lain, termasuk GERD dalam

model regresi logistik bertahap (Tabel 4).

Pada model regresi linier, terdapat hubungan signifikan antara usia dan FEV1. Dalam model

dengan FVC sebagai variabel tergantung, terdapat hubungan yang signifikan antara obesitas

sentral dan usia, dan pada model dengan FEV1/FVC, hanya terdapat hubungan dengan

durasi penyakit (Tabel 5).

Diskusi

Konsep asma dan heterogenitasnya baru-baru ini berubah karena karakterisasi fenotipe

yang berbeda terkait dengan profil ekspresi yang berbeda, keparahan penyakit dan

pengendalian penyakit [5,19]. Banyak fenotipe berhubungan dengan asma telah dijelaskan

bahwa terdefinisikan oleh fitur multivariat, termasuk fitur klinis, genetik dan molekuler;

fenotipe mampu berinteraksi, memiliki perilaku yang berbeda mengenai pengendalian dan

respon terhadap pengobatan dan berhubungan dengan jenis kelamin [5,10,19]. Selama

masa kanak-kanak, asma lebih umum pada laki-laki, setelah pubertas, bagaimanapun,

insidensi meningkat pada wanita [20]. Selain lebih terpengaruh oleh asma, wanita berada

pada risiko yang lebih besar dalam mengembangkan asma non-atopik, yang telah dikaitkan

dengan keparahan yang lebih besar dan pengendalian yang buruk [21,22]. Namun, faktor-

faktor penentu untuk risiko yang lebih besar ini di antara wanita belum diketahui. Oleh

karena itu, kami menentukan untuk mempelajari wanita saja, yang, berbeda dari pria,

dipengaruhi oleh perubahan hormonal selama seluruh hidup mereka, mengakibatkan

memburuknya gejala, menurunnya fungsi paru-paru, dan disregulasi respon imun [22]. Kami

percaya bahwa ini adalah studi pertama yang menghubungkan pengendalian asma dan

komorbiditas, termasuk obesitas sentral, hanya pada wanita, menggunakan tiga metode

penilaian kontrol yang berbeda.

Meskipun banyak kemajuan dalam manajemen asma, mayoritas studi nasional dan

internasional menunjukkan bahwa setidaknya 40% dari pasien tidak terkontrol secara penuh

[6,7]. Dalam penelitian kami, kami juga mengamati bahwa terlepas dari metode penilaian

pengendalian yang digunakan, lebih dari 40% dari peserta terkontrol sebagian dan tidak

terkontrol; ini adalah yang paling terutama diamati dengan penilaian GINA, diikuti oleh ACQ.

Kami percaya bahwa alasan untuk frekuensi tinggi ini adalah karena pasien dalam penelitian

kami berasal dari referensi pusat kesehatan, yang kemungkinan besar memiliki lebih banyak

jumlah pasien dengan penyakit berat.

Kami percaya bahwa versi penuh ACQ adalah alat yang paling mirip dengan hasil kriteria

GINA karena keduanya menawarkan penilaian yang lebih objektif dan komprehensif

mengenai pengendalian penyakit, menggunakan komponen fungsional pernapasan, FEV1.

Setidaknya terdapat 17 instrumen tervalidasi yang berbeda dengan skala penilaian untuk

menilai pengendalian asma, dan ACT dan ACQ adalah yang paling sering digunakan dan

tervalidasi [23]. Pemilihan metode penilaian pengendalian tergantung pada tujuan,

preferensi pribadi, dan struktur dukungan. Klasifikasi GINA mungkin adalah alat penilai asma

yang paling luas diakui dan direkomendasikan di seluruh dunia [11]. Meskipun klasifikasi

GINA belum secara resmi divalidasi, baru-baru ini penelitian telah menunjukkan derajat

kesamaan yang berbeda antara GINA dan metode lain [24-26]. Ketika Rodrigo et al. [25]

menguji versi Spanyol dari ACT, mereka mengamati bahwa instrumen memiliki korelasi yang

lemah

Tabel 1 Karakteristik demografi dan klinis pasien berdasarkan pengendalian asma; HUGG, 2013-

2014

ACT

terkontrol

ACT

sebagian/

tidak

terkontrol

Nilai p ACQ

terkontrol

ACQ

sebagian/

tidak

terkontrol

Nilai p GINA

terkontrol

GINA

sebagian/

tidak

terkontrol

Nilai p

Jumlah (%) 71

(57.26)

53

(42.74)

47

(37.90)

77

(62.10)

26

(20.97)

98

(79.03)

Umur

dalam

tahun (SD)

53.56

(14.61)

53.53

(13.28)

0,85 51.40

(16.31)

54.86

(12.31)

0.21 48.31

(16.27)

54.94

(13.07)

0,06

BMI (SD) 27.69 28.43 0,39 27.55 28.29 0,39 26.77 28.33 0,16

(4.64) (4.77) (4.49) (4.81) (5.02) (4.57)

Obesitas

(BMI)

0,06

Eutropi (%) 20

(28.1)

15

(28.4)

0.17 15

(32.0)

20

(26.0)

0.70 12

(46.16)

23

(23.47)

Kelebihan

berat badan

(%)

33

(46.5)

17

(32.0)

19

(10.4)

31

(40.2)

7

(26.92)

43

(43.88)

Obesitas

(%)

18

(25.4)

21

(39.6)

13

(27.6)

26

(33.8)

7

(26.92)

32

(32.65)

Obesitas

sentral

(WC)

0,0086

Tanpa

obesitas (%)

25

(35.2)

14

(26.4)

0.33 21

(44.5)

18

(23.4)

0.01 14

(53.85)

25

(25.51)

Dengan

obesitas (%)

46

(64.8)

39

(73.6)

26

(55.5)

59

(76.6)

12

(46.15)

73

(74.49)

Obesitas

sentral

(WHtR)

0,36

Tanpa

obesitas (%)

6

(8.5)

2

(3.8)

0.46 4

(8.5)

4

(5.0)

0.47 3

(11.54)

5

(5.11)

Dengan

obesitas (%)

65

(91.5)

51

(96.2)

43

(91.5)

73

(95.0)

23

(88.46)

93

(94.89)

Obesitas

sentral (CI)

0,09 0,00 0,0015

Tanpa

obesitas (%)

15

(21.1)

5

(9.5)

14

(29.8)

6

(8.0)

10

(38.46)

10

(10.20)

Dengan

obesitas (%)

56

(78.9)

48

(90.5)

33

(70.2)

71

(92.0)

16

(61.54)

88

(89.80)

Tingkat

pendidikan

0,05 0,33 1,0

Kurang dari

4 tahun (%)

31

(43.6)

14

(26.5)

20

(42.5)

25

(32.5)

9

(34.62)

36

(36.73)

Lebih dari 4

tahun (%)

40

(56.4)

39

(73.5)

27

(57.5)

52

(67.5)

17

(65.38)

62

(63.27)

Durasi

penyakit

26.08 27.43 0.66 25.13 27 0.43 21.61 28 0.07

dalam

tahun (SD)

(17.13) (17.44) (16.68) (17.56) (15.44) (17.47)

Durasi

penyakit

0,69 0,64 0,06

Kurang dari

15 tahun

23

(32.4)

15

(28.3)

15

(32.0)

23

(29.9)

12

(46.15)

26

(26.53)

Lebih dari

15 tahun

48

(67.6)

38

(71.7)

32

(68.0)

54

(70.1)

14

(53.85)

72

(73.47)

Usia onset 0,67 0,52 1,0

< 12 tahun

(%)

17

(24.0)

15

(28.3)

14

(29.8)

18

(23.4)

7

(26.92)

25

(25.51)

>12 tahun

(%)

54

(76.0)

38

(71.7)

33

(70.2)

59

(76.6)

19

(73.08)

73

(74.49)

Asma

setelah

menopause

0,65 0,64 0,59

Ya (%) 13

(18.3)

12

(22.6)

8

(17.0)

17

(22.0)

4

(15.38)

21

(21.43)

Tidak (%) 58

(81.7)

41

(77.4)

39

(83.0)

60

(78.0)

22

(84.62)

77

(78.57)

Perawatan

GERD

0,06 0,85 0,65

Ya (%) 23

(32.4)

26

(49.0)

18

(38.3)

31

(40.26)

9

(34.62)

40

(40.82)

Tidak (%) 48

(67.6)

27

(51.0)

29

(61.7)

46

(59.74)

17

(65.38)

58

(59.18)

Keparahan

asma

0,50 0,04 0,00002

Ringan (%) 10

(14.0)

2

(3.8)

8

(17.0)

4

(5.2)

8

(30.77)

4

(4.10)

Sedang (%) 21

(29.7)

11

(20.7)

14

(29.8)

18

(23.4)

6

(23.08)

26

(26.52)

Parah (%) 40

(56.3)

40

(75.5)

25

(53.2)

55

(71.4)

12

(46.15)

68

(69.38)

Prediksi

FVC, % (SD)

90.22

(18.38)

82.67

(19.79)

0.03 94.89

(18.67)

82.17

(18.13)

0.0003 100.99

(19.80)

83.28

(17.44)

0.0002

Prediksi

FEV1 % (SD)

72.92 65.36 0.05 80.91 62.91 <0.0001 88.23 64.68 <0.0001

(20.42) (21.99) (19.57) (19.54) (18.83) (19.18)

Rasio

FEV1/FVC

(SD)

79.93

(12.62)

77.63

(12.73)

0.32 84.70

(10.98)

75.47(12.

41)

0.0002 87.41

(10.99)

76.65

(12.15)

<0.0001

dengan FEV1 dan bahwa hampir 40% dari pasien dengan prediksi FEV1 kurang dari 60% telah

dianggap bahwa penyakitnya terkontrol secara penuh, menyimpulkan bahwa ACT bukanlah

alat yang tepat untuk membimbing manajemen asma jika digunakan tanpa spirometri.

Selain itu, review sistematis baru-baru ini yang termasuk 21 uji coba dan 11.141 pasien

menunjukkan bahwa dibandingkan dengan klasifikasi GINA, ACT dan ACQ tidak berguna da-

Tabel 2 Model regresi logistik menunjukkan odds ratio/rasio peluang (OR) dan interval

kepercayaan (95% CI) untuk variabel pengendalian asma; HUGG, 2013-2014

Pengendalian Asma

Variabel bebas Kategori atau

tambahan

Model 1* OR

(95% CI)

Model 2** OR

(95% CI)

Model 3*** OR

(95% CI)

Umur Tahun 1.01 (0,98-1,05) 1.00 (0,98-1,00) 0.99 (0,96-1,02)

Tingkat

pendidikan

> 4 tahun Baseline Baseline Baseline

≤4 tahun 0.51 (0,17-1,50) 0.46 (0,19-1,08) 0,45 (0,19-1,07)

Durasi penyakit Tahun 1.00 (0,97-1,04) 0.99 (0,97-1,02) 0.99 (0,97-1,01)

Keparahan asma Ringan Baseline Baseline Baseline

Sedang / berat 10,34 (2,56 -41,76) 3,53 (0,94-13,13) 4,52 (0,91-22,41)

Obesitas sentral

(WC)

Normal Baseline Baseline Baseline

> 88 cm 3,15 (1,09-9,09) 2,53 (1,06-6,05) 1,70 (0,70-4,09)

* Model 1: penilaian pengendalian asma menggunakan kriteria GINA.

** Model 2: penilaian pengendalian asma dengan ACQ.

*** Model 3: penilaian pengendalian asma dengan ACT.

lam mengidentifikasi asma yang tidak terkontrol [26]. Oleh karena itu, kita tidak perlu heran

bahwa instrumen pengendalian hanya didasarkan pada penilaian subjektif (misalnya, ACT)

memiliki sedikit kesamaan dengan yang menggunakan ukuran objektif.

Kami juga mengamati bahwa keparahan asma berhubungan dengan pengendalian dalam

model bivariat hanya ketika penilaian dilakukan dengan ACQ dan klasifikasi GINA. Dalam

evaluasi ini, pengobatan dapat mengontrol penyakit tetapi tidak mengganggu keparahan

[14]. Meskipun keparahan dan pengendalian asma yang digunakan bergantian dalam

beberapa penelitian dan memiliki karakteristik yang tumpang tindih, mereka adalah konsep

yang cukup berbeda. Keparahan mencerminkan intensitas pengobatan yang diperlukan

untuk mencapai pengendalian penyakit. Sebaliknya, pengendalian asma menggabungkan

pengendalian klinis, risiko eksaserbasi dan penurunan fungsi paru-paru [11,14,27]. Kami

percaya bahwa hasil kami dipengaruhi oleh usia pasien, dengan penurunan fungsi paru-paru

yang konsekuen, selain penyakit yang lebih parah.

Sampai saat ini, tidak diketahui jika terdapat hubungan patofisiologi antara asma dan

obesitas atau jika hubungan ini diestimasi berlebihan karena perubahan fungsi pernapasan

seperti penurunan volume paru-paru [28], pembatasan thoraks [29], peningkatan

kebutuhan oksigen pernapasan [30], dan peningkatan resiko komorbiditas (GERD, OSA),

terlepas dari keberadaan asma [9,31]. Penelitian longitudinal Aaron et al [32] di Kanada

menunjukkan bahwa hampir sepertiga dari individu obesitas yang dinilai oleh BMI dan

sepertiga dari pasien non-obesitas dengan diagnosis awal asma tidak dianggap penderita

asma ketika diperiksa ulang secara klinis dan fungsional dengan spirometri dan tantangan uji

bronkial. Ketika kami mengeluarkan pasien dengan obesitas tingkat III, kami bertujuan untuk

mengurangi gangguan obesitas parah dalam interpretasi kuesioner, mengurangi dampak

estimasi yang terlalu tinggi pada gejala asma, dan uji fungsi pernapasan. Sampai saat ini me-

Tabel 3 Model regresi logistik menunjukkan odds ratio/rasio peluang (OR) dan interval

kepercayaan (95% CI) untuk variabel pengendalian asma; HUGG, 2013-2014

Pengendalian Asma

Variabel bebas Kategori atau

tambahan

Model 1* OR

(95% CI)

Model 2** OR

(95% CI)

Model 3*** OR

(95% CI)

Umur Tahun 1,02 (0,98-1,06) 1.10 (0,98-1,04) 1.00 (0,97-1,03)

Tingkat

pendidikan

> 4 tahun Baseline Baseline Baseline

≤4 tahun 2,06 (0,69-6,12) 2,09 (0,89-4,87) 2,32 (0,97-5,53)

Durasi penyakit Tahun 1.01 (0,97-1,04) 1.00 (0,97-1,02) 0.99 (0,97-1,02)

Keparahan asma Ringan Baseline Baseline Baseline

Sedang / berat 8,93 (2,23-35,71) 3,31 (0,89-12,26) 4,34 (0,87-21,59)

BMI Normal Baseline Baseline Baseline

Kegemukan /

obesitas

2,73 (0,97-7,68) 1,05 (0,44-2,50) 1.10 (0,47-2,59)

* Model 1: penilaian pengendalian asma menggunakan kriteria GINA.

** Model 2: penilaian pengendalian asma dengan ACQ.

*** Model 3: penilaian pengendalian asma dengan ACT.

Tabel 4 Model regresi logistik bertahap menunjukkan odds ratio/rasio peluang (OR) dan interval

kepercayaan (95% CI) untuk variabel pengendalian asma; HUGG, 2013-2014

Pengendalian Asma

Variabel Bebas Kategori Model 1*

OR (95% CI)

Model 2**

OR (95% CI)

Obesitas sentral (WC) Normal - -

> 88 cm 3,55 (1,34-9,37) 2,55 (1,15-5,45)

Asma Ringan - -

Keparahan Sedang / berat 10,34 (2,56-41,76)

* Model 1: penilaian pengendalian asma menggunakan kriteria GINA.

** Model 2: penilaian pengendalian asma dengan ACQ.

kanisme hubungan antara asma dan obesitas, GERD dan OSA tidak diketahui [9,31,33].

Temuan kami menunjukkan bahwa pengendalian asma dan obesitas berhubungan, tidak

tergantung dari GERD; hal ini mirip dengan hasil studi Dixon et al. yang menemukan bahwa

GERD tidak berhubungan dengan memburuknya pengendalian asma pada pasien dengan

obesitas [34]. Beberapa penelitian hingga saat ini, sebagian besar studi crossover, telah

menyelidiki hubungan antara obesitas sentral dan asma [35,36]. Hasil penelitian kami

menunjukkan bahwa obesitas sentral dan lemak tubuh yang tidak berlebihan berhubungan

dengan pengendalian asma pada wanita. BMI tidak dapat membedakan antara massa lemak

dan massa otot [37]. Selain itu, BMI tidak memprediksi penumpukan lemak perut, yang

berhubungan dengan penurunan fungsi paru-paru, sindrom metabolik, komplikasi

kardiovaskular dan, mungkin, pengendalian asma yang buruk [37,38]. Sekelompok wanita

asma yang terkontrol sebagian/tidak terkontrol berdasarkan penilaian GINA memiliki

obesitas sentral dan penyakit yang lebih parah, meskipun mempertimbangkan usia,

pendidikan, onset, dan durasi penyakit. Hasil ini serupa dengan penelitian lain yang telah

mengelompokkan profil klinis, inflamasi dan fungsional yang menunjukkan bahwa asma

dengan lebih banyak gejala berhubungan dengan obesitas pada wanita [5,19]. Namun,

sampai saat ini, marker atau zat penanda inflamasi belum dikaitkan dengan fenotipe, dan

beberapa studi memiliki hasil yang berbeda pada tingkat inflamasi eosinofil [5,19].

Perbedaan mekanisme patofisiologis, tingkat inflamasi dan disregulasi imun bisa saja

dihasilkan dari perubahan hormonal dan konsentrasi tinggi leptin, dianggap sebagai

adipokine inflamasi yang poten, yang berhubungan khususnya dengan distribusi lemak

subkutan dan sentral dan ditemukan pada level yang lebih tinggi pada wanita dan individu

yang obesitas [39].

Selain itu, kami menyimpulkan bahwa selain hubungan terbalik dengan usia, terdapat

hubungan negatif antara FVC dan obesitas sentral, independen dari usia onset dan durasi

penyakit. Meskipun hubungan antara obesitas sentral dan fungsi paru-paru telah diteliti

dalam populasi umum, beberapa penelitian telah dilakukan pada populasi penderita asma

[33,40]. Selain ditentukan oleh usia, jenis kelamin, dan tinggi [18], volume paru-paru

tampaknya akan terpengaruh lebih negatif oleh obesitas sentral daripada obesitas

keseluruhan dan lemak perifer [41]. Hasil penelitian kami serupa dengan meta-analisis yang

baru-baru ini diterbitkan yang menunjukkan hubungan negatif yang lebih signifikan antara

obesitas sentral dan FVC dibandingkan dengan FEV1, baik pada wanita maupun lelaki, tanpa

perubahan pada rasio FEV1/FVC [41]. Namun, penulis menyimpulkan bahwa obstruksi jalan

napas tidak dapat sepenuhnya dikesampingkan, bahkan bila dihubungkan dengan pola paru-

paru yang restriktif [41]. Sampai saat ini, tidak diketahui apakah hubungan ini bersifat

mekanik, berhubungan dengan mekanisme inflamasi asma akibat akumulasi lemak di perut

yang membatasi gerakan diafragma [28,29] atau inflamasi terkait dengan aksi leptin dan

sitokin lain seperti IL-6 dan TNF-alpha yang dihasilkan oleh lemak visceral [39], yang

mungkin mampu meningkatkan hiperresponsivitas saluran napas pada penderita asma

dengan obesitas [42]. Peneliti an ini memiliki beberapa keterbatasan, seperti kemungkinan

Tabel 5 Model regresi linier pre-bronkodilator prediksi FEV1%, FVC% dan rasio FEV1/FVC pada

wanita asma; HUGG, 2013-2014

Variabel

Kategori

atau

tambahan

Prediksi FEV1%

Model 1* β (95%

CI) p

Prediksi FVC%

Model 2** β

(95% CI) p

FEV1/FVC

Model 3*** β

(95% CI) p

Sentral Normal Baseline 0,20 Baseline 0,02 Baseline 0.57

Obesitas > 88 cm -5,67

(-14,48 s/d 3.13)

-8,98

(-16,75 s/d -1,20)

1,51

(-3.82 s/d 6.85)

Umur Tahun -0,39

(-0,73 s/d 0,60)

0,02 -0,43

(-0,73 s/d -0,14)

0,00 -0,03

(-0,23 s/d 0,17)

0,75

Tingkat

pendidikan

> 4 tahun Baseline 0,68 Baseline 0,46 Baseline 0.99

≤4 tahun -1,76

(-10,20 s/d 6.68)

-2,72

(-10,14 s/d 4.69)

-0,02

(-5,14 s/d 5.09)

Usia Onset ≤12 tahun Baseline 0,82 Baseline 0,43 Baseline 0,36

> 12 tahun 1,46

(-11,42 s/d 14,36)

4,46

(-6,89 s/d 15,81)

-3,61

(-11,42 s/d 4.20)

Durasi

Penyakit

Tahun -0,07

(-0,40 s/d 0,25)

0,65 0,16

(-0,13 s/d 0,45)

0,27 -0,23

(-0,43 s/d -0,03)

0,02

* Model 1: model regresi linier prediksi pre-bronkodilator FEV1%.

R2: 0,075.

** Model 2: model regresi linier prediksi pre-bronkodilator FVC%.

R2: 0,107.

*** Model 3: Model regresi linier pre-bronkodilator rasio FEV1/FVC.

R2: 0,032.

Obesitas sentral didefinisikan menurut WC.

menyertakan pasien yang terpengaruh lebih parah dan kurang terkontrol, karena rumah

sakit kami adalah pusat rujukan untuk pengobatan asma. Selain itu, tidak mungkin untuk

menjelaskan hubungan kausal karena sifat alami penelitian.

Kesimpulan

Kesimpulannya, penelitian kami menunjukkan bahwa wanita dengan asma yang kurang

terkontrol memiliki penyakit yang lebih parah dan obesitas yang meningkat. Selain itu, studi

menunjukkan bahwa terdapat hubungan negatif antara obesitas sentral dan pengendalian

asma yang dinilai dengan menggunakan kriteria GINA dan ACQ mengontrol variabel bebas

lainnya. Selanjutnya, dibandingkan dengan klasifikasi GINA, ACT tampaknya bukan

merupakan metode yang baik untuk menilai wanita dengan asma yang tidak terkontrol

dengan baik. Penelitian ini juga menekankan pentingnya dan kompleksitas pendefinisian

pengendalian asma secara tepat, dan kami menyarankan studi prospektif lebih lanjut untuk

mengontrol kemungkinan intervensi komorbiditas yang dapat muncul selama penyakit

berlangsung. Kami juga percaya bahwa wanita seharusnya dipelajari sebagai kelompok yang

terpisah, karena mereka dipengaruhi oleh variasi hormonal yang terus menerus dan

dipengaruhi oleh asma dengan inflamasi yang lebih parah. Akhirnya, kami

merekomendasikan studi yang menyelidiki marker atau zat penanda inflamasi, seperti

sitokin, dan distribusi lemak untuk mendefinisikan fenotipe yang dapat dikaitkan dengan

obesitas sentral dan pengendalian asma.

Singkatan

ACT: Asthma control test/Pengujian Pengendalian Asma; ACQ: Asthma control

questionnaire/Kuesioner Pengendalian Asma; ATS: American thoracic society/Perkumpulan

thoraks Amerika; BMI: Body Mass Index/Indeks Massa Tubuh; CI: Conicity index/Indeks

Konisitas; DATASUL: National Health System data/data Sistem Kesehatan Nasional; FEV1%:

Forced expiratory volume percentage in one second/Volume pernafasan paksa dalam satu

detik; FVC%: Forced vital capacity percentage/Persentase kapasitas vital paksa; GINA: The

global initiative for asthma/Inisiatif global untuk asma; GERD: Gastroesophageal reflux

disease/penyakit refluks gastroesofagus; HUGG: University Hospital Gaffrée and

Guinle/Rumah Sakit Universitas Gaffrée and Guinle; WC: Waist circumference/Lingkaran

pinggang; WHO: World Health Organization/Organisasi Kesehatan Dunia; WHtR: Waist-to-

height ratio/Rasio pinggang-ke-tinggi.

Persaingan kepentingan

Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan yang bersaing.

Kontribusi penulis

AVC penulis ini bertanggung jawab untuk konsepsi, desain dan pengumpulan data. VdMF

penulis ini bertanggung jawab untuk analisis dan interpretasi data. MVMP penulis ini

bertanggung jawab untuk merevisi artikel dengan kritis. SRdC penulis ini bertanggung

jawab untuk persetujuan versi yang akan diterbitkan. LGG penulis ini bertanggung jawab

untuk pengumpulan data. Semua penulis membaca dan menyetujui naskah akhir.

Rincian penulis

1Rumah Sakit Universitas Gaffrée dan Guinle di Universitas Federal Negara Bagian Rio de

Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. 2Institute wanita, anak-anak dan remaja Health Fernandes

Figueira - IFF-Fiocruz, Rio de Janeiro, Brasil.

Diterima: 31 Oktober 2014 Diluluskan: 3 Maret 2015

Dipublikasi online: 31 Maret 2015

Referensi

1. Virtual Health Library. Ministry of Health. Chronic Respiratory Diseases. Brasília. 2010.

http://bvsms.saude.gov.br/. Accessed 8 August 2014.

2. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary

of the GINA dissemination committee report. Allergy. 2004;59(5):469–78.

3. Centers for Disease Control and Prevention Program: Asthma impact on the Nation.

Available from: http://www.cdc.gov/asthma. Accessed 8 August 2014.

4. DATASUS. Ministry of Health. http://tabnet.datasus.gov.br. Accessed 8 August 2014.

5. Wenzel SE. Asthma phenotypes: the evolution from clinical to molecular approaches.

Nat Med. 2012;18(5):716–25.

6. Stanford RH, Gilsenan AW, Ziemiecki R, Zhou X, Lincourt WR, Ortega H, et al. Predictors

of uncontrolled asthma in adult and pediatric patients: analysis of the Asthma Control

Characteristics and Prevalence Survey Studies (ACCESS). J Asthma. 2010;47(3):257–62.

7. Gazzotti MR, Nascimento OA, Montealegre F, Fish J, Jardim JR. Level of asthma control

and its impact on activities of daily living in asthma patients in Brazil. J Bras Pneumol.

2013;39(5):532–8.

8. Bel EH, Sousa A, Fleming L, Bush A, Chung KF, Versnel J, et al. Unbiased biomarkers for

the prediction of respiratory disease outcome (U-BIOPRED) consortium, consensus

generation. Diagnosis and definition of severe refractory asthma: an international

consensus statement from the innovative medicine initiative (IMI). Thorax.

2011;66(10):910–7.

9. Ali Z, Ulrik CS. Obesity and asthma: a coincidence or a causal relationship? a systematic

review. Respir Med. 2013;107(9):1287–300.

10. Leynaert B, Sunyer J, Garcia-Esteban R, Svanes C, Jarvis D, Cerveri I, et al. Gender

differences in prevalence, diagnosis and incidence of allergic and nonallergic asthma: a

population-based cohort. Thorax. 2012;67(7):625–31.

11. Global Initiative for Asthma, 2012. GINA report: Global Strategy for Asthma

Management and Prevention. http://www.ginasthma.org. Accessed 10 August 2014.

12. Roxo JP, Ponte EV, Ramos DC, Pimentel L, D’Oliveira Júnior A, Cruz AA. Portuguese-

language version of the asthma control test. J Bras Pneumol. 2010;36(2):159–66.

13. Leite M, Ponte EV, Petroni J, D’Oliveira Júnior A, Pizzichini E, Cruz AA. Evaluation of the

asthma control questionnaire validated for use in Brazil. J Bras Pneumol.

2008;34(10):756–63.

14. Global Initiative for Asthma, 2002. GINA report revised: Global Strategy for Asthma

Management and Prevention. http://www.ginasthma.org. Accessed 10 August 2014.

15. World Health Organization. Waist circumference and waist Rip ratio report of a world

health organization expert consultation. Geneva: World Health Organization, 2011;

2008.

16. Pintanga FJG. Anthropometry for the assessment of abdominal obesity and coronary

risk. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum. 2011;13(3):238–41.

17. American Thoracic Society. Proceedings of the ATS workshop on refractory asthma.

Current understanding, recommendations, and unanswered questions. Am J REspir Crit

Care Med. 2000;162:2341–51.

18. Knudson RJ, Lebowitz MD, Holdberg CJ, Burrows B. Changes in normal maximal

expiratory flow-volume curve with growth and aging. Am Rev Respir Dis. 1983;127:725–

34.

19. Moore WC, Meyers DA, Wenzel SE, Teague WG, Li H, Li X, et al. National heart, lung,

and blood Institute’s severe asthma research program identification of asthma

phenotypes using cluster analysis in the severe asthma research program. Am J Respir

Crit Care Med. 2010;181(4):315–23.

20. Akinbami L, Moorman J, Liu X. Asthma prevalence, healthcare use, and mortality:

United States, 2005–2009. Natl Health Stat Report. 2011;12(32):1–14.

21. Nieves A, Magnan A, Boniface S, Proudhon H, Lanteaume A, Romanet S, et al. ARIA.

Phenotypes of asthma revisited upon the presence of atopy. Respir Med.

2005;99(3):347–54.

22. Van den Berge M, Heijink HI, van Oosterhout AJ, Postma DS. The role of female sex

hormones in the development and severity of allergic and non-allergic asthma. Clin Exp

Allergy. 2009;39(10):1477–81.

23. Cloutier MM, Schatz M, Castro M, Clark N, Kelly HW, Mangione-Smith R, et al. Asthma

outcomes: composite scores of asthma control. J Allergy Clin Immunol. 2012;129:S24–

33.

24. Dostaler SM, Olajos-Clow JG, Sands TW, Licskai CJ, Minard JP, Lougheed MD.

Comparison of asthma control criteria: importance of spirometry. J Asthma.

2011;48(10):1069–75.

25. Rodrigo GJ, Arcos JP, Nannini LJ, Neffen H, Broin MG, Contrera M, et al. Reliability and

factor analysis of the Spanish version of the asthma control test. Ann Allergy Asthma

Immunol. 2008;100(1):17–22.

26. Jia CE, Zhang HP, Lv Y, Liang R, Jiang YQ, Powell H, et al. The asthma control test and

asthma control questionnaire for assessing asthma control: systematic review and

meta-analysis. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(3):695–703.

27. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW. A new perspective on

concepts of asthma severity and control. Eur Respir J. 2008;32(3):545–54.

28. Biring MS, Lewis MI, Liu JT, Mohsenifar Z. Pulmonary physiologic changes of morbid

obesity. Am J Med Sci. 1999;318(5):293–7.

29. Naimark A, Cherniack RM. Compliance of the respiratory system and its components in

health and obesity. J Appl Physiol. 1960;15:377–82.

30. Cournand A, Richards Jr DW, Bader RA, Bader ME, Fishman AP. The oxygen cost of

breathing. Trans Assoc Am Physicians. 1954;67:162–73.

31. Jacobson BC, Somers SC, Fuchs CS, Kelly CP, Camargo Jr CA. Body mass index and

symptoms of gastroesophageal reflux in women. N Engl J Med. 2006;354(22):2340–8.

32. Aaron SD, Vandemheen KL, Boulet LP, McIvor RA, Fitzgerald JM, Hernandez P, et al.

Canadian respiratory clinical research consortium. Overdiagnosis of asthma in obese

and nonobese adults. CMAJ. 2008;179(11):1121–31.

33. Novosad S, Khan S, Wolfe B, Khan A. Role of obesity in asthma control, the obesity-

asthma phenotype. J Allergy (Cairo). 2013;2013:538642.

34. Dixon AE, Clerisme-Beaty EM, Sugar EA, Cohen RI, Lang JE, Brown ED, et al. Effects of

obstructive sleep apnea and gastroesophageal reflux disease on asthma control in

obesity. J Asthma. 2011;48(7):707–13.

35. Camargo Jr CA, Weiss ST, Zhang S, Willett WC, Speizer FE. Prospective study of body

mass index, weight change, and risk of adult onset asthma in women. Arch Intern Med.

1999;159(21):2582–8.

36. Appleton SL, Adams RJ, Wilson DH, Taylor AW, Ruffin RE. North west adelaide health

study team central obesity is associated with nonatopic but not atopic asthma in a

representative population sample. J Allergy Clin Immun. 2006;118(6):1284–91.

37. Ness-Abramof R, Apovian CM. Waist circumference measurement in clinical practice.

Nutr Clin Pract. 2008;23(4):397–404.

38. Janssen I, Katzmarzyk PT, Ross R. Waist circumference and not body mass index explains

obesity-related health risk. Am J Clin Nutr. 2004;79(3):379–84.

39. Sood A, Ford ES, Camargo Jr CA. Association between leptin and asthma in adults.

Thorax. 2006;61(4):300–5.

40. Grammatopoulou E, Haniotou A, Douka A, Koutsouki D. Factors associated with BMI in

Greek adults with asthma. J Asthma. 2010;47(3):276–80.

41. Wehrmeister FC, Menezes AM, Muniz LC, Martínez-Mesa J, Domingues MR, Horta BL.

Waist circumference and pulmonary function: a systematic review and meta-analysis.

Syst Rev. 2012;16:1–55.

42. Sharma S, Tailor A, Warrington R, Cheang M. Is obesity associated with an increased risk

for airway hyperresponsiveness and development of asthma? Allergy Asthma Clin

Immunol. 2008;4(2):51–8.