Shock, diagnostico y manejo

SHOCK: DEFINICIÓN

• Es el estado de disfunción circulatoria aguda que resulta en falla para administrar el suficiente oxígeno y nutrientes para satisfacer las demandas metabólicas de los tejidos.

SHOCK

• Shock es un proceso progresivo caracterizado por 3 estados, dependiente de los factores causales, la respuesta compensatoria celular y la injuria por la isquemia y la reperfusión.

• Estados: Compensado, Descompensado e Irreversible.• La Hipotensión No es necesaria para definir Shock, pero su presencia

determina mal pronóstico.• En la fase temprana se presenta Taquicardia, para mantener un

adecuado GC. • Si el shock es prolongado, progresa hacia la disfunción multiorgánica y

la muerte.

¿El paciente esta en shock?

Shock Compensado: Fase inicial en el cual se mantiene la perfusión de los órganos vitales, debido a mecanismos compensatorios intrínsecos dados por el aumento del sistema simpático - adrenérgico como respuesta a la disminución inicial del GC. Importantísimo el diagnóstico en esta fase.

Shock Descompensado: Cuando los mecanismos de compensación intrínseca son insuficientes para evitar la hipoperfusión tisular, incluso a pesar de recibir tratamiento, produciéndose un estado hipóxico-isquémico tisular e hipoxia celular, con disfunción de órganos.

Shock Irreversible: Presencia de extravasación con la consecuente pérdida de agua, electrolitos y proteínas al intersticio y daño celular grave con autolisis celular que conducen a disfunción irreversible de los órganos.

CRITERIOS DE DISFUNCIÓN ORGANICA

DISFUNCIÓN CARDIOVASCULARA pesar de la administración de bolo EV de fluidos isotónicos 40 ml /Kg en 1 hora :

Necesidad de drogas vasoactivas para mantener la PA en el rango normal (dopamina > 5 g/kg/min o dobutamina, epinefrina o norepinefrina a cualquier dosis establecida)

CRITERIOS DE DISFUNCIÓN ORGANICA

RESPIRATORIAPaO2/FiO2 < 300 en ausencia de enfermedad cardiaca cianótica ó enfermedad

pulmonar preexistenteo

PaCO2 > 65 mm Hg ó 20 mm Hg sobre PaCO2 basal.o

Necesidad de administrar un FiO2 > 50% para mantener una Sat O2 92% o

Necesidad de ventilación mecánica no invasiva ó invasiva no electiva

NEUROLÓGICAEscala de Coma de Glasgow (ECG) 11

oCambio agudo en el estado mental con disminución de la ECG 3 ptos del basal

TIPOS DE SHOCK• Hipovolemico

• Distributivo

• Cardiogenico

• Obstructivo

Hemorragia / Trauma

Deshidratación

Grandes quemados

Séptico

Anafiláctico

Neurogénico

Miopatías - infarto > 40% - miocardiopatía - sepsis

Arritmias

Mecánico → valvular - pared

TEP

Tamponamiento

Neumotórax

Shock Hipovolémico

MONITORIZACIÓN

Laboratorio: Hto, Hm, glucosa, aga y electrolitos, perfiles hepático, renal y de coagulación

ECG y Rx tórax Sonda vesical Catéter arterial Catéter venoso central

MANEJO

Aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos Aumentar GC, PA y optimizar el contenido de oxígeno

Precarga (optimizar) Contractilidad (mejorar)

Tratar: bradicardia, arritmias Monitorizar: diuresis y pulsoximetría

MANEJO. Shock Hipovolémico

La Glucosa 5% no expande debido a su rápida difusión a todos los compartimientos

Cristaloides + Coloides Concentrado de Hematíes (hemorrágico)

• En general, la reposición con cristaloide se hará en una relación 3:1 (por cada unidad de volumen perdido se repondrán tres de cristaloides) o bien se puede intentar cargas de 20 ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido de sangre o sus derivados según necesidad.

• El objetivo es el restablecer una presión arterial normal.

¿Qué vía uso para la reposición?• Es de elección la vía antecubital con el teflón de mayor grosor que se disponga

o técnicamente pueda insertarse. (14 o 16) • De fallar esta aproximación puede accederse a la circulación central por la vía

que el operador tenga mayor destreza y la situación del paciente permita.

REQUERIMIENTO DE VOLUMEN EN HIPOVOLEMIA AGUDA

VolemiaVarón: V 70 ml/ kg o 3,2 I / m2Mujer: V 60 ml/ kg o 2,9 I / m2

Pérdida sanguínea fraccional

Pérdida (%) Reposición (%)

Sin signos clínicos < 20 20

En Ortostasis 20 20

Hipotensión supina 20 - 35 30Insuficiencia orgánica > 35 50

Déficit de volumenDéficit de volumen = % Pérdida x volemia normal

Reglas de reposición

Sangre entera1.0 x Déficit de volumenColoide 1.0 x Déficit de volumenCristaloide 3,0 x Déficit de volumen

Evaluación de los requerimientos de volumen en pacientes con hipovolemia aguda

Tipos de Soluciones CRISTALOIDES

Hipotónicos-Salino 0,45%

Hipertónicos-Salino 3%, 5%, 7,5%

Isotónicos-Dextrosa 5%-Salino 0,9%-Ringer-Ringer Lactado

Tipos de Soluciones COLOIDES

Hemorragia Masiva.

Terapia apropiada

• Plasma FC: 10-15 ml/kg

• Crioprecipitados: 1-2 U c/10 kg-1

• Plaquetas: 1-2 U 10 kg-1

• Correción de la acidosis (pH > 7,2)

• Calentamiento de pacientes hipotérmicos (se recomienda el aporte de rFVIIa)

Gracias por su atención