14 Diagnostico Y Manejo Del Shock

SHOCKSHOCK

DRA. KATHERINE LOZANO PERALTA

CIRUGIA

SHOCKSHOCK

Estado crítico que resulta de la insuficiencia del sistema circulatorio para mantener la perfusión a los tejidos, determinando disfunción de células y órganos en forma progresiva e irreversible, a menos que sea corregido precozmente.

SHOCKSHOCK

Hipoxia tisular por hipoperfusión Hipoxia tisular por hipoperfusión critica, creándose una deuda de critica, creándose una deuda de oxigeno que se correlaciona con el oxigeno que se correlaciona con el grado de severidad y mortalidadgrado de severidad y mortalidad

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Shock = hipotensión con Shock = hipotensión con alteraciones de alteraciones de hipoperfusiónhipoperfusión

En adultos, una PAs < 90 En adultos, una PAs < 90 mmHg, una PAm < 60mmHg o mmHg, una PAm < 60mmHg o una caída en la PAs > 40 mmHg una caída en la PAs > 40 mmHg significa hipotensión. significa hipotensión.

Se puede presentar Se puede presentar hipoperfusión en ausencia de hipoperfusión en ausencia de hipotensión significativahipotensión significativa

Su evidencia incluye: alteración Su evidencia incluye: alteración del estado mental, oliguria, del estado mental, oliguria, acidosis láctica. Puede llevar a acidosis láctica. Puede llevar a DMO y muerteDMO y muerte

TIPOS DE SHOCKTIPOS DE SHOCKHipovolemico Hipovolemico

DistributivoDistributivo

Cardiogenico Cardiogenico

Obstructivo Obstructivo

Hemorragia / Trauma

Deshidratación

Grandes quemados

Séptico

Anafiláctico

Neurogénico

Miopatías - infarto > 40% - miocardiopatía - sepsis

Arritmias

Mecánico → valvular - pared

TEP

Tamponamiento

Neumotórax

PATOGENIA DEL SHOCK

Disminucion de las resistencias

vasculares sistémicas

HIPOVOLEMICO EXTRACARDIACO Obstrucción

CARDIOGENICO DISTRIBUTIVO

Lesión o necrosis miocárdica

P. Ej. Taponamiento pericárdico

Pérdidas de líquidos hemorragia

Disminución del llenado

Disminución de la función sistólica

Disfunción miocárdica

Gasto cardíaco normal o elevado

Mala distribución del flujo sanguíneo en la microcirculación

Disminución de la precarga Gasto cardiaco

bajo

Disminución de la presión arterial

Shock

Fracaso multiorgánico

90 %10 %

CARDIOGÉNICOCARDIOGÉNICO

Defecto del músculo cardíacoDefecto del músculo cardíaco– Infarto o isquemia del miocardioInfarto o isquemia del miocardio– Miocardiopatía dilatadaMiocardiopatía dilatada– Depresión miocárdica en sepsis u otro tóxicoDepresión miocárdica en sepsis u otro tóxico

Defecto mecánico del corazónDefecto mecánico del corazón– Insuficiencia mitral o aórtica agudaInsuficiencia mitral o aórtica aguda– Comunicación interventricularComunicación interventricular– Obstrucción intracardíacaObstrucción intracardíaca

ArritmiasArritmias

OBSTRUCTIVO EXTRA-OBSTRUCTIVO EXTRA-CARDÍACOCARDÍACO

Tamponamiento pericárdicoTamponamiento pericárdico

Embolía pulmonar masivaEmbolía pulmonar masiva

Hipertensión pulmonar severaHipertensión pulmonar severa

Disección aórticaDisección aórtica

DISTRIBUTIVODISTRIBUTIVO

Shock sépticoShock séptico

Productos tóxicosProductos tóxicos

AnafilaxisAnafilaxis

NeurogénicoNeurogénico

EndocrinológicoEndocrinológico

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

La perfusión global tisular es La perfusión global tisular es determinada por la resistencia determinada por la resistencia vascular sistémica (systemic vascular sistémica (systemic vascular resistance - SVR) y el vascular resistance - SVR) y el débito cardiaco (cardiac output - débito cardiaco (cardiac output - CO). CO).


SVR está relacionada directamente a la SVR está relacionada directamente a la longitud del vaso y la viscosidad de la longitud del vaso y la viscosidad de la sangre e inversamente al diámetro del sangre e inversamente al diámetro del vaso. vaso.

La longitud del vaso y la viscosidad de La longitud del vaso y la viscosidad de la sangre son valores relativamente la sangre son valores relativamente fijos, mientras el fijos, mientras el diámetro del vasodiámetro del vaso (una función determinada por factores (una función determinada por factores autonómicos y del endotelio) es el autonómicos y del endotelio) es el determinante más dinámico de SVR.determinante más dinámico de SVR.


La resistencia vascular sistémica y La resistencia vascular sistémica y débito cardíaco son conceptos clínicos débito cardíaco son conceptos clínicos importantes que ayudan a distinguir importantes que ayudan a distinguir entre diferentes formas de entre diferentes formas de ShockShock. . Aunque estas variables se puedan Aunque estas variables se puedan medir utilizando directamente un medir utilizando directamente un catéter en arteria pulmonar, la catéter en arteria pulmonar, la atención cuidadosa al examen físico a atención cuidadosa al examen físico a menudo proporciona los indicios menudo proporciona los indicios diagnósticos cruciales.diagnósticos cruciales.

FisiopatologíaFisiopatología Hipoxia celular Hipoxia celular

Todos los tipos de shock llevan a la entrega Todos los tipos de shock llevan a la entrega inadecuada de oxígeno a las células. inadecuada de oxígeno a las células.

La hipoxia celular consecuente lleva a La hipoxia celular consecuente lleva a metabolismo anaerobio, teniendo como resultado metabolismo anaerobio, teniendo como resultado aumento de la producción de ácido lácticoaumento de la producción de ácido láctico (es (es decir, acidosis metabólica y producción reducida decir, acidosis metabólica y producción reducida de adenosina trifosfato [ATP]). de adenosina trifosfato [ATP]).

El agotamiento de ATPEl agotamiento de ATP reduce el sustrato para reduce el sustrato para procesos metabólicos dependientes de energía y procesos metabólicos dependientes de energía y tiene como resultado disfunción de la membrana tiene como resultado disfunción de la membrana celular. celular.

FisiopatologíaFisiopatología Hipoxia celular Hipoxia celular

La liberación de enzimas lisosomales puede La liberación de enzimas lisosomales puede contribuir también al daño de la membrana contribuir también al daño de la membrana y proteolisis. y proteolisis.

El daño celular que afecta el órgano-El daño celular que afecta el órgano-específico o el endotelio vascular, puede específico o el endotelio vascular, puede ocurrir también con agentes tales como ocurrir también con agentes tales como endotoxinas, mediadores inflamatorios, o endotoxinas, mediadores inflamatorios, o metabolitos radicales libres. metabolitos radicales libres.

Finalmente, si no revertido, estos procesos Finalmente, si no revertido, estos procesos llevan a la muerte de la célula y disfunción llevan a la muerte de la célula y disfunción consecuente del órgano.consecuente del órgano.


A nivel celularA nivel celular– Salida de potasio y magnesio al Salida de potasio y magnesio al

extracelular, ingreso de sodio y extracelular, ingreso de sodio y agua al intracelular.agua al intracelular.

– Acumulo de calcio intracelular.Acumulo de calcio intracelular.– Glicolisis anaerobica.Glicolisis anaerobica.– Alteraciones de organelas Alteraciones de organelas

intracelulares.intracelulares.

FisiopatologíaFisiopatología Respuesta Refleja Respuesta Refleja

Receptores de estiramiento en la vena Receptores de estiramiento en la vena cava y aurículas cava y aurículas La disminución de la presión intra-La disminución de la presión intra-auricular, durante la hipovolemia, da como auricular, durante la hipovolemia, da como resultado una disminución del estímulo y resultado una disminución del estímulo y disminuye la actividad eferente de estos disminuye la actividad eferente de estos receptores. receptores. Esto lleva a secreción de hormona Esto lleva a secreción de hormona antidiurética, vasoconstricción renal y la antidiurética, vasoconstricción renal y la activación del eje renina-angiotensina; activación del eje renina-angiotensina; produciéndose retención de sodio y agua.produciéndose retención de sodio y agua.

FisiopatologíaFisiopatología Respuesta Refleja Respuesta Refleja

Aumento de la actividad simpática Aumento de la actividad simpática ocurre en respuesta a la hipotensión y es ocurre en respuesta a la hipotensión y es mediada por mediada por baro-receptores carotídeos baro-receptores carotídeos y aórticosy aórticos. .

La secreción de Catecolaminas causa La secreción de Catecolaminas causa vasoconstricción, taquicardia, y aumento vasoconstricción, taquicardia, y aumento del débito cardíaco.del débito cardíaco.

DISFUNCIÓN DE ÓRGANOS DISFUNCIÓN DE ÓRGANOS EN EL SHOCKEN EL SHOCK

CorazónCorazón

CerebroCerebro

PulmonesPulmones

RiñonesRiñones

Hígado y tracto gastrointestinalHígado y tracto gastrointestinal

Sistema hematológicoSistema hematológico

FisiopatologíaFisiopatología Función Cardiaca Función Cardiaca

La función cardiaca alterada es La función cardiaca alterada es característica del shock. característica del shock.

En la mayoría de las formas de shock, el En la mayoría de las formas de shock, el gasto cardiaco se deprime. gasto cardiaco se deprime.

Esto es el resultado de:Esto es el resultado de:– Retorno venoso disminuido (precarga)Retorno venoso disminuido (precarga)– Disfunción cardiaca primariaDisfunción cardiaca primaria– Factores mecánicos extrínsecos al Factores mecánicos extrínsecos al

corazón. corazón.

FisiopatologíaFisiopatología Función Cardiaca Función Cardiaca

Como resultado, no es raro, en estados Como resultado, no es raro, en estados prolongados de shock desarrollar prolongados de shock desarrollar disfunción ventricular izquierda disfunción ventricular izquierda irreversible. irreversible. La secreción de Catecolaminas puede La secreción de Catecolaminas puede aumentar el débito cardiaco precozmente aumentar el débito cardiaco precozmente en el curso del shock (si disminuyó la en el curso del shock (si disminuyó la precarga o contractilidad deteriorada). precarga o contractilidad deteriorada). Así, en algún estado de shock (Ej. sepsis) Así, en algún estado de shock (Ej. sepsis) el débito cardiaco puede elevarse el débito cardiaco puede elevarse inicialmente.inicialmente.

FisiopatologíaFisiopatología Función Pulmonar Función Pulmonar

Alteraciones en la función pulmonar son Alteraciones en la función pulmonar son comunes en el Shock que van desde comunes en el Shock que van desde cambios compensatorios en respuesta a la cambios compensatorios en respuesta a la acidosis metabólica hasta una falla acidosis metabólica hasta una falla respiratoria. respiratoria. Esto último es frecuentemente debido al Esto último es frecuentemente debido al Síndrome del Distress Respiratorio del Síndrome del Distress Respiratorio del Adulto (Edema pulmonar no cardiogénico)Adulto (Edema pulmonar no cardiogénico)


1.1. Alcalosis RespiratoriaAlcalosis Respiratoria

Es común en las etapas precoces del Es común en las etapas precoces del shock como resultado de la shock como resultado de la estimulación simpática. estimulación simpática.

Sin embargo la acidosis metabólica Sin embargo la acidosis metabólica usualmente predomina a medida que usualmente predomina a medida que la hipoperfusión tisular progresa, la hipoperfusión tisular progresa, resultando en acidemia.resultando en acidemia.


2.2. Insuficiente oxigenación debido a factores Insuficiente oxigenación debido a factores como:como:

– Aumento de la presión de llenado en el Aumento de la presión de llenado en el ventrículo izquierdoventrículo izquierdo

– Aumento en la permeabilidad capilar Aumento en la permeabilidad capilar pulmonarpulmonar

– Neumonía aspirativaNeumonía aspirativa– Trombo embolismo pulmonar (TEP), etcTrombo embolismo pulmonar (TEP), etc


3.3. Acidosis RespiratoriaAcidosis RespiratoriaAcidosis Respiratoria o hipoventilación Acidosis Respiratoria o hipoventilación alveolar puede ocurrir secundario a alveolar puede ocurrir secundario a depresión del Sistema Nervioso Central, depresión del Sistema Nervioso Central, sin embargo frecuentemente refleja sin embargo frecuentemente refleja fatiga de la musculatura respiratoria e fatiga de la musculatura respiratoria e implica la necesidad de soporte implica la necesidad de soporte ventilatorio mecánicoventilatorio mecánico


4.4. El Síndrome Distress Respiratorio del AdultoEl Síndrome Distress Respiratorio del AdultoEs la más seria complicación pulmonar del shock, Es la más seria complicación pulmonar del shock, con una mortalidad mayor del 50%. con una mortalidad mayor del 50%. Se caracteriza por la acumulación pulmonar de Se caracteriza por la acumulación pulmonar de agua extravascular debido al incremento de la agua extravascular debido al incremento de la permeabilidad alveolo-capilar. permeabilidad alveolo-capilar. El mecanismo responsable es complejo y no El mecanismo responsable es complejo y no comprendido completamente. comprendido completamente. Múltiples factores de riesgo para el desarrollo del Múltiples factores de riesgo para el desarrollo del síndrome han sido identificados, incluyendo sepsis, síndrome han sido identificados, incluyendo sepsis, fracturas múltiples, transfusiones múltiples, fracturas múltiples, transfusiones múltiples, coagulación intravascular diseminada y aspiracióncoagulación intravascular diseminada y aspiración

FisiopatologíaFisiopatología Función Renal Función Renal

Oliguria es la manifestación más Oliguria es la manifestación más común del compromiso renal en el común del compromiso renal en el

shockshock

FisiopatologíaFisiopatología Función Renal Función Renal

La Oliguria ocurre precozmente en la mayoría de los La Oliguria ocurre precozmente en la mayoría de los diferentes tipos de shock, debido a intensa diferentes tipos de shock, debido a intensa vasoconstricción renal y a un flujo sanguíneo renal vasoconstricción renal y a un flujo sanguíneo renal deprimido. deprimido. El incremento del tono vascular es mediado por El incremento del tono vascular es mediado por incremento de la actividad simpática y el sistema incremento de la actividad simpática y el sistema renina-angiotensina.renina-angiotensina.La perfusión renal cortical disminuye mientras la La perfusión renal cortical disminuye mientras la perfusión medular aumenta, esta alteración resulta en perfusión medular aumenta, esta alteración resulta en una disminución de la filtración glomerular. una disminución de la filtración glomerular. Con una corrección rápida de la volemia se incrementa Con una corrección rápida de la volemia se incrementa la perfusión renal, pero una prolongada hipoperfusión la perfusión renal, pero una prolongada hipoperfusión comúnmente termina en una insuficiencia renal aguda.comúnmente termina en una insuficiencia renal aguda.

FisiopatologíaFisiopatología Isquemia Cerebral Isquemia Cerebral

El compromiso neurológico es debido a El compromiso neurológico es debido a hipoperfusion, trastornos hidroelectroliticos hipoperfusion, trastornos hidroelectroliticos y por alcalosis respiratoria.y por alcalosis respiratoria.

Con una marcada y prolongada hipotensión, Con una marcada y prolongada hipotensión, sin embargo ocurre una isquemia global, sin embargo ocurre una isquemia global, resultando en una encefalopatía hipóxica o resultando en una encefalopatía hipóxica o muerte cerebralmuerte cerebral..

FisiopatologíaFisiopatología Función Hepática Función Hepática

La función hepática frecuentemente es La función hepática frecuentemente es afectada por una prolongada afectada por una prolongada hipotensión.hipotensión.Puede ocurrir una disfunción metabólica Puede ocurrir una disfunción metabólica y necrosis hepato-celular.y necrosis hepato-celular.Un clearance hepático disminuido a las Un clearance hepático disminuido a las drogas y sus metabolitos pueden drogas y sus metabolitos pueden producir toxicidad (Ej. Toxicidad por producir toxicidad (Ej. Toxicidad por lidocaina)lidocaina)

FisiopatologíaFisiopatología Isquemia intestinal Isquemia intestinal

y necrosis hemorrágicay necrosis hemorrágica

Isquemia intestinal y necrosis hemorrágica Isquemia intestinal y necrosis hemorrágica puede ocurrir si la hipotensión es puede ocurrir si la hipotensión es prolongada. prolongada.

Dependiendo de la severidad de la Dependiendo de la severidad de la hipotensión pueden ocurrir hemorragias hipotensión pueden ocurrir hemorragias de la submucosa intestinal, ileo y de la submucosa intestinal, ileo y raramente, perforaciones intestinales.raramente, perforaciones intestinales.

FisiopatologíaFisiopatologíaEfectos MetabólicosEfectos Metabólicos

Elevación de la glucosa sanguínea es Elevación de la glucosa sanguínea es común en el shock, debido común en el shock, debido primariamente a la glicogenolisis por primariamente a la glicogenolisis por estimulación simpática.estimulación simpática.Lipólisis Lipólisis Sin embargo la disminución de la Sin embargo la disminución de la perfusión del tejido adiposo y perfusión del tejido adiposo y posiblemente el metabolismo afectado posiblemente el metabolismo afectado puede limitar el uso de ácidos grasos puede limitar el uso de ácidos grasos libres como una fuente de energíalibres como una fuente de energía

SHOCK HIPOVOLÉMICOSHOCK HIPOVOLÉMICO

El Shock Hipovolémico es el tipo más El Shock Hipovolémico es el tipo más común de Shock encontrado en niños, común de Shock encontrado en niños, dando cuenta de millones de muertos dando cuenta de millones de muertos en el mundo cada año.en el mundo cada año.

La mayor causa de muertes debido al La mayor causa de muertes debido al Shock Hipovolémico en niños en Shock Hipovolémico en niños en países en desarrollo es la países en desarrollo es la diarrea.diarrea.


El Shock Hipovolémico resulta de la El Shock Hipovolémico resulta de la disminución de la precarga. disminución de la precarga.

La precarga es uno de los La precarga es uno de los determinantes del volumen de determinantes del volumen de eyección, el débito cardíaco falla eyección, el débito cardíaco falla cuando la precarga cae. cuando la precarga cae.


El Shock Hipovolémico puede ser El Shock Hipovolémico puede ser adicionalmente dividido en dos adicionalmente dividido en dos grandes categorías basadas sobre la grandes categorías basadas sobre la etiología: etiología: – Por pérdida de líquidosPor pérdida de líquidos– Por hemorragiaPor hemorragia

HIPOVOLÉMICOHIPOVOLÉMICO

HemorragiaHemorragia

Depleción de Depleción de volumenvolumen– PérdidasPérdidas

DigestivasDigestivas

PielPiel

UrinariasUrinarias

– Poco aportePoco aporte

Shock Hipovolémico Shock Hipovolémico “no hemorrágico”“no hemorrágico”

Pérdida de líquidos:Pérdida de líquidos:– DiarreaDiarrea– VómitosVómitos– Golpe de calorGolpe de calor– Diuresis osmótica Diuresis osmótica

QuemadurasQuemaduras– Insuficiencia Insuficiencia

suprarrenalsuprarrenal

Además, el Además, el “tercer “tercer espacio”espacio” debido a debido a permeabilidad capilar permeabilidad capilar aumentada, causa aumentada, causa común de hipovolémia común de hipovolémia en pacientes con:en pacientes con:– SepsisSepsis– PancreatitisPancreatitis– PeritonitisPeritonitis– Inflamación sistémica de Inflamación sistémica de

cualquier causa. cualquier causa.

Shock Hipovolémico Shock Hipovolémico “hemorrágico”“hemorrágico”

El trauma mayor es la causa más común El trauma mayor es la causa más común de Shock hemorrágico. de Shock hemorrágico.

Otras causas menos comunes incluyen:Otras causas menos comunes incluyen:– Hemorragia gastrointestinalHemorragia gastrointestinal– Hemorragia postquirúrgicaHemorragia postquirúrgica– Después de la crisis de “sickle cell Después de la crisis de “sickle cell

anemia”anemia”

Shock HipovolémicoShock Hipovolémico¿¿Cuándo un paciente estáCuándo un paciente está en shock hipovolémico? en shock hipovolémico?

““Todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mm Todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mm Hg.) está en shock hasta que se demuestre lo Hg.) está en shock hasta que se demuestre lo contrario”contrario”

El diagnóstico de shock puede ser El diagnóstico de shock puede ser extraordinariamente difícil de precisar en algunos extraordinariamente difícil de precisar en algunos pacientes y condiciones. pacientes y condiciones.

Tradicionalmente la evaluación clínica ha sido la Tradicionalmente la evaluación clínica ha sido la herramienta con la que se ha contado en el ámbito herramienta con la que se ha contado en el ámbito pre-hospitalario y de urgencia.pre-hospitalario y de urgencia.

Shock HipovolémicoShock Hipovolémico¿Cuándo un paciente está¿Cuándo un paciente está en shock hipovolémico? en shock hipovolémico?Pérdida estimada de sangre en un hombre de 70 KgPérdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg

CLASE ICLASE I CLASE IICLASE II CLASE IIICLASE III CLASE IVCLASE IV

Pérdida de Pérdida de sangre (ml)sangre (ml) < 750< 750 750 - 1500750 - 1500 1500 - 20001500 - 2000 > 2000> 2000

Pérdida de Pérdida de sangre (%)sangre (%) < 15 %< 15 % 15 – 30 %15 – 30 % 30 – 40 %30 – 40 % > 40 %> 40 %

PulsoPulso < 100< 100 > 100> 100 > 120> 120 > 140> 140

Presión Presión arterialarterial Normal.Normal. Normal.Normal. Disminuida.Disminuida. DisminuidaDisminuida

Presión pulsoPresión pulso NormalNormal DisminuidaDisminuida DisminuidaDisminuida DisminuidaDisminuida

Frecuencia Frecuencia respiratoriarespiratoria 14 - 2014 - 20 20 - 3020 - 30 30 - 4030 - 40 > 35> 35

Diuresis (ml/h)Diuresis (ml/h) > 30> 30 20 - 3020 - 30 5 - 155 - 15 MínimaMínima

ConcienciaConciencia LevementeLevementeansiosoansioso

ModeradaModeradaansioso.ansioso.

Ansioso,Ansioso,confuso.confuso.

Confuso,Confuso,letárgico.letárgico.


Existen varias situaciones en los que Existen varias situaciones en los que lasensibilidadlasensibilidad

y especificidad de estos parámetros son y especificidad de estos parámetros son bajas. bajas.

De éstas, De éstas, considere queconsidere que: : Hay un grupo importante de pacientes que Hay un grupo importante de pacientes que estando en shock estando en shock mantienenmantienen sus: sus: – Signos vitalesSignos vitales– Débitos urinariosDébitos urinarios– ConcienciaConciencia


Este grupo, “clínicamente estable”, Este grupo, “clínicamente estable”, tiene riesgo de desarrollar lesiones tiene riesgo de desarrollar lesiones por hipo perfusión tardíamente en el por hipo perfusión tardíamente en el curso de su hospitalización. curso de su hospitalización.


Este fenómeno es particularmente Este fenómeno es particularmente frecuente en pacientes jóvenes cuya frecuente en pacientes jóvenes cuya capacitancia vascular y arteriolas se capacitancia vascular y arteriolas se contraen intensamente. contraen intensamente.

Estos pacientes permanecen normo Estos pacientes permanecen normo tensos a pesar de grandes pérdidas de tensos a pesar de grandes pérdidas de volumen; siendo frecuentemente el volumen; siendo frecuentemente el colapso circulatorio la primera colapso circulatorio la primera manifestación objetiva de hipovolemia.manifestación objetiva de hipovolemia.


El alcoholEl alcohol, frecuentemente , frecuentemente asociado al trauma, modula la asociado al trauma, modula la concentración de norepinefrina concentración de norepinefrina después de la lesión; bloqueando después de la lesión; bloqueando la respuesta vascular y la respuesta vascular y moderando el efecto de la moderando el efecto de la estimulación adrenérgica.estimulación adrenérgica.


Los ancianos frecuentemente no Los ancianos frecuentemente no tienen la reserva cardiovascular tienen la reserva cardiovascular para montar los mecanismos para montar los mecanismos compensadores en respuesta al compensadores en respuesta al trauma. trauma. La mortalidad en este grupo es La mortalidad en este grupo es particularmente alta.particularmente alta.


Hay que recordar que el flujo se Hay que recordar que el flujo se distribuye de manera diferencial distribuye de manera diferencial después de una pérdida aguda después de una pérdida aguda de volumen; pudiendo el de volumen; pudiendo el flujo flujo renal normalrenal normal mantenerse hasta mantenerse hasta con pérdidas del 40% de la con pérdidas del 40% de la volemia.volemia.


Los parámetros clínicos aunque son útiles Los parámetros clínicos aunque son útiles en la evaluación inicial (1-2 horas) tienen en la evaluación inicial (1-2 horas) tienen una baja sensibilidad y especificidad. una baja sensibilidad y especificidad. Hay que mantener una alta sospecha Hay que mantener una alta sospecha clínica en grupos de riesgo que clínica en grupos de riesgo que aparentemente se encuentran estables.aparentemente se encuentran estables.

MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN

Laboratorio: Hto, Hemograma completo, Laboratorio: Hto, Hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, pruebas glucosa, urea, creatinina, pruebas hepaticas, TP, TTP, plaquetas, gases hepaticas, TP, TTP, plaquetas, gases arteriales, grupo sanguineoarteriales, grupo sanguineo

ECG y Rx tóraxECG y Rx tórax Sonda vesicalSonda vesical Catéter arterialCatéter arterial Catéter venoso centralCatéter venoso central Catéter de Swanz-GanzCatéter de Swanz-Ganz

MANEJO. SHOCK HIPOVOLÉMICOMANEJO. SHOCK HIPOVOLÉMICO

ADMINISTRACION DE FLUIDOS ADMINISTRACION DE FLUIDOS

Dextrosa al 5%Dextrosa al 5% : Su administración : Su administración EV lleva a una distribución de 66.6% EV lleva a una distribución de 66.6% al Intracelular, 22.2% al Intersticial y al Intracelular, 22.2% al Intersticial y 11.1% al Intravascular, ocasionando 11.1% al Intravascular, ocasionando por lo tanto como un problema por lo tanto como un problema principal el principal el edema intracelularedema intracelular..

MANEJO. SHOCK HIPOVOLÉMICOMANEJO. SHOCK HIPOVOLÉMICO

Cloruro de Sodio al 0.9%Cloruro de Sodio al 0.9%: : En adultos sanos, aproximadamente 25% del volumen En adultos sanos, aproximadamente 25% del volumen infundido permanece en el IV por 1 hora, pero para infundido permanece en el IV por 1 hora, pero para que ello se produzca se debe administrar a una que ello se produzca se debe administrar a una velocidad de velocidad de 200 ml en 5 minutos200 ml en 5 minutos, en caso que se , en caso que se disminuya la velocidad y el volumen que se disminuya la velocidad y el volumen que se administra, tan solo el 10-15% permanecería en el IV. administra, tan solo el 10-15% permanecería en el IV. Ventajas: Ventajas: Incremento del fluido intersticial Incremento del fluido intersticialDesventajas: Desventajas:

Disminuye cc de Disminuye cc de proteínasplasmáticas.proteínasplasmáticas.

Produce edema intersticialProduce edema intersticial Edema PulmonarEdema Pulmonar

MANEJO. SHOCK HIPOVOLÉMICOMANEJO. SHOCK HIPOVOLÉMICOPoligelina: Poligelina: Presión oncótica: 330-390 mmHgPresión oncótica: 330-390 mmHgVida media: Vida media: 4-5 horas 4-5 horasNo producen alteraciones de la coagulaciónNo producen alteraciones de la coagulaciónContiene: Na:Contiene: Na:Albúmina Humana:Albúmina Humana:Presentación:Presentación: Albúmina al 5% fco. X 100 mlAlbúmina al 5% fco. X 100 ml

Albúmina al 25% fco. X 50 mlAlbúmina al 25% fco. X 50 mlVentajas:Ventajas: Mejora la presión oncóticaMejora la presión oncótica

Expansión plasmática duraderaExpansión plasmática duradera Duración de su efecto por 24 horasDuración de su efecto por 24 horas Uso en estados de hipoalbuminemia Uso en estados de hipoalbuminemia

severaseveraDesventajas: Desventajas: Costo altoCosto alto

Riesgo de anafilaxia.Riesgo de anafilaxia.


¿Cuánto volumen repongo?¿Cuánto volumen repongo?La reposición de volumen implica una monitorización La reposición de volumen implica una monitorización cercana de sus efectos. cercana de sus efectos. La cantidad de volumen a reponer dependerá de las La cantidad de volumen a reponer dependerá de las pérdidas estimadas y del fluido. pérdidas estimadas y del fluido. En general, la reposición con cristaloide se hará en una En general, la reposición con cristaloide se hará en una relación 3:1 (por cada unidad de volumen perdido se relación 3:1 (por cada unidad de volumen perdido se repondrán tres de cristaloides) o bien se puede intentar repondrán tres de cristaloides) o bien se puede intentar cargas de 20 ml/Kg repitiendo hasta tres veces, cargas de 20 ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido de sangre o sus derivados según necesidad. seguido de sangre o sus derivados según necesidad. El objetivo es el restablecer una presión arterial normal.El objetivo es el restablecer una presión arterial normal.

REQUERIMIENTO DE VOLUMEN EN HIPOVOLEMIA REQUERIMIENTO DE VOLUMEN EN HIPOVOLEMIA AGUDAAGUDA

VolemiaVarón: V 70 ml/ kg o 3,2 I / m2Mujer: V 60 ml/ kg o 2,9 I / m2

Pérdida sanguínea fraccional

Pérdida (%) Reposición (%)

Sin signos clínicos < 20 20

En Ortostasis 20 20

Hipotensión supina 20 - 35 30Insuficiencia orgánica > 35 50

Déficit de volumenDéficit de volumen = % Pérdida x volemia normal

Reglas de reposición

Sangre entera1.0 x Déficit de volumenColoide 1.0 x Déficit de volumenCristaloide 3,0 x Déficit de volumen

Evaluación de los requerimientos de volumen en pacientes con hipovolemia aguda


¿Qué vía uso para la reposición?¿Qué vía uso para la reposición?

La velocidad de infusión no depende de la vena que La velocidad de infusión no depende de la vena que se escoja. Las venas son estructuras vasculares de se escoja. Las venas son estructuras vasculares de capacitancia.capacitancia.La velocidad de infusión dependerá más bien del La velocidad de infusión dependerá más bien del calibre y longitud del catéter venoso. calibre y longitud del catéter venoso. (Mayor diámetro y menor longitud = mayor flujo y (Mayor diámetro y menor longitud = mayor flujo y menor resistencia) menor resistencia) Es de elección la vía antecubital con el teflón de Es de elección la vía antecubital con el teflón de mayor grosor que se disponga o técnicamente mayor grosor que se disponga o técnicamente pueda insertarse. (14 o 16) pueda insertarse. (14 o 16) De fallar esta aproximación puede accederse a la De fallar esta aproximación puede accederse a la circulación central.circulación central.

Coagulopatía

Sangrado masivo

Politransfusión Infusión de cristaloides/coloides

Dilución de Factores de Coagulacion y Plaquetas

Sangrado microvascular

HEMORRAGIA MASIVA.HEMORRAGIA MASIVA.

Terapia apropiadaTerapia apropiada

• Plasma FC: 10-15 ml kg-1 (4-6 U para un Plasma FC: 10-15 ml kg-1 (4-6 U para un paciente de 70 kg)paciente de 70 kg)

• Crioprecipitados: 1-2 U 10 kg-1 (10-15 U para Crioprecipitados: 1-2 U 10 kg-1 (10-15 U para un paciente de 70 kg)un paciente de 70 kg)

• Plaquetas: 1-2 U 10 kg-1(10-15 U para un Plaquetas: 1-2 U 10 kg-1(10-15 U para un paciente de 70 kg)paciente de 70 kg)

• Correción de la acidosis (pH > 7,2)Correción de la acidosis (pH > 7,2)

• Calentamiento de pacientes hipotérmicos (se Calentamiento de pacientes hipotérmicos (se recomienda el aporte de rFVIIa)recomienda el aporte de rFVIIa)

DETENER LA HEMORRAGIADETENER LA HEMORRAGIA

o Cirugía (de control de daños)

o Radiología intervencionista

o Fármacos

VASOPRESORES E VASOPRESORES E INOTROPOSINOTROPOS

DopaminaDopamina Inotropo/vasopresorInotropo/vasopresor

DobutaminaDobutamina InotropoInotropo

NoradrenalinaNoradrenalina Inotropo/cronotropo/Inotropo/cronotropo/

vasopresorvasopresor

AdrenalinaAdrenalina Alfa y BetaAlfa y Beta

14 Diagnostico Y Manejo Del Shock

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