APARATUL DIGESTIVTractul digestiv Deglutiia este un act reflex complex care presupune integritatea anatomo-funcional a tunelului esofagian precum i o bun coordonare neuro-muscular. Deglutiia cuprinde trei etape: transferul bolului alimentar din cavitatea bucal n esofag, transportul bolului alimentar prin esofag i evacuarea bolului alimentar n stomac. Tractul gastrointestinal diger i apoi absoarbe substane nutritive, iar n final elimin rezidiile ce rezult din procesul de digestie. Substanele nutritive sunt constituite din : - grsimi sau lipide - proteine, - glucide - i ap, vitamine, substane minerale. Digestia i absorbia normal Tractul gastrointestinal poate s digere, s solubilizeze, s transporte i s resintetizeze 100g de grsimi pe zi, activitate la care se adaug digestia i absorbia a 200-300g glucide, 50100g aminoacizi, 50-100g ioni i 7-8 litri de ap. Alimentele sunt constituite din substane nutritive i nenutritive care trebuie separate n cursul trecerii lor prin tubul digestiv. Prepararea lor pentru digestie ncepe cu: 1. Masticaia i triturarea alimentelor 2. Controlul eliberrii ritmice, n porii mici, a alimentelor fragmentate, malaxate impregnate cu acid gastric i pepsin din stomac n duoden 3. Secreia de suc pancreatic, bil, i apoi trecerea n lumenul duodeno-jejunal pentru a ncepe digestia i a face o mixtur izotonic de micro i macromolecule care s poat fi digerate n continuare. 4. Digestia terminal a peptidelor i dizaharidelor de ctre enzimele ce se gsesc la marginea n perie a enterocitelor intestinului subire. 5. Absorbia se face la nivelul intestinului subire i gros. Intestinul subire, prin pliurile sale complexe (valvulele conivente, vilii intestinali i microvilii enterocitari) realizeaz o suprafa enorm de absorbie de 250m2 (fig. 63). Mixtura de substane nutritive este expus direct timp de 1,5-2 ore.

1

Fig. 63. Intestinul subire

Digestia i absorbia glucidelor Glucidele alimentare sunt formate n majoritate din amidon i poi sau dizaharide. Amidonul este un polimer complex de glucoz care este degradat n monozaharid de ctre amilazele din glandele salivare i din pancreas. n marginea n perie a enterocitelor mai exist amilaze alte dextrinaze (alfa-dextrinaz, sucraz, lactaz, maltaz i de activiti glucoamilazice) completeaz digestia amidonului. Oligozaharidele i dizaharidele nu pot fi absorbite ca atare, aadar absorbia lor trebuie s fie precedat de digestia pn la stadiul de monozaharid : glocoza sau fructoza. Monozaharidele constitutive: glucoza i galactoza sunt absorbite mpreun cu ionul de sodiu proces similar cu cel al absorbiei aminoacizilor. Digestia i absorbia proteinelor Proteinele sunt digerate i absorbite mai simplu ca grsimile deoarece sunt solubile n ap. Hidroliza proteinelor n aminoacizi ncepe n stomac sub aciunea pepsinei, dar este desvrit de tripsina, chemotripsina i carboxipeptidaza pancreatic n intestinul subire. Hidroliza proteinelor de ctre enzimele pancreatice produce aminoacizi liberi, dipeptide i oligopeptide care trebuiesc degradate n final n aminoacizi la nivelul marginii n perie de pe suprafaa enterocitelor. Exist sisteme de transport distincte pentru aminoacizi, sisteme bazate pe caracterele chimice ale acestora. Aminoacizii sunt absorbii mpreun cu ionii de sodiu i acest fenomen se petrece aproape n ntregime n jejun.

2

Digestia i absorbia grsimilor Grsimile alimentare (lipidele) sunt ingerate sub form de trigliceride ce conin acizi grai. Grsimile prsesc stomacul sub forma emulsionat liposolubil, ceea ce previne absorbia lor. Prezena n duoden a acizilor grai cu lanuri lungi i a peptidelor stimuleaz prin eliberarea de colecistokinin fluxul biliar. n prezena srurilor biliare lipaza i colipaza pancreatic elibereaz acizii grai. Rezultatntul lipolizei este amestecat i incorporat n micelii cu srurile biliare care le fac hidrosolubile i le permit s strbat stratul de ap ce protejeaz epiteliul intestinal. Ajuni n citoplasma enterocitului, acizii grai i monogliceridele din micelii, difuzeaz n citoplasm pentru ca de aici s fie resintetizai n trigliceride i lipoproteine cu densitate foarte mic (VLDL). Trigliceridele i VLDL sunt adunate n chilomicroni i sub aceast form trec n limfatice. Srurile biliare rmase n intestin sunt reutilizabile pentru formarea de noi micelii, iar n final sunt reabsorbite n ileonul terminal. Peste 95% din grsimile ingerate sunt absorbite pe aceast cale din intestin i odat cu ele se absorb i vitaminele liposolubile: A, D, E, K. O parte din moleculele rezultate din digestie se pot absorbi pe tot traiectul intestinului subire, iar altele trebuiesc absorbite la nivelul ileonului terminal : vitamina B12 i acizii biliari. n colon se absoarb apa i electroliii. Simptome funcionale n patologia digestiv Durerea Durerea abdominala este, din cauza frecventei ei, cel mai important simptom al patologiei digestive, prezent n majoritatea afectiunilor abdominale: viscere, peritoneu, mezou, epiploon, vase i nervi. Caracteristicile durerii abdominale: Localizare: - poate fi bine localizat, atunci, cnd sunt stimulai nervii afereni somatici (a tegumentului abdominal, musculaturii abdominale, viscerali); - difuz, cel mai adesea. Dup modul de debut: - debutul brusc sugereaza: o colecistita acut o ulcer complicat o perforarea unui viscer o apendicit perforat o pancreatita acut o embolia cu ischemie acut n teritoriul mezenteric; o torsiunea de organ, volvulus; - instalare insidioas sau progresiv: o ulcer gastroduodenal o sindroame dispeptice o colon iritabil o angorul abdominal ischemie n teritoriul mezenteric Dup caracterul durerii: - durerea de tip colicativ caracteristic pentru : o colica biliara necomplicat

3

gastritele acute - durere epigastric intens, uneori violent, cu caracter colicativ, pe un fond dureros continuu, nsoit de regul de vrsturi abundente, uneori diaree o ocluzia intestinal n faza compensat o durerea de cauz esofagian cu acracter retrosternal: spasm difuz, esofagite. - durerea severa intensa este prezenta n: o ulcer penetrant, perforat o infarctul intestinal, o anevrismul disecant de aorta abdominal o colecistita acut, hidropsul vezicular, obstrucia mecanic a cii biliare principale. - Condiii de apariie sau intensificare: o n raport cu alimentaia: ex. ulcer o n funcie felul alimentaiei, alimente colecistokinetice: colica biliar; abuz de alcool: pancreatite actute, gastrite acute a o n raport cu defecaia: afeciuni rectosigmoidiene. - Condiii de diminuare sau dispariie: o Alimente sau alcaline: ulcerul duodenal o Antispastice sau cldur: colica biliar - Simtome asociate: greuri, vrsturi acide: gastrite, ulcer duodenal; amarebilioase: colica biliar; vrsturi fecaloide n ocluzia intestinal; vrsturi n za de cafea n hemoragiile digestive superioare; pirozis-ul, regurgitaia acid; melena; scderea ponderal; simptome de deshidratare; semne clinice de anemie a. Afeciuni vasculare care determin durere abdominal acut recurent - infarctul mezinteric; - rupturi anevrismale; - infarcte ale organelor parenchimatoase: splina, rinichi, ficat. Cauze extraabdominale ale durerii abdominale - afectiuni toracice; - cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem pleural; - cauze cardiovasculare: anevrism de aort toraco abdominal, pericardita, infarct miocardic. - afectiuni ale coloanei vertebrale (osteocondroza, tumori). - afectiuni metabolice si toxice: uremie, porfirie, cctoacidoza diabetica, intoxicatie cu plumb s.a. - afectiuni ale peretelui abdominal: hernii, contuzii musculare. - cauze neurologice: organice (nevralgii, tabes, herpes Zoster, etc.) si functionale. Colica: durere vioelnt, persistent, provocatt de contraia spastica musculaturii neetde a unui organ ccavitar: - colica gastric: cramp dureroas epigastric nsoit de greuri, vrsturialimentare sau acide: gastrite acute, exces de alimente, a - colica vezicular: durere violent cu maximum de intensitate n hipocondrul drept, cu iradiere lombar, greui, vrsturi amare bilioase, declant de alimente colecistkinetice - colica apendicular: durere vie localizat n fosa iliac dreapt, cu iradiere posibil epigasrtric (uneori modalitate atipic de debut), onstipaie o

4

colica intestinal: dureri violente periombilical, uneori migratoare din tr-un flanc n cellalt, nsoit de borborisme intestinael (zgomote hidroaerice determinate de peristalticaa intestinal vie) - colica pancreatic: durere n epigastru cu iradiere n bar, vrsturi, stare de oc - colica din iritaia peritoneal: durere intens, difuz, abdomen imobil cu micrile rspiratorii: abdomen de lemn Forme particulare: n ulcerul duodenal exist o ritmicitate a simptomatologie dureroase: - mica periodicitate: durerea este intens, cu caracter de foame dureroas situat n epigastru sau n hipocondrul drept (descris ca senzaie de gol epigastric). Este ritmat de ingestia de alimente: durere - ingestie de alimente sau alcaline - calmare a durerii - reapariia durerii postprandial tardiv la 2-3 ore i nocturn. Pacienii sunt bine nutrii deoarece ingestia de alimente le calmeaz durerea. - marea periodicitate: ritmicitate sezonier, de primvar i toamn. n ulcerul gastric ritmicitatea alimentar a durerii este mult mai puin evident. n mod obinuit durerea apare la scurt timp dup mas, la 15-30 minute post prandial precoce i se remite doar dup evacuarea stomacului. Bolnavul evit mncarea i de regul n UG apare scderea ponderal i pacientul este emaciat. Schimbarea caracterului durerii - permanent poate semnifica o complicaie sau penetraia ! Modificarea apetitului De regul n afeciunile abdminale apetitul este diminuat: hiporexie, anorexie. Excepia face ulcerul duodenal n care foamea dureroas este calmat de ingestia de alimente i astfel pacieni sunt bine nutrii: hiperorexie. Anorexia selectiv: pentru anumite alimente: carne n gastritele hipoanacide sua cancerul gastric. Intolerana pentru anumite alimente: pentru grsimi n afeciunile colecistului; la apte n alergiile alimentare,; la glute n celiachie a. Sitofobia: pacientul aevit aumite alimente de tem c pot declana durerea Anorexia mental: manifestare psihogen n care refuzul alimentar nu este cauzat de o afeciune digestiv. Disfagia Definiie Disfagia reprezint dificultatea de a nghii care se manifest ca o senzaie de ncetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian. Disfagia trebuie deosebit de - odinofagie - durere la nghiire, - globus istericus - senzaia de nod n gt ns deglutiia este posibil - sau de senzaia de plenitudine epigastric sau de saietate precoce. Clasificare Disfagia apare prin perturbarea tranzitului esofagian sau prin incoordonare neuromuscular. Disfagia se poate clasifica din punct de vedere etiopatogenetic (Tab.I), sau n funcie de circumstanele de apariie (Tab. II).

-

5

Tabel 18. Clasificarea etiopatogenetic a disfagiei

Disfagie de transfer Faza I a deglutiiei

Obstrucii locale

Cancer (bucal, lingual, faringian, n regiunea gtului) Diverticul Zenker Accidente vasculare cerebrale Tumori cerebrale Afeciuni neurologice Tireotoxicoz Cancer esofagian Tumori esofagiene benigne Stricturi benigne (postcaustice) Sindrom Plummer-Vinson Corpi strini esofagieni Esofagite Tulburri de motilitate esofagian Tumori mediastinale, bronho-pulmonare Compresiuni vasculare (anevrism aortic) Achalazie Cancer cardial sau al jonciunii esofago-gastrice

Boli neuromusculare

Disfagie de transport

Boli esofagiene*

Compresiuni extrinseci

Disfagie de evacuare

Disfuncii ale sfincterului esofagian inferior

*- disfagia este cel mai caracteristic element al sindromului esofagian ** - esofagit de natur viral, eroziv a.

Tabel 19. Clasificare disfagiei n funcie de circumstanele de apariieTipul disfagiei Circumstane de apariie Cauze

6

Disfagie adevrat Disfagie paradoxal

Iniial pentru solide (carne, fructe, etc.), apoi pentru alimente pstoase i lichide Iniial pentru lichide apoi i pentru solide

Obstacol organic care reduce lumenul esofagian Tulburri de motilitate acahalazia

Tabel Simptome asociate disfagiei Simptom asociat Senzaia de sufocare Refularea lichidelor pe nas Tusea Regurgitrile alimentare Imposibilitatea nghiirii salivei Hipersalivaie Dureri retrosternale* * -Sediul durerii i disfagiei nu coincide totdeauna cu sediul obstacolului Pirozisul, greurle, vsturile Pirozisul este senzaia de arsur retrosternal provoct de iritaie mucoasei sofagiene prin regurgiatrea sucului gastric acid sau a bilei alcaline (efect de saponificare): refluxul gastroesofagian, hernia hiatal, esofagite, a. Greurile sunt tulburri neurovegetative de stimulare vagal, cu senzaie de vom iminent, transpirai, vertije, eructaii. Vrsturile sunt un act reflex cu micri antiperistaltice ale stomacului i duodenului, contracia muschilor abdominali contracia pilorului i relaxarea cardieii evacuarea coninutului gastric. Pot fi: - alimentare, alimente mai mult sau mai puin digerate. Apare n majoritatea afeciunilor digestive. Vrstura alimentar este simptomul cardinal n stenoza piloric decompensat: o repetitiv, o aprut tardiv postprandial, o cu alimente ingerate cu peste 24 ore nainte, o cu miros fetid. - acide: suc gastric - bilioase: amare, verzui, coninut biliar - fecaloide: ru mirositoare n ocluzia intestinal. Semnificaie Compresiune pe cile respiratorii superioare Tulburri de coordonare neuromuscular Obstrucie nalt Obstrucie joas Obstacol complet

7

Dup frecvena vrsturilor: - episodice - postprandiale - matinale Apariia vrsturilor repetate cu coninut alimentar la subiecii vechi ulceroi poate sugera diagnosticul de stenoz piloric! n prezent cele mai frecvente sunt stenozele maligne! Hemoragia digestiv superioar Hemoragiile digestive superioare se pot manifesta prin: - pierderi acute macroscopice exteriorizate prin: Hematemeza - eliminarea prin vrstur de snge rou (proaspt) n sngerrile mari sau snge digerat cu aspect de za de cafea prin digestia gastric a hemoglobinei din sngele care a stagnat cteva ore n stomac, n pierderile mai mici. Hematemeza apare numai n sngerrile suprajejunale, de regul la pierderi de peste 1000ml i este urmat de emisia de scaune melenice. Melena - emisia de scaune negre moi, lucioase ca pcura, fetide. Apare n pierderi acute a cel puin 60-80 ml de snge din tractul digestiv superior cu un tranzit intestinal de minim 8 ore, i nc 3-4 zile dup ncetarea hemoragiei, aa zisa melena rezidual. Prezena melenei nu nseamn neaprat sngerare activ, dar arat cert existena unei sngerri recente. Hematochezia - eliminarea de snge proaspt prin scaun din hemoragii digestive superioare masive, cu pierderi mari de peste 1 litru de snge prin erodare arterial sau rupturi de varice esofagiene, nsoite de un tranzit intestinal accelerat cu durata sub 8 ore. Pierderile de snge din tractul digestiv pot fi cronice, intermitente, mici, de regul cu expresie ocult (reacia Gregersen pozitiv la analiza scaunului), dar cu anemie uneori sever cronic feriprive: hernie hiatal, neopalsme digestive superioare i inferioare, hemoroizi, alte) Rectoragia - este eliminarea de sange proaspt pe cale rectal - hemoragii digestive inferioare: o Rect: boal hemoroidal (scaun cu firioare de snge pa suprafa), tumori (scaune cu snge la sfritul defecaiei) o Colon descendent, sigmoid: polipi, tumori (eliminare de snge prospt prin scaun) Sindroamele dispeptice Sindroamele dispeptice sunt definite prin prezena unor simptome, episodice sau persistente, exprimate prin durere i discomfort abdominal: pirozis, grea, vrsturi, plenitudine postprandial, saietate precoce, jen dureroas a. Manifestrile dispeptice sunt nespecifice i pot fi determinate de : a) afeciuni ale tubului digestiv: 1) boli ale tubului digestiv superior: - esofagita de reflux - boala ulceroas - neoplasmul gastric - gastropareza diabetic - intolerana la lactoz. 2) boli pancreatice: pancreatita cronic, neoplasmul pancreatic

8

3) boli ale vezicii biliare: litiaza biliar 4) boli extradigestive: sarcina a. b) factori alimentari sau medicamentoi: consum abuziv de alcool, cafein, grsimi, condimente, preparate cu fier, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), sruri de potasiu a. c) dispepsia funcional sau idiopatic se ntlnete la peste 50%, investigaiile clasice nu deceleaz afeciuni organice. Dispepsia funcional sau idiopatic (dispepsia non-ulceroas) poate fi de tip: 1) ulcer-like : jen dureroas n abdomenul superior, predominant nocturn, ameliorat uneori de ingestia de alimente i antiacide. Sindromul dispeptic de tip ulceros se manifest cu durere epigastric care apare post prandial precoce (la scurt timp dup mese), condiionat adeseori de calitatea i cantitatea meselor. Durerea este difuz, cedeaz greu la alcaline i antispastice, i apare sporadic (la 1-3-7 zile), apoi dispare ca s reapar din nou, se nsoete de balonri, eructaii, pirozis a. n general nu are caracterele durerii ulceroase (ritmicitate, periodicitate). 2) reflux-like: dispepsia nsoit de pirozis retrosternal cu regurgitaii acide, jen dureroas retrosternal fr modificri organice la nivelul esofagului. La o parte dintre aceti pacieni monitorizarea pH-ului esofagian indic existena refluxului. 3) de tip dismotilitate: senzaie de grea, plenitudine poatprandial precoce, saietate postprandial precoce. Are un substrat funcional similar colonului iritabil. 4) dispepsia nespecific : simptome intricate, care nu pot fi nscrise n celelalte. 5) aerofagia: prezena constant i suprtoare a senzaiei de balonare prin aerofagie anormal. Diareea Este definit de eliminarea de scaune moi, nedigerate, apoase, fetide, uneori cu elemenmte patologice (purioi, snge n diareile cu germeni enteroinvazivi) imperioase, multiple, peste 4/24 de ore, nsoite de colici, vrsturi, uneori febr. Diarea acut se intaleaz brusc cu evoluia autolimitat, n 2-4 zile: - toxiinfcii alimentare - boli infecioase : dizenteria, salmonella, enterococ, stafilococ a. Problema serioas este sindromul de deshidratare sever care poate s apar i identificarea germenului prin coprocultur cu tratament antibiotic adecvat (serviciul de boli infecioase) Diareea cronic de regul nu deshidrateaz bolnavul : - sindromul de colon iritabil : scaune moi dup fiecare mas, apoase, uneori cu alimente nedigerate sau mucucs prin tranzit intestinal rapid - steatoreea : scaune abundente, pstoase, lucioase, fetide din pancreatite cronice - sacune moi cu snge i puroi: rectocolita - diareea din hipertiroidie, insuficien suprarenal, sindromul carcinoid a - falsa diaree : alternana constipaie diaree n stenozelecolonice, de regul maligne. - Diareea din colita ichemic Constipaia Definitie Constipatia este tulburarea defecatiei, cu senzatie de disconfort la defecatie, cu sau fara scaun mic sau dur, lipsa senzaiei de iefecatie, dificultati de eliberare a maselor fecale din rect, evacuare dureroasa a maselor fecale, senzatia de evacuare incompleta, tenesme. Constipaia poate fi: - primar:megadolicocolon congenital

9

ambiental secundar: neoplasm stenozant, afecinui recate (stenz, hemoroizi), postmedicamentoase, deshidratare, imobilizare prelungit, afeciuni neurologice a Scaunul creionat apare n stenozele rectale, cel mai adesea tumorale. Boala hemoroidal Sngerri la defecaie: scaun cu firioare de snge pe suprafa. n tumori : sngerare la sfritul defecaiei. Tenesmul rectal: senzaie de defecaie iminent fr emisie de scaun. Sugereaz un proces malign anorectal. Senzaia de defecaie incomplet sugereaz un proces malign anorectal. Diagnosticul n bolile digestive Echografia abdominal Ecografia abdominal general: Evaluarea structurii hepatice: steatoza, structur omogen, neomogen, noduli, formaiuni hepatice TU; Evidenierea colecistului, a cilor biliare extrahepatice (n sindroamele icterice cu colestaz). Nomal: CBP sub 7 mm / 10 mm la colecistectomizai; dilataiile confirm obstacol mecanic; Adenopatii (prezente n hilul hepatic n peste 5o% dintre hepatitele C) Sindromul de hipertensiune portal: dimensiunea venei porte (VN sub 12mm); prezena sa sugereaz ciroza; Dimensiunea splinei. VN sub 12 mm cu vena splenic n hil sub 10 mm. Crete n HC active, ciroze; Integritatea structurii ficatului i a splinei (traumatisme) Prezena ascitei sau alte colecii intraabdominale: abcese, hematoame a. Uter, anexe. AlteEchografia tubului digestiv: ECHO endoscopia, ultrasonografie intraoperatorie.

Explorarea radiologic a tubului digestiv Examenul radiologic baritat cu substan de contrast aduce informaii utile. Are ns specificitate i sensibilitate reduse. Poate furniza rezultate fals pozitive (63%) sau fals negative(50%) prin comparaie cu endoscopia digestiv. Examenul radiologic baritat este util: - n special pentru tulburrile de motilitate eso-gastro-duodeanle, patologia stomacului operat i pentru detalii anatomice i funcionale (reflux). n stenozele pilorice apreciaz o volumul gastric o tulburrile de motilitate: peristaltica vie i tulburarea de evacuare n stadiul compensat; dilataia gastric i deformarea n chiuvet a stomacului n cazul stenozei pilorice decompensate; o hipersecreie gastric cu stratificarea coninutului, uneori cu resturi alimentare.

10

o Repetat dup 24 de ore examinarea Rx. arat staza bariului n stomacsecundar tulburrilor de tranzit piloric. Este explorarea de elecie n diagnosticul stenozelor pilorice. - ca prim explorare orientativ n UGD, dar trebuie completat cu endoscopia mai ales n UG. Semnul direct de ulcer este nia. Rata de eroare a explorrii Rx. n diagnosticul ulcerului este mare, de 20-30%, nu d detalii histologice, nu apreciaz potenialul de sngerare i nu evalueaz gastrita asociat. Nia ulceroas este localizat n afara conturului gastric spre deosebire de nia gastric malign (cancer exulcerat) care este ncastrat, dispus n interiorul conturului gastric ni n cocard. Semne Rx. indirecte de UG : Incizura spastic a marii curburi n dreptul leziunii, expresie a spasmului persistent al fibrelor circulare ale musculaturii. UG necesit evaluare endoscopic obligatorie! Rx. baritat nu face diferenierea ulcer - cancer exulcerat i nu depisteaz cancerul gastric n stadiul precoce! Endoscopia digestiv Esofago-gastro-duodenoscopia este una dintre cele mai importante, precise i utile investigaii din gastroenterologie. Pe baza ei se pune diagnosticul corect i implicit se alege tratamentul optim n numeroase boli ale tubului digestiv superior, inclusiv n cancere de esofag i stomac care pot fi descoperite precoce, atunci cnd este posibil tratamentul eficace i ntr-o astfel de situaie. Esofago-gastro-duodenoscopia se poate efectua doar cnd stomacul este gol, astfel nct nu avei voie s mncai timp de 12 ore nainte de examinare. Se evit fumatul n aceeai perioad (crete secreia acid) i nu se consum lichide timp de 2 ore nainte de endoscopie. Timp de o or dup examinare este recomandabil, dar nu obligatoriu, ca persoana investigat s evite hrana i orice butur deoarece faringele este sub efectul anesteziei locale i exist riscul aspiraiei hranei i lichidelor n cile aeriene. Uneori este posibil ca dup investigaie s existe dureri la nghiire pe o perioad variabil, de la cteva ore la 1-2 zile. Endoscopia digestiv superioar permite vizualizarea: ulcerului (localizare, dimensiuni); prezena hemoragiei; leziuni de gastrit asociat (80-90 % din ulcerele duodenale au asociat gastrita antral). n cursul examenului endoscopic se efectueaz biopsii de mucoas pentru diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori. Permite diagnosticul precoce al cancerului gastric. Tabel 20. Indicaiile comune ale endoscopiei digestive diagnostice Precizarea diagnosticului la cei cu suferine digestive i examen radiologic negativ sau neconcludent Diagnosticul precoce al cancerului digestiv la bolnavii simptomatici sau la cei asimptomatici dar cu factori de risc Diagnosticul gastritelor Diagnosticul hemoragiei digestive superioare

11

Tabel 21. Indicaiile speciale ale esogastroscopiei Ulcerul gastric obligatoriu control iniial cu biopsie i dup cicatrizarea craterului, la 3, 6, 12 luni pentru excluderea cancerului gastric exulcerat. Aspect radiologic de ni n lacun Este obligatorie la indivizii peste 45 de ani cu sindrom dispeptic trenant rebel la tratament!. Evaluarea preoperatorie a unor leziuni gastrice depistate prin alte metode Sindromul de stomac operat, mai ales dup 10 ani de la operaie, la pacienii cu rezecie gastric i cu anastomoz terminolateral. Sindromul anemic de etiologie neprecizat Anemie Biermer, periodic la 612 luni (gastrita atrofic - stare premalign) Diagnosticul sindromului de hipertensiune portal Polipi gastrici diagnostic anatomopatologic Rudele de gradul I ale celor cu cancer gastric, polipoz gastric, anemie Biermer Stenoza piloric - apreciaz substratul stenozei i aspectul histopatologic pe piesele de biopsie exclude leziunile maligne. Tabel 22. Indicaiile endoscopiei digestive terapeutice Hemoragia digestiv superioar Dilatri: esofag, pilor Extracie de corpi strini Instalare de proteze: esofagian, piloric, biliar Polipectomie Papilotomie i litotripsie endoscopic a calculilor biliari

Manometria esofagian Manometrie esofagian normal: deglutiia declaneaz o und de contracie esofagian care se propag concomitent cu relaxarea sfincterului esofagian inferior. Modificat n achalazie : dificulti n relaxarea sfincterului esofagian inferior i tulburri de deglutiie (fig64, 65). Fig.64 Fig.65

Ph-metrie esofagian refluxul gastroesofagian: variaiile pH/24 de ore, 1 valoare la 4 sec

12

Explorarea secreiei gastrice sau chimismul gastric Explorarea secreiei gastrice Acidul clorhidric o Teste directe o Debitul acid bazal ( jeun i respectiv nocturn) o Testele de stimulare cu histamin o Testul de stimulare cu insulin (Hollander) Metode indirecte o pHmetria intragastric Pepsinogenul i pepsina Factorul intrinsec Electroliii din sucul gastric o Bicarbonatul o Acidul lactic o Gastrina o Gastrinemia provocat Secreia bazal Sonda Einhorn, la 45 cm de arcade dentar. Se aspir i se colectaez prin aspiraie continu sucul gastric n 4 probe la 15 minute interval. Se msoar volumul i se determin concentraia de HCl liber prin titrare cu NaOH n/10 la pH 7. Debitul acid se exprim n mEq/h :VN 1,5-2 mEq/h : - Crete n UD pn la 4-6 mEq/h cu stare dissecretorie nocturn ; - Ste normal sau sczut n UG ; - Hipo-anaciditatea histamino-rezistent apare n ulcerul gastric malign (cancerul gastric), gastrita atrofic. Secreia stimulat Cu histamin 80,01-0,04 mg/Kgc), Histalog, Pentagastrin (6 microg/Kcc). Se aspir continuu n 4 probe la 15 min interval timp de o or. Examenul secreiei gastrice este util n sindromul Zollinger Elison : gastrina seric peste 100 pg/ml a jeune i secreia acid bazal peste 30 mEq/h. Depistarea unei hipersecreii : peste 5 mEq/h dup gastrectomie sau peste 10 mEq/h dup vagotomie pote explica recidivele de ulcer peptic. Explorarea intestinului subire Rx. baritat cu examinare seriat pasajul barutat prin tubul digestiv: intestin subire, intestin gros la 8, 16 i 24 de ore mai des sau n continuare dac estre cazul. Proba de digestie i endoscopia cu biopsie jejunal n sindroamele de malabsorbie. 1. Analiza grsimilor fecale. a. Test calitativ: cel mai simplu test pentru a detecta grsimile n scaun este colorarea pe lam a fecalelor cu Sudan III. b. Test cantitativ: msurarea grsimilor n scaunul de 72 ore (3 zile), perioad n care pacientul inger 80-100g grsimi zilnic. Excreia normal a grsimilor e mai mic de 6g zilnic de obicei fiind 2,5g. Valori mai mari de 6g indic n mod clar steatoreea.

13

2.Testul de triolein C14 oral este un test eficace pentru studiul absorbiei grsimilor. n timpul procesului digestiv, trioleina este hidrolizat la glicerol este absorbit i metabolizat de ficat. C14O2 produs este eliminat i poate fi urmrit n fiecare or timp de 6 ore n aerul expirat. n mod normal se limin 3,5% din ceea ce se administreaz. 3. Testul de absorbie-excreie al D-Xilozei. D-xiloza este un glucid cu 5 carboni, care se absoarbe total n intestin, nu este degradat sau concentrat n esuturi i se excret prin urin n ntregime. Bolnavul inger 25g de xiloz i colecteaz urina pe o perioad de 5 ore. Normal se excret mai mult de 4,5g n 5 ore. Trebuie menionat c excreia scade dac funcia renal este aterat, dac exist edeme, ascit, dac exist o populare microbian excesiv. 4. Biopsia intestinului subire. Examinarea fragmentului biopsat are valoare considerabil n diagnosticul diferenial al tulburrilor de malabsorbie. 5. Testul Schilling pentru absorbia vitaminei B12. Acest test se face n 3 faze: 1. fr factor intrinsec, 2. cu factor intrinsec, 3. dup tratament cu antibiotice Absorbia vitaminei B12 are loc iniial n ileonul distal de aceea un test Schilling anormal poate indica o afeciune a poriunii distale a intestinului subire ce conduce la absorbia insuficient a Vitaminei B12. Ea nu poate fi corectat prin administrarea de factor intrinsec sau de antibiotice. 5. Testul secretinei i alte teste pancreatice. Testul secretinei, testul secretin-colecistokinazei, perfuzia intraduodenal cu aminoacizi eseniali i testul bentiromidei pot fi utilizate n diagnosticul insuficienei pancreatice. Detalii asupra acestor teste se gsesc n lucrri de specialitate. 6. Absorbia vitaminelor liposolubile A, D, K i E, este de cele mai multe ori sczut la pacienii cu steatoree. Determinarea carotenului seric i al nivelului vitaminei A se folosete ca test screening al malabsorbiei. 7. Timpul de protombin este alterat prin deficit de sintez hepatic a factorilor de coagulare vitamina K dependeni. Prin administrarea parenteral de Vitamina K se corecteaz. 8. Testul respirator. Cel mai sigur test screening pentru sindromul exacerbrii florei bacteriene intestinale este testul respirator al acizilor biliari folosind C14 choliglicina. Aproximativ 2/3 din pacienii care prezint culturi pozitive din intestinul subire vor avea un test respirator al acizilor biliari anormal. Exporarea colonului Rx abdomen nativ - Ocluzia intestinal - aer liber subdiafragmatic la pacienii care pot fi explorai n ortotatismn perforaiile viscerale CT/RMN n urgenele abdominate Irigografia Clisma baritata sau irigoscopia aspecte functionale de tonus, peristaltism, inflamaii, stenoze, tumori. Regimul igienodietetic trebuie sa fie sarac n celuloza, grasimi si hidrati de carbon. Deosebit de valoros este evitarea (1-2 zile) nainte utilizarii alimentelor cu mare potential facultativ si producatoare de reziduuri. Un bun control n vederea pregatirii bolnavului se face numai n conditii de spitalizare, experienta demonstrnd ca ambulator nu se poate efectua o pregatire corecta a bolnavului. Urmeaz administrarea de laxative sau 2 clisme la interval de 12 ore.

14

Examenul n dublu contrast al intestinului gros se realizeaz prin introducerea arului dup evacuarea clismei baritate executata standard. Dublul contrast al colonului, corect executat, permite evaluarea peretelui colic destins cu un fin lizereu de substanta de contrast, ptrat cu excepia tumorilor invazive. Permite evaluarea mucoasei, a continuitii, diverticuli, stenoze inflamatorii sau maligne. Nu evalueaz rectul i ampla rectal! Rectosigmoidoscopia si colonoscopia, reprezinta principalele examinari paraclinice care completeaza, confirma si verifica constatarile radiologice! i verific ntreg colonul. Biopsia ramne virtutea capitala a examenului endoscopic. Colonoscopia Colonoscopia are o valoare inestimabila n evaluarea leziunilor morfologice ale colonului, marime grefata, comparativ cu clisma baritata, da o serie de incoveniente: refuzul bolnavilor, costul ridicat al examinarii, imposibilitatea de a depasi anumite zone ale colonului, leziunile partial stenozate, zonele spastice a. Rectosigmoioscopia precedat de o clism joas sau pregtire cu laxative. Anoscopia precedat de o clism joas. Tueul rectal rectul, ampula rectal. Alte investigaii paraclinice utile CT evaluarea extesiilor tumorale n neoplasmele colonului sa a tubului digestiv, formaiuni tumorale ficat, splin, pancreas, metasteze ganglionare a RMN - idem Angiografia selectiv Scintigrafia Diagnosticul infeciei Helicobacter pylori 1) Testul rapid cu ureaz necesit explorarea endoscopic i are o sensibilitate 90% i specificitate de 98%; CLO-TEST este o lam cu suport de plastic cu o geod cu gel n care se pune biopsia gastric; n cazul in care infecia este prezent culoarea vireaz de la portocaliu deschis la rou test pozitiv. Fig. 66 Testul ureazei - CLO test

Imaginea de jos test pozitiv Testul respirator este testul de elecie n diagnosticul de rutin a infeciei

2)

15

Hp. Hp secret ureaz care scindeaz ureea marcat cu carbon radioactiv C14 administrat oral, iar bioxidul de carbon este absorbit n snge, expirat i captat cu un dispozitiv special. Inhibitorii de pomp de protoni trebuie exclui cu cel puin 1 sptmn naintea efecturii testului (fig.67) . Teste indirecte: Serologice depistarea anticorpilor anti Hp tip IgG prin reacia ELISA, are specificitate i sensibilitate de 85-90%. Dezavantaje - nu se efectueaz pe loc i nu poate evalua eficiena tratamentului. Titrul de anticorpi scade lent n mai multe luni dup eradicarea Hp.

Fig. 67

Testul respirator

Examenul macroscopic al scaunului o Cantitatea 100-250g/24 ore o Consisten pstoas. Poate varia: diaree/constipaie o Culoarea: galben deschis predomin procesele de fermentaie brun - predomin procesele de putrefacie negru lucios ca pcura melen acolice/hipocolice n icterul mecanic total/parial scaune cu snge rectoragie hematochezie smnge i puroi n boala inflamatorie intestinal o Mirosul: acid, fetid, o Forma: panglic sau creion n stenozele rectale o Cu resturimalimentare nedigerate, steatoree o Cu mucus n colon iritabil o Prazii vizibili: oxiuri

16

Examenul microscopic al scaunului Se efectueaz dup regim alimentar: proba Schmidt-Strassburger: 20g carne, 60g unt, 200g cartofi. Se pot identifica: - fibre musculare nedigerate n maldigestia pancreati sau tranzit accelerat - grsimi neutre, acizi grai l coloraia Sudan II. Prezena n acntitate crescut (steatoree) apare n pancreati sau tranzit accelerat - amidon la coloraia Lugol: pancreati, exces de fermentaie sau tranzit accelerat - celuloza apare n tranzit accelerat - ou de parazii Examenul abdomenului Componentele majore ale examenului abdominal includ: Observatia Auscultatia Percuia Palparea Sunt aceleai metode ca la examenul aparatului pulmonar i cardiovascular, se execut ntro alt ordine: de exemplu auscultaia naintea percuiei, i au grade diferite de importan. Examenul pelvisului, genital, i al rectului fac parte din examenul aparatului digestiv, dar sunt discutate n alt parte. Anatomic: Cnd examinm, auscultm, palpm sau percutm trebuie s ne imaginm organele care se afl n aria pe care o examinm. Abdomenul este divizat n patru cadrane: - drept superior, - drept inferior, - stng superior i stng inferior. Cadranele abdomenului 1 = epigastru 2 = hipocondrul drept 3 = hipocondrul stng 4 = mezogastru 5 = flanc drept 6 = flanc stng 7 = hipogastru 8 = fosa iliac dreapt 9 = fosa iliac stng Gndind anatomic, trebuie tiut care sunt aparatele i sistemele care sunt localizate n cadranele abdominale, ceea ce poate identifica corespondena organic a proceselor normale sau patologice observate.

Fig. 68 Anatomia topografic a abdomenului

2 58

17 1 47

3 69

Stomac Ficat Colon transvers Aorta Colon ascendent Colon descendent Splina

n mod convenional examenul abdomenului se face cu examinatorul aezat n partea dreapt a pacientului. Observaia Exist multe aspecte care se pot depista la simpla examinare a pacientului prin privirea abdomenului pacientului. Aceasta presupune o expunere total a abdomenului la pacientul dezbrcat. Cerem pacientului s stea culcat confortabil i ne aezm n dreapta lui. Braele pacientului rmn pe pat alturi de corp, pacientul relaxat pe pern. Dac capul este flectat se contract musculatura abdominal ceea ce face examinarea dificil. Flectarea coapselor pe abdomen (picioarele ndoite) cu talpa sprijinit pe suprafaa patului permite o mai bun examinare prin relaxarea musculaturii peretelui abdominal. ncperea terbuie s fie cald, cu o bun iluminare. La examenul abdomenului se acord o atenie special urmtoarelor semne: 1. Aspectul abdomenului: Cicatrici postoperatorii, vergeturi, sau alte modificri ale modificri. Destins: o Simetric: obezitate (Fig.4), meteorism, colecii intraabdominale: ascit. o Asimetric: oganomegalii, tumori, meteorism, ascit abdomen de batracian, abdomen n obuz peritonit n tensiune sau peritonit spontan n ascitele infectate. o Din profil: distensia n etajul supetrior: hepatomegalie (Fig 5), dilataie acut gastric, chist pancreatic gigant a. Distensia n etajul inferior: sarcin, glob vezical, Tu ovar sau uter a.

18

o Ariile care sunt protruzive la menevrele Valsalva (de cretere a presiuniiintraabdominale) sunt asociate cu dehiscena (diastazisul) drepilor abdominali, hernii, eventraii. o Aplatizarea sau protruzia cicatricii ombilicale atrage atenia asupra ascitei, herniei ombilicale (Fig. 7). Ascit abdomen de batracian Fig 69. Abdomen obez Fig. 70.

Fig. 71Hepatomegalie icter

Fig. 72Vezica biliar destins+icter (Curvioisier Terier)

Fig. 73 Ciroz cu ascit, hernie ombilical, icter tegumentar

Fig.74 Ascit cu hernie ombilical gigant

Fig. 75 Acelai pacient manevra Valsalva

19

2. Abdomenul retractat: emaciere, caexie, peritonitele acute n faza iniial cnd se 3. 4.asociaz cu absena mibilitii cu micrile respiratorii. Circulaie venoas colateral n sindroamele de hipertensiune portal (Fig.3) ascit: periombilicale - n cap de meduz, prin repermeabilizarea venei ombilicale sau pe flancuri. Frecvena miscrilor peristaltice intestinmale: vizibile n epigastru prin peretele abdominal poate sugera stenoza piloric, sua n mezo/epigastru (semnul Kussmaul) la cei cu obsatolele intestinale, intestin subire /gros. Pot s apar la pacienii emqciai, cu perete abdominal subire, flasc fr substrat patologic. Pulsaia peretelui abdominal la persoanele slabe n mod normal i patologic n hipertofia ventricular dreapt (semnul Harzer) sau n anevrismul aortei abdominale. Participarea la micrile respiratorii: absena micrilor respirtorii este semn de iritaie peritoneal, apare n perforaiile gastrice. Cianoza periombilical: semnul lui Cullen este sugestiv pentru hemoperitoneu sau pancreatita acut necroticohemoragic. chimoza flancurilor: semnul Turner a fost descris n pancreatita acut necroticohemoragic, infarctul mezenteric, ocluzie intestinal. Micarea: cei cu peritonit prefer s stea imobili deoarece orice micare provoac iritaie peritoneal i durere. Spre deosebire de acetia pacienii cu litiaz renal sunt nelinitii, incapabili s gseasc poziie confortabil, antalgic.

5. 6. 7. 8. 9.

Palparea abdomenului Se face cu apcientul naceeai poziie, evitndu-se manevrele brutale care s provoace durere sua s declaneze reacii voluntare de aprare. Se face cu toat palma, de regul monomanual. Regiunea dureroas se abordeaz ultima. Palparea superficial Se ncepe cu palparea superficial, cu deprimarea uoar a peretelui abdominal: Turgor Temperatur Pliu cutanat Contracturi: o localizate, difuze semn de iritaie peritonal din abdomenul acut chirurgical. Durerea vie la decompresiunea abdomenului - semnul Bloomberg este tot semn de iritaie peritoneal, urgen chirurgical! o contracturi voluntare (se distrage etenia pacientului n timpul examinrii i acestea dispar)

20

Hiperestezia cutanat apare tot n iritaia peritoneal. Durerea provocat prin palparea superficial poate apare n regiunea palpat sau la distan. Formaiuni TU la nivelul peretelui abdominal - lipoame. Persist la contractura musculaturii peretelui abdominal, de ex. ridicarea capului de pe pern. Puncte herniare: formaiuni cu impuls (protruzive) la tuse, reductibile sua ireductibile, incarcerate, cu zgomote hidroarece la auscultaie coninut intestinal n sacul herniar. Cnd tranzitul se oprete hernia este strangulat urgen chirurgical! Palparea profund Fig. 76 Punctele dureroase abdominale

Cistic

Xifoidian Epigastric Solar

Z. pancreatico-dd.

Puncte mezenterice Apendic VezicalSe face sistematic pentru depistarea de zone dureroase: punctele dureroase abdominale: Xifoidian: esofag inferior, cardia Epigastric: stomac Solar: iritaia plexului solar: TU pancreatice Cistic: intersecia liniei ombilico-axilare cu coasta a X-a: colica biliar Puncte mezentrice, paraombilical: intestin (sensibile n colite) Zona pancreatico dd: linia median i linia ombilico-axilare Punctele apendiculare Punctele anexiale la femei Vezical

21

Palparea profund Se pot depista: - Zone dureroase - Formaiuni TU care pot aparine de viscerele intraabdominale. n cazul formaiunilor intraperitoneale (chsturi ovariene) se observ un grad de mobilitate: mezou, ligamente, pedicul a.Aceast mobilitate se raporteaz la peretele posterior. n cazul fomaiunilor rtroperitoneale este caracteristic imobilitatea acestora. - Zone cu recie local: indurate- peritonita localizat: plastron apendicular - Coarda colic n fosele iliace - colon spastic, acre dispaer de la o examinare la alta spre deosebire de tumori - Cecul se poate palpa uneori ca o formaiune elastic, depresibil, cu borborisme ( zgomote hidroaerice intestinale). Palparea ficatului Fig.77. Palparea monomanual a ficatului

Fig.78 Palparea ficatului prin tehnica acrorii

-

Marginea inferioar se determin : Palpare bimanual: ncepnd din fosa iliac dreapt ascendent. Palpare bimanual

22

Tehnica acrorii: se palseaz mna dreapt sub rebordul cotal lateral de muschiul drept abdominal, pacientul execut un inspir profund i ne insinum sub rebordul costal. n momentul determinrii margini ingerioare se corleaz cu inspirul profund care mpinge diafragmul i marginea ficatului pentru evaluarea: o consistenei: elastice n hepatite acute; cresct n hepatit cronic sau ciroz; lemnoas n cancer hepatic; o suprafaa: de obicei regulat; neregulat n ciroze, cancer hepatic; o margine: rotunjit n hepatite; ascuit n ciroz: o mobilitatea cu diafragmul: abent n cancerul hepatic; o sensibilitatea: ficatul doare prin distensia capsulei Glisson: hepatite acute, ficat de staz, tromboz de suprahepatice, cacer hepatic. Consistena ficatului este mai semnificativ dect dimensiunea!

Suferinale hepatice acute sau cronice: Hepatomegalie

Dur

Ferm

Elastic

Regulat

Neregulat, nodular

Ciroz hepatic Steatofibroz

Neoplasm Hepatit cronic Hepatita acut Ficat de staz Steatoz

Semne clinice n insuficiena hepatic acut

23

24

Palparea splinei Splina este localizat n axul lung al coastei a X-a, sub rebordul costal. n mod normal nu este palpabil. Dimensiunea poate fi determinat prin palpare: palparea polului inferior n splenomegalii de diverse grade: gardul I palpabil n inspir profund; Gr II la nivelul ombilicului; gradul III fosa iliac dreapt. Palpare asplinei se afce pe o linie oblic din fosa iliac dreapt spre rebordul costal stng, bimanual/monomanual cu insinuare sub rebord n inspir profund. Splina crete n hepatite active, ciroze hepatice, stri septice, boli hematologive a. Rinichii pot fi palpai abdominal bimanual. Rinichiul drept este localizat mai jos dect rinichiul stng. Rnichii mrii de volum sunt formaiuni renitente, cu contact lombar care alunec ntre minle exploratorului: smbure de cireas Alte organe care pot fi identificate: n pelvis: uterul gravid. Anexele devin palpabile cnd sunt patologice: tumori ovariene a. Se pote palpa aorta abdominal: apsare cu o singur mn n aria anatomic, chiar subombilical. Dc este pulsatil ncercm s estimm mrimea, care nu trebuie s depeasc 3 cm.

Percuia abdomenului

25

Tehnica este aceeai: se lovete articulaia interfalangian distal a degetului mijlociu de la mna stng fig. Fig.79 Pecuia abdomenului

-

Exist dou suntete de baz: 1. Timpanism sunetul produs de percuia unor zone cu aer: bula de aer a stomacului, anse intestinale destinse.. 2. Matitate percuia unor structuri solide: - organe: ficat, splina; tumori sau alte formaiuni: uterul gravid, glob vezical colecii lichidiene: acumulri de fliude intraperiitoneale. Dac percuia produce durere- atenie - iritaie peritoneal! Se ncepe n dreapta prin delimitarea marginii superioare a ficatului, prin percuie vertical, linii paralele cu linie mediosternal, de sus n jos, din zone cu sonoritate n zone cu matitate. Pentru marginea inferioar se percut invers: din matitate n zone cu sonoritate crescut. Dispariia matiti hepatice i nlocuirea cu hipersonoritate sau timpanism apare n perforile viscerale prin acumulare de aer subdiafragmatic: urgen chirurgical! Percuia splinei este util n determinrea mriri de volum a organului corelat cu palparea. Splina este mai mic i complet loncalizat intratoracic. Percuia splinei pote fi util pentru determinarea dimensiunilor n cazul splinelor nepalpabile (rebord costal cobort, torace longilin astenic). Fig. 80 Aer liber subdiafragmatic prin perforaie gastric

Percuia este deodsebit de util n determinarea cauzei distensiilor abdominale distincia ntre:

26

Fig. 81 Ascit

Intestin Interfa aer lichid Lichid Pacient n decubit dorsal

Ascit matitate decliv i n flancuri, cu concavitatea n sus, deplasabil cu poziia: Percuia se fac radiar de la ombilic spre flancuri. n prezena ascitei se sesizeaz trecerea de la zgomotul timpanic intestinal - determinat de ansele intestinale care plutesc n acsit - la matitatea produs de acumularea de lichid (de regul peste 1500ml), xcu dispoziie simetric pe flancuri, deplasabil cu poziia (fig. 81). o Aer - Timpanism sau hipersonoritate difuz la percuie o Formaini TU: matitate fix rotund, cu convexitatea n sus, nedeplaabil cu poziia, fr dispoziie pe flancuri. Auscultaia abdomenului Comparativ cu examenul cardiovascular i respirator auscultaia abdomenului are un rol relativ minor. Se execut naintea percuiei sau a palprii. Examinarea se face prin aplicarea uoar a stetoscopului pe abdomen, prenclzit, cu diafragma i ascultm 15 sau 20 sec. Stetoscopul poate fi plasat oriunde pe suprafaa abdomenului. Se ascult fiecare zon a abdomenului, n cele patru cadrane pantru a sesiza diferene sau "variaii regionale." Se ascult: - micrile hidroaerice intestinale; - paraombilical arterele renale; - fosele iliace arterele iliace; - inghinal arterele femurale.

Fig.82 Auscultaia abdomenului

27

Trecerea apei i a alimentelor prin intestine provoac zgomotele hidroaerice. corespondentul micrilor peristaltice intestinale. Acestea survin la 5-20 de secunde, cu o mare variabilitate. De regul auscultaia abdomenului se practic doar la pacieni cu acuze digestive, pentru verificarea prezenei tranzitului intestinal. Ce este de remarcat la auscultaia abdomenului: 1. Prezena micrilor hidroaerice intestinale - absena lor apare n sileniumul abdominal: ileus mecanic (obstacol mecani c cu ocluzie decompensat) sau dinamic (ileus paralitic (reflex n colica renal, hipopotasemii a). 2. Dac sunt prezente sunt hiperkinetice sau lente? - Dac tranzitul este lent manevrele mai brutale de provocare pot s declaneze micri hidroaerice lente: sindroame subocluzive, ocluzive. Zgomote aerice hiprerkinetice din ocluziile compensate sunt urmate de silenium abdominal n ocluziile decompensate sau ileusul dinamic. Explorarea funciei hepatice

Sindromul de citoliz hepatic: creterea transaminazelor: ALAT (GPT), ASAT (GOT) ntre 2-5xVN spre deosebire de hepatitele acute n care transaminazele cresc peste 10xVN. Sindromul hepatopriv: deficit de sintez hepatic i se traduce prin scderea: o a activitii protrombinice. Timpul de protrombin evalueaz funcia de sintez hepatic a factorilor de coagulare dependeni de vitamina K (patologic IQ sub 80%) se coreleaz cu severitatea afectri hepatice. Este un test sensibil, primul care ascde n disfunciile hepatice. o albumina o fibrinogenul n forme severe de hepatit cronic agresiv o colesterolul Sindromul de inflamaie mezenchimal se exprim prin creterea gamaglobulinelor. Sindromul bilioexcretor: hiperbilirubinemie cu predominana builirubinei directe Sindromul colestatic (colestaza biologic) apare n formele colestatice de HC: creterea gama-glutamiltranspeptidazei (GGT), fosfatazei alcaline (FAL), colesterolului, 5 nucleotidazei n absena dilataiilor de ci biliare extrahepatice. Poate sau nu s aib corespondent histologic (colestaza

28

histologic la piesele de PBH). GGT crete izolat n consumul cronic sau consum de inductori enzimatici (fenobarbital a)de alcool, cu FAL normal. Determinarea markerilor virali deoarece hepatopatiile cronice post virale (post necrotice) sunt cele mai frecvente. n cazurile cu markeri virali negativi se determin alte cauze de hepatopatii cronice: Hepatite autoimune: auto anticorpi serici: anti-nucleari, anti-muchi neted, anti-mitocondriali, anti-microsomiali, anti-ficat/rinichi a Ceruloplasmina seric + cupremia crescut = boala Wilson Fierul seric crescut + transferina seric crescut = hemocromatoza Deficit de alfa 1 antitripsina a. Endoscopia : evalaurea varicelor esogagiene i leziunilor gastrice asociate Ecografia abdominal Ecografia abdominal pentru: evaluarea structurii hepatice: steatoza, structur omogen, neomogen, noduli, formaiuni hepatice TU; evidenierea colecistului, a cilor biliare extrahepatice (n sindroamele icterice cu colestaz). Nomal: CBP sub 7 mm / 10 mm la colecistectomizai; dilataiile confirm obstacol mecanic; adenopatii sunt prezente n hilul hepatic n peste 5p% dintre hepatitele C; sindromul de hipertensiune portal: dimensiunea venei porte (VN sub 12mm); prezena sa sugereaz ciroza; dimensiunea splinei. VN sub 12 mm cu vena splenic n hil sub 10 mm. Crete n HC active, ciroze; prezena ascitei. TC/RMN este util n evaluarea formaiunilor hepatice nodulare depistate la ECHO. Biopsia hepatic - Standardul de aur! n diagnosticul suferinelor hepatice cronice Anoscopia Rectosigmoidocopia Rectocolonoscopia Simptome clinice n sindroamele abdominale Durerea abdominal Durerea abdominal este, din cauza frecvenei, cel mai important simptom al patologiei digestive si este prezenta n majoritatea afeciunilor organelor intra abdominale (a viscerelor, a peritoneului, a vaselor i nervilor, a mezenterului, a epiplonului). Durerea abdominala poate fi: - acut care apare pentru prima oar, - durerea abdominala recurent este definita prin minimum trei episoade dureroase aprute ntr-un interval de trei luni, - cronic i permanent - episodic. Durerea abdominala acut si recurenta poate fi produs sau mimat de un numr foarte mare de cauze patologice. - Cauze intra abdominale:

29

o peritonite difuze: perforarea organelor (ulcer gastroduodenal, apendice, colecist,colon, diverticuli), ruptura de chist ovarian, peritonita pneumococica, streptococica, tuberculoasa; o peritonita localizat: n apendicita, ulcer, colecistita, colita ulceroasa, abces abdominal, endometrita etc.; o hipertensiune intraorganic: obstrucii intestinale (sindroame ocluzive), colon iritabil, boli diareice, colica biliar, litiaza urinar; o distensie capsular a organelor parenchimatoase: hepatite acute, neoplasme hepatice, abcese, abcese splenice, pielonefrite acute, anevrisme ale aortei, sarcina ectopic rupt a; o cauze ischemice: infarctul mezenteric; embolii arteriale; rupturi anevrismale; infarcte ale organelor parenchimatoase: splina, rinichi, ficat a. - Afeciuni ale peretelui abdominal: hernii, contuzii. - Cauze extraabdominale: o afeciuni toracice; o cauze esofagiene: spasm esofagian difuz, esofagita; o cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem pleural; o cauze cardiovasculare: anevrism de aorta, pericardita, infarct miocardic; o afeciuni ale coloanei vertebrale; o afeciuni metabolice i toxice (endogene: uremie, porfirie, cetoacidoza diabetic, insuficiena corticosuprarcnal, factori alergici; exogene: mucturi de insecte (pianjenul Vduva Neagr), intoxicaie cu plumb .a. cauze neurologice: organice (nevralgii, tabes, herpes Zoster, etc.) Caracteristicile durerii abdominale: - poate fi bine localizata, atunci, cnd sunt stimulati nervii aferenti somatici (n afectarea tegumentului abdominal, musculaturii abdominale, nervii aferenti viscerali); - debutul brusc - sugereaz perforarea unui viscer, embolia, torsiunea de organ sau hemoragie; - durerea de tip colicativ: este caracteristic pentru colica biliara, ocluzia intestinal, gastroenteropatie acut; - durerea sever intens din colica renal, infarctul intestinal, anevrismul disecant de aorta si ulcerul perforant. Inspectia abdomenului sugereaz unele indicii diagnostice: - abdomen excavat i retractat - peritonit; - abdomen cu peristaltic vie - ocluzia abdominal n faza dinamic; - abdomen destins - pancreatita acut, ocluzia intestinal n faza de silenium abdominal; - abdomen cu erupii purpurice - purpura Schonlein - Henock; - abdomen cu cicatrici postoperatorii - ocluzie intestinal prin aderente. Palparea abdomenului: - sediul durerii: o epigastru: ulcer gastroduodenal perforat, pancreatita acuta, apendicita la debut, colica biliar la debut; o hipocondrul drept: colecistita, colangita, hepatita, abces sau tumoare hepatica; o fosa iliaca dreapta: apendicita acut anexit; o hipogastru: sarcina extrauterina rupta; - caracterul durerilor: o sensibilitate crescuta la palpare +/-: hiperestezie la atingerea abdomenului sau o aprare musculara reflexa = iritaie peritoneal;

30

o rezistenta la palpare prin contractur muscular a abdomenului - peritonite; o contractura cu caracter de lemn - n peritonita din ulcerul perforat. Percutia abdomenului poate depista: - hipersonoritate n pneumoperitoneu; - matitate mobila n flancuri n revarsat peritoneal sau hemoragie peritoneala, Auscultatia abdomenului: - zgomote hidroaerice intense n ocluzia intestinal la debut; - tcere abdominal n ocluzii tardive, peritonite sau infarct mezenteric. Stabilirea unui diagnostic corect depinde de abordarea cu rbdare, blndee, anamnez detailat i un examen fizic complet. De asemenea, pentru diagnosticul bolii de baza, sunt necesare investigaii de laborator si instrumentale. Se impune repaus la pat i repaus alimentar absolut pn la calmarea durerilor sau n funcie de boala de baz! Bolile esofagului Achalazia esofagului Achalazia este o tulburare motorie a muchiului neted esofagian constnd din nchiderea sfincterului esofagian inferior (cardia) care nu se relaxeaz normal n cursul deglutiiei. n acelasi timp peristaltismul corplui esofagului este modificat prin contracii anormale. Simptomatologia cuprinde : - disfagia - disfagia apare precoce att la solide ct si la lichide, uneori cu caracter de disfagie paradoxala: apare la lichide si permite trecerea solidelor. Este agravata de stres. - durerea toracic retrosternal regurgitaiile alimentare: regurgitrile uneori cu aspiratia bronsica a coninutului esofagian care apar atunci cnd continutul alimentar si salivar este n cantitate foarte mare. Investigaii - Bariul pasaje evidentiaz un esofag dilatat, care arunca din cnd n cnd mici cantitati de bariu n stomac. La capatul inferior al esofagului terminal lumenul se ngusteaza foarte puternic, lund aspectul caracteristic n "cioc de pasare". - Manometria esofagian Spasmul esofagian difuz Este caracterizat prin apariia de spasme difuze ale musculaturii netede esofagiene, n special n cele dou treimi inferioare. Simptomatologia clinic - Durerea toracic - poate imita durerea din infarcul miocardic, mai ales fiindc iradiaz n umr, brae sau gt i cedeaz la Nitroglicerin (prin efectul miorelaxant al acsteia pe musculatura neted) - Disfagia att pentru lichide ct i pentru alimente solide Ambele sunt precipitate de ingestia de lichide fie reci, fie fierbini. Esofagoscopia este important n special pentru excludera diagnosticului de cancer esofagian sau altor afeciuni esofagiene ! Refluxul esofagian i esofagita Refluarea continutului gastric si eventual biliar si intestinal n esofag poart numele de reflux gastroesofagian. Leziunile inflamatorii datorate acestuia la nivelul peretelui esofagian constituie esofagita de reflux. Este cea mai frecvent afeciune digestiv.

31

Simptomatologie Simptomul dominant este pirozisul (arsura retrosternala) produs de contactul acid cu mucoasa esofagian care este nepregtit cu mediul acid gastric sau coninutul duodenal biliar. Pirozisul apare postprandial, sau la aplecarea bolnavului nainte, dupa consum de alcool, lichide fierbinti. Regurgitatia continutului gastric, se simte ca un gust acru sau chiar amar n gur. - simptome atipice: gust metalic, dureri epigastrice post prandiale, dureri interscapulovertebrale. - cu timpul apare si disfagia care se datoreaz stenozei. Cnd disfagia este progresiv poate anunta un adenocarcinom. Diagnosticul clinic al refluxului esofagian si al esofagitei secundare este uneori dificil, el se bazeaz pe istoricul bolnavului, pe examen baritat cu manevre de crestere a presiunii intraabdominale, esofagoscopie, pH metrie.

-

Tumorile esofagului Tumorile benigne Sunt rare, aproximativ 10% din totalul tumorilor (leiomiome, tumori chistice, polipi fibrovasculari a). n general sunt asimptomatice, sau produc disfagie, mai rar prin fenomene compresive. Se depisteaz ocazional la un examen radiologic sau endoscopic. Tumorile maligne n general sunt de 2 tipuri: carcinoame epidermoide (90%) sau adenocarcinoame cu punct de plecare din esofagul Barrett. Simptomele clinice cardinale ale cancerului esofagian sunt : - disfagia progresiv iniial pentru alimente solide apoi pentru lichide i scderea ponderal. - durerea toracic apare tardiv, cnd carcinomul este invaziv - mai rar apar sngerri de intensitate redus. - aareori se produce o paralizie recurenial cu parez de corzi vocale i voce bitonal. Diagnosticul este endoscopic i anatomopatologic. Hernia hiatal Prin alunecare - poate fi asimptomatic, dar de obicei prezint simptomele esofagitei de reflux. Apare mai frecvent la obezi cu dispepsie flatulent i produce: dureri retrostenale, pirozis i disfagie. Mai rar se asociaz cu fenomene respiratorii. Prin rostogolire (paraesofagian)- Simptomatologia este cea a unei formaiuni care ocupnlocuitoare de spaiu intratoracic, la care se daug simptome de reflux esogastric. Bolnavii acuz dureri toracice cu distribuie bizar, adesea calmate de schimbarea de poziie, senzaie de constricie toracic, perceperea de zgomote hidroaerice descrise ca o uruitur n piept. Bolile stomacului Gastritele Gastritele reprezint un grup de afeciuni simptomatice sau asimptomatice, produse de variai factori etiologici si definite prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice. Gastrit este o definiie morfologic prin examen endoscopic i biopsie de mucoas gastric! (nu clinic) care le delimiteaz de dispepsia funcional (nonulceroas). Forme clinice - gastrite acute - au o evoluie tranzitorie avnd histologic un infiltrat inflamator de tip acut

32

- gastrite cronice - cele mai frecvent ntlnite, caracterizate prin evoluie ndelungat, progresiv de la forme non-atrofice la forme atrofice pe fondul infiltratului inflamator cronic. Gastritele acute Sunt inflamaii acute ale mucoasei gastrice constnd din hiperemie, edem, eroziuni, hemoragii i infiltrat inflamator, produse de factori endogeni: ageni patologici ai bolilor infectocontagioase: gripa, hepatita, tifoida, pneumonia sau intoxicaii endogene: uremie, acidocetoz sau factori exogeni: alcool, nicotina, medicamente, condimente, toxine microbiene. Simptomatologia este dominat de durere epigastric intens uneori violent, cu caracter colicativ, pe un fond dureros continuu i de vrsturi abundente. Fenomenele generale: febra, frisonul pot fi prezente n gastritele din bolile infecioase. Semne de deshidratare, dezechilibre electrolitice, hipotensiune arterial apar n formele clinice grave cu vrsturi incoercibile nsoite i de scaune diareice. Diagnosticul se pune pe datele clinice: anamnez i examen obiectiv. Examenul radiologic nu aduce elemente decisive, iar examenul gastroscopic nu este strict necesar dect n formele hemoragice pentru a identifica sediul sau/i cauza hemoragiei. Fig. 83, 84, 85 Aspect endoscopic

Gastrit acut hemoragic

Gastrit antral eroziv

Eroziuni gastrice dup AINS

Gastritele cronice Simptomatologia este necaracteristic. Multe cazuri sunt asimptomatice. n formele simptomatice pe prim plan se situeaz durerea epigastric : - care apare la scurt timp dup mese, - este condiionat adeseori de calitatea i cantitatea meselor, - este o durere difuz, cedeaz greu la alcaline i antispastice, - apare sporadic la 1-3-7 zile, apoi dispare ca s reapar din nou - n general nu are caracterele durerii ulceroase (ritmicitate, periodicitate). La durere se poate socia : - Sindromul dispeptic: disconfort abdominal, senzaie de plenititudine postprandial, balonri, eructaii , saietate precoce, anorexie, greata, pirozis, diaree. - Dup o evoluie mai prelungit apare sindromul anemic (anemie megaloblastic), digestiv i neurologic n gastrita atrofic autoimun. Investigaii Diagnosticul este histopatologic! Gastroscopia este metoda principala de diagnostic, n unele cazuri cu biopsia mucoasei gastrice. Gastritele atrofice au risc crescut de pariie a cancerului gastric. Teste speciale

33

-

Detecia Helicobacter pylori

Fig. 86, 87, 88 Aspect endoscopic

Gastrit antral HP+

Gastrit eritematoas difuz HP+

Gastrit atrofic

Ulcerul gastroduodenal Ulcerul gastroduodenal este o leziune rotund sau ovalar a mucoasei i submucoasei gastrice sau duodenale profund i bine delimitat cu tendin de ptrundere ctre stratul muscular i chiar seros, nsoit de inflamie i cu timpul, de fibroz cicatricial. Ulcerul gastric i ulcerul duodenal sunt boli cronice recidivante, care evolueaz prin episoade acute. Simptomatologia clinic Simptomatologia ulcerului gastroduodenal este dominat de durerea abdominal perceput ca o arsur intens, ca torsiune, ca roztur, ca foame dureroas. Durerea este n cele mai multe cazuri puternic, n alte cazuri poate fi moderat, chiar absent. Mica periodicitate: un caracter important al durerii este ritmicitatea durerii n relaie cu alimentaia : - n ulcerul duodenal durerea apare post prandial tardiv, la 90 de minute - 3 ore dup mas, iradiaz n flancul drept. Cnd durerea apare nocturn, n jurul orelor 2-3, are caracter de foame dureroas, localizat n epigastru i hipocondrul drept. Durerea se atenueaz spontan sau dup la ingestia de alimente, bicarbonat de sodiu, lapte, sau la simpla ingestie de ap. - n ulcerul gastric durerea apare postprandial precoce la 30 de minute - 2 ore dup mese. n ulcerul gastric durerea este mai puin intens ca n ulcerul duodenal, are caracter de apsare, presiune, nu cedeaz la ingestia de alimente, bicarbonat sau lapte i iradiaz ades n hipocondrul stng sau regiunea toracic inferioar. Durerea este accentuat de ingestia de alimente. Marea periodicitate: puseele dureroase dureaz n mod obinuit 2-4 sptmni dup care regreseaz. Episoadele acute n numr de 1-2-3 pe an, de regul primvarta i toamna, ceea ce confer durerii caracterul de periodicitate sezonier Durerea epigastric care dureaz mult, luni de zile n mod sigur nu este ulcer. De o mare importan clinic este schimbarea caracterului durerii ulceroase: durerea continu care nu mai cedeaz nici la medicaie presupune o complicaie ulceroas : - penetraia ulcerului n alt organ vecin, - hemoragie digestiv, - ulcer calos a. - durerea violent, ocant, aprut brusc pe fondul unei evoluii obinuite poate sugera perforaia ulcerului n marea cavitate peritoneal.

34

n afara durerii n puseele ulceroase apar i alte manifestri : - pirozis-ul : se asociaz durerii, o poate preceda sau chiar nlocui n unele cazuri. - greuri i vrsturi : sunt rare n cazurile necomplicate de ulcer gastroduodenal. - vrsturile abundente, cu alimente semidigerate indic complicarea ulcerului cu stenoza piloric - constipaia : este mai frecvent n ulcerul duodenal - modificri ale apetitului : este crescut n ulcerul duodenal datorit foamei dureroase, n timp ce n ulcerul gastric majoritatea bolnavilor apetitul este sczut: bolnavii fie pierd pofta de mncare, fie le este fric de ingestia de alimente deoarece declaneaz durerile precoce. Aceste modificri ale apetitului explic de ce bolnavii cu ulcer duodenal se ngra n timpul puseului n timp ce bolnavii cu ulcer gastric slbesc. Exist i pacieni cu ulcer gastroduodenal activ, complet asimptomatici! Cercetri recente endoscopice au dovedit c nu exist o concordan ntre dispariia simptomelor i cicatrizarea ulcerului. Formele asimptomatice pot s se manifeste clinic printr-o complicaie: hemoragie digestiv, perforaie, stenoz piloric a. Examenul obiectiv clinic ofer date puine. Semnul cel mai frecvent este durerea epigastric provocat de palpare. n ulcerul duodenal durerea este n dreapta liniei mediane la o treime din bolnavi. n ulcerul gastric durerea este localizat mai frecvent n stnga liniei mediane. Bolnavii cu stenoz piloric prezint clapotaj epigastric pe nemncate. Tahicardia, hipotensiunea, paloarea pot indica instalarea unei hemoragii. Diagnosticul este endoscopic. Fig. 89, 90 Aspect endoscopic

Ulcer gastric calos Hemoragia digestiv superioar

Ulcer duodenal

Hemoragia gastroduodenal se poate prezenta sub form de: microhemoragii sau sngerri oculte, depistate prin prezena sngelui n scaunul bolnavului (reacia Gregersen) i pot dura pe toat perioada puseului dureros. Se datoreaz micilor leziuni vasculare din mucoasa ulcerat. - hemoragii mijlocii sau mari se datoreaz unei fistule vasculare produse prin eroziunea peretelui unei arteriole din craterul ulceros. Acestea se exteriorizeaz prin hematemez (dac sngerarea este peste 500 ml) i/sau melen sau numai prin melen (dac sngerarea este mic (60ml), sau emisie de snge proaspt prin vrstur sau hematochezie (dac pierderea digestiv este peste 1000ml). Hemoragiile digestive superioare se nsoesc n funcie de severitatea de semnele unei anemii acute de gravitate variabil, cu sau fr fenomene hipotensiune arterial i de colaps.

-

35

Hemoragia gastroduodenal survine n aproximativ 20% din cazurile de ulcer, de obicei n primul i al doilea puseu evolutiv, mai frecvent la tineri dect la btrni, mai fercvent n ulcerul duodenal dect n ulcerul gastric. Cel mai sigur mijloc de diagnostic i terapeutic este fibroscopia gastroduodenal. Hemoragia ulceroas este o urgen medicochirurgical i dac nu poate fi controlat medical este necesar intervenia chirurgical. Fig. 91, 92 Aspect endoscopic

Ulcer Ulcer gastric cu vas erodat cu tromb ataat de crater n crater Penetraia i perforaia ulceroas

g. hemoragic

Penetraia ulcerului const din ptrunderea agresiunii dincolo de stratul muscular i seros gastric ntr-un organ de vecintate: ficat, pancreas, coledoc, colon. Simptomatologia penetraiei const din durere continu, sever, care nlocuiete durerea colicativ din ulcerul necomplicat, durere nsoit de fenomene de reacie pancreatic, contractur analgic semivoluntar abdominal, i alterarea strii generale. Perforaia se produce n marea cavitate peritoneal dac evoluia ulcerului este rapid i mijloacele de aprare local naturale sunt depite. Apare peritonita acut care este o urgen chirurgical major, cu tabloul dramatic al abdomenului acut chirurgical. Peritonita acut prin perforaia ulcerului gastroduodenal este o urgen chirurgical major i survine n 3-5% din ulcere. Simptomatologia perforaiei: - durere intens ca o "lovitur de cuit" n etajul abdominal superior care se generalizeaz n tot abdomenul. La examenul obiectiv : - contractur antalgic involuntar a muchilor abdominali: "abdomenul de lemn" - pneumoperitoneu care se percut n regiunea prehepatic i se vizualizeaz radiologic. - bolnavul este n stare de oc. Stenoza piloric

-

Este o complicaie relativ rar, la 8-10% din ulcerele gastroduodenale. Poate fi: funcional: prin spasm persistent sau edem al regiunii antropilorice ceea ce ntrzie sau oprete evacuarea gastric. Stenoza funcional apare n ulcerele antropilorice i poate ceda spontan sau dup terapie. oranic: n special n cele duodenale, poate surveni stenoza organic definitiv prin constituirea unei fibroze retractile cicatriciale la care se poate aduga edemul local din cauza unui puseu acut de ulcer.

36

Simptomatologie n faza compensat a stenozei este nvins printr-o peristatic gastric vie. n stadiul compensat simptomatologia este dominat de dureri abdominale colicative, sub form de crampe, nsoite de vrsturi abundente. Ulterior este faza decompensat : dac stenoza persist, musculatura cedeaz i stomacul devine inert, dilatat, aton. n stadiul decompensat n prim plan sunt vrsturile foarte abundente, cu miros fetid, provenit din fermentarea alimentelor ingerate cu zile n urm. Sindromul Zollinger-Ellison Sindromul Zollinger-Ellison se caracterizeaz prin prezena de ulcere multiple, unul sau mai multe ulcere localizate pe stomac, duoden i chiar jejun, care evolueaz cu dureri tipice acestor localizri, asociate cu diaree i alte simptome, datorate unor tumori gastrino secretante (gastrinoame) localizate n pancreas sau chiar n mucoasa duodenal/gastric. Simptomatologia sindromului Zollinger-Ellison este similar cu simptomatologia durerpoas dar este mai intens, nu cedeaz la tratament medical, d natere la complicaii frecvente i la recidive ulceroase postoperatorii. Un alt simptom important este diareea cu steatorere, care uneori ia aspecte grave cu sindrom de malabsorbie. Diagnosticul se pune pe simptomatologia descris asociat cu hipersecreie acid marcat bazal i stimulat, la care se pot aduga semne CT ale tumorii, dozarea gastrinei.

Cancerul gastric Majoritatea cancerelor gastrice se dezvolt asimptomatic o lung perioad de timp. Simptomatologia, atunci cnd apare, este nespecific, cu evoluie insidioas. Bolnavii acuz: scderea apetitului pentru carne i grsimi, scdere ponderal inexplicabil, astenie progresiv: se produc mici hemoragii rezultate din eroziunea vaselor mucoasei gastrice, care se traduc clinic prin astenie progresiv - paloare prin anemie cronic feripriv uneori sever, - rar apar dureri epigastrice care mbrac caracterul durerilor ulceroase. Aproximativ 25% din bolnavi se prezint la medic cu un sindrom ulceros gastric ce nu poate fi difereniat clinic de ulcerul gastric, - greurile i vrsturile apar pe prim plan n tumorile situate prepiloric, - balonri postprandiale, - senzaie de indigestie, - gust neplcut n gur a. n alte cazuri simptomatologia este dat de prezena metastazelor: sindrom ascitic prin metastaze peritoneale, icter colestatic prin metastaze hepatice, dureri osoase prin metastaze osoase, fenomene meningeale sau cerebrale prin metastaze la aceste nivele. Evoluiei clinice i se poate asocia o stare subfebril. Debutul clinic poate sugera anumite localizri: - cancerul cardial debuteaz prin disfagie progresiv care imit cancerul esofagian, - cancerul piloric debuteaz prin fenomene de stenoz piloric. Examenul obiectiv n primele stadii ale bolii este negativ. n stadii mai avansate ale bolii se remarc: -

37

paloarea tegumentar galben-pai, casexie, n epigastru se poate palpa o formaiune dur, sensibil n cazul unei hepatomegalii se pot bnui metastazele hepatice n cazul adenopatiei subclaviculare stngi (Semnul Virchov-Troisier) i a adenopatiei axilare stngi (S. Irisch) metastaze ganglionare (pot fi determinri secundare n orice neopalsm intraperitoneal). Diagnosticul se pune radiologic/endoscopic n stadiile avansate, i doar endoscopic prin biopsie n stadiile precoce. -

Fig. 93. CC gastric exulcerat

Fig. 94. CC gastric polipoid

Fig. 95. CC gastric superficial Bolile pancreasului Pancreatitele acute Pancreatita acut este un proces inflamator acut care evolueaz de la edem, hemoragie pn la necroza organului datorit unui fenomen de autodigestie, dar care se poate autolimita n stadiile incipiente ale bolii. Simptomatologie Pancreatita acut debuteaz brusc prin durere abdominal violent, de obicei dup un moment alimentar : consum excesiv de alcool, prnzuri grase, abundente a. Durerea domin ntreg tabloul clinic: - este intens i permanent neinfluenat de calmante. O uoar ameliorare a durerii se obine n poziie eznd ghemuit. - localizarea durerii este epigastric sau periombilical cu iradiere: o "n bar" transversal, o n abdomenul superior i torace, o n spate "n earf"

38

o sau chiar n hipogastru. Concomitent cu durerea apar : - greuri, - vrsturi - balonare abdominal datorat ileusului paralitic care se instaleaz progresiv Examen obiectiv Bolnavii au un aspect : - profund suferind, - sunt nelinitii, anxioi, - deshidratai, - tahicardici i mai ales hipotensivi pn la stare de oc datorit deversrii n snge a enzimelor pancreatice, hipovolemiei prin exudare retroperitoneal a. - mai rar poate s apar subicter sau chiar icter ce se datoreaz compresiunii coledocului de ctre capul de pancreas edemaiat, - febrili. Examenul abdomenului Abdomenul este foarte dureros la palpare cu aprare. La auscultaie nu se aud zgomotele peristalticei intestinale. Se poate remarca o coloraie violacee a tegumentelor periombilical (semnul Cullen) ce se datoreaz hemoperitoneului. Pe flancuri poate s apar o coloraie violet-verzuie-glbuie (semnul Turner). Ambele semne traduc o pancreatit sever necrotico-hemoragic. Colecia abdominal- ascit mic/medie. O parte din bolnavi prezint semne pulmonare: raluri umede la baze, sindrom lichidian care traduc afectarea pleuropulmonar care evolueaz, n cazuri grave, spre o insuficien respiratorie. Fig. 96 Aspect CT al abdomenului

1=Stomac; 2=Bule de aer n zone de necroz;3=Vezicula biliar;4,5,6= pancreas cu zone de necroz. Diagnosticul pozitiv se pune pe durerea abdominal intens cu sau fr iradierile caracteristice, care apar la un individ expus (alcoolic, cu litiaz biliar, etc), cu balonare, greuri, vrsturi, eventual febr, la care lipaza pancreatic, tripsina, amilazele sunt crescute n ser sau lichidul de ascit/pleural crescute, leucocitoz, hiperglicemie, hipocalcemie. n sprijinul diagnosticului pot s vin examinrile ecografice i CT. La majoritatea cazurilor pancreatita acut este o boal care se autolimiteaz i se vindec n 4-7 zile. Pancreatia acut poate deveni ns o afeciune grav i atunci riscul decesului este mare.

39

Complicaiile pancreatitei acute apar n cursul evoluiei sau la 1-2 sptmni de la debut. n cazul panceatiteor biligenetice se intervine chirurgical, precum i n cazul complicaiilor : abcesului pancreatic, opseudochiste mari complicate. Pancreatitele cronice Pancreatita cronic este distrucia lent dar progresiv a acinilor pancreatici cu variate grade de inflamaie, fibroz, dilatare i distorsiune a canalelor pancreatice i n final grade diferite de insuficien pancreatic endo i exocrin. Simptomatologie Pancreatita cronic este dominat de: durere abdominal i de scdere ponderal. - Durerea abdominal este localizat cel mai frecvent n epigastru i hipocondrul stng, sau difuz. Intensitatea ei este variabil : dureri mari sau jen dureroas. Iradiaz: o n spate, o n "bar", o n hipogastru. Poate fi: o permanent n formele cronice lent evolutive o intermitent n formele care evolueaz prin pusee acute repetitive. - Scderea n greutate este marcat i rapid ceea ce creeaz confuzii diagnostice cu neoplaziile. Se datoreaz restriciilor alimentare pe care i le impune bolnavul, dar mai ales sindromului de malabsorbie cu steatoree i/sau creatoree. - O parte din bolnavi evolueaz cu subfebriliti de durat. Obinuit diagnosticul este bnuit clinic pe baza antecedentelor i a sindromului dureros, iar explorrile complementare: malabsorbia, calcifierile radiologice, CT, echo, confirm acest diagnostic. Fig. 97. Pancreatit cronic cu calcificri la nivelul glandei

Evoluia pancreatitei cronice este mai lent sau mai rapid progresiv. Pot exista perioade staionare, dar vindecri nu exist. Bolnavii scad ponderal i n for fizic, unii ajungnd la caexie, paralel fenomene de carene proteice i vitaminice : malabsorbia i carena Vit B12 este evident. O complicaie redutabil este diabetul zaharat insulinodependent cu acidocetoz. Icterul cu caracter colestatic ce poate evolua pn la ciroza biliar secundar. Din cauza durerilor unii bolnavi devin dependeni de opiacee. Cancerul de pancreas

40

Cancerul de pancreas crete ca frecven devenind al patrulea dup cancerul de plmn, colon i sn i reprezint 10% din tumorile digestive. Cauzele nu sunt cunoscute dar la fumtori este de 2,5 ori mai frecvent ca la nefumtori, iar la diabetici de dou ori ca la nediabetici. Cancerul de pancreas este un adenocarcinom cu punct de plecare din epiteliul canalicular. Dup localizare cele mai frecvente sunt la capul pancreasului n 65% din cazuri, pe corp i coad 30% i numai pe coad n 5% din cazuri. Simptomatologie Simptomele clinice ale cancerului de pancreas sunt : - slbire marcat n greutate, depind 10 kg, nejustificat doar prin anorexie i malabsorbie - dureri abdominale : durerea apare de obicei n epigastru sau n hipocondrul drept n cancerul de pancreas de cap i corp. n cel de coad poate aprea n hipocondrul stng. Durerea este de obicei vag, surd, iradiind dorsal. Cnd durerea este nentrerupt i are un caracter terebrant se poate bnui invadarea spaiului retroperotoneal i a plexului solar. - anorexie - icter obstructiv : icterul apare n 80-90% din cancerele de cap de pancreas. Este un icter ce se intensific progresiv i se nsoete de prurit. - pot s apar: greuri, diaree, dureri lombare. - cu timpul se instaleaz o serie de tulburri neuropsihice: bolnavii sunt anxioi, agitai, pot prezenta crize de furie inexplicabil, devin depresivi i au tendin la suicid. Examenul obiectiv pune n eviden : - prezena icterului, - hepatomegalie datorat metastazelor, colecistul poate fi palpat fiind destins - semnul Courvoisier - splenomegalia dac este prezent se datoreaz trombozei sau compresiunii venei splenice, i - perceperea unui suflu sistolic la ascultarea abdomenului semnific invadarea i compresiunea arterei splenice - se mai descriu tromboflebitele migratorii ce apar n special pe membrele inferioare. Cancerul de pancreas metastazeaz destul de precoce. Cnd este descoperit numai 15% nu prezint metastaze, 25% are metastaze locale, iar 60% au metastaze la distan. Sindroamele diareice Fig. 98. Aspect radiologic normal: stomac, duoden, intestin subire bariu passaje cu controlul tranzitului baritat

41

Colonul iritabil Este cea mai frecvent afeciune gastroenterologic n practica curent. Colonul iritabil este o afeciune relativ benign, dar foarte suprtoare att pentru bolnav ct i pentru medicul curant. Boala mbrac 3 aspecte clinice: aspect de colit spastic cu dureri abdominale i constipaie cronic aspect de diaree cronic cu scaune apoase, dar fr scdere ponderal sau semen de malabsorbie aspectul mixt de constipaie alternnd cu diaree fr anemie sau scdere ponderal Colonul iritabil este determinat de o tulburare a motricitii intestinale (fie n sensul creterii, fie n sensul scderii acesteia). Marea majoritate a bolnavilor prezint aspecte psihologice particulare: stri depresive, maniacale, isterice .a., iar stressul are un efect puternic declanant asupra sindromului. Colonul iritabil apare n general la adultul tnr i la vrsta mijlocie, este de 2 ori mai frecvent la femei. Tabloul clinic const din : - episoade intermitente de diaree matinal cu eliminri de scaune apoase cu cantiti mari de mucus (prin tranzit intestinal accelerat), - sau scaune post prandiale uneori cu alimente nedigerate. - alteori scaunele diareice sunt declanate de o contrarietate mai puternic, de un stres. Uneori scaunele pot s aib aspect "creionat". - sau asocierea unei dureri abdominale cu constipaie sau cu alternan constipaiediaree. Durerea este sub form de cramp hipogastric ce se calmeaz dup scaun sau emisie de gaze. Bolnavii acuz balonri suprtoare, pirozis, dureri dorsale, dureri n hipocondrul drept sau epigastru. Examenul obiectiv poate evidenia o coard colic stng, sensibil la palpare cu ampula rectal goal la tueul rectal - semn tipic pentru colonul iritabil. Examenul sigmoidoscopic este normal, singurul aspect particular este prezena unei mari cantiti de mucus. Sindroamele de malabsorbie Tabel 23. Clasificarea sindroamelor de malabsorbie

42

S.M. S.M. prin malamborbii selective

Bolile Malabsorbia vitaminei B12anemia pernicioas, malabsorbia calciuluirahitismul

S.M. prin tulburri de digestie Insuficiena pancreatic exocrin

Pancreatita cronic, fibroza chistic, cancer pancreatic, gastrinoame cu inactivarea lipazei (boala Zollinger Ellison). Insuficiena intraluminal a sru- Boli hepatice, ciroza biliar, rilor biliare by-pass ileal, suprapopulare microbian Insuficiene specifice dizaharidazice S.M. prin tulburri de absorbie Micorarea suprafeei de absorbie: Sindromul de intestin scurt, by-pass intestinal, fistule intestinale, boala Chron extensiv Defecte specifice ale celulelor Abeta lipoproteinemia, boala mucoasei intestinale Hartnup, cistinuria, intoleran la unele monozaharide, hipovitaminoza D Boli difuze intestinale Leziuni imunologice sau alergice : boala Sprue nostras, enterita eosinofilic Infecii i infestaii Lambliaza, supra-populare microbian Boli infiltrative limfomul, amiloidoza, mastocitoza Fibroze Scleroza sistemic, enterita de iradiere S.M. prin obstrucie limfatic Limfangiectazia, boala Whipple, Limfomul. S.M. prin mecanisme multiple Steatoreea postgastrectomie, Sin-dromul de suprapoluare microbi-an, sclerodermia, limfomul, boala Whipple, diabetul zaharat S.M. produse de droguri Neomicin, cholestiramin, antiacide, alcool, ingestia de laxative, biguanide Alte S.M. Hemocromatoza, hipervitaminoza D, enteropatia toxica oxalic

43

Manifestrile clinice ale malabsorbiei O serie de semne i simptome sunt datorate unor sindroame de malabsorbie foarte selective cum ar fi anemia pernicioas datorat malabsorbiei Vitaminei B12, sau rahitismul datorat malabsorbiei calciului. Este foarte important s se stabileasc un diagnostic precoce deoarece un tratament adecvat poate opri progresiunea sindroamelor de malabsorbie i-l poate chiar vindeca. Manifestrile tardive ale sindroamelor de malabsorbie sunt numeroase dar nu sunt obligatorii : - slbirea se accentueaz, - apar edeme hipoproteice, - scaunele sunt din ce n ce mai pstoase cu steatoree i creatoree (prin malabsorbia proteinelor) - apar parestezii i tetanie datorit scderii calciului i magneziului din snge. - apar tulburri hemoragipare: echimoze, peteii, hematurile care se datoreaz malabsorbiei vitaminei K (liposolubile). - glosita se datoreaz malabsorbiei vitaminelor din complexul B. Tardiv apare distensia abdominal, flatulenta, borborismele intestinale care se produc datorit scderii hidrolizei dizaharidelor. La examenul obiectiv bolnavii prezint : - atrofii musculare, - abdomenul este destins, balonat, - tensiunea arterial este mic, - pielea poate fi hiperpigmentat. n aceste stadii diagnosticul sindroamelor de malabsorbie este uor de pus, dar gsirea cauzei specifice a acestuia este greu de aflat. Malabsorbia lipidelor Este cel mai frecvent sindroam de malabsorbie. Manifestrile de debut sunt greu de nregistrat att de medic ct i de bolnav. Poate surveni o schimbare aspectul scaunului : - scaune abundente, - lucitoare la suprafa datorit prezenei grsimilor - scdere ponderal - oboseal - astenie sau fenomene depresive - uneori apariia de edeme. - unii bolnavi acuz nicturie care s-ar datora unei ntrzierii absorbiei lichidelor intestinale. Intolerana la gluten Steatoreea idiopatic, celiachia, sprue nontropical este o enteropatie determint de intolerana la gluten. Glutenul se gsete n finoase (pine, paste, fidea etc.) n special din gru. Este a doua ca frecven ntre S.M., de regul subdiagnosticat. Bolnavii prezint ani de zile scaune diareice, balonri, greuri, senzaie de indigestie. Fenomenele evolueaz ondulant cu ameliorri i exacerbri n pusee, dar cu o slbire progresiv n greutate. Eset reversibil prin scoaterea glutenului din alimentaie. Debutul bolii este insidios, apare n copilrie sau n perioada adult. Diareea survine repede (1-2 ore) dup ingestia de finoase. Intoleranele alimentare sunt ns mai numeroase: pentru lapte, cruditi, dulciuri i grsimi.

44

Malabsorbia de durat produce n afara slbirii generale i alte fenomene careniale: tegumente uscate-pelagroide, manifestri polinevritice cu parestezii distale amenoree, anemie, dureri osoase, stri depresive i anxioase. Uneori boala poate debuta prin astfel de fenomene careniale, diareea i fenomenele digestive fiind terse i nebgate n seam. Diagnosticul sigur se poate pune pe trei elemente: 1. existena unei malabsorbii probate prin teste de laborator, 2. biopsie jejunal cu atrofie vilozitar, 3. ameliorarea net a bolii dup suspendarea glutenului din alimentaie. Boala intestinal inflamatorie cronic Simptomatologia general cuprinde: dureri abdominale cu caracter colicativ, scaune diareice, astenie, slbire n greutate, febr sau subfebriliti de durat. Colita ulceroas Colita ulceroas sau rectocolita ulcerohemoragic este o afeciune intestinal inflamatorie care afecateaz rectul n 95% din cazuri, inflamaia extinzndu-se n sus, pe poriuni mai mari sau mai mici, sau chiar tot colonul n cazuri grave, uniform i contunuu, fr poriuni sntoase. Este considerat o afceiune preneoplazic ! Simptomatologie clinic - scaune diareice apoase, 2-3 scaune moi semilichide n formele uoare de boal - dureri abdominale colicative - diaree sangvinolent cu scaune licihe frecvente i abundente, cu snge i puroi i chiar diaree cu snge n formele grave de boal - semne generale n formele severe extinse : o febr de tip septic, o colaps circulator o dilataieare toxic a colonului i/sau perforaie colic - scdere marcat ponderal - uneori manifestri sistemice: cutanate, oculare, saxcroileita i artrite reactive, afectare hpatic a. Examenul clinic obiectiv este nespecific: - sensibilitate la palpare pe traiectul colic - un grad moderat de distensie abdominal - prezena complicaiilor : dilataia acut a colonului, perforaii intestinale (necesit colectomia de urgen) Diagnosticul trebuie bnuit clinic n faa unor bolnavi care prezint diaree sanguinolent, subfebrilitate persistent, dureri abdominale, afcetare sistemic. Diagnosticul este colonioscopic cu biosie de mucoas intestinal. Fig. 99. Rectocolit ulcerohemoragic n puseu - colonoscopie

45

Boala Chron Boala Chron este o afeciune intestinal inflamatorie care afecteaz n mod caracetristic poriunea terminal a ileonului (ileita terminal) dar i alte localizri intestinale, leziuni discontinue care respect rectul, uneori i n alte pri ale tubului digestiv : esofag, stomac a, cu tendin spontan la fistulizare i evoluie ondulant a puseelor de activitae, i n final spre stenoz prin vindecarea procesului inflamator. Simptomatologia clinic pe lng simtomatologia general de boal inflamatorie intestinal cronic boala Chron prezint : - simptomatologie caracteristic poriunii sau poriunilor de tub digestiv afectate de boal - la care se adaug semen de complicaii locale frecvente care pot preceda fenomenele de suferin intestinal: o fistule perianale, enterovezicale sau cutanate, o abcese perianale o perforaii intestinale o ocluzie intestinal - dintre manifestrile extradigestive ale bolii mai important este artrita reactiv - sindroame de malabsorbie Fig. 100 Maladie Crohn cu leziuni perianale Fistul Anus Abces

La indivizii tineri boala poate debuta printr-un tablou clinic de apendicit acut cu sau fr bloc apendicular. Acest debut este caracteristic pentru ileita terminal.

46

Diagnosticul este irigografic/colonoscopic cu biopsie de mucoas. Fig. 101. Aspect radiologic n boala - stenoze etajate pe ileon

Tuberculoza intestinal i ileocecal Tuberculoza intestinal este o consecina tuberculozei pulmonare n peste 80% din cazuri prin nghiirea sputei bacilifere. Mai rar poate fi primitiv prin consumul de lapte de la animale infectate. Rar sursa infeciei poate fi ganglionar, osoas, renal etc. Vrsta celor afectai este ntre 20-40 ani. Dup o scdere spectaculoas a numrului de cazuri n anii trecui, trecem printr-o nou recrudescen a bolii. Simptomatologia este variat i corespunde evoluiei leziunilor: ulceraie, cazeificare, cicatrizare. Boala este precedat de o perioad prodromal de "impregnare bacilar" cu subfebriliti, transpiraii nocturne, scderea apetitului, fenomene ce pot dura luni de zile. Debutul intestinal este semnalat de apariia durerilor abdominale permanente exacerbate postprandial, localizate n fosa iliac dreapt sau/i periombilical. Scaunele devin diareice, pstoase-lichide, fetide prin putrefacie, uneori cu rectoragii mai mult sau mai puin abundente. Starea general se altereaz progresiv, bolnavii pierd n greutate, devin malnutrii, anemici. n localizarea: - ileocecal mimeaz cancerul sau apendicita. - cecal i n formele stenozate apar fenomene subocluzive i ocluzive. - sigmoidian apare sindromul rectosigmoidian: scaune cu mucus, snge, puroi i tenesme rectale. Examenul radiologic prezint n forma ulcerat imagini de spiculi, n formele productive apar: defecte de umplere, imagini lacunare, hiperperistaltism local exagerat etc. n formele ocluzive apar imaginile hidroaerice. Reacia cutanat la tuberculin este pozitiv de tip hiperreactiv - pustule, vezicule, necroz. Complicaiile bolii sunt: stenozri cu ocluzii consecutive, perforaii cu peritonit, fistule, hemoragii, malabsorbie, diseminare cu miliar TBC. Ischemia i infarctul mezenteric

47

Vascularizaia intestinului i a colonului este asigurat de trunchiul celiac, mezenterica superioar i cea inferioar. Rentoarcerea venoas este tributar venei porte. Procesele patologice care diminu sau obstrueaz calibrul arterial sau trombozeaz calibrul venos produc procese ischemice acute sau cronice, ntinse sau restrnse, ale intestinului i colonului. Clinic se pot distinge dou tipuri de ischemie mezenteric: - ischemia mezenteric acut: este o ugrgen chirurgical ! Se produce prin embolie arterial sau tromboz venoas. Embolusul arterial pleac n cele mai multe situaii dintr-o fibrilaie atrial cronic, proteze valvulare sau endocardit valvular iar tromboza venoas a fost observat la femeile ce uzeaz de contraceptive orale. Simptomatologia ischemiei mezenterice acute debuteaz dramatic, prin : o dureri abdominale intense periombilicale, iniial colicative apoi difuze i permanente. o bolnavul este ocat, o poate prezenta vrs