IMAGERIE DES OCCLUSIONS NEONATALES...IMAGERIE DES OCCLUSIONS NEONATALES ... 9!!!!! "#
Recomendaciones para el uso racional de los...
Transcript of Recomendaciones para el uso racional de los...
Recomendaciones para el uso
racional de los uteroinhibidores
en la práctica clínica.
Prof. Adj. Dr. Gerardo Vitureira Liard
Clínica Ginecotocológica “B”
Hospital de Clínicas -UdelaR
RIVERA .Setiembre 8 del 2012
Autores
• Clínica Ginecotocológica A
Dra. Verónica Fiol, Dra. Fernanda Nozar, Dr. Diego Greif
• Clínica Ginecotocológica B
Dr. Gerardo Vitureira, Dra. Stephanie Viroga
• Clínica Ginecotocológica C
Dr. Claudio Sosa, Dra. Magdalena Zolessi
• Dto. de Farmacología y Terapéutica
Dr. Gustavo Tamosiunas, Dra. Noelia Speranza, Dra.
Silvia Xavier, Dra. Stephanie Viroga
6
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Objetivo de la guía.
• El objetivo principal de esta guía es optimizar el manejo
terapéutico de la uteroinhibición y promover el uso
racional de los uteroinhibidores disponibles.
7
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Objetivos clínicos
• Manejo terapéutico de la APP con necesidad de retrasar el
nacimiento para realizar inducción de la maduración
pulmonar fetal o el traslado a un centro de 3° nivel de
atención que cuente con CTI neonatal.
8
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Definición
• APP se define como contracciones uterinas dolorosas
con modificaciones cervicales progresivas antes de las
37 semanas de edad gestacional
• Debería excluirse la entidad “APP sin modificaciones
cervicales” ya que no existe una entidad
clínica llamada APP o riesgo de Parto Pretérmino que
no incluya modificaciones cervicales ostensibles para su
diagnóstico.
9
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Metodología
• Ensayos clínicos controlados, meta-análisis, revisiones y
se revisaron las guías de práctica clínica, estudios de
costo-efectividad y estudios de cohorte prospectivos.
Pubmed y Cochrane.
• Guías de práctica clínica NICE; NGC; SIGN y libros de
texto de referencia en obstetricia
• Se clasificó la evidencia según la National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE)
• Las recomendaciones se basaron en los niveles de
evidencia antedichos y por consenso
• Se actualizará cada 2 años.
10
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Grados de recomendación
• A: Evidencia de alta calidad
• B: Evidencia de mediana calidad
• C: Evidencia de baja calidad
• D: Recomendación basada en opinión de expertos
11
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Contexto evidencia
• No hay clara evidencia de que los agentes tocolíticos
mejoren los resultados neonatales.
• Solo logran retrasar el nacimiento 7 días sin efectos
significativos en el nacimiento pretérmino ni efectos
claros en la morbilidad perinatal y neonatal.
12
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Contexto evidencia
• Gyetvai y cols (1999). Tocolíticos vs. placebo mostro
una disminución del riesgo de parto a las 24 horas, 48
horas y 7 días pero ninguno disminuyo el riesgo de
nacer antes de las 30, 32 o 37 semanas
• Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, Ohlsson A. Tocolytics for preterm labor: a systematic review. Obstet Gynecol 1999
Nov;94(5 Pt 2):869-77.
13
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Uteroinhibidores disponibles
• Agonistas beta adrenérgicos.
• Antagonistas de los canales de calcio
• Antagonistas de los receptores de ocitocina
• Antiinflamatorios no esteroideos
• Sulfato de magnesio
14
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Beta adrenergicos
• Evidencia de que estos fármacos reducen el riesgo de
parto en 48 horas comparado con placebo (RR 0,63%
(IC 95% 0,53-0,75))
• No hay evidencia de que sean más efectivos que otros
tocolíticos
• La evidencia sobre la eficacia de fenoterol es escasa.
16
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Beta adrenergicos
• Alta frecuencia de efectos adversos severos (1,7%)
incluso con riesgo vital materno
• Palpitaciones, arritmias, temblor, nauseas, vómitos,
cefalea, dolor torácico, hiperglicemia, disnea, con alta
posibilidad de discontinuar el tratamiento
17
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Beta adrenérgicos
• Salbutamol
• Dosis: 2,5-45 mcg/min por BIC
• (1 ampolla en 100 cc 0,5 cc/min a 9 cc/ min)
• Fenoterol
• Dosis: 1-4 mcg/min
• (2 ampollas en 500 cc SF por BIC 20-30 ml/hora)
18
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Nifedipina
• Eficacia superior comparado con los agonistas beta
adrenérgicos para disminuir el riesgo de parto en 7 días
(RR de 0,82 (IC 95% 0,70-0,97))
• Disminuye el riesgo de nacimiento antes de las 34
semanas (RR de 0,77 (IC 95% 0,66-0,91)).
• Reduce el riesgo de distress respiratorio (RR 0,63 (IC
95%0,46-0,86)) , enterocolitis necrotizante y
hemorragia interventricular comparado los demás
tocolíticos
22
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Nifedipina
• Menor incidencia de reacciones adversas y menor
incidencia de suspensión por reacciones adversas.
• Reacciones adversas severas 0,9%.
• Hipotensión, la incidencia es baja y no se ha
demostrado repercusión a nivel fetal
• No han mostrado disminución en el flujo uterino, sin
cambios en el IP de la arteria uterina, umbilical ni cerebral
media
23
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Nifedipina
• Contraindicaciones clásicas: insuficiencia cardiaca
congestiva, angor inestable, infarto agudo de miocardio
y estenosis aórtica severa
• Hipotensión severa y el uso con sulfato de magnesio
• Presión Arterial (PA) menor a 90/50
• Precauciones en diabéticas y situaciones que aumenten el
riesgo de edema pulmonar como el embarazo múltiple.
24
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Nifedipina
• 10 a 20 mg. dosis inicial
• 10 mg. cada 15 min según actividad contráctil (dosis
máxima de 40 mg. en 1a hora) Mantenimiento 20 mg.
cada 6-8 horas por 48 horas
• Recordar: suspender si PA<90/50 mmHg
25
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Indometacina
• Indometacina con placebo evidenció una reducción del
riesgo de nacimiento antes de las 37 semanas (RR 0,21
(IC 95% 0,07-0,62)
• Vs. nifedipina mostró una superioridad en disminuir las
contracciones en las primeras 2 horas sin retrasar el
parto dentro de 48 horas ni 7 días, ni en la edad
gestacional al nacimiento
26
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Indometacina
• Los principales riesgos son : cierre precoz del ductus
arterioso fetal y oligoamnios
• Koren G ( 2006), y Savage AH (2007) , no
evidenciaron un aumento del riesgo de complicaciones
neonatales y su uso prolongado se ha asociado
raramente con riesgo de cierre precoz del ductus
• Savage AH, Anderson BL, Simhan HN. The safety of prolonged indomethacin therapy. Am J Perinatol 2007 Apr;24(4):207-
13..
• Koren G, Florescu A, Costei AM, Boskovic R, Moretti ME. Nonsteroidal antiinflammatory drugs during third trimester and the
risk of premature closure of the ductus arteriosus: a meta-analysis. Ann Pharmacother 2006 May;40(5):824-9.
27
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Indometacina
• Intrarrectal 100 mg. día por 48 horas
• Vía oral 50 mg. Inicial, continuar con 25 mg. cada 4-6
hs.
• Recordar: No usar después de las 32 semanas ni por
más de 48 horas
28
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Atosiban
• Antagonista de los receptores de ocitocina. Por su
selectividad órgano especifica -superioridad teórica
como agente tocolítico.
• Los resultados de la revisión Cochrane no apoyan la
superioridad teórica del atosiban, aunque demuestran
una clara ventaja sobre los beta miméticos por su
mejor perfil de seguridad materna
• No ha sido comparado con antagonistas de los canales
de calcio
29
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Atosiban
• Dosis carga 6,75 mg. en 1 minuto seguido de 18
mg/hora por 3 hs.
• Luego 6 mg/hora por 48hs (hasta un máximo de 330
mg.).
30
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Sulfato de Magnesio
• No hay clara evidencia de que reduzca el riesgo de
parto pretérmino, no debería usarse para esta
indicación.
• Inadecuado perfil de seguridad materno y perinatal .
• Actualmente se recomienda para realizar
neuroprotección, se ha demostrado una reducción del
riesgo de parálisis cerebral en el pretérmino severo
31
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Costos
Nifedipina
• $ 23 CHPR• $ 20 HC
Indometacina
• $ 30 CHPR• $ 31 HC
Atosiban
• $ 17 mil
Fenoterol
• $ 474
32
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Combinación de tocolíticos
• Aumentaría la incidencia de efectos adversos severos y
no existe evidencia a favor de la mayor eficacia de la
combinación de agentes frente a un único tocolítico, por
lo que no debería usarse.
• Existe un protocolo Cochrane, aún en ejecución, para
realizar una revisión sistemática con los objetivos de
valorar la eficacia y seguridad de la combinación de
agentes comparado con otros tratamientos, y no
tratamiento
33
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Reposo en cama (“A”)
• No se recomienda sistemáticamente reposo debido a
la falta de evidencia a favor de su beneficio clínico.
35
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Hidratación (“A”)
• No se recomienda sistemáticamente hidratación
debido a la falta de evidencia a favor de su beneficio
clínico.
36
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Indicación de uteroinhibidores (“A”)
• Necesidad de realizar inducción de la maduración
pulmonar ( antes de 35 semanas)
• Necesidad de derivar a centro de referencia 3° nivel
con CTI neonatal
• Una vez en centro de 3° nivel y con maduración
pulmonar completa su uso NO es recomendable*.
37
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Indicación de uteroinhibidores (“A”)
• Pretérminos Severos con el fin de optimizar los
resultados perinatales en función del punto de corte de
viabilidad de cada institución.
38
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Fármacos uteroinhibidores (“A”)
• Existe evidencia de alta calidad para recomendar el uso
de nifedipina,indometacina y atosiban como
uteroinhibidores.
39
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Antes de las 32 semanas (“A”)
• Nifedipina
• Indometacina
• Atosiban
40
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Atosiban (“A”)
• Cuando esta contraindicado el uso de la Nifedipina e
Indometacina.
• Menor evidencia clínica a favor de la eficacia (no
demostró superioridad con respecto a otro tocolíticos, no
hay ECC de no inferioridad, la comparación con
nifedipina es en base a datos indirectos). Alto costo y
menor experiencia de uso
42
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Agonista Beta adrenérgicos (“A”)
• No han demostrado ser más eficaces y además
presentan un inadecuado perfil de seguridad, no se
recomienda su uso como uteroinhibidores.
43
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Agonista Beta adrenérgicos (“A”)
• De no disponer de las tres alternativas farmacológicas
previamente descritas, y tener disponibilidad de
betamiméticos, utilice estos solo con el fin de realizar el
traslado o comenzar la IMPF
44
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard
Monitorización de la respuesta
terapéutica• Efectos terapéuticos, adversos y tóxicos, y la adherencia
al tratamiento.
• No son habitualmente utilizados en la práctica clínica
(nifedipina, atosiban), o con un inadecuado perfil de
seguridad (indometacina, beta adrenérgicos).
• Ficha de seguimiento pre codificada, evaluación de la
efectividad y seguridad.
45
Prof.Adj.Dr.Gerardo Vitureira Liard