26. Parto Pretérmino

PARTO PRETÉRMINOInternos de PregradoÁvila Elvis

Azuaje DayimarBejarano MaríaBorges Argelia

Calderón CarlosNarváez NardyNoviembre de

2015

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA

EXTENSIÓN PUNTO FIJO - PARAGUANÁAREA: CIENCIAS DE LA SALUD- MEDICINA

CLÍNICA GINECO-OBSTETRICIA

1. Nardy Narváez

PARTO PRETÉRMINOEs aquel que ocurre entre las 22 y 36.6 semanas de gestación, se caracteriza por contracciones uterinas regulares, cuello uterino borrado en 50% o más y dilatación.

INCIDENCIA

Morbimortalidad neonatal 70% Secuelas neurológicas 50%

Complicaciones Neonatales

SDR Septicemia Enterocolitis necrotizante

PARTO PRETÉRMINO

Amenaza de Parto Pretérmino Contracciones uterinas 1/30”/10 que se

mantienen durante un lapso de 1 hora. Cuello uterino borrado en un 50% o menos.

Sin modificaciones cervicales.

Inicio de trabajo de parto pretérmino Contracciones uterinas en mayor

frecuencia, intensidad y duración. Cuello uterino borrado en un 50% o más.

Dilatación igual o menor a 3 cms.

Parto Pretérmino Es aquel que se produce entre las 22 y las 36.6

semanas de gestación.

PARTO PRETÉRMINO

Valoración del cuello:• Borramiento • Dilatación• Consistencia

PARTO PRETÉRMINOAmenaza de

parto pretérmino

Inicio de trabajo

pretérmino

Trabajo de parto

pretérminoConsistencia Duro Blando Blando

Posición Posterior Intermedio Anterior

Borramiento Menor del 50% 50% o más. 80%

Dilatación Sin modificaciones

cervicales

3-5 cms Mayor o igual a 5cms.

Contracciones uterinas

1/30”/10´ 3/25”/10´ 4/20”/10´

Clasificación

Pretérmino general

Pretérmino tardío

Muy Pretérmino

<37 semanas

32s – 36s + 6 días. PAN: 1500 – 2000 g.

28s – 31s + 6 días. PAN: <1500 g.

Extremadamente Pretérmino

<28 semanasPAN: <1000 g.

1. Según la Organización mundial de la salud

Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela Manejo de parto Pretérmino. Revisión 2012..

PARTO PRETÉRMINO

Clasificación2. Según su Origen (SEGO)

• Pretérmino espontaneo o idiopático (50%)

• Pretérmino asociado a RPM (25%)

• Pretérmino por intervención medica o iatrogénico (25%)

Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Sección III: asistencia al embarazo en situaciones patológicas. Parto Pretérmino y prematuridad.

PARTO PRETÉRMINO

Clasificación3. Según la clasificación de Lumley

Prematuridad extrema 10%

Prematuridad moderada 10%

Prematuridad leve 80%

20 – 27 semanas

28 - 31 semanas.

32 – 36 semanas


PARTO PRETÉRMINO

2.Maria Jesús Bejarano

Factores de riesgo


PARTO PRETÉRMINOPREEXISTENTES

• Clase social baja• Analfabetismo o escolaridad

insuficiente• Madre soltera• Edad mejor de 18 y mayor a 35 años• Largas jornadas laborales• Nulíparas o gran multípara• Partos anteriores con PP o

pequeños para la edad gestacional (PEG)

• Intergenésicos cortos (<6 meses)• Anomalías uterias o cirugías previas

en utero y cuello• Pérdida gestacional antes de los 6

meses

INSTALADAS EN ESTE EMBARAZO

• Embarazo múltiple• HTA• Proteinuria• Acortamiento del cérvix <2,5cm• Cervicovaginitis• Infección urinaria• Hemorragias de la 2ª mitad del

embarazo• Hidramnios• RPM o corioamnionitis• Tabaquismo• Iatrogenias• RCIU

En corioamnionitis

La Inflamación del corion y decidua

estimulan la producción de (IL1) y (TFN-α)

Aumentando la Síntesis de IL-6

Potencia la expresión de prostanoides, leucotrienos y endotelina ->iniciar C.U

Las Citocinas inflamatorias incrementa síntesis en

amnios, corion y decidua

tras agrupación de LPMN

El estrés estimula la maduración del

eje Hipófiso-suprarrenal fetal

Interviene CRH -> síntesis de

Prostaglandina E2:Contracciones

PATOGENIA


Síndrome multifactoria

l

La isquemia uteroplacentaria,

mediante la expresión

De mediadores como endotelina, perioxido

lipidico y radicales libres de oxigeno

Así como una hemorragia decidual a traves de la expresion de TFN-α, IL1 y

trombina

Representan factores etiológicos que

desencadenan la producción de

Prostaglandinas

PATOGENIA


Síndrome multifactoria

l

ETIOLOGÍA

Generales

Infecciones

Enfermedades metabólicas y

endocrinasCardiopatías, nefropatías, hipertensión,

anemias.

Locales

Malformaciones uterinas

Incompetencia cervical

Tumores uterinos

Accidentes Maternos

Traumatismos

Agotamiento por estrés (trabajo)

Actividad sexual

Hábitos Tóxicos

Tabaco

Alcohol

Drogas

FACTORESMATERNOS

FetalesEmbarazo múltiple

Malformación congénita

Presentación anómala

LocalesRotura Prematura

de MembranasDesprendimiento

prematuro de placentas

Placenta previa

Factores Ovulares

ETIOLOGÍA

Obstetricia y Ginecología – Usandizaga & De la Fuente

ETIOLOGÍAFactores Ambientales

Edad materna

Malas condiciones socioeconómicas

Trabajo

Estado nutricional

Asistencia prenatal

Obstetricia y Ginecología – Usandizaga & De la Fuente

CLÍNICA

Contracciones Uterinas

3. Dayimar Azuaje

DIAGNÓSTICO

0 1 2 3Dilatación 0 1 – 2 cm 3 – 4 cm 5 – 6 cmBorramiento 0 – 30% 40 – 50% 60 – 70% 80%Posición Posteri

orMedia Anterior

Consistencia Dura Media BlandaAltura de la presentación

- 3 - 2 - 1/0 +1/+2

Test de BishopValoración clínica del

cuello


Clasificación de riesgo de parto Pretérmino, según Papiernik modificado

Ptos Factores socioeconómicos

Antecedentes Ginecoobstétricos

Hábitos comunes

Características del embarazo actual

1 - Dos niños en casa- Nivel bajo

- 1 aborto- <1 año del ultimo parto

- Trabajo fuera de casa

- Fatiga excesiva

2 - Edad materna <20 o >40

- 2 abortos - Fumadora >10 cigarrillos/día

- ↑ de peso <5kg en 32 semanas

3 - Nivel muy bajo- Altura <1,50m- Peso <45kg

- 3 abortos Trabajo cansado, duro y prolongado

- Presentación podálica a las 32 semanas

- Perdida de peso- Cabeza fija a las 32

semanas

4 - Edad materna <18 años

- Pielonefritis - Enfermedad febril- Hemorragia después de las

12 semanas- Cuello corto

5 -Malformación uterina-Aborto 2° trimestre.-Exposición al dietilestilbestrol.-Conización del cuello

- Orificio cervical interno abierto

- Irritabilidad uterina- Placenta previa- Hidramnios

10 -Parto Pretérmino-2 abortos en el 2° trimestre

- Embarazo gemelar- Cirugía abdominal

Usandizaga y De la Fuente. Obstetricia y Ginecología. Editorial Marbán. Parto Pretérmino pág.. 400

DIAGNÓSTICOValoración clínica del cuello

Valoración ecográfica del

cérvix

Cérvix menor a 20 mm y presencia

de FunnelingCérvix mayor a 30

mm


El cérvix uterino tiene una longitud media en el segundo trimestre de 3,5 cm

Determinación de marcadores bioquímicos

El riesgo de PP se triplica.

Fibronectina fetal:

<1% de probabilidad de APP


DIAGNÓSTICO

Valores > 50 ng/ml se considera positivo

DIAGNÓSTICOTrabajo de parto

pretérminoContracciones uterinas regulares

Modificaciones

cervicales

Modificación progresiva

Dilatación ≥ 2 cm

Acortamiento mayor al

80%

Bishop mayor o igual a 6


• Evaluar el estado fetal.• Considerar la edad gestacional.• Evaluar las condiciones

cervicales.

Manejo clínico

• Agentes tocolíticos.• Antibioticoterapia.• Corticoides.

Medidas farmacológicas

TRATAMIENTO


4. Elvis Ávila

TRATAMIENTO0 1 2 3 4

Dinámica Ausente Irregular Regular - -Cuello - -

Posición Posterior Medio Central - -

Borramiento

<30% 30-50% >50% - -

Consistencia

Rígida Media Blanda - -

Dilatación 0 1 2 3 4Metrorragia Ausente Escasa Abundant

e- -

Presentación

Móvil Insinuada Encajada - -> 3 = INICIO DE TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

INDICE TOCOLÍTICO DE BAUMGARTEN

Agentes Tocolíticos

Agonistas β-adrenérgicos

Inhibidores de la síntesis de

PG

Sulfato de MagnesioBloqueantes de

los canales de CaAntagonistas

de la Oxitocina

TRATAMIENTO

TRATAMIENTOInhibición de la contractilidad

uterina

Activación de la adenil-

ciclasa

Conversión del ATP en

AMPc

Fosforilización de proteínas y

disminución del Ca intracelular

Bloqueo de la unión actina-

miosina

Mecanismo de Acción

Agonistas β - adrenérgicos

CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO

• Afección médica que contraindique prolongar el embarazo.

• Contraindicaciones propias de cada fármaco.Maternas

• Muerte intrauterina.• Malformación fetal incompatible con la vida.• Deterioro del grado de bienestar fetal.• Maduración pulmonar fetal insuficiente.

Fetales

• ABSOLUTAS RELATIVAS

• Preeclampsia-eclampsia. RPM.• Abruptio placentae. ITU no

tratada.• Corioamnionitis.• Placenta previa.• Trabajo de parto avanzado.

Obstétricas

TRATAMIENTOAgonistas β - adrenérgicos

FÁRMACO POSOLOGÍA EFECTOS ADVERSOS

CONTRAINDICACIONES

CLORHIDRATO DE

ISOSUXPRINA (Duvadilan®)

50-100mg + 5oocc de solución dextrosa al 5% EVDosis máxima: 400mg10mg cada 6-8 horas por 5 días vía oral Taquicardia,

Hipotensión, Arritmias, Edema agudo de pulmón, Hiperglicemia, Hipokalemia, Temblor, Palpitaciones, Nerviosismo, Inquietud, Nauseas, cefalea, vomito y disnea.

MATERNASCardiopatías, Diabetes Mellitus, Anemia de células falciformes, Hipertiroidismo, Corioamnionitis, Eclampsia o preeclampsia grave, Hemorragia Preparto, Hipocalcemia

FETALESSufrimiento fetal, Óbito fetal, RCIU, Malformaciones.

RITODRINAInicial: 50-100 μg/min Aumento: 50 μg/min/10 minMáxima: 350 μg/min

FENOTEROL

Inicial: 1cc + 20cc solución glucosada EV 2-3cc EV.Mantenimiento: 1mg + 500cc de solución glucosada EV .2.5-5mg cada 6 horas vía oral.

TERBUTALINA 1.5-2.0mg + 500cc de solución Ringer EV.

SALBUTAMOL10mg/min.5-10mg/min.Dosis máx:ima 5omg.4-6mg VO/ 6h.

5. Argeli

a Borge

s

TRATAMIENTOBloqueantes de los canales de Calcio


CONTRAINDICACIONES

NIFEDIPINA(Tensopin®)

10mg cada 20 min sublingual

por 4 dosis10-20mg vía oral

cada 12 horas

• Rubor • Nauseas• Cefalea • Mareo

• HipotensiónHipotensión

MECANISMO DE ACCIÓN: Inhiben la entrada de Ca extracelular a través de la membrana celular.

TRATAMIENTOInhibidores de la síntesis de prostaglandinas


CONTRAINDICACIONES

INDOMETACINA

(Indocid®)

50-100mg vía rectal cada 12 horas.

25-50 mg vía oral cada 6 horas por 3 días.

MATERNASNauseas, vómitos, exantema, alteraciones hemorrágicas

FETALESConstricción intrauterina del conducto arterioso

• Hemorragias gastrointestinales

• Disfunción hepática• Disfunción hematológica• Enfermedades renales• Oligoamnios• Alergias a AINES

MECANISMO DE ACCIÓN: Inactiva la Vía de la Ciclooxigenasa, disminuyendo el número de puentes de unión en el miometrio y la

concentración de Ca Intracelular

TRATAMIENTOSulfato de Magnesio

FÁRMACO POSOLOGÍA EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES

SULFATO DE MAGNESIO

Inicial: 6mgr al 10% en 100cc de solución fisiológica EV.

Mantenimiento: 40mg en 1000cc de solución de dextrosa al 5% a razón de 50cc por hora por 24 hora hasta que cesen las contracciones.

•Arreflexia•Depresion respiratoria•Oliguria- anuria•Hipocalcemia

•Miastenia gravis

• Disfuncion renal

•Cardiopatias Isquemica

MECANISMO DE ACCIÓN: Antagonista competitivo del calcio en su ingreso a los miocitos con disminución del Ca libre intracelular y

disminución de la contracción.

TRATAMIENTO


ATOSIBAN 300µg/min IV continuo x 2 horas.

• Cefalea • Nauseas• Taquicardia

• Dolor retroesternal

MECANISMO DE ACCIÓN: Es un péptido sintético antagonista competitivo de los receptores de oxitocina, disminuye la frecuencia de las contracciones

uterinas y el tono muscular liso.

Antagonistas de la Oxitocina

• Progesterona

TRATAMIENTO

Mecanismo de acción. Vía de administración. dosis

Actúa en el miometro y en el cuello uterino sin dependencia directa de los niveles séricos a través de los receptores específicos

Vía oral: 100mg a 200mg cada 12 horas.Vía vaginal y rectar: 400mg ODVía intramuscular: tiene una vida media de 7 días, las dosis varían de 25mg cada 5 días, hasta 1000mg semanal

100mg 200mg tabletas400 mg supositorios.

6. Carlos Calder

ón

• PP 30-40% Mortalidad 70%• Estudio: 3000px = 50% SDR• Pulmón: Surfactante, Alveolo, VMP• Neurológico: Vasoconstricción• Otros sistemas: ECN, Retinopatía• Muerte Neonatal

INDUCTORES DE MADURACIÓN PULMONAR

INDUCTORES DE MADURACIÓN PULMONAR

FÁRMACO POSOLOGÍA

BETAMETASONA 12mg/24 horas IM x 2 dosis

DEXAMETASONA 6 mg/12 horas IM x 4 dosis

HIDROCORTISONA 500mg/ 12horas IV x 2 dosis

METILPREDNISONA 125 mg/ 12 horas IM x 2 dosis

AMBROXOL 1mg x kg de peso IV x día x 5 días8-12mg/ 8 horas VO x 5 días

L-CARNITINA 40mg/kg/día

PROTOCOLO DE MADURACIÓN PULMONAR FETAL

• Hidratación, Riesgo de PP • Monitoreo 48hr

Periodo Prodrómica

• Mantener la integridad de las Membranas Ovulares.• Ms Os intactas = Fuerza de contracción se reparte por

igual. • Ms Os rotas = Fuerza contráctil se ejerce sobre la

cabeza = Trauma fetal

Período Activo

• Riesgo de traumatismo intracraneal por la lucha que significa la progresión de la presentación cefálica a través de un canal blando insuficientemente preparado

• Episiotomía amplia y, si esto no fuese suficiente, una aplicación de fórceps.

Parto Pretermino

CONDUCTA Y ATENCIÓN

CUIDADOS INTERMEDIOSNeonatólo

goEvaluacion del

Estado General. APGAR

Tratamiento de Sx de Insuf. Respiratoria, hiperbilirrubinemia,

acidosis e hipoglicemia

Aspiración Traqueobrónquica y Esofagogástrica -

Incubadora

Antibioticoterapia en caso de RPM, parto

prolongado, insuficiencia pulmonar.

Oxigenoterapia

Prevención de hemorragias

Alimentación 6 horas despues del nacimiento – Te

con glucosa c/2 horas – Leche materna por sonda

nasal.

CUIDADOS MATERNOS POST PARTO

Muchas veces se recomienda la Revisión Uterina Bajo Anestesia, la cual se realiza después del alumbramiento, y permite asegurarse de que no quedan restos ovulares y placentarios dentro de la cavidad uterina.

Antibioticoterapia en caso de RPM e Infección Materna Previa.

Los cuidados y puerperio de parto pretérmino, son iguales a las de un parto normal.

PREVENCIÓN

Programas de Educación

•Educación especial y vigilancia estricta de las embarazadas con riesgo aumentado de TPP.•Contracciones uterinas•Tratamiento precoz con agentes tocolíticos,

Exploración Cervical

•Tacto Vaginal: Cuello corto, blando, central.•Ecosonografía donde se aprecie un segmento adelgazado• Se debe iniciar la

tocólisis porque son que se están produciendo modificaciones en el segmento inferior y del cuello por Cs Us

Monitorización Domiciliaria de la Actividad Uterina

(MDAU). •Este sistema de salud fue creado para e determinar, precozmente, cuales mujeres presentan contracciones uterinas, para iniciar una terapia temprana que disminuya el PP. El sistema utiliza una grabación de las contracciones uterinas que son transferidas, por vía telefónica, a un centro de salud donde son evaluadas.

PREVENCIÓNTocólisis

Profiláctica

• Se ha sugerido antes que inicien las contracciones uterinas que producen modificaciones cervicales, para prevenir el TPP.

Modificación de la Actividad Diaria

• Estar en reposo en cama y la reducción de la actividad diaria durante el final del segundo trimestre y durante el tercero, es recomendado para prevenir el TPP.

Cerclaje• Excelente

tratamiento para las pacientes con insuficiencia cervical.

• Su uso profiláctico, en mujeres con riesgo de sufrir TPP, no ha sido bien establecido y por ser una intervención quirúrgica, que aumenta la incidencia de fiebre puerperal y que se ha asociado a RPM, no se utiliza como método preventivo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Julio F. Alba. Obstetricia Clínica de Llaca – Fernández. 2ª Edición. Editorial McGraw Hill Internacional. México – 2009.

• F, Gary Cunningham. N, F. Gant. Williams Obstetricia. 21ª Edición. Editorial Panamericana. Argentina 2002.

• R, S. Gibbs. B, Karlan. A, Haney. Obstetricia y Ginecología de Danforth. 10ª Edición. Editorial Wolters Kluwer. España – 2009.

• Usandizaga y De la Fuente. Obstetricia y Ginecología. Editorial Marbán. Parto Pretérmino .

• Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Sección III: asistencia al embarazo en situaciones patológicas. Parto Pretérmino y prematuridad.

26. Parto Pretérmino

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