PRESENTASI KASUS PARU

Pembimbing :dr. Andi, Sp.P

Penyusun :Yonathan Djaja (071 2008 00)

Elbert Hadidjaja (071 2009 0021)

Identitas Pasien• Nama : Ny. N• Jenis kelamin : Wanita• Usia : 38 tahun• Agama : Islam• Suku bangsa : Jawa• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Alamat : Jl. Duri Sawah, Jembatan besi, Tambora• Status pernikahan : Menikah• Status ekonomi : Menengah bawah• Tanggal masuk Rumah Sakit : 08/03/2014• Tanggal pemeriksaan : 10/03/2014 – 11/03/2014• Dirawat di ruangan : Parkit I

Anamnesis• Autoanamnesa (10/03/2014)• Keluhan Utama

• Batuk berdarah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.

• Keluhan Tambahan• Batuk berdahak kental sejak 1 bulan yang lalu. • Penurunan nafsu makan sejak ± 2 bulan yang lalu• Badan terasa lemas sejak ± 2 bulan yang lalu• Berat badan turun 5 kg sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang dengan keluhan batuk berdarah sejak 1 hari SMRS. Menurut pasien, darah yang keluar berwarna merah segar, dan baru kali itu pasien mengalami hal tersebut.

• Pasien juga mengakui adanya batuk berdahak kental sejak 1 bulan yang lalu. Dahak berwarna hijau, bervolume kurang lebih ¼ gelas aqua/hari. Tidak ada waktu khusus di mana batuk menjadi lebih parah. Pasien mengatakan bahwa seringkali ia sengaja batuk dengan cukup keras agar seluruh dahaknya dapat dikeluarkan. Pasien terkadang mengeluhkan adanya nyeri dada saat batuk dan juga rasa sakit di kepala (seperti kepalanya diikat) saat batuk dengan keras.

• Pasien mengakui bahwa ia merasa lemas dan seringkali tidak ada nafsu makan, sejak 2 bulan yang lalu. Menurut pasien, ia hanya memakan sekitar ½ dari porsi makan biasanya, 1x/hari.

• Pasien juga mengatakan adanyapenurunan berat badan sebanyak 5kg dalam 1 bulan terakhir.

• Pasien sudah beberapi kali ke dokter dan meminum obat, namun tidak ada perbaikan apapun pada seluruh kondisi pasien ini

• Riwayat berkeringat pada malam hari disangkal. Riwayat demam disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu• Pada tahun 1995, pasien pernah merasakan adanya

massa di daerah pundak depan sebelah kanan pasien. Kemudian pasien datang ke RS. Budi Asih, dan dinyatakan bahwa ia menderita TB kelenjar (pembesaran KGB di supraklavikula dekstra). Pasien diberikan pengobatan OAT, namun pasien mengakui bahwa ia tidak berobat selama lebih dari 6 bulan dan juga tidak teratur.

• Riwayat hipertensi dan diabetes melitus serta alergi obat disangkal pasien.

Anamnesis• Riwayat Keluarga

• Pasien mengaku keluarganya tidak memiliki masalah kesehatan.

• Riwayat Sosial• Pasien mengaku tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.• Pasien mengaku tidak pernah berolahraga dan pola makan

seadanya dan tidak teratur.

Pemeriksaan Fisik• Status Antropometri Umum

• Berat Badan : 50 kg• Tinggi Badan : 156 cm

• Status Generalis• Keadaan Umum : Tenang• Kesadaran : Compos Mentis• Tekanan Darah : 110/80 mmHg• Laju Nadi : 80x/min• Laju Napas : 22x/min• Suhu : 36,7oC (per axilla)

Pemeriksaan Fisik• Kepala : Normosefali, persebaran rambut

merata, tanda trauma (-)• Mata : Sklera ikterik -/- , konjungtiva pucat -/- , pupil

3mm/3mm isokor. Reflek cahaya langsung dan tak langsung ++/++

• Telinga : Bentuk normal, tidak ada luka, perdarahan ataupun cairan.

• Hidung : Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada luka dan perdarahan

• Mulut : Deviasi bibir (-), mukosa rongga mulut merah tanpa massa, leukoplakia atau lesi lain. Hygiene cukup.

• Leher : Pembesaran KGB (+), supraclavicular dekstra, 0,3x0,5cm (konsistensi padat, immobile, tidak nyeri)

Pemeriksaan Fisik• Thorax :

• Inspeksi : Gerak dada kiri dan kanan simetris• Palpasi : massa (-), taktil fremitus paru kiri menurun• Perkusi : paru kanan sonor, paru kiri lebih pekak• Auskultasi :

• Cor : S1, S2, murmur (-), gallop (-)• Pulmo : Vesikuler +/menurun, Wheezing -/-, Rhonki -/+ (kasar)

• Abdomen :• Inspeksi : cembung, massa (-), scar (-)• Palpasi : nyeri tekan 9 regio (-), hepar-lien tidak teraba• Perkusi : Timpani pada seluruh regio• Auskultasi : bising usus batas normal, bruit (-)

• Punggung : scar (-), deformitas (-)• Ekstremitas : akral hangat, capillary refill < 2 detik, edema (-)

Pemeriksaan Penunjang

HEMATOLOGI RUTIN  Nilai  Rujukan SatuanHemoglobin 11,8 13 – 16 g/dLLeukosit 11.700 5.000 – 10.000 U/LHematokrit 34 40-48 %Trombosit 322.000 150.000-400.000 /ul

Pemeriksaan Mikrobiologi

Hasil Nilai Rujukan

BTA Sewaktu Negatif Negatif

BTA Pagi Negatif Negatif

BTA Sewaktu Negatif Negatif

Pemeriksaan Mikrobiologi

Hasil Nilai Rujukan

BTA Sewaktu Negatif Negatif

BTA Pagi Negatif Negatif

BTA Sewaktu Negatif Negatif

Radiologi

Radiologi• Sinus kostofrenikus dan diafragma kiri dan kanan normal• Trakea intak di tengah• Jantung: CTR < 50% ; aorta normal• Paru

• Hilus dan corakan bronkovaskuler normal• Tampak lesi fibroinfiltrat supra-perihiler kiri• Tak tampak kavitas atau lesi patologis lain

• Kesan : Diduga Kp. Sinistra Aktif

Diagnosis• Tuberkulosis Paru, BTA negatif

Alasan Diagnosis• Tuberkulosis Paru

• Anamnesis• Batuk lama tidak kunjung sembuh selama 1 bulan• Batuk berdarah• Nafsu makan menurun(+)• Penurunan berat badan 5 kg dalam 1 bulan terakhir

• Pemeriksaan fisik thorax• Inspeksi : gerak dada kiri dan kanan simetris• Palpasi : massa (-), taktil fremitus paru kiri menurun• Perkusi : paru kanan sonor, paru kiri lebih pekak• Auskultasi :

• Cor : S1, S2, murmur (-), gallop (-)• Pulmo : Vesikuler +/menurun, Wheezing -/-, Rhonki -/+ (kasar)

• Pemeriksaan penunjang• Radiologis (Foto Thorax PA)

• Lesi fibroinfiltrat supra-preihiler kiri

Penatalaksanaan• IVFD RL 16 tpm• Inj cefotaxime 3 x 1 gr• Inj rantin 2 x 1 amp• Inj vit K 3 x 1 amp• Inj transamin 3 x amp• Rifampicin 1 x 450 mg• Isoniazide 1 x 300 mg• Pirazinamide 1 x 1000 mg• Ethambutol 1 x 1000 mg• Ambroxol syrup 3 x 1 C

Saran• -

Prognosis• Quo ad vitam : bonam• Quo ad functionam : dubia ad bonam• Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

Kajian Pustaka

Tuberculosis Paru

Epidemiologi• 1992 Global Emergency ( WHO )• Tahun 2004 :

• 8,8 juta kasus baru 3,9 juta BTA positif.

• Menurut WHO:• 1/3 penduduk dunia terinfeksi• Terbanyak di Asia Tenggara ( 33%).

• Di Indonesia:• Urutan ke 3 di dunia setelah India dan China• Setiap tahun 250.000 kasus baru dan 140.000 kematian

Gambar 1. Persebaran Penyakit Tuberkulosis di Seluruh Dunia

Morfologi dan Struktur Bakteri• Berbentuk batang, tidak berspora dan tidak berkapsul• Lebar 0,3 -0,6mm dan panjang 1-4 mm• Dinding sel terdiri dari : asam mikolat, lilin kompleks

(complex-waxes), trehalosa dimikolat yang disebut cord factor, dan mycobacterial sulfolipids yang berperan dalam virulensi.

• Struktur dinding sangat kompleks tahan asam BTA

Gambar 2. Gambaran mikroskopik M. tuberculosis dengan pewarnaan Ziehl Neelsen

Patogenesis• TB primer

• port d’entrée : 98% di paru• Droplet nuclei yang terhirup alveolus mekanisme imunologis non

spesifik fagositosis oleh makrofag alveolus ( sebagian besar kuman mati ) bila tidak, kuman akan bereplikasi dalam makrofag koloni pertama fokus primer GOHN.

• Fokus primer penyebaran ke kelenjar limfe akibat inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena• Jika fokus primer terletak di lobus paru bawah atau tengah kelenjar limfe

parahilus, • Jika fokus primer terletak di apeks paru kelenjar paratrakeal.

• Kompleks primer = fokus primer + kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) + saluran limfe yang meradang (limfangitis).

• Kompleks primer infeksi TB primer ( uji Tuberkulin + )

• Bila imunitas baik resolusi nekrosis perkijuan dan enkapsulasi fibrosis dan kalsifikasi ( penyembuhan biasa tidak sempurna ).

• Komplikasi kompleks primer:• Pneumonitis atau pleuritis fokal akibat fokus paru di KGB regional

membesar.• Kavitas akibat nekrosis perkijuan dan bagian tengah mencair.• Obstruksi parsial KGB regional atelektasis• Fistula akibat erosi dinding bronkus

• Fokus SIMON pada apeks paru ( rentan aktivasi kuman dorman ).

• Penyebaran secara limfogen dan hematogen

• TB post-primer• Muncul bertahun-tahun setelah TB primer• Biasa pada usia 15-40 tahun• Disebut juga localized TB• Umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus

inferior

• Sarang dini sarang pneumoni, menjadi :• Diresorpsi kembali dan sembuh tanpa cacat.• Perluasan sarang fibrosis Dapat aktif perkijuan dan kaviti• Kaviti sklerotik akibat infiltrasi fibroblas. Kaviti ini dapat saja

menjadi:• Meluas lagi dan membentuk sarang penumoni baru yang semakin luas.• Memadat dan membungkus diri (enkapsulasi) membentuk tuberkuloma • Bersih dan sembuh ( open healed cavity ), terjadi enkapsulasi dan

akhirnya mengecil. Kaviti yang mengecil dapat terbungkus dan menciut sehingga terlihat seperti bintang ( stellate shaped ).

• Gambar 3. Skema Perkembangan Sarang Tuberkulosis Post Primer dan Perjalanan Penyembuhannya

• Gambar 4. Patogenesis Tuberkulosis

Faktor Resiko• Hanya 10% dari terinfeksi yang akan bermanifestasi.• Faktor utama : DAYA TAHAN TUBUH RENDAH (infeksi HIV/AIDS, DM,

penggunaan imunosupresan dan malnutrisi / gizi buruk.

Gambar 5. Faktor Risiko Kejadian TB

Klasifikasi• Belum ada kesepakatan baku.• Pembagian secara patologis

• Tuberkulosis primer (childhood tuberculosis)• Tuberkulosis post-primer (adult tuberculosis)

• Pembagian secara aktivitas radiologis tuberkulosis paru (Koch Pulmonum) aktif, non aktif dan quiescent (bentuk aktif yang mulai menyembuh).

• Pembagian secara radiologis (luas lesi)• Tuberkulosis minimal. Terdapat sebagian kecil infiltrate nonkavitas pada satu

paru maupun kedua paru, tetapi jumlahnya tidak melebihi satu lobus paru.• Moderately advanced tuberculosis. Ada kavitas dengan diameter tidak lebih

dari 4 cm. Jumlah infiltrat bayangan halus tidak lebih dari satu bagian paru. Bila bayangannya kasar tidak lebih dari sepertiga bagian satu paru.

• Far advanced tuberculosis. Terdapat infiltrate dan kavitas yang melebihi keadaan pada moderately advanced tuberculosis.

• Berdasarkan BTA, dibagi:• Tuberkulosis paru BTA (+) adalah:

• Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif. • Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan

kelainan radiologik menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif. • Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan

positif.

• Tuberkulosis paru BTA (-)• Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinik

dan kelainan radiologis menunjukkan tuberkulosis aktif.• Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M.

tuberculosis positif.

* TB paru biakan positif dan atau gambaran klinik,radiologis positif

Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya:• Kasus baru

• Belum pernah dapat OAT• Pernah menelan OAT < 1 bulan.

 • Kasus kambuh (relaps)

• Dinyatakan sembuh tapi datang dengan BTA +• Perburukan lesi radiologis ( meski BTA atau biakan - ), kemungkinan:

• Infeksi non TB (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan, dll). Dalam hal ini berikan dahulu antibiotik selama 2 minggu, kemudian dievaluasi.

• TB paru kambuh

 • Kasus defaulted atau drop out

• Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan >= 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai.

• Kasus gagal• Adalah pasien BTA positif yang masih tetap positif atau kembali

menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan sebelum akhir pengobatan).

• Adalah pasien dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan.

• Kasus kronik / persisten• BTA masih positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2

dengan pengawasan yang baik.

• Kasus Bekas TB:• BTA - dan radiologik paru TB yang tidak aktif, atau foto serial

menunjukkan gambaran yang menetap. • Gambaran radiologik meragukan dan telah mendapat pengobatan

OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologis.

• TB ekstraparu• pleura, kelenjar getah bening, selaput otak, perikard, tulang,

persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin dan lain-lain.

• Dx: kultur + atau bukti klinis kuat ( bila tidak dapat kultur )

Gejala Klinis• Gejala respiratorik

• batuk-batuk lebih dari 2 minggu• batuk darah• sesak napas• nyeri dada

• Gejala sistemik• Demam• Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat

badan menurun.

• Gejala tuberkulosis ekstra paru• Tergantung dari organ yang terlibat, (limfadeitis, meningitis,

pleuritis )

Pemeriksaan Fisik• Terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1 & S2) , serta daerah

apeks lobus inferior (S6). • Suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-

tanda penarikan paru, diafragma & mediastinum.• Pada pleuritis tuberkulosa (hingga efusi pleura)

• Inspeksi :paru sakit tertinggal; • Perkusi: pekak; • Palpasi : taktil fremitus menurun Auskultasi: suara napas yang melemah sampai tidak

terdengar pada sisi yang terdapat cairan.

• Pada TB lanjut :• atrofi dan retraksi otot-otot interkostal. • Bagian paru yang sakit menciut dan menarik isi mediastinum atau paru lainnya. • Paru yang sehat menjadi lebih hiperinflasi. • Bila jaringan fibrotik luas pengecilan daerah aliran darah paru hipertensi pulmonal

diikuti kor pulmonal dan gagal jantung kanan (takipnea, takikardia, sianosis, right ventricular lift, right atrial gallop, murmur Graham Steel, bunyi P2 yang mengeras, tekanan vena jugularis yang meningkat, hepatomegali, asites dan edema.)

Pemeriksaan Bakteriologik• Bahan bisa berasal dari :

• dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)

• Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):• Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)• Pagi ( keesokan harinya )• Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)

• Pewarnaan : Ziehl-Neelsen• Interpretasi :

• 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negative : BTA positif• 1 kali positif, 2 kali negatif, ulangi :

• bila 1 kali positif, 2 kali negatif : BTA positif• bila 3 kali negatif : BTA negatif

• Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) :• Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif• Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang

ditemukan.• Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+).• Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+).• Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+).

• Biakan kuman biasanya pada media Lowenstein Jensen.

Pemeriksaan Radiologis• Standar : rontgen PA• Pada awal : sarang-sarang pneumonia

• bercak-bercak seperti awan dan dengan batas-batas yang tidak tegas;

• Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas tegas tuberkuloma

• Pada kavitas cincin yang mula-mula berdinding tipis sklerotik dan terlihat menebal. Bila terjadi fibrosis terlihat bayangan yang bergaris-garis.

• Pada kalsifikasi bercak-bercak padat (densitas tinggi mirip tulang )

• Pada atelektasis terlihat seperti fibrosis yang luas disertai penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru.

• Curiga lesi TB aktif :• Bayangan berawan / nodular di segmen

apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah.

• Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular.

• Bayangan bercak milier.• Efusi pleura unilateral (umumnya) atau

bilateral (jarang).

• Gambar 8. Bercak milier pada anak baru lahir dengan TB paru(ibu mengidap TB paru aktif )

• Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif :• Fibrotik• Kalsifikasi• Schwarte atau penebalan pleura

  • Luluh paru (destroyed Lung ) :• Terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikavitas dan

fibrosis parenkim paru.

Gambar 9. Gambaran luluh paru pada pasien TB ( dapat ditemukan flattening dari dinding dada dengan pergeseran mediastinum ke arah kiri; beberapa kaviti pada paru kiri yang fibrotik; beberapa penebalan pleura pada paru kiri; paru kanan sedikit hiperinflasi namun masih batas normal )

• Pemeriksaan lain:• Analisa cairan pluera ( uji Rivalta +, glukosa rendah)• Pemeriksaan histopatologi jaringan• Pemerisaan darah ( LED )• Uji tuberkulin

• Suntik 0,1 cc PPD• Reaksi hipersensitivitas tipe IV• Ukur indurasi setelah 48-72 jam,positif bila >10mm• Negatif palsu pada :

• Pasien yang baru 2-10 minggu terpajan tuberculosis.• Alergi, penyakit sistemik berat (sarkoidosis,SLE).• Penyakit eksantematous dengan panas yang akut : morbili, cacar air, poliomyelitis.• Reaksi hipersensitivitas menururn pada penyakit limforetikular (Hodgkin).• Pemberian kortikosteroid yang lama, pemberian obat-obat imunosupresi lainnya.• Usia tua, malnutrisi, uremia, penyakit keganasan.

• Untuk pasien dengan HIV positif, tes Mantoux ± 5 mm, dinilai positif.

Penatalaksanaan• Kategori 1: TB paru BTA +, BTA-, lesi luas

• 2 RHZE / 4RH• 2RHZE / 6HE

• Kategori 2: kambuh, gagal pengobatan• 2RHZES / 1RHZE/ sesuai hasil uji resistensi• 2 RHZES / 1RHZE / 5 RHE• 3-6 kanamisin, ofloksasin, etionaid, sikloserin / 15-18 oflokasasin

• Kategori 2 : TB paru putus obat• 2RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3

• Kategori 3 : TB paru BTA -, lesi minimal• 2RHZE / 4RH• 6 RHE

• Kategori 4: TB kronik• RHZES / sesuai hasil uji resistensi + obat lini 2 (minimal 18 bulan )

• Kategori 4 : MDR-TB• Sesuai uji resitensi +0AT lini 2 • H seumur hidup

Efek Samping

Pengobatan Suportif• Pasien rawat jalan

• Makan makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien tuberkulosis, kecuali untuk penyakit komorbidnya)

• Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam• Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas atau

keluhan lain.

• Pasien rawat inap• Indikasi rawat inap :

• TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb :• Batuk darah (profus)• Keadaan umum buruk• Pneumotoraks• Empiema• Efusi pleura masif / bilateral• Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura)• TB di luar paru yang mengancam jiwa :

• TB paru milier• Meningitis TB

• Terapi Pembedahan• lndikasi operasi• 1. Indikasi mutlak

• Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetapi dahak tetap positif• Pasien batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif• Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara

konservatif

• 2. lndikasi relatif• Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang• Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan• Sisa kavitas yang menetap.

 • Tindakan Invasif (Selain Pembedahan)

• Bronkoskopi• Punksi pleura• Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage)

Evaluasi Pengobatan• Evaluasi klinik

• Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan

• Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit

• Evaluasi klinik meliputi keluhan , berat badan, pemeriksaan fisik.

• Evaluasi bakteriologik (0 - 2 - 6 /9 bulan pengobatan)• Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak• Pemeriksaan & evaluasi pemeriksaan mikroskopik

• Sebelum pengobatan dimulai• Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)• Pada akhir pengobatan

• Bila ada fasilitas biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi

• Evaluasi Radiologi ( 0-2-6/9 bulan pengobatan)• Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:

• Sebelum pengobatan• Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan

kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan)• Pada akhir pengobatan

• Evaluasi efek samping secara klinik• Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati, fungsi ginjal dan

darah lengkap• Fungsi hati; SGOT,SGPT, bilirubin, fungsi ginjal : ureum, kreatinin, dan

gula darah , serta asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping pengobatan

• Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid• Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol (bila

ada keluhan)• Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan

dan audiometri (bila ada keluhan)• Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan

awal tersebut. Yang paling penting adalah evaluasi klinik kemungkinan terjadi efek samping obat. Bila pada evaluasi klinik dicurigai terdapat efek samping, maka dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan efek samping obat sesuai pedoman

• Evalusi keteraturan berobat

 • Evaluasi pasien yang telah sembuh

• Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh tetap dievaluasi minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh, hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan. Hal yang dievaluasi adalah mikroskopik BTA dahak dan foto toraks.

• Mikroskopik BTA dahak 3,6,12 dan 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada gejala) setelah dinyatakan sembuh. Evaluasi foto toraks 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh.