20 maret 2014Dokter jaga: dr. Novaro dan dr. MartikaCoass jaga:Yusuf Ali dan Mutiara yunita

Nama: Tn. HTTL: 11 maret 1940Umur: 74 TahunJK: Laki-LakiAlamat: Jl. No RM: 431015

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan alloanamnesis)

Keluhan Utama : Sesak sejak 1 hari SMRSKeluhan Tambahan :Nyeri saat berkemihRPS:Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu SMRS. Sesak napas dirasakan saat beraktifitas dan mereda saat istirahat. Sesak pada malam hari dan nyeri dada disangkal. Batuk berdahak berwarna kuning, awal dahak berwarna bening. Batuk semakiin berat pada malam hari.

RPD : asma, hipertensi, DM, alergi disangkal

Riwayat kebiasaan: Riwayat merokok sudah 30 tahun dan berhenti merokok sejak thn 1990. Merokok sebanyak 1-2 bungkus per hari, riwayat minum alkohol (-), riwayat menggunakan obat-obatan (-)

RPKRiwayat Hipertensi (-)Riwayat DM (-)Riwayat penyakit jantung (-)Riwayat alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN UMUMKeadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran: kompos mentisKeadaan Gizi: baikTekanan Darah : 130/90 mmHgNadi: 88 x/mntRR: 24 x/mntSuhu: 38,7CBB : 55 kgTB: 175 cmIMT: 17,95

STATUS GENERALISKepala: NormochepalRambut : beruban, distribusi tidak merataWajah : simetris, deformitas (-)Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-THT : normotia, normosepta, rinore (-), otore (-), darah (-), faring hiperemis (-), T1-T1 tenangMulut : mukosa mulut pucat (-), coated tongue (-)Leher : JVP 5 2 cmH2O, KGB tidak teraba pembesaran

ThoraksParuInspeksi : hemitoraks kanan dan kiri simetris, statis dan dinamisPalpasi : taktil fremitus kiri = taktil fremitus kanan normalPerkusi : sonorAuskultasi: suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

JantungInspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicularisPerkusiBatas kanan jantung : ICS V linea sternalis kanan Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea midclavicula kiriBatas pinggang jantung : ICS IV linea parasternal kiri Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II reg, murmur (-) gallop ()

AbdomenInspeksi : Datar, sikatriks (-), venektasi (-), jaundice (-), spider naevi (-)Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi : timpaniPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, massa (-), turgor kulit baik Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT < 2 ,

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis PemeriksaanHasilNilai Rujukan20-03-2014Hemoglobin13,812-16 g/dLHematokrit4237-47 %Eritrosit5,44,3-6,0 juta/LLeukosit25.1004.800-10.800/LTrombosit262.000150.000-400.000/LMCV7780-96 fLMCH2627-32 pgMCHC3332-36 g/dLUreum6420-50 mg/dLKreatinin1,20.5 1.5 mg/dLGDS129

, 74 tahun, dengan dyspnea 1 hari SMRS, sesak dirasakan saat beraktifitas dan membaik saat istirahat. Batuk berdahak berwarna kuning, awal dahak berwarna bening. Batuk semakin berat saat malam hari. Keluhan tambahan nyeri saat berkemih. Riwayat merokok sudah 30 tahun dan berhenti merokok sejak thn 1990.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/90, dyspnue, suhu demam 38.7.

Pada pemeriksaan lab darah terdapat leukositosis 25.100

Pada pemeriksaan RO Thoraks tampak gambaran bronkopneumonia

Observasi dyspneu e.c PPOK eksaserbasi akutBronkopneumoniaInfeksi saluran kemih

PERENCANAAN

PROGNOSISQuo ad vitam : Dubia ad bonamQuo ad functionam: Dubia ad bonamQuo ad sanationam: Dubia ad bonam

Rencana Diagnostik Darah rutin + urin lengkap EKG Thorax foto

Rencana TerapiIVFD RL 20 tpmISDN SLRanitidin 1 ampParacetamol 500 mg

**eGFR 65**