PRESENTASI KASUS

BEKAS TB PARU dengan DESTROYED LUNG SINISTRA

Pembimbing :dr. Ngatwanto, Sp.P

Oleh :Mia Rukmiati G1A209105Ardiga Israchmadi G1A209112

Fatiha Sri Utami Tamad G1A211025

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERAN

PURWOKERTO

2011

HALAMAN PENGESAHAN

BEKAS TB PARU dengan DESTROYED LUNG SINISTRA

Disusun oleh :

Mia Rukmiati G1A209105 Ardiga Israchmadi G1A209112 Fatiha Sri Utami Tamad G1A211025

Telah dipresentasikan dan disetujui pada :

Hari :

Tanggal :

Dokter Pembimbing,

dr. Ngatwanto, Sp.P

I. PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.Z

Usia : 36 tahun

Alamat : Kalisabuk Cilacap

Jenis kelamin : Laki Laki

Pekerjaan : Sudah tidak bekerja

Pendidikan : SMP

Tanggal masuk : 26 September 2011

Tanggal periksa : 30 September 2011

Ruang Rawat : BANGSAL ASOKA

B. ANAMNESIS

1. Keluhan utama

Sesak nafas terus menerus sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit

2. Keluhan tambahan

Kedua kaki bengkak yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Kesulitan

untuk tidur sejak 2 hari yang lalu.

3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke POLI PARU RSMS pada tanggal 26 September

2011 dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan terus menerus, sejak 2

hari sebelum masuk rumah sakit. Saat pasien datang ke POLI PARU

RSMS pasien dalam kondisi serangan asma sedang. Pasien tampak gelisah

dan hanya dapat berbicara beberapa kata. Ketika pasien berbicara sesaknya

bertambah dan sedikit membaik dengan posisi duduk. Saat serangan sesak

nafas muncul, pasien mengaku mendengar bunyi mengi. Ketika serangan

sesak nafas muncul pasien mengaku sulit tidur dan kesulitan untuk

beraktivitas. Ketika di POLI PARU RSMS pasien diberikan terapi

Nebulizer 2.5 mg selama 15 menit, hingga rasa sesak berkurang. Meskipun

telah berkurang, namun rasa sesak dirasakan masih memberatkan pasien,

sehingga pasien memutuskan untuk dirawat di bangsal ASOKA. Serangan

sesak terjadi pada pasien dirasakan setiap saat, dan rasa sesak semakin

meningkat saat pasien mengalami kelelahan setelah beraktivitas jalan kaki

sejauh 100 m.

Pasien menyangkal mempunyai asma sejak kecil. Pasien

menyangkal mempunyai alergi. Sebenarnya pasien telah merasa sesak

sejak tahun 2000, ketika terkena penyakit TB Paru. Tanggal 26 Maret

2011, pasien kontrol ke POLI PARU RSMS tanpa ada keluhan. Tanggal 5

Mei 2011 pasien sempat mengeluhkan sesak, lemah, letih, dan lesu. Pasien

berobat ke POLI PARU RSMS dirasakan mengalami perbaikan setelah

minum obat.

Namun, rasa sesak tidak terlalu dirasakan pasien dan tidak

dianggap mengganggu aktivitas pasien. Namun sejak 4 bulan yang lalu

terjadi perubahan pada pasien. Pasien menjadi lebih sering mengeluhkan

sesak, dan sejak 1 bulan yang lalu sesak yang dirasakan, mengganggu

aktivitas pasien, pasien sering merasakan capek. 2 minggu yang lalu

pasien mulai merasakan sesak terus menerus. Namun pasien masih dapat

tidur meskipun saat tidur pasien memerlukan bantal yang tinggi. Hingga

tanggal 20 September 2011 pasien periksa ke POLI PARU lalu dirawat di

bangsal MAWAR. Selama perwatan 2 hari pasien merasakan perbaikan

dan tidak ada keluhan. Namun gejala ini timbul kembali tanggal 26

September 2011.

Pasien menyatakan mengalami mudah letih, lemah dan lesu sejak 1

bulan yang lalu. Selain sesak nafas, pasien juga merasa kedua kaki

bengkak. Pada pagi hari bengkaknya kaki semakin membesar, namun

diameternya akan berkurang ketika sore hari. Dalam beberapa hari muncul

bengkak pada kedua kaki pasien namun tiba tiba menghilang dalam jangka

waktu beberapa hari kemudian muncul kembali. Ketika bengkak pada

kedua kaki terkadang disertai bengkak pada kedua kelopak mata pasien.

Pasien menyangkal kedua mata maupun kulitnya berwarna kuning. Karena

khawatir pasien memeriksakan dirinya ke dr Indah Sp.P. . Pasien

disarankan untuk memeriksakan dirinya ke POLI JANTUNG RSMS.

tanggal 15 September 2011 pasien periksa ke POLI JANTUNG RSMS

dengan keluhan yang sama.

Tahun 2000 pasien mengalami batuk dan muntah darah, namun

dibiarkan oleh pasien selama 1 minggu lamanya. Namun 1 bulan

kemudian semakin banyak darah yang dikeluarkan, karena khawatir pasien

kemudian memeriksakan dirinya ke Puskemas. Dari hasil pemeriksaan di

dapatkan bahwa pasien menderita TB paru. Dalam jangka waktu 6 bulan

pasien rutin berobat dan rutin meminum obat. Pasien rutin melakukan

pemeriksaan di Puskesmas dan pusat rehabilitasi penderita TBC yang

berada di jalan Ahmad Yani Purwokerto. Setelah pemeriksaan sputum

ketiga pasien dinyatakan bebas dari TB paru.

4. Riwayat penyakit dahulu

a.Riwayat asma disangkal

b.Riwayat alergi disangkal

c.Riwayat hipertensi disangkal

d.Riwayat DM pada ayah pasien

e.Riwayat penyakit jantung disangkal

f. Riwayat penyakit keganasan disangkal

g.Riwayat batuk lama dengan berobat rutin 6-9 bulan pada tahun 2000

h.Riwayat batuk darah tahun 2000

i. Riwayat pengobatan dengan obat semprot maupun uap nebulizer sejak

tahun 2011

5. Riwayat penyakit keluarga

a.Riwayat asma disangkal

b.Riwayat hipertensi disangkal

c.Riwayat DM dari ayah

d.Riwayat penyakit perdarahan disangkal

6. Riwayat sosial dan exposure

a. Community

Pasien tinggal serumah dengan seorang istri dan 1 anak. Anaknya

berusia 9 tahun. Rumah pasien berada di pedesaan dengan jarak rumah

yang satu dengan rumah yang lainnya cukup berjauhan dan diselingi

oleh kebun. Tidak terdapat pabrik maupun Tempat Pembuangan

sampah Akhir (TPA) di dekat rumah pasien.

b. Home

Pasien tinggal di sebuah rumah berukuran 11 x 11 m2. Rumah ini

terdiri dari 2 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan

jamban. Rumah terbuat dari dinding tembok dan lantai semen. Atap

rumah pasien terbuat dari genteng. Ruang tamu memiliki jendela

dengan ukuran 0,5 x 0,5 m2. Kamar tidur rumah pasien memiliki

jendela dengan ukuran 0,5 x 0,5 m2. Ventilasi udara terdapat di ruang

tamu, ruang keluarga dan kamar tidur dengan ukuran 30x50 cm2.

Cahaya yang masuk ke rumah kurang. Terdapat tungku kayu untuk

memasak makanan sehari-hari. Jarak antara jamban dengan sumur

kurang dari 10 meter. Pasien tidak memelihara kucing maupun hewan

ternak.

c. Hobi

Pasien mempunyai hobi membaca

d. Occupational

Pasien sudah lama tidak bekerja, istri pasien juga tidak bekerja.

Kehidupan sehari hari dibantu oleh keluarganya. Sebelumnya pasien

bekerja di pabrik pembuatan sarung tangan karet dengan penghasilan

sekitar ± Rp 750.000,00/bulan. Biaya pengobatan pasien ditanggung

oleh keluarga pasien.

e. Personal habit

Pasien tidak memiliki riwayat merokok.

f. Diet

Pasien makan nasi, sayur, dan jarang makan daging. Pasien terkadang

makan buah-buahan.

g. Drug

Pasien memiliki riwayat pengobatan OAT pada tahun 2000.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Tampak Sesak

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Vital sign tanggal 26 September 2011 (saat pasien datang ke POLI)

TD : 90/60 mmHg

N : 160 x / menit

RR : 30 x / menit

S : 36,3 oC

4. Berat badan : 37 kg

5. Tinggi badan : 155 cm

Status Generalis

1. Pemeriksaan Kepala

Bentuk kepala : Mesocephal, simetris, tanda radang (-)

Rambut : Warna rambut hitam, keriting, tidak mudah dicabut,

distribusi merata

Mata : Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) normal isokor 3 mm,

Telinga : Discharge (-), deformitas (-)

Hidung : Dicharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (+)

Mulut : Bibir kering (-), bibir pucat (+),sianosis (+), lidah kotor (-)

, atrofi papil lidah (-), tremor (-)

2. Pemeriksaaan Leher

Inspeksi : Trakea deviasi ke kanan, pembesaran kelenjar tiroid (-)

Palpasi : JVP 5+2 cm H2O

3. Pemeriksaan Toraks

Pulmo

Inspeksi : Dinding dada asimetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan

gerak (+) pada pulmo sinistra, jejas (-)

Palpasi : Vokal fremitus lobus superior et inferior paru kanan lebih

besar dari pada paru kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler, RBH (-/-), RBK (+/+) di awal

inspirasi di parahiller dekstra et sinistra, Wheezing (+/+) di

akhir ekspirasi di parahiller dekstra dan sinistra, ekspirasi

memanjang (+)

Cor

Inspeksi : ictus cordis tampak SIC V 1 jari medial LMCS

Palpasi : ictus cordis teraba pada SIC V 1 jari medial LMCS, kuat

angkat (-), thrill (-)

Perkusi : batas jantung

Kanan atas SIC II LPSD

Kanan bawah SIC IV LPSD

Kiri atas SIC II LPSS

Kiri bawah SIC V 1 jari medial LMCS

Auskultasi : S1 > S2, iregular, murmur (-), gallop (+)

4. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : tampak datar, venektasi (-), spider nevi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Perkusi : Tympani, tes pekak alih (-), pekak sisi (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)

Hepar : Teraba 2 jari di Bawah Arcus Costa, permukaan rata, tepi rata,

konsistensi lunak, Nyeri Tekan (-)

Lien : tidak teraba

5. Pemeriksaan Ekstremitas

Superior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (+/+)

Inferior : oedem (+/+), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (+/+), refleks

fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Laboratorium tanggal 26 September 2011)

Hematologi

Darah Lengkap :

Hemoglobin : 14.4 g/dL (14-18 g/dl)

Leukosit : 9360 /uL (4800-10800/ml)

Hematokrit : 44 % (42-52 %)

Eritrosit : 5,3 x 106 /uL (4,7-6,1 jt/ml)

Trombosit : 268.000/ml (150.000-400.000/ml)

MCV : 83,9 fl (79-99 fl)

MCH : 27,3 pg (27-31 pg)

MCHC : 32,6 % L (33-37 %)

Hitung jenis

Eosinofil : 0,6 % L (1-3%)

Basofil : 0.1 % (0-1%)

Batang : 0,0% L (2-5%)

Segmen : 77,9% (40-70%)

Limfosit : 13,5% L (25-40%)

Monosit : 7,9 % (2-8%)

SGOT : 43 U/L H (15-37 U/L)

SGPT : 103 U/L H (30-65 u/L)

Ureum : 28,9 mg/dl (14,98-38,52 mg/dl)

Kreatinin : 0,99 mg/dl (0,8-1,3 mg/dl)

Asam urat: 4,1 mg/dl

GDS : 274 mg/dl H (≤200 mg/dl)

E. KESIMPULAN

1. Anamnesis

a. Sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit dirasakan terus

menerus, semakin sesak apabila beraktivitas.

b. Tidak dapat tidur karena sesak.

c. Saat serangan sesak nafas muncul pasien mengaku mendengar bunyi

mengi.

d. Selama 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami

serangan sesak nafas hampir tiap hari. Namun masih dapat tidur.

e. Pasien merasa sangat cepat lelah.

f. Bengkak pada kedua kaki, terkadang muncul bengkak di kelopak mata

sejak 1 bulan yang lalu bersamaan dengan rasa sesak.

g. Riwayat alergi disangkal.

h. Riwayat penyakit DM

i. Riwayat asma disangkal.

j. Riwayat hipertensi disangkal.

k. Riwayat penyakit jantung disangkal.

l. Riwayat penyakit keganasan disangkal.

m. Riwayat batuk lama dengan berobat rutin 6-9 bulan tahun 2000

n. Riwayat batuk darah tahun 2000

o. Riwayat pengobatan OAT

p. Riwayat asma disangkal.

q. Riwayat hipertensi disangkal.

r. Riwayat DM ayah pasien.

s. Riwayat penyakit perdarahan disangkal.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Tampak sesak

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Vital sign tanggal 26 September 2011 (saat pasien datang ke poli)

TD : 90/60 mmHg

N : 160 x / menit

RR : 30 x / menit

S : 36,3 oC

d. Berat badan : 37 kg

e. Tinggi badan : 155 cm

f. Pemeriksaan Toraks

Pulmo

Inspeksi : Dinding dada asimetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan

gerak (+), jejas (-)

Palpasi : Vokal fremitus paru kanan lebih besar dari pada paru kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler, RBH (-/-), RBK (+/+)di awal

inspirasi di parahiller dekstra et sinistra, Wheezing (+/+)

di akhir ekspirasi di parahiller dekstra dan sinistra,

ekspirasi memanjang (+)

F. FOLLOW UP

26/9/2011 S: Sesak dan edema pada kedua kakiTD 90/60 mmHgN 160 ×/menitRR 30 ×/menitS 36, 3 ° CRBK +/+Wh +/+

SGOT: 43U/L ↑SGPT: 103U/L ↑GDS 274 mg/dl ↑

O2 4 l / menitIVFD D 5 % + aminophylin 24 mg/20 ml 20 tpmInj. Aminophylin ½ × 24 mg/20 mLInj. Methyl Prednisolon 3 × 125 mgInj. Ceftazidime 2 × 1 grFurosemide ½ × 40 mgSpironolactone 25 mg-0-0

27/9/2011 S: Sesak dan edema pada kedua kakiTD 100/80 mmHgN 80 ×/menitRR 24 ×/menitS 36, 5 ° CRBK +/+Wh +/+

O2 4 l / menitIVFD D 5 % + aminophylin 24 mg/20 ml 20 tpmInj. Aminophylin ½ × 24 mg/20 mLInj. Methyl Prednisolon 3 × 125 mgInj. Ceftazidime 2 × 1 grHepamax 2 × 1Furosemide ½ × 40 mgSpironolactone 25 mg-0-0

28/9/2011 S: Sesak dan edema pada kedua kakiTD 110/80 mmHgN 100 ×/menitRR 26 ×/menitS 36, 1 ° CRBK -/-Wh -/-

LabTotal protein 5.34 g/dL ↓Albumin 2.83 g/dL ↓Globulin 2.51 g/dL ↓GDP 117 ↑ mg/dLGD 2 PP 159 ↑ mg/dL

O2 4 l / menitIVFD D 5 % + aminophylin 24 mg/20 ml 20 tpmInj. Aminophylin ½ × 24 mg/20 mLInj. Methyl Prednisolon 3 × 125 mgInj. Ceftazidime 2 × 1 grFurosemide ½ × 40 mgSpironolactone 25 mg-0-0

Foto ThoraxGambaran Destroyed Lung Pulmo Sinistra

29/9/2011 S: Sesak dan edema pada kedua kakiTD 90/60 mmHgN 96 ×/menitRR 28 ×/menitS 36, 3 ° CRBK -/-Wh -/-

O2 4 l / menitIVFD D 5 % + aminophylin 24 mg/20 ml 20 tpmInj. Aminophylin ½ × 24 mg/20 mLInj. Methyl Prednisolon 3 × 125 mgInj. Ceftazidime 2 × 1 grFurosemide ½ × 40 mgSpironolactone 25 mg-0-0

30/9/2011 S: Sesak dan edema pada kedua kaki, sulit tidurTD 90/60 mmHgN 160 ×/menitRR 30 ×/menitS 36, 3 ° CRBK -/-Wh -/-

O2 4 l / menitIVFD D 5 % + aminophylin 24 mg/20 ml 20 tpmInj. Aminophylin ½ × 24 mg/20 mLInj. Methyl Prednisolon 3 × 125 mgInj. Ceftazidime 2 × 1 grFurosemide ½ × 40 mgSpironolactone 25 mg-0-0Meptin 2 × 1Fartolyn Sir 3 × 1 cthImunas Sharve 2 × 500 mg

G. DIAGNOSIS KERJA

1. Bekas TB dengan Destroyed Lung Sinistra

2. DM type II

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Thorax

2. BTA

I.PENATALAKSANAAN

Farmakologi :

- O2 4 l / menit

- IVFD D 5 % + aminophylin 24 mg/20 ml 20 tpm

- Inj. Aminophylin ½ × 24 mg/20 mL

- Inj. Methyl Prednisolon 3 × 125 mg

- Inj. Ceftazidime 2 × 1 gr

- Furosemide ½ × 40 mg

- Spironolactone 25 mg-0-0

Rencana monitoring

- Awasi vital sign

- Balance Cairan

Edukasi

- Menjelaskan pada pasien tentang penyakit, pengelolaan, dan prognosis

Bekas TB dengan Destroyed Lung dan DM type II

- Menjelaskan mengenai identifikasi dan cara mengontrol pencetus.

- Menjelaskan cara penanganan sesak di rumah

- Menjelaskan pentingnya motivasi hidup

J. PROGNOSIS

Ad fungsional : ad malam

Ad vitam : dubia ad malam

Ad sanationam : ad malam

II. PEMBAHASAAN

Pada kasus ini, kami mendiagnosis

DAFTAR PUSTAKA