PRESENTASI KASUS

TB PARU BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU PENYEBARAN MILIER

Disusun oleh :

Tessa Septian A. G1A212114Saidatun Nisa G1A212116Saddam Husein G1A212138

Pembimbing :

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

2013

1

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul :

TB PARU BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU PENYEBARAN MILIER

Pada tanggal, Oktober 2013

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti

program profesi dokter di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun oleh :

Tessa Septian A. G1A212114Saidatun Nisa G1A212116Saddam Husein G1A212138

Mengetahui, Pembimbing

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

2

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Nn. M

Usia : 15 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status : Belum menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Sokawangi RT 05, Taman, Pemalang

Tanggal masuk : 28 September 2013

Tanggal periksa : 1 Oktober 2013

No. CM : 295683

II. SUBJEKTIF

1. Keluhan Utama

Sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS pada hari Sabtu , 28 September 2013

pukul 18.45 WIB. Keluhan utama sesak nafas yang dirasakan 2 hari

sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan sepanjang hari seperti

tertindih benda berat di seluruh dada. Sesak dirasakan mengganggu

karena saat beraktivitas sedikit saja pasien sudah merasa sesak. Sesak

semakin memberat ketika pasien kelelahan dan sedikit berkurang saat

pasien istirahat. Pasien telah mengalami sesak sejak 2 bulan yang lalu,

namun awalnya kambuh-kambuhan, dan semakin hari semakin

memberat.

Selain sesak nafas, pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 3

bulan sebelum masuk rumah sakit, dahak yang keluar berwarna kuning

kental. Pasien juga mengaku nafsu makan berkurang, badan lemas,

sering demam, serta berat badan yang menurun drastis.

3

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Dua minggu sebelum masuk IGD RSMS, pasien berobat ke RS

Telogorejo untuk mendapatkan pengobatan terhadap luka operasi usus

buntu yang belum menutup. Saat itu juga dilakukan foto rontgen, yang

hasilnya pasien memiliki penyakit infeksi pada paru. Operasi usus

buntu dilakukan di RS Pemalang pada Bulan April 2013. Setelah hasil

pemeriksaan tersebut keluar, pasien tidak langsung diberikan obat

untuk paru karena kondisi pasien yang masih terus menurun.

a. Riwayat keluhan serupa : disangkal

b. Riwayat mondok : Ada

c. Riwayat OAT : disangkal

d. Riwayat hipertensi : disangkal

e. Riwayat kencing manis : disangkal

f. Riwayat asma : disangkal

g. Riwayat alergi : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluhan serupa : disangkal

b. Riwayat mondok : disangkal

c. Riwayat hipertensi : disangkal

d. Riwayat kencing manis : disangkal

e. Riwayat asma : disangkal

f. Riwayat alergi : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Community

Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Rumah satu dengan

yang lain berdekatan. Hubungan antara pasien dengan tetangga dan

keluarga dekat baik. Sebelum sakit, pasien aktif pada kegiatan

sekolah. Pasien menyangkal memiliki tetangga yang sering batuk-

batuk dan sudah lama tidak sembuh-sembuh.

b. Home

Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Rumah pasien terdiri dari

2 kamar dengan ukuran sedang. Rumah pasien berdinding tembok,

4

ventilasi jarang sekali dibuka, lantai terbuat dari plester dan

pencahayaan di dalam rumah kurang.

c. Occupational

Pasien adalah seorang seorang pelajar sekolah menengah pertama.

Pembiayaan kebutuhan sehari-hari dan kesehatan dibiayai oleh

kedua orang tua. Aktivitas pasien setiap hari adalah sekolah dan

membantu mengerjakan pekerjaan rumah.

d. Personal habit

Pasien mengaku makan sehari 3 kali dan suka makan dan minum

yang manis-manis. Semenjak operasi usus buntu, pasien kehilangan

nafsu makan dan hanya melakukan aktifitas minimal di rumah.

Pasien mengaku jarang berolahraga.

III. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : sedang

b. Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 E4M6V5

c. BB : awal 42 kg turun menjadi 35 kg

d. TB : 155 cm

e. Vital sign

- Tekanan Darah : 110/70 mmHg

- Nadi : 80x/menit

- RR : 24x/menit

- Suhu : 36, 6 oC

d. Status Generalis

1) Kepala

- Bentuk : mesochepal, simetris

- Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut,

distribusi merata, tidak rontok

- Nyeri tekan : (-)

2) Mata

5

- Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)

- Konjungtiva : anemis (-/-)

- Sclera : ikterik (-/-)

- Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor

- Exopthalmus : (-/-)

- Lapang pandang : tidak ada kelainan

- Lensa : keruh (-/-)

- Gerak mata : normal

- Tekanan bola mata : nomal

- Nistagmus : (-/-)

3) Telinga

- otore (-/-)

- deformitas (-/-)

- nyeri tekan (-/-)

4) Hidung

- nafas cuping hidung (-/-)

- deformitas (-/-)

- discharge (-/-)

5) Mulut

- bibir sianosis (-)

- bibir kering (-)

- lidah kotor (-)

6) Leher

- Trakhea : deviasi trakhea (-/-)

- Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)

- Kelenjar thyroid : tidak membesar

- JVP : nampak, tidak kuat angkat

7) Dada

a) Paru

- Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-),

retraksi (-), jejas (-)

- Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri

6

ketinggalan gerak kanan = kiri

- Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan

- Auskultasi : suara vesikuler sama kanan dan kiri

suara tambahan rhonki basah halus

ditemukan pada kedua lapang paru

b) Jantung

- Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V LMC sinistra

- Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V LLMC sinistra,

tidak kuat angkat

- Perkusi : batas jantung kanan atas : SIC II LPSD

Batas jantung kiri atas : SIC II LPSS

Batas jantung kanan bawah : SIC V LPSD

Batas jantung kiri bawah : SIC V LMCS

- Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)

8) Abdomen

- Inspeksi : datar

- Auskultasi : bising usus (+) normal

- Perkusi : tympani,tes pekak sisi (-), pekak beralih (-)

- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

9) Ekstrimitas

- Superior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-)

- Inferior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-)

2. Pemeriksaan penunjang

a. Tes sputum SPS (dilakukan di RSMS)

(sewaktu, pagi, sewaktu) : -++

b. Foto rongten thoraks (dilakukan di RSUD Pemalang)

- Infiltrat luas pada kedua lapang paru

- Penyebaran milier

7

c. Pemeriksaan darah lengkap (dilakukan di RSMS) 28 September

2013

Darah lengkap

Hemoglobin : 11,2 g/dl

Leukosit : 11210 uL

Hematokrit : 34%

Eritrosit : 3,9 10^6/uL

Trombosit : 309.000/uL

MCV : 88,4 fL

MCH : 28,9 pg

MCHC : 32,7%

RDW : - %

MPV : 8,9 fL

HitungJenis

Basofil : 0.1%

Eosinofil : 0.2%

Batang : 1.00%

Segmen : 84.5%

Limfosit : 6.3%

Monosit : 7.8 %

Kimia Klinik

Total Protein : 5.33 g/dL

Albumin : 2,67 g/dL

Globulin : 2.66 g/dL

SGOT : 40 U/L

SGPT : 55 U/L

Ureum : 8.1 mg/dL

Kreatinin : 0.42 mg/dL

Glukosa Sewaktu: 97 mg/dL

IV. ASSESSMENT

1. Diagnosis Klinis:

TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru penyebaran milier

8

2. Diagnosis Banding

-

V. PLANNING

1. Diagnosis Kerja:

TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru penyebaran milier

2. Rawat inap

3. Terapi

a. Farmakologi

- O2 4 LPM NK

- IVFD D5 + aminofilin 1:1 20 tpm

- Inj. Ceftriaxone 1x2 gr

- Inj. Methyl prednisolon 2x62,5 mg IV

- Inj. Ranitidin 2x1 amp

- Po. OAT 4 FDC 1x2 tab

- Po. Neurodex 1x1 tab

b. Non Farmakologi

- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit TB,

pengobatan, penularan, dan komplikasinya.

- Makan makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya

tahan tubuh.

- Screening pada anggota keluarga yang lain untuk tindakan

pencegahan dan pengobatan lebih awal jika keluarga lain

sudah tertular.

- Edukasi tentang kebersihan lingkungan rumah, seperti buka

ventilasi sesering mungkin agar sinar matahari dan udara

masuk.

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Periksa sputum SPS (sewaktu, pagi, sewaktu)

b. Pemeriksaan darah lengkap

- Hb, Ht, Leukosit, Eritrosit, Trombosit, MCV,MCHC, hitung

jenis leukosit

- Kimia klinik

9

(Albumin, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, GDS)

c. Periksa radiologi : foto thoraks PA

d. Uji kultur bakteri

e. Uji resistensi obat OAT

5. Monitoring

a. Keadaan umum dan kesadaran

b. Tanda vital

c. Evaluasi klinis

- Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama

pengobatan, selanjutnya tiap 1 bulan

- Evaluasi respon pengobatan dan ada tidaknya efek samping

obat serta ada tidaknya komplikasi

- Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan

fisik

d. Evaluasi bakteriologis

- Sebelum pengobatan dimulai

- Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)

- Pada akhir pengobatan

e. Evaluasi radiologi

- Sebelum pengobatan dimulai

- Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)

- Pada akhir pengobatan

f. Evaluasi efek samping

- Periksa fungsi hati (SGOT, SGPT, bilirubin)

- Periksa fungsi ginjal ( ureum, kreatinin)

- Periksa GDS

- Pemeriksaan visus

g. Evaluasi keteraturan obat

6. Prognosis

Keberhasilan kesembuhan penyakit tuberkulosis tergantung pada:

a. Kepatuhan minum obat

b. Komunikasi dan edukasi serta pengawasan minum obat (PMO)

10

c. Umur pasien

d. Penyakit yang menyertai

e. Resistensi obat

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

11

BAB II

PEMBAHASAN

1. Penegakan Diagnosis

TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru penyebaran milier

a. Anamnesis

1) Keluhan utama :

Sesak nafas

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS pada hari Sabtu , 28 September

2013 pukul 18.45 WIB. Keluhan utama sesak nafas yang dirasakan 2

hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan sepanjang hari

seperti tertindih benda berat di seluruh dada. Sesak dirasakan

mengganggu karena saat beraktivitas sedikit saja pasien sudah

merasa sesak. Sesak semakin memberat ketika pasien kelelahan dan

sedikit berkurang saat pasien istirahat. Pasien telah mengalami sesak

sejak 2 bulan yang lalu, namun awalnya kambuh-kambuhan, dan

semakin hari semakin memberat.

Selain sesak nafas, pasien juga mengeluh batuk berdahak

sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, dahak yang keluar

berwarna kuning kental. Pasien juga mengaku nafsu makan

berkurang, badan lemas, sering demam, serta berat badan yang

menurun drastis.

Dua minggu sebelum masuk IGD RSMS, pasien berobat ke

RS Telogorejo untuk mendapatkan pengobatan terhadap luka operasi

usus buntu yang belum menutup. Saat itu juga dilakukan foto

rontgen, yang hasilnya pasien memiliki penyakit infeksi pada paru.

Operasi usus buntu dilakukan di RS Pemalang pada Bulan April

2013. Setelah hasil pemeriksaan tersebut keluar, pasien tidak

langsung diberikan obat untuk paru karena kondisi pasien yang

masih terus menurun.

12

b. Pemeriksaan Fisik Pulmo

Inspeksi : Dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-)

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Palpasi : Apex: Vocal Fremitus kanan=kiri

Basal:Vocal Fremitus kanan=kiri

Auskultasi : Suara dasar vesikuler pada apex dan basal paru,

wheezing(-) ronkhi basah halus (+), ronkhi basah kasar (-)

Hasil pemeriksaan fisik dalam status lokalis pulmo, suara tambahan

wheezing tidak ditemukan pada pasien karena tidak terdapat obstruksi

pada saluran napas pasien. Suara ronkhi ditemukan pada pasien karena

adanya sekret didalam saluran napas.

c. Pemeriksaaan Penunjang

Cek sputum tanggal 30 September 2013

BTA I (-)

BTA II (+)

Foto Thoraks AP 16 September 2013

Pulmo: corakan vaskuler meningkat, tampak bercak pada lapang paru

kanan dan paru kiri, penyebaran milier, menunjukkan gambaran TB paru

lesi luas dengan penyebaran milier.

2. Tindak Lanjut Penanganan Pasien

Pasien mendapat terapi OAT kategori I (2 RHZE/ 4 RH) karena

pasien termasuk dalam tipe BTA (+) kasus baru lesi luas penyebaran milier,

belum pernah mendapatkan pengobatan OAT sebelumnya, serta memiliki

gambaran radiologi lesi luas. Bila ada fasilitas biakan dan uji resistensi,

pengobatan disesuaikan dengan uji resistensi. Beberapa gambaran demografik

dan riwayat penyakit dahulu dapat memberikan kecurigaan TB paru resisten

obat, yaitu:

a. TB aktif yang sebelumnya mendapat terapi, terutama jika terapi yang

diberikan tidak sesuai standar terapi

b. Kontak dengan kasus TB resistensi ganda

c. Gagal terapi atau kambuh

13

d. Infeksi human immnodeficiency virus (HIV)

e. Riwayat rawat inap dengan wabah MDR TB

Pasien yang mengalami resistensi terhadap dua obat utama OAT yaitu

rifampisin dan isoniazid dinyatakan sebagai kasus MDR (multi drug

resistence). Pasien ini belum dapat dinyatakan MDR karena tidak dilakukan

uji resistensi dengan alasan biaya, sehingga tindakan yang dapat dilakukan

adalah melakukan fase intesif dan lanjutan kategori dua yang selanjutnya

dievaluasi. Sebelum memasuki fase lanjutan, pasien harus menjalani

pemeriksaan meliputi keadaan klinis, bakteriologis sputum, radiologi thoraks

dan efek samping obat. Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan

pertama pengobatan selanjutnya diperiksa setiap 1 bulan. Tetapi apabila pada

pasien dilakukan uji resistensi dan dinyatakan MDR TB, dasar pengobatan

terutama untuk keperluan membuat regimen obat-obat anti TB WHO

guidelines membagi obat MDR-TB menjadi 5 group berdasarkan potensi dan

efikasinya, yaitu sebagai berikut (World Health Organization, 2008):2

a. Grup pertama, pirazinamid dan ethambutol, karena paling efektif dan

dapat ditoleransi dengan baik. Obat lini pertama yang terbukti sebaiknya

digunakan dan digunakan dalam dosis maksimal.

b. Grup kedua, obat injeksi bersifat bakterisidal, kanamisin (amikasin), jika

alergi digunakan kapreomisin, viomisin. Semua pasien diberikan injeksi

sampai jumlah kuman dibuktikan rendah melalui hasil kultur negative

c. Grup ketiga, fluorokuinolon, obat bekterisidal tinggi, misal levofloksasin.

Semua pasien yang sensitif terhadap grup ini harus mendapat kuinolon

dalam regimennya

d. Grup empat, obat bakteriostatik lini kedua, PAS (paraaminocallicilic

acid), ethionamid, dan sikloserin. Golongan obat ini mempunyai toleransi

tidak sebaik obat-obat oral lini pertama dan kuinolon.

e. Grup kelima, obat yang belum jelas efikasinya, amoksisilin, asam

klavulanat, dan makrolid baru (klaritromisin). Secara in vitro

menunjukkan efikasinya, akan tetapi data melalui uji klinis pada pasien

MDR TB masih minimal.

14

Evaluasi klinis yang perlu dilakukan meliputi keluhan, berat badan,

dan pemeriksaan fisik. Evaluasi bakteriologis sputum (BTA) bertujuan untuk

mendeteksi ada tidaknya konversi dahak. Pemeriksaan BTA ini dilakukan

pada 3 waktu yaitu, padai akhir bulan ke tiga, pada satu bulan sebelum

pengobatan berakhir dan pada akhir pengobatan. Jika pada akhir bulan kedua

fase intensif belum ada konversi dahak, maka diberikan fase sisipan selama 1

bulan pemberian RHZE.

Evaluasi efek samping obat juga penting dilakukan selama pasien

menjalani pengobatan. Hal ini disebabkan obat-obat yang termasuk dalam

OAT memiliki banyak efek samping. Apabila memungkinkan dilakukan

pemeriksaan fungsi hati , fungsi ginjal dan darah lengkap sejak awal

pengobatan agar dapat digunakan sebagai data dasar untuk melihat penyakit

penyerta dan efek samping pengobatan.

Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat. Bila efek samping

ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomatis maka pemberian OAT

dapat dilanjutkan. Efek samping ringan yang sering dikeluhkan adalah rasa

terbakar dan nyeri otot pada pemakaian isoniazid, yang dapat dikurangi

dengan pemberian vitamin B kompleks, sindrom flu, sindrom pada abdomen,

serta sindrom pada kulit akibat pemakaian rifampisin, serta nyeri sendi pada

pemberian pirazinamid, . Efek samping berat yang sering terjadi adalah

penurunan fungsi hati diakibatkan pirazinamid atau isonoazid dan penurunan

visus diakibatkan etambutol. Pasien juga harus diberitahukan bahwa

rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air mata,

dan air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan

tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan pada pasien agar mereka

mengerti dan tidak perlu khawatir.

Pengobatan simptomatis dapat diberikan untuk mengatasi gejala

ringan yang muncul. Pada TB milier, pemberian kortikosteroid tidak rutin

hanya diberikan pada keadaan adanya tanda/gejala meningitis, sesak napas,

tanda/gejala toksik, serta demam tinggi.

Evaluasi yang tidak kalah pentingnya adalah evaluasi keteraturan

berobat dan diminum/ tidaknya obat tersebut. Ketidakteraturan dalam

15

pengobatan akan menyebabkan timbulnya resistensi. Dalam hal ini maka

sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit dan

keteraturan obat. Penyuluhan atau pendidikan dapat diberikan kepada pasien,

keluarga dan lingkunganya

Untuk menjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang

Pengawas Minum Obat (PMO). Syarat-syarat PMO antara lain :3

a. Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas

kesehatan maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh

pasien.

b. Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan

pasien. Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di

Desa, Perawat, Pekarya, Sanitarian, Juru Immunisasi, dan lain lain. Bila

tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal

dari kader kesehatan, guru, anggota PPTI, PKK, atau tokoh masyarakat

lainnya.

PMO merupakan kunci dari keberhasilan DOTS tersebut. PMO

memiliki beberapa tugas penting yaitu:

a. Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai

pengobatan (6 bulan)

b. Memberi dorongan dan semangat kepada pasien berupa nasehat – nasehat

c. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah

ditentukan ataupun bila terdapat indikasi lain

d. Memberi penyuluhan kepada pasien & keluarga pasien mengenai

penyakit TB dan mengawasi keluarga pasien yang mempunyai gejala-

gejala mencurigakan TB agar melakukan pemeriksaan.

Informasi penting yang perlu dipahami PMO untuk disampaikan

kepada pasien dan keluarganya:

a. TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur.

b. TB bukan penyakit keturunan atau kutukan.

c. Cara penularan TB, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara

pencegahannya.

d. Cara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lanjutan).

16

e. Pentingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur.

f. Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera meminta

pertolongan ke pelayanan kesehatan.

Selain itu, perlu diperhatikan pula kemungkinan penularan bakteri

tuberkulosis ini. Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, kemungkinan

penularan pada keluarga pasien sangat besar sehingga perlu dilakukan

skrining TB paru terhadap mereka.

17

BAB III

KESIMPULAN

1. Penyakit TB merupakan masalah kesehatan dunia yang jumlahnya

semakin miningkat setiap tahun.

2. Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi

Mycobacterium tuberculosis.

3. Klasifikasi penyakit TB berdasarkan hasil pemeriksaan dahak terbagi

menjadi BTA (+) dan (-), sedangkan berdasarkan tipe pasien dibedakan

menjadi kasus baru, kambuh, drop out, gagal, kronik, dan bekas TB.

4. Penegakan diagnosis penyakit TB didasarkan dari anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang.

5. Pengobatan TB menggunakan obat anti tuberkulosis yang terbagi menjadi

dua fase yaitu fase intensif dan fase lanjutan.

6. Edukasi mengenai pengobatan OAT, evaluasi yang akan dilakukan, serta

efek samping obat penting bagi pasien, hal ini mendukung kepatuhan

minum obat dan cepatnya penanganan apabila terjadi komplikasi.

7. Keberhasilan pengobatan TB berdasarkan kepatuhan minum obat dan

penyakit yang menyertai.

8. MDR (Multi drug Resistant) menunjukkan Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis yang resisten terhadap rifampisin dan INH

dengan atau tanpa OAT lainnya.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Riyanto BS, Wilhan. 2006. Management of MDR TB Current and Future

dalam Buku Program dan Naskah Lengkap Konferensi Kerja Pertemuan

Ilmiah Berkala. PERPARI.Bandung.

2. World Health Organization . 2008. Guidelines for the programmatic

managementdrug –resistant tuberculosis emergency edition ,Geneve.

3. PDPI. 2006. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di

Indonesia. Jakarta: Indah Offset Citra Grafika

19

Lampiran. Foto Rognten Thoraks

20