227481605 Presentasi Kasus Tb Paru

Click here to load reader

  • date post

    12-Jul-2016
  • Category

    Documents

  • view

    22
  • download

    10

Embed Size (px)

description

TBC

Transcript of 227481605 Presentasi Kasus Tb Paru

PRESENTASI KASUSTB PARU BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU PENYEBARAN MILIER

Disusun oleh :

Tessa Septian A. G1A212114Saidatun NisaG1A212116Saddam HuseinG1A212138

Pembimbing :dr. Indah Rahmawati, Sp.P

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJOFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANPURWOKERTO

2013

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul :

TB PARU BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU PENYEBARAN MILIER

Pada tanggal, Oktober 2013

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti program profesi dokter di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun oleh :

Tessa Septian A.G1A212114Saidatun Nisa G1A212116Saddam HuseinG1A212138

Mengetahui, Pembimbing

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITANama : Nn. MUsia : 15 tahunJenis kelamin : PerempuanStatus : Belum menikahAgama : IslamPekerjaan : PelajarAlamat : Sokawangi RT 05, Taman, PemalangTanggal masuk : 28 September 2013Tanggal periksa : 1 Oktober 2013No. CM : 295683

II. SUBJEKTIF1. Keluhan UtamaSesak nafas2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSMS pada hari Sabtu , 28 September 2013 pukul 18.45 WIB. Keluhan utama sesak nafas yang dirasakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan sepanjang hari seperti tertindih benda berat di seluruh dada. Sesak dirasakan mengganggu karena saat beraktivitas sedikit saja pasien sudah merasa sesak. Sesak semakin memberat ketika pasien kelelahan dan sedikit berkurang saat pasien istirahat. Pasien telah mengalami sesak sejak 2 bulan yang lalu, namun awalnya kambuh-kambuhan, dan semakin hari semakin memberat. Selain sesak nafas, pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, dahak yang keluar berwarna kuning kental. Pasien juga mengaku nafsu makan berkurang, badan lemas, sering demam, serta berat badan yang menurun drastis. 3. Riwayat Penyakit DahuluDua minggu sebelum masuk IGD RSMS, pasien berobat ke RS Telogorejo untuk mendapatkan pengobatan terhadap luka operasi usus buntu yang belum menutup. Saat itu juga dilakukan foto rontgen, yang hasilnya pasien memiliki penyakit infeksi pada paru. Operasi usus buntu dilakukan di RS Pemalang pada Bulan April 2013. Setelah hasil pemeriksaan tersebut keluar, pasien tidak langsung diberikan obat untuk paru karena kondisi pasien yang masih terus menurun. a. Riwayat keluhan serupa: disangkalb. Riwayat mondok: Adac. Riwayat OAT : disangkald. Riwayat hipertensi: disangkale. Riwayat kencing manis: disangkalf. Riwayat asma: disangkalg. Riwayat alergi: disangkal4. Riwayat Penyakit Keluargaa. Riwayat keluhan serupa: disangkalb. Riwayat mondok: disangkalc. Riwayat hipertensi: disangkald. Riwayat kencing manis: disangkale. Riwayat asma: disangkalf. Riwayat alergi: disangkal5. Riwayat Sosial Ekonomia. CommunityPasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Rumah satu dengan yang lain berdekatan. Hubungan antara pasien dengan tetangga dan keluarga dekat baik. Sebelum sakit, pasien aktif pada kegiatan sekolah. Pasien menyangkal memiliki tetangga yang sering batuk-batuk dan sudah lama tidak sembuh-sembuh.b. HomePasien tinggal bersama kedua orang tua. Rumah pasien terdiri dari 2 kamar dengan ukuran sedang. Rumah pasien berdinding tembok, ventilasi jarang sekali dibuka, lantai terbuat dari plester dan pencahayaan di dalam rumah kurang.c. Occupational Pasien adalah seorang seorang pelajar sekolah menengah pertama. Pembiayaan kebutuhan sehari-hari dan kesehatan dibiayai oleh kedua orang tua. Aktivitas pasien setiap hari adalah sekolah dan membantu mengerjakan pekerjaan rumah. d. Personal habitPasien mengaku makan sehari 3 kali dan suka makan dan minum yang manis-manis. Semenjak operasi usus buntu, pasien kehilangan nafsu makan dan hanya melakukan aktifitas minimal di rumah. Pasien mengaku jarang berolahraga.

OBJEKTIF1. Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum : sedangb. Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 E4M6V5c. BB: awal 42 kg turun menjadi 35 kgd. TB: 155 cme. Vital sign- Tekanan Darah : 110/70 mmHg - Nadi : 80x/menit- RR : 24x/menit- Suhu : 36, 6 oCd. Status Generalis1) Kepala Bentuk : mesochepal, simetris Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata, tidak rontok Nyeri tekan : (-)2) Mata Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-) Konjungtiva : anemis (-/-) Sclera : ikterik (-/-) Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor Exopthalmus : (-/-) Lapang pandang : tidak ada kelainan Lensa : keruh (-/-) Gerak mata : normal Tekanan bola mata : nomal Nistagmus : (-/-)3) Telinga otore (-/-) deformitas (-/-) nyeri tekan (-/-)4) Hidung nafas cuping hidung (-/-) deformitas (-/-) discharge (-/-)5) Mulut bibir sianosis (-) bibir kering (-) lidah kotor (-)6) Leher Trakhea : deviasi trakhea (-/-) Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-) Kelenjar thyroid : tidak membesar JVP : nampak, tidak kuat angkat7) Dadaa) Paru Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-), jejas (-) Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri ketinggalan gerak kanan = kiri Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan Auskultasi : suara vesikuler sama kanan dan kiri suara tambahan rhonki basah halus ditemukan pada kedua lapang parub) Jantung Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V LMC sinistra Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V LLMC sinistra,tidak kuat angkat Perkusi : batas jantung kanan atas : SIC II LPSDBatas jantung kiri atas : SIC II LPSSBatas jantung kanan bawah : SIC V LPSDBatas jantung kiri bawah : SIC V LMCS Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)8) Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : tympani,tes pekak sisi (-), pekak beralih (-) Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

9) Ekstrimitas Superior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-) Inferior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-)

2. Pemeriksaan penunjang a. Tes sputum SPS (dilakukan di RSMS)(sewaktu, pagi, sewaktu) : -++b. Foto rongten thoraks (dilakukan di RSUD Pemalang) Infiltrat luas pada kedua lapang paru Penyebaran milierc. Pemeriksaan darah lengkap (dilakukan di RSMS) 28 September 2013Darah lengkapHemoglobin: 11,2 g/dl Leukosit: 11210 uLHematokrit: 34% Eritrosit: 3,9 10^6/uLTrombosit: 309.000/uLMCV: 88,4 fLMCH: 28,9 pgMCHC: 32,7% RDW: - %MPV: 8,9 fLHitungJenisBasofil: 0.1% Eosinofil: 0.2% Batang: 1.00%Segmen: 84.5% Limfosit: 6.3% Monosit: 7.8 %Kimia KlinikTotal Protein: 5.33 g/dLAlbumin: 2,67 g/dLGlobulin: 2.66 g/dLSGOT: 40 U/LSGPT: 55 U/LUreum: 8.1 mg/dLKreatinin: 0.42 mg/dLGlukosa Sewaktu: 97 mg/dLASSESSMENT1. Diagnosis Klinis: TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru penyebaran milier2. Diagnosis Banding-PLANNING1. Diagnosis Kerja: TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru penyebaran milier2. Rawat inap3. Terapia. Farmakologi O2 4 LPM NK IVFD D5 + aminofilin 1:1 20 tpm Inj. Ceftriaxone 1x2 gr Inj. Methyl prednisolon 2x62,5 mg IV Inj. Ranitidin 2x1 amp Po. OAT 4 FDC 1x2 tab Po. Neurodex 1x1 tabb. Non Farmakologi Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit TB, pengobatan, penularan, dan komplikasinya. Makan makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh. Screening pada anggota keluarga yang lain untuk tindakan pencegahan dan pengobatan lebih awal jika keluarga lain sudah tertular. Edukasi tentang kebersihan lingkungan rumah, seperti buka ventilasi sesering mungkin agar sinar matahari dan udara masuk. 4. Pemeriksaan Penunjanga. Periksa sputum SPS (sewaktu, pagi, sewaktu)b. Pemeriksaan darah lengkap Hb, Ht, Leukosit, Eritrosit, Trombosit, MCV,MCHC, hitung jenis leukosit Kimia klinik(Albumin, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, GDS)c. Periksa radiologi : foto thoraks PAd. Uji kultur bakterie. Uji resistensi obat OAT5. Monitoringa. Keadaan umum dan kesadaranb. Tanda vitalc. Evaluasi klinis Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan, selanjutnya tiap 1 bulan Evaluasi respon pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan fisikd. Evaluasi bakteriologis Sebelum pengobatan dimulai Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) Pada akhir pengobatane. Evaluasi radiologi Sebelum pengobatan dimulai Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) Pada akhir pengobatanf. Evaluasi efek samping Periksa fungsi hati (SGOT, SGPT, bilirubin) Periksa fungsi ginjal ( ureum, kreatinin) Periksa GDS Pemeriksaan visus g. Evaluasi keteraturan obat6. PrognosisKeberhasilan kesembuhan penyakit tuberkulosis tergantung pada:a. Kepatuhan minum obatb. Komunikasi dan edukasi serta pengawasan minum obat (PMO)c. Umur pasiend. Penyakit yang menyertaie. Resistensi obat

Ad vitam : dubia ad bonamAd fungsionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malam

BAB IIPEMBAHASAN

1. Penegakan Diagnosis TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru penyebaran miliera. Anamnesis1) Keluhan utama :Sesak nafas2) Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSMS pada hari Sabtu , 28 September 2013 pukul 18.45 WIB. Keluhan utama sesak nafas yang dirasakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan sepanjang hari seperti tertindih benda berat di seluruh dada. Sesak dirasakan mengganggu karena saat beraktivitas sedikit saja pasien sudah merasa sesak. Sesak semakin memberat ketika pasien kelelahan dan sedikit berkurang saat pasien istirahat. Pasien telah mengalami sesak sejak 2 bulan yang lalu, namun awalnya kambuh-kambuhan, dan semakin hari semakin memberat. Selain sesak nafas, pasien juga mengeluh batuk berdahak sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, dahak yang keluar berwarna kuning kental. Pasien juga mengaku nafsu makan berkurang,