APORTES DEL LABORATORIO DE MARCHA EN LA INDICACION Y CONTROL DEL USO DE ORTÉSIS EN PACIENTES PORTADORES DE PARÁLISIS CEREBRAL.

Dra. Mariana Haro Divin.

Introducción:

Las órtesis son utilizadas en pacientes portadores de parálisis cerebral con tres grandes objetivos:

1) Prevenir deformidad.2) Proteger.3) Mejorar la función.

Parte indispensable de la buena indicación es controlar que la órtesis cumpla con él o los objetivos para los que fue indicada.Por otra parte no debe olvidarse que las órtesis deben ser usadas durante todo el tiempo que estas estén cumpliendo la función para la que fueron prescritas y debe tenerse además en cuenta que las condiciones del paciente pueden variar en el tiempo y las necesidades ortésicas como parte integral del tratamiento también.Con el advenimiento del laboratorio de marcha han cobrado especial interés las órtesis indicadas para mejorar la función en la marcha y es así como el uso de órtesis largas que incluyen cadera y rodilla frecuentemente usadas en el pasado en pacientes ambulantes con parálisis cerebral han caído en desuso debido al conocimiento gradual de su efecto deletéreo en el equilibrio, bloqueo de la flexión de rodilla en la fase de balanceo con alteración secundaria del clearance del pie y aumento del gasto energético. Estos efectos explican el frecuente rechazo de los pacientes a utilizar este tipo de órtesis.Las órtesis frecuentemente indicadas en los pacientes ambulantes con parálisis cerebral son las OTP (órtesis tobillo-pie) y órtesis del pie (insertos plantares, órtesis supramaleolares y plantillas).

El laboratorio de marcha permite objetivar las alteraciones y comprobar los efectos de la órtesis indicada comparando los análisis con y sin el uso de ésta. Es así como se ha logrado documentar ampliamente el efecto de las órtesis en no solo mejorar el aspecto de la marcha, si no que además en aumentar la velocidad y disminuir el costo energético.Las órtesis constituyen así una parte integral en el manejo de los pacientes con Parálisis Cerebral no sólo al corregir las deformidades dinámicas durante la marcha, sino que son indispensables para mantener el efecto de la cirugía e influir en los resultados a más largo plazo. Muchos investigadores han hecho importantes esfuerzos para determinar qué tipo de órtesis es mejor para cada paciente y es posible encontrar numerosos estudios que comparan el efecto de distintos tipos de OTP en pacientes portadores de parálisis cerebral, apoyándose en el análisis instrumentado de la marcha.

Aportes del laboratorio de marcha:

Los aportes del laboratorio de marcha en la indicación y control del uso de órtesis son:

A. Mejorar conocimientos en elección del tipo ortésico en pacientes ambulantes.

B. Objetivar beneficios y desventajas de una determinada configuración ortésica..

C. Controlar el aporte funcional en la marcha de pacientes sometidos a cirugía ortopédica.

A: Elección del tipo ortésico.

Mediante objetivación de desbalances musculares presentes identificando así las alteraciones que es necesario corregir.

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B: Objetivar beneficios y desventajas de una órtesis.

Análisis de marcha comparativo entre condiciones descalzo y con órtesis, verificando si se obtienen los beneficios esperados.

C: Comprobar aporte funcional en la marcha de pacientes operados.

Análisis comparativo entre condiciones preoperatorio y postoperatorio descalzo y con órtesis. Considerar las órtesis en pacientes operados como parte del manejo integral, influyendo en los

resultados a largo plazo.

En relación a las OTP no siempre es fácil elegir cual es la mejor alternativa para un determinado paciente. La manera adecuada de hacerlo es tener claros los objetivos para los que será indicada. Para definir estos objetivos claramente es necesario recordar los objetivos de la marcha normal:

1) Estabilidad en el apoyo.2) Fluidez en el balanceo.3) Pre- posicionamiento adecuado del pie para el contacto inicial.4) Largo del paso adecuado.5) Conservación de energía.

Por ejemplo una órtesis puede mejorar la estabilidad en el apoyo, a través de este mecanismo mejorar el equilibrio y permitir una marcha más rápida con un menor gasto energético o al corregir la flexión plantar anormal en el balanceo permitir una marcha más fluida evitando al niño tropezarse y caer.En los puntos 1,2 y 3 cobra especial importancia la función que cumplen las órtesis en la corrección de las deformidades dinámicas. La presencia de deformidades estáticas o fijas no sólo impiden la adecuada función de las órtesis si no que además las hacen poco tolerables. Esto es por ejemplo aplicable en la indicación de las órtesis de reacción al piso (GRAFO) que cumplen una importante función en la prevención de la postura en crouch, sin embargo en un paciente con retracciones fijas no solo genera molestias por las sobrepresiones ejercidas sino que es imposible cumplir su función de redirigir el vector de fuerza de reacción del piso por delante de la rodilla. De esto se desprende que un prerrequisito para la indicación de las órtesis es la corrección de las deformidades fijas.

Otro pre requisito importante para la indicación y buena función de las órtesis es la corrección de las alteraciones torsionales (disfunción de los brazos de palanca) que impiden a las articulaciones del miembro avanzar en conjunto a lo largo de la línea de progresión.

Aspectos medibles en el laboratorio de marcha:

Kinemática = Análisis del movimiento sin preocuparse de las causas que lo producen. Kinética = Análisis de momentos y potencias que determinan el movimiento. Electromiografía dinámica = Identificación de los timings musculares durante la marcha. Medición de gasto energético = Consumo de oxigeno, costo de oxigeno. Este tipo de análisis no es

realizado actualmente en el laboratorio de marcha del IRI Santiago.

Mediciones funcionales:

Son mediciones utilizando escalas de evaluación validadas para medir funcionalidad y que si bien no son realizadas en el laboratorio de marcha directamente, son útiles para medir repercusión funcional de determinados tratamientos como son las órtesis por lo cual vale la pena mencionarlos. Algunas son:

GMFM- Gross motor function measure.

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GMPM - Gross motor performance measure.PEDI - Pediatric evaluation of disability inventory.

INDICACIÓN DE ÓRTESIS EN PACIENTES AMBULANTES CON PARÁLISIS CEREBRAL.

Es importante considerar 4 aspectos principales:

1) Recordar los objetivos de la marcha normal ya mencionados.2) Recordar la función del tobillo en la fase de apoyo de la marcha normal (rockers del tobillo).3) Definir objetivos de la indicación ortésica (lo que se desea corregir).4) Considerar experiencia previa de investigadores en el área.

ROCKERS DEL TOBILLO (Perry 1992)

El primer y segundo rocker son de desaceleración y sus respectivos músculos actúan excéntricamente (contracción con alargamiento). El tercer rocker es de aceleración en donde actúan los flexores plantares concéntricamente (contracción con acortamiento).

Primer rocker: Se inicia con el contacto inicial y corresponde a la fase de respuesta a la carga en que el pie baja suavemente hasta apoyar en el piso gracias a la contracción excéntrica de frenado de los dorsiflexores de tobillo.

Segundo rocker: Corresponde a la fase de apoyo medio en que la tibia se desplaza hacia delante en un movimiento de dorsiflexión controlada por la acción excéntrica de frenado de los flexores plantares (en especial el sóleo), sobre un pie plantígrado fijo sobre el piso.

Tercer rocker: Se produce el despegue del talón gracias a la contracción concéntrica de los flexores plantares.

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Numerosos autores han estudiado el efecto de distintos tipos de órtesis tobillo pie en pacientes con parálisis cerebral mediante análisis en laboratorio de marcha, intentando definir la configuración más adecuada en cada caso, tanto en pacientes dipléjicos como hemipléjicos.

PARÁMETROS TEMPOROESPACIALES

DIPLÉJICOS

EL USO DE OTP DETERMINA AUMENTO DEL LARGO DEL PASO Y DE ZANCADA CON DISMINUCIÓN SIMULTÁNEA DE LA CADENCIA Y MANTENCIÓN DE LA VELOCIDAD (Radka el al.1997, Buckon et al 2004).

PARA OTROS, LOS EFECTOS SOBRE LA CADENCIA Y VELOCIDAD ES MENOS PREDECIBLE (Abel et al.1998, White et al. 2002).

OTROS ESTUDIOS SUGIEREN QUE EL USO DE ZAPATOS DETERMINARÍA LA MEJORÍA DE LOS PARÁMETROS TEMPOROESPACIALES Y NO LAS ÓRTESIS (Rethlefsen et al.1999, Smiley et al.2002).

LA VELOCIDAD DE MARCHA ALCANZADA CON LAS OTP ARTICULADAS ERA FRANCAMENTE MENOR QUE EN COMPARACIÓN A LAS OTP SÓLIDA Y CON RESORTE POSTERIOR (Buckon et al. 2004).

HEMIPLÉJICOS

EL USO DE OTP MEJORA LOS PARÁMETROS TEMPOROESPACIALES Radka et al.1997, Brunner et al.1998)

EFECTO MAS FAVORABLE EN CONFIGURACIONES ORTÉSICAS QUE PERMITEN UNA MAYOR MOVILIDAD DEL TOBILLO.

EL USO DE OTP ARTICULADA Y CON RESORTE POSTERIOR LOGRABAN NORMALIZACIÓN DEL LARGO DEL PASO CON DISMINUCIÓN SIMULTÁNEA DE LA CADENCIA Y MANTENCIÓN DE LA VELOCIDAD POR DEBAJO DE LOS VALORES DE NIÑOS NORMALES (Bohannon 1989, Sharp and Brouwer 1997).

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KINEMATICA Y KINETICA

DIPLÉJICOS

TODAS LAS CONFIGURACIONES ORTÉSICAS PERMITEN UN ADECUADO CLEARANCE Y PREPOSICIONAMIENTO DEL PIE PARA EL CONTACTO INICIAL.

DIFERENCIAS SE ENCONTRARÍAN EN LA FASE DE APOYO MEDIO (control del segundo rocker) CON EXCESIVA DORSIFLEXIÓN EN EL CASO DE LA OTP ARTICULADA (Ounpuu et al. 1991, Buckon et al. 2004).

LAS OTP SÓLIDAS PERMITIRÍAN UN ADECUADO RANGO DE DORSIFLEXIÓN EN EL APOYO MEDIO (Radka et al. 1997, Abel et al. 1998, Rethlefsen et al. 1999), es decir no lograrían una restricción completa de la movilidad del tobillo como se pensaría.

TODAS LAS CONFIGURACIONES ORTÉSICAS RESTRINGEN EL TERCER ROCKER CON DISMINUCIÓN DE GENERACIÓN DE POTENCIA DE DESPEGUE (RESORTE POSTERIOR<ARTICULADA<SÓLIDA) Buckon et al. 2004.

ESCASA REPERCUSIÓN A NIVEL DE CADERA Y PELVIS (Ounpuu et al. 1996, Radka et al.1997, Abel et al .1998, Retlefsen et al.1999, Crenshaw et al. 2000). En relación a alteraciones primarias a este nivel, no las de tipo compensatorias.

SIGNIFICATIVO AUMENTO DEL MOMENTO EXTENSOR A NIVEL DE LA RODILLA EN EL APOYO INICIAL CON EL USO DE OTP ARTICULADA REFLEJANDO UN AUMENTO EN LA DEMANDA SOBRE EL CUADRICEPS (Buckon et al. 2004).

A) B)

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A) MARCHA NORMAL : representa la localización de la fuerza de reacción al piso en

relación a las articulaciones del tobillo, rodilla y cadera durante la fase de apoyo medio. Al inicio de esta fase la estabilidad de la rodilla es asegurada por la acción excéntrica del sóleo hasta que el vector de la fuerza de reacción al piso pasa por delante de la rodilla permitiendo una estabilización pasiva. A su vez a nivel de la cadera la estabilidad inicial es proporcionada por la acción del glúteo mayor, la cual cesa a medida que el individuo avanza y el vector se desplaza por detrás de la cadera permitiendo la estabilización pasiva articular.

B) MARCHA EN CROUCH : Se aprecia la alteración en la dirección del vector de reacción al piso pasando por detrás de la rodilla debido a insuficiencia muscular con disrupción de la dupla flexión plantar / extensión de rodilla favoreciendo la flexión. Así es fácil comprender que si queremos controlar esta flexión de rodilla en relación a un marcado avance tibial será necesario utilizar una órtesis con un tobillo suficientemente resistente para contenerlo.

La OTP articulada permite libre dorsiflexión del tobillo y limitación de la flexión plantar en 0 grados. En un paciente con patrón en crouch como el representado en la figura, la OTP articulada le permitirá libre desplazamiento en dorsiflexión con nula capacidad de controlar el avance tibial. El gastrocnemio por su parte está impedido de actuar a nivel del tobillo para asistir al sóleo debido al tope a la flexión plantar, pero en su inserción proximal a nivel de la rodilla (músculo biarticular) sí es capaz de actuar ejerciendo su acción como flexor a este nivel lo cual empeora aun más la situación, ya que favorece el aumento de la flexión de rodilla con retracción progresiva a este nivel, acortamiento del gastrocnemio y sobre elongación del sóleo con mayor debilitamiento en el tiempo. Es por esto que las OTP articuladas no son una buena elección en los pacientes dipléjicos y en estos casos siempre debiera optarse por una configuración más rígida.

HEMIPLEJIA ESPÁSTICA

TODAS LAS CONFIGURACIONES ORTÉSICAS MEJORAN EL CLEARANCE DEL PIE EN EL BALANCEO, PERMITEN ADECUADO POSICIONAMIENTO EN EL CONTACTO INICIAL Y MEJORAN LA ESTABILIDAD EN EL APOYO PERMITIÉNDO UN PIE PLANTIGRADO.

OTP SÓLIDA DETERIORA EL SEGUNDO ROCKER SIN RESTRICCIÓN COMPLETA DE LA DORSIFLEXIÓN EN EL APOYO MEDIO, RESORTE POSTERIOR RESTRINGE PARCIALMENTE Y NADA LA ARTICULADA.

TODOS LAS CONFIGURACIONES RESTRINGEN LA GENERACIÓN DE POTENCIA PARA EL DESPEGUE DEL PIE, EN ESPECIAL LA SÓLIDA.

EN PACIENTES CON TRICEPS SURAL INSUFICIENTE LA OTP ARTICULADA

DETERMINABA AUMENTO DE LA DORSIFLEXIÓN DEL TOBILLO Y AUMENTO DE LA FLEXIÓN DE RODILLA.

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LA OTP ARTICULADA RESULTABA MÁS ADECUADA EN PACIENTES CON TENDENCIA AL RECURVATUM DE RODILLA EN EL APOYO.

LA OTP CON RESORTE POSTERIOR RESULTABA MÁS ADECUADA PARA PACIENTES CON TENDENCIA A LA FLEXIÓN DE RODILLA EN EL APOYO.

LA OTP SÓLIDA DETERMINABA HIPEREXTENSIÓN DE LA RODILLA EN ALGUNOS PACIENTES.

(Buckon et al. 2004

ESTUDIOS PREVIOS DEMOSTRABAN QUE UNA ÓRTESIS SÓLIDA CON TOBILLO EN DORSIFLEXIÓN O TACO BAJO ESTA CAMBIAN LA DIRECCIÓN DE LA FUERZA DE REACCIÓN DEL PISO DISMINUYÉNDO LA HIPEREXTENSIÓNDE LA RODILLA.(Rosenthal et al.1975, Butler and Nene.1991).

GASTO ENERGÉTICO

DIPLÉJICOS

TODAS LAS CONFIGURACIONES ORTÉSICAS EN DIPLÉJICOS DISMINUYEN EL GASTO ENERGÉTICO COMPARADO CON LA CONDICIÓN BASAL (marcha rápida y velocidad autoseleccionada). Buckon et al. 2004.

LA DISMINUCIÓN DEL GASTO ENERGÉTICO NO SIEMPRE ES TAN SIGNIFICATIVA Y PUEDE ESTABLECERSE DE ACUERDO A ESTAS MEDICIONES QUE CONFIGURACIÓN ORTÉSICA ES MÁS ADECUADA PARA UN DETERMINADO PACIENTE.

LA DISMINUCIÓN DEL GASTO ENERGÉTICO SE RELACIONARÍA CON DISMINUCIÓN DEL CONSUMO DE OXIGENO EN RELACIÓN A AUMENTO DEL LARGO DEL PASO Y DISMINUCIÓN DE LA CADENCIA.

PACIENTES DIPLÉJICOS TIENEN UN GASTO ENERGÉTICO CASI 3 VECES MAYOR QUE LOS CONTROLES SANOS Y ESTE VA AUMENTANDO CON LA MADUREZ A LA INVERSA QUE ESTOS.

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HEMIPLEJIA ESPÁSTICA

EN PACIENTES HEMIPLÉJICOS EL USO DE ÓRTESIS AUMENTA LA VELOCIDAD EN FORMA SIGNIFICATIVA SIN AUMENTO IMPORTANTE DEL CONSUMO DE OXIGENO, DISMINUYÉNDO EL COSTO ENERGÉTICO EN LA MARCHA AUTOSELECCIONADA Y RÁPIDA. (Buckon et al. 2004).

FUNCIONALIDAD

DIPLÉJICOS

EL USO DE ÓRTESIS EN DIPLÉJICOS AL MEJORAR EL ALINEAMIENTO Y LA ESTABILIDAD PERMITE MEJOR ACTIVACIÓN DE LOS AJUSTES POSTURALES ANTICIPATORIOS Y MEJOR COORDINACIÓN Y DESTREZA EN EL USO DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES. (Buckon et al. 2004).

NO SE APRECIARON MEJORÍAS EN RELACIÓN AL PEDI (Buckon et al. 2004).

MEJORARÍA LA FUNCIÓN MOTORA GRUESA EN PACIENTES DIPLÉJICOS, en la dimensión W/R/J DEL GMFM, PERO NO LA CALIDAD DEL MOVIMIENTO (Evans et al. 1994, Buckon et al. 2004).

OTROS NO HAN ENCONTRADO MEJORIA EN GMFM NI GMPM.(Evanset al.1994, Hassani et al. 2002).

HEMIPLEJIA ESPÁSTICA

EN PACIENTES HEMIPLÉJICOS SE APRECIA MEJORÍA EN EL DESEMPEÑO DE LAS HABILIDADES MOTORAS PREVIAS, PERO NO SE ADQUIEREN HABILIDADES NUEVAS.

LAS MEJORIAS SE OBSERVARON EN RELACIÓN A CONFIGURACIONES ORTÉSICAS QUE PERMITÍAN DORSIFLEXIÓN DEL TOBILLO.

LOS PACIENTES ERAN CAPACES DE DESEMPEÑARSE MEJOR EN LA COMUNIDAD JUNTO A SUS PARES.

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CONCLUSIONES

NO EXISTEN “RECETAS DE COCINA”.

LOS PACIENTES HEMIPLÉJICOS Y DIPLÉJICOS LEVES SIN TENDENCIA AL CROUCH SE BENEFICIARÍAN CON CONFIGURACIONES ORTÉSICAS QUE PERMITAN UNA MAYOR MOVILIDAD DEL TOBILLO.

DIPLÉJICOS CON MAYOR COMPROMISO REQUIEREN ÓRTESIS MÁS RÍGIDAS QUE CONTROLEN LA EXCESIVA DORSIFLEXIÓN DEL TOBILLO DURANTE EL APOYO MEDIO.

LA OTP ARTICULADA NO SERÍA RECOMENDABLE EN DIPLÉJICOS POR SU TENDENCIA A FAVORECER EL CROUCH.

EN LOS HEMIPLÉJICOS SERÍAN RECOMENDABLES LAS CONFIGURACIONES QUE PERMITEN MAYOR MOVILIDAD DEL TOBILLO (ARTICULADA, RESORTE POSTERIOR).

LAS OTP SÓLIDAS SERÍAN ÚTILES EN LOS PACENTES DIPLÉJICOS NO ASI EN LOS HEMIPLÉJICOS (tampoco esto es algo absoluto y en especial en periodos post operatorio podría ser recomendable el uso de este tipo de configuración).

ES POSIBLE GRADUAR LAS LÍNEAS DE CORTE EN LAS ÓRTESIS SÓLIDA Y CON RESORTE POSTERIOR PARA DETERMINAR EL GRADO DE RESTRICCIÓN DE LA DORSIFLEXIÓN QUE SE REQUIERE. SEGÚN CADA CASO.

EN LOS HEMIPLÉJICOS CON TENDENCIA AL RECURVATUM DE RODILLA SERÍA MÁS RECOMENDABLE LA OTP ARTICULADA O BIEN EL USO DE UN TACO BAJO LA ÓRTESIS O MOLDEAR EL TOBILLO EN LEVE DORSIFLEXIÓN.

LOS HEMIPLÉJICOS CON TENDENCIA A LA FLEXIÓN DE RODILLA EN EL APOYO, SE BENEFICIARÍAN MÁS CON UNA ÓRTESIS CON RESORTE POSTERIOR.

EL USO DE ÓRTESIS AUMENTA DE MODO SIGNIFICATIVO EL LARGO DEL PASO EN PACIENTES CON PARÁLISIS CEREBRAL Y TIENE UN EFECTO MÁS VARIABLE EN RELACIÓN A LA CADENCIA Y VELOCIDAD.

EL USO DE ÓRTESIS DETERMINA MEJORÍA DE LA EFICIENCIA ENERGÉTICA DE LA MARCHA EN LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES CON PARÁLISIS CEREBRAL.

LA MEJORÍA EN LA ESTABILIDAD Y ALINEAMIENTO OTORGADO POR LAS ÓRTESIS TENDRÍA REPERCUSIÓN EN LA FUNCIONALIDAD DE LOS PACIENTES PORTADORES DE PARÁLISIS CEREBRAL.

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