LA COMPL‰MENTAIRE SANT‰ DE LA BANQUE POSTALE .4 Les mentions l©gales de La Banque...

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  • LA COMPLMENTAIRE SANT DE LA BANQUE POSTALE

    CONDITIONS GNRALESapplicables au 1er janvier 2016

  • 2

    LEXIQUE

    ANIMAUX DE COMPAGNIESont considrs comme animaux de compagnie uniquement les chats et chiens, lexclusion de tout autre animal. Pour tre couvert par les garanties, lanimal concern doit avoir reu toutes les vaccinations obligatoires. Sont exclus les chiens de 1re et 2de catgorie (article L211-12 du Code rural et de la pche maritime).

    CONTRAT DACCS AUX SOINS (CAS) Contrat sign entre des mdecins et lAssurance Maladie, destin favoriser laccs aux soins pour les patients, en permettant que ceux-ci soient mieux rembourss en cas de dpassements dhonoraires.

    Tout vnement soudain, imprvisible, extrieur lassur et indpendant de sa volont, constituant la cause dune Atteinte Corporelle.

    ACCIDENT

    SOUSCRIPTEUR Le Souscripteur est la personne physique signataire du contrat. Il peut, le cas chant, ne pas bnficier de la qualit dassur. Lors de la souscription, le Souscripteur :- doit tre g de 18 ans minimum,- doit rsider en France mtropolitaine ou

    dans les Dpartements dOutre-Mer (DOM).- ne doit pas avoir eu de contrat de complmentaire

    sant rsili par La Banque Postale Assurance Sant pour non-paiement de la cotisation au cours des 36 derniers mois.

    HANDICAPConstitue un handicap, au sens de la loi du 11 fvrier 2005, toute limitation dactivit ou restriction de participation la vie en socit, subie dans son environnement par une personne en raison dune altration substantielle, durable ou dfinitive, dune ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, dun polyhandicap ou dun trouble de sant invalidant (Art. L.114 du Code de laction sociale et des familles).

  • 3

    PARCOURS DE SOINS COORDONN Circuit que les patients doivent respecter pour bnficier dun suivi mdical coordonn et personnalis et tre rembourss normalement. Organis autour du mdecin traitant, il concerne tous les bnficiaires de lassurance maladie obligatoire gs de plus de 16 ans.

    Dsigne un sjour dans un tablissement de sant en vue du traitement mdical dune maladie, dun accident ou dune maternit. On qualifiera dhospitalisation durgence une hospitalisation qui ntait pas prvue lavance et suprieure 24 heures.

    HOSPITALISATION

    ATTEINTE CORPORELLEBlessure ou maladie dont la nature risque de porter atteinte la vie mme de lassur ou dengendrer, brve chance, une aggravation importante de son tat si des soins adquats ne lui sont pas prodigus rapidement.

    RGIME DASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRERgime obligatoire couvrant tout ou partie des dpenses lies la maladie, la maternit ou aux accidents.

    Membre de la famille dpendant qui lassur principal majeur vient en aide titre non professionnel.Laide apporte par lassur principal peut tre permanente ou non, au domicile du Membre de la famille dpendant condition quil soit situ en France, ou au domicile de lassur principal. La dpendance se caractrise par des restrictions dans la ralisation des activits de la vie quotidienne et sociale, causes notamment par des troubles du comportement et/ou des atteintes physiques. La dpendance suppose une perte dautonomie et peut tre partielle ou totale.

    MEMBRE DE LA FAMILLE DPENDANT

    Obligation de demeurer au domicile dune dure suprieure 5 jours si lassur se trouve dans lincapacit daccomplir, seul, au moins 2 des 4 actes de la vie quotidienne (se laver, shabiller, salimenter, se dplacer)mdicalement constate et atteste, la suite dune maladie non chronique ou dun accident corporel (sauf mention contraire).

    IMMOBILISATIONAU DOMICILE

  • 4

    Les mentions lgales de La Banque Postale Assurance Sant et de MONDIAL ASSISTANCE, figurent la fin des prsentes Conditions Gnrales du contrat La Complmentaire Sant de La Banque Postale.

    Linstance charge du contrle des activits de La Banque Postale Assurance Sant et de MONDIAL ASSISTANCE est lAutorit de Contrle Prudentiel et de Rsolution : 61 rue Taitbout 75436 Paris CEDEX 09.

    Le montant de la cotisation dassurance est indiqu dans les Conditions Particulires.

    Les garanties sont indiques dans les prsentes Conditions Gnrales. Les niveaux de couverture par garantie sont indiqus dans les Conditions Particulires et varient en fonction de la gamme et du niveau souscrits.

    Les exclusions de garantie du contrat sont indiques dans les Conditions Gnrales dans les rubriques Les exclusions gnrales et Ce contrat ne prend en charge .

    La dure du contrat est dun an renouvelable par tacite reconduction, lchance du 1er janvier de chaque anne. Les garanties sont dune dure viagre.Les garanties dassistance sont accordes exclusivement pour les vnements survenus pendant la dure de validit du contrat La Complmentaire Sant de La Banque Postale.

    Le Souscripteur bnficie dun dlai de renonciation de 14 jours calendaires rvolus, soit compter de la date de conclusion du contrat, soit compter de la date de rception des Conditions Particulires si cette dernire date est postrieure la date de conclusion du contrat.

    Les relations pr-contractuelles et contractuelles avec La Banque Postale Assurance Sant et MONDIAL ASSISTANCE sont rgies par le droit franais.La Banque Postale Assurance Sant et MONDIAL ASSISTANCE sengagent utiliser la langue franaise pendant toute la dure du contrat.

    Les modalits dexamen des rclamations sont explicites dans la rubrique Rclamation-Mdiation .

    CE QUE LE SOUSCRIPTEUR DOIT SAVOIR AVANT DE SENGAGER POUR TOUTE SOUSCRIPTION DISTANCE

  • 5

    SOMMAIREI -

    LES

    GAR

    ANTI

    ES F

    RAIS

    DE

    SOIN

    S

    II -

    LES

    GAR

    ANTI

    ES

    DAS

    SIST

    ANCE

    1 Vos garanties

    1.1 Les garanties soins de ville

    1.2 Les garanties hospitalisation

    1.3 Les garanties dentaire

    1.4 Les garanties optique

    1.5 Les garanties appareillage

    1.6 Les garanties mdecines alternatives

    1.7 Les garanties spcial maman

    1.8 Les garanties prvention

    1.9 Les garanties spcial senior

    1.10 La garantie exonration des cotisations en cas de chmage

    total suite un licenciement conomique

    2 Les prestations

    3 Les personnes couvertes par les garanties frais de soins

    4 La territorialit des garanties frais de soins

    5 Les exclusions gnrales

    1 Vos garanties

    1.1 Aide domicile

    1.2 Tlassistance suite une hospitalisation prolonge

    1.3 Garde des enfants de moins de 16 ans et/ou dun enfant handicap

    1.4 cole domicile

    1.5 Garde des enfants de moins de 14 ans en cas darrt de travail

    de la personne salarie en charge des enfants

    1.6 Garde des ascendants

    1.7 Visite dun proche votre chevet

    1.8 Assistance retour de la maternit

    1.9 Garde des animaux de compagnie

    1.10 Tlconseil Sant

    2 Les personnes couvertes par les garanties dassistance

    3 La territorialit des garanties dassistance

    4 Les exclusions gnrales

    5 Les circonstances exceptionnelles

    III -

    DIS

    POSI

    TIO

    NS

    COM

    MUN

    ES

    1 La vie du contrat 1.1 Dclarations du Souscripteur 1.2 Prise deffet et dure du contrat 1.3 Dlai dattente 1.4 Modification du contrat 1.5 Cotisation 2 Le terme du contrat 2.1 Renonciation 2.2 Rsiliation 3 Les dispositions diverses 3.1 Prescription 3.2 Subrogation 3.3 Informatique et liberts 3.4 Rclamation mdiation 3.5 Autorit de contrle

    OBJET DU CONTRAT

  • 6

    La Complmentaire Sant de La Banque Postale est un contrat dassurance individuel relevant de la branche 2 (maladie) de larticle R321-1 du Code des assurances, assur par La Banque Postale Assurance Sant, entreprise rgie par le Code des assurances et soumis la lgislation fiscale franaise.Il a pour objet de garantir :

    le remboursement de frais mdicaux, chirurgicaux et/ou dhospitalisation, constats mdicalement et survenus postrieurement la prise deffet des garanties en complment des prestations verses par le Rgime dAssurance Maladie Obligatoire franais,

    lexonration des cotisations du contrat en cas de chmage total du Souscripteur du prsent contrat, sous conditions.

    La Complmentaire Sant de La Banque Postale donne accs des garanties dassistance, assures par MONDIAL ASSISTANCE, comme indiqu dans les Conditions Particulires.

    La Complmentaire Sant de La Banque Postale est constitue : des prsentes Conditions Gnrales qui tablissent les garanties et les conditions

    dapplication de ce contrat, et

    des Conditions Particulires qui prcisent, selon les garanties souscrites et les caractristiques des personnes assurer, le niveau dtaill des remboursements.

    Ce contrat est qualifi de contrat responsable et solidaire :La Complmentaire Sant de La Banque Postale sinscrit dans le cadre du contrat responsable et solidaire tel que dfini par les lois n2004-810 du 13 aot 2004, N2013-1203 du 23 dcembre 2013 et n2014-892 du 8 aot 2014, et leurs dcrets dapplication.

    Larticle R. 871-2 du Code de la Scurit sociale dfinit ainsi les planchers et plafonds de garanties que doivent respecter les contrats responsables .

    Ainsi, le contrat doit couvrir lintgralit du Ticket Modrateur (TM) sur les tarifs servant de base au remboursement de la Scurit sociale (dit tarif de responsabilit ou tarif opposable ) pour lensemble des dpenses effectivement rembourses par lAssurance Maladie, notamment : les consultations et actes raliss par les professionnels de sant, y compris ceux lis

    la prvention, les soins dentaires, y compris soins prothtiques dentaires et dorthopdie dento-faciale, les frais dacquisition dun quipement optique (verre + monture). Si le contrat prvoit

    une prise en charge