LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ DE LA BANQUE POSTALE … · 4 Les mentions légales de La Banque Postale...

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  • LA COMPLMENTAIRE SANT DE LA BANQUE POSTALE

    CONDITIONS GNRALESapplicables au 1er janvier 2016

  • 2

    LEXIQUE

    ANIMAUX DE COMPAGNIESont considrs comme animaux de compagnie uniquement les chats et chiens, lexclusion de tout autre animal. Pour tre couvert par les garanties, lanimal concern doit avoir reu toutes les vaccinations obligatoires. Sont exclus les chiens de 1re et 2de catgorie (article L211-12 du Code rural et de la pche maritime).

    CONTRAT DACCS AUX SOINS (CAS) Contrat sign entre des mdecins et lAssurance Maladie, destin favoriser laccs aux soins pour les patients, en permettant que ceux-ci soient mieux rembourss en cas de dpassements dhonoraires.

    Tout vnement soudain, imprvisible, extrieur lassur et indpendant de sa volont, constituant la cause dune Atteinte Corporelle.

    ACCIDENT

    SOUSCRIPTEUR Le Souscripteur est la personne physique signataire du contrat. Il peut, le cas chant, ne pas bnficier de la qualit dassur. Lors de la souscription, le Souscripteur :- doit tre g de 18 ans minimum,- doit rsider en France mtropolitaine ou

    dans les Dpartements dOutre-Mer (DOM).- ne doit pas avoir eu de contrat de complmentaire

    sant rsili par La Banque Postale Assurance Sant pour non-paiement de la cotisation au cours des 36 derniers mois.

    HANDICAPConstitue un handicap, au sens de la loi du 11 fvrier 2005, toute limitation dactivit ou restriction de participation la vie en socit, subie dans son environnement par une personne en raison dune altration substantielle, durable ou dfinitive, dune ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, dun polyhandicap ou dun trouble de sant invalidant (Art. L.114 du Code de laction sociale et des familles).

  • 3

    PARCOURS DE SOINS COORDONN Circuit que les patients doivent respecter pour bnficier dun suivi mdical coordonn et personnalis et tre rembourss normalement. Organis autour du mdecin traitant, il concerne tous les bnficiaires de lassurance maladie obligatoire gs de plus de 16 ans.

    Dsigne un sjour dans un tablissement de sant en vue du traitement mdical dune maladie, dun accident ou dune maternit. On qualifiera dhospitalisation durgence une hospitalisation qui ntait pas prvue lavance et suprieure 24 heures.

    HOSPITALISATION

    ATTEINTE CORPORELLEBlessure ou maladie dont la nature risque de porter atteinte la vie mme de lassur ou dengendrer, brve chance, une aggravation importante de son tat si des soins adquats ne lui sont pas prodigus rapidement.

    RGIME DASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRERgime obligatoire couvrant tout ou partie des dpenses lies la maladie, la maternit ou aux accidents.

    Membre de la famille dpendant qui lassur principal majeur vient en aide titre non professionnel.Laide apporte par lassur principal peut tre permanente ou non, au domicile du Membre de la famille dpendant condition quil soit situ en France, ou au domicile de lassur principal. La dpendance se caractrise par des restrictions dans la ralisation des activits de la vie quotidienne et sociale, causes notamment par des troubles du comportement et/ou des atteintes physiques. La dpendance suppose une perte dautonomie et peut tre partielle ou totale.

    MEMBRE DE LA FAMILLE DPENDANT

    Obligation de demeurer au domicile dune dure suprieure 5 jours si lassur se trouve dans lincapacit daccomplir, seul, au moins 2 des 4 actes de la vie quotidienne (se laver, shabiller, salimenter, se dplacer)mdicalement constate et atteste, la suite dune maladie non chronique ou dun accident corporel (sauf mention contraire).

    IMMOBILISATIONAU DOMICILE

  • 4

    Les mentions lgales de La Banque Postale Assurance Sant et de MONDIAL ASSISTANCE, figurent la fin des prsentes Conditions Gnrales du contrat La Complmentaire Sant de La Banque Postale.

    Linstance charge du contrle des activits de La Banque Postale Assurance Sant et de MONDIAL ASSISTANCE est lAutorit de Contrle Prudentiel et de Rsolution : 61 rue Taitbout 75436 Paris CEDEX 09.

    Le montant de la cotisation dassurance est indiqu dans les Conditions Particulires.

    Les garanties sont indiques dans les prsentes Conditions Gnrales. Les niveaux de couverture par garantie sont indiqus dans les Conditions Particulires et varient en fonction de la gamme et du niveau souscrits.

    Les exclusions de garantie du contrat sont indiques dans les Conditions Gnrales dans les rubriques Les exclusions gnrales et Ce contrat ne prend en charge .

    La dure du contrat est dun an renouvelable par tacite reconduction, lchance du 1er janvier de chaque anne. Les garanties sont dune dure viagre.Les garanties dassistance sont accordes exclusivement pour les vnements survenus pendant la dure de validit du contrat La Complmentaire Sant de La Banque Postale.

    Le Souscripteur bnficie dun dlai de renonciation de 14 jours calendaires rvolus, soit compter de la date de conclusion du contrat, soit compter de la date de rception des Conditions Particulires si cette dernire date est postrieure la date de conclusion du contrat.

    Les relations pr-contractuelles et contractuelles avec La Banque Postale Assurance Sant et MONDIAL ASSISTANCE sont rgies par le droit franais.La Banque Postale Assurance Sant et MONDIAL ASSISTANCE sengagent utiliser la langue franaise pendant toute la dure du contrat.

    Les modalits dexamen des rclamations sont explicites dans la rubrique Rclamation-Mdiation .

    CE QUE LE SOUSCRIPTEUR DOIT SAVOIR AVANT DE SENGAGER POUR TOUTE SOUSCRIPTION DISTANCE

  • 5

    SOMMAIREI -

    LES

    GAR

    ANTI

    ES F

    RAIS

    DE

    SOIN

    S

    II -

    LES

    GAR

    ANTI

    ES

    DAS

    SIST

    ANCE

    1 Vos garanties

    1.1 Les garanties soins de ville

    1.2 Les garanties hospitalisation

    1.3 Les garanties dentaire

    1.4 Les garanties optique

    1.5 Les garanties appareillage

    1.6 Les garanties mdecines alternatives

    1.7 Les garanties spcial maman

    1.8 Les garanties prvention

    1.9 Les garanties spcial senior

    1.10 La garantie exonration des cotisations en cas de chmage

    total suite un licenciement conomique

    2 Les prestations

    3 Les personnes couvertes par les garanties frais de soins

    4 La territorialit des garanties frais de soins

    5 Les exclusions gnrales

    1 Vos garanties

    1.1 Aide domicile

    1.2 Tlassistance suite une hospitalisation prolonge

    1.3 Garde des enfants de moins de 16 ans et/ou dun enfant handicap

    1.4 cole domicile

    1.5 Garde des enfants de moins de 14 ans en cas darrt de travail

    de la personne salarie en charge des enfants

    1.6 Garde des ascendants

    1.7 Visite dun proche votre chevet

    1.8 Assistance retour de la maternit

    1.9 Garde des animaux de compagnie

    1.10 Tlconseil Sant

    2 Les personnes couvertes par les garanties dassistance

    3 La territorialit des garanties dassistance

    4 Les exclusions gnrales

    5 Les circonstances exceptionnelles

    III -

    DIS

    POSI

    TIO

    NS

    COM

    MUN

    ES

    1 La vie du contrat 1.1 Dclarations du Souscripteur 1.2 Prise deffet et dure du contrat 1.3 Dlai dattente 1.4 Modification du contrat 1.5 Cotisation 2 Le terme du contrat 2.1 Renonciation 2.2 Rsiliation 3 Les dispositions diverses 3.1 Prescription 3.2 Subrogation 3.3 Informatique et liberts 3.4 Rclamation mdiation 3.5 Autorit de contrle

    OBJET DU CONTRAT

  • 6

    La Complmentaire Sant de La Banque Postale est un contrat dassurance individuel relevant de la branche 2 (maladie) de larticle R321-1 du Code des assurances, assur par La Banque Postale Assurance Sant, entreprise rgie par le Code des assurances et soumis la lgislation fiscale franaise.Il a pour objet de garantir :

    le remboursement de frais mdicaux, chirurgicaux et/ou dhospitalisation, constats mdicalement et survenus postrieurement la prise deffet des garanties en complment des prestations verses par le Rgime dAssurance Maladie Obligatoire franais,

    lexonration des cotisations du contrat en cas de chmage total du Souscripteur du prsent contrat, sous conditions.

    La Complmentaire Sant de La Banque Postale donne accs des garanties dassistance, assures par MONDIAL ASSISTANCE, comme indiqu dans les Conditions Particulires.

    La Complmentaire Sant de La Banque Postale est constitue : des prsentes Conditions Gnrales qui tablissent les garanties et les conditions

    dapplication de ce contrat, et

    des Conditions Particulires qui prcisent, selon les garanties souscrites et les caractristiques des personnes assurer, le niveau dtaill des remboursements.

    Ce contrat est qualifi de contrat responsable et solidaire :La Complmentaire Sant de La Banque Postale sinscrit dans le cadre du contrat responsable et solidaire tel que dfini par les lois n2004-810 du 13 aot 2004, N2013-1203 du 23 dcembre 2013 et n2014-892 du 8 aot 2014, et leurs dcrets dapplication.

    Larticle R. 871-2 du Code de la Scurit sociale dfinit ainsi les planchers et plafonds de garanties que doivent respecter les contrats responsables .

    Ainsi, le contrat doit couvrir lintgralit du Ticket Modrateur (TM) sur les tarifs servant de base au remboursement de la Scurit sociale (dit tarif de responsabilit ou tarif opposable ) pour lensemble des dpenses effectivement rembourses par lAssurance Maladie, notamment : les consultations et actes raliss par les professionnels de sant, y compris ceux lis

    la prvention, les soins dentaires, y compris soins prothtiques dentaires et dorthopdie dento-faciale, les frais dacquisition dun quipement optique (verre + monture). Si le contrat prvoit

    une prise en charge suprieure au TM et dans la limite des plafonds autoriss, la prise en charge du TM ne peut avoir lieu que tous les deux ans. A linverse, si le contrat noffre pas de couverture au-del du tarif de responsabilit, la prise en charge du TM doit tre systmatique,

    OBJET DU CONTRAT Lintgralit du forfait journalier hospitalier, sans limitation de dure.

    Par exception, la prise en charge du TM nest pas obligatoire pour les frais de cure thermale et les dpenses de mdicaments dont la prise en charge par lAssurance Maladie est fixe 15 % ou 30 % (mdicaments dont le service mdical rendu est considr comme faible ou modr) et les prparations homopathiques.

    Par ailleurs, lorsque le contrat prvoit la prise en charge des dpassements dhonoraires, ceux-ci-sont limits, ds lors que les mdecins nont pas adhr au Contrat dAccs aux Soins (CAS). Le remboursement est alors plafonn par la double limite suivante : la prise en charge du dpassement ne peut pas dpasser 100 % du tarif opposable

    (par exception 125 % pour les soins effectus en 2015 et 2016), elle doit tre infrieure la prise en charge propose par le mme contrat pour

    les dpassements dhonoraires des mdecins ayant adhr au CAS, en respectant une diffrence dau moins 20 % de la base de remboursement.

    Enfin, conformment larticle L. 871-1 du Code de la Scurit sociale, les garanties de ce contrat ne peuvent pas prendre en charge : la participation forfaitaire et la franchise annuelle mentionnes respectivement

    aux II et III de larticle L. 322-2 du Code de la Scurit sociale, les pnalits rsultant du non-respect du parcours de soins :

    - la majoration du Ticket Modrateur mentionne larticle L. 162-5-3 du Code de la Scurit sociale,

    - les dpassements dhonoraires des spcialistes consults en dehors du parcours de soins, prvu larticle L. 162-5 du Code de la Scurit sociale,

    tout autre acte, prestation, majoration, franchise ou dpassement dhonoraires dont la prise en charge serait exclue par larticle L. 871-1 du Code de la Scurit sociale et ses textes dapplication.

    Ce contrat est dit solidaire , car il ne fixe pas la cotisation en fonction de ltat de sant des assurs et ne recueille aucune information mdicale.

  • 7

    VOS GARANTIES

    Comment sont exprimes les garanties ?Les garanties sont exprimes :

    soit en pourcentage de la base de remboursement de la Scurit sociale, soit par un montant maximum par anne civile ou par jour et par assur en euros,

    dnomm ci-aprs forfait .Les montants de remboursement dpendent du niveau de couverture choisi et sont indiqus dans les Conditions Particulires. Les forfaits sont accords chaque assur inscrit au contrat.La base de remboursement de la Scurit sociale est un barme tabli par la Scurit sociale pour dterminer une norme de prix des actes et pour encadrer ainsi les tarifs pratiqus par les professionnels de sant.

    Gammes et niveaux de garanties la souscription, le nombre de personnes assurer, ainsi que leur ge, dterminent la gamme souscrire par le Souscripteur. Il existe plusieurs gammes. Au sein de chacune de ces gammes, le Souscripteur a le choix entre plusieurs niveaux de garanties, selon ses besoins.Les Conditions Particulires prcisent la gamme adapte et le niveau de garanties choisi.Les dpenses de sant rembourses doivent correspondre des soins ayant dbut postrieurement la prise deffet du contrat et durant la priode de garantie.Les remboursements ne peuvent en aucun cas tre suprieurs aux dpenses relles engages par lassur.

    Dans les conditions et les limites du niveau de garanties choisi, et mentionnes aux Conditions Particulires, le contrat garantit chaque assur :

    1

    1.1 LES GARANTIES SOINS DE VILLE Sont pris en charge dans le cadre de ces garanties :

    les honoraires de mdecins gnralistes et spcialistes, les actes de radiologie, dimagerie, dchographie, les analyses mdicales et examens de laboratoire, les actes des auxiliaires mdicaux, les frais de transport de lassur, les mdicaments, la franchise applicable aux actes techniques mdicaux lourds

    dont le montant est fi x par ltat.Les vaccins de voyage, prescrits par un mdecin et recommands dans les conditions dusagepar le Conseil suprieur dhygine publique de France pour les maladies, sont pris en chargedans la limite dun forfait annuel par assur.

    1.2 LES GARANTIES HOSPITALISATION Est considre comme une hospitalisation tout sjour dans un tablissement de soins priv ou public agr par le ministre de la Sant.

    Sont pris en charge dans le cadre de ces garanties : les frais de sjour, les honoraires mdicaux, la franchise applicable aux actes techniques mdicaux lourds dont le montant

    est fi x par ltat, les frais de transport de lassur, la chambre particulire dans la limite des plafonds journaliers prvus dans la limite

    de 90 jours par an pour un sjour en psychiatrie, en cas dhospitalisation donnant lieu un sjour dau moins une nuit,

    le forfait hospitalier, la chambre particulire pour les soins ambulatoires, dans la limite du plafond

    journalier.

    Selon la gamme et le niveau souscrits, lassur dispose dun forfait supplmentaire, acquisau 1er janvier suivant la date deffet du contrat, pour couvrir les dpassements dhonorairesen soins de ville, pour les consultations de gnralistes et de spcialistes, en complmentde ce qui est dj vers dans le cadre de la garantie consultation dans la limite des frais relsengags et du montant du forfait la date de la consultation et sous rserve du respectdes rgles applicables au contrat responsable .Ce forfait augmente chaque anne dans les limites indiques aux Conditions Particulires.

    +LE GARANTIES SOINS DE VILLE

    ! Ce contrat ne prend pas en charge : la majoration pour visite domicile, fi xe par la Scurit sociale, lorsque la visite domicile rpond une exigence particulire du malade et nest pas justifi e par des conditions mdico-administratives et cliniques ou des conditions socio-environnementales dfi nies par la Scurit sociale,

    les frais mdicaux de toute nature nayant pas donn lieu une prise en charge par la Scurit sociale de la personne assure, sauf ceux expressment prvus dans la garantie.

    I - LES GARANTIES FRAIS DE SOINS

  • 8

    1.3 LES GARANTIES DENTAIRE Les soins dentairesSont considrs comme tant des soins dentaires, lensemble des soins effectus par les dentistes et les chirurgiens-dentistes.

    Les prothses dentaires fi xesIl sagit des couronnes, et des bridges (piliers et intermdiaires de bridge).Ces prothses sont prises en charge dans la limite dun plafond annuel.Au-del de ce plafond, seul le Ticket Modrateur sera pris en charge.

    ! Ce contrat ne prend pas en charge : les sjours dans les tablissements suivants :- les centres de rducation professionnelle,- les hpitaux thermaux et sections thermales des tablissements

    publics,- les centres et instituts mdico-pdagogiques,- les instituts mdico-pdagogiques professionnels,- les centres daide par le travail,- les tablissements de long sjour et les sections de long sjour,- les maisons denfants caractre sanitaire,- les maisons daccueil spcialis,

    la chirurgie esthtique non conscutive un accident, les actes mdicaux dispenss dans le cadre dune thalassothrapie.

    Selon la gamme et le niveau souscrits, lassur dispose dun forfait complmentaire hospitalisation, acquis au 1er janvier suivant la date deffet du contrat, dont le montant, fi x dans les Conditions Particulires, augmente avec lanciennet du contrat.Ce forfait intervient en complment de ce qui est dj vers dans le cadre de la garantie hospitalisation, dans la limite des frais rels engags et du montant du forfait la date de lhospitalisation. Il ne peut tre utilis que pour des dpenses lies une hospitalisation, savoir : chambre particulire ou dpassement dhonoraires li une hospitalisation.

    +LE GARANTIES HOSPITALISATION

    Les prothses dentaires mobilesIl sagit des actes pris en charge par la Scurit sociale, ci-dessous :

    appareils partiels et complets, plaques base mtallique, contre-plaque, appareil provisoire.

    Plafond global annuelLes remboursements sont effectus dans la limite dun plafond pour lensemble des actes suivants :

    les prothses mobiles, les inlays core, les inlays/onlays, les couronnes, les bridges (y compris les intermdiaires de bridge jusquau 3e), les intermdiaires de bridge partir du 4e.

    Il sagit dun plafond global annuel par assur qui fi gure dans les Conditions Particulires. Au-del de ce plafond, seul le Ticket Modrateur sera pris en charge.

    LimplantologieSont pris en charge les implants dentaires dans la limite dun forfait annuel.

    LorthodontieSelon la gamme et le niveau souscrits, sont prises en charge lorthodontie rembourse et lorthodontie non rembourse par le Rgime dAssurance Maladie Obligatoire franais, dans la limite dun forfait par semestre.

    Les remboursements sont limits : 6 semestres pour le traitement initial, 2 annes de contention.

    Les rparations, le remplacement ou la perte dappareils sont compris dans le forfait et nepeuvent donner lieu un remboursement supplmentaire.

    ParodontologieSont pris en charge les actes de parodontologie non pris en charge par la Scurit sociale,dans la limite dun forfait annuel.

    Selon la gamme et le niveau souscrits, chaque couronne est prise en charge dans la limite dun forfait indiqu aux Conditions Particulires. Ce forfait est major au 1er janvier suivant la date deffet du contrat, et de nouveau au 1er janvier de lanne suivante.

    +LE GARANTIES DENTAIRE

  • 9

    1.4 LES GARANTIES OPTIQUE MontureEst prise en charge la monture dans la limite dun forfait par assur.

    VerresSont pris en charge les verres dans la limite dun forfait par verre et par assur.Le montant du forfait verres varie selon :

    la catgorie des verres : simples ou complexes, lge de lassur : moins de 18 ans ou 18 ans et plus, au 31 dcembre de lanne

    dutilisation de la garantie.

    LIMITES DES GARANTIES OPTIQUE

    Les garanties optique sont : limites une paire de lunettes tous les deux ans pour les assurs de 18 ans

    et plus, mme en cas de verres casss ou perdus, limites une paire de lunettes par anne civile pour les assurs de moins

    de 18 ans, mme en cas de verres casss ou perdus.

    Ces limites ne sappliquent pas en cas de : changement de dioptries. Le changement de correction du verre ncessite

    une nouvelle consultation chez un mdecin ophtalmologiste, prescription la mme date dune paire de lunettes pour la vision de prs

    et dune paire de lunettes pour la vision de loin.

    Dans ces deux cas, les montants des forfaits attribus pour les verres sont identiques pour les deux paires prescrites.

    LentillesSont prises en charge les lentilles rembourses ou non par la Scurit sociale (y compris les lentilles jetables) dans la limite dun forfait annuel par assur.

    Chirurgie rfractiveEst prise en charge la chirurgie rfractive non rembourse par la Scurit sociale dans la limite dun forfait annuel par assur.

    1.5 LES GARANTIES APPAREILLAGE Prothses et orthopdieSont prises en charge les prothses et lorthopdie rembourses par la Scurit sociale.

    Appareil auditifSont pris en charge dans la limite dun forfait annuel par assur :

    les appareils auditifs prescrits et rembourss par la Scurit sociale, lentretien et la rparation des appareils.

    Prothses mammaires et capillairesSont prises en charge dans la limite dun forfait annuel par assur, les prothses mammaires et capillaires rembourses par la Scurit sociale.

    1.6 LES GARANTIES MDECINES ALTERNATIVES Ostopathie et chiropractieSont pris en charge dans la limite dun forfait annuel par assur, les actes raliss par un ostopathe ou un chiropracteur, non rembourss par la Scurit sociale.

    Selon la gamme et le niveau souscrits, le forfait verres exprim par assur, dans la limite des frais rels, est major : au 1er janvier en cas de non-utilisation du forfait verres lanne prcdente, au 1er janvier en cas de non-utilisation du forfait verres les deux annes

    prcdentes.

    +LE GARANTIES OPTIQUE

    ! Ce contrat ne prend pas en charge : les tuis lunettes, les lunettes de soleil, les produits dentretien, les cordons lunettes.

  • 10

    1.7 LES GARANTIES SPCIAL MAMAN PsychomotricitSont pris en charge les actes raliss par les psychomotriciens, non rembourss par la Scurit sociale, dans les limites annuelles dun forfait et dun nombre de sances.

    Lit daccompagnant dun enfant de moins de 14 ansSont pris en charge les frais de lit daccompagnant, non rembourss par la Scurit sociale, facturs par un tablissement hospitalier, suite lhospitalisation dun assur de moins de 14 ans dans la limite dun forfait journalier.Cette prestation est limite 90 jours par anne civile en cas dhospitalisation dans un service de psychiatrie.

    ObsttriqueEn complment de la garantie hospitalisation, la prise en charge est majore en obsttrique dans les limites prvues aux Conditions Particulires.

    Forfait naissanceIl sagit dun forfait vers au Souscripteur en cas de naissance dun enfant ou dadoption dun enfant mineur et si celui-ci est inscrit ultrieurement comme assur au contrat et condition que le contrat ait pris effet avant la naissance de lenfant.Pour obtenir le versement du forfait, linscription de lenfant au contrat doit tre ralise dans les 6 mois suivant la date de naissance ou la date dadoption de lenfant mineur et sous rserve de lenvoi dun acte de naissance ou dun certificat dadoption.

    Chambre dinhalation pour enfantEst prise en charge la chambre dinhalation, prescrite et rembourse par la Scurit sociale, vendue en pharmacie, dans la limite dun forfait annuel. Ce forfait vient en complment du remboursement au titre de la garantie appareillage.

    1.8 LES GARANTIES PRVENTION Selon la gamme et le niveau souscrits, sont pris en charge dans la limite dun forfait annuel par assur comme indiqu aux Conditions Particulires, pour les postes suivants :

    contraceptifs prescrits non rembourss par la Scurit sociale, substituts nicotiniques rembourss ou non par la Scurit sociale, les actes de pdicurie et podologie non rembourss par la Scurit sociale.

    1.9 LES GARANTIES SPCIAL SENIOR Lit daccompagnant dun assur de plus de 70 ansSelon la gamme et le niveau souscrits, sont pris en charge les frais de lit daccompagnant, non rembourss par la Scurit sociale, facturs par un tablissement hospitalier, suite lhospitalisation dun assur de plus de 70 ans, dans la limite dun forfait journalier.Cette prestation est limite 90 jours par anne civile en cas dhospitalisation dans un service de psychiatrie.

    Cure thermaleSelon le niveau de garantie souscrit et dans la limite dun forfait annuel par assur, sont pris en charge les frais engags dans le cadre de cures thermales prescrites mdicalement ds lors que ceux-ci sont partiellement rembourss par la Scurit sociale.

    ! Ce contrat ne prend pas en charge : les cures autres que les cures thermales, la thalassothrapie, les frais non rembourss par la Scurit sociale dans le cadre dune cure.

    Forfait mdicaments prescrits non rembourssSelon la gamme et le niveau souscrits, sont pris en charge les mdicaments non rembourss par la Scurit sociale et prescrits par un mdecin, dans la limite dun forfait annuel par assur.

  • 11

    Cessation de lexonrationLexonration de cotisation cesse la fin du mois de survenance de lun des vnements suivants :

    la reprise dune activit salarie rmunre totale ou partielle, la cessation du versement des allocations par le Ple Emploi, la cessation dactivit professionnelle, la rsiliation des garanties, le dcs du Souscripteur.

    Cessation de garantieLa garantie cesse de plein droit ds la survenance de lun des vnements suivants :

    en cas de rsiliation par le Souscripteur lchance annuelle, en cas de cessation dactivit professionnelle, en cas de non-paiement des cotisations.

    Modification des garanties ou de ladhsion pendant la priodedexonration de la cotisationPendant la priode dexonration de la cotisation, le Souscripteur ne peut pas modifier ses garanties la hausse ni affilier un nouvel assur, lexception dun nouveau-n ou dun enfant adopt.

    Pour que cette garantie soit applicable, il faut que le Souscripteur au chmage : ait souscrit depuis au minimum un an son contrat La Complmentaire Sant de

    La Banque Postale, soit titulaire dun contrat de travail dure indtermine depuis au moins 12 mois

    la date du licenciement, soit affili au rgime dindemnisation Ple Emploi au moment de la dclaration

    du sinistre, soit licenci pour motif conomique.

    Pices justificatives fournirAprs la dclaration de perte demploi, devront tre adresss La Banque Postale Assurance Sant les documents suivants :

    la lettre dadmission au bnfice des allocations dassurance chmage, dlivre par le Ple Emploi,

    les dcomptes dallocations Ple Emploi depuis lorigine de lvnement.

    Par la suite, afin de continuer bnficier de lexonration de cotisation, le Souscripteur devra fournir chaque mois La Banque Postale Assurance Sant, et sans interruption, les dcomptes dallocations Ple Emploi. dfaut, lexonration de cotisation sera suspendue.

    Par ailleurs, La Banque Postale Assurance Sant peut demander tout document complmentaire ncessaire linstruction du dossier.

    1.10 LA GARANTIE EXONRATION DES COTISATIONS EN CAS DE CHMAGE TOTAL SUITE UN LICENCIEMENT CONOMIQUE En cas de chmage total du Souscripteur, g de 18 60 ans inclus, et pour lensemble des personnes assures par le contrat, cette garantie accorde lexonration de la cotisation mensuelle totale, dans les conditions suivantes :

    lexonration produit ses effets partir du 7e mois compter du 1er jour dindemnisation par le Ple Emploi,

    lexonration dure au maximum 12 mois (soit du 7e mois au 18e mois indemnis par le Ple Emploi),

    il doit scouler une priode minimum de 12 mois entre deux priodes dindemnisation au titre de cette garantie.

    Le montant de lexonration quivaut aux cotisations payer par le Souscripteur pendant la priode dindemnisation, y compris les volutions de la cotisation.

  • 12

    Pour tre rembourss, les frais de sant doivent tre : expressment mentionns dans les Conditions Particulires en vigueur la date

    des soins, prescrits par une autorit mdicale qualifie, sauf cas expressment indiqus

    dans les tableaux de garanties, effectus et/ou prescrits pendant la priode de garantie, pris en charge par la Scurit sociale, sauf cas expressment indiqus

    dans les tableaux de garanties.

    Les demandes de remboursement doivent, sauf cas de force majeure, tre transmises La Banque Postale Assurance Sant au plus tard dans les 2 ans suivant la date des soins. Les frais lis la production des pices justificatives sont la charge de lassur. Les garanties de mme nature, auprs de plusieurs organismes dassurance, produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit la date de souscription. Dans cette limite, lassur du contrat ou de la convention peut obtenir lindemnisation en sadressant lorganisme dassurance de son choix.

    Pour obtenir le rglement des prestations, les assurs doivent adresser La Banque Postale Assurance Sant : concernant les soins rembourss par la Scurit sociale :

    - les dcomptes originaux du Rgime dAssurance Maladie Obligatoire franais,- les factures acquittes et dtailles selon le type de soins.

    concernant les soins non rembourss par la Scurit sociale :- la prescription mdicale, - les factures acquittes et dtailles.

    concernant les sjours en hospitalisation :- le bulletin dhospitalisation, - les factures acquittes et dtailles.

    concernant les soins effectus ltranger et couverts par la Scurit sociale :- les factures acquittes, dtailles et traduites.

    Si les services informatiques assurent les liaisons entre les caisses grant le Rgime dAssurance Maladie Obligatoire franais et La Banque Postale Assurance Sant, les informations du dcompte de prestations du Rgime dAssurance Maladie Obligatoire sont directement envoyes par tltransmission (NOEMIE). Dans ce cas, lassur na donc pas adresser par courrier son dcompte de prestations du rgime obligatoire.

    Si lassur ne souhaite pas bnficier de la tltransmission (NOEMIE), il doit le notifier par crit La Banque Postale Assurance Sant.

    LES PRESTATIONS2

    LA TERRITORIALIT DES GARANTIES FRAIS DE SOINS

    La Complmentaire Sant de La Banque Postale prend en charge les frais mdicaux, chirurgicaux et/ou dhospitalisation en France mtropolitaine et dans les Dpartements dOutre-Mer (DOM), ainsi que dans tous les pays partir du moment o le Rgime dAssurance Maladie Obligatoire franais intervient.

    Le rglement des prestations est toujours effectu en France et libell en euros.

    4

    LES PERSONNES COUVERTES PAR LES GARANTIES FRAIS DE SOINS

    Les assurs de ce contrat peuvent tre toute personne physique qui : est ge de moins de 81 ans au 31 dcembre de lanne de la prise deffet des garanties, rside en France mtropolitaine ou dans les Dpartements dOutre-Mer (DOM), est affilie un Rgime dAssurance Maladie Obligatoire franais.

    On distingue : lassur principal, les autres assurs au contrat, qui peuvent tre :

    - son conjoint non divorc, son concubin ou partenaire li par un Pacte Civil de Solidarit non spar,

    - les enfants de lassur principal ou de son conjoint, concubin ou partenaire li par un Pacte Civil de Solidarit, dont la filiation, y compris adoptive, est lgalement tablie, jusquau 31 dcembre de lanne de leurs 25 ans,

    - les enfants handicaps de lassur principal ou de son conjoint, concubin ou partenaire li par un Pacte Civil de Solidarit, dont la filiation, y compris adoptive, est lgalement tablie, quel que soit leur ge.

    Le Souscripteur, lorsquil est assur, est lassur principal.

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    II - LES GARANTIES DASSISTANCELes garanties dassistance du contrat La Complmentaire Sant de La Banque Postale sont assures par MONDIAL ASSISTANCE, selon la gamme souscrite et indique dans les Conditions Particulires.

    MONDIAL ASSISTANCE sengage mettre en uvre 24h/24, 7j/7, tous les moyens ncessaires afin de rpondre dans les meilleures conditions, notamment en termes de qualit de service, ses engagements pris au titre du prsent Contrat.Pour bnficier des prestations dassistance, il est indispensable de contacter, pralablement toute intervention, MONDIAL ASSISTANCE afin dobtenir un numro de dossier qui seul justifiera une prise en charge des interventions.

    Laide domicile peut : - dispenser des soins quotidiens (toilette quotidienne), hors soins mdicaux relevant

    dun mdecin ou dun(e) infirmier(re), - prodiguer des conseils dans le domaine de lducation familiale, - effectuer les petits travaux mnagers quotidiens (repassage, mnage,

    aide la prparation des repas, etc.) au domicile de lassur.

    Chaque prestation daide domicile dure au minimum 2 heures et peut tre fournie du lundi au samedi, hors jours fris de 8h00 18h00.

    VOS GARANTIES

    Les garanties dassistance sont ralises au domicile principal ou secondaire de lassur.

    1.1 AIDE DOMICILEEn cas de maladie soudaine mdicalement constate ou dun accident de lassur, MONDIAL ASSISTANCE met la disposition de lassur une aide domicile.

    1

    Est exclu tout versement de prestations rsultant de : la faute intentionnelle ou dolosive de lassur, la pratique dun sport titre professionnel, les risques de guerre civile ou trangre, les meutes ou les mouvements populaires, les risques lis latome, les actes dispenss au cours dun sjour en thalassothrapie, les frais de traitement ou doprations de rajeunissement, les soins de remise en forme.

    EXCLUSIONS GNRALES5

    La dure dapplication de cette garantie est dtermine en fonction de ltat de sant et/ou de la situation de famille de lassur, par le service mdical de MONDIAL ASSISTANCE, dans les limites prcises ci-dessous. Elle peut sappliquer ds le premier jour, si ncessaire.La responsabilit de MONDIAL ASSISTANCE ne pourra tre recherche dans le cas dune utilisation ou interprtation errone des recommandations faites.La mise en uvre de laide domicile est subordonne aux disponibilits locales et aux horaires douverture des rseaux de prestataires rfrencs par MONDIAL ASSISTANCE.Le dlai pour la mise en place de la garantie est dune demi-journe ouvre compter de la demande.

    En cas dhospitalisation dau moins 3 nuitsLassur peut bnficier des services dune aide domicile, concurrence de 30 heuresmaximum rparties sur un mois :

    pendant son hospitalisation pour aider les autres membres de sa famille faire face, en son absence, aux obligations domestiques,

    son retour au domicile, pour le soulager dune partie des tches mnagres qui lui incombent habituellement et que sa convalescence ne lui permet pas dassumer.

    Uniquement pour les assurs de la gamme Senior, la prise en charge est tendue aux hospitalisations dau moins 3 nuits, non lies une maladie soudaine ou un accident de lassur. Sont exclus :

    les hospitalisations dans les centres de radaptation fonctionnelle, maisons de convalescence ou tablissements psychiatriques,

    les hospitalisations domicile, les hospitalisations chirurgicales but esthtique, les traitements de chimiothrapie orale domicile, sauf protocole de soins particulier

    et aprs valuation par les mdecins de MONDIAL ASSISTANCE.

  • 14

    En cas de maladie soudaine mdicalement constate par une autorit comptente ou dun accident de lenfant g de moins de 16 ans ou de lenfant handicap

    En cas de maladie imprvue ou daccident de lenfant de lassur ncessitant son immobilisation au domicile pendant plus de 48 heures, et si le mdecin traitant estime que ltat de sant de lenfant ncessite la prsence dune personne son chevet, et que les parents de lenfant ne peuvent assumer cette tche, MONDIAL ASSISTANCE :

    fournit une aide maternelle et prend en charge sa rmunration concurrence de 30 heures, rparties sur un mois compter de la date de la maladie ou de laccident,

    ou organise et prend en charge le dplacement aller-retour par train** dun proche rsidant en France pour garder les enfants au domicile de lassur.

    ** Pour les trajets en train dont la dure aller est : - infrieure 5 heures, il sera remis un billet de train 1re classe, - suprieure 5 heures, il sera remis un billet davion classe touriste.

    Lapprciation du mdecin doit tre confirme MONDIAL ASSISTANCE par lenvoi ultrieur dun certificat mdical dans un dlai de 48 h.Pour les Dpartements dOutre-Mer (DOM), le dplacement des personnes est pris en charge si le transfert a lieu dans le mme dpartement de domiciliation que lassur.

    En cas dimmobilisation au domicile suprieure 5 joursLassur peut bnficier des services dune aide domicile, concurrence de 30 heures maximum rparties sur un mois :

    pendant son immobilisation pour aider les autres membres de sa famille faire face, en son absence, aux obligations domestiques,

    aprs son immobilisation pour le soulager dune partie des tches mnagres qui lui incombent habituellement et que sa convalescence ne lui permet pas dassumer.

    Uniquement pour les assurs de la gamme Senior, la prise en charge est tendue aux immobilisations suprieures 5 jours non lies une maladie soudaine ou un accident de lassur.

    En cas de dcs dun assurLe conjoint survivant, concubin ou partenaire dans le cadre dun Pacte Civil de Solidarit vivant sous le mme toit que lui, peut bnficier des services dune aide domicile, concurrence de 30 heures maximum rparties sur un mois compter du dcs, pour laider faire face aux obligations domestiques.

    1.3 GARDE DES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS ET/OU DUN ENFANT HANDICAP

    En cas dhospitalisation durgence ou de dcs de lun des parents assurs la suite dune hospitalisation durgence de lassur pour une dure excdant 3 jours ou en cas de dcs de lassur, et si aucun assur ne peut soccuper des enfants de moins de 16 ans ou des enfants handicaps, MONDIAL ASSISTANCE organise et prend en charge :

    soit le dplacement aller-retour par train* dun proche rsidant en France pour garder les enfants au domicile de lassur,

    soit le transfert aller-retour par train* des enfants chez un proche rsidant en France, soit, sils sont scolariss, leur conduite lcole et retour au domicile raison de 2 fois

    par jour pendant 5 jours rpartis sur une priode dun mois, soit la garde des enfants gs de moins de 16 ans et/ou handicaps dans la limite

    de 30 heures rparties sur un mois compter de la date de lvnement ; une aide maternelle assure alors la garde, au domicile de lassur ; cette prestation peut tre complte par laccompagnement aller et retour des enfants lcole.

    * Pour les trajets en train dont la dure aller est : - infrieure 5 heures, il sera remis un billet de train 1re classe, - suprieure 5 heures, il sera remis un billet davion classe touriste.

    Pour les Dpartements dOutre-Mer (DOM), cette prestation nest accorde que si le proche rside dans le mme Dpartement dOutre-Mer que lassur.En cas de ncessit ou dindisponibilit dun accompagnateur, MONDIAL ASSISTANCE organise et prend en charge laccompagnement des enfants par lun de ses prestataires.

    En cas de sances de chimiothrapie ou de radiothrapiePour tout traitement entranant des sances de chimiothrapie et/ou de radiothrapie, MONDIAL ASSISTANCE met la disposition de lassur une aide domicile concurrence de deux fois 2 heures aprs chaque sance en milieu hospitalier dans la limite de 30 heures par anne civile.

    1.2 TLASSISTANCE SUITE UNE HOSPITALISATION PROLONGESi lassur est g de plus de 60 ans, pendant sa convalescence aprs une hospitalisationsuprieure 15 jours, et sous rserve de laccord pralable dun mdecin Mondial Assistance, MONDIAL ASSISTANCE met sa disposition un appareil de tlassistance pendant une dure de 3 mois.

    En cas dintervention chirurgicale dun assur de 60 ans et plusLaide domicile peut tre octroye dans le cas dune intervention ayant ncessit une hospitalisation de moins de 48 heures, concurrence de 30 heures rparties sur un mois.

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    1.5 GARDE DES ENFANTS DE MOINS DE 14 ANS EN CAS DARRT DE TRAVAIL DE LA PERSONNE SALARIE EN CHARGE DES ENFANTSEn cas darrt de travail, conscutif une maladie ou un accident, de la personne salarie en charge des enfants de lassur principal, de son conjoint, concubin ou partenaire dans le cadre dun Pacte Civil de Solidarit, vivant habituellement au foyer et gs de moins de 14 ans, MONDIAL ASSISTANCE organise et prend en charge :

    soit la prsence dune aide maternelle pour garder les enfants au domicile de lassur concurrence de 10 heures pendant 2 jours ouvrs conscutifs maximum,

    soit le transfert par train* des enfants chez un proche rsidant en France mtropolitaine, soit lacheminement par train* dun proche rsidant en France mtropolitaine pour

    garder les enfants au domicile de lassur.

    * Pour les trajets en train dont la dure aller est : - infrieure 5 heures, il sera remis un billet de train 1re classe. - suprieure 5 heures, il sera remis un billet davion classe touriste.

    Pour les Dpartements dOutre-Mer (DOM), cette prestation nest accorde que si le proche rside dans le mme Dpartement dOutre-Mer que lassur.

    Un justificatif de larrt de travail sera demand et devra tre adress MONDIAL ASSISTANCE sous 48 h.

    1.6 GARDE DES ASCENDANTSSi la suite dune hospitalisation durgence excdant 3 jours ou dune dimmobilisation au domicile suprieure 5 jours, ou en cas de dcs de lassur et si aucun proche ne peut assumer la garde des ascendants de lassur principal, de son conjoint, concubin ou partenaire dans le cadre dun Pacte Civil de Solidarit vivant habituellement au foyer, MONDIAL ASSISTANCE organise et prend en charge :

    soit leur garde domicile par une aide domicile pendant une priode de 30 heures rparties sur un mois compter de la date de survenance de lvnement,

    soit le dplacement aller-retour par train* dun proche rsidant en France pour garder les ascendants au domicile de lassur,

    soit le transfert aller-retour par train* des ascendants chez un proche rsidant en France.Pour les assurs de la gamme Senior, cette garantie est tendue la garde des membres de la famille dpendant.

    * Pour les trajets en train dont la dure aller est : - infrieure 5 heures, il sera remis un billet de train 1re classe, - suprieure 5 heures, il sera remis un billet davion classe touriste.

    Pour les Dpartements dOutre-Mer (DOM), cette prestation nest accorde que si le proche rside dans le mme Dpartement dOutre-Mer que lassur.

    1.4 COLE DOMICILEEn cas daccident ou de maladie imprvue entranant une immobilisation au domicile et si lenfant scolaris de lassur principal, de son conjoint, concubin ou partenaire dans le cadre dun Pacte Civil de Solidarit vivant sous le mme toit que lui, se trouve dans lincapacit, mdicalement constate, de poursuivre normalement sa scolarit, et que cette obligation entrane une absence scolaire suprieure deux semaines, MONDIAL ASSISTANCE fournit une aide pdagogique partir du 15e jour.

    Pour cela, MONDIAL ASSISTANCE recherche et prend en charge un rptiteur se dplaant au domicile pour donner des cours dans les matires principales par tranches de 3 heures de cours au minimum dans la journe, par matire et par rptiteur scolaire, hors priode de vacances scolaires, tant que lenfant nest pas en mesure de retourner lcole et jusqu la fin de lanne scolaire en cours, si ncessaire.

    Cette aide pdagogique sadresse exclusivement aux enfants scolariss en France, du cours prparatoire la classe de terminale.

    Lassur doit justifier sa demande en adressant MONDIAL ASSISTANCE un certificat mdical prcisant que lenfant ne peut, compte tenu de son tat, se rendre dans son tablissement scolaire et la dure prvue de son immobilisation.Sous rserve de laccord exprs de ltablissement de soins, la garantie peut galement tre fournie en cas dhospitalisation de lenfant.Le dlai pour la mise en uvre de cette garantie est de 2 jours ouvrs minimum compter de la demande.Sont exclues les phobies scolaires.

    1.7 VISITE DUN PROCHE VOTRE CHEVETEn cas dhospitalisation durgence de lassur de plus de 3 jours ou dimmobilisation son domicile suprieure 5 jours, MONDIAL ASSISTANCE organise et prend en charge la prsence, son chevet, dun proche rsidant en France.

    MONDIAL ASSISTANCE met sa disposition un titre de transport aller-retour par train*, organise et prend en charge son hbergement, pour 2 nuits, petits-djeuners inclus, concurrence de 100 par nuit. Les frais de nourriture et frais annexes ne sont pas pris en charge.

    * Pour les trajets en train dont la dure aller est : - infrieure 5 heures, il sera remis un billet de train 1re classe, - suprieure 5 heures, il sera remis un billet davion classe touriste.

    Pour les Dpartements dOutre-Mer (DOM), cette prestation nest accorde que si le proche rside dans le mme Dpartement dOutre-Mer que lassur.

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    Un service de soutien psychologiqueMONDIAL ASSISTANCE intervient lorsque lassure est victime dun traumatisme psychologique suite une fausse-couche, un baby blues , la naissance dun prmatur, lhospitalisation du nouveau-n, le dcs de lenfant.

    Accueil et consultation psychologiqueMONDIAL ASSISTANCE met la disposition de lassure un service dcoute et daide psychologique par tlphone, dune dure moyenne de 45 minutes, et prend en charge le cot de cette consultation.

    Suivi psychologique la suite de cette premire consultation, et selon le diagnostic tabli, lassure peut bnficier de 3 nouvelles consultations maximum, effectues :

    - soit par tlphone auprs du mme psychologue,- soit au cabinet dun des psychologues cliniciens agrs par MONDIAL ASSISTANCE,

    proche du domicile de lassure ou, sur demande, auprs dun psychologue de son choix.

    MONDIAL ASSISTANCE prend en charge le cot des consultations.

    1.8 ASSISTANCE RETOUR DE LA MATERNIT Aide domicile lors du sjour en maternit

    Quelle que soit la dure du sjour en maternit, 8 heures daide mnagre - entretien courant du foyer, achats quotidiens ou encore prparation des repas - sont attribues lassure dans le mois qui suit son retour au domicile.

    Si le sjour en maternit de lassure est suprieur 8 jours ou en cas de naissances multiples, lassure peut bnficier des services dune aide domicile, pendant une priode maximale dun mois, dans les conditions ci-aprs :

    - pendant son sjour en maternit pour aider les autres membres de sa famille faire face, en son absence, aux obligations domestiques. Laide domicile peut ainsi assurer tout ou partie de lentretien courant du foyer, faire les achats quotidiens ou encore prparer les repas,

    - son retour au domicile, pour la soulager dune partie des tches mnagres que sa convalescence ne lui permet pas dassumer.

    La dure dapplication de cette garantie est dtermine en fonction de ltat de sant et/ou de la situation de famille de lassure, par le service mdical de MONDIAL ASSISTANCE.Elle ne peut dpasser 30 heures pendant un mois, compter du retour au domicile. Elle peut sappliquer ds le premier jour, si ncessaire.

    Garde des enfants de moins de 16 ans ou des enfants handicapsEn cas de sjour en maternit de plus de 8 jours, et si lassure ne peut soccuper des enfants de lassur principal, de son conjoint, concubin ou partenaire dans le cadre dun Pacte Civil de Solidarit, vivant habituellement au foyer et gs de moins de 16 ans ou handicaps, MONDIAL ASSISTANCE organise et prend en charge :

    soit le dplacement aller-retour par train* dun proche rsidant en France pour garder les enfants au domicile de lassure,

    soit le transfert aller-retour par train* des enfants chez un proche rsidant en France ; en cas de ncessit ou dindisponibilit dun accompagnateur, MONDIAL ASSISTANCE organise et prend en charge laccompagnement des enfants par lun de ses prestataires,

    soit, sils sont scolariss, leur conduite lcole et retour au domicile raison de 2 fois par jour pendant 5 jours rpartis sur une priode dun mois,

    soit la garde des enfants gs de moins de 16 ans, dans la limite de 30 heures rparties sur un mois compter de la date de lvnement ; une aide maternelle assure alors la garde, au domicile de lassur, cette prestation peut tre complte par laccompagnement aller et retour des enfants lcole.

    * Pour les trajets en train dont la dure aller est : - infrieure 5 heures, il sera remis un billet de train 1re classe, - suprieure 5 heures, il sera remis un billet davion classe conomique.

    Pour les Dpartements dOutre-Mer (DOM), ces deux premires prestations sont accordes si le transfert des personnes a lieu dans le Dpartement franais dOutre-Mer o est domicilie lassure.

    Informations en puricultureSur simple appel tlphonique, du lundi au vendredi, de 9h00 19h00, hors jours fris et week-ends, lquipe mdicale et sociale de MONDIAL ASSISTANCE communique lassur, par tlphone, les renseignements qui lui sont ncessaires dans les domaines suivants :

    Sant- les soins du nouveau-n, - les vaccinations du nouveau-n,- lalimentation du bb, - volution et dveloppement du bb.

    Modes de garde- linscription en crche, tablissements et services daccueil des jeunes enfants, garde

    domicile (employs au domicile), assistantes maternelles, aides financires et avantages fiscaux des modes de garde, protection maternelle et infantile.

    Informations juridiques et administratives- informations juridiques : la filiation lgitime, naturelle, adoptive, autorit parentale,

    obligations alimentaires, assistance ducative, tutelle,- informations fiscales et dmarches administratives : dclaration de naissance,

    remboursement de Scurit sociale des sances de prparation laccouchement, congs de naissance ou dadoption, cong paternit, prestations familiales.

    Les renseignements fournis sont titre indicatif : lobjet du service nest en aucun cas de dlivrer une consultation mdicale tlphonique ou de favoriser une automdication.

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    Informations mdicales et parcours de sant : un mdecin de MONDIAL ASSISTANCE rpond aux questions de lassur relatives sa sant, sa maladie, son hospitalisation, la prescription faite par son mdecin traitant ou son suivi. Lassur peut galement obtenir des informations sur des questions dordre gnral relatives la sant telles que les tablissements de soins, les facteurs de risques, les questions de mdecine gnrale, les questions relatives aux mdicaments, les informations prventives, les informations sur les mdecines alternatives, les centres de prise en charge de la douleur.

    Orientation vers un centre mdical de rfrence spcialis : lorsque lassur doit subir une intervention chirurgicale grave ou lorsquil fait face une maladie chronique dclare, il peut demander une orientation vers un service mdical ou chirurgical de rfrence spcialis.

    MONDIAL ASSISTANCE sinterdit toute consultation, diagnostic ou prescription mdicale.En consquence, ce service ne peut en aucun cas remplacer une consultation mdicale personnalise auprs dun mdecin.Ce service ne peut se substituer aux organismes locaux de secours durgence. En cas durgence, lassur prend contact en priorit avec les services locaux de secours durgence (numros durgence : 15, 112, 18).Les informations mdicales changes avec les mdecins restent strictement confidentielles et sont soumises la lgislation sociale et au secret mdical. 1.9 GARDE DES ANIMAUX DE COMPAGNIE

    En cas dhospitalisation de plus de 3 jours, lassur peut bnficier des services garde des animaux de compagnie pendant une priode maximale de 30 jours. MONDIAL ASSISTANCE organise et prend en charge, dans un rayon de 50 km du domicile de lassur :

    soit la garde des animaux de compagnie dans un tablissement spcialis, sous rserve que ceux-ci aient reu les vaccinations obligatoires,

    soit le transfert des animaux au domicile dun proche.

    1.10 TLCONSEIL SANT Cette garantie est rserve aux assurs de la gamme Senior. Sur simple appel tlphonique du lundi au samedi, hors jours fris, de 8h00 20h00 (fuseau horaire de France mtropolitaine), MONDIAL ASSISTANCE communique des informations et conseille lassur dans les domaines suivants :

    Questions mdicales face un symptme : lorsque lassur sinterroge face un symptme ressenti, le service mdical de MONDIAL ASSISTANCE lui fournit une aide la comprhension du symptme et le renseigne sur la possibilit qui soffrent lassur : ncessit dtre orient vers un mdecin (de faon urgente ou diffr), conseils relatifs lutilisation de mdicaments stocks, achat dun mdicament sans ordonnance.

    Dans le cas dun suivi chez un psychologue du choix de lassure, MONDIAL ASSISTANCE rembourse, sur justificatif, 3 consultations maximum dans la limite de 52 TTC par consultation.

    Les prestations consultation psychologique sont limites un vnement traumatisant, par assure et par anne dassurance. Les prestations sont valables dans lanne qui suit laccouchement de lassure.

    Dans tous les cas, les frais de transport pour se rendre chez le psychologue restent la charge de lassure.

    Pour chacune de ces prestations, la garantie nintervient pas : pour un suivi psychologique alors que lassure est dj en traitement auprs

    dun psychiatre ou dun psychologue, dans le cas dune dcompensation psychique grave, ncessitant une hospitalisation

    en milieu spcialis, pour les consultations et le suivi psychologique, en dehors de la France

    mtropolitaine.

    LES PERSONNES COUVERTES PAR LES GARANTIES DASSISTANCE

    2

    Les assurs des garanties dassistance sont toute personne physique, ayant la qualit dassur au titre des garanties Frais de soins du contrat La Complmentaire Sant de La Banque Postale.

    Par extension : le terme : enfant(s), au titre des Garanties dassistance, dfinit le(s) enfant(s)

    de lassur principal du contrat La Complmentaire Sant de La Banque Postale, de son conjoint, concubin ou partenaire dans le cadre dun Pacte Civil de Solidarit vivant sous le mme toit que lui, mme toit que lui, que cet(ces) enfant(s) soit(soient) assur(s) ou non par le contrat La Complmentaire Sant de La Banque Postale.

    le terme : ascendant(s), au titre des Garanties dassistance, dfinit le(s) ascendant(s) de lassur principal du contrat La Complmentaire Sant de La Banque Postale, de son conjoint, concubin ou partenaire dans le cadre dun Pacte Civil de Solidarit vivant sous le mme toit que lui, mme toit que lui, que cet(ces) ascendant(s) soit(soient) assur(s) ou non par le contrat La Complmentaire Sant de La Banque Postale.

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    LES CIRCONSTANCES EXCEPTIONNELLES5

    MONDIAL ASSISTANCE sengage mobiliser tous les moyens daction dont elle dispose pour effectuer lensemble des prestations dassistance prvues dans le prsent Contrat.

    Cependant, elle ne peut tre tenue pour responsable ni de la non-excution, ni des retards provoqus :

    par la guerre civile ou trangre dclare ou non, par la rquisition des hommes et du matriel par les autorits publiques, par tout acte de sabotage ou de terrorisme, par les conflits sociaux tels que grves, meutes, mouvements populaires, lock-out,

    etc., par les cataclysmes et catastrophes naturelles (tremblement de terre, ruption

    volcanique, raz-de-mare, cyclone, glissement de terrain, rupture de barrage), par les dommages ou laggravation des dommages causs par des armes ou engins

    destins exploser par modification de la structure du noyau de latome, par tous combustibles nuclaires, produits ou rejets radioactifs, toutes sources de rayonnements ionisants,

    par tous les cas de force majeure tels que dfinis par la jurisprudence des Tribunaux franais, rendant impossible lexcution du prsent Contrat.

    Dans les zones pidmiques, ne peuvent donner lieu intervention : les situations risque infectieux en contexte pidmique faisant lobjet dune mise

    en quarantaine, ou de mesures prventives, ou de surveillance spcifique de la part des autorits sanitaires locales et/ou nationales du pays dorigine,

    les tats pathologiques rsultant :- dune maladie infectieuse contagieuse ou de lexposition des agents biologiques

    infectants,- dune exposition des substances chimiques type gaz de combat, incapacitants

    neurotoxiques, etc., ou effets toxiques rmanents,- dune contamination par radionuclides.

    LA TERRITORIALIT DES GARANTIES DASSISTANCE

    3

    Les garanties dassistance sont dlivres uniquement sur le territoire du domicile de lassur : en France mtropolitaine, Andorre et Dpartements dOutre-Mer (DOM : Guadeloupe, Guyane, Martinique et Runion).

    LES EXCLUSIONS GNRALES4

    Dans tous les cas, lorganisation des premiers secours est la charge des autorits locales.

    Les prestations qui nont pas t utilises par lassur lors de la dure de la garantie, ne font pas lobjet dune indemnit compensatoire.

    Sont exclus les dommages provoqus par une faute intentionnelle ou dolosive de lassur.

    Sont galement exclus : les interventions ou traitements dordre esthtique qui ne sont pas

    la consquence dune maladie ou dun accident, les consquences dun tat de grossesse nayant pas entran une hospitalisation

    de plus de 3 jours, les maladies chroniques ayant dj t prises en charge une fois dans le cadre

    des garanties dassistance du prsent contrat, ainsi que les maladies chroniques pour la garantie immobilisation au domicile (sauf mention contraire).

    les frais non justifis par des documents originaux, le suicide ou les consquences de tentative de suicide de lassur, les dommages conscutifs la consommation dalcool par lassur ou

    labsorption par lassur de mdicaments, drogues ou stupfiants, non prescrits mdicalement,

    les dommages provoqus intentionnellement par un assur et ceux rsultant de sa participation un crime, un dlit ou une rixe, sauf cas de lgitime dfense,

    les consquences : - de maladies et accidents antrieurs la date deffet du contrat,- de maladies psychologiques antrieurement diagnostiques/avrs/

    constitues ou en cours de traitement la date deffet du contrat,- des affections de longue dure, de linvalidit permanente, antrieurement

    avres/constitues.

  • 19

    LA VIE DU CONTRAT

    III DISPOSITIONS COMMUNES1

    1.1 DCLARATIONS DU SOUSCRIPTEURLa souscription du contrat est tablie daprs les dclarations du Souscripteur et la cotisation est fixe en consquence. Il doit rpondre avec prcision aux questions poses et aux demandes de renseignements faites lors de la souscription.

    En cours de contrat, le Souscripteur doit dclarer La Banque Postale Assurance Sant tout changement de nature modifier la nature du risque garantir :

    changement de ladresse de lassur principal, ajout ou retrait dun assur, changement de Rgime dAssurance Maladie Obligatoire franais, ainsi que toute

    modification de nature modifier les modalits de gestion du contrat, changement de numro de Scurit sociale, changement de coordonnes bancaires.

    Le contrat La Complmentaire Sant de La Banque Postale peut faire lobjet de nullit en cas de rticence ou de fausse dclaration intentionnelle de la part du Souscripteur, et les cotisations payes demeurent alors acquises lassureur qui a droit au paiement de toutes les cotisations chues titre de dommages et intrts (article L113.8 du Code des assurances).

    1.2 PRISE DEFFET ET DURE DU CONTRATDates de conclusion et de prise deffet du contratLe contrat est conclu compter de la date mentionne dans les Conditions Particulires. Les garanties prennent effet compter de la date mentionne dans les Conditions Particulires sous rserve de lencaissement de la premire cotisation.

    Dure du contratLa Complmentaire Sant de La Banque Postale est un contrat dure annuelle. Il est renouvelable par tacite reconduction chaque chance anniversaire fixe au 1er janvier de chaque anne. Toutes les garanties de ce contrat sont viagres.

    1.3 DLAI DATTENTEAucun dlai dattente nest appliqu votre contrat.

    1.4 MODIFICATION DU CONTRATModification du niveau de garantiesLe niveau des garanties choisi au moment de la souscription sapplique lensemble des assurs de ce contrat. La modification des niveaux de garanties est possible chaque chance principale du contrat, soit le 1er janvier de chaque anne.

    Modification de la gammeSi la situation des personnes assurer change, une nouvelle gamme plus adapte, sera propose au Souscripteur. Cette modification est possible tout moment en cours danne.

    Toute modification du contrat fera lobjet dun avenant.

    1.5 COTISATIONLa cotisation est le montant d par le Souscripteur en contrepartie du bnfice des garanties du contrat.

    Montant et paiement la souscription du contrat, la cotisation est fixe selon les critres suivants :

    nombre de personnes assures, ge atteint par les personnes assures dans lanne civile deffet des garanties, adresse de rsidence principale de lassur principal, Rgime dAssurance Maladie Obligatoire franais de chaque assur, gamme et niveau de garanties souscrits.

    La cotisation est payable davance auprs de La Banque Postale Assurance Sant, par prlvement sur le compte bancaire dont les coordonnes ont t communiques lors de la souscription par le Souscripteur ou par carte bancaire.

    volution du tarifLes cotisations voluent chaque 1er janvier selon :

    lge atteint par les personnes assures dans lanne civile deffet des garanties, les rsultats techniques du contrat La Complmentaire Sant de La Banque Postale, lvolution du cot des actes mdicaux, les conditions de prise en charge des frais mdicaux par le Rgime dAssurance Maladie

    Obligatoire franais de lassur.

    Adaptabilit du contrat et de sa cotisation

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    LE TERME DU CONTRAT2

    Si 40 jours aprs lenvoi de la mise en demeure, les cotisations dues et choir ne sont toujours pas payes, le contrat sera rsili de plein droit, sans aucune autre formalit.

    Sous rserve de laccord de La Banque Postale Assurance Sant, le contrat rsili peut reprendre pour lavenir ses effets, midi le lendemain du jour o ont t pays La Banque Postale Assurance Sant, la cotisation arrire ayant fait lobjet de la mise en demeure et celles venues chance pendant la priode de suspension ainsi que, ventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement.

    La Banque Postale Assurance Sant se rserve le droit de faire payer au Souscripteur les frais de mise en demeure hauteur de 15 par mise en demeure.

    Les modifications visant mettre le contrat La Complmentaire Sant de La Banque Postale en conformit avec la rglementation sur les contrats responsables sont rputes acceptes dfaut dopposition du Souscripteur.

    Le Souscripteur accepte de voir sa cotisation modifie en cas de modification de la rglementation fiscale applicable.

    Le Souscripteur en sera avis par tout moyen.

    Gratuit de la cotisation du 3e enfant partir du 3e enfant assur au contrat, la cotisation du 3e enfant et des suivants est gratuite.Cette gratuit sapplique jusquau 31 dcembre de lanne de leurs 17 ans.

    Exonration de cotisation en cas de naissance dun enfantLorsquun nouveau-n et/ou un enfant mineur adopt est inscrit au contrat, il bnficie de la gratuit de sa cotisation pendant 6 mois compter de la date de naissance et/ou de ladoption.

    Exonration de cotisation en cas de dcsEn cas de dcs du Souscripteur ou de lassur principal, les garanties sont maintenues avec exonration du paiement des cotisations durant les 2 mois qui suivent le dcs. Pendant cette priode, les assurs nont pas la possibilit de modifier les garanties la hausse ou dinscrire de nouveaux bnficiaires lexception du nouveau-n et/ou enfants adopts dans les 6 mois suivant la naissance ou ladoption.

    Non-paiement de la cotisationEn cas de non-paiement des cotisations ou dune fraction des cotisations dans les 10 jours de leur chance, La Banque Postale Assurance Sant, indpendamment de son droit de poursuivre lexcution des contrats en justice, peut, par une lettre recommande valant mise en demeure au titre du contrat, adresse au Souscripteur son dernier domicile connu, suspendre les garanties 30 jours aprs lenvoi de cette lettre.

    La suspension des garanties rsultant de la mise en demeure fait perdre au Souscripteur et aux assurs du contrat, mme si les cotisations sont acquittes ultrieurement, le droit aux prestations pour :

    les soins reus et les frais engags pendant la priode de suspension, les hospitalisations ayant dbut pendant la priode de suspension, les accidents survenus pendant la priode de suspension, quelles quen soient les suites

    et consquences.

    La suspension de la garantie intervient en cas de non-paiement dune des fractions de cotisation et produit ses effets jusqu lexpiration de la priode annuelle considre.La cotisation ou fraction de cotisation reste due dans tous les cas, aprs la mise en demeure du Souscripteur.

    2.1 RENONCIATIONLe Souscripteur dispose de la facult de renoncer au contrat dans un dlai de 14 jours calendaires rvolus: soit compter de la date de conclusion du contrat, soit compter de la date de rception des Conditions Particulires, si cette dernire date

    est postrieure la date de conclusion du contrat.

    Pour cela, il convient dadresser : La Banque Postale Assurance Sant TSA 13001 92679 COURBEVOIE CEDEX, une lettre recommande avec demande davis de rception suivant le modle ci-dessous :

    Aprs rception de la lettre recommande, la renonciation entrane la rsiliation du contrat compter de la date denvoi de la lettre recommande et donne lieu au remboursement de la cotisation dans un dlai de 10 jours sous rserve de la restitution des cartes de tiers payants par les assurs.

    Je, soussign [nom prnom], demeurant [adresse du Souscripteur], dclare renoncer au contrat dassurance n [numro figurant aux Conditions Particulires] auquel javais souscrit le [date de la souscription]. [Date][Signature du Souscripteur] .

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    2.2 RSILIATIONRsiliation linitiative du SouscripteurLe Souscripteur peut rsilier son contrat :

    lchance, en adressant une lettre recommande avec demande davis de rception La Banque Postale Assurance Sant au moins 2 mois avant la date dchance du contrat, soit avant le 31 octobre de lanne en cours,

    tout moment :- en cas dobligation des assurs de saffilier auprs dun autre organisme dassurance

    suite un accord dentreprise ou une convention collective, en adressant une lettre recommande avec demande davis de rception. Pour cela, une attestation nominative de lorganisme dassurance de lemployeur prcisant que ladhsion est obligatoire doit tre fournie. La rsiliation prend effet un mois aprs rception de la demande de rsiliation.

    - en cas dadhsion la Couverture Maladie Universelle Complmentaire (CMUC), la rsiliation prend effet la date douverture des droits, avec une rtroactivit maximale de 3 mois. Si des soins de sant taient effectus postrieurement la date douverture des droits CMUC, la rsiliation prendra alors effet le lendemain du dernier soin rembours,

    - dans les cas particuliers suivants : changement de Rgime dAssurance Maladie Obligatoire, changement du lieu de rsidence impliquant une augmentation tarifaire, dmnagement hors France mtropolitaine et Dpartements dOutre-Mer (DOM).

    Pour ces cas, la rsiliation du contrat doit tre notifie La Banque Postale Assurance Sant dans les 3 mois qui suivent lun des vnements et prend effet un mois aprs la rception de la demande de rsiliation (lettre recommande avec demande davis de rception).Toute rsiliation linitiative du Souscripteur ne sera considre comme effective qu condition que les assurs aient restitu leur dernire carte de tiers payant.

    Rsiliation linitiative de La Banque Postale Assurance SantLa Banque Postale Assurance Sant peut rsilier le contrat en cas de : non-paiement des cotisations, non-respect des conditions de souscription.

    LES DISPOSITIONS DIVERSES3

    3.1 PRESCRIPTIONConformment larticle L114-1 du Code des assurances, toutes actions drivant dun contrat dassurance sont prescrites par deux ans compter de lvnement qui y donne naissance.Toutefois, ce dlai ne court : 1 En cas de rticence, omission, dclaration fausse ou inexacte sur le risque couru,

    que du jour o lassureur en a eu connaissance, 2 En cas de sinistre, que du jour o les intresss en ont eu connaissance, sils prouvent

    quils lont ignor jusque-l.Quand laction de lassur contre lassureur a pour cause le recours dun tiers, le dlai de la prescription ne court que du jour o ce tiers a exerc une action en justice contre lassur ou a t indemnis par ce dernier.

    Conformment larticle L114-2 du Code des assurances, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires dinterruption de la prescription et par la dsignation dexperts la suite dun sinistre. Linterruption de la prescription de laction peut, en outre, rsulter de lenvoi dune lettre recommande avec demande davis de rception adresse par lassureur lassur en ce qui concerne laction en paiement de la prime et par lassur lassureur en ce qui concerne le rglement de lindemnit.

    Les causes ordinaires dinterruption dune prescription sont dfinies par les articles 2240 et suivants du Code Civil comme tant :

    toute demande en justice, y compris en rfr, la reconnaissance par le dbiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait, une mesure conservatoire prise en application du Code des Procdures Civiles

    dExcution ou un acte dexcution force.

    Conformment larticle L114-3 du Code des assurances, les parties au contrat dassurance ne peuvent, mme dun commun accord, ni modifier la dure de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou dinterruption de celle-ci.

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    3.4 RCLAMATION MDIATION En cas de difficult dans lapplication ou linterprtation du contrat, le Souscripteur devra consulter dabord le conseiller spcialis en tlphonant au numro indiqu sur les Conditions Particulires.

    Si la rponse obtenue nest pas satisfaisante, le Souscripteur peut adresser une rclamation ladresse suivante :

    La Banque Postale Assurance Sant Service RclamationTSA 1300192679 COURBEVOIE CEDEX

    La Banque Postale Assurance Sant sengage rpondre dans les meilleurs dlais et au plus tard sous 10 jours ouvrables partir de la rception de la rclamation.

    Si le dsaccord porte sur une garantie dassistance, le Souscripteur ou lassur peut adresser une rclamation :

    MONDIAL ASSISTANCE FRANCE Service Traitement des RclamationsTSA 7000293488 SAINT-OUEN CEDEX

    Un accus de rception parviendra au Souscripteur ou lassur dans les 10 (dix) jours ouvrables (hors dimanches et jours fris) compter de la rception de la rclamation, sauf si la rponse sa rclamation lui est transmise dans ces dlais.

    Une rponse lui sera fournie au plus tard dans les 2 (deux) mois suivant la date de rception de sa rclamation, hors survenance de circonstances particulires dont MONDIAL ASSISTANCE le tiendrait inform.

    En cas de dsaccord avec la rponse apporte, le Souscripteur peut dposer un recours ladresse suivante :

    La Banque Postale Assurance Sant Service RecoursTSA 1300192679 COURBEVOIE CEDEX

    3.2 SUBROGATIONLa Banque Postale Assurance Sant est subroge de plein droit lassur victime dun accident dans son action contre un tiers responsable, que la responsabilit du tiers soit entire ou partage. Cette subrogation sexerce dans les limites des dpenses que La Banque Postale Assurance Sant a exposes, due concurrence de la part dindemnit mise la charge du tiers qui rpare latteinte lintgrit physique de la victime.

    3.3 INFORMATIQUE ET LIBERTSLes informations personnelles recueillies dans le cadre de la relation client font lobjet dun traitement automatis, principalement pour les finalits suivantes : gestion de la relation, prospection, animations commerciales et tudes statistiques, prvention de la fraude, obligations lgales.

    Pour les mmes finalits que celles nonces ci-dessus, ces informations pourront tre utilises par les entits du Groupe La Banque Postale et pourront, le cas chant, tre transmises nos partenaires, mandataires, rassureurs, organismes professionnels et sous-traitants missionns (dont la liste peut tre communique sur demande).

    Afin de se conformer ses obligations lgales, le responsable du traitement met en uvre un traitement de surveillance ayant pour finalit la lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme.

    Conformment la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie par la loi n 2004-801 du 6 aot 2004 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, le Souscripteur dispose dun droit daccs, de rectification, de mise jour et dopposition, notamment pour une utilisation des fins de prospection commerciale, aux informations concernant les assurs.Le Souscripteur peut exercer ses droits en adressant un courrier La Banque Postale Assurance Sant et/ou MONDIAL ASSISTANCE aux adresses suivantes :

    La Banque Postale Assurance SantTSA 1300192679 COURBEVOIE CEDEX

    MONDIAL ASSISTANCE FRANCE SAS Direction Technique - Service Juridique - DT037 rue Dora Maar CS 6000193488 SAINT-OUEN CEDEX

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    Si aucune solution na pu tre trouve, le Souscripteur peut saisir gratuitement le Mdiateur FFSA ladresse suivante :

    Pour La Banque Postale Assurance Sant :Le Mdiateur de la Fdration Franaise des Socits dAssurances (FFSA)BP 290

    Ce dernier est tenu de rendre un avis motiv dans les trois mois de la saisine. la diffrence dun jugement, lavis du mdiateur nest pas contraignant et ne peut tre rendu public.

    Le Souscripteur ou lassur nest pas oblig de laccepter, mais il prend lengagement, ainsi que la socit dassurances, de ne pas en faire tat, mme devant un tribunal, si le litige tait soumis ultrieurement la justice.

    3.5 AUTORIT DE CONTRLEConformment au Code des assurances, La Banque Postale Assurance Sant et MONDIAL ASSISTANCE sont soumises au contrle de lAutorit de Contrle Prudentiel et de Rsolution situe au 61 rue Taitbout 75436 PARIS CEDEX 09.

  • LA BANQUE POSTALE ASSURANCE SANT - S.A. au capital de 3 336 000 . Sige social : 115 rue de Svres 75275 Paris CEDEX 06. RCS Paris 440 165 041. APE 6512Z. Entreprise rgie par le Code des assurances.

    La Complmentaire Sant de La Banque Postale comporte des garanties dassistance souscrites par :MONDIAL ASSISTANCE FRANCE SAS - S.A.S au capital de 7 584 076,86 . Sige social : 7 rue Dora Maar 93400 Saint-Ouen . RCS Bobigny 490 381 753.. Socit de courtage dassurances. Inscriptions ORIAS 07 026 669. http://www.orias.fr.

    AGA INTERNATIONAL SA - S.A. au capital de 17 287 285 . Sige social : 37 rue Taitbout 75009 Paris. RCS Paris 519 490 080. Entreprise rgie par le Code des assurances.

    SANTCLAIR - S.A. au capital de 3 834 030 . Sige social : 78 boulevard de la Rpublique 92100 Boulogne-Billancourt. RCS Nanterre 428 704 977.

    LA BANQUE POSTALE - S.A. Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 4 046 407 595 . Sige social : 115 rue de Svres 75275 Paris CEDEX 06. RCS Paris 421 100 645. Code APE 6419Z. Intermdiaire dassurance immatricul lORIAS sous le n07 023 424.

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