Dr. Alifiani Hikmah Putranti SpAKSub. Bag. Neurologi Anak.Bag IKA Fak

KedokteranUniversitas Diponegoro Semarang

PendahuluanKejang merupakan keadaan darurat dan

merupakan tanda atau gejala kelainan pada otak

Keadaan anatomi dan fungsi otak pada masa neonatus masih dalam proses pertumbuhan dan perkembangan

Bangkitan kejang pada bayi baru lahir sangat sulit dikenal.

Manifestasi klinis sangat bervariasi , sulit dibedakan dengan gerakan bayi normal

PendahuluanEfek jangka panjang

Nilai ambang kejang turunGangguan belajar dan memori

Angka kejadian 2,6/1000 kelahiran hidup bayi aterm

Angka kejadian 30-130/ 1000 kelahiran hidup bayi preterm.

Mark S Scher MD, 2008 Volpe JJ, neurology of the

newborn,2008

DefinisiAdalah manifestasi klinis dari lepas

muatan listrik berlebihan dari selsel neuron di otak yang terganggu fungsinya

Gangguan tersebut bisa disebabkan oleh kelainan fisiologis,anatomis,biokimia atau gabungan dari ketiga kelainan tersebut.

Terjadi pada masa neonatus ( 0-28 hari )

PatofisiologiKejang dapat terjadi akibat adanya depolarisasi

(penurunan muatan negatif dari keadaan potensial istirahat)

Penyebab depolarisasi adalahJumlah neurotransmiter eksitatori ( As

Glutamat ) yang berlebihanBerkurangnya neuro transmitter inhibisi

(GABA).Gangguan pada pompa NA K ATP AseGangguan pada membran sel neuron

Tipe kejang pada neonatus

Kejang neonatus semua ada xvid.avi

Kejang VS Bukan Kejang

Jitteriness Vs Kejang

Manifestasi klinik Jitteriness KejangGerakan bola mata - +Peka rangsang + -Bentuk gerakan dominan

Tremor klonik

Gerakan dapat berhenti dengan fleksi pasif

+ -

Perubahan fungsi otonom

- +

Perubahan pada tanda vital penurunan saturasi oksigen

- +

Jitterines.WMV

Spasme

Kontraksi otot yang tidak terkendali detik - menit

Dipicu sentuhan, suara dan cahayaBayi tetap sadarTrismusOpistotonusGerakan tangan seperti mengepal atau

meninju IDAI (UKK perinatologi) ,Bk panduan manajemen masalah BBLuntuk dokter,bidan, perawat RS

Etiologi Kejang (1)

Kelainan pada SSP1. Asfiksia : HIE ( Hypoxic Ischemic

Encephalopathy ) 2. Trauma : Perdarahan3. Infeksi : Meningitis, ensefalitis 4. Kelainan Bawaan : Malformasi otak

Kelainan Sistemik yang berpengaruh pada SSP1. Gangguan Metabolik (glukosa,Calsium,Natrium,Mg)2. Kelainan metabolisme ( inborn error of metabolism )3. Kelainan yang berhubungan dengan obat (putus

obat)4. Hiperbilirubinemia ( Kern Ikterus)5. Infeksi : TORCH, Sepsis

Etiologi Kejang

Idiopatik 1. Benign Familial neonatal2. The Fifth Day Fit

Sindrom Epilepsi

Buku ajar neurologi anak

Etiologi Kejang (2)

Etiologi Awitan kejang Frekuensi0-3 hari > 3 hari Preterm

AtermHIE + +++ +++Perd Intrakranial + + ++ +Infeksi SSP + + ++ ++Malformasi otak + + ++ ++Hipoglikemi + + +Hipokalsemi + + + +Kel Metabolik + +Sindrom epilepsi + + +

Buku ajar neurologi anak

Catatan

Hipokalsemia : kadar calcium < 7,5 mg/dl (< 1,87mmol/L)

Hipoglikemia : kadar glukosa darah < 45 mg/dl (< 2,6 mmol/L )

Hiponatremia : kadar natrium < 120 mg/dlHipernatremia : kadar natrium > 150 mg/dl

Hypoxic Ischemic encephalopathyMerupakan penyebab kejang pada bayi baru lahir

yang terbanyakKejang biasanya terjadi dalam 24 jam setelah lahir

dan berhubungan dengan keadaan asfiksia pada bayi baru lahir

Ada tiga derajad HIEHIE derajad ringan : bayi tampak iritabel, lethargy

hiperaktif dan tonus otot meningkatHIE derajad sedang : penurunan kesadaran, hipotonus,

kejangHIE derajad berat : koma, tonus otot sangat nmenurun

dan tidak bereaksi terhadap rangsangan

Infeksi susunan syaraf pusatMeningitis

Biasanya terjadi pada minggu pertama setelah lahir

Penyebab terbanyak adalah Streptokokus group B, E. Coli, kuman gram negatif

Kurang lebih 25% bayi dengan sepsis berkembang menjadi meningitis

EnsefalitisHerspes Simplek dan enterovirusInfeksi kongenital : toxoplasma dan

Cytomegalovirus.

Gangguan metabolikHipoglikemia

Banyak terjadi pada bayi lahir dengan ibu menderita diabetes, bayi berat badan lahir rendah

Dapat juga terjadi pada bayi dengan asfiksia atau menderita infeksi

Hipokalsemia banyak terjadi pada bayi dengan asfiksia,

bayi prematur dan gangguan endokrin

Perdarahan intra kranialPerdarahan subarakhnoid

Terjadi karena robekan vena akibat partus lamaUUB membonjol, tangis bayi melengking

Perdarahan IntraventrikulerBayi dengan asfiksia, trauma kepala

Perdarahan subduralTerjadi karena robekan tentorium di dekat falk serebri

PenyebabTrauma kepala, gangguan pembekuan darah (def vit

K ) asfiksia

Pemeriksaan Penunjang : CT Scan Kepala

Diagnosis

1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisik dan neurologi3. Pemeriksaan penunjang

1. Darah, elektrolit dan metabolik2. Pungsi lumbal3. Skreening sepsis ; kultur darah; TORCH4. USG kepala /CT scan kepala5. EEG

AnamnesisRiwayat kehamilan dan persalinanRiwayat kejang pada keluargaObat –obatan yang diminum ibuRiwayat infeksi antenatal dan intrapartumAsfiksiaTrauma kelahiran

Pemeriksaan Fisik dan neurologis Tanda vitalTingkat kesadaranLingkar kepala, UUBPemeriksaan fisik lengkapPemeriksaan Syaraf kranialRefleks primitifTonus otot, kekuatan otot

Pengelolaan Tujuan

Menghentikan kejang dan mencegah berulangnya kejang

Mencari dan mengobati penyebab kejangMenghindari seminimal mungkin kerusakan otakMencegah komplikasi

Umum Pertahankan jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi

sistemik baikOksigenasi adekuatPemasangan akses venaPada kejang yang sering pemberian minum dihentikanKoreksi kelainan yang ada ; hipoglikemia, hipokalsemia

Pengelolaan

Terapi awal Terapi rumatan

Hipoglikemia Glukose 10% 2ml/kg bb iv

Glukose 10 %8 mg/kg BB

Hipokalsemia Kalsium Glukonas 5% 4 ml/kg iv

Pyridoksin (Vit B6 )

50 -100 mg iv

• Khusus

Pengelolaan Obat anti kejang

Terapi standart :

1. Lini pertama : Phenobarbital2. Lini kedua : Phenitoin3. Lini ketiga : Midazolam

Obat Dosis awal Dosis rumatPhenobarbital

20-40 mg/kg BB IVKec IV 1-2mg/kgBB/mnt

3-4 mg/kgBB/hr IM,po12 jam stlh dosis awal

Phenitoin 15 -20 mg/kgBB IVKec max 1mg/kgBB/mnt

3-4 mg/kg BB/hr IV.po

Midazolam 0,15- 0,2 mg/kgBB IV 0,1 – 0,4 mg/kg BB/ jam IV

Dosis obat anti kejang

PhenobarbitalBekerja pada reseptor

GABA Waktu paruh 3-7 hariOnset terapi 10-20

menitEfek terapi 1-3 hariDosis 20 mg/kg BB,

max 600mg Kec pemberian 1 mg/kg

Bb/menitEfeksamping depresi

pernafasanSediaan 1ml=100mg

Phenitoin

Phenitoin

Memblok pintu kanal natrium

Onset 10-30 menitEfek terapi 12-24 jamWaktu paruh 24 jamDosis 20mg/kg bb, max

1000mgKec pemberian 1

mg/kgbb/menitEfek samping hipotensiSediaan 1ml = 50 mgPengenceran dengan

menggunakan Na Cl

Midazolam1. Onset 2-5 menit2. Efek terapi 30 -60

menit3. Waktu paruh 1,8 -

6,4 jam4. Dosis 0,2 mg /kgBB5. Efek samping

depresi pernafasan6. 1ml= 5 mg, 1ml =

1mg

ALUR PENATALAKSANAAN KEJANG PADA NEONATUS (1)

Bayi baru lahir dengan Kejang1. Tentukan tipe dan karakteristik kejang2. Pastikan jalan nafas, pernafasan , sirkulasi sistemik

dan temperatur baik3. Beri Oksigen4. Cari akses vena dan ambil sampel darah dan periksa

kadar gula drah, kalsium, magnesium, natrium, kalium, analisa gas darah, dhematulogi lengkap, skreening sepsis.• Jika Hipoglikemia Obati • Jika hipokalsemia Obati

5. Anamnesa dan pemeriksaan fisik 6. Jika masih kejang - Mulai pemberian anti kejang

Phenobarbital 20mg/kgbb/dosis IV selama 20 menit

Phenobarbital 10mg/kgbb IV selama 10 menit

Phenobarbital 10 mg/kg bb IV

phenytoin 20mg/kgbb IV

Midazolam 0, 2 mg/kgBB IV,diikuti dengan Midazolam drip 0,1 -0,4 mg/Kgbb / jam.

kejang

kejang

kejang berlangsung pindah ke NICU

Kejang berlangsungPertimbangkan Pyridoxyne 100 mg IV

Kejang berhenti

Turunkan dosis OAE pelan-pelan sehingga tinggal phenobarbital

Kejang berhentiPhenobarbital 3-5 mg/kg bb/hr IV / PO

Kejang berhentiPhenytoin 3-4 mg/kgbb/hari iv

ALUR PENATALAKSANAAN KEJANG PADA NEONATUS (2)

IDAI (UKK perinatologi) ,Volpe JJ 2008Sankar MJ ,AIIMS –NICU protocol 2007

Pem LCS, USG kepala/Ct scanEEG

Obat anti epilepsi

Diazepam 1-3 min 5-15 min <2 mg/min Midazolam 2-5 min 30-60 min <2 mg/min

Fenitoin 10-30 min 12-24 hrs <1

mg/kg/min;<50

mg/min Fenobarbital 10-20 min 1-3 days <1

mg/kg/min;<100

mg/min ( Freedman SB. Clin Pediatric Emergency Medicine, 2003)

Drug Onset of Duration of Maximal rate

action action

Kapan obat anti epilepsi dapat dihentikan

Sesegara mungkin sebelum keluar dari rumah sakitTergantung kepada :

Penyebab kejang EEG Pemeriksaan neurologi

Yakin bahwa penyebab kejang sudah teratasiBayi dengan kelainan otak kongenital atau adanya

lesi di otak sehingga menimbulkan kelainan neurologi yang menetap membutuhkna waktu yang lebih lama untuk menghentikan obat anti kejang.

Pearlman JM 2008, Volpe JJ 2008

Bagan lama pemberian obat anti epilepsi

Bayi mendapat Phenobarbital

Pemeriksaan neurologi

Normal

Stop phenobarbital

Abnormal

EEG

Normal Abnormal

lanjutkan phenobarbitalselama 1 bulan

Ulangi pemeriksaan neurologi pada usia 1 bulan

Bagan lama pemberian obat anti epilepsi (2)

Normal

Stop phenobarbitalSelama 2minggu

Abnormal

EEG

Normal Abnormal

Teruskan phenobarbitalPeriksa pem neurologi pada usia 3 bulan

Ulangi pemeriksaan neurologi pada usia 1 bulan

Ulangi pemeriksaan setiap 3 bulan sampai 1 tahun

Volpe JJ, 2008 Sankar MJ, AIMS-NICU Protocols 2007

Prognosis ( Rennie JM 2005,Hans Js, Olson2004 )

Penyebab Meninggal (%)

Cacat (%) Normal (%)

HIE sedang-berat

50 25 25

Bayikurang bulan

58 23 18

Meningitis 20 40 40

Malformasi otak

60 40

Hipokalsemi 50-100

Hipoglikemi 50 50

Prognosis

PenyebabMalformasi otak, HIE sedang berat : Buruk

Karakteristik kejangAwitan dini, lama,berulang, intractable : Buruk

Gambaran EEG Isoelektrik,voltase rendah, burst suppression : Buruk

Volpe JJ, Neurology of the newBorn 2008Mizrahi &Kellaway, diagnosis of neonatal seizure 1997

KESIMPULAN Manifestasi klinis kejang pada bayi sangat

berbeda dengan masa anak –anakHypoxic Ischemic encephalopathy merupakan

penyebab yang terbanyakTujuan pengelolaan kejang pada bayi adalah

menghentikan dan mencegah kejang berulang serta mengobati penyakit / penyebab kejang.