Inotrópicos R2 Medicina Interna
-
Upload
medicina-interna-hrl -
Category
Health & Medicine
-
view
415 -
download
2
Transcript of Inotrópicos R2 Medicina Interna
VASOPRESORESE
INOTROPICOS
BENITO CUSTODIO AYASTAMR MEDICINA INTERNA HRL
TERMINOS
INOTROPICOS: Fármacos que por diferentes vías intracelulares producen aumento de la fuerza de contracción del miocardio.
VASOPRESORES: Fármacos que aumentan la presión sanguínea para aumentar el flujo de órganos.
USO: Emergencias cardiacas y falla cardiaca refractarias.Agudas y crónicas.
PERFUSION
REGIONAL
Barrow: branwalds Heart Disease a text book of cardiovasc medicine.
EVENTOS
LACTATO
Hiperlactatemia tipo A
Disminución de la perfusión tisular
Hiperlactatemia tipo B
B1: Enfermedad subyacente
B2: Medicación o intoxicación
B3: Errores innatos del metabolismo
Barrow: branwalds Heart Disease a text book of cardiovasc medicine
BA
SES
FISI
OLO
GIC
AS
DE
LOS
AG
ENTE
S IN
OTR
OP
ICO
SExcitación – Contracción Miocitos
Aumento de Fuerza y Frecuencia De contracción
Aumento del tono vascular
Barrow: branwalds Heart Disease a text book of cardiovasc medicine
CLASIFICACION
CLASE I: aumento AMPc , dism degradación FDE, estimulación
alfa o beta adrenérgicos, agentes dopaminergicos.
- Dobutamina.- milrrinone, amrrinone
CLASE II: Agentes que afectan Iones, Bomba y Canales del sarcolema.- Digoxina.
CLASE III: Modulan mecanismos de calcio intracelular.
- Levosimendan.
CLASE IV: Múltiples mecanismos.- Pimovendan
MECANISMOS DE ACCION
DIGITAL
• Se fija de manera saturable y especifica a la bomba Na+/k+ ATP asa inhibiéndola.
1.- Inhibe el simpático, estimula el
parasimpático.
2.- Disminuye la conducción AV.
3.- Aumenta la contractibilidad
miocárdica.
ELECTROFISIOLOGICAS
• Disminuye la fcia sinusal.
• Disminuye la velocidad de conducción intracardiaca.
• Acorta la duración del potencial de acción y de los periodos refractarios auricular y ventricular ; por lo cual DISMINUYE LA EXCITABILIDAD.
RECEPTORES ADRENÉRGICOS PERTINENTES A LA ACTIVIDAD
VASOPRESORA
• Adrenérgico alfa - alfa-1 adrenérgicos, paredes vasculares, induce vasoconstricción significativa. también están presentes en el corazón y puede aumentar la duración de la contracción sin aumentar chronotropy.
• adrenérgico beta - Beta-1 son más comunes en el corazón y median los aumentos en el inotropismo y chronotropy con vasoconstricción mínima.
• beta-2 en los vasos sanguíneos induce la vasodilatación.
• La dopamina - están presentes en el riñon, esplácnico (mesentérica), coronaria, cerebral y lechos vasculares; la estimulación de estos receptores conduce a la vasodilatación.
• Un segundo subtipo de receptores de dopamina provoca vasoconstricción mediante la inducción de la liberación de norepinefrina.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580
Los vasopresores están
indicados para una
disminución de> 30 mmHg
de la presión arterial
sistólica , o una PAM <60
mmHg.
Hipovolemia debe ser
corregida antes de la
iniciación la terapia con
vasopresores.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580
El uso de vasopresores e inotrópicos
• Muchos receptores - Un medicamento a menudo tiene múltiples efectos, debido a acciones sobre más de un receptor .
• (Dobutamina aumenta el gasto cardiaco por la activación de receptor beta-adrenérgico 1; sin embargo, también actúa sobre los receptores adrenérgicos beta-2 y por lo tanto induce la vasodilatación y puede causar hipotensión.)
• curva dosis-respuesta - Muchos agentes tienen curvas de dosis-respuesta, de tal manera que el subtipo de receptor adrenérgico principal activado por el medicamento depende de la dosis.
• la dopamina estimula los receptores adrenérgicos beta-1 a dosis de 2 a 10 mcg y alfa adrenérgicos cuando las dosis superiores a 10 mcg / kg por minuto.
• Acciones reflejas - un agente puede afectar la presión arterial media (MAP) tanto por la acción directa sobre los receptores adrenérgicos y por acciones reflejas provocadas por la respuesta farmacológica.
• La estimulación B1 NAD causaría taquicardia, Sin embargo al elevar MAP induce vasoconstricción por accion alfa-adrenérgicos ocasionando disminución refleja de la frecuencia cardíaca.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580
• CUESTIONES PRÁCTICAS - El uso de vasopresores e inotrópicos requiere prestar atención a varios aspectos:
• la reposición de volumen - Es crucial antes de la iniciación de vasopresores. Como ejemplo, la mayoría de los pacientes con choque séptico requieren al menos 2 litros de líquidos por vía intravenosa. Los vasopresores serán ineficaces o sólo parcialmente eficaz si coexiste hipovolemia.
• Selección y titulación - la sospecha de etiología subyacente (por ejemplo, dobutamina en los casos de insuficiencia cardiaca sin hipotensión significativa). La dosis debe ajustarse hasta lograr una presion de perfusión efectiva.
• Vía de administración - vasopresores e inotrópicos deben ser administrados por CVC. Esto facilita más la entrega rápida del agente al corazón para la distribución sistémica y elimina el riesgo de extravasación periférica.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580
• Taquifilaxia - Capacidad de respuesta a estos fármacos puede disminuir con el tiempo debido a taquifilaxia. Las dosis deben ajustarse constantemente.
• la administración subcutánea de medicamentos - los pacientes críticamente enfermos reciben a menudo medicamentos por vía subcutánea, tales como la heparina y la insulina. La biodisponibilidad de estos medicamentos puede ser reducida durante el tratamiento con vasopresores debido a la vasoconstricción cutánea.
• Frecuentes re-evaluación - Los pacientes críticos puede someterse a una segunda descompensación hemodinámica que requiere un cambio en el manejo de vasopresores o inotrópicos.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580
DOSIS DE USO
RECOMENDADAS
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580
DOPAMINA
SHOCK SEPTICO Y CARDIOGENICO
• Es de 1ra elección en estos cuadros por su efecto inotrópico + , además de mejorar al mismo tiempo la perfusión de órganos vitales.
• Se empieza con dosis 5ug/kg/min, a 10 gts/min se aumentara hasta conseguir PAS > de 90mmhg, diuresis horaria > 30cc; hasta un máximo de 20ug/kg/min.
EDEMA AGUDO DE PULMON
• Cuando es refractario a diuréticos y vasodilatadores a dosis limite y cursa con normotension por su efecto vasodilatador y diurético.
• Se inicia a 3ug/kg/min a 5ug/min hasta estabilizar hemodinamicamente o un máximo de 10ug/kg/min.
• Si existe hipotensión están contraindicados los vasodilatadores, y de persistir se utilizara DOPAMINA a dosis 5ug/kg/min, hasta un máximo de 20ug/kg/min.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580
DOBUTAMINA
• Simpaticomimético, derivado de la dopamina que no libera noradrenalina endógena.
• Efecto B1, mínimos efectos vasodilatadores B2 y A1.
• Farmacocinética:
1.- Inicio de acción 1 o 2 minutos
2.- Máximo efecto 1 – 10 minutos
3.- Vida media 2minutos.
4.- Excreción renal y heces.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580
DOBUTAMINA
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
MILRINONE
CONTRAINDICACIONES
MILRINONE
EFECTOS ADVERSOS
SENSIBILIZADORES DE CALCIO
LEVOSIMENDAN
LEVOSIMENDAN
LEVOSIMENDAN
CC/Hr = Peso x Dosis x ( 60 ) x DiluciónConcentración
FORMULA PARA USOS DE
INFUSIONES
• Pcte de 55kg.
• Dopamina. 1amp: 200mg
rangos: 2-5 : 5-20:
cc/hr = 55 kgx5ug/kgx60x100ml
200 ( 2amp )x1000
! gracias!