Inotrópicos en la Insuficiencia cardiaca

Insuficiencia cardiaca crónica. Dr. Fernando de la Serna

455

CAPITULO 15

Inotrópicos en la Insuficiencia cardiaca

Como “falla miocárdica” implica funcionalmente un déficit de la contractilidad, y esto se

evidencia habitualmente por disminución de la expulsión sistólica o a veces por perturbación de

la relajación, es lógico que los investigadores hayan buscado, en determinado momento,

solucionar la disfunción a través de sustancias o intervenciones que logren incrementar o

recuperar la capacidad contráctil. Pero,

como hemos visto en los Capítulos 13 y

14, la terapéutica actual de la IC está

orientada a intervenir oponiéndose al

remodelamiento, al aumento del gasto

energético y a los efectos dañosos de

las catecolaminas sobre los miocitos.

Las catecolaminas en exceso o

disreguladas, van a alterar la

homeostasis miocárdica al promover

mayor formación de AMPc y por su

intermedio de PKA (Protein Kinase A),

quien produce fosforilación de canales

lentos de Ca++, canales ryanodínicos,

fosfolamban, etc (Ver Capítulo 4,8 y

14), implicando en definitiva sobrecarga

de Ca++ con perturbación del intercambio del mismo.

El AMPc tiene una acción central en la contracción al intervenir en la activación de los

canales de Ca++

. Pero también es fundamental en la relajación, al facilitar la recaptación del

ión por el RS. El AMPc es inhibido por la fosfodiesterasa, quien asi interfiere con la contracción

y la relajación. Las acciones del AMPc en el corazón se resumen en la Tabla 15-I.

Las experiencias con distintos inotrópicos han arrojado resultados negativos, causando

muchas veces más daños que beneficios. Sin embargo, tienen su lugar en determinados

formas clínicas de IC. La estimulación beta-adrenérgica ejerce efecto inotrópico positivo y

lusitrópico positivo, a través de aumento de la corriente de entrada de Ca++

intracelular, mayor

liberación de Ca++

del RS y también más rápida recaptación del Ca++

por el RS.

Tabla 15-I. Efectos del AMPc en el corazón, según Opie[1]

Lugar Efecto

Nódulo sinusal Descarga acelerada

Nódulo A-V Conducción acelerada

Fibras Purkinje Conducción acelerada

Potencial de Acción Aumento actividad canales lentos

(aumento de entrada de Ca++)

Bloqueo Potencial de

Acción

Provocación de respuestas lentas

Troponina-I Disminución sensibilidad al Ca++

Retículo Sarcoplásmico Fosforilación fosfolamban y aumento

actividad SERCA2a

Sarcolema Fosforilación canal L de Ca++ con mayor

entrada del mismo

Glucógeno Estimulación sintetasa-quinasa;

formación de b-sintetasa de glucógeno;

<síntesis de glucógeno. Estimulación

fosforilasa, >conversión b→→→→a fosforilasa,

aumento glucógenolisis

Lipasas Estimulación lipólisis (↑↑↑↑energía)


456

Clasificación

Alvarez y Feldman[2]

han propuesto una clasificación basada en el rol a desempeñar por

determinadas terapéuticas en la corrección de alteraciones de la fisiología de la contracción

miocárdica.: Clase I : Agentes que aumentan el AMPc, a) Agonistas beta-adrenérgicos y b)

Inhibidores de la fosfodiesterasa. Clase II : Agentes que afectan las bombas y canales de la

membrana celular: Digoxina. Clase III : Agentes que modulan el ciclo de Ca++ : a) Liberación de

inositol-tri-fosfato; b) Aumento de sensibilidad al calcio de las proteínas contráctiles. Clase IV :

Mecanismos múltiples: Pimobendan, levosimendan, vesnarinona

Pero a los fines expositivos hemos tomado como base, aunque modificándola, a la

clasificación clínico-farmacodinámica propuesta por Leier[3]

, y así describiremos: 1) Digital; 2)

Catecolaminas; 3) inhibidores de la fosfodiesterasa; 4) Sensibilizadores al calcio; 6.

Moduladores del intercambio iónico.

Digital

La digital sufrió un proceso de desacreditación en las últimas décadas, con respecto a su

uso en pacientes en IC en ritmo sinusal, pese a que algunos invetigadores abogaron por su

empleo. En el año 1990 dijimos en una Editorial titulada La digital en la IC[4]: “Resumiendo y

aportando nuestra opinión concluímos en que la digital mantiene su vigencia en el tratamiento

de la IC con disfunción sistólica por falla contráctil de clase II a IV, aún en casos de ritmo

sinusal. Todas las clases funcionales deben recibir digital y diuréticos (aunque en clase I-II en

función del grado de retención hídrica) y en las clases III y IV es imperativo agregar Inhibidores

de la Enzima de Conversión, aunque estos últimos quizás también deban usarse en estadios

iniciales de IC". Gheorghiade y Zarowitz[5]

, en el año 1992, señalaron : "la digoxina,

administrada aisladamente o en combinación con IECA, es beneficiosa en pacientes con

cualquier signo/síntoma de disfunción sistólica de ventrículo izquierdo". Más recientemente,

Gheorghiade y Braunwald[6], en un comentariio, señalan que la digoxina posee muchas de las

propiedades ideales exigibles a las drogas a usar en el tratamiento de la IC: mejora

agudamente la homeostasis hemodinámica -tanto en reposo como en ejercicio – tiene efectos

neurohormonales favorables, no altera la función renal, mejora o no altera la frecuencia

cardiaca (FC) y la presión arterial, reduce la frecuencia de las reinternaciones (principalmente

en pacientes con severa disfunción sistólica y aun en los con Fr.Ey. normal), y la mortalidad

cardiaca,. Es una droga barata y su concentración sérica puede ser monitoreada.. Sin embargo

en las últimas décadas la tendencia dominante, influenciada por hipótesis neurohormonal de la

fisiopatología de la IC, expuesta en su momento por Packer [7]

ha sido prescribir Inhibidores de

la Enzima de Conversión (IECA), bloqueantes del Receptor de Angiotensina (BRA),

bloqueadores beta adrenérgicos (BB), diuréticos, como medicación básica a la que casi

siempre se le agrega antagonistas de la aldosterona, y sólo alguna veces digoxina. En los

últimos 10 años el uso de digoxina en la IC ha disminuido de aproximadamente el 80% al

30%[8,9]. La hiperactividad del SNS en la IC, objetivable con registros microneurográficos o


457

midiendo el incrementado nivel plasmático de N-A , acompañado de una merma de la actividad

vagal, se manifiesta a través de la disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca

(VFC)[10-12]

. Krum y col.[13]

, empleando determinaciones similares encontraron que el tratamiento

a largo plazo con digoxina mejora la disfunción autonómica de los pacientes con IC moderada,

resultando en aumento de la actividad vagal y disminución de la actividad simpática. Brouwer y

col[12]

, del estudio DIMT (Dutch Ibopamine Multicenter Trial) señalaron haber obtenido el

restablecimiento del patrón circadiano de la VFC empleando digoxina. Además de su acción

sobre los receptores de barorreflejos la digoxina reduce las concentraciones plasmáticas de N-

A en la IC, y desciende además los niveles de renina. También se observa un leve descenso

de la aldosterona[12]

.

La digital tiene modestos efectos inotrópicos pero potencia los mecanismos de los

barorreceptores (BR); la administración aguda de di gital produce una marcada inhibición

simpática que precede a cualquier modificación hemo dinámica y normaliza los reflejos

de los BR. La acción inhibitoria crónica de la digi tal sobre el simpático y

combinadamente su capacidad de potenciación de los reflejos BR ofrecen beneficios

independientes de las acciones inotrópicas.

Actúa inhibiendo la bomba Na+K+ATPasa celular (bomba de sodio), por lo cual se

incrementa el Na+ intracelular[13-17]. Este va a intercambiarse con el Ca++ extracelular por la

reacción de intercambio Na+/ Ca++ (acción reversa), aumentando la entrada de Ca++ a la célula.

y por esa razón la contractilidad. La inhibición de la bomba de sodio también mejora la

sensibilidad de los barorreceptores y explica los efectos neuroendocrinos de la droga.

Hasenfuss[18] ha demostrado (en el perro) que el aumento de contractilidad se hace sin

importante gasto de oxígeno, indicando que la digoxina es una droga metabólicamente

eficiente.

Los pacientes tratados con digoxina muestran síntomas y signos de empeoramiento

cuando se les retira la droga, como ha sido demostrado en los estudios PROVED[19]

(Prospective Randomized study Of Ventricular failure and Efficacy of Digoxin); y RADIANCE[20]

(Randomized Assessment of Digoxin and Inhibitors of the Angiotensin-Converting Enzyme

trial), cuyos resultados fueron publicados en el año 1993. Coincidiendo con los estudios

anteriores, más recientemente Ahmed y col.[21] investigaron los efectos de descontinuar el

tratamiento crónico de la IC con digoxina, versus continuarlo con bajas dosis: al hacerlo se

produjo un aumento significativo de las hospitalizaciónes por toda causa, aunque sin efectos

sobre mortalidad por toda causa. Pero la continuación de digoxina en bajas dosis se asoció con

reducción de la mortalidad y hospitalizaciones por toda causa, y hospitalizaciones por IC

descompensada

El estudio DIG[22]

(Digitalis Investigation Group study), publicado en 1997, pretendió zanjar

las diferencias entre los que propiciaban el uso de la digital en la IC con ritmo sinusal y los que

consideraban a la droga de poco valor terapéutico y aún perjudicial en esas circunstancias. Se

estudiaron 7.788 pacientes de los cuales 6.800 fueron el grupo principal de pacientes con IC

con Fr.Ey. ≤ 45%; el grupo accesorio para aquellos con Fr.Ey ≥ 45% fue de 988 pacientes. Del


458

principal se separaron 3.397 al grupo digoxina y 3.403 al placebo, elegidos al azar. En el

accesorio fueron 492 al grupo digoxina y 496 al placebo.. Los criterios de inclusión fueron :

padecer IC y tener una Fr.Ey. ≤ 45%, y estar en ritmo sinusal. En el ensayo accesorio se

incluyeron a aquellos con IC que presentaron una Fr.Ey. mayor de 45%. Se establecieron como

bases para el diagnóstico de IC : síntomas actuales o anteriores de limitación de actividad,

fatiga, y disnea u ortopnea y signos como edemas periféricos, ingurgitación yugular, rales, o

galope ventricular. Los pacientes fueron elegibles aunque hubiesen tomado digoxina

previamente. La Fr.Ey. se calculó por medio de radiosótopos, ecocardiografía o angiografía con

ventriculograma..De acuerdo a clase funcional en el grupo digoxina el 13,7% fue de clase I, el

53,3% de clase II; el 30,7% de clase III, y el 2,2% de clase IV. En el grupo placebo las

proporciones fueron prácticamente idénticas. O sea que el 2/3 de los pacientes eran de clase

funcional I-II y un poco menos de 1/3 de clase III. El 64,7% de los pacientes había tenido infarto

de miocardio y presentaba angina el 27,1%. Se trataba entonces de una población con amplio

predominio de enfermedad coronaria, siendo la isquemia la causa primaria de IC en el 70% de

los casos.

La mortalidad en el grupo digoxina fue del 34,8%, y en el grupo placebo 35,1% (diferencia

no significativa). Las cifras por muerte

cardiovascular fueron similares en los dos

grupos. En el casos de mortalidad por

empeoramiento de la IC hubo una tendencia a

menor riesgo con digoxina. Hubo una diferencia

significativa (p <0.001) de menor internación por

empeoramiento de la IC en el grupo digoxina con

respecto al placebo. La incidencia de muerte por

empeoramiento progresivo de la IC u

hospitalización se redujo significativamente con

digoxina. Este último efecto fue más manifiesto

en los subgrupos con Fr.Ey. <25%, con

corazones agrandados, y con clase funcional III-

IV. La conclusión final del DIG fue que la

digoxina no tiene efectos sobre la mortalidad en

pacientes con IC que vienen siendo tratados con diuréticos e IECA, pero si disminuye de forma

significativa la frecuencia de internaciones por empeoramiento progresivo y la muerte por

empeoramiento progresivo e internación.

El estudio DIG ha incurrido en sesgos en la selección de pacientes: 1) 2/3 de los pacientes

fueron de clase I-II, siendo que los efectos favorables de la digital se observan especialmente

en clases II-III; 2) A través de las determinaciones de la relación cardio-torácica el 65% de los

pacientes no presentaba cardiomegalia; 3) El 69% de los pacientes padecía cardiopatía

isquémica, y el 39% de ellos presentó angina de pecho en sus antecedentes. En un comentario

de Bjorn y col. [23]

sobre el diseño estadístico del DIG con respecto a la diferencia neutra entre

Tabla 15-III. Resultados del estudio DIG

Eventos

Placebo

(N°3,403),

N° y %

Digoxin

(N° 3,397)

N° y %

Valor de P

Causa de muerte

Toda causa 1,194

(35.1)

1,181

(34.8)

0.80 (NS)

Eventos cv 1,004

(29.5)

1,016

(29.9)

0.78 (NS)

Empeoramient

o IC

449 (13.2) 394 (11.6) 0.06 (NS)

Razón de internación

Eventos cv 1,850

(54.4)

1,694

(49.9)

<0.001

Empeoramient

o IC

1,180

(34.7)

910 (26.8) <0.001

N°pac.

internados

2,282

(67.1)

2,184

(64.3)

0.006


459

grupo tratado y placebo en mortalidad, se sugiere que el resultado puede haberse debido al

bajo riesgo de la población elegida. Además el hecho de haberse aceptado pacientes tratados

previamente con digoxina puede haber introducido un sesgo importante, porque aquellos que

no toleraron la digoxina podrían haber muerto antes de la inclusión. Con respecto al bajo riesgo

de la población del DIG, debe destacarse que la elección de una Fr.Ey ≥ 45%, con tres formas

posibles de determinación, para el reclutamiento, unido al diagnóstico clínico en más de 300

instituciones (gran participación de generalistas) facilita el error tipo alfa.

Las dificultades en seleccionar una población adecuada se acentúan por la falta de una

definición satisfactoria del síndrome. Las conclusiones de los estudios difieren cuando la

población incorporada como representativa de IC adolece defectos de caracterización. Más

aún, el síndrome presenta en si mismo cuadros absolutamente disímiles vinculados a

alteraciones funcionales de distinta cuantía: es distinto el pronóstico y la evolución de pacientes

de clase III-IV que los de clase I-II y de aquellos con disfunción sistólica comparados con los de

disfunción diastólica.

En un subestudio del DIG[24] se compararon 298 pacientes que recibieron digoxina con 291

que integraron un grupo placebo con respecto a diferencias en la calidad de vida luego de 4 y

12 meses de tratamiento. Para medir el comportamiento de ambos grupos se usaron escalas

de depresión, ansiedad, rabia, Escala de vida, funcionamiento síquico, prueba de la caminata

de 6 minutos y el formulario interrogatorio del Minnesota Living with Heart Failure. Las

características de ambos grupos digoxina y placebo fueron muy similares a las de la población

completa del estudio DIG. A los 4 meses solo mejoró, en el grupo digoxina, la percepción de

salud. A los 12 meses no hubieron diferencias significativas en alguno de los procedimientos de

evaluación mencionados, siendo la conclusión que la digoxina no tiene efecto sobre la calidad

de vida en pacientes con IC en ritmo sinusal. Este estudio presenta sin embargo algunas

fuertes limitaciones y posibilidades de participación de confundidores estadísticos, que obligan

a proponer estudios más amplios como para confirmar o denegar esas conclusiones.

Rathore y col.[25], estudiando los datos del DIG, en 3.782 hombres con IC con Fr.Ey. =<45%,

en un análisis posterior a su presentación de resultados del estudio principal, demostraron que

las altas concentraciones séricas de digoxina se asociaron con mayor mortalidad y han

sugerido que la efectividad de la droga en hombres puede ser optimizada con una

concentración en un rango de 0,5 a 0,8 ngm/ml. Adams[26], en un análisis retrospectivo del

ensayo DIG, ha detectado que la digoxina ejerce en la mujer con IC un efecto beneficioso

sobre la morbilidad; cuando se la administra en forma tal de alcanzar concentraciones séricas

entre 0,5 y 0,9 ngm/ml, o sea con bajas dosis (~0,125 mg/día). Young[27], en una Editorial

donde comenta y comparte los hallazgos de Adams, señala que la digoxina aún es vigente –

en ambos sexos - como tratamiento de la IC, salvo contraindicación. La concentración

plasmática de la droga no debe sobrepasar los 0,9 ngm/ml, que se obtiene con una dosis de

0,125 mg/día, o aún menor. Ahmed y col.[28] han señalado, que la digoxina, administrada en

baja dosis (0,125 mgm/día) que produzca concentraciones plasmáticas entre 0,5 y 0,8 ngm/ml,

reduce las internaciones y mortalidad por toda causa en pacientes con IC. Por esa razón


460

recomiendan que sea usada más ampliamente. En ese mismo año Ahmed y col.[29] señalaron

que la digoxina no conseguía efectos beneficiosos en pacientes ambulatorios con disfunción

diastólica leve a moderada, en ritmo sinusal, que estaban recibiendo IECA y diuréticos. En el

año 2008 un selecto grupo de expertos[30] (Ahmed, Pitt, Rahimtoola, Waagstein, White, Love y

Braunwald) en un análisis retrospectivo, empleando la técnica estadística de propensión, del

estudio DIG, estudiaron los efectos de la digoxina y llegaron a la conclusión que la digoxina en

bajas concentraciones séricas reduce la mortalidad y las hospitalizaciones en pacientes

ambulatorios con IC sistólica y/o diastólica.

Campbell[31]

señaló en su momento que la reducción de la frecuencia de internaciones y

menor empeoramiento que se obtuvo en el DIG con la digital sugieren que se ha logrado mayor

tolerancia de la insuficiencia. Manifestó que siendo una droga barata y al alcance de todos, y

carente de efectos adversos sobre mortalidad, tiene un lugar ganado en el manejo del

síndrome en pacientes en ritmo sinusal, y que debería mantenerse su prescripción en todos

los pacientes en los cuales se observe que la digoxina ha logrado beneficios en la calidad de

vida.

Las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología[32]

, aunque no la indican

sistemáticamente en clase II, aconsejan que si el paciente muestra mejoría pasando de clase

III a II con digital y tiene ritmo sinusal la droga debe ser mantenida. Las Guías de Diagnóstico

y Tratamiento de la Insuficiencia cardiaca de la AHA y ACC[33] (en su modificación del año

2009), indican (en Clase IIa): la digital puede ser beneficiosa en pacientes con síntomas

anteriores o actuales de IC y F.Ey reducida para disminuir hospitalizaciones por IC. (Evidencia

B).

En pacientes en IC en ritmo sinusal la digoxina mejora la hemodinamia tanto en reposo

como en ejercicio, manteniéndose esos efectos en el tratamiento a largo plazo[34-36]

. Tiene

efectos reguladores neurohormonales[34-44]

. La digital disminuye la frecuencia cardíaca y

enlentece la conducción aurículo-ventricular, efecto útil fundamentalmente en la fibrilación

auricular con alta respuesta ventricular. Favorece el desempeño muscular en el ejercicio[4]

: se

ha visto que la actividad de la dehidrogenasa láctica se correlaciona con la capacidad para

ejercicio, con la fuerza muscular y con la presión auricular derecha. Los pacientes tratados con

digoxina tienen una significativamente mas baja actividad oxidativa enzimática que los no

tratados. También se ha observado un efecto favorable de la digoxina sobre la adaptación

funcional del ventrículo izquierdo al esfuerzo[46]

.

Tsutamoto y col.[47]

, usando digoxina endovenosa, han constatado incremento de los niveles

de ANP y BNP, y de GMPc - acompañados de disminución significativa de la presión capilar

pulmonar - en casos de IC severa. Es decir que la droga actúa contra agentes

vasoconstrictores como la N-A y la angiotensina II y estimula vasodilatadores como el PNA y el

GMPc[48]

.

Los pacientes con las formas mas severas de IC son los que mas beneficios obtienen con el

tratamiento digitálico[21]

, aunque para Adams y col.[26]

también se justifica el tratamiento con


461

digoxina en pacientes con disfuncion ventricular leve. Resultados similares a los obtenidos por

Adams se obtuvieron en el estudio DIMT[12]

.

En personas normales la digoxina aumenta el tono vagal mediado por receptores vagales,

quienes a su vez sensibilizan a los receptores muscarínicos y aumentan la trasmisión neural

parasimpática[49]

. Aún no han sido evaluados los efectos a largo-plazo del tratamiento del

exceso de actividad simpática.

.

Catecolaminas: Dopamina La dopamina en dosis entre 0,5 y 2,0 µg/kg/m actúa sobre los receptores dopaminérgicos

causando aumento del flujo renal y natriuresis. Tal como lo demostró Carlsson (Premio Nobel

de Medicina del año 2000) es una sustancia neurotrasmisora..Ha sido establecida la existencia

de 5 receptores dopaminérgicos denominados DA1, DA2, DA3, DA4 y DA5. La activación de DA1

provoca vasodilatación renal, mesentérica, cerebral y coronaria, mas natriuresis. La activación

de receptores DA2, ubicados en los nervios simpáticos posganglionares y en los ganglios

simpáticos, provoca disminución de la liberación de nor-adrenalina de la terminaciones

nerviosas simpáticas. La dopamina activa a estos receptores dopaminérgicos asi como a los

receptores α1- y β1- adrenérgicos. Receptores dopaminérgicos se encuentran en vasos

cutáneos, cerebrales, coronarios y del músculo esquelético. (Ver Capítulo 3). También produce

vasodilatación mesentérica, cerebral y coronaria. En dosis de 2,0 a 6,0 µg/kg/m se produce

estimulación de los receptores adrenérgicos β1, produciendo aumento de la contractilidad y de

la frecuencia cardíaca. Cuando las dosis son mayores se observa vasoconstricción, por

estimulación α-1 adrenérgica y serotoninérgica. Puede existir una disminución de liberación de

N-A cuando la dopamina estimula los receptores α2 de las terminaciones simpáticas. Con tasas

bajas de infusión (0,5-2 µg/kg/m) se activan los receptores dopaminérgicos, y luego, al

aumentar la dosis se activan los β1. La activación de los α- se produce con infusiones mayores

de de 4-6 µg/kg/m[48].

Hay una enorme variabilidad en la distribución y metabolismo de la dopamina en el mismo

individuo y entre los individuos (variaciones entre 10 y 75 veces en las concentraciones de

dopamina plasmática). Es así que las concentraciones plasmáticas de dopamina alcanzadas

en pacientes que han recibido infusiones de la droga en dosis similares, pueden variar

considerablemente[49]. O sea que el dosaje basado en el peso corporal no permite predecir cual

concentración plasmática de dopamina se alcanzará.

En la IC también intervienen los sistemas dopaminérgicos[2,48,50]

. Se usa con cierta

habitualidad dopamina en bajas dosis en pacientes en IC e insuficiencia renal para activar

selectivamente receptores dopaminérgicos renales promoviendo vasodilatación y aumento de

flujo renal y natriuresis. La activación de DA2 ubicados en los nervios simpáticos

postganglionares y en los ganglios simpáticos median una disminución de la liberación de nor-


462

adrenalina de la terminaciones nerviosas simpáticas. La dopamina activa a estos receptores asi

como a los α1- y β1- adrenérgicos. En dosis <3 µg/kg/min la droga activa los DA1, que causan

vasodilatación de las arterias renales y otros lechos vasculares (coronarios, cerebrales,

mesentéricos). La activación de los receptores DA1 y DA2 provoca disminución de la resistencia

periférica y aumento del flujo renal. En dosis entre 3 y 5 µg/kg/min activa ambos receptores

dopaminérgicos, con efecto inotrópico positivo, responsable del aumento del VM. Con dosis >5

µg/kg/min activa ambos receptores dopaminérgicos, provocando vasoconstricción arterial. Se

ha visto que el aumento del VM logrado con vasodilatadores tales como nitroglicerina y

nesiritide se acompañan de escaso o nulo efecto de incremento del flujo renal, mientras que la

dopamina aumenta el VM y el flujo renal[51]. En IC aguda la dopamina actúa directamente sobre

los receptores β miocárdicos aumentando la contractilidad y la frecuencia cardíaca[48,50]

(efecto

vinculado a la dosis).

En el shock cardiogénico la dopamina es frecuentemente prescripta, usando la dosis

presora , siendo habitual el uso concomitante de dobutamina. Pero no debe ser administrada

en forma prolongada por su efecto elevador de la postcarga. La dopamina es entonces de

elección en la emergencia cuando hay hipotensión arterial marcada pese a volumen circulatorio

adecuado y presiones de llenado dentro de valores normales. Pero deben recordarse los

efectos perjudiciales sobre la función cardíaca de las dosis altas y del tratamiento prolongado.

La ibopamina es el éster di-isobutírico de la N-metidopamina (epinina)

que, después de administración oral,

se hidroliza por estearasas plasmáticas dando epini na que mantiene plena actividad sobre el receptor D A1

[52,53].

También activa los ββββ2 dando vasodilatación. Andrews y col.

[50] señalan que la ibopamina es inefectiva como

tratamiento de primera línea de la IC. El estudio multicéntrico PRIME II (Prospective Randomized Stu dy of Ibopamine on Mortality and Efficacy)

[54,55] debió suspender el reclutamiento cuando había ya i ncorporado 1.906

pacientes por haberse demostrado que ibopamina aume nta la mortalidad en pacientes con disfunción cardí aca moderada a severa. En un estudio realizado en Europ a se confirmó el aumento de mortalidad con ibopamin a de los pacientes con IC, sobre todo en los de clase II I-IV.[54]. Otro agente agonista de receptores dopaminérgicos administrable por vía oral es el fenoldopam. Tiene la capacidad de dilatar determinados sectores arter iales y ha sido usado en la hipertensión arterial, en crisis h ipertensivas y en la IC. Pero su biodisponibilidad oral es muy limitada, habiendo quedado actualmente su uso restr ingido a la vía parenteral

[56]. Como agonista DA 1 la droga

produce vasodilatación en las circulaciones sistémi ca, renal, mesentérica, coronaria y pulmonar. Su ca pacidad vasodilatadora renal hace que constituya una buena indicación para prevenir la nefropatía por medio de contraste. Pero por sus características farmacológi cas podría ser usada con cierto éxito en la IC en e stado terminal [57]. Dentro de los agonistas dopaminérgicos esta la do pexamina

[3], que tiene acciones similares a las

de la dopamina y la dobutamina. Posee propiedades d opaminérgicas y es agonista beta-2- adrenérgico produciendo inhibición de la recaptación de N-A neu ronal. Logra efectos beneficiosos renales y hemodinámicos en la IC severa

[58]. Los efectos hemodinámicos se deben principalmente a la vasodilatación

que produce la droga, aunque hay también ligero ino tropismo. La dopexamina puede tener acción diurétic a y natriurética. Comparada con la dopamina la dopexami na tiene mayor efecto de reducción de la resistenci a vascular sistémica (RVS) y de la PW, asi como del d oble producto, pero es taquicardizante, y además pu ede

provocar hipotensión arterial[3]

. Es de utilidad en el tratamiento agudo de la IC. Es efectiva y segura en el manejo de pacientes con síndrome de bajo volumen mi nuto depues de cirugía de bypass coronario

[59]. En dosis

de 4 µg/kg/min aumenta el índice cardíaco en un 78% y disminuye de la RVS en un 43%, juntamente con un 24% de aumento de la frecuencia cardíaca y también dism inuye la PW. Como la dopamina es usable solamente p or vía endovenosa pero se diferencia de ella en que no activa receptores ββββ1 o αααα-adrenérgicos. Se ha visto aparición de tolerancia a las 6-12 horas de iniciad a la perfusión endovenosa

[60,61], hecho que limita fuertemente

su uso. Actualmente es investigada en algunos paise s donde ha sido autorizado su empleo.

Dobutamina

La dobutamina es un agente simpaticomimético sintético catecolaminérgico que estimula

los receptores β1 produciendo efecto inotrópico positivo y además los β2 induciendo

vasodilatación[2,3,62]

; la estimulación β2 es modesta y hay débil estimulación de los α1. Causa


463

un aumento significativo del VM juntamente con reducción de la resistencia vascular sistémica

(RVS), y no modifica mayormente la presión arterial aunque en algún paciente puede

presentarse hipotensión. Cuando la dosis es mayor de 10-15 µg/kg/m es probable que

aparezca taquicardia. En dosis de 2,5 a 15 µg/kg/min la dobutamina aumenta la contractilidad y

el VM en forma dependiente de la dosis. Puede disminuir la resistencia vascular coronaria

mejorando el flujo miocárdico, pero debe ser usada con prudencia en pacientes con

obstrucciones coronarias. Cuando la dosis es mayor de 15-20 µg/kg/min la droga tiende a

producir taquicardia e hipotensión arterial con disminución de la RVS; en esas dosis puede

aparecer vasoconstricción y disminución del VM. No hay evidencias de beneficios con el uso

rutinario de apoyo inotrópico en pacientes con IC con sintomatología fundamentalmente

congestiva[31], y hay estudios quer sugieren efectos adverosos con el uso de estas drogas,

como por ejemplo se ha visto en el estudio FIRST (Flolan International Randomized Survival

Trial)[63].

El inicio de acción de la dobutamina comienza a los 1-2 minutos de ser administrada,

aunque puede demorar 10 minutos la aparición del efecto pico. La vida media plasmática de la

dobutamina es 2 minutos[64]. La dobutamina es eventualmente causante de aumento marcado

de la frecuencia cardiaca (FC) y de la presión arterial sistólica, y puede precipitar o agravar

arritmias ventriculares; también puede aumentar la FC en pacientes con fibrilación auricular, en

cuya presencia deben tomarse especiales precauciones.

A las 72 horas de infusión continua puede aparecer tolerancia a la droga con disminución de

sus efectos. Ha sido largamente debatido el tratamiento discontinuo con dobutamina, asi como

el tratamiento fuera del hospital, y en algunos casos con uso de bomba de dobutamina. En

algunos centros cardiológicos se realizan tratamientos intermitentes con dobutamina

endovenosa (infusiones continuas durante 48-72 hs, luego tratamiento habitual durante 10

semanas). No hay consenso sobre si este tipo de tratamiento es beneficioso o no, o aún

perjudicial. También se ha relatado aumento de mortalidad con esta modalidad de tratamiento,

aunque sin bases estadísticas firmes.

Hay tres grupos de drogas que se usan en pacientes hospitalizados por exacerbaciones

agudas de IC crónica[64] : 1) Drogas Inotrópicas/vasodilatadoras como la dobutamina y la

milrinona; 2) vasodilatadores como la nitroglicerina, el nitroprusiato sódico, la dopamina, el

epoprostenol y el enalaprilat y 3) diuréticos. La dopamina y la dobutamina tienen comparables

efectos terapéuticos en pácientes con IC, pero la dopamina en baja dosis influencia más

favorablemente la función autonómica cardíaca[65]. En pacientes con IC avanzada refractaria, el

tratamiento con infusión de dobutamina más nitroprusiato sódico es frecuentemente usado[64] y

mantenido hasta 72 horas después. En algunos pacientes con IC avanzada refractaria al

tratamiento, a la espera de trasplante cardiaco, no se logra retirar la medicación intravenosa,

en cuyo caso se coloca un catéter permanente para poder realizar infusión continua de

dobutamina[31], o de nesiritida (Ver. Cap. 16).

Cuando los pacientes con IC crónica tratados adecuadamente con BB y otras drogas se

descompensan, necesitan casi seguramente internación y tratamiento con infusiones


464

endovenosas de algún agente inotrópico o inodilatador. Ante el beta bloqueo la dobutamina

puede no conseguir aumento del VM y puede provocar aumento de la RVS, mientras que los

inhibidores de la fosfodiesterasa mantienen su efecto pese al bloqueo. O sea que los que

vienen siendo medicados con BB deben ser tratados con inhibidores de la fosfodiesterasa y no

con dobutamina, que es un beta agonista[66]. (Ver más adelante Enoximona y Levosimendan)

En pacientes con IC aguda en clase IV (Fr.Ey. promedio 24%), que necesitan internación

especializada y tratamiento endovenoso, la dobutamina ha sido comparada con el

levosimendan en el estudio SURVIVE (Survival of patients with acute heart failure in need of

intravenours inotropic support)[67]. La conclusión del estudio fue que el levosimendan no fue

superior a la dobutamina, cuando se requiere tratamiento inotrópíco.

Inhibidores de la fosfodiesterasa

El GMPc es el segundo mensajero del sistema vasodilatador del óxido nítrico (NO), en el

sistema vasodilatador vascular y es generado por guanilato ciclasas solubles citoplasmáticas,

activadas por el NO, y por guanilato ciclasa de receptor, activado por los Péptidos

Natriuréticos. Figura 15-1. El NO en las células musculares lisas vasculares (CMLV) va a

estimular a la guanilatociclasa, que producirá GMPc, el que ejerce efecto negativo sobre la

presencia de calcio, promoviendo vasodilatación. El GMPc es un regulador clave de la

contractilidad de las CMLV, e interviene contrarrestando los efectos fisiopatológicos que llevan

a hipertensión, aterosclerosis e injuria vascular. El GMPc regula factores de transcripción tale

como CREB, SRF y NF/AT[68].

.El GMPc es inhibido por la

fosfodiesterasa (FDA)[69]. El AMPc es

también inhibido pr la FDA.. Los

inhibidores de la FDA (IFDA) van a

provocar entonces aumento intracelular

de AMPc y de GMPc. El GMPc

amortigua los efectos de la estimulación

beta-adrenérgica y la hipertrofia por

sobrecarga de presión. La

fosfodiesterasa V cardiaca modula el

señalamiento beta-adrenérgico y está

regulada hacia abajo en la IC[70]; su inhibición aumenta el flujo al miocardio hipoperfundido en la

isquemia inducida por ejercicio[71]. Si se inhibe farmacológicamente a la fosfodiesterasa, queda

liberada la acción negativa del GMPc sobre el calcio, favoreciéndose así vasodilatación. Ese

efecto ha sido comprobado usando citrato de sildenafil, con resultados favorables en IC,

además de los conocidos sobre circulación pulmonar y peneana[70].

Se describen tres tipos químicos de IFDA[3]

: 1) Derivados bipiridínicos (amrinona, milrinona);

2) Derivados imidazólicos (enoximona y piroximona); y 3) Derivados bencimidazólicos

(sulmazol, pimobendán, adibendam, levosimendán). Todos ellos tienden a producir efectos

Figura 15-1: Formación del GMPc, inhibido por la FDA


465

similares. Son fundamentalmente vasodilatadores y tambíén aunque en menor cuantía

inotrópicos positivos (por ello algunos los denominan “inodilatadores”). Han sido usados en

exacerbaciones agudas de IC, en tratamiento de IC avanzada, o como terapia de sostén pre-

trasplante.

1) Derivados bipiridínicos Amrinona

La amrinona se administra por vía endovenosa y aume nta agudamente la contractilidad, el volumen sistólico y el VM y al mismo tiempo desciende la RV S y pulmonar. Generalmente se suministran inyeccion es en bolo de 0,75 a 2 mg/kg en 3-5 minutos. La infusión de mantenimiento usa dosis de 5 a 30 µg/kg/min. Se ha señalado que la amrinona y la milrinona mejoran la relajación ventricular y aumentan el dP/dt negativ o. Es ligeramente taquicardizante. Tiene efectos favorabl es para el desempeño ventricular derecho . Fue inve stigada para el tratamiento oral a largo plazo de la IC, y los resultados han sido desalentadores. Además pres enta importantes y serios efectos colaterales .

Milrinona

La milrinona tiene efectos hemodinámicos similares a la amrinona pero es mejor tolerada y

tiene menos efectos colaterales nocivos. Las dosis de “carga” de milrinone van de 37,5 a 75

µg/kg en 10 minutos (promedio 50 µg/kg). Las infusiones de mantenimiento van de 0,375 a

0,75 µg/kg/min. Los efectos máximos de milrinona se observan ya a los 15 minutos de

comenzada la infusión. Si la presión de llenado ventricular es baja puede precipitarse

hipotensión arterial con la milrinona dada la reducción (puede ser intensa) que produce de la

PW[72]. Es por eso que se recomienda el uso de catéter de Swan-Ganz para control en el

tratamiento con milrinona. La administración por boca de milrinona se acompaña de mayor

mortalidad sin mejoría sintomática significativa (vs.placebo). Eso quedó demostrado en el

ensayo PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation)[73]

, que debió ser

interrumpido precozmente por aumento de la mortalidad en el grupo tratado con milrinona.

Con el uso intravenoso de la droga, sin embargo, se han logrado beneficios en pacientes

con IC aguda; generalmente se la usa combinadamente con dobutamina, o cuando no se tolera

esta última droga. En el European Milrinone Multicenter Trial Group[74]

, estudiaron los

efectos de la milrinona en el síndrome de bajo volumen minuto en el postoperatorio de cirugía

cardíaca y encontraron que la droga provocó un incremento altamente significativo del Indice

Cardíaco y a la vez disminución de la PW, con pocos efectos colaterales adversos de

importancia. Concluyeron diciendo que la milrinona es una terapéutica efectiva y segura para

el tratamiento del síndrome de bajo VM postquirúrgico. En el Milrinone-Dobutamine Study

Group{75]

se compararon los efectos de la dobutamina y la milrinona en pacientes con IC aguda

a consecuencia de infarto agudo de miocardio. La milrinona logró mayor reducción de la PW, y

ambas drogas aumentaron la Fr.Ey. y fueron bien toleradas. Es decir que la milrinona puede

ser usada sobre todo en casos de congestión circulatoria pulmonar aguda en el IAM. En el

paciente grave la combinación de milrinona con dobutamina ha mostrado beneficios

hemodinámicos, por la suma de efectos adrenérgicos, mayor producción de AMPc y la

inhibición de la fosfodiesterasa. También es habitual la combinación de milrinona con

nitroprusiato sódico en pacientes que se hipotensan con esta ultima droga


466

Colucci[76] señala que la infusión intracoronaria de milrinona en pacientes con IC resulta en

aumento de la presión de llenado ventricular izquierdo, y del dP/dt , indicando un efecto

inotrópico positivo debido a estimulación directa del miocardio, y que la infusión de la droga en

la arteria braquial aumenta el flujo sanguíneo del antebrazo y disminuye la RVS, indicando

efecto vasodilatador directo. Es decir que los efectos hemodinámicos de la milrinona resultan

de la combinación de acciones vasodilatadoras e inotrópicas.

En el posoperatorio de cirugía de

revascularización la milrinona provoca aumento de

flujo en el injerto de mamaria interna, o sea que

está presente su efecto vasodilatador,

comparándola con adrenalina en baja dosis (que no

muestra efectos beneficiosos o adversos)[77,78].

En la terapia de apoyo de la IC avanzada la

milrinona se muestra más eficaz que la

nitroglicerina para mantener la mejoría

hemodinámica, disminuir la RVS (p=0,004),

aumentar el volumen sistólico (p=0.008) y mejorar el estado clínico general, o sea que en esas

circunstancias debe preferirse al inodilatador más que al vasodilatador puro[79].

Pero según las evidencias no parece que la milrinona aporte beneficios en el tratamiento de

la IC avanzada, según el estudio OPTIME-CHF (Outcomes of a Prospective Trial of IV Milrinone

for Exacerbations of Chronic Heart Failure)[80], que reclutó 949 pacientes mayores de 18 años,

internados por exacerbación aguda de su IC crónica, con Fr.Ey.<40%. Los pacientes recibieron

al azar milrinona endovenosa (0,5 µgm/kg/min) sin dosis de carga. Los resultados pueden

verse en la Tabla 15-IV, y no sustentan el uso rutinario de milrinona endovenosa como adjunto

de la terapéutiica estándar en el tratamiento de pacientes con IC crónica internados a

consecuencia de exacerbación sintomatológica aguda. En un nuevo análisis del OPTIME-

CHF[81], se estudio la relación de la etiología con la respuesta la tratamiento con milrinona. La

conclusión fue que la droga puede ser muy perjudicial en la miocardiopatía isquémica, pero

neutra o beneficiosa en miocardiopatías no isquémicas. La milrinona en el postoperatorio de

cirugía de bypass con circulación extracorpórea; mejora la función diastólica[82]. Por su acción

vasodilatadora ha sio usada con éxito en el caso de vasoespasmo arterial consecutivo a

hemorragia subaracnoidea, inyectándola en la cisterna[83].

2) Derivados imidazólicos

Enoximona

La enoximona es del grupo imidazólico y tiene acci ones farmacológicas similares a la de amrinona y milrinona en pacientes con IC

[3], es decir aumento del VM y disminucíon de la RVS, tanto con la administración

oral como con la endovenosa. Su metabolismo es mas reglado y conocido y no es impredecible como en l a caso de la amrinona; por esta razón y por menores e fectos colaterales, la droga ha despertado expectat ivas. Puede mejorar la función diastólica. El estudio Eno ximone Investigators

[84] fue interrumpido después de

reclutar 151 pacientes dado el exceso de mortalidad que tuvo el grupo enoximona (p = 0,05), aunque los medicados habían presentado mejoría de la calidad d e vida comparados con los del grupo placebo. En pacientes en IC avanzada en tratamiento endovenoso con dobutamina, en oportunidades no se puede retira r la droga por que se excerban los síntomas. Jondeau y c ol.

[85] usaron enoximona por boca mientras que se fue

Tabla 15-IV. Estudio OPTIME-CHF

Evento Droga Pl’bo Valor P

IAM 1,5 0,4 0,178

Empeoram. IC 7,9 6,6 0,536

F.A. nueva 4,6 1,5 0,004

Hipotensión 10,7 3,2 <0,001

Mort. hospitalaria 3,8 2,3 0,194

Mort. a 60 días 10,3 8,9 N.E.

F.A. : Fibrilación Auricular; Mort: Mortalidad, NE: No

especificado


467

paulatinamente disminuyendo la dosis de dobutamina. Estos investigadores consideran que la enoximona oral es útil para poder retirar la infusión de dobutamin a. La droga ha mostrado en general efectividad muy leve en tratamientos prolongados, asi como efectos colatera les adversos. Es por esta razón que no se la ha continuado estudiando en el tratamiento de la IC cr ónica

[86,87], aunque puede tener algún lugar en

circunstancias muy especiales. En los estudios ecocardiográficos con estrés f armacológico para evaluar reserva contráctil, en pa cientes con IC tratados con bloqueantes beta adrenérgicos, la enoximona es preferible a la dobutamina, por ser ligeramente más potente y tener un mejor perfil de seguridad [88].

3) Derivados benciimidazólicos

Dentro de los IFDA se encuentran las drogas que producen “sensibilización al calcio” , o

sea que su acción inotrópica no se debe a mayor cantidad o disponibilidad de Ca++

y/o de

AMPc, sino a una mayor sensibilidad al Ca++

de las proteínas contráctiles. La elevación del

Ca++

citosólico y del AMPc puede ser proarrítmica en la IC, asi que la sensibilización de las

proteínas contráctiles ha sido presentada como una valedera opción; es decir aumentar la

sensibilidad al Ca++

sin aumentar su concentración citosólica[89]

.

Hay numerosos agentes que presentan la propiedad de sensibilizar las proteínas

contráctiles al Ca++

. Los más conocidos son el sulmazol (AR-L 115-BS), retirado de la

investigación por efectos adversos[3]

, el pimobendán y el levosimendán. Estos últimos

presentan además otras propiedades, como ser la de modulación de canales iónicos.

Pimobendán

El pimobendán (UD-CG 115BS) es un derivado bencimid azólico cuyo efecto inotrópico se debe a la sensibilización de las proteínas contráctiles al Ca

++, mientras que la acción vasodilatadora es por inhi bición de

la FDA . El pimobendán administrado por boca aparec e rápidamente en el plasma, y tiene una vida media de 1,5 h. La droga produce en los pacientes aumento de l VM y disminución de la PW. Para Hagemeijer

[90] es bien

tolerado y puede llevar a mejoría de los síntomas. Se ha demostrado que aumenta la duración del ejerci cio [91]. En el estudio de 198 pacientes de clase III-IV en e l Pimobendán Multicenter Research Group

[92] se encontró que

mejora la duración del ejercicio, el consumo pico d e oxígeno y la calidad de vida. No se observó mejor ía de la Fr.EY. La dosis fue de 2,5 a 5,0 mg. En el Pimobend án-Enalapril Study Group

[93] se compararon las dos drogas

en 242 pacientes con IC moderada. Ambas drogas mejo raron la duración del ejercicio pero el perfil mas favorable fue con enalapril, quien tuvo mejor efect o en la hemodinámica del ejercicio y en la relación cardiotorácica. En el estudio PICO

[94] (Pimobendán in Congestive Heart Failure Trial) se reclutaron 317

pacientes, y se estudió como primer objetivo la dur ación del ejercicio. Pimobendán aumentó significati vamente la duración del ejercicio después de 4, 12 y 24 se manas de tratamiento cuando se lo añadió a tratamie nto crónico con IECA y diurético. Hubo tendencia a mayo r mortalidad en el grupo pimobendán, pero sin significación estadística. El EPOCH (Effects of Pim obendan on Chronic Heart Failure) [95] ha estudiado los efectos del pimobendan en el tratamiento a largo pl azo de la IC crónica, para lo cual se reclutaron 30 6 pacientes de clase funcional (NYHA) II-III estable, con Fr.Ey. (ecocardiograma o radionúclidos) =<45%, añadidos a tratamiento convencional, a los que se l es administró al azar pimobendan (1,25 ó 2,5 mgm 2 veces diarias) o placebo (a doble ciego), durante hasta 5 2 semanas. Terminado el período de seguimiento ocur rieron eventos cardiacos en 19 pacientes del grupo pimoben dan (15,9%) y en 33 pacientes del grupo placebo (26 ,3%). La incidencia acumulada de eventos adversos combina dos fue un 45% menor (p=0,035) en el grupo pimobendan que en el placebo. Muerte e internación como punto final combinado se presentó en el 10,1% del grupo pimobendan y en el 15,3% en el grupo placebo, (sin significancia estadística). Los resultados in dican que el tratamiento a largo plazo con pimobendan des ciende y mejora la actividad física significativame nte en pacientes con IC leve a moderada. Sulmazol

Como ha sido dicho el sulmazol (AR-L 115BS), fuerte mente emparentado con el pimobendán, ha sido retirado de la investigación por sus efectos advers os colaterales. Levosimendán

El levosimendán y el dextrosimendán son enantiómeros de la molécula dinitrilo

piridazinónico[3]

. El levosimendán (®-[[4-(1,4,5, 6-tetrahidro-4-metil- 6-oxo- 3-

piridazinil)fenil]hidrazono]propano dinitrilo), es sensibilizador del miofilamento al Ca++

, y además


468

es IFDA, modulador del tono simpático, e inhibidor de la liberación de endotelína-1 por el tejido

vascular. Es inotrópico positivo aumentando el volumen sistólico y el VM y vasodilatador,

produciendo disminución de la RVS[2,96]

. No parece interferir con la relajación.

El incremento de la sensibilidad al Ca++ de los miofilamentos tiene la ventaja de aumentar la

contractilidad con escaso aumento de la demanda de energía y menor potencial arritmogénico;

el levosimendán logra ese efecto al estabilizar a la troponina C logrando asi una configuración

más favorable para sensar al Ca++, dependiendo de la concentración del catión en la célula[96].

Asi aumenta la fuerza contráctil sin interferir con la relajación. Tiene además una función

abridora de canales de K+ con efecto vasodilatador y efectos antiisquémicos[97,98]; también

protege por ese mecanismo contra la apoptosis, previniendo la sobrecarga de Ca2+ de la

mitocondria, preservando así a los fosfatos de alta energía y la función mitocondrial. Interviene

facilitando el acondicionaminto previo por isquemia, estrés o reperfusión[99-102]. A dosis

terapéuticas es independiente del AMPc, que aumenta sólo levemente ante altas dosis[100,101].

La dosis de carga (endovenosa) es de 12/24 µg/kg seguida por infusión de 0,1-0,2 µg/kg/min

(ajustada a tolerancia). Tiene una vida media de eliminación de ~1 hora, forma dos

metabolitos: OR-1896 y OR-1855, de similar actividad que el levosimendan, que se excretan

vía hepática, con una vida media de eliminación >80 horas y >70 horas, respectivamente, por

lo cual su efecto puede prolongarse por varios días, siendo por ello que se recomienda que la

infusión no dure más de 24 horas[103]. Mejora el desempeño cardiaco y los síntomas de IC sin

aumentar significativamente el consumo de oxígeno[104,105]. Es probable que levosimendán

inhiba la producción de ET-1 por la vasculatura pulmonar[106]. La infusión de levosimendán

provoca descenso de los niveles de neurohormonas en pacientes con IC severa. La inhibición

de ET-1 puede generar vasodilatación.

Se ha visto que el levosimendán produce relajación coronaria por un mecanismo

aparentemente no endotelial[96-98,100,104,105]

que además no tiene que ver con la apertura de

canales de K+, bloqueo de entrada de Ca++, liberación de productos de ciclooxigenasa o

estimulación beta-adrenérgica.

Sin embargo para Yokoshiki y col.[107]

el efecto vasodilatador coronario del levosimendán se

debe a activación de canales de K+ dependientes de ATP, que se produciría especialmente en

las zonas con isquemia (que tienen mayor contenido de ADP y menor de ATP).

Todas estas propiedades de la droga establecen una clara diferencia con otros agentes

inotrópicos propuestos, cuyos efectos se logran a través de la mayor producción o presencia

del AMPc. Es así que el levosimendan no provoca arritmias, mejora la perfusión miocárdica y

no modifica el consumo de oxígeno. Es una medicación efectiva, con buenos resultados y

escasos efectos adversos[108].

Slawsky y col.[109] investigaron en el Levosimendan Study a 146 pacientes de clase funcional

III-IV (NYHA) con Fr.Ey. ≤ 30%, presión capilar pulmonar wedge (PW) ≥15 mms de Hg e Índice

Cardiaco ≤ 2,5 lt/min/m², que recibieron levosimendan o placebo, observándose en el grupo

droga que la misma aumenta el VS y el Índice Cardiaco (mejoría del 39%), disminuye la RVS, y


469

disminuye en un 22% la PW (esto se acompañó de mejoría de la sintomatología, sin haberse

observado aumento de efectos adversos).

En el estudio LIDO (Levosimendan

Infusión versus Dobutamine) se compararon

los efectos del levosimendán con los de la

dobutamina. Tres estudios preliminares le

sirvieron de basamento[110] : el 1021a, el

1021b y el 1021c, que incluyeron entre los

tres 40 pacientes con IC con bajo VM, con un

Índice Cardíaco <2,5 lt/m²/m, con PW 15-18

mmHg. En el 1021b los pacientes tenían una

Fr.Ey. <35%. Tabla 15_V

En el LIDO[111] levosimendan mejoró el

desempeño hemodinámico más

efectivamente que la dobutamina. Se estudiaron 203 pacientes con las características

mencionadas en el párrafo anterior. 103 fueron asignados a levosimendan, recibiendo una

dosis en bolo inicial de 24 µg/kg intravenosos en 10 minutos, seguida de una infusión de 0,1

µg/kg/min durante 24 hs. Otros 100 pacientes recibieron dobutamina, sin dosis de carga inicial,

en infusión de 5 µg/kg/min durante 24 hs.. El objetivo era comparar cual droga lograba con más

asiduidad mejoría hemodinámica, con un punto final de aumento del VM en un 30% y

disminución de la >PW en un 25%. Este punto final fue alcanzado por 29 pacientes del grupo

levosimendan, o sea el 28%, y por 15 pacientes en el grupo dobutamina (15%), con un HR de

1,9 (IC del 95%, 1,1-3,3; p=0,022). También se constató que la mortalidad a 180 días fue del

26% en el grupo que había recibido levosimendan y del 38% en el grupo dobutamina (HR 0,57

[IC 95% 0,34-0,95; p=0,029]). Ver Tabla 15-V

Se estudiaron 504 pacientes en el ensayo RUSSLAN [112] (Randomized Study on Safety and

Effectiveness of Levosimendan, in Patients With Left Ventricular Failure due to an Acute

Myocardial Infarction), con asignación de droga al azar, a doble ciego, controlado por placebo,

que presentaban IC a consecuencia de haber padecido un IAM. Levosimendan en dosis de 0,1-

0,2 µg/kg/min , de 504 pacientes. El primer objetivo fus probar la tolerabilidad, con el punto final

de hipotensión e isquemia miocárdica, y el secundario de muerte por toda causa y el

empeoramiento de la IC. En dosis de 0,1-0,2 µg/kg/min no aumentó el riesgo de hipotensión o

isquemia y redujo el punto final secundario durante las primeras 24 horas (p=0,044), pero hubo

una alta tendencia a hipotensión y/o isquemia con dosis más altas. Redujo el riesgo de

empeoramiento de la IC y de muerte sin inducir hipotensión arterial o isquemia.

En el estudio CASINO (Calcium Sensitizer or Inotropic or None in Low Output heart Failure

Study)[113] se compararon la seguridad y eficacia de levosimendan, dobutamina y placebo en

pacientes con IC descompensada agudamente, de clase IV, con Fr.Ey. ≤ 35%. Se planeó

incorporar a 600 pacientes, pero se interrumpió el reclutamiento después del número 299,

debido a un claro beneficio del grupo levosimendan, mientras que la dobutamina pareció

Tabla 15-V. Estudio LIDO. Cambios en la media

obtenidos con dobutamina y levosimendán.

Variable Dobut . Levos P

VM, lt/min 0·80 1·09 0·048

PW (mms Hg) -3 -7 0·003

VS, ml 8 10 0·262

P. diast. Art.pulm.

(mms Hg)

-3 -6 0·001

RVS (mms

Hg/lt/min)

-4·6 -5·8 0·068


470

incrementar la mortalidad. Al cabo de un mes la mortalidad el grupo levosimendan fue del

6,1%, del dobutamina 12,8% y del placebo 8,2%. A los seis meses la mortalidad con

levosimendan fue 15,3%, con dobutamina 39,6% y con placebo 24,7%.

El estudio piloto REVIVE-1 (Randomized Multicenter Evaluation of Intravenous

Levosimendan Efficacy Versus Placebo in the Short-Term Treatment of decompensated Heart

Failure)[114] reclutó 100 pacientes para comparar las estadías en Unidad de Terapia Intensiva

(UTI) u hospitalaria común entre los que recibieron levosimendan o placebo y testear la

factibilidad de puntos finales combinados en vez de determinaciones hemdoinámicas que

fueran empleadas como puntos finales en estudios previos. La conclusión fue que la estadía

en la UTI en el grupo levosimendan es en 1 día menor que la del grupo tratamiento estándar, o

sea que hubo reducción de costos de internación.

Posteriormente se realizó el [115] incorporó a 600 pacientes con IC, con el objetivo de detectar

las alteraciones de la sintomatologías y de las condiciones clínicas, para lo cual los dividió en

tres grupos: empeoramiento, estables, en mejoría de acuerdo a sus cuadro clínicos. Al 5to día

el 33% del grupo levosimendan había mejorado y había un 30% menos de empeoramiento

comparados con el grupo control (p=0,015). Empeoramiento que obligó a recurrir a terapia de

ajuste se presentó en el 15% del grupo levosimendan y en el 26% del grupo control. La

mortalidad a 30 días no difirió significativamente en el grupo levosimendan con respecto al

grupo placebo.

Otro estudio es el SURVIVE (Survival of Patients with Acute Heart Failure in Need of

Intravenous Inotropic Support Study)[116] que comparó levosimendan con dobutamina en 1.327

pacientes con IC aguda que habían requerido apoyo inotrópico. Levosimendan se administró

en dosis de 0,2 µg/kg/min a todos los pacientes durante 24 horas; la dosis promedio de

dobutamina fue 6 µg/kg/min. Se permitieron diuréticos y vasodilatadores concomitantes. Al final

del seguimiento (punto final sobrevida a 180 días) hubo un 26% de muertes en el grupo

levosimendan y del 28% en el grupo placebo (p=0,4). Un análisis de subgrupo a 31 días mostró

ventajas en sobrevida de levosimendan el pacientes con historia previa de IC. Los niveles de

BNP descendieron significativamente a las 24 hs y a los 3-5 días después de levosimendan

más que después de dobutamina

Vesnarinona

La vesnarinona (OPC-8212)[117]

es una quinolinona con efectos inotrópicos positi vos y de acción vasodilatadora leve. Son de la misma familia el OPC -18790 y el OPC-8490 [118] también inotrópicos y de moderado efecto vasodilatador. Estas drogas pertene cen al grupo de los inhibidores de la fosfodiestera sa. La vesnarinona tiene acción directa sobre canales ióni cos (canales de K+)

[2,3]. También aumenta la entrada de Na +

en la célula por acción sobre los canales correspon dientes. En los estudios preliminares la vesnarinon a consiguió mejorar la hemodinamia y capacidad para e jercicio de pacientes en IC. Además se ha visto que tiene efecto inhibitorio sobre la síntesis de ADN y ARN y proliferación celular con modulación de la respues ta inmunológica y reducción de la producción de citoki nas como el TNF-alfa y la Il-6 protegiendo por ese mecanismo de la disfunción contráctil y de la apopt osis. Bloquearía además la reduplicación viral

[3]. También

interviene en el transporte de nucleósidos pudiendo asi modular la hipertrofia ventricular[119]

. Mejora significativamente la función sistólica ventricular izquierda y derecha y la remodelación ventricular en aquellos pacientes con la mayor alteración funciona l y el mas grande tamaño ventricular.Tanto la vesna rinona como el OPC-18.790 y el OPC-8.490 prolongan el pot encial de acción, y producen efectos inotrópicos po sitivos que no se acompañan de aumento de la frecuencia car díaca

[118]. Para Kass el tratamiento con vesnarinona

incrementa modestamente el estado inotrópico y desc iende la postcarga en la miocardiopatía dilatada. Prolonga el Potencial de Acción al reducir la corri ente rectificadora de K

+, e inhibe escasamente la


471

fosfodiesterasa. Es poco efectivo en la miocardiopa tía dilatada, en la que hay una regulación hacia ab ajo crónica de la adenilciclasa

[120].

La vesnarinona se mostró al comienzo de las investi gaciones sobre su uso clínico, con efectos beneficiosos hemodinámicos a corto y largo plazo, e n pacientes con IC

[121], mostrando una reducción de

mortalidad del 62% con bajas dosis de la droga (60 mg), comparada con placebo, aunque con aumento de mortalidad con dosis mayores (120 mg). Esos resulta dos motivaron el inicio en 1995 de un nuevo ensayo aleatorizado controlado versus placebo en 3.800 pac ientes, usando dosis de 30 y 60 mg, que se llamó VE ST (Vesnarinone in the Severe Heart FailureTrial )

[122]. Sus resultados fueron publicados en Diciembre de 1998. La

conclusión fue que vesnarinone se asocia con un aum ento de mortalidad dependiente de la dosis en pacie ntes con IC severa, probablemente por un aumento de muer tes por arritmias. Hay beneficio a corto plazo en e l sentido de mejor calidad de vida

Nuevos agentes inotrópicos Istaroxima La istaroxima es una droga inhibidora de la bomba sodio/potasio (Na+-K+.ATPasa) y

estimulante de la acción de la SERCA2a, y por ello con acción inotrópica y lusitrópica

positivas, al provocar acumulación de Ca2+ durante la sístole y la extracción del ión durante la

diástole.. En el estudio HORIZON-HF (Hemodynamics, EchOcardiographic,and

NeuRohormonal Effects of Istaroxime, a Novel Intravenous Inotropic and Lusitropic Agent: a

RandomiZed CONtrolled Trial in Patients Hospitalized with Heart Faliure)[123], se investigaron

los efectos de la droga en 89 pacientes comparados con 21 controles que recibieron placebo, y

encontraron que disminuye la PW, aumenta la presión arterial sistólica, y disminuye la rigidez

diastólica en pacientes con síndrome agudo de IC.

Activadores de la miosina cardiaca

Activan la miosina ATPasa aumentando la tasa de formación de puentes cruzados de y de alli

la duración y cantidad de contracción miocítica, sin efectos sobre el Ca2+ intracelular ni sobre el

AMPc. Los precursores fueron los compuestos CK-0689705, el CK-1122534 y el CK-1213296.

En perros con IC (infartados por oclusión coronaria seguido de marcapseo a 220-240 lpm)

tratados con el último por medio de un bolo se vieron significativas mejorías en la función

asociadas a disminución de las presiones de llenado y de la frecuencia cardiaca (FC). Ha sido

probado en seres humanos con IC. con Fr.Ey < 40%, ritmo sinusal, y tratamiento estándar de

drogas incluyendo IECA, BRA y diurético, si era necesario. El CK-1827452 (ahora denominado

omecamtiv mecarbil) indujo un aumento de la Fr.Ey y del acortamiento fraccional (p< 0,0001).

El tiempo de eyección sistólica se prolongó en una media de 84 mseg, o sea un efecto

inotrópico basado en el aumento del tiempo de eyección más que en un aumento de la

velocidad de contracción[124].

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Inotrópicos en la Insuficiencia cardiaca

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