Informática Médica. Las 5 revoluciones

Informática Médica.Las 5 revoluciones

MC Arturo Cuellar Gaxiola

Informática Médica. Conocimiento Médico

• Vivimos en la era de la información– 5 Revoluciones:

• Revolución del conocimiento• Revolución de la medicina basada en evidencia

(pruebas)• Revolución de la red (Internet)• Revolución del acceso abierto• Revolución de las bibliotecas

Revolución del conocimiento

• ¿En qué se basa el estudio y desarrollo de una ciencia médica?– Cuerpo de conocimientos existentes:

• Libros de texto, revistas médicas, clases docentes, sesiones clínicas y práctica diaria

– Actualización de la información y de su uso basado en problemas particulares que se han de resolver mediante la búsqueda e integración de la mejor evidencia posible

Revolución del conocimiento.Problema

• Ante el alud de información (infoxicación), generar las respuestas pertinentes ante los problemas médicos diarios que nos enfrentamos, que faciliten la toma de decisiones adecuadas.

• Trasladar el conocimiento científico de la investigación a nuestra práctica clínica diaria

Revolución del conocimiento.Problema

• Se producen al año mas de dos millones de artículos médicos.

• Hay más de 20,000 revistas biomédicas y de ciencias de la salud

• Las investigaciones a veces son redundantes, contrapuestas, de calidad desigual.

• El acceso a las revistas es de dificultad variable (a veces inaccesible)

• El idioma es principalmente INGLES

Revolución del conocimiento.Hechos

• En 2 de cada 3 pacientes en promedio el clínico tiene necesidad de consultar información

• Aproximadamente el clínico tiene necesidad de consultar información médica relacionada con sus pacientes 8 veces en un día

Revolución del conocimiento.Hechos

• Se calcula que para mantenerse al día un internista debe leer 19 artículos relevantes, para lo cual, debe consultar aproximadamente 200 revistas al año y 5000 artículos al año.

• Los métodos tradicionales de formación médica continua tienen escaso impacto en la calidad de la atención médica y en la actualización del médico.

Revolución del conocimientoPapel de las revistas y la información

existente• Las revistas están dejando de ser la unidad de

información/publicación• Más bien actualmente es de mayor importancia

el producto de resumir, sintetizar varios artículos, transformarlos en herramientas de uso clínico (resúmenes amplios, revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica), etc…

• La investigación por otro lado debe pasar de ser dirigida a orientada a satisfacer las necesidades de conocimiento de la sociedad de su entorno (en sentido regional, o mas amplio global)


existente. SOLUCION

• Medicina Basada en Evidencias– Conocimiento Medico---Tecnologías de la

información.

• Guías de práctica clínica (GPC)

• Sistemas de ayuda para la toma de decisiones (SATD)


existente. SOLUCION

• Mejorar la difusión de la información• Aumentar el uso de esta información• Evaluar si:

– la literatura del país cumple con las necesidades del médico práctico

– El acceso a la literatura es fácil, adecuado– Las editoriales médicas están preparadas para

utilizar otras metodologías de difusión de la información


• El verdadero reto del siglo XXI es poder:– UTILIZAR HERRAMIENTAS DE GESTION DE LA

INFORMACION MEDICA UTILES PARA LA PRACTICA CLINICA– INTEGRADAS EN UN ENTORNO INFORMATIZADO– CAPACES DE APORTAR SOLUCIONES PARA LA TOMA DE

DECISIONES Y QUE– EL CLINICO LAS ENCUENTRE COMODAS A LA HORA DE

TRABJAR– SE DEBE ELIMINAR EL AISLAMIENTO ENTRE

INVESTIGADORES Y FAVORECER LA COOPERACION ENTRE GRUPOS CIENTÍFICOS DE DIFERENTES AMBITOS PARA EL ESTUDIO DE AREAS DE INTERES ESTRATEGICO (HIPERTENSION, DIABETES MELLITUS, CANCER, BIOINGENIERIA, NANOMEDICINA, EPIDEMIOLOGIA, SALUD PUBLICA ETC..)

Revolución del conocimientoGuías de práctica clínica

La variabilidad clínica no justifica la arbitrariedad clínica

• Son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los médicos y a los pacientes a decidir sobre la atención sanitaria más apropiada en situaciones clínicas concretas y que contribuyen a disminuir la variabilidad en la práctica clínica.

• Son elaborados por organismos sanitarios e instituciones oficiales

• Se basan en revisiones amplias y valoraciones críticas de la literatura médica en un problema concreto

• Son de beneficio para: médicos, pacientes, gestores, políticos• Contribuyen a disminuir la yatrogenia, mejorar la eficacia y

estimular la actuación médica basada en la racionalidad científica.

• Sirven también como apoyo legal y a la facilitación de la toma de decisiones

Revolución del conocimiento: SOLUCIONGuías de práctica clínica

La variabilidad clínica no justifica la arbitrariedad clínica

• Son marcos de referencia prácticos, sustentados en las mejores evidencias clínicas y experimentales acumuladas

• Jerarquizadas y sintéticas• Permiten el manejo eficiente de la

mayoría de los casos en la mayoría de las ocasiones

• Es un modelo de mesura


Guías de práctica clínicaLa variabilidad clínica no justifica la arbitrariedad

clínica

Revolución del conocimientoGuías de práctica clínica

Revolución del conocimientoGuías de práctica clínica.Pacientes

• Intento de solución utilizando:

• Investigación---experiencia clínica

• Buscar evidencia lo suficientemente admisible que nos conduzca a una solución.

Revolución del conocimientoMedicina Basada en la Evidencia

• Ejemplo: paciente 43 años con crisis convulsiva de primera vez, no antecedente de trauma, alcoholismo ocasional, sin niveles de alcohol al momento de ingreso, TAC normal, EEG no concluyente. Se inicia manejo anticonvulsivo oral.

• Problema: el paciente quiere saber cual es la probabilidad de que tenga una nueva convulsión


• Enfoque anterior: basados en la experiencia del residente y de su medico que lo atiende se considera que el riesgo de otra crisis convulsiva (recurrencia) es alto, pero no puede darse un valora exacto…..ansiedad p/paciente


• Enfoque basado en la evidencia: el residente no lo sabe, por lo que acude a su computadora con Internet (biblioteca) y utilizando un sistema de búsqueda adecuado pregunta los siguientes términos: epilepsy, prognosis, recurrence: encuentra aproximadamente 25 artículos relevantes, selecciona el más adecuado.

• Después de su búsqueda encuentra que el riesgo del paciente de sufrir una recaída en el primer año es del 43-51% y a tres años entre el 51-60% y que después de un periodo sin recaídas de 18 meses su riesgo es menor del 20%.

• Indica este pronóstico al paciente y le enfatiza que debe tomar su medicación, debido a que esto disminuirá la probabilidad de nuevas crisis convulsivas.


• ¿Que diferencias existen entre uno y otro método?

• Evidentemente el segundo método tiene más fundamento.– Utiliza la literatura médica de manera

más efectiva– La investigación apoya como guía

médica


• El problemas es:• Qué literatura analizar• Saber los tipos de

estudio que se realizan y su valor para la práctica médica

• Como acceder, evaluar e interpretar la literatura médica


• Considera que es valiosa la experiencia clínica y el buen entrenamiento y conocimiento de la fisiopatología de los padecimientos

• Sobre todo cuando no hay suficientes estudios que apoyen una decisión.


• Además se deben conocer ciertas reglas de la evidencia necesarias para interpretar correctamente la literatura sobre las causas de una enfermedad, el pronóstico, pruebas diagnósticas y estrategias de tratamiento.


• La MBE no cree tanto en la autoridad: lo dijo el jefe de servicio debe ser verdad

• En lugar de esto le da ciertas habilidades para que cada médico sea capaz de evaluar la credibilidad de lo que se le dice y hace, de lo que le ofrecen los “expertos”.

• Esto no significa que no tenga valor la experiencia clínica de nuestros compañeros, sino que toda la información que recibimos debe ser tomada con criterio crítico.

• Los médicos que practican la MBE la practican basándose en la compresión de la evidencia subyacente, con el fin de dar mejores cuidados a sus pacientes.


• Las habilidades necesarias para hacer MBE requiere habilidades que normalmente no se adquieren en la escuela de medicina:

– Definir en forma precisa el problema del paciente– Que información se requiere para resolver el problema– Realizar una búsqueda eficiente de la literatura– Seleccionar los estudios más relevantes y aplicar las reglas de

evidencia para determinar su validez– Se capaz de analizar y resumir esta evidencia para presentarlas

a sus colegas o pacientes– Integrar este nuevo conocimiento al conocimiento previo sobre

fisiopatología– Ser capaz de aplicarlo al problema específico que inicio el

proceso

EJERICICIO DE APRECIASIÓN CLINICA DENTRO DE UN MODELO HUMANISTICO


Evaluando artículos médicos

Medicina basada en evidencia o el uso de una metodología para la

investigación documental

Revisiones sistemáticas vs. no sistemáticas

Medicina Basada en Evidencias

• Uso juicioso, explícito y consecuente de las mejores evidencias médicas disponibles para el manejo de los pacientes en forma individual.

• Integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica (revisión crítica y exhaustiva)

CONJUNTAR

Experiencia clínica

• Experiencia clínica: juicio clínico que se adquiere con la práctica. Se manifiesta como una capacidad para hacer el diagnóstico más válido y eficiente así como la capacidad de identificar mejor las preferencias y voluntades de los pacientes

MBE

• Problema clínico----Pregunta clínica científica-----CONSTRUIR EVIDENCIA

Construcción Evidencia = Búsqueda y obtención de la mejor información:

•Publicaciones Primarias o secundarias

•Bases de Datos electrónicas: MEDLINE, EMBASE

MBE

• Evidencia----Análisis: • Evaluación de validez, utilidad y aplicabilidad de

los hallazgos.• Síntesis estadística de los resultados:

Metaanálisis• Establecer recomendaciones jerarquizadas para

su utilización con :– pacientes individualizados– Desarrollo de protocolos– Guías de práctica clínica

Evaluación de la validez de la información

recopilada (calidad de la información) (NIH)

Origen de los Datos Grado de Evidencia científica

1.Ensayo clínico aleatorio (ECA)

controlado multicéntrico o metaanálisis de

ECA cualificados MUY BUENA

2. Pequeños ECA BUENA

3. Estudios de Cohortes BUENA

4. Estudios de Casos y controles REGULAR

5. Estudios pobremente o no controlados (serie

de casos. REGULAR

6. Evidencia conflictiva que favorece la

Recomendación REGULAR

7.Opinión de expertos POBRE

Evaluando la validez de un artículo de revisión (JAMA)

• ¿Son los resultados del estudio válidos?– Guías primariasGuías primarias

• ¿Se ocupa la revisión de una pregunta concreta?¿Se ocupa la revisión de una pregunta concreta?• ¿Fueron apropiados los criterios que se usaron para seleccionar los ¿Fueron apropiados los criterios que se usaron para seleccionar los

artículos a incluir en la revisión?artículos a incluir en la revisión?

– Guías secundariasGuías secundarias• ¿Es improbable que no se hayan incluido estudios relevantes?¿Es improbable que no se hayan incluido estudios relevantes?

• ¿Se evaluó la validez de los artículos incluidos?¿Se evaluó la validez de los artículos incluidos?

• ¿Fueron las evaluaciones reproducibles?¿Fueron las evaluaciones reproducibles?

• ¿Fueron los resultados de los distintos estudios similares?¿Fueron los resultados de los distintos estudios similares?

• ¿Cuáles son los resultados?• ¿Cuál es el resultado del estimador global de efecto?¿Cuál es el resultado del estimador global de efecto?

• ¿Cuál es su precisión (amplitud del intervalo de confianza)?¿Cuál es su precisión (amplitud del intervalo de confianza)?

• ¿Son los resultados útiles para ayudarme a entender a mis pacientes?• ¿Son los resultados extrapolables al cuidado de mis pacientes?¿Son los resultados extrapolables al cuidado de mis pacientes?

• ¿Se valoraron todas las variables clínicas relevantes?¿Se valoraron todas las variables clínicas relevantes?

• ¿Cuál es la relación entre los beneficios y los costes y complicaciones de la ¿Cuál es la relación entre los beneficios y los costes y complicaciones de la intervención?intervención?

Integrando la evidencia: revisiones sistemáticas vs. no sistemáticas

• Debido a la avalancha de información médica además del tiempo y recursos limitados para revisarla, las revisiones sistemáticas y el metaanálisis están sustituyendo a la revisión tradicional

Revisión tradicional (defectos)

•Dependencia de la subjetividad del revisor

•Métodos de búsqueda no siempre explícitos

•Fuentes de información variadas y no siempre la mejor

•Falta de ponderación de la evidencia

•Inexistencia de un estándar para comprobar la calidad de la revisión

Ensayo clínico aleatorio

• Proporciona el grado máximo de evidencia para confirmar una relación de causa efecto entre la exposición y el evento en estudio.

• Se tiene control sobre la exposición, la cual se lleva a cabo aleatoriamente

• Es un estudio longitudinal y prospectivo.

Ensayo clínico aleatorio...Diseño

ECA..Ventajas y desventajas

PIRAMIDE DEL CONOCIMIENTO

Entre más alto se esta en la pirámide mas facilidad para encontrar respuestas a una pregunta específica (mayor análisis de la información)

Los SATD: sistemas integrados, enlazan la mejor evidencia con datos clínicos de pacientes de registros médicos informatizados

Sistemas de información clínica

1. Integrar y resumir toda la evidencia científica relevante sobre un problema clínico concreto

2. Enlazarla automáticamente a través de un registro médico informatizado con las circunstancias específicas de cada paciente

3. Actualización de la información automática a medida que se generan nuevos estudios

4. Probablemente requieran de “Inteligencia Artificial” y sean parte de sistemas expertos

5. Al momento actual no existen con todas estas características

Revisiones sistemáticas: Colaboración Cochrane

1. Síntesis basadas en rigurosas búsquedas es estudios sobre los efectos de una intervención sanitaria

2. A diferencia de una revisión tradicional sigue una metodología estructurada, explícita y sistemática

3. Define un problema, localiza los estudios relacionados, evalúa su calidad y extrae resultados válidos, los presenta, sintetiza

4. Finalmente los analiza e interpreta la información obtenida.

Cochrane en México

http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp

• Problema–Gran cantidad de información

–Que es bueno-malo

–Quien lo evalúa• Una solución: instituciones El caso

UK


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