Informática Médica: Registros de pacientes

Informática Médica:Informática Médica: Registros de pacientes

1. Datos08 de octubre 2008

1. Introducción

Notas médicas

RadiodiagnósticoExámenes

de laboratorioExámenes

de gabineteNotas de

enfermeríaNotas de

trabajo socialOtras notas

Expediente clínico

2. Historia del registro de pacientes

Definición:Definición:

Es la cuenta de la salud y enfermedad del paciente, Es la cuenta de la salud y enfermedad del paciente, después de que el o ella se somete a ayuda médicadespués de que el o ella se somete a ayuda médica

El registro contiene información sobre hallazgos, El registro contiene información sobre hallazgos, consideraciones, resultados de exámenes y consideraciones, resultados de exámenes y tratamiento relacionado con el proceso de tratamiento relacionado con el proceso de enfermedadenfermedad

Historia del registro de pacientes

Reflejar detalladamente el curso de la enfermedad

Indicar las causas posibles de enfermedad

En el En el siglo 5 A.Csiglo 5 A.C., el reporte médico fue ., el reporte médico fue grandemente influenciado por grandemente influenciado por HipócratesHipócrates, , quien afirmaba que el registro médico quien afirmaba que el registro médico sirve para dos objetivos:sirve para dos objetivos:


Hipócrates registraba sus observaciones en orden cronológico, lo actualmente se conoce como registro medico orientado en tiempo

En la medicina hipocrática era muy importante estimar el valor pronóstico de los hallazgos

Hasta inicios del siglo 19, los médicos basaban sus observaciones en lo que ellos podían oír, sentir y ver.

En 1816, Laennec inventó el estetoscopio, después más instrumentos estuvieron disponibles, tales como el oftalmoscopio y el laringoscopio.


El advenimiento de nueva tecnología causo el énfasis de que se ampliara el registro médico de las historia relatada por el paciente y los familiares a los hallazgos de la enfermera y el médico.

Poco después de 1880, el cirujano estadounidense William Mayo, formó su primer grupo de práctica, que llego a convertirse en la conocida Clínica Mayo de Rochester, Minnesota.

En los inicios de la Clínica Mayo, cada médico mantenía los registros de sus pacientes en libretas personales de cubierta de piel. Como resultado las notas de un solo paciente aparecían en diferentes hojas de la libreta, dependiendo de la frecuencia de sus visitas o incluso en la libreta de otro colega.


En 1907, la Clínica Mayo adopto el sistema de un expediente por cada paciente. Esta innovación fue el origen del registro medico centrado en el paciente.

En 1920, la Clínica Mayo llego a un acuerdo con los médicos para que todos ellos registraran un mínimo de datos común en los expedientes. Hoy en día esa estructura de registro se mantiene en los expedientes médicos.

Sin embargo, aunque existían los registros estos no necesariamente seguían un orden predeterminado o estaba debidamente estandarizados, lo que generaba confusiones y quejas en el manejo de los pacientes.


Weed, abordo el reto de mejorar el expediente clínico y en los 1960s introdujo el registro medico centrado en el problema.

En este sistema cada paciente era asignado a uno o más problemas.

Las notas médicas se registran por problema de acuerdo a la estructura SOAP: S:Subjetive, por los síntomas referidos por el paciente; O:Objetive por los hallazgos de enfermeras y médicos; A:Analysis por los resultados de laboratorio y gabinete, y conclusiones como el diagnóstico; y P:Plan, por el plan medico como el tratamiento y recomendaciones.

3. Registro médicos de hoy en día

La mayoría de los registros médicos modernos La mayoría de los registros médicos modernos no son no son puramente orientado en tiempopuramente orientado en tiempo, porque el orden estrictamente , porque el orden estrictamente cronológico vuelve difícil el cronológico vuelve difícil el análisis de tendenciaanálisis de tendencia..

Por ejemplo los exámenes de laboratorio, pueden estar Por ejemplo los exámenes de laboratorio, pueden estar separados por notas médicas, reportes de RX, etc. Por lo que separados por notas médicas, reportes de RX, etc. Por lo que en un ordenamiento así es difícil darse una idea de por en un ordenamiento así es difícil darse una idea de por ejemplo el nivel de hemoglobina en el trascursos de un ejemplo el nivel de hemoglobina en el trascursos de un periodo de tiempo.periodo de tiempo.

Para facilitar el análisis de tendencia, los registros actuales Para facilitar el análisis de tendencia, los registros actuales están están orientados por fuenteorientados por fuente..

Registro médicos de hoy en día

Los contenidos de un expediente en este caso se ordenan de Los contenidos de un expediente en este caso se ordenan de acuerdo al método por el cual se obtienenacuerdo al método por el cual se obtienen; notas médicas, ; notas médicas, reportes de RX, reportes de exámenes de laboratorios, etc. reportes de RX, reportes de exámenes de laboratorios, etc. Dentro de cada sección los datos se ordenan cronológicamenteDentro de cada sección los datos se ordenan cronológicamente..

En este caso el registro que sigue el SOAP, solo afecta a las En este caso el registro que sigue el SOAP, solo afecta a las notas médicasnotas médicas

Si bien este método a resultado muy efectivo como apoyo de la Si bien este método a resultado muy efectivo como apoyo de la atención del paciente, hoy en día con con los avances médicos y atención del paciente, hoy en día con con los avances médicos y el perfil de enfermedades de los pacientes las tareas de la el perfil de enfermedades de los pacientes las tareas de la atención médica se han vuelto más complejas y también, ahora atención médica se han vuelto más complejas y también, ahora el expediente clínico se utiliza para otros propósitos tales como:el expediente clínico se utiliza para otros propósitos tales como:


Apoyo en la atención del paciente

Fuente para la evaluación y toma de decisiones

Fuente de información para diferentes proveedores

Reportes legales de acciones médicas

Fuente información para fundamentar demandas, dictámenes de invalidez, etc.

Apoyo a la investigación Investigación clínica, epidemiológica, evaluaciones de calidad de atención, fármaco-vigilancia.

Educación clínica Pre y post grado

Administración de los servicios y atención médica

Dando apoyo para la facturación y reembolso

Como base para servicios pre-autorizados

Apoyo para la organización de servicios y la administración de costos


El registro puede estar en un solo lugar a la vezEl registro puede estar en un solo lugar a la vez Los contenidos están en texto libre: orden variable, Los contenidos están en texto libre: orden variable,

posibilidad de datos ilegibles, incompletos o ambiguos.posibilidad de datos ilegibles, incompletos o ambiguos. Para análisis científico, los contenidos necesitan ser Para análisis científico, los contenidos necesitan ser

transcritos, con errores potencialestranscritos, con errores potenciales No pueden activar alarmas, advertencias, recordatorios y No pueden activar alarmas, advertencias, recordatorios y

asesoríasasesorías

Los registros médicos utilizando el papel como medio de almacenaje Los registros médicos utilizando el papel como medio de almacenaje de los datos del paciente tiene las siguientes desventajas:de los datos del paciente tiene las siguientes desventajas:

4. Registro de pacientes basado en computo (CPR)

Las computadoras tienen el potencial de mejorar la legibilidad, Las computadoras tienen el potencial de mejorar la legibilidad, accesibilidad y estructura, sin embargo esto implica grandes accesibilidad y estructura, sin embargo esto implica grandes demandas en la colección de datos.demandas en la colección de datos.

Desde hace más de 35 años se han tratado de desarrollar Desde hace más de 35 años se han tratado de desarrollar CPRCPR. Los primeros intentos se hicieron en ambientes . Los primeros intentos se hicieron en ambientes hospitalarios enfocados a aquellas hospitalarios enfocados a aquellas secciones del expediente secciones del expediente que son relativamente fácil de estructurarque son relativamente fácil de estructurar, tales como hojas de , tales como hojas de diagnósticos, resultados de laboratorio e indicaciones diagnósticos, resultados de laboratorio e indicaciones médicas.médicas.

Las formas narrativas son las más difíciles de estructurar en Las formas narrativas son las más difíciles de estructurar en un formato, como la historia clínica y la exploración física.un formato, como la historia clínica y la exploración física.

Registro de pacientes basado en computo (CPR)

Sistemas desarrollados en los 1970s. Sistemas desarrollados en los 1970s. COSTAR, TMR, COSTAR, TMR, RMIS, STOR y ELIASRMIS, STOR y ELIAS..

Se basan en formatos semiestructurados impresos que el Se basan en formatos semiestructurados impresos que el médico llena cuando esta con el paciente y médico llena cuando esta con el paciente y posteriormente se captura, para que estén disponibles posteriormente se captura, para que estén disponibles electrónicamente.electrónicamente.

Registro de pacientes basado en computo (CPR)

Registro de pacientes basado en computo (CPR)4.1 Atención primaria

En la década de los 80s, los médicos de atención En la década de los 80s, los médicos de atención primaria de primaria de Holanda y Reino UnidoHolanda y Reino Unido realizaron grandes realizaron grandes progresos y para 1997 más del 90% de ellos estaban progresos y para 1997 más del 90% de ellos estaban utilizando un sistema de información y más del 50% de utilizando un sistema de información y más del 50% de ellos reemplazaron sus registros médicos basados en ellos reemplazaron sus registros médicos basados en papel por CPRs.papel por CPRs.

Estos también tienen la opción de mantener el registro Estos también tienen la opción de mantener el registro orientado por problemas y también de codificar orientado por problemas y también de codificar diagnósticos y hallazgos de acuerdo al diagnósticos y hallazgos de acuerdo al ICPC o el ICDICPC o el ICD..

Registro de pacientes basado en computo (CPR)4.2 Atención por especialidades

Los MG tratan a los pacientes por periodos de tiempo largos, en Los MG tratan a los pacientes por periodos de tiempo largos, en cambio los ME por periodos cortos y además recibe información cambio los ME por periodos cortos y además recibe información fragmentadafragmentada

Los MG pueden trabajar por su cuenta, en grupos pequeños o Los MG pueden trabajar por su cuenta, en grupos pequeños o clínicas intermedias con administraciones relativamente sencillas, clínicas intermedias con administraciones relativamente sencillas, en cambios los ME suelen trabajar en ambientes más complejosen cambios los ME suelen trabajar en ambientes más complejos

Donde existe mayor influencia de la tecnología de la información, Donde existe mayor influencia de la tecnología de la información, disponibilidad de una gran variedad de recursos y logística, con disponibilidad de una gran variedad de recursos y logística, con una gran interdependencia en la organización y administración una gran interdependencia en la organización y administración del hospitaldel hospital

Los médicos especialistas (ME) han mostrado un interés Los médicos especialistas (ME) han mostrado un interés menor por los CPR que los médicos generales (MG). En parte menor por los CPR que los médicos generales (MG). En parte esto se debe por las diferencias en sus quehacer esto se debe por las diferencias en sus quehacer profesional:profesional:

Registro de pacientes basado en computo (CPR)4.2 Atención por especialidades

Luego entonces, la utilización interactiva de un CPR Luego entonces, la utilización interactiva de un CPR puede ser más consumidora de tiempo para un ME que puede ser más consumidora de tiempo para un ME que un MGun MG

También puede haber especialidades clínicas que También puede haber especialidades clínicas que tengan requerimientos muy específicos en el contenido tengan requerimientos muy específicos en el contenido de sus notasde sus notas

Por lo que es muy difícil que el CPR satisfaga a la Por lo que es muy difícil que el CPR satisfaga a la mayoría de los MEmayoría de los ME

5. Ingreso de datos

Los CPRs usualmente apoyan vistas de datos de Los CPRs usualmente apoyan vistas de datos de pacientes pacientes orientado en tiempo, fuente y problemasorientado en tiempo, fuente y problemas, , sin embargo requiere que los clínicos especifiquen sin embargo requiere que los clínicos especifiquen explícitamente los problemas de los pacientes y las explícitamente los problemas de los pacientes y las relaciones entre los problemas y los hallazgos.relaciones entre los problemas y los hallazgos.

Sin embargo en CPR hay dos estrategias principales Sin embargo en CPR hay dos estrategias principales para la colección de datos estructurados:para la colección de datos estructurados:

Procesamiento de lenguaje naturalProcesamiento de lenguaje natural Ingreso directo de datos de manera estructuradaIngreso directo de datos de manera estructurada

Ingreso de datos5.1 Procesamiento de lenguaje natural

El procesamiento de leguaje natural (NLP) tiene la ventaja que El procesamiento de leguaje natural (NLP) tiene la ventaja que puede ser aplicado a un texto libre existente.puede ser aplicado a un texto libre existente.

El texto se obtiene de un dictáfono o un sistema de El texto se obtiene de un dictáfono o un sistema de reconocimiento de vozreconocimiento de voz

Términos médicos de un tesauro y conocimientos de estructura Términos médicos de un tesauro y conocimientos de estructura de lenguaje pueden asistir en la oraciones de análisis.de lenguaje pueden asistir en la oraciones de análisis.

Sin embargo pueden presentarse algunas limitaciones Sin embargo pueden presentarse algunas limitaciones dependiendo del contexto en que se utilicen las palabras y dependiendo del contexto en que se utilicen las palabras y términos médicostérminos médicos

Ingreso de datos5.2 Ingreso de datos estructurados

Los datos se obtienen en un formato más completo y Los datos se obtienen en un formato más completo y menos ambiguo.menos ambiguo.

El El ingreso de datos estructurados (SDE)ingreso de datos estructurados (SDE) lo hace lo hace directamente el proveedor de salud.directamente el proveedor de salud.

Para lo cual, es importante que este reciba mucho apoyo Para lo cual, es importante que este reciba mucho apoyo técnico cuando utiliza el SDE.técnico cuando utiliza el SDE.

Esta información se debe incorporar a la interfase del Esta información se debe incorporar a la interfase del usuario de tal forma que cubra sus necesidades de una usuario de tal forma que cubra sus necesidades de una variedad de opciones.variedad de opciones.

Ingreso de datos5.2 Ingreso de datos estructurados

Ingreso de datos5.3 formatos de ingreso de datos

Por lo que es eficiente combinar esos datos en uno o dos formatos. La Por lo que es eficiente combinar esos datos en uno o dos formatos. La tarea de ingreso de datos se reduce a llenar esos formato.tarea de ingreso de datos se reduce a llenar esos formato.

Sin embargo aunque un usuario de CPR sea altamente especializado Sin embargo aunque un usuario de CPR sea altamente especializado o lo sea su colección de datos en el contexto de un estudio específico, o lo sea su colección de datos en el contexto de un estudio específico, los usuarios aun así pueden necesitar registrar hallazgos de pacientes los usuarios aun así pueden necesitar registrar hallazgos de pacientes que estén más allá de su dominio principal de conocimiento e interés.que estén más allá de su dominio principal de conocimiento e interés.

En el contexto de que una especialidad En el contexto de que una especialidad médica dada o de un estudio especifico, médica dada o de un estudio especifico, solo se necesitan un número limitado de solo se necesitan un número limitado de ítems para ser especificados. Por lo que es ítems para ser especificados. Por lo que es eficiente combinar esos datos en uno o dos eficiente combinar esos datos en uno o dos formatosformatos

Ingreso de datos5.4 SDE Dinámicos

Para lo cual hay varias técnicas para construir formatos Para lo cual hay varias técnicas para construir formatos dinámicos: pantallas interactivas, menús, íconos, o dinámicos: pantallas interactivas, menús, íconos, o combinaciones de estoscombinaciones de estos..

Las interfases de usuarios con menús son las más conocidas, Las interfases de usuarios con menús son las más conocidas, aunque en un inicio pueden confundir al usuario, este pronto aunque en un inicio pueden confundir al usuario, este pronto puede aprender atajos a través del uso de palabras clave.puede aprender atajos a través del uso de palabras clave.

Cuando el dominio es grande y cuando los Cuando el dominio es grande y cuando los hallazgos deben ser ingresados d e forma hallazgos deben ser ingresados d e forma impredecible, los formatos deben ser impredecible, los formatos deben ser dinámicos, lo cual significa que sus dinámicos, lo cual significa que sus opciones deberán ser automáticamente opciones deberán ser automáticamente dirigidas al tema de interés.dirigidas al tema de interés.

Ingreso de datos5.5 Interfaces para SDE

Observación de todo el registro mostrando Observación de todo el registro mostrando simultáneamente varios niveles del menú.simultáneamente varios niveles del menú.

Otras aplicaciones es la combinación de imágenes y Otras aplicaciones es la combinación de imágenes y texto.texto.

Combinación de reconocimiento de voz y SDE.Combinación de reconocimiento de voz y SDE.

6. Codificación y estandarización

Íntercambiabilidad de datos de pacientes y datos Íntercambiabilidad de datos de pacientes y datos codificadoscodificados

Datos no textualesDatos no textuales

Codificación y estandarización6.1 Intercambiabilidad de datos de pacientes y datos codificados

Los sistemas de codificación están en constante Los sistemas de codificación están en constante desarrollo para proveer de un vocabulario de desarrollo para proveer de un vocabulario de aceptación internacional para el campo médicoaceptación internacional para el campo médico

Ejemplos: ICD, SNOMED, RRC y el ICPCEjemplos: ICD, SNOMED, RRC y el ICPC El reto es obtener no sólo datos estructurados sino El reto es obtener no sólo datos estructurados sino

también mapeos de datos ingresados en sistemas de también mapeos de datos ingresados en sistemas de códigoscódigos

Codificación y estandarización6.2 Datos no textuales

Actualmente muchas técnicas de diagnóstico Actualmente muchas técnicas de diagnóstico producen imágenes y signos: TC, RM, endoscopia, producen imágenes y signos: TC, RM, endoscopia, ultrasonido, eco cardiografía, ECG, etc.ultrasonido, eco cardiografía, ECG, etc.

Registros multimedia de pacientesRegistros multimedia de pacientes

7. Representación del tiempo

El tiempo juega un rol muy importante en la atención médicaEl tiempo juega un rol muy importante en la atención médica..

El El curso de la enfermedadcurso de la enfermedad de un paciente se va definiendo de un paciente se va definiendo con el tiempo, la con el tiempo, la penetración del clínicopenetración del clínico se desarrolla con el se desarrolla con el tiempo y el tiempo y el protocolo de atenciónprotocolo de atención implica acciones con implica acciones con intervalos de tiempo específicos entre ellos. Por lo que el intervalos de tiempo específicos entre ellos. Por lo que el registro del tiempo es importante.registro del tiempo es importante.

El registro médico del paciente es una cuentas cronológica El registro médico del paciente es una cuentas cronológica de observaciones, interpretaciones e intervenciones.de observaciones, interpretaciones e intervenciones.

El médico confía en los datos relacionados al tiempo para El médico confía en los datos relacionados al tiempo para tomar decisiones.tomar decisiones.

El tiempo también es necesario para detectar tendencias.El tiempo también es necesario para detectar tendencias.

Representación del tiempo

El tiempo puede ser expresado en El tiempo puede ser expresado en términos relativostérminos relativos ( “dos días después”) o en ( “dos días después”) o en términos absolutostérminos absolutos (“5 de junio, (“5 de junio, 10:30 a.m.”)10:30 a.m.”)

El El tiempo relativotiempo relativo es utilizado en el es utilizado en el conocimiento médicoconocimiento médico para ser aplicado a una situación en particular, por ejemplo para ser aplicado a una situación en particular, por ejemplo en la descripción del curso de una enfermedad.en la descripción del curso de una enfermedad.

El El tiempo absolutotiempo absoluto con frecuencia se con frecuencia se asocia a hechosasocia a hechos, tales , tales como la fecha de una cita o la fractura de un hueso.como la fecha de una cita o la fractura de un hueso.

El tiempo relativo puede ser expresado como tiempo El tiempo relativo puede ser expresado como tiempo absolutoabsoluto tan pronto como la relación en tiempo real ha sido tan pronto como la relación en tiempo real ha sido establecida.establecida.

Representación del tiempo

El tiempo absoluto, por el contrario no siempre es El tiempo absoluto, por el contrario no siempre es conveniente expresarlo en tiempo relativo.conveniente expresarlo en tiempo relativo.

El asunto clave aquí es la relación entre el tiempo relativo y El asunto clave aquí es la relación entre el tiempo relativo y absoluto deben ser conocidos para ofrecer una absoluto deben ser conocidos para ofrecer una representación que sea la más apropiada para la situación representación que sea la más apropiada para la situación donde se aplica.donde se aplica.

Las computadoras pueden ser utilizadas para desempeñar Las computadoras pueden ser utilizadas para desempeñar inferencias temporales, generando datos no ambiguos.inferencias temporales, generando datos no ambiguos.

Las aplicaciones de computo pueden monitorear la Las aplicaciones de computo pueden monitorear la adherencia a protocolos.adherencia a protocolos.

Por lo que las indicaciones temporales deben ser Por lo que las indicaciones temporales deben ser registradas en formato estandarizadoregistradas en formato estandarizado

8. Uso clínico del CPR

Registros en papel Registros en computadoras

Más fácil de transportar Acceso simultáneo desde locaciones múltiples

Mayor libertad en el estilo de reporte Legibilidad

Fácil búsqueda de datos Variedad de vistas de los datos

No requiere de un entrenamiento especial Apoyo en el ingreso estructurado de datos

Nunca se “cae” el sistema Apoyo en la toma de decisiones

Apoyo de otros análisis de datos

Intercambios de datos electrónicos y compartimiento de apoyos de atención

Ventajas del registro de pacientes

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