Serviço de Bioestatística e Informática MédicaFaculdade de MedicinaUniversidade do Porto

Registos Clínicos Electrónicos

Novembro 2003

Introdução à Informática Médica 14−11−2003

Registos Clínicos Electrónicos 1

Motivação

mediclicks 2003 (C)

Processo clínico em papel

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Motivação 2

Processo clínico electrónico

Acesso a múltiplos processos em papel

Acesso a múltiplos processos electrónicos

DefiniçõesRegisto clínico: é um registo que contém informação clínica da saúde e da doença de umpaciente, após este ter procurado auxílio médico. Habitualmente as notas são feitas pormédicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde. Estes registos contém considerações,

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Definições 3

achados, resultados de meios complementares de diagnóstico e informações sobre otratamento do processo patológico.

Electronic medical record: "A general term describing computer−based patient recordsystems. It is sometimes extended to include other functions like order entry for medicationsand tests, amongst other common functions." (In Guide to Medical Informatics − Glossary)

Computer based patient record: Informação administrativa e clínica de um doente gravadasob o formato electrónico, numa forma consistente. Pode conter caracteres, sinal, imagem esons.

Para que serve"What does an electronic medical record (EMR) do?

For many it is much more than an electronic replacement of existing paper systems. TheEMR can start to actively support clínical care by providing a wide variety of informationservices. However, it is hard to understand what information is really important to clínicalcare, and what is simply occasionaly desirable." (In Guide to Medical Informatics − Additional Web

resources, Enrico Coiera)

Diferentes designações dadas ao registo electrónico do doente ao longo dos anos:

EPR − Electronic Patient Record♦ CPR − Computer−based Patient Record♦ EMR − Electronic Medical Record♦ CMR − Computerised Medical Record♦

O Registo Clínico

O registo do doente é um conjunto ordenado de documentos que contêm todos os dados (quersejam médicos ou administrativos) recolhidos a um paciente.O registo clínico é usado na prática clínica, e contém registos feitos por médicos e outrosprofissionais de saúde.

Este registo contém dados relativos:

à história clínica;♦ exame físico;♦ diário;♦ diagnósticos;♦ tratamentos efectuados;♦

complementados com informação proveniente de outras fontes:

testes laboratoriais♦ relatórios de meios complementares de diagnóstico:♦

Rx, tomografias computorizadas, ecografias⋅ testes de função respiratória⋅ ECG⋅ endoscopias⋅ ...⋅

O processo clínico propriamente dito envolve uma série de etapas como observação, decisão eplano de acção. Só se pode perceber a organização do processo clínico em geral, e doprocesso clínico em papel ou electrónico, em particular se se conhecer os vários tipos de

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O Registo Clínico 4

informação que se dispõe para se tomar uma decisão clínica.Numa primeira fase, a partir da observação de dados recolhidos do paciente, que incluemdados narrativos, como a história clínica ou a opinião do médico, medidas numéricas, comodados do exame físico (temperatura, tensão arterial, idade, etc) é gerada informação.Depois com base no conhecimento do clínico, existe uma interpretação desta informação quedá origem a hipóteses de diagnóstico. Em presença do diagnóstico (doença) é iniciada umaacção terapêutica.

Etapas do Processo Clínico

É com base nesta informação que é organizado o processo clínico. Este contém toda ainformação relativa à saúde e à doença de um paciente desde o momento que ele contactou oprofissional de saúde.

A informação existente num registo clinico corresponde a informação maioritariamentealfanumérica, ou seja, que pode ser representada por caractéres ou dígitos. A restanteinformação não textual, fundamentalmente aquela proveniente dos meios complementares dediagnóstico, como sinal ou imagem, habitualmente não está disponível juntamente com oprocesso clínico (ex: imagens das endoscopias só são visualizadas quando explicitamentesolicitadas), não ficando toda a informação clínica de um dado doente disponível como umtodo.

Neste tipo de registo podemos normalmente distinguir na sua organização dados de:

carácter administrativo:nome⋅ data de nascimento⋅ a identificação do doente⋅

◊

dados médicos fixos (ocorrências singulares):sexo⋅ grupo sanguíneo⋅ alergias⋅

◊

outros dados médicos (ocorrências múltiplas de dados ou dadostemporais):

história clinica⋅ exame obectivo⋅ diagnósticos⋅ procedimentos⋅ terapêutica⋅ ...⋅

◊

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O Registo Clínico 5

A organização do processo clínico depende das preferências do clínico e das orientações dolocal onde trabalha.

Existem tipicamente 3 tipos de organização do registo clinico:

Time−oriented medical record − em que os dados clínicos do doente e asobservações são registadas de forma cronológica.Este tipo de organização é característica da medicina efectuada antes doadvento dos meios complementares de diagnóstico, em que o que o médicoregistava era aquilo que o doente lhe contava e aquilo que ele observava,organizando a informação cronologicamente.

1.

Source−oriented medical record − os dados clínicos são organizadosconsoante a sua origem, ou seja, a proveniencia da informação determina asua catalogação e consequente registo. A ordem é dada pela origem dainformação, são exemplos:

história clínica⋅ exame físico⋅ resultados dos meios complementares de diagnóstico⋅

2.

Problem−oriented medical record − em que a informação clínica éorganizada por problema.Este tipo de organização da informação clínica surgiu nos anos 60, e a cadadoente é atribuído um ou mais problemas. Para cada problema os dadosclínicos são organizados de acordo com a estrutura SOAP.

S − Subjectivo − dados da história clinica;⋅ O − Objectivo − dados do exame físico;⋅ A − Análise − resultados de exames auxiliares de diagnóstico econclusões como diagnósticos

⋅

P − Plano − plano médico, tratamento ou atitude⋅

3.

Registo Clínico em Papel

O registo clínico em papel é uma forma de registo clínico, tal como está descrita no capítulo

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anterior, em que os dados clínicos são introduzidos de forma manuscrita, e toda a informaçãoclínica é anexada a este processo em papel.

Como se pode compreender a partir da organização do processo clínico, os dados clínicos deum paciente tem origens muito diversas, desde história clínica e exame objectivo atéresultados de exames auxiliares de diagnóstico.O registo clínico é um sistema de armazenamento de informação clínica, que serve de base àprestação de cuidados de saúde. Assim, necessita de integrar informação proveniente dediversas fontes.

O registo clinico em papel e as relações com as fontes de informação

Como se pode ver pela figura o registo clínico em papel corresponde à centralização de todo ainformação clínica do doente, não permitindo feed−back desta informação.

A estruturação da informação clínica introduzida no processo em papel depende do médicoou da organização do serviço ou departamento. É possível que os dados clínicos não tenhamqualquer estruturação. Tal como é habitual os dados são organizados de forma cronológica.Por este motivo a forma de acesso à informação está limitada.

Outros inconvenientes são:

Ilegibilidade dos registos médicos por outros profissionais de saúde◊ Inconsistência de formato e de localização da informação◊ Falta de estruturação interna dos registos◊ Perda de informação◊ Duplicidade de informação.◊

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Por outros lado os registos em papel têm algumas vantagens:

São facilmente transportáveis• A introdução de dados está facilitada• Cada profissional adapta o registo às suaspreferências

•

Versatilidade no registo de dados• Não obrigam a formação específica•

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História dos Registos ClínicosOs registos electrónicos surgem da necessidade crescente de estruturar e tornar acessível ainformação clínica, acompanhada do desenvolvimento das ciências dos computadores.Os primeiros dados clínicos a serem informatizados foram dados hospitalares. As partes doregisto clínico mais facil de estruturar, como os diagnósticos, os procedimentos, a terapêuticaou os resultados de exames laboratoriais foram informatizados primeiro.Os dados narrativos, como história clínica ou exame físico, que correspondentem a texto, sãomais dificeis de estruturar e por isso só mais tarde foram informatizados.

Em Portugal

O SONHO (Sistema de Gestão de Doentes Hospitalares), sistema dominantenos Hospitais em Portugal, é um sistema de gestão de dados administrativosdos doentes e surgiu para satisfazer as necessidades organizativas existentesno final da década de 80 e em boa medida nos anos 90 no Sistema Nacionalde Saúde. O mesmo aconteceu com o SINUS (Sistema de Informação para asUnidades de Saúde), sistema semelhante existente para os cuidados de saúdeprimários.A sua finalidade foi a de "garantir a interligação de todos os dados eprocessamentos associados, visando constituir um sistema integrado degestão de doentes que elimine a redundância de dados."

Os seus objectivos foram:

Melhorar a qualidade da assistência ao doente◊ Eliminar a divisão tradicional entre informática médica eadministrativa, através de um sistema comum

◊

Facilitar o acesso rápido aos dados sobre a história anterior dodoente, com exactidão e actualidade

◊

Melhorar a gestão administrativa e financeira dos hospitais, por umaumento da produtividade do pessoal interveniente

◊

A necessidade de criação de um registo clínico electrónico levou a equipa doSONHO a desenvolver um módulo médico (SAM − Sistema de Apoio aoMédico) e um módulo de enfermagem para dar sequência à necessidade de

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História dos Registos Clínicos 9

evolução que se faz sentir. Por outro lado, foi elaborado um módulo clínicopara o SINUS.A utilização destes módulos quer nos Hospitais, quer nos Centros de Saúde,não está disseminada, e a aplicação SAM é utilizada nalguns hospitais comoregisto clínico electrónico departamental e não hospitalar.

Alguns hospitais em Portugal, públicos e com gestão privada utilizamsistemas de informação hospitalares, com aplicações administrativas,laboratoriais, de radiologia, e aplicações de registos clínicos electrónicos.

Registo Clínico ElectrónicoUma das aplicações mais directas da informática à medicina, prende−se com a criação dosregistos clínicos electrónicos, na tentativa de substituir os registos clínicos em papel. Éimportante referir que os registos clínicos electrónicos vão muito além da informatização dosregistos em papel.

Estes sistemas permitem:

auxiliar na prestação de cuidados de saúde♦ auxiliar a decisão clínica♦ avaliar a qualidade dos cuidados prestados♦ fazer a gestão e planeamento dos recursos de saúde♦ auxiliar na investigação♦ auxiliar na educação médica♦

Relação das várias etapas da actividade médica com os sistemas de informação e relação com outras áreas

Os sistemas de informação em saúde são habitualmente usados em quatro níveis diferentes,que corresponde também a níveis diferentes de complexidade:

Nível pessoal: o médico, o enfermeiro e o paciente1. Nível departamental: que corresponde a um sistema de um departamento clínicohospitalar ou um sistema ao nível dos cuidados primários

2.

Nível institucional: um sistema existente num hospital3.

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Nível regional: política de saúde4.

Relação entre os registos clínicos electrónicos e outras fontes de informação

Um registo clínico electrónicopode conter os dados relativos àhistória clínica, exame físico,evolução no internamento,diagnósticos, intervençõescirúrgicas, introduzidos evisualisados de formaestruturada, bem comoresultados de examescomplementares de diagnóstico,imagem (raios X, ecografia) ousinal (electrocardiograma,cardiotografia).

Um registo clínico para além de poder conter toda a informação clínica relatica a um paciente,independentemente da origem, também pode permitir a visualização dos dados clínicos, sobvárias formas, pode partilhar informação entre vários utilizadores, pode restringir o acesso aosdados clínicos ou mesmo disponibilizar formas de analisar a informação.

CicloDiagnóstico−Terapêutica

Registo Clínico

Meios Complementares

Esq. Completo

Integração do registo clínico com outras aplicações informática

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Nos cuidados de saúde devem ser considerados 2 níveis de prestação de cuidados que têmnecessidades diversas:

Cuidados primários − onde os sistemas de informação podem ser utilizados para aprestação de cuidados directamente ao paciente e de uma forma global, com partilhade informação clínica com os cuidados hospitalares, facilitando cuidados partilhados.

♦

Cuidados hospitalares − neste caso concreto quando se fala de sistemas deinformação hospitalares, estes estão adaptados às múltiplas especialidades, tendoestas necessidades distintas, que são reflectidas nos sistemas de informação queutilizam.Exemplos: aplicações para áreas clínicas, laboratoriais ou radiológicas.

♦

No caso de sistemas de informação hospitalares existem vários tipos de sistemas eorganização:

Vários registos clínico electrónicos departamentais, adaptados às necessidades daespecialidade, com uma base de dados do sistema de informação e sem relação comos outros sistemas de registos clínicos;

1.

Vários registos clínico electrónicos departamentais, semelhantes aos anteriores masonde as bases de dados comunicam entre si;

2.

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Um único sistema de registos clínico electrónico hospitalar, em que que todas asespecialidades trabalham com o mesmo registo clínico electrónico, embora osinterfaces de introdução de dados possam ser adaptados a cada uma delas. Neste casoos sistemas de apoio clínico, que correspondem aos sistemas de informação deradiologia, de patologia (exames de anatomia patológica), de hematologia ebioquimica e de laboratórios que avaliam a função (como ECG, testes de funçãorespiratória) alimentam ou não o Registo Clínico Electrónico;

3.

Vários registos clínicos electrónicos departamentais, mas o armazenamento dainformação clínica é feita em várias bases de dados hospitalares não directamenteassociados aos registos electrónicos. Existe uma plataforma comum a todos ossistemas de informação que permite a comunicação dos dados entre cada um. Um dosaspectos mais importantes para a existência de um sistema de informação hospitalardesta natureza é a compatibilidade entre os vários sistemas informáticos.

4.

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Características dos registos clínicos electrónicos

Introdução de dados

A tarefa de introdução de dados é aquela que é mais demorada e difícil. Poroutro lado a introdução de dados numa aplicação electrónica deve serestruturada (codificada), para que seja possível a normalização da informaçãoclínica e para que se possa tratar os dados clínicos, ter mecanismos de alerta,sistemas de apoio à decisão clínica, avaliar a prestação de cuidados oumesmo fazer investigação.

De facto o sistema de introdução de dados é o maior desafio para aimplementação de um registos clínico electrónico.Para facilitar a introdução dos dados podem−se criar mecanismos de:

alerta para correcção de erros de introdução◊ estruturação de informação − em que o clínico só escolhe informaçãode listas pré−definidas

◊

sistemas de processamento de linguagem natural − a partir de textolivre introduzido o sistema retira informação codificada

◊

desenvolvimento de tecnologias pen−based◊ sistemas de reconhecimento de voz◊

Visualização dos dados do paciente

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Características dos registos clínicos electrónicos 14

Exemplo de um registo clínico electrónico com acesso aos meioscomplementares de diagnóstico

Idealmenteum registoclínicoelectrónicodeve contera informaçãoclínica deum doente, edevemostrá−la deformaintegrada.As fontes deinformaçãoquecontribuempara oprocessoclínico sãodiferentes,usamdiferentestecnologias ediferentesformatos.Por outrolado, e aocontrário dosregistos empapel, aforma devisualizaçãodainformaçãoclínica não éestática epode serorganizadade mais doque umaforma.

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Uma forma de visualização da ficha clínica da aplicação intensive.care

Acesso aos dados

O acesso está condicionado a autorização do sistema (login e password) − segurança,confidencialidade e privacidade

Exemplo de Login numa aplicação de registos clínicos

Vários utilizadores podem aceder em simultâneo à informação clínica, esta pode ser acedidaremotamente.

Por outro lado, desde que a informação esteja estruturada podem ser feitas análises estatísticasdiversas ou pesquisas dos dados clínicos

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Características dos registos clínicos electrónicos 16

Exemplo de pesquisa por diagnóstico

BenefíciosAlgumas vantagens na implementação de registos electrónicos do doente:

Facilidade no acesso à informação (ex.: permitem o acesso simultâneo a partir dediferentes localizações)

♦

Legibilidade♦ Maior velocidade no acesso à informação♦ Melhor protecção da informação que no sistema em papel♦ Informação actualizada♦ Permite ter um processo clínico com toda a informação clínica do doente♦ Precisão na informação (ex.: suporte para a entrada de dados estruturada)♦ Variedade na formas de visualizar os dados♦ Apoio à decisão♦ Possibilidade de análise de dados♦ Possibilidade de troca de informação clínica, entre cuidados primários e deespecialidade, permitindo o aparecimento de cuidados de saúde partilhados

♦

Regulamentos mais respeitados♦

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Benefícios 17

ProblemasAlguns problemas na implementação de registos electrónicos:

Introdução de dados inicialmente mais lenta♦ Necessitam de formação específica dos profissionais de saúde♦ Consumo de recursos iniciais na educação e treino♦ Obriga a actualização de conhecimentos constante♦ Pouca flexibilidade nas restrições impostas ao acesso da informação (se a pessoa quetem acesso não está disponível o acesso não se realiza)

♦

Não dão muita liberdade no estilo de escrita dos relatórios♦ O registo pode−se perder se os procedimentos correctos não forem executados♦ Não podem ser transportados facilmente de um lado para outro♦ Por vezes os sistemas não estão disponíveis, algo que não acontece nos registos empapel

♦

Problemas de quebra de segurança♦

FuturoUm dos maiores desafios na implementação dos registos electrónicos do doente é odesenvolvimento de tecnologias que sejam suficientemente poderosas e apropriadas àsnecessidades e preferências dos profissionais de saúde de forma a que estes possam − equeiram − introduzir dados médicos directamente no computador. Eis algumas tecnologiasque prometem ajudar neste desafio:

ambientes gráficos atraentes♦ reconhecimento de voz, tecnologias touch−screen, sistemas de processamento delinguagem natural, introdução de informação estruturada de forma dinâmica eadaptada a cada utilizador

♦

monitores de alta−definição♦ redes informáticas de grande velocidade♦ "aparelhos de mão" para introdução e visualização de dados (PDAs)♦ possibilidade de incorporação de sistemas de monitorização nos registos clínicos (ex:monitorização contínua nas UCI)

♦

Também se reveste de muita importância a questão que está associada à utilização de normasnacionais e internacionais que permitam a circulação de registos electrónicos entre váriasinstituições.

BibliografiaJ.H. Van Bemmel, Mark A. Musen − Handbook of Medical Informatics − Chapter 7: ThePatient Record(disponível na biblioteca do SBIM)

The computer−based patient record: An essencial technology for health care. Committee onimproving the patient record, National Academic Press, Washington, 1997

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Bibliografia 18

Outras consultas

Enrico Coiera. "Guide to Medical Informatics"

Institute of medicine."The computer−based patient record"

ExercíciosDescreva os 4 principais problemas do registo clínico em papel ?1. Num registo clínico electrónico enumere 3 tipos de informação clínica que pode ser codificada.2. Refira 4 avanços tecnológicos que prometem auxiliar num futuro próximo a utilização dos registosclínicos electrónicos.

3.

Enumere 4 medidas que podem aumentar a qualidade dos dados clínicos durante a fase de introduçãode dados num sistema de informação.

4.

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Exercícios 19