HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

HIPERPLASIA ENDOMETRIALDra. Silvia Fabiola Estrada Rivera

R1 Ginecología OncológicaCOORDINADOR:

Dr. David Francisco Cantú De León

TÓPICOS

EMBRIOLOGÍA

ANATOMÍA

FISIOLOGÍA

BIOLOGÍA MOLECULAR

DEFINICIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

PATOGENIA

CLASIFICACIÓN

FACTORES DE RIESGO

TAMIZAJE

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

PREVENCIÓN

HISTORIA

HISTORIA1900

Cullen

Lesión precursora de

cáncer

1947

Gusberg«Hiperplasia

Adenomatosa»

1949

Hertig y Sommers

Primera clasificación

1963

Beutler “Hiperplasia

glandular”

1972

VelliusHA precursor de

Cáncer invasor

1975

OMS- H. Quística

-H. Adenomatosa

-H. Atípica

Marsden DE, Hacker NF. The Classification, Diagnosis And Management Of Endometrial Hyperplasia. 2003;3:89-97.

HISTORIA

1982

Kurman

1980s

Ferenczy

Atipia nuclear

2000

Endometrial Collaborative

Group

Volumen estromal

Marsden DE, Hacker NF. The Classification, Diagnosis And Management Of Endometrial Hyperplasia. 2003;3:89-97.

EMBRIOLOGÍA

EMBRIOLOGÍA

Conductos genitales

Paramesonéfricos

Müller

Mesonéfricos

Wolff

6 SDG

8-9SDG Lagman. Embriología Médica Con Orientación

Clínica. Ed. Panamericana. 10ª Edición.

ESTROGENOSMaternos

Placentario

EMBRIOLOGÍA

20 SDG

Endometrio

Epitelio cilíndrico

Pared de estroma

Estructuras glandulares

Epitelio superficial y glandular sin datos de proliferación

Invaginación

Lagman. Embriología Médica Con Orientación Clínica. Ed. Panamericana. 10ª Edición.

Bergeron C. Histología Y Fisiología Del EndometrioGinecología-obstetricia Elviser 2006

ANATOMÍA

ANATOMÍA Peso: 90 gr

Tamaño:Largo: 7.5 cmAncho: 5 cmGrosor: 2cm

FONDO

CUERPO

CÉRVIX

Moore KL. Anatomía Con Orientación Clínica. Ed. Li Ppicontt Williams & Wilkins.6 Ta Edición. 2010

ANATOMÍA Situado:

Vejiga – Recto

Anterior:Fondo de saco vesicoterino

Vejiga

Posterior:Repliegue

rectouterinoColon signoides y

recto

Lateral:Ligamento ancho

Ligamentos cardinales

UreterArteria uterina


ANATOMÍA

Irrigación

• Arteria Uterina• Arteria ovárica

Drenaje venoso

• Plexo venoso A. Uterina• Superior:

• Vena uterina

• Inferior• Pudenda interna

• Plexo hemorroidal o rectal

• Plexo vesical• Venas ováricas y

venas de ligamento redondo


ANATOMÍA

Arterias Arcuatas

Arterias Basales

Arterias Espirales

C. Bergeron. Histología Y Fisiología Del Endometrio Normal. Ginecología-obstetricia. Elviser. 2006

ANATOMÍA

Plexo Hipogástrico Inferior:

Ramas T 10-12L1

Plexo Útero-vaginal:Ligamento AnchoFibras Simpáticas

Nervios EsplácnicosRamas S2-4

Fibras parasimpáticas

Skandalakis Surgical Anatomy. 2004 Anatomía Con Orientación Clínica Moore 2003.4ta Edición

FISIOLOGÍA

FISIOLOGÍA

C. Bergeron. Histología Y Fisiología Del Endometrio Normal. Ginecología-obstetricia. Elviser. 2006

HISTOLOGÍA

HISTOLOGÍA

C. Bergeron. Histología y fisiología del endometrio normal. Ginecología-Obstetricia. ELVISER. 2006

HISTOLOGÍAFase del ciclo

Glándulas Estroma Glándulas Estroma

Fase proliferativa

MitosisGlándulas rectilíneasNúcleos seudoestratificados

MitosisCélulas redondas poco diferenciadas

Erα y Erβ

PAR y PRB

Erα y Erβ

PAR y PRB


HISTOLOGÍAFase del ciclo Glándulas Estroma Glándulas Estroma

Fase secretora precoz (día 16 -19)

Vacuolas de glucógeno sub y supranucleares

Células redondas poco diferenciadas

Erα y Erβ

PAR y PRB

Erα y Erβ

PAR y PRB

Fase intermedia (día 20 a 23)

Glándulas convolutasSecreción luminal y citoplasmática apócrina

EdemaArterias espiraladasPredecidualización alrededor de las arterias

Erα y ErβPAR y PRBPP14

Erα y Erβ

PAR y PRB

Fase tardía (día 24 a 27)

Secreción citoplasmática apócrina

Arterias espiraladasPredecidualización difusaInfiltrado linfocitico incipiente

Desaparición de Erα y ErβDesaparición de PAR y PRB

Erα y Erβ

PAR y PRBPP12, PL, Relaxina, PGE


HISTOLOGÍA

Fase del ciclo

Glándulas Estroma Glándulas Estroma

Fase menstrual Ruptura de las glándulas

Agregados de células estromales.Trombosis vasculares infiltrado leucocítico y linfocitico

Desaparición de Erα y ErβDesaparición de PAR y PRB

Desaparición de Erα y ErβDesaparición de PAR y PRB, PGE, PGF


BIOLOGÍA MOLECULAR

BIOLOGÍA MOLECULARReceptores de Estrógenos

• ERa• Proteína de 595 aa

• Erβ• Proteína de 485 aa

• ↑↑ Periodo preovulatorio y ovulatorio precoz


Seminars in Diagnostic Pathology, Vol 27, No 4, November 2010

• La síntesis depende de los estrógenos– Núcleos glandulares – Células del estroma– Células musculares lisas de

los vasos endometriales

BIOLOGÍA MOLECULAR

Receptores de Progesterona

• PRA• 94 kDa

• PRB• 114 kDa• 50% en cáncer de

endometrio

• Punto Máximo:• Mitad del ciclo menstrual

• Ausentes:• Fase lútea (excepto en el

estroma)


Seminars in Diagnostic Pathology, Vol 27, No 4, November 2010

DEFINICIÓN

DEFINICIÓN

• Conjunto heterogéneo de lesiones patológicas que van desde proliferaciones reversibles hasta lesiones precursoras de cáncer.

• Proliferación glandular con forma y tamaño irregular con un aumento en la relación glándula/estroma del endometrio.

Mills AM, Longacre TA. Endometrial Hyperplaisa..Seminars in Diagnostic Pathology. 2010;27: 199-214

Ben E. Montgomery. Endometrial Hyperplasia: A Review. Obstetrical and Gynecological Survey. 2004:59

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍAIncidencia global

133 por c/ 100,000mujeres por año

Mujeres entre 18-90 a con patología endometrial

Miembros del grupo de salud

Estado de Washington

Reed SD, Newton, KM; Clinton WL, et al. Incidence of endometrial hyperplasia. Am J Obstet Gynecol 2009;200:678.e1-678.e6

EpidemiologíaPremenopáusicas asintomáticas • Hiperplasia endometrial sin atipia < 5%• Hiperplasia endometrial con atipia < 1%

Premenopáusicas con SUA• Hiperplasia endometrial >20%

Postmenopáusicas• Hiperplasia endometrial sin atipia 4%• Hiperplasia endometrial con atipia 24%

Armstrong AJ. Diagnosis and Management of Endometrial Hyperplasia.Journal f Minimally Invasive Gynecology. 2012;19.

PATOGENIA

PATOGENIA• InactivaciónPTEN

• MutaciónKRAS

• PérdidaInestabilidad microsatélite

• Mutaciónβ-catenina

• Mutaciónp53

• Inactivaciónp16

• PérdidaE-caderina

Cán

cer

de

endo

met

rio

Molecular Profiling Of Endometrial Malignancies .Obstetrics And Gynecology International Volume 2010

Hip

erpl

asia

E

ndom

etria

l

PTEN

Cromosoma

10q 23Gen Supresor tumoral

Regulación del ciclo celular

Migración celular

Diferenciación celular

Apoptosis

Espindola D, Kennedy KA, Fischer EG. Management of Abnormal Uterine Bleeding and the Pathology of Endometrial Hyperplasia.

Obstet Gynecol Clin N Am. 2007;34:717-737


K-ras

Proto-oncogen

Interior de la membrana plasmática

Evento temprano

Lesiones precursoras

Transformación

Proliferación

Supervivencia Celular

MIS (INESTABILIDAD DE MICROSATÉLITES)

• Perdida de la reparación de los genes

• Evento temprano en la carcinogénesis

Espindola D, Kennedy KA, Fischer EG. Management of Abnormal Uterine Bleeding and the Pathology of Endometrial Hyperplasia. Obstet Gynecol Clin N Am.

2007;34:717-737

Corrección de errores de replicación del

DNA

Formación tumoral

MIS

PREVALENCIA DE ALTERACIONES MOLECULARES

HA16.7-36%

13-22%

4.2-50%

13-35%

CE

26-83%

15-35%

28-44%

23-80%

MUTACIÓN PTEN

MUTACIÓN K-ras

INEST. MICROSATÉLITES

MUTACIÓN B-CATENINA

Moore E, Shafi M. Endometrial Hyperplasia. Obstetrics, Gynaecology And Reproductive Medicine. 2013 23:3

Patogenia

Endometrio normal HE HA/EIC

LG-ECGHG-ECC

HIPERESTROGENISMO

MLH1METILACIÓN

PTENMSI

KRAS

PTENMSI

KRASB-CATENINA

PIK3CA

P53P16

HER2MSI

E-CADERINAPIK3CA

P53HER 2


PATOGENIA

EN

• > ES

H S/C

• MIN• MUTACIÓN

KRAS• MUTACIÓN

PTEN

CE G1-2

• P16• Ampl HER

2• MUTACIÓN

P53

CE G3

Moore E, Shafi M. Endometrial Hyperplasia. Obstetrics, Gynaecology And Reproductive Medicine. 2013 23:3

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGOAMBIENTALES

HORMONALES

GENÉTICOSREPRODUCTIVOS

MÉDICOS

Factor de riesgo Riesgo Relativo

Edad >70 años 2.09

Tx con estrógenos 2 a 10

Tamoxifeno 2

Menopausia tardía 2

Nuliparidad 1.86

SOP 3

Obesidad 2 a 4

DM 4.2

Sx Lynch 22 a 50 %

Sx Cowden 13 a 19 %

Weber am, belinson jl. Risk factors for endometrial hyperplasia and cancer among women whith abnormal. Bleeding. Obstetrics and gynecology. 1999

Chen YL, Wang KL, Chen MY. Risk factor analysis of coexisting endometrial carcinoma in patients with endometrial hyperplasia:a retrospective observacional study of taiwanese Gynecologic

Oncology Group. 2013;24

OBESIDAD

Tejido adiposo

Androstenediona

Estrona

Disminución de globulinas fijadoras de hormonas sexuales

Ciclos anovulatorios

IMC > 30 Kg/m2 RR 4 Hiperplasia endometrial con atipia

IMC > o igual 40 kg/m2:

RR 13 Hiperplasia endometrial con atipia

RR 23 Hiperplasia endometrial sin atipia

Gokhan Acmaz Et Al. Evaluation Of Endometrial Precancerous Lesions In Postmenopausal Obese Risky Women Asian Pacific Journal Of Cancer Prevention,

Vol 15, 2014

Armstrong AJ. Diagnosis And Management Of Endometrial Hyperplasia.Journal F Minimally Invasive Gynecology. 2012;19.

SEPTIEMBRE

2011-2013

314

CASOS56 DPE

194 EH

- 129 HS

- 47HC

-18 HEA 25 EC 39 SP

ESTUDIOS Perfil de

LípidosCTG Resistencia

a la insulina

Edad: 44 aIMC: 24

Niveles elevados de insulina: EH, EC

IMC 25.5: EHTG: EC

CONCLUSIÓN: Hiperinsulinemia esta asociada a EH C/S atipias Probablemente sea una pieza importante que promueva los lesiones

hiperplásicas.

Gynecologic Oncology 2014;132: 606-6010

Objetivo:

Aclarar si la HAS tiene algún efecto en las

patologías endometriales

Enero 1999 a 2002

228 pacientes

123 Hipertensas

105 normotensas

Hiperplasia endometrial 44.7% en hipertensas vs 23.8% en normotensas

Pólipos fueron mas comunes en mujeres normotensas

Conclusión: Hiperplasia con o sin atipia se presenta

hasta en un 50% de mujeres hipertensas.

G. Vorgias 240 Et Al. / European Journal Of Obstetrics & Gynecology And Reproductive Biology 125 (2006) 239–242

Hormone Therapy in postmenopausal women and risk of endometrial hyperplasia( Review) 2010 The Cochrane Collaboration.

45 Estudios38,702 mujeres en tx minimo por 12 meses

Tipos de estudios• Estrógenos sólos• Estrógenos/Progestágenos combinados vs placebo• Estrógenos sólos vs Estrógenos/Progestágenos

combinados (secuenciales ó combinados)• Estrógenos/Porgestágenos continuos vs

Estrógenos/Progestágenos secuenciales

20 -50%Riesgo de HE en TRH sin oposición

Se asocio con un aumento significativo del riesgo de HE a los 2 a 3 años

La TRH en mujeres postmenopáusicas se debe realizar con estrógenos y progesterona.

Hormone Therapy in postmenopausal women and risk of endometrial hyperplasia( Review) 2010 The Cochrane Collaboration.

ANOVULACIÓN CRÓNICA

Hormonas sexuales

Producción de

Estrógenos sin oposición

de Progesterona

SOP

Menarca

Transición de la

menopausia

Proliferación endometrial

Woodburn R. Diagnosis and Management of Endometrial Hyperplasia. Postgraduate Obstetrics & Gynecology. 2014

SOP• 25% SOP Hiperplasia endometrial • Prevalencia de obesidad: 63.7%

Human Reproduction Update, 2001 Vol. 7 522-255Polycistic Ovary Syndrome: Update On Diagnosis And Treatment .

The American Journal Of Medicine. 2014

Obesas

30% intolerancia a la glucosa

10 % DM2

Delgadas

10% intolerancia a la glucosa

1.5 % DM2

SOP

Obesidad DM2

Amplitud Pulsos LH

Andrógenos

HiperinsulinemiaResistencia

Insulina

OvarioAndrostenediona

Testosterona

GFHSIGFBPS-1

Transporte de Glucosa

P450

Testosterona libre Estradiol IGF 1

Fosforilación del receptor de serina del receptor de insulina

AdrenalDHEAS

Best Practice & Research Clinical Endocrinology &

Metabolism:. 2006

TAMOXIFENO• Modulador selectivo de los receptores de estrógeno• Aumento de riesgo en postmenopáusicas

• Tiempo del tratamiento• Dosis

• Hiperplasia endometrial, pólipos endometriales, carcinoma y sarcoma

Cohen I. Endometrial Pathologies Associated With PostmenopausalTamoxifen Treatment. Gynecologic Oncology 94 (2004) 256–266

TAMOXIFENO

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL EN PACIENTES POSTMENOPÁUSICAS CON CÁNCER DE MAMA EN

TRATAMIENTO CON TAMOXIFENO


AUTOR

Hiperplasia endometrial

simple


compleja

Gal et al. 2 (2.2) 7 (7.9)

Lahti et al. 1 (2.0) 1 (2.0)

Zarbo et al. 11 (9.6) 5 (4.3)

Barakat et al. 2 (1.89) 1 (0.9)

TAMOXIFENO

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL EN PACIENTES POSTMENOPÁUSICAS CON CÁNCER DE MAMA EN TRATAMIENTO CON TAMOXIFENO C/S

SUA


AutorPxs con

SUAPxs sin

SUA

Hiperplasia endometrial sintomáticas

N (%)


asintomáticasN (%)

Valor P

Cohen et al.

14 224 5 (35.7) 12 (5.6) < 0.0001

Marconi et al.

23 78 3 (13.0) 6 (7.7) NS

TAMOXIFENOHIPERPLASIA ENDOMETRIAL EN PACIENTES POSTMENOPÁUSICAS CON CÁNCER DE MAMA EN TRATAMIENTO CON TAMOXIFENO Y PACIENTES SIN

TRATAMIENTO DE TAMOXIFENO


AUTORTx con

TMXSin tx

con TMX

HE pacientes en Tx con TMX

HE pacientes sin Tx con TMX Valor P

Neven et al. 30 29 1 (3.3) 0(0.0) No indicado

Lahti et al. 51 52 2 (4.0) 1(2.0) NS

Cohen et al. 93 20 2 (2.15) 0(0.0) No indicado

Cohen et al. 175 27 21(12.0) 3(11.0) NS

Cheng et al. 33 23 10(30.3) 1(4.3) No indicado

Maugeri et al. 124 104 17(13.7) 0(0.0) < 0.0001

McGonigle et al. 58 68 4 (6.9) 5 (7.4) NS

FITOESTRÓGENOS

7 estudios

3516 mujeres

Ingesta OR 0.70 (95% CI 0.57-0.86)

376 mujeres postmenopáusicas

Seguimiento a 5 años

3.8 % hiperplasia endometrial

Rie

sgo

Riesgo

Myung SK. Soy Intake And Risk Of Endocrine-related Gynaecological Cancer: A Meta-analysis. Bjog 2009; 116:1697

Controversial

FACTORES GENÉTICOS• Síndrome de Lynch

• Autosómico dominante• Cancer colorectal no poliposico

hereditario

40 -60% riesgo de cáncer

endometrio

Riesgo de HE incierto

Derivadas

de HE

Alteración en los genes:

• MLH1• MSH2• MSH6• PMS2

Kastrinos F, Syngal S. Inhereted Colorectal Cancer Syndromes.The Cancer Journal. 2011;17:405-415

Journal Of Minimally Invasive Gynecology, Vol 19, No 5, September/October 2012

FACTORES PROTECTORESACO

Disminuyen 50% el riesgo de HE

Tabaquismo

Principalmente en postmenopausia

Ejercicio

RR 0.73

Café

RR 0.64

Armstrong AJ. Diagnosis And Management Of Endometrial Hyperplasia. Journal Of Minimally Invasivw Gynecology. 2012;19

FACTORES PROTECTORES

Anticonce

ptivos

orales

Disminuye 50% riesgo de HE Progestinas

supresión de la

proliferación

endometrialRevisión sistemática de 19 estudiosReducción 50% aprox de riesgo HEEl efecto protector persiste >10 años

posterior a la toma de ACO

Mueck AO. Hormonal Contraception And Risk Of Endometrial Cancer: A Systematic Review. Endocr Relat Cancer 2010; 17

FACTORES PROTECTORES• Progesterona

• Antagonista los efectos de los estrógenos

• Induce la regresión endometrial

• Previene la progresión a cáncer

• RR 0.5 A 0.7:

• Como adición a la TRH continuo por un año

Beral V, Bull D, Reeves G, Million Women Study Collaborators Endometrial cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet. 2005;365(9470):1543.

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN

Campbell y Barter1961

Beutler y Dockerty

1963

Gusbergy Kaplan

1963

Gore y Hertig1966

Velios 1972Travassoli/ Kraus 1978

Hendrickson/ Kempson

1980

Kurman y Norris1986

Hiperplasia benigna

Proliferación quística

Hiperplasia adenomatosa

leve

Hiperplasia quística

Hiperplasia quística

Hiperplasia sin atipia

Hiperplasia simple

Hiperplasia tipo I Hiperplasia glandular


modera



Hiperplasia con atipia modera

Hiperplasia compleja

Hiperplasia atípica tipo I

Hiperplasia glandular con proliferación

epitelial atípica


acentuadaAnaplasia Hiperplasia

atípicaHiperplasia con atipia acentuada

Hiperplasia atípica simple

Hiperplasia atípica tipo III Carcinoma in situ Hiperplasia

atípica compleja

Trimble CL, Method M, Letiao M, Et Al. Management Of Endometrial Precancers. Obstetrics And Gynecology. 2012;5:1160-1175

CLASIFICACIÓN OMS

Hiperplasia simple sin atipia

Hiperplasia compleja sin atipia

Hiperplasia simple con atipia

Hiperplasia compleja con atipia

D.E. Marsden, N.F. Hacker . The classification, diagnosis and management of endometrial

hyperplasia. Reviews in Gynaecological Practice 3 (2003) 89–97

CLASIFICACIÓN

Clasificación Riesgo de progresión a cáncer

Hiperplasia Simple 1%

Hiperplasia compleja 3%

Hiperplasia simple con atipia 8%

Hiperplasia compleja con atipia 29%

Woodburn R, Fields A. Diagnosis and Management of Endometrial Hyperplasia. Postgraduate Obstetrics & Gynecology. 2014;34: 1-5

SISTEMA DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ENDOMETRIAL

Grupo de Patólogos Ginecólogos 2000

Poco utilizado

- Hiperplasia endometrial

- Neoplasia intraepitelial endometrial

Mills AM, Longacre TA. Endometrial Hyperplasia. Seminars in Diagnostic Pathology 2010;27:199-214Woodburn R. Diagnosis and Management of Endometrial Hyperplasia.. Postgraduate Obstetrics &

Gynecology. 2014

Neoplasia Intraepitelial Endometrial

Glándulas > Estroma (VPS < 55%)Tamaño 1mm

Citología diferente al endometrio circundante

CLASIFICACIÓN OMS Modificada 2010

Hiperplasia sin atipia

Hiperplasia con atipia

Borderline

Carcinoma

Mills AM. Endometrial Hyperplasia. Seminars In Diagnostic Pathology (2010) 27, 199-214

CLASIFICACIONES

OMS NIE EUROPEA OMS MODIFICADA

HS SIN ATIPIAHIPERPLASIA HIPERPLASIA

HIPERPLASIA SIN ATIPIAHC SIN ATIPIA

HS CON ATIPIANIE NEOPLASIA

ENDOMETRIAL

HE CON ATIPIA

HC CON ATIPIA BORDERLINE

CARCINOMA CARCINOMA CARCINOMA

Anne M Mills, Teri A. longacre, Endometrial Hyperplasia, Seminars in Diagnostic Pathology, 2010,, 27, 199-214C

OMS Modificada: 2 categorías en HE SIN O CON ATIPIA, para una mayor reproducibilidad interobservador.BORDERLINE: permite una mayor reproducibilidad interobservador de proliferación glandular y la zona de transición del espectro HE – CARCINOMA.

CUADRO CLÍNICO

CUADRO CLÍNICO

Motgomery BE, Daum GS, Dunton CJ. Endometrial Hyperplasia. Obstetricial And GynecologicalSurvey.2004:59; 368-378

Sangrado uterino anormal

Jóvenes Anovulación

PostmenopáusicasAtrofia endometrial 5%

Hiperplasia endometrial y Pólipos endometriales 40 %Cáncer de endometrio 7%

TAMIZAJE

CITOLOGÍA CERVICAL

Células glandulares atípicas

1.5% riesgo

HE

3% riesgo

Cáncer de endometrio


TAMIZAJE

Breast Cancer NCCN Guidelines Version 3.2014. Invasive Cancer. BINV-16Ruvalcaba-Limón. Primer Consenso Mexicano de cáncer de endometrio. Rev Invest Clin 2010; 62(6):585-605

USG Ginecológico

Anual

SUA

Útero intacto

USG transvaginal previo a TX con tamoxifeno

Endometrio > 5mm realizar histeroscopía con toma de biopsia c/s SUA

Pacien

tes en Tratam

iento

con

TM

X

TAMIZAJEAMERICAN CANCER SOCIETY

• HNPCC

• Tamizaje anual a partir de los 35 años.

• Biopsia endometrial

American Cancer Society. Endometrial (Uterine) Cancer. 2013Colorectal cancer screening NCCN 2012

NCCN

• Evaluación inmediata en caso de SUA

• Biopsia endometrial anual

• No esta claro su papel

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

HECuadro clínico

US

Transvaginal

Biopsia

Endometrial

Histeroscopía

Histerosonografía


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• Pólipos• Adenomiosis• Miomas uterinos

Benignas

• Anticoagulantes• Esteroides• Quimioterapia• Anticeoncepcion hormonal

Iatrogénicas

• Trastornos de la coagulación• Hipotiroidismo• Enfermedad renal o hepatica

Enf. Sistémicas

• Cáncer cervicouterino• Cáncer de endometrioMalignas

N. Burbos et al. / Gynecologic Oncology 125 (2012) 120–123

ULTRASONIDO TRANSVAGINALDía 2-4 ciclo Fase proliferativa

Fase Secretora3- 5 mm

8mm

14mmValentin L, Sladkevicius P. Normal Gynaecological Anatomy.

Ultrasound In Obsterics And Gynaecology. 2009: 285-297.

Endometrio normal:

4.2 +/- 2.7 mm

Atrofia endometrial: 3.4 +/- 1.2 mm

Hiperplasia endometrial: 9.7 +/- 2.5 mm

Cáncer:18.2 +/- 6.2 mm

USG TRANSVAGINALSOGC

• ≥ 4.5 mm

SRU• > 5 mm

ACOG• > 4mm

Asymptomatic Endometrial Thickening. SOGC Clinical Practice Guideline. 2010

ACOG. The Role of Transvaginal Ultrasonography inthe Evaluation of Postmenopausal Bleeding. 2009

Realizar Biopsia endometrial Postmenopáusicas

SUA

Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Statement on Postmenopausal Bleeding. J Ultrasound Med 20:1037–1042,

2001

Valor de corte 5mmVPP 87%Especificidad 96%Sensibilidad 100%

ULTRASONIDO TRANSVAGINAL

Postmenopáusicas sintomáticas

> 5mm

Riesgo 7.3%

< 4mm

Riesgo

de CE

1%

Brejer MC. Peeters JA, Opmeers BC, Et. Al. Capacity Of Endometrial Thickness Measurement To Diagnose Endometrial Carcinoma In Asymtomatic Postmenospausal Womwn: A Systematic Review And Meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol.

2012;40:621-629

HISTEROSONOGRAFÍA

Estudio de la cavidad uterina mediante

infusión de solución salina transcervical


Sensibilidad80%

Especificidad40%

Valentin L, Sladkevicius P. Normal Gynaecological Anatomy. Ultrasound In Obsterics And Gynaecology. 2009: 285-297Ahmadi F. Uterine cavity assessment in fertile women: Sensivivity and specificity of three-dimensional

Hysterosonography versus Hysteroscopy. 2013: 11: 977-982

BIOPSIA DE ENDOMETRIO

< 45 años

Sangrado uterino anormal

• Postmenopáusicas• Sangrado Uterino Anormal • Endometrio >4mm

Cánula Pipelle

• Detección de hiperplasia endometrial

• Sensibilidad 81%• Especificidad 98%

May J, Mehasseb MK. Endometrial Cancer. Obstetrics, Gynaecology And Reprocuctive Medicine. 2013;23: 263-269

Indicaciones

APARATO EFICACIA EN DX CA ENDOMETRIO

NOVAK 67-97 %

PIPELLE 79-94 %

HISTEROSCOPÍA

Sensibilidad 91.3 %

Especificidad 81.4%

Pólipos

Miomas submucosos

Otras lesiones

Visualizar cavidad uterina

Valentin L, Sladkevicius P. Normal Gynaecological Anatomy. Ultrasound In Obsterics And Gynaecology. 2009: 285-297Ahmadi F. Uterine cavity assessment in fertile women: Sensivivity and specificity of three-dimensional

Hysterosonography versus Hysteroscopy. 2013: 11: 977-982

Ultrasonido

< 5 mm > 5 mm

VigilanciaBx

Endometrio

Recurrencia de SUA Hiperplasia

Histeroscopía con Bx

OtroEndometrio proliferativo

AtrofiaCáncer

ALGORITMO DIAGNÓSTICO PARA

MUJER POSTMENOPÁUSICA CON

SUA

Endometrial Hyperplasia: A Review Obstetrical And Gynecological Survey 2004

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Tx

Edad

Pre menopáusica

Paridad satisfecha

Postmenopáusica

c/s Atipia

Quirúrgico

Conservador

Conservador

QuirúrgicoObstet Gynecol. Author manuscript; available in PMC 2013 October 19.

HIPERPLASIA CON ATIPIA

HTA Progestinas

Preservar la fertilidad

Obstet Gynecol. Author Manuscript; Available In PMC 2013 October 19.

SOBPOSTMENOPÁUSICAS

TRATAMIENTOProgestinas

Activación de receptores de progesterona

Decidualización estromal

Activación de RE y RP: estradiol estrona

Casper RF. Regulation Of Estrogen/Progestogen Receptors In The Endometrium. Int J Fertil Menopausal Stud 1996; 41:16.

PROGESTINAS

Baja dosis

12-14 Días por mes

Medroxiprogesterona 10-20 mg día

Progesterona micronizada 200mg

Megestrol 20 – 40 mg día

Obstetrics, Gynaecology And Reproductive Medicine 2013 23:3

PROGESTINAS

Dosis Alta

21 Días por mes

Medroxiprogesterona 40-100 mg día

Progesterona micronizada 300-

400mg

Megestrol 80- 60mg día

Obstetrics, Gynaecology And Reproductive Medicine 2013 23:3

Objetivo: Evaluar la efectividad de LVG-IUS en la

regresión de HE con o sin atipia N= 51

32

HEC S/A

Regresión

n= 28

3 HTA

Simple

n= 4

1 HTA

19

HEC C/A

Regresión

n=16

HTA

n= 2

1 Atipia peristente

1 cancinoma

Compleja S/A

n=1

Z.J. Haoula Et Al. / European Journal Of Obstetrics & Gynecology And Reproductive Biology 159 (2011) 176–179

HEC Total regresión Regresión en 12 meses

Regresión en24 meses

S/A 31 (96.8%) 28/32 31/32

C/A 17 (89.4% 16/19 17/19

Estudio retrospectivo casos y controles

Mujeres menores de 45 años deseo de preservar la fertilidad

N= 23

HEA 13

38.5 +/- 4.4

CE 10

38.5 +/- 4.2

Progestina oral

HEA 38.5%

CE 40%

Levonogestrel IU

HEA 30.8%

CE 20%

Combinados

HEA 30.8 %

CE 40%

Seguimiento 13 meses

American Journal of Obstetrics & Gynecology. March 2014

Persistencia o progresión

• HEA 46.2 %• CE 30%

Nacidos vivos

• HEA 30.8%• CE 40%

Conclusión

• Progestinas son confiables para TX de HE y CE

• Logrando un aumento significativo en embarazos.

SEGUIMIENTO 3

ME

SE

S

• Progresión• Aumentar dosis de

progestinas • HTA

Gunderson CC, Fader AN, Carson KA, Bristow RE. Oncologic And Reproductive Outcomes With Progestin Therapy In Women With Endometrial Hyperplasia And Grade 1 Adenocarcinoma: A Systematic Review. Gynecol Oncol 2012; 125:477.

BIOPSIA DE ENDOMETRIO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Hiperplasia endometrial con atipia

• Paridad Satisfecha

HTA Tipo 1

• Estudio Transoperatorio???

Cáncer de endometrio subyacente hasta en 47.8 % de pacientes con Dx HEA• Riesgo de CE concomitante con HEA 25-59%

Balik G. Which Endometrial Pathologies Need Intraoperative Frozen Sections?. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention . 2013:14

ABLACIÓN ENDOMETRIAL

En pacientes con

contraindicacion para realizar

HTA

73 %

efectividad

No recomendado

para HEA

Management Of Endometrial Cancer. ACOG Nov 2012 .

GRACIAS

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

Documents

Transcript of HIPERPLASIA ENDOMETRIAL