FÁRMACOS QUE ACTÚAN

EN EL APARATO DIGESTIVO

Abrego Solis Ileana Daniela

1. Aspectos funcionales gastrointestinales

• Aspectos motores. Inervación autonómica del músculo liso gastrointestinal.

– La compleja inervación aferente y eferente del tracto GI permite el control fino de la actividad secretora y morota a través de vías intrínsecas (entéricas) y extrínsecas (simpáticas y parasimpáticos) que muestran un grado considerable de interacción.

El Sistema Nervioso Entérico (plexos intramurales)

• Pared del tracto GI

• Esófago al ano.

• fibras nerviosas y cuerpos celulares ganglionares.

• N. S. aferentes y diversos nervios motores e interneuronas.

• plexo de Meissner/ Submucoso: control de la actividad secretora y de la vascularización sanguínea del intestino (secreción y absorción del epitelio GI, corriente sanguínea local y actividades neuroinmunitarias). También recibe señales procedentes del epitelio intestinal y de los receptores de distensión localizados en la pared del intestino

• plexo de Auerbach/ Mientérico: Función principalmente motora, regula la motilidad del tracto GI (contracción y relajación del m.liso GI).

• Mezcla, propulsión y absorción

• Inervan los v. s, gl. y el m. liso del tracto GI.

• coordinación actividad secretora y de la motilidad del tracto GI.

• simpáticos y parasimpáticos

• La ACh (parasimpáticos) al SNE

• El bloqueo de la neurotransmisión colinérgica por medio de fármacos no anula del todo dicha transmisión excitatoria, porque junto con la acetilcolina se liberan cotransmisores taquicininícos como la sustancia P y la neurocinina A y contribuyen a la respuesta excitatoria.

INERVACIÓN EXTRÍNSECA DEL TRACTO GI

• Inervación aferente del tracto GI– En la mucosa y la muscular externa existen

terminaciones:• Quimiorreceptores• Mecanorreceptoras

• Muchas de las aferencias sensoriales extrínsecas viajan por el nervio vago (aferentes vagales).

• Algunas forman parte de los arcos reflejos que controlan la motilidad (aferentes viscerales)

MOTILIDAD EN EL TRACTO GI.• INERVACIÓN EFERENTE DEL TRACTO GI• Inervación simpática

– P. celiaco, m. sup. e inf. e hipogastrio.

– Inervan el m.liso de las arteriolas del tracto GI (vasoconstricción), constricción de los esfínteres precapilares y redireccionamiento de la sangre, desviándola del lecho esplácnico; otras fibras alcanzan los tejidos glandulares e inervan las células secretoras.

– Respuestas mediadas por alfa-adrenérgicos.

– fibras simpáticas finalizan en los plexos submucoso

– En general, la estimulación simpática reduce la actividad GI. Así la estimulación intensa de la inervación simpática intestinal puede dar lugar a una inhibición casi completa de la motilidad.

– Por el contrario, los esfínteres del tracto GI están inervados por fibras adrenérgicas cuyos efectos suelen ser estimuladores y dan lugar a la constricción del músculo liso circular en estas áreas.

• INERVACIÓN PARASIMPÁTICA– parasimpático: motilidad y

secreción del intestino. – El n. vago (parasimpático):

estómago, ID, ciego, apéndice, colon ascendente y colon transverso.

– El resto del colon recibe inervación parasimpática de los n. pélvicos a través del plexo hipogástrico.

– Todas las fibras parasimpáticos terminan en el plexo mientérico, y son predominantemente colinérgicas.

Aspectos secretores. Factores que participan en la secreción de ácido clorhídrico.

• FINALIDAD: la secreción de H+ por las células parietales.

• Factores neuronales (acetilcolina Ach), paracrinos (Histamina) y endocrinos (gastrina) regulan la secreción de ácido. Sus receptores específicos (receptores M3, H2 y receptor 2 de colecistocinina (CCK2) se encuentran en la membrana basolateral de las células parietales en el cuerpo y el fondo del estómago.

– El receptor H2 es un receptor acoplado a proteína G (GPCR) que activa la vía Gs –adenilcciclasa-cAMP-proteincinasa A.

– La Ach y la gastrina envían señales a través de los GPRC que se acoplan a la vía Gq-fosfolipasa C-trifosfato de inositol (IP3)-Ca+ en las células parietales.

•Estas últimas, vías, dependientes de cAMP y Ca+ activan la H+, K+-trifosfatasa de adenosina (ATPasa) (la bomba de protones), que intercambian iones hidrógenos y potasio a través de la membrana de la célula parietal. •Esta bomba genera el gradiente iónico más grande conocido en los vertebrados con un pH intracelular de 7.3 aproximadamente e intracanular alrededor de 0.8.

• Núcleo motor dorsal del nervio vago, el hipotálamo y el núcleo del tracto solitario.

• Las fibras eferentes que se originan en los núcleos motores dorsales descienden al estómago a través del nervio vago y hacen sinapsis con células ganglionares del sistema nervioso entérico (SNE).

• La Ach que se libera de las fibras vagales posganglionares estimulan directamente la secreción gástrica de ácido a través de los receptores muscarínicos M3 en la membrana basolateral de las células parietales.

• El SNC modula de manera predominante la actividad del SNE a través de la ACh, estimula la secreción gástrica de ácido en respuesta a la vista, el olfato, el gusto o la anticipación de alimento

• La ACh también afecta de manera indirecta las células parietales e incrementa la liberación de histamina por células parecidas a enterocromafines (ECL) en el fondo del estómago y de la gastrina por las células G del antro gástrico.

• Las células ECL, el origen de la secreción gástrica de histamina, suelen encontrarse en proximidad cercana con las células parietales.

• La histamina actúa como un mediador paracrino, que se difunden de su sitio de liberación a células parietales cercanas, en las que activa receptores H2.

• El sitio crítico de la histamina en la secreción gástrica de ácido se demuestra notablemente por la eficacia de los antagonistas del receptor H2 para disminuir la secreción gástrica de ácido.

• La gastrina, que elaboran las células G astrales, es el inductor más potente de la secreción de ácido. Múltiples vías estimulan la liberación de gastrina, e incluyen activación por el SNC, distensión local y componentes químicos del contenido gástrico.

• La gastrina estimula la secreción de ácido de manera indirecta porque induce la liberación de histamina por células ECL; también tiene, como una acción menor, un efecto directo en las células parietales.

• La somatostatina (SST), producida por las células D astrales, inhibe la secreción gástrica de ácido. La acidificación del pH luminal gástrico a <3 estimulan la liberación de SST, que a su vez suprime la producción de gastrina en un asa de retroalimentación negativa. Las células que elaboran SST están disminuidas en pacientes con infección por H. pylori y la consiguiente reducción del efecto inhibidor de la SST puede contribuir a la producción excesiva de gastrina.

2. Control farmacológico de la motilidad gastrointestinal

Antagonistas dopaminérgicos D2: metoclopramida.

• MECANISMO DE ACCIÓN:

– Agonismo del receptor 5-HT4, antagonismo 5-HT3 vagal y central y posible sensibilización de receptores muscarínicos en músculo liso, además del antagonismo del receptor de dopamina.

• INDICACIONES:

• reflujo gastroesofágico • alivio sintomático de la esofagitis asociada• Gastroparesia• procedimientos médicos diagnósticos (intubación

intestinal) o radiografías de contraste del tubo gastrointestinal (GI).

• pacientes con íleon posoperatorio• su capacidad para mejorar el tránsito de trastornos

de la motilidad del ID es limitada.• También se ha utilizado en el tratamiento del hipo

persistente, pero su eficacia en este procedimiento es equívoca.

•Su mayor utilidad estriba en su capacidad para mejorar las náuseas y vómitos que suelen acompañar a los síndromes de dismotilidad gastrointestinal.

• ORAL: TABLETAS Y SOLUCIÓN• PARENTERAL

• FARMACOCINÉTICA: – Se absorbe rápidamente después de su administración oral– sulfatación y conjugación de glucurónico en el hígado– se excreta principalmente por la orina, con una semivida de 4 a 6 h. – Las concentraciones máximas ocurren en el transcurso de 1 h de una

dosis oral aislada: la acción perdura 1 a 6 horas.

• REACCIONES COLATERALES: – Efectos secundarios extrapiramidales (ñiños y adultos jóvenes).– Después de la introducción IV suelen ocurrir en forma aguda distonías– síntomas tipo parkinsoniano – Discinesia tardía con el tratamiento prolongado (meses a años) y ser

reversibles. – Galactorrea – Metahemoglobinemia (recién nacidos prematuros y a términos)

Antagonistas serotonérgicos 5HT3: ondansetrón (antiemético).

MECANISMO DE ACCIÓN: • Los receptores 5HT3se encuentran en

varios sitios críticos relacionados con la emesis, que incluyen aferentes vagales, el STN (núcleo del tracto solitario) que recibe señales de aferentes vagales. Las células enterocromafines del ID liberan serotonina en respuesta a fármacos quimioterapéuticos y pueden estimular aferentes vagales (a través de receptores 5HT3) con el fin de iniciar el reflejo del vómito.

• Las concentraciones altas de receptores 5HT3 en SNC se encuentran en el STN y la CTZ (zona desencadenante quimiorreceptora). Los antagonistas suprimen alas náuseas y vómitos.

• INDICACIONES: • náuseas inducidas por quimioterapia y las

secundarias a radiación del abdomen alto,• hiperemesis del embarazo • posoperatorias, pero no en la cinetosis.

TABLETASSOLUCIÓN ORALPREPARADOS PARA IVIMORAL

• FARMACOCINÉTICA: – Los efectos antieméticos persisten mucho tiempo después de

desaparecer de la circulación, lo que sugiere que su interacción continúa a nivel del receptor.

– Estos fármacos pueden administrarse con eficacia tan sólo una vez al día.

• Se absorbe bien en el tubo gastrointestinal.

• Se metaboliza extensamente en el hígado • conjugación de glucurónico o sulfato.

• REACCIONES COLATERALES: estreñimiento o diarrea, dolor de cabeza y aturdimiento.

Agonistas opioides μ y δ: loperamida.

• Los opioides continúan utilizándose en el tratamiento de la diarrea. Actúan por varios mecanismos diferentes, mediados principalmente a través de sus receptores opioides μ y δ en los nervios, células epiteliales y músculo entérico. Estos mecanismos incluyen efectos en la motilidad (receptores μ), secreción (receptores δ) o absorción (receptores μ y δ) intestinales.

• MECANISMO DE ACCIÓN: Agonistas opioides μ y δ. Fármaco antidiarreico activo por vía oral.

•INDICACIONES: • diarrea de los viajeros, sola o combinada con antimicrobianos. •tratamiento coadyuvante en casi todas las enfermedades diarreicas crónicas, con pocos efectos adversos.

• FARMACOCINÉTICA: – es 40 a 50 veces más potente que la morfina como antidiarreico y

penetra mal en el sistema nervioso central (SNC). – Aumenta los tiempos de tránsito del intestino delgado y de la boca al

ciego. – Aumenta el tono del esfínter del ano y el efecto puede tener valor

terapéutico en algunos pacientes que sufren de incontinencia anal.– Tiene actividad antisecretoria contra la toxina del cólera y algunas

formas de toxinas de E. coli , posiblemente porque actúa en receptores relacionados con g1 y contrarresta el incremento del AMPc celular que se genera en respuesta a toxinas.

• Tiene una semivida de 11 h y sufre metabolismo hepático extenso.

• REACCIONES COLATERALES: Debido a su efectividad y seguridad, se expende sin prescripción. La sobredosis puede causar depresión del SNC (en especial en niños) e íleon paralítico.

Antagonistas colinérgicos muscarínicos: butilhioscina.

• FÁRMACO: butilhioscina (butilescopolamina, butil bromuro de escopolamina, N-butilhioscina)

• MECANISMO DE ACCIÓN: Antagonistas colinérgicos muscarínicos

• INDICACIONES: • dolores espásticos del tubo digestivo (p. ej: de

acalasia (ensanchamiento anormal del mismo, lo que provoca una dilatación progresiva del esófago)

• estudios contrastados del tubo digestivo• espasmo gastrointestinal (dismenorrea)• incontinencia urinaria, • colon irritable• espasmos de vías biliares y urinarias• úlcera gástrica y duodenal.

• FARMACOCINÉTICA: Como un amonio cuaternario, el bromuro de N-butilhioscina es altamente polar y por ende sólo se absorbe parcialmente después de una administración oral (8%) o rectal (3%). La disponibilidad sistémica es menor al 1%.

Sin embargo, a pesar de los bajos niveles plasmáticos, se logran concentraciones locales relativamente altas, medidas por radioisopos de N-butilhioscina y/o sus metabolitos, en el sitio de acción: tracto gastrointestinal, vesícula biliar, conductos biliares, hígado y riñones.

El bromuro de N-butilhioscina no atraviesa barrera hematoencefálica y la unión a proteínas plasmáticas es baja. La eliminación total después de una dosis determinada I.V. es 1.2 l/min; la mitad de la eliminación es renal. Los principales metabolitos encontrados en la orina se unen pobremente a receptores muscarínicos.

• REACCIONES COLATERALES:• Cardiovasculares: hipotensión, taquicardia, choque asociado a reacciones

alérgicas.

• Sistema nervioso central: vértigo, adormecimiento, desorientación, midriasis, boca seca y respiración tipo Cheyne-Stokes.

• Metabólicas: inhibición de la sudoración y la secreción de saliva

• Gastrointestinales: inhibición de la salivación, disminución del tránsito esofágico, inhibición en la producción de tripsina y amilasa pancreáticas, y aumento en la secreción de bicarbonato.

• Genitourinario: dificultad para orinar.

• Respiratorios: acortamiento en la respiración y aleteo nasal.

• Piel: urticaria, edema angioneurótico, erupciones y otros datos asociados a alergias.

• Ojo: cicloplejía, midriasis, visión borrosa, anisocoria, glaucoma y pigmentación ocular durante el uso de BUTILHIOSCINA.

• Otras reacciones: Alergias y reacciones idiosin cráticas son las más frecuentes

Agonista somatostatinérgico STR2 y STR5: octreótido.

• FÁRMACO: octreótido (análogo a la somatostatina)

• MECANISMO DE ACCIÓN: – Inhibición de la secreción de hormonas, incluidos serotonina y varios otros péptidos GI

(gastrina, insulina, entre otros), diarrea secretoria (como la inducida por quimioterapia, la asociada por VIH) y diabetes

– Su mayor utilidad puede ser en el “síndrome de vaciamiento rápido” que s observa en algunos pacientes después de cirugía gástrica y piloroplastia.

• INDICACIONES: – diarrea secretoria grave originada por tumores del páncreas y el tubo gastrointestinal que

secretan hormonas, – reducir el flujo sanguíneo hepático, – la presión venosa en cuña hepática – el flujo sanguíneo ácigos.– Vasoconstricción y control de hemorragias. – Inhibición de la actividad motora antral y el tono del colon. – Contracciones más prolongadas y rápidas del ID (ayuda en disfunción del ID). – Inhibición de la secreción pancreática, tratamiento de la pancreatitis aguda “pone al

páncreas en reposo” para reducir las presiones intraductales y mejorar el dolor.

• FARMACOCINÉTICA: – semivida de 1 a 2 horas, vía subcutánea o

intravenosa. – Preparado de acción prolongada de acetato de

octreótido incluido en microesferas biodegradables.

• REACCIONES COLATERALES:– terapéutica por corto tiempo: náuseas, timpanismo o

dolor pasajero en el sitio de la inyección de la inyección.

• Tratamiento por tiempo prolongado puede dar lugar a la formación de cálculos biliares por hipoglucemia o hiperglucemia.

GRACIAS– Bases Terapéuticas de la Farmacologia - Goodman y Gilman`s. 11ª Edición