EVALUASI REGIMEN PENGOBATAN PADA DISCHARGE …eprints.ums.ac.id/65812/1/Naskah Publikasi MIRA...

i

EVALUASI REGIMEN PENGOBATAN PADA DISCHARGE PLANNING

PASIEN STROKE ISKEMIK UNTUK PENCEGAHAN STROKE SEKUNDER

PADA BULAN JANUARI-DESEMBER PERIODE 2017

DI RSUD DR. MOEWARDI

Disusun sebagai salah satu syarat menyelesaikan Program Studi Strata I pada

Jurusan Farmasi Fakultas Farmasi

Oleh:

MIRA RAMADHANI

K 100 140 040

PROGRAM STUDI FARMASI

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2018

i

HALAMAN PERSETUJUAN


PASIEN STROKE UNTUK PENCEGAHAN STROKE SEKUNDER


DI RSUD DR. MEWARDI

PUBLIKASI ILMIAH

oleh:

MIRA RAMADHANI

K 100 140 040

Telah diperiksa dan disetujui untuk diuji oleh:

Dosen

Pembimbing

Zakky Cholisoh, M.Clin.Pharm., Ph.D., Apt.

NIK.917

ii

HALAMAN PENGESAHAN


PASIEN STROKE ISKEMIK UNTUK PENCEGAHAN

STROKE SEKUNDER PADA BULAN

JANUARI-DESEMBER PERIODE 2017


OLEH

MIRA RAMADHANI

K 100 140 040

Telah dipertahankan di depan Dewan Penguji

Fakultas Farmasi

Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pada hari Rabu, 25 Juli 2018

Dan dinyatakan telah memenuhi syarat

Dewan Penguji

1. Hidayah Karuniawati, M.Sc., Apt. (.....................)

(Ketua Dewan Penguji)

2. Ambar Yunita Nugraheni, M.Sc., Apt. (.....................)

(Anggota I Dewan Penguji)

3. Zakky Cholisoh, Ph.D., Apt. (.....................)

(Anggota II Dewan Penguji)

Dekan,

Azis Saifudin, Ph.D., Apt.

NIK. 956

iii

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam publikasi ilmiah ini tidak terdapat karya

yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan sepanjang

pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan

orang lain, kecuali secara tertulis diacu dalam naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Apabila kelak terbukti ada ketidakbenaran dalam pernyataan saya di atas, maka akan

saya pertanggungjawabkan sepenuhnya.

Surakarta, 6 Juni 2018

Penulis

MIRA RAMADHANI

K 100 140 040

1


PASIEN STROKE ISKEMIK UNTUK PENCEGAHAN STROKE SEKUNDER



Abstrak

Stroke berulang merupakan salah satu masalah yang paling dikhawatirkan pasien stroke

dikarenakan mampu memperburuk keadaan dan meningkatkan biaya perawatan.

Seseorang yang pernah mengalami stroke, memiliki kecenderungan lebih besar untuk

terkena stroke apabila faktor risiko tidak ditangani dengan baik. Penelitian ini bertujuan

untuk mengetahui gambaran penggunaan obat untuk mencegah keberulangan stroke dan

untuk mengetahui kerasionalan terapi pencegahan keberulangan stroke di RSUD Dr.

Moewardi. Penelitian ini adalah penelitian non eksperimental bersifat deskriptif dan

dianalisis menggunakan Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach Edition 7th,

Guidelines Stroke 2011 dari PERDOSSI, JNC VIII dan Drug Information Handbook

(DIH). Hasil evaluasi regimen pengobatan pada discharge planning pasien stroke untuk

pencegahan stroke sekunder bulan Januari-Desember periode 2017 dari 64 kasus yang

memenuhi kriteria inklusi memiliki gambaran penggunaan antiplatelet/antikoagulan

sebanyak 55 kasus dengan rasionalitas terapi 98,18%, penggunaan antihipertensi

sebanyak 36 kasus dengan rasionalitas terapi 86,11%, penggunaan antihiperlipidemia

sebanyak 28 kasus dengan rasionalitas terapi 92,86%.

Kata kunci: discharge planning, evaluasi regimen pengobatan, stroke berulang, stroke

iskemik

Abstrak

Recurrent stroke is one of the most feared problems of stroke patients because it can

exacerbate problems and increase maintenance costs. A person who has had a stroke, has

a greater tendency to get a stroke if the risk factor is not handled properly. This study

aims to describe the use of drugs to prevent stroke recurrence and to determine the

rationality of stroke prevention therapy in RSUD Dr. Moewardi. This research is non

experimental research has descriptive character and analyzed using Guidance of Stroke

2011 from Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach Edition 7th, PERDOSSI,

JNC VIII and Drug Information Handbook (DIH). The results of evaluation of treatment

regimens on discharge planning for stroke patients for secondary stroke prevention in

January-December 2017 period of 64 cases that met the inclusion criteria had an

overview of antiplatelet / anticoagulant use as many as 55 cases with therapeutic

rationality of 98.18%, antihypertensive use of 36 cases with rationality 86,11% therapy,

28 cases of antihyperlipidemia with 92,86% therapeutic rationality.

Keywords: discharge planning, evaluation of treatment regimens, reccurent stroke,

stroke ischemic

1. PENDAHULUAN

Stroke merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama di dunia. Stroke merupakan penyakit

yang timbul secara mendadak, memiliki progresi sangat cepat, dapat berupa defisit neurologis fokal

2

atau global yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan secara langsung dapat menyebabkan

kematian (Markus, 2012). Stroke dapat disebabkan oleh adanya sumbatan atau pendarahan yang

terjadi di otak. American Heart Association (AHA) menunjukkan angka kejadian stroke yang

disebabkan oleh adanya sumbatan pada pembuluh darah di otak jauh lebih tinggi dibandingkan

dengan stroke yang disebabkan oleh adanya pendarahan. Stroke iskemik (sumbatan) merupakan

stroke yang terjadi karena adanya sumbatan (trombotik atau emboli) pada pembuluh darah di otak

(Fagan and Hess, 2014).

Stroke sekunder adalah salah satu hal yang paling dikhawatirkan pasien stroke dikarenakan

mampu memperburuk keadaan dan meningkatkan biaya perawatan. Seseorang yang pernah

mengalami stroke, memiliki kecenderungan lebih besar untuk mengalami stroke berulang apabila

faktor risiko tidak ditangani dengan baik (Makmur et al, 2002). Oleh sebab itu, perlu diupayakan

adanya prevensi sekunder meliputi perubahan gaya hidup, pengendalian faktor risiko serta

rekomendasi terapi untuk pencegahan stroke berulang (PERDOSSI, 2011). Tujuan terapi stroke

adalah untuk mengurangi kerusakan yang terjadi pada sistem saraf, mengurangi angka kematian

(mortalitas), mengurangi angka kecacatan (morbiditas), mencegah terjadinya komplikasi sekunder

dan keberulangan stroke (Gofir, 2011).

Terkait pengobatan yang digunakan untuk pencegahan stroke sekunder, American Heart

Association (AHA) merekomendasikan penggunaan terapi antiplatelet/antikoagulan, antihipertensi

dan antihiperlipidemia (Dipiro, 2011). Penggunaan terapi pencegahan keberulangan stroke secara

optimal mampu mencegah keberulangan stroke sebesar 80%. Penggunaan obat dengan target

menurunkan tekanan darah dan lipid sangat berpengaruh dalam menurunkan angka kejadian stroke

sekunder (Prabhakaran & Chong, 2014).

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Karuniawati et al. (2015) di RSUD Dr.

Moewardi. Penggunaan terapi antiplatelet dapat menurunkan angka keberulangan stroke dari 68%

menjadi 24%. Terapi antihipertensi dan antihiperlipidemia dapat mengurangi angka keberulangan

stroke dari 69% menjadi 23% dan 54% menjadi 29%. Terapi lain yang digunakan untuk mencegah

keberulangan stroke adalah dengan antihiperglikemia pada pasien diabetes mellitus (DM),

penggunaan antihiperglikemia dapat menurunkan angka kejadian stroke sekunder sebesar 52%

menjadi 23%.

Penelitian mengenai evaluasi regimen pengobatan pada discharge planning pasien stroke

dalam rangka mencegah keberulangan stroke perlu dilakukan. Berdasarkan penelitian Wulandari

(2012) data penderita stroke di RSUD Dr. Moewardi setiap tahun mengalami peningkatan. Pada

tahun 2010 angka kejadian stroke di RSUD Dr. Moewardi mencapai 503 pasien dimana mengalami

peningkatan di banding tahun 2008 yaitu sebanyak 419 pasien. Apoteker berperan dalam

memonitoring keberhasilan terapi pasien stroke dengan memperhatikan apakah pemilihan obat

3

sudah sesuai dengan indikasi, tidak dikontraindikasikan terhadap pasien, merupakan drug of choice

dan dosis yang digunakan sesuai.

2. METODE

Penelitian ini merupakan penelitian observasional (non eksperimental) bersifat retrospektif dan

dianalisis menggunakan metode analisis deskriptif. Definisi Operasional dalam penelitian ini adalah

stroke iskemik, discharge planning, pasien stroke yang pulang dari RSUD Dr. Moewardi yang

mendapatkan secondary prevention berupa antiplatelet/antikoagulan, antihipertensi dan

antihiperlipidemia, dan rasionalitas terapi yang meliputi tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat dan

tepat dosis. Subyek penelitian adalah pasien yang didiagnosa stroke iskemik pada bulan Januari-

Desember periode 2017 di RSUD Dr. Moewardi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang

ditetapkan.

Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah pasien yang didiagnosa stroke iskemik, pasien

yang pulang dari RSUD Dr. Moewardi setelah mendapatkan perawatan stroke, pasien yang

mendapatkan discharge medication untuk pencegahan keberulang stroke dan pasien dengan data

rekam medik yang lengkap meliputi nomer rekam medis, identitas pasien (usia, nama, jenis

kelamin), diagnosa, keluhan (gejala), pemeriksaan tanda vital (tekanan darah, HR, suhu, RR), data

laboratorium (kadar glukosa, kadar kolesterol total, HDL, LDL, pemeriksaan serum kreatinin,

SGPT, SGOT), terapi yang diberikan (nama obat, dosis obat, frekuensi pemberian, cara

penggunaan), dan penyakit penyerta. Sedangkan kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah pasien

stroke iskemik yang meninggal dunia dan pasien dengan data rekam medik yang tidak lengkap.

Penelitian ini dilakukan di bagian rekam medik RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Alat yang

digunakan pada penelitian ini adalah Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach Edition 7th,

Guidelines Stroke 2011 dari PERDOSSI, JNC VIII dan Drug Information Handbook (DIH). Bahan

yang digunakan pada penelitian ini adalah data rekam medik pasien stroke iskemik di RSUD Dr.

Moewardi pada bulan Januari-Desember periode 2017.

Data yang terkumpul dianalisis dengan menggunakan Guidelines Stroke 2011 dari

PERDOSSI, JNC VIII dan Drug Information Handbook (DIH). Hasil analisis data berupa jumlah

persentase pemilihan terapi antiplatelet/antikoagulan, antihipertensi dan antihiperlipidemia untuk

mencegah stroke sekunder berdasarkan ketepatan indikasi, ketepatan pasien, ketepatan obat dan

ketepatan dosis.

3. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

Berdasarkan penelitian yang dilakukan di RSUD Dr. Moewardi tahun 2017 dari 100 kasus stroke

iskemik hanya 64 kasus yang memenuhi kriteria inklusi yang telah ditetapkan sedangkan 36 kasus

yang lain masuk dalam kriteria eksklusi dikarenakan data rekam medik yang tidak lengkap atau

pasien telah meninggal dunia.

4

3.1 Karakteristik Pasien

Data penelitian evaluasi regimen pengobatan pada discharge planning untuk pencegahan stroke

sekunder periode 2017 adalah sejumlah 64 pasien dan dikelompokkan berdasarkan jenis kelamin,

usia serta penyakit penyerta. Tabel 1 menunjukkan data demografi pasien berdasarkan jenis kelamin,

usia serta penyakit penyerta.

Tabel 1 Karakteristik Pasien Stroke Iskemik Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017 berdasarkan

jenis kelamin, usia dan penyakit penyerta

Kriteria Jumlah Kasus Presentase (%)

(N=64)

Usia (Tahun)

≤ 65 tahun 46 71,88%

> 65 tahun 18 28,12%

Jenis Kelamin

Laki-laki 37 57,81%

Perempuan 27 42,19%

Penyakit Penyerta

1 Penyakit Penyerta

Hipertensi 30 46,87%

Epilepsi 3 4,69%

Jantung 3 4,69%

DM tipe II 2 3,12%

Anemia 1 1,56%

Asam Urat 1 1,56%

Infeksi Paru-Paru

2 Penyakit Penyerta

1 1,56%

HT+DM tipe II 7 10,94%

HT+Kolestrol 3 4,69%

HT+Jantung 2 3,12%

HT+Asam Urat 2 3,21%

HT+CKD 1 1,56%

HT+Vertigo 1 1,56%

HT+Gastritis 1 1,56%

ISK+Edema Paru

3 Penyakit Penyerta

1 1,56%

HT+DM tipe II+CKD 3 4,69%

HT+Kolestrol+Asam Urat 1 1,56%

HT+HAP+Hipokalemi 1 1,56%

5

Berdasarkan tabel 1, usia pasien yang paling banyak terdiagnosa stroke iskemik di RSUD Dr.

Moewardi tahun 2017 adalah ≤ 65 tahun dengan presentase sebesar 71,88%. Penyakit stroke

sekarang tidak hanya terjadi pada usia di atas 65 tahun namun dapat terjadi mulai usia 40 tahun.

Seseorang terkena stroke karena memiliki perilaku yang dapat meningkatkan risiko terjadinya

stroke. Gaya hidup yang tidak sehat seperti konsumsi makanan tinggi lemak dan gula, merokok, dan

kurang berolahraga menjadi penyebab penyakit stroke menyerang pada usia produktif. Generasi

muda menerapkan pola hidup yang tidak sehat dengan sering mengkonsumsi kolestrol dan gula yang

berlebihan dan tidak diimbangi melakukan aktivitas fisik seperti olahraga sehingga menimbulkan

kegemukan yang mengakibatkan terjadinya penumpukan energi dalam tubuh (Dourman, 2013).

Penyakit stroke iskemik di RSUD Dr. Moewardi paling banyak diderita oleh pasien laki-laki

dengan presentase sebesar 57,81% sedangkan pada pasien wanita adalah sebesar 42,19%. Jenis

kelamin merupakan salah satu faktor risiko penyebab terjadinya stroke, laki-laki memiliki

kecenderungan 3 kali lebih tinggi terkena stroke dibandingkan dengan perempuan dikarenakan

perempuan dilindungi oleh hormon estrogen. Hormon estrogen memiliki efek menurunkan kolestrol

plasma secara bermakna. Hormon estrogen menghambat terjadinya hiperlipidemia dengan cara

menghambat oksidasi kolestrol (Bushnell et al, 2009).

Penyakit yang menyertai stroke iskemik yang paling banyak diderita pasien di RSUD Dr.

Moewardi tahun 2017 adalah hipertensi dengan presentase sebesar 46,87%. Hipertensi merupakan

gangguan pembuluh darah yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah yang persisten.

Hipertensi merupakan faktor risiko terpenting dalam kejadian stroke, baik stroke yang disebabkan

oleh sumbatan atau pendarahan (PERDOSSI, 2011). Seseorang yang terkena hipertensi memiliki

risiko 3-4 kali lebih tinggi terkena stroke dibandingkan seseorang yang tidak memiliki riwayat

hipertensi. Hal ini disebabkan karena hipertensi mampu mengubah struktur pembuluh darah arteri

sehingga mengalami kerusakan atau luka dan mendorong terjadinya pembentukan plak. Plak yang

berada dipembuluh darah akan menyebabkan trombus sehingga menyebabkan berkurangnya pasokan

oksigen di otak. Trombus yang tidak stabil akan terlepas dan menyumbat pembuluh darah yang kecil

sehingga pasokan oksigen berkurang dan terjadi kematian jaringan (Kirshner, 2009).

3.2 Karakteristik Obat Pencegahan Sekunder

Pengobatan yang disarankan untuk mencegah stroke berulang adalah terapi

antiplatelet/antikoagulan, antihipertensi dan antihiperlipidemia. Terapi antiplatelet diberikkan pada

pasien stroke noncardioemboli dengan pilihan terapi menggunakan aspirin, clopidogrel dan

kombinasi aspirin-dipiridamol. Terapi stroke cardioemboli yang direkomendasikan adalah

penggunaan antikoagulan warfarin (INR=2,5), heparin atau golongan low molecular weight heparin

(LMWH) (PERDOSSI, 2011). Pengobatan dengan target penurunan tekanan darah diberikkan

kepada semua pasien yang terdiagnosa stroke iskemik (Dipiro, 2007). Pengobatan menggunakan

6

statin efektif direkomendasikan untuk mengurangi risiko stroke dan penyakit kardiovaskuler untuk

pasien yang menderita stroke iskemik dan transient ischemic attack (TIA) (PERDOSSI, 2011).

Tabel 2 menunjukkan tata laksana terapi untuk pencegahan stroke sekunder pasien stroke iskemik di

RSUD Dr. Moewardi tahun 2017.

Tabel 2 Tata Laksana Terapi Pencegahan Stroke Sekunder Pasien Stroke Iskemik

Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017

No. Terapi Nama Obat Jumlah Presentase

(N=64)

1. Antiplatelet/Antikoagulan Aspilet,Clopidogrel,Warfarin 55 85,94%

2. Antihipertensi Amlodipin,Candesartan,Bisoprolol,Ramipril,

Captopril

36 56,25%

3. Antihiperlipidemia Simvastatin,Atorvastatin,Gemfibrozil 28 43,75%

Penggunaan obat pencegahan stroke sekunder yang paling banyak digunakan adalah

antiplatelet/antikoagulan dengan presentase sebesar 85,94%. Pasien stroke iskemik perlu

mendapatkan antiplatelet dalam jangka waktu yang panjang untuk terapi pencegahan stroke

sekunder. Pada pasien tanpa cardioemboli, pemberian antiplatelet yaitu aspirin merupakan salah satu

terapi stroke yang memiliki banyak manfaat (Dipiro, 2007). Aspirin mampu mencegah terjadinya

recurrent stroke secara dini. Aspirin juga digunakan untuk pengobatan trombolisis pada pasien

stroke akut. Penggunaan obat antiplatelet pada pasien stroke iskemik mempertimbangkan manfaat,

risiko dan biaya (Hankey, 2016).

Rekomendasi terapi pasien stroke dengan cardioemboli dan noncardioemboli memiliki

perbedaan yaitu dalam hal pemberian antikoagulan. Penggunaan antikoagulan dipertimbangkan jika

terjadi hiperkoagulasi. Terapi dengan antikoagulan warfarin dapat diberikan kepada pasien stroke

iskemik dengan cardioemboli dengan maksud untuk mencegah pembentukan infark yang baru

(Roveny, 2015).

Penggunaan antihipertensi dan antihiperlipidemia juga merupakan salah satu cara untuk

mencegah keberulangan stroke. Tabel 2 menunjukkan distribusi penggunaan antihipertensi dan

antihiperlipidemia adalah sebesar 56,25% dan 43,75%. Penurunan tekanan darah merupakan salah

satu cara yang dapat digunakan untuk mencegah keberulangan stroke. Pilihan obat antihipertensi

yang digunakan pasien dipilih berdasarkan mekanisme efek dan karakteristik pasien. Pada pasien

dengan gangguan metabolik terapi antihipertensi dan antihiperlipidemia merupakan terapi preventive

yang banyak digunakan pada pasien yang memiliki gangguan metabolik (PERDOSSI, 2011).

7

3.3 Antiplatelet / Antikoagulan

Penggunaan antiplatelet/antikoagulan merupakan pengobatan yang direkomendasikan untuk

diberikkan kepada semua pasien stroke sebagai terapi pencegah keberulangan stroke (PERDOSSI,

2011). Tabel 3 menunjukkan profil penggunaan antiplatelet/antikoagulan di RSUD Dr. Moewardi

tahun 2017.

Tabel 3 Tata Laksana Terapi Antiplatelet/Antikoagulan Pada Pasien Stroke Iskemik


Kelas Terapi Nama Obat Jumlah Presentase

(N=64)

Antiplatelet Clopidogrel 6 9,38%

Aspilet 45 70,31%

Antikoagulan Warfarin 4 6,25%

Total pasien yang mendapatkan

terapi

55 85,94%

Pasien yang tidak mendapatkan

terapi

9 14,06%

Berdasarkan tabel 3, penggunaan obat yang paling banyak adalah aspilet yaitu sebesar 70,31%

sedangkan untuk penggunaan clopidogrel dan warfarin sebesar 9,38% dan 6,25%. Penggunaan

aspirin sebagai agen antiplatelet merupakan rekomendasi yang paling banyak digunakan karena

mampu mengurangi risiko keberulangan stroke sebesar 15% (Gouya et al., 2014).

3.3.1 Evaluasi Rasionalitas Antiplatelet/Antikoagulan

Evaluasi rasionalitas pengobatan pasien stroke untuk pencegahan stroke sekunder didasarkan

oleh ketepatan indikasi, ketepatan pasien, ketepatan obat dan ketepatan regimen dosis. Tabel 4

menunjukkan jumlah kasus tepat indikasi, tepat indikasi didasarkan oleh ketepatan penggunaan obat

berdasarkan tanda dan gejala yang dikeluhkan oleh pasien.

Tabel 4 Profil Penggunaan Antihiplatelet/Antikoagulan Pasien Stroke Iskemik Berdasarkan

Ketepatan Indikasi Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017

Kelas Terapi Tepat Indikasi Jumlah Presentase

(N=55)

Antiplatelet/Antikoagulan Tepat Indikasi 55 100%

Tidak Tepat Indikasi - -

Tabel 4 menunjukkan bahwa jumlah kasus tepat indikasi penggunaan antiplatelet/antikoagulan

adalah 55 kasus dengan presentase 100%. Penggunaan antiplatelet/antikoagulan merupakan salah

satu rekomendasi pencegahan stroke sekunder yang direkomendasikan American Heart Association

8

(AHA) yang diberikan kepada semua pasien stroke (Dipiro, 2007). Antikoagulan merupakan pilihan

terapi pasien stroke dengan cardioemboli. Pemberian antikoagulan bermaksud untuk mencegah

pembentukan infark yang baru pada pasien stroke iskemik dengan cardioemboli. Penggunaan

antikoagulan tidak direkomendasikan kepada pasien stroke iskemik noncardioemboli karena dapat

menyebabkan pendarahan (Roveny, 2015). Tabel 5 menunjukkan jumlah kasus tepat pasien stroke

iskemik di RSUD Dr. Moewardi. Tepat pasien didasarkan ketepatan pemilihan obat yang

disesuaikan dengan karakteristik pasien dan tidak dikontraindikasikan terhadap pasien.


Ketepatan Pasien Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017

Kelas Terapi Tepat Pasien Jumlah Presentase

(N=55)

Antiplatelet/antikoagulan Tepat pasien 55 100%

Tidak tepat

pasien

- -

Berdasarkan Drug Information Handbook (DIH), penggunaan aspirin dikontraindikasikan

terhadap pasien yang memiliki riwayat alergi salisilat, pasien asma, rhinitis, polip hidung, pasien

dengan gangguan pendarahan, anak-anak dengan umur ≤ 16 tahun dengan infeksi virus, kehamilan

trimester ketiga dan pasien dengan gangguan sindrom Reye’s. Clopidogrel penggunaanya

dikontraindikasikan kepada pasien yang memiliki riwayat penyakit peptic ulcer disease (PUD),

pendarahan dibagian intracranial, dan pasien dengan gangguan koagulasi. Warfarin

dikontraindikasikan kepada pasien dengan gangguan pendarahan dan wanita hamil. Tabel 5

menunjukkan bahwa pemilihan obat sudah sesuai dengan karakteristik pasien stroke iskemik di

RSUD Dr. Moewardi karena pemilihan obat tidak dikontraindikasikan terhadap pasien (Aberg et al,

2009).

Tabel 6 menunjukkan ketepatan pemilihan obat yang merupakan drug of choice dari standar

terapi yang digunakan. Pada penelitian ini, standar terapi yang digunakan adalah Guidelines Stroke

2011 dari PERDOSSI.


Ketepatan Obat Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017

Kelas Terapi Tepat Obat Jumlah Presentase

(N=55)

Antiplatelet/Antikoagulan Tepat Obat 55 100%

Tidak Tepat Obat - -

9

Drug of choice pencegahan stroke sekunder adalah penggunaan agen trombotik seperti aspirin

dan clopidogrel dalam jangka waktu yang panjang. Penggunaan agen trombotik hanya dipergunakan

pada pasien stroke noncardioemboli sedangkan untuk pasien dengan cardioemboli digunakan

antikoagulan seperti warfarin, heparin atau golongan low molecular weight heparin (LMWH)

(PERDOSSI, 2011).

Tabel 7 menunjukkan data ketepatan dosis, ketepatan dosis didasarkan dosis obat yang

digunakan, rute pemberian, jumlah serta frekuensi obat. Dosis penggunaan aspirin yang

direkomendasikan untuk mencegah keberulangan stroke adalah 75-325 mg/hari dan untuk

rekomendasi dosis clopidogrel adalah 75 mg/hari (PERDOSSI, 2011). Dosis warfarin yang

disarankan bagi pasien dengan cardioemboli adalah 2-5 mg/hari sebagai dosis pemakaian awal.

Penyesuaian dosis warfarin setelah pemakaian awal berdasarkan nilai INR. Warfarin sebagai terapi

pemeliharaan memiliki dosis berkisar antara 2-10 mg/hari (Aberg et al, 2009).


Ketepatan Dosis Di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017

Kelas

Terapi

Tepat

Dosis

Dosis Yang

Digunakan

Dosis Standar Jumlah Presentase

(N=55)

Antiplatelet/

Antikoagulan

Tepat Dosis Aspirin 80

mg/hari

Clopidogrel 75

mg/hari

Warfarin 2

mg/hari

Aspirin 75-325 mg/hari atau

Clopidogrel 75 mg/hari

(PERDOSSI, 2011)

Warfarin 2-5 mg/hari (DIH,

2009)

54 98,18%

Tidak Tepat

Dosis

Warfarin 1

mg/hari

1 1,82%

Berdasarkan tabel 7, ketepatan dosis antipletelet/antikoagulan adalah 54 kasus dengan

persentase 98,18% dan ketidaktepatannya adalah 1 kasus dengan persentase 1,82%. Ketidaktepatan

ini dikarenakan jumlah pemberian dosis antikoagulan warfarin tidak sesuai dengan standar yang ada

pada Drug Information Handbook (DIH) yaitu 2 mg. Dosis warfarin yang diberikan pada pasien

adalah 1 mg/hari. Analisis ketepatan dosis antikoagulan warfarin memiliki kelemahan yaitu

ketepatan dosis tidak berdasarkan nilai INR, peneliti hanya menganalisis berdasarkan dosis yang

tercantum pada literature tanpa memperhatikan nilai INR dari pasien.

3.4 Antihipertensi

Penurunan tekanan darah merupakan salah satu rekomendasi untuk mencegah keberulangan

stroke. Penggunaan obat yang sesuai dan dosis optimal mampu mengurangi angka keberulangan

stroke. Pilihan obat disesuaikan dengan karakteristik pasien dengan mempertimbangkan efek yang

10

diinginkan (PERDOSSI, 2011). Penggunaan antihipertensi pada pasien stroke merupakan

rekomendasi terapi pencegahan stroke berulang yang diberikan kepada semua pasien stroke iskemik

(Dipiro, 2007).

Tabel 8 Tata Laksana Penggunaan Terapi Antihipertensi Pada Pasien Stroke Iskemik


Penggunaan Golongan Obat Jenis Obat Jumlah Presentase

(N=64)

Tunggal CCB Amlodipin 12 18,75%

ARB Candesartan 7 10,94%

Kombinasi 2 obat CCB+ARB Candesartan + Amlodipin 11 17,19%

ACEI+CCB Ramipril + Amlodipin 1 1,56%

Beta Bloker + ACEI Bisoprolol + Ramipril 2 3,12%

Captopril + Bisoprolol 1 1,56%

Kombinasi 3 obat ACEI+ARB+Beta Bloker Ramipril+Candesartan+Bisoprolol 1 1,56%

ACEI+CCB+Beta Bloker Captopril+Amlodipin+Bisoprolol 1 1,56

Total pasien yang

mendapatkan terapi

36 56,25%

Pasien yang tidak

mendapatkan terapi

28 43,75%

Tabel 8 menunjukkan profil penggunaan antihipertensi di RSUD Dr Moewardi Surakarta. JNC

VIII (2014) merekomendasikan pengobatan khusus untuk pasien stroke. Pilihan yang

direkomendasikan adalah obat golongan angiotensin receptor blockers (ARB) atau angiotensin

converting enzyme inhibitor (ACEI) dan obat golongan calcium channel blockers (CCB) atau

diuretik. Target tekanan darah yang harus dicapai adalah <140/90 mmHg (James et al, 2014).

3.4.1 Evaluasi Rasionalitas Antihipertensi

Tekanan darah pada pasien stroke akan mengalami ketidaknormalan ketika terjadi serangan

stroke, ketidaknormalan ini dapat terjadi dalam waktu beberapa hari. Pada pasien stroke iskemik,

tekanan darah yang terlalu tinggi dapat menyebabkan terjadinya pendarahan (Lionel, 2008). Tabel 9

menunjukkan profil ketepatan indikasi penggunaan obat antihipertensi pada pasien stroke iskemik di

RSUD Dr. Moewardi.

Tabel 9 Profil Penggunaan Antihipertensi Pasien Stroke Iskemik Berdasarkan



(N=36)

Antihipertensi Tepat Indikasi 36 100%

Tidak Tepat

Indikasi

- -

11

Berdasarkan tabel 9, profil ketepatan indikasi adalah 36 kasus dengan presentase sebesar

100%. Terapi antihipertensi merupakan terapi yang direkomendasikan diberikan kepada semua

pasien stroke iskemik. Manfaat antihipertensi sebagai terapi pencegahan stroke sekunder adalah

menurunkan risiko terjadinya edema otak, risiko terjadinya pendarahan dan mencegah terjadinya

kerusakan pada pembuluh darah (Gofir, 2011). Ketidaktepatan indikasi pada penggunaan

antihipertensi disebabkan karena pasien tidak diberikan antihipertensi sebagai pengobatan

pencegahan stroke berulang.



Kelas Terapi Tepat Pasien Jumlah Presentase

(N=36)

Antihipertensi Tepat Pasien 36 100%

Tidak Tepat

Pasien

- -

Berdasarkan tabel 10, profil ketepatan pasien adalah 36 kasus dengan persentase 100%.

Antihipertensi yang digunakan oleh RSUD Dr. Moewardi adalah amlodipin, candesartan, ramipril,

bisoprolol dan captopril. Berdasarkan Drug Information Handbook (DIH), Amlodipin hanya

dikontraindikasikan kepada pasien yang memiliki alergi terhadap obat amlodipin sedangkan

candesartan dikontraindikasikan kepada wanita hamil, menyusui dan pasien yang memiliki gangguan

pada hati. Golongan ACEI yang digunakan di RSUD Dr Moewardi ada 2 rekomendasi obat yaitu

ramipril dan captopril. Captopril dikontraindikasikan pada pasien yang alergi terhadap captopril dan

pasien dengan riwayat penyakit angioderma. Ramipril dikontraindikasikan kepada pasien yang

memiliki riwayat alergi terhadap golongan ACEI. Bisoprolol merupakan salah satu pilihan obat

golongan beta bloker, penggunaannya dikontraindikasikan pada pasien serangan jantung dan pasien

dengan kegagalan jantung yang ditandai dengan bradikardi (Aberg et al, 2009). Tabel 11 merupakan

profil tepat obat penggunaan antihipertensi pada pasien stroke iskemik di RSUD Dr. Moewardi.




(N=36)

Antihipertensi Tepat Obat 31 86,11%

Tidak Tepat Obat 5 13,89%

Berdasarkan tabel 11, ketidaktepatan obat dikarenakan penggunaan obat golongan beta blocker

bukan merupakan rekomendasi terapi antihipertensi yang dianjurkan oleh JNC VIII. Pasien stroke

iskemik di RSUD Dr. Moewardi mendapatkan rekomendasi antihipertensi baik tunggal maupun

12

kombinasi. Antihipertensi tunggal sebanyak 19 pasien dan kombinasi 2 atau 3 obat sebanyak 17

pasien. Amlodipin merupakan antihipertensi tunggal yang paling banyak digunakan. Amlodipin

merupakan obat golongan calcium channel blocker (CCB). Golongan CCB mempunyai banyak

manfaat apabila digunakan pada pasien stroke iskemik terutama CCB kelas dihidropiridin. CCB

kelas dihidropidin pada pasien stroke iskemik akut mampu menurunkan tekanan darah dalam waktu

singkat (Kalra et al., 2011). Kelebihan lain antihipertensi golongan CCB adalah tidak terjadi rebound

yang bermakna apabila pemggunaannya dihentikan, eliminasi tidak dipengaruhi disfungsi hati atau

ginjal dan potensi interaksi obat rendah (PERDOSSI, 2011). Selain golongan CCB, golongan ARB

dan ACEI juga merupakan rekomendasi antihipertensi yang sering diberikan. Akan tetapi, pada

penelitian ini golongan ARB lebih banyak direkomendasikan karena efektivitas yang sama dengan

ACEI dan efek samping yang rendah dibanding ACEI. Kombinasi ARB/ACEI dan CCB memiliki

banyak manfaat bagi pasien stroke iskemik karena mencegah pasien dari kondisi yang lebih buruk

(Aronow et al., 2011). Tabel 12 menunjukkan profil ketepatan dosis dalam penggunaan

antihipertensi pada pasien stroke iskemik di RSUD Dr. Moewardi.



Kelas Terapi Tepat Dosis Dosis Yang

Digunakan


(N=36)

Antihipertensi Tepat Dosis Amlodipin 5-10

mg/hari,

Candesartan 8-16

mg/hari,

Ramipril 5 mg/hari

Amlodipin 5-10

mg/hari

Candesartan 4-32

mg/hari

Ramipril 2,5-5

mg/hari

(DIH,2009)

31 86,11%

Tidak Tepat

Dosis

- -

Dosis yang direkomendasikan oleh Drug Information Handbook (DIH) untuk amlodipin

adalah 5-10 mg/hari, candesartan 4-32 mg/hari, ramipril 2,5-5 mg/hari. Berdasarkan tabel 12,

presentase ketepatan dosis pada penggunaan antihipertensi adalah sebesar 86,11%. Pemilihan

antihipertensi yang spesifik sangat berguna dalam mengurangi risiko keberulangan stroke. Selain

penurunan tekanan darah, modifikasi gaya hidup seperti pembatasan penggunaan garam, penurunan

berat badan, diet dan berolahraga merupaka salah satu pengendalian faktor risiko stroke

(PERDOSSI, 2011).

13

3.5 Antihiperlipidemia

Penggunaan antihiperlipidemia dan antihipertensi merupakan terapi preventif yang

direkomendasikan pada pasien stroke iskemik dan transient ischemic attack (TIA). Selain

penggunaan obat-obatan antihipertensi dan antihiperlipidemia, modifikasi gaya hidup seperti

pembatasan asupan garam, pembatasan konsumsi alkohol, diet sayur dan buah-buahan serta

penurunan berat badan merupakan tindakan yang perlu dilakukan oleh pasien stroke dan transient

ischemic attack (TIA) (PERDOSSI, 2011). Berdasarkan Dipiro (2007), Antihiperlipidemia

diberikkan pada pasien stroke baik yang mengalami displidemia maupun pasien stroke dengan data

kolestrol yang normal.

Tabel 13 menunjukkan profil penggunaan antihiperlipidemia sebagai rekomendasi terapi

pencegah keberulangan stroke di RSUD Dr. Moewardi.

Tabel 13 Tata Laksan Terapi Antihiperlipidemia Pada Pasien Stroke Iskemik

di RSUD Dr. Moewardi Tahun 2017

Kelas Terapi Nama Obat Jumlah Presentase

(N=64)

Antihiperlipidemia Simvastatin 12 18,75%

Atorvastatin 12 18,75%

Gemfibrozil 4 6,25%

Total pasien yang mendapatkan

terapi

28 43,75%

Pasien yang tidak mendapatkan

terapi

36 56,25%

Berdasarkan tabel 13, pasien stroke iskemik yang menggunanakan antihiperlipidemia adalah

sebanyak 28 pasien dan yang tidak menggunakan antihiperlipidemia adalah sebanyak 36 pasien.

Golongan Statin merupakan golongan obat antihiperlipidemia yang paling banyak digunakan, Statin

memiliki manfaat untuk menurunkan kadar LDL dan menstabilkan lapisan plak, sehingga plak tidak

mudah terlepas dan menyumbat pada pembuluh darah (Soeharto, 2004).

3.5.1 Rasionalitas Antihiperlipidemia

Tabel 14 Profil Penggunaan Antihiperlipidemia Pasien Stroke Iskemik Berdasarkan



(N=28)

Antihiperlipidemia Tepat Indikasi 28% 100%

Tidak Tepat Indikasi - -

14

Tabel 14 menunjukkan jumlah kasus ketepatan penggunaan obat yang sesuai dengan indikasi

adalah 28 kasus dengan presentase 100%. Ketidaktepatan disebabkan pasien stroke iskemik di

RSUD Dr. Moewardi tidak diberikan pengobatan antihiperlipidemia. Penggunaan antihiperlipidemia

merupakan pengobatan untuk mencegah stroke sekunder yang direkomendasikan oleh American

Heart Association (AHA). Penggunaan antihiperlipidemia sangat membantu dalam mengurangi

angka keberulangan stroke terutama pada pasien dengan gangguan kardiovaskular. Pada pasien

dengan gangguan metabolik, penggunaan antihiperlipidemian dan antihipertensi serta modifikasi

gaya hidup dan penurunan berat badan merupakan terapi pencegahan yang memiliki banyak manfaat

(PERDOSSI, 2011).

Tabel 15 menunjukkan profil penggunaan obat antihiperlipidemia berdasarkan ketepatan

pasien, dimana penggunaan obat disesuaikan dengan karakteristik pasien dan tidak

dikontraindikasikan oleh pasien.



Kelas Terapi Tepat pasien Jumlah Presentase

(N=28)

Antihiperlipidemia Tepat Pasien 28 100%

Tidak Tepat Pasien - -

Berdasarkan tabel 15 jumlah kasus tepat pasien penggunaan antihiperlipidemia adalah 28

kasus dengan presentase 100%. Berdasarkan Drug Information Handbook (2009), Simvastatin

dikontraindikasi kepada pasien dengan gangguan hati, kenaikan serum transaminase, wanita hamil

dan menyusui. Selain simvastatin, obat golongan statin yang digunakan di RSUD Dr Moewardi

adalah atorvastatin. Atorvastatin dikontraindikasikan kepada pasien dengan gangguan hati, pasien

dengan peningkatanserum transaminase dan wanita hamil. Golongan fibrat juga merupakan pilihan

obat yang direkomendasikan oleh RSUD Dr Moewardi, obat golongan fibrat yang digunakan adalah

Gemfibrozil. Gemfibrozil dikontraindikasikan kepada pasien yang memiliki riwayat disfungi ginjal

dan hati yang signifikan, sirosis hati dan pasien dengan kerusakan pada empedu. SGOT dan SGPT

merupakan parameter kerusakan hati. Pemeriksaan SGOT di anggap lebih sensitif untuk menilai

kerusakan hati dibandingkan dengan pemeriksaan SGPT. SGOT dan SGPT dianggap bermakna

apabila nilainya 2 kali lebih tinggi dibandingkan nilai normal (Cahyono, 2009).

Tabel 16 menunjukkan profil ketepatan obat dalam penggunaan antihiperlipidemia di RSUD

Dr Moewardi.

15




(N=28)

Antihiperlipidemia Tepat Obat 28 100%

Tidak Tepat Obat - -

Berdasarkan AHA/ASA (2004), penggunaan statin pada pasien stroke memiliki manfaat dalam

mengurangi risiko terjadinya penyakit stroke sebesar 25%. Penggunaan statin direkomendasikan

pada pasien stroke non kardioemboli. Selain statin, golongan lain yang dapat digunakan adalah

golongan fibrat. Golongan fibrat memiliki manfaat dalam menurunkan kadar trigliserida

dibandingkan dengan golongan statin.

Tabel 17 menunjukkan profil ketepatan dosis penggunaan obat antihiperlipidemia di RSUD

Dr. Moewardi. Berdasarkan DIH (2009), dosis gemfibrozil yang direkomendasikan adalah 300-1200

mg/hari. Sedangkan dosis obat simvastatin dan atorvastatin yang direkomendasikan adalah 10-40

mg/hari dan 40 mg/hari.

Tabel 17 Profil Penggunaan Antihiperlipidemia Pada Pasien Stroke Iskemik Berdasarkan


Kelas Terapi Tepat

Dosis

Dosis Yang

Digunakan


(N=28)

Antihiperlipidemia Tepat

Dosis

Simvastatin

10-40

mg/hari

Atorvastatin

40 mg/hari

Gemfibrozil

300-1200

mg/hari

Simvastatin

10-40 mg/hari

Atorvastatin

40 mg/hari

Gemfibrozil

30-1200

mg/hari (DIH,

2009)

26 92,86%

Tidak

Tepat

Dosis

Atorvastatin

20 mg/hari

Atorvastatin

10 mg/hari

2 7,14%

Berdasarkan Tabel 17 didapatkan profil ketepatan dosis obat antihiperlipidemia di RSUD Dr.

Moewardi yaitu sebesar 92,86% dan profil ketidaktepatan sebesar 7,14%. Ketidaktepatan dosis

disebabkan penggunaan atorvastatin pada kedua kasus yang dosisnya tidak sesuai dengan

rekomendasi dari Drug Information Handbook (DIH) yaitu 40 mg/hari. Dosis atorvastatin yang

diberikan pada kasus tidak tepat adalah 20 mg/hari dan 10 mg/hari. Atorvastatin merupakan obat

16

golongan statin yang penggunaannya pada pasien ginjal tidak perlu penyesuaian dosis sedangkan

pada pasien dengan kerusakan hati dosisnya diturunkan (Aberg et al., 2009). Pada kedua kasus tidak

tepat dosis parameter kerusakan hati yaitu SGOT/SGPT pasien berada pada nilai normal sehingga

tidak diperlukan penyesuaian dosis pada pasien. Nilai SGOT/SGPT kedua pasien adalah 18/19 UI

dan 14/10 UI dengan nilai normal SGOT/SGPT adalah kurang dari 31/34 U/I. SGOT/SGPT

dianggap bermakna apabila nilainya 2 kali lebih tinggi dibandingkan nilai normal.

4. PENUTUP

4.1 KESIMPULAN

Hasil evaluasi regimen pengobatan pada discharge planning pasien stroke untuk pencegahan

stroke sekunder bulan Januari-Desember periode 2017 memiliki gambaran penggunaan

antiplatelet/antikoagulan sebanyak 55 kasus dengan rasionalitas sebesar 98,18%, penggunaan

antihipertensi sebanyak 36 kasus dengan rasionalitas sebesar 86,11%, penggunaan antihiperlipidemia

sebanyak 28 kasus dengan ketepatan rasionalitas 92,86%.

4.2 SARAN

Mengingat pada penelitian ini masih memiliki kekurangan yang perlu di perbaiki maka perlu

penelitian evaluasi regimen pengobatan pada discharge planning pasien stroke dengan menggunakan

metode prospektif. Bagian rekam medik juga perlu memperhatikan pencatatan data rekam medik

agar lebih lengkap. Kelemahan penelitian ini adalah jumlah besaran sampel minimum kurang serta

peneliti hanya terpaku pada guidlines tertentu (Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach

Edition 7th, Guidelines Stroke 2011 dari PERDOSSI, JNC VIII dan Drug Information Handbook

(DIH)) tanpa mempertimbangkan guidlines lain yang ada sehingga perlu dilakukan studi lebih lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

Aberg J.A., Lacy C., Amstrong L., Goldman M., Lanche L.L., 2009, Drug Information Handbook 17

th edition, American Pharmacists Association

American Heart Association, 2004, Statin After Ischemic Stroke And Transient Ischemic Attack,

Journal AHA/ASA 2004, 35:1023

Aronow, W.S., Fleg, J.L., Pepine, C.J., Artinian, N.T., Bakris, G., Brown, A.S., Ferdinand, C.,

Forciea, M.A., Frishman, WH, Jaigobin, C., Kostis, JB., Mancia, G., Oparil, S., Ortiz, E.,

Weber, M.A., 2011, Journal of American Society of Hypertension, AHA, 5(4), 259-352

Bushnell, C.D., Johnston, D.C., Goldstein, L.B., 2009, Retrospective Assesment of Initial Stroke

Severity: Comparison of the NIH Stroke Scale and The CNS, Stroke, Vol.32:656

Cahyono, JBBS., 2009, Hepatitis A, Kanisius Yogyakarta: Yogyakarta

Dipiro, J.T., 2007, Pharmacoterapy Handbook 7th Edition, Mc Graw- Hill Companies: New York

Dipiro, J.T., 2011, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 8th Eighth Edition: Chapter 27.

Stroke, Mc Graw Hill Companies: New York

Dourman, 2013, Waspadai Stroke Usia Muda, Cerdas Sehat: Jakarta

17

Fagan, S., C., dan Hess, D., C., 2014, Pharmacotherapy A Pthophysiologic Approach, 9th ed.,

Dipiro, Mc Graw-Hill Companies: New York

Gouya, G., Arrich, J., Wolzt, M., Huber, K., Verheugt, F. W. A., Gurbel, P. A., Siller-Matula, J. M.,

2014, Antiplatelet treatment for prevention of cerebrovascular events in patients with vascular

diseases: A systematic review and meta-analysis, Stroke Journal, 45(2), 492–503,

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24368560

Gofir A., 2011, Manajemen Stroke Edisi 2, Pustaka Cendekia Press: Yogyakarta

Hankey, G.J., 2016, The benefits of apirin in early secondary stroke prevention, Journal The Lancet,

Vol 388: 312-314

Imam S., 2004, Serangan Jantung dan Stroke: Hubungannya dengan Lemak dan Kolestrol Ed.2, PT

Gramedia Pustaka Utama: Jakarta

James, P. A., Oparil, S., Carter, B. L., Cushman, W. C., Dennison-Himmelfarb, C., Handler, J.,

Ortiz, E. 2014. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in

Adults. Journal Jama, 311(5), 507, https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497

Karuniawati H., Ikawati Z., and Gofir A., 2015, Pencegahan Sekunder Untuk Menurunkan Kejadian

Stroke Berulang Pada Stroke Iskemik, Journal of management and pharmacy practice, Vol.5

No.1, ISSN: 2088-8139

Kalra, Sanjay., Kalra, Bharti., Agrawal, Navneet., 2010, Combination therapy in hypertension,

Diabetology and Metabolic Syndrome Journal, Vol.2: 44, Terdapat di

https://dmsjournal.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/1758-5996-2-44

Kirshner, H.S., 2009, Differentiating Ischemic Stroke Subtypes: Risk Factors and Secondary

Prevention, Journal The Neurological Sciences, 279(2009), 1-8

Lionel, G., 2008, Lecture Notes Neurologi 8th, Erlangga: Jakarta

Makmur, T., Anwar, Y., Nasution, D., 2002, Gambaran Stroke Berulang di RS H. Adam Malik

Medan, Dimuat dalam Majalah Kedokteran Nusantara 35 (1): 1-5

Markus, H., 2012, Stroke: cause and clinical features, Medicine Journal, Vol.40 No.9, 484-486

PERDOSSI, 2011, Guideline Stroke Tahun 2011. Etiology; Pathophysiology and Imaging

Neuropathology and Pa, 2(stroke), 1–10.

Prabhakaran, S. dan Chong, J.Y., 2014, Risk factor management for stroke prevention, Journal

Cerebrovascular Disease, Vol 20, pp.296– 308

Roveny, 2015, Antikoagulan untuk Stroke Iskemik Kardioemboli, Journal Stroke, 42(5), 345–349

Wulandari, J., 2012, Hubungan Antara Stroke Iskemik Dengan Penurunan Fungsi Kognitif Di RSUD

Dr. Moewardi Surakarta, Skripsi, Universitas Muhammadiyah Surakarta: Surakarta

EVALUASI REGIMEN PENGOBATAN PADA DISCHARGE …eprints.ums.ac.id/65812/1/Naskah Publikasi MIRA...

Documents

Transcript of EVALUASI REGIMEN PENGOBATAN PADA DISCHARGE …eprints.ums.ac.id/65812/1/Naskah Publikasi MIRA...