Enfermedades Enfermedades valvularesvalvulares

Eugene Yevstratov Eugene Yevstratov MDMD2003

Estenosis AorticaEstenosis Aortica

• VI hipertroficoVI hipertrofico

• VI no complacenteVI no complacente

• Disfuncion diastolica de VIDisfuncion diastolica de VI

• Necesidad de volumenNecesidad de volumen

• Alta presion de llenadoAlta presion de llenado

• Mantenimiento de la contraccion auricularMantenimiento de la contraccion auricular

Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca

La bradicardia es pobremente tolerada La bradicardia es pobremente tolerada porque el VI no puede incrementar el porque el VI no puede incrementar el volumen minuto para compensar la volumen minuto para compensar la reduccion de la frecuencia cardiaca.reduccion de la frecuencia cardiaca.

La taquicardia al disminuir el tiempo de La taquicardia al disminuir el tiempo de eyeccion,puede inducir isquemia eyeccion,puede inducir isquemia miocardica.miocardica.

ContractilidadContractilidad

La disminucion puede ser ligeramente La disminucion puede ser ligeramente bien tolerada en aquellos pacientes bien tolerada en aquellos pacientes con historia de insuficiencia cardiaca con historia de insuficiencia cardiaca no asi el incrimiento que puede no asi el incrimiento que puede inducir isquemia miocardica en inducir isquemia miocardica en ausencia de enfermedad coronaria.ausencia de enfermedad coronaria.

Resistaencia Vascular Resistaencia Vascular SistemicaSistemica

Su disminucion no disminuye el trabajo Su disminucion no disminuye el trabajo ventricular izquierdo y puede provocar ventricular izquierdo y puede provocar isquemia miocardica por disminucion de la isquemia miocardica por disminucion de la presion coronaria. Por ello para la decision presion coronaria. Por ello para la decision en el empleo de tecnicas anestesicas en en el empleo de tecnicas anestesicas en valvulopatias deben ser consideradas los valvulopatias deben ser consideradas los siguentes objetivos hemodinamicossiguentes objetivos hemodinamicos

Objetivos HemodinamicosObjetivos Hemodinamicos

• FC 70 – 85FC 70 – 85

• Ritmo sinusalRitmo sinusal

• Precarga aumentadaPrecarga aumentada

• RVS mantenida, ligeramente aumentadaRVS mantenida, ligeramente aumentada

• RVP mantenidaRVP mantenida

• Contarctilidad mantenida,ligeramente Contarctilidad mantenida,ligeramente disminuidadisminuida

MonitoreoMonitoreoEl monitoreo no invasivo con cateter en arteria El monitoreo no invasivo con cateter en arteria pulmonar se utilisara en aquellos pacientes con pulmonar se utilisara en aquellos pacientes con VI severo y/o la presencia de hipertension VI severo y/o la presencia de hipertension pulmonar.pulmonar.

El ecotransesofagico itraoperatorio es El ecotransesofagico itraoperatorio es fuertemente recomendado no solo para fuertemente recomendado no solo para confirmar el diagnostico y la adecuada confirmar el diagnostico y la adecuada reparacion valvular, sino para ajustar y/o reparacion valvular, sino para ajustar y/o correlacionar con los parametros correlacionar con los parametros hemodinamicos y la terapeutica anestesica hemodinamicos y la terapeutica anestesica implementada.implementada.

PremedicacionPremedicacion

Premedicacion con Benzodiazepinas para Premedicacion con Benzodiazepinas para disminuir el estress y la ansiedad disminuir el estress y la ansiedad prequirurgica,su dosis dependera si esta prequirurgica,su dosis dependera si esta recibiendo previamente ansioliticos y la recibiendo previamente ansioliticos y la presencia de enfermedades coexistentes presencia de enfermedades coexistentes (pulmonares, hepaticas, renales(pulmonares, hepaticas, renales).).

Induccion y MantenimientoInduccion y Mantenimiento• Hipovolemia debe ser corregida previa a la induccionHipovolemia debe ser corregida previa a la induccion• Hipotencion critica debe tratarse agresivamente con Fenilefrina 50 – Hipotencion critica debe tratarse agresivamente con Fenilefrina 50 –

100 mcg en bolos y/o infusion continua 0.1 – 0.75 mcg/kg/min durante 100 mcg en bolos y/o infusion continua 0.1 – 0.75 mcg/kg/min durante periodo pre CECperiodo pre CEC

• Abolir drogas que produsen taquicardias.Abolir drogas que produsen taquicardias.• Los beta-Bloqueantes y otro inotropico negativo deberian Los beta-Bloqueantes y otro inotropico negativo deberian

contraindicarse.contraindicarse.• La irritabilidad ventricular debe tratase tempranomenteLa irritabilidad ventricular debe tratase tempranomente• La Fibrilacion ventricular y la taquicardia ventricular sostenida La Fibrilacion ventricular y la taquicardia ventricular sostenida

deberia ser cardiovertida.deberia ser cardiovertida.• Mantenimiento con Fentanilo, agente volatil bajo porcentaje Mantenimiento con Fentanilo, agente volatil bajo porcentaje

( Isoflurano) hasta 1%. oxigeno y relajante muscular adicional.( Isoflurano) hasta 1%. oxigeno y relajante muscular adicional.

Isuficiencia aorticaIsuficiencia aortica• La IAo aguda causa edema agudo de pulmonLa IAo aguda causa edema agudo de pulmon• La IAo cronica causa una progresiva dilatacion del La IAo cronica causa una progresiva dilatacion del

VIVI• Mecanismo primarioo compensador del flujo Mecanismo primarioo compensador del flujo

regurgitante es el incrimiento del volumen minuto.regurgitante es el incrimiento del volumen minuto.• Este mecanismo puede ser mantenido con la Este mecanismo puede ser mantenido con la

precarga adecuada y resistencia vascular normal o precarga adecuada y resistencia vascular normal o ligeramente disminuidaligeramente disminuida

• Bradicardia debe evitarseBradicardia debe evitarse

Objetivos HemodinamicosObjetivos Hemodinamicos

• FC 85 – 100FC 85 – 100

• Ritmo sinusalRitmo sinusal

• Precarga mantenida, ligeramente Precarga mantenida, ligeramente aumentadaaumentada

• RVS mantenida, ligeramente disminuidaRVS mantenida, ligeramente disminuida

• RVP mantenidaRVP mantenida

• Contractilidad mantenidaContractilidad mantenida

MonitoreoMonitoreo

• El monitoreo intraoperatorio de la presion El monitoreo intraoperatorio de la presion venosa central puede subestimar las preiones venosa central puede subestimar las preiones de llenado izquierdo.de llenado izquierdo.

• El cateter de Swan Ganz para la medicion de El cateter de Swan Ganz para la medicion de la precion W puede subestimar la presion de la precion W puede subestimar la presion de fin de diastole del VI.fin de diastole del VI.

• La utilidad del ecotransesofagico La utilidad del ecotransesofagico itraoperatorio se impone para estimar el itraoperatorio se impone para estimar el llenado ventricular y anomalias regionales de llenado ventricular y anomalias regionales de la motilidad parietalla motilidad parietal..

Induccion y MantenimientoInduccion y Mantenimiento• La IAo puedee beneficiarse con una adecuada administracion de fluidos.La IAo puedee beneficiarse con una adecuada administracion de fluidos.• FC por encima 85 y una reducion de la poscarga ( NPS 0.25-2mcg/min).FC por encima 85 y una reducion de la poscarga ( NPS 0.25-2mcg/min).• Ellos no pueden ser administrados sin el riesgo ocasionar de isquemia Ellos no pueden ser administrados sin el riesgo ocasionar de isquemia

cardiaca.cardiaca.• Tecnica anestesica es balanseada,similar a la de los agentes elegidos para Tecnica anestesica es balanseada,similar a la de los agentes elegidos para

EAo.EAo.• Se puede considerar ademas la utilidad de propofol como parte de la Se puede considerar ademas la utilidad de propofol como parte de la

induccion y mantenimiento.induccion y mantenimiento.• El relajante muscular de eleccion es el bromuro de pancuronio.El relajante muscular de eleccion es el bromuro de pancuronio.• El periodo post CEC puede requerir soporte inotropico mas un alfa El periodo post CEC puede requerir soporte inotropico mas un alfa

adrenergico para el mantenimiento del llenado ventricular y la eventual adrenergico para el mantenimiento del llenado ventricular y la eventual de balon de contrapulsacion dependindo de la funcion ventricular.de balon de contrapulsacion dependindo de la funcion ventricular.

Estenosis MitralEstenosis Mitral• Asociada con sintomas de Insuficiencia cardiaca.Asociada con sintomas de Insuficiencia cardiaca.• La precion auricular izquierda esta cronicamente elevada.La precion auricular izquierda esta cronicamente elevada.• Simptomas de la congestion pulmonar e hipertension Simptomas de la congestion pulmonar e hipertension

pulmonar.pulmonar.• FA cronica muy frecuente.FA cronica muy frecuente.• Cardiovercion puede ser peligrosa poer la presencia de Cardiovercion puede ser peligrosa poer la presencia de

trombos en auricula izquierda.trombos en auricula izquierda.• El gradiete a traves de la valvula mitral es criticamente El gradiete a traves de la valvula mitral es criticamente

dependiente de la FC.dependiente de la FC.• Los pacientes son sencibles a cambios en la frecuencia y Los pacientes son sencibles a cambios en la frecuencia y

perdida del ritmo sinusal y sensibles a cambio de volumen.perdida del ritmo sinusal y sensibles a cambio de volumen.

ImportanteImportante

En la Estenosis Mitral (EM) el aumento de En la Estenosis Mitral (EM) el aumento de la precion en la auricula izquierda lleva al la precion en la auricula izquierda lleva al edema agudo de pulmon, aumento de la edema agudo de pulmon, aumento de la PaP, aumento de la RVP, falla ventricular PaP, aumento de la RVP, falla ventricular derecha, mas regurgitacion tricuspidea con derecha, mas regurgitacion tricuspidea con desplazamiento del septum interventricular desplazamiento del septum interventricular y caida volumen minuto, continuado con y caida volumen minuto, continuado con incremento en la presion AI y aumento del incremento en la presion AI y aumento del volumen de la misma con la producion de volumen de la misma con la producion de fibrilacion auricular y la presencia de fibrilacion auricular y la presencia de trombos.trombos.

Objetivos HemodinamicosObjetivos Hemodinamicos

• FC 65 – 80FC 65 – 80

• Ritmo estableRitmo estable

• Precarga mantenida, ligeramente Precarga mantenida, ligeramente aumentadaaumentada

• RVS mantenida, ligeramente aumentadaRVS mantenida, ligeramente aumentada

• RVP abolir su aumentoRVP abolir su aumento

• Contractilidad mantenidaContractilidad mantenida

Inducion y MantenimientoInducion y Mantenimiento• Debe considerarse que la presencia de hipotension podria ser tratada con Debe considerarse que la presencia de hipotension podria ser tratada con

fluidos criteriosamente administrados porque puede precipitar EAP,y fluidos criteriosamente administrados porque puede precipitar EAP,y ocasionalmente Fenilefrina para manter la RVS.ocasionalmente Fenilefrina para manter la RVS.

• Abolir la taquicardiaAbolir la taquicardia• El ritmo sinusal debe ser mantenidoEl ritmo sinusal debe ser mantenido• Abolir factores que puedan incrementar la RVP (hipoxia, hipercapnia, Abolir factores que puedan incrementar la RVP (hipoxia, hipercapnia,

acidosis)acidosis)• La moderada depresio0n de la contractilidad en general es bien toleradaLa moderada depresio0n de la contractilidad en general es bien tolerada• Mantenimiento con anrcoticos Fentanilo 10 – 100 mcg/kg ; sufentanilo 5 – Mantenimiento con anrcoticos Fentanilo 10 – 100 mcg/kg ; sufentanilo 5 –

20mcg/kg; Benzodiazepinas20mcg/kg; Benzodiazepinas (midazolam 50 – 350mcg); Isoflurano hasta 1%, oxigeno y aire.(midazolam 50 – 350mcg); Isoflurano hasta 1%, oxigeno y aire.

Insuficiencia MitralInsuficiencia Mitral• La presion en la auricula izquierda esta elevadaLa presion en la auricula izquierda esta elevada• Hipertension puulmonar y los sintomas son de insduficiencia cardiacaHipertension puulmonar y los sintomas son de insduficiencia cardiaca• La IM moderada a severa esta presente cuando el 50% o0 mas de la eyeccion La IM moderada a severa esta presente cuando el 50% o0 mas de la eyeccion

del ventriculo izquierdo regurgita a auricula izquierda.del ventriculo izquierdo regurgita a auricula izquierda.• En agudos , pequeña regurgitacion puede causar severa congestion pulmonar En agudos , pequeña regurgitacion puede causar severa congestion pulmonar

porque la AI no le da tiempo a ser complacienteporque la AI no le da tiempo a ser complaciente• No toleran el incremento de la resistencia vascular sistemica porque estos No toleran el incremento de la resistencia vascular sistemica porque estos

cambios agudos aumentan la regurgitacion mitral.cambios agudos aumentan la regurgitacion mitral.• La FC debe estar normal o ligeramente aumentada, excepto en pacientes con La FC debe estar normal o ligeramente aumentada, excepto en pacientes con

cardiopatia isquemica.cardiopatia isquemica.• Tolera moderadomente la disminicion de la contractilidad, y es beneficioso Tolera moderadomente la disminicion de la contractilidad, y es beneficioso

sobretodo si esta presente la cardiopatia isquemica.sobretodo si esta presente la cardiopatia isquemica.

ImportanteImportanteLos pacientes con IM son sensibles a cambios Los pacientes con IM son sensibles a cambios en la RVS.El aumento de la RVS aumenta el en la RVS.El aumento de la RVS aumenta el factor de regurgitacion en la insuficiencia factor de regurgitacion en la insuficiencia mitral, baja el volumen con caida de la presion mitral, baja el volumen con caida de la presion arterial, en cambio la disminucion de la RVS arterial, en cambio la disminucion de la RVS disminuye el factor regurgitante, aumenta el disminuye el factor regurgitante, aumenta el volumen minuto y cionsecuentemente la volumen minuto y cionsecuentemente la presion arterial.presion arterial.

La disminucion de la Fc produce sobr4ecarga La disminucion de la Fc produce sobr4ecarga aguda de volumen en la AI. En cambio ligero aguda de volumen en la AI. En cambio ligero aumento de la FC aumenta el volumen minuto.aumento de la FC aumenta el volumen minuto.

La fisiopatologia en agudoLa fisiopatologia en agudo• Aumento de la presion AIAumento de la presion AI• Disminucion de VMDisminucion de VM• Disminucion de la PAMDisminucion de la PAM• Aumento de la fcAumento de la fc• Aumento de la contractilidadAumento de la contractilidad• Aumento volumen diastolico del VIAumento volumen diastolico del VI• Aumento de la presion de fin de diastole del VIAumento de la presion de fin de diastole del VI• Aumento de la demanda de oxigenoAumento de la demanda de oxigeno

La fisiopatologia en cronicoLa fisiopatologia en cronico

• El aumento de volumen dela AI lleva a El aumento de volumen dela AI lleva a FA,edema pulmonar y falla VDFA,edema pulmonar y falla VD

• La sobrecarga volumetrica del VI lleva a La sobrecarga volumetrica del VI lleva a hipertrofia VI,caida del VM y falla VDhipertrofia VI,caida del VM y falla VD

Objetivos HemodinamicosObjetivos Hemodinamicos

• FC 80 – 95FC 80 – 95• Ritmo estableRitmo estable• Precarga no modificada, ligeramente Precarga no modificada, ligeramente

aumentadaaumentada• RVS disminuidaRVS disminuida• RVP abolir su aumentoRVP abolir su aumento• Contractilidad mantenida, ligeramente Contractilidad mantenida, ligeramente

disminuidadisminuida

Induccion y MantenimientoInduccion y MantenimientoCabe destacar que la induccion es apropiado ei uso de NPS Cabe destacar que la induccion es apropiado ei uso de NPS para disminuir la poscarga ( 0.5 – 4 mcg/kg/min ) y en para disminuir la poscarga ( 0.5 – 4 mcg/kg/min ) y en aquellos que tienen isquemia inducida po regurgitacion es aquellos que tienen isquemia inducida po regurgitacion es util el uso de NTG en minima dosis.util el uso de NTG en minima dosis.

Abolir hipoxemia, acidosis, hipercapnia, el uso de oxido Abolir hipoxemia, acidosis, hipercapnia, el uso de oxido notroso que causan incremento de la RVP.notroso que causan incremento de la RVP.

Mantener una adecuada precarga, y adecuada Mantener una adecuada precarga, y adecuada contractilidad con el uso de agentes inotropicos y contractilidad con el uso de agentes inotropicos y reduccion de la poscarga para mejorar el flujo reduccion de la poscarga para mejorar el flujo anterogrado.anterogrado.

El uso de balon de contrapulsacion en estos pacientes El uso de balon de contrapulsacion en estos pacientes durante el periodo peri-operatorio puede ser de utilidad en durante el periodo peri-operatorio puede ser de utilidad en aquellos con IM aguda secundaria a IAMaquellos con IM aguda secundaria a IAM.

Eugene Eugene Yevstratov MDYevstratov MD

ostlandfox@medscape.com