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Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60(4):260–267

0001-6519/$ - seedoi:10.1016/j.oto

�Autor para cor

Correo electro

ARTICULO ORIGINAL

El papel de la quimioterapia en el cancer de la cavidadoral avanzado

Miguel Caballeroa,�, Juan J. Graub, Sandra Casellasa, Manuel Bernal-Sprekelsena yJose L. Blancha

aServicio de Otorrinolaringologıa, Hospital Clınic de Barcelona, Barcelona, EspanabServicio de Oncologıa Medica, Hospital Clınic de Barcelona, Barcelona, Espana

Recibido el 28 de octubre de 2008; aceptado el 29 de enero de 2009Disponible en Internet el 21 de junio de 2009

PALABRAS CLAVECancer de cabeza ycuello;Supervivencia;Quimioterapia;Cavidad oral

front matter & 2008rri.2009.01.005

respondencia.

nico: mcaba@clinic.

ResumenObjetivo: Valorar el papel de la quimioterapia en el cancer avanzado de cavidad oralvalorando su influencia en la supervivencia de los pacientes considerados como paliativos ysu capacidad para mejorar las expectativas de cirugıa curativa.Pacientes y metodo: Noventa y nueve pacientes consecutivos fueron analizados paravalorar su evolucion, los factores pronosticos de la progresion del tumor y la supervivenciaglobal despues del tratamiento con dos regımenes diferentes de quimioterapia: cisplatinomas bleomicina (BLM) (n ¼ 45) o mas 5-fluorouracilo (5-FU) (n ¼ 52). El analisis se realizodividiendo los pacientes de acuerdo con la finalidad del tratamiento: paliativo (n ¼ 41) oneoadyuvante (n ¼ 56).Resultados: La tasa de respuesta fue del 56,7%. La respuesta fue mayor en el gruponeoadyuvante (73,2%) que en el grupo paliativo (36,6%) (po 0,001), mayor con el regimende BLM (73,3%) que con 5-FU (44,2%) (p ¼ 0,003) y mayor en pacientes con estadio III(77,8%) que IV (50%) (p ¼ 0,021).La supervivencia fue mayor en pacientes que recibieron BLM que en los que recibieron 5-FU(p ¼ 0,019) y en el estadio III que en el IV (p ¼ 0,013). En el grupo paliativo, la respuesta seasocio a una mayor supervivencia (po0,001).En el grupo neoadyuvante, 30 pacientes (53,6%) fueron intervenidos y la reseccion fuecompleta en 26 de ellos (86,7%). Dieciseis casos (61,5%) presentaron una recidiva. Larespuesta a la quimioterapia no se asocio a la operabilidad. La supervivencia fue mayor enel grupo con una reseccion completa del tumor (p ¼ 0,041).Conclusiones: La respuesta a la quimioterapia en los tumores de cavidad oral fue mayoren los pacientes con estadio III y en los que recibieron BLM. La quimioterapia puedemejorar la supervivencia en casos paliativos. En los casos neoadyuvantes no se demostrouna gran influencia para convertir casos dudosos de cirugıa en tributarios para cirugıa.& 2008 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

ub.es (M. Caballero).

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El papel de la quimioterapia en el cancer de la cavidad oral avanzado 261

KEYWORDSHead and neckcancer;Survival;Chemotherapy;Oral cavity

The role of chemotherapy in advanced oral cavity cancer

AbstractObjective: To evaluate the role of chemotherapy in advanced cancer of the oral cavity byassessing its influence on the survival of patients receiving palliative care and its ability toimprove the expectations of curative surgery.Patients and method: Ninety-nine consecutive patients were analyzed to assess theircourse, the prognostic factors for tumour progression, and overall survival after treatmentwith two different chemotherapy regimes: cisplatin plus bleomycin (n ¼ 45) or cisplatinplus 5-fluorouracil (n ¼ 52). For the analysis, patients were split into groups depending onthe treatment intention: palliative (n ¼ 41) or neo-adjuvant (n ¼ 56).Results: The response rate was 56.7%. The response was greater in the neo-adjuvantgroup (73.2%) than among the palliative patients (36.6%) (Po0.001); greater with thebleomycin regime (73.3%) than with 5-fluorouracil (44.2%) (P ¼ 0.003); and greater inpatients with stage III (77.8%) than stage IV (50%) (P ¼ 0.021).Survival was higher among patients receiving bleomycin than in those on 5-fluorouracil(P ¼ 0.019) and among those with stage III than stage IV (P ¼ 0.013). In the palliativetreatment group, the response was associated with greater survival (Po0.001).In the neo-adjuvant group, 30 patients (53.6%) underwent surgery, with completeresection in 26 of them (86.7%). Sixteen cases (61.5%) presented recurrence. Chemothe-rapy response was not associated with operability. Survival was higher in the group withcomplete tumour resection (Po0.041).Conclusions: The response to chemotherapy in oral cavity tumours was greater in patientswith stage III and in those receiving bleomycin. Chemotherapy may improve survival inpalliative cases. In neo-adjuvant cases, no great influence was seen in the conversion ofdoubtful cases into candidates for surgery.& 2008 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion

El cancer de cavidad oral (CCO) avanzado tiene malpronostico con una supervivencia aproximada del 30% a 5anos debido a la recurrencia local y a la diseminacionmetastasica1,2. La quimioterapia inicial es una estrategiafrecuente para conseguir una reduccion del volumen deltumor, seguida por radioterapia o cirugıa, para los tumoreslocalmente avanzados o como unico tratamiento en lospacientes paliativos.

La quimioterapia neoadyuvante (QNA) se anade a lacirugıa o a la radioterapia para aumentar la curabilidad.Entre las ventajas principales de la QNA para los carcinomasde cabeza y cuello estan la capacidad de reducir el tamanodel tumor y de convertir neoplasias no resecables enresecables, la mejorıa del control locorregional y de posiblesmetastasis a distancia, y el aumento de la supervivencia alargo plazo. La combinacion de un farmaco con base enplatino y 5-fluorouracilo (5-FU) ha sido utilizada como QNAestandar y ha demostrado que mejora la supervivencia3.Estudios de fase III han demostrado que las combinacionesde docetaxel o paclitaxel con platino mas 5-FU seguidas dequimioradioterapia tienen mayor eficacia y menor toxicidadque la quimioradioterapia sola4.

Cuando la reseccion completa no es posible, la quimio-terapia paliativa se utiliza para mejorar la supervivencia porla reduccion de la masa tumoral y la calidad de vida,especialmente por la disminucion de dolor local en lospacientes que responden.

A causa de que existen pocos estudios centrados enorganos especıficos, especialmente en CCO, el papel de laquimioterapia no esta bien identificado al dıa de hoy. Casitoda la informacion disponible se deriva de estudios queengloban todos los tumores de la cabeza y el cuello. Por estarazon presentamos un analisis de la evolucion y un estudiode los factores pronosticos de la respuesta tumoral enfuncion de la extension tumoral y del tipo de quimioterapiaadministrada a una de las series mas grandes de pacientescon QNA de un unico centro hospitalario y tratados conintencion paliativa o neoadyuvante. El objetivo de esteestudio es determinar en que casos es util la administracionde quimioterapia y que tipo de quimioterapicos son masidoneos segun eficacia y toxicidad.

Pacientes y metodo

Caracterısticas de los pacientes y del tumor

Los pacientes seleccionados para el analisis cumplıan lossiguientes criterios de inclusion: carcinoma escamoso decavidad oral histologicamente confirmado, estadios III y IV,edad comprendida entre los 18 y los 80 anos, funcioneshepatica, renal y de la medula osea correctas y un valor de 2o menor en la escala de la East Cooperative Oncology Group(ECOG), es decir, menos de un 50% del tiempo diurnoencamado por sıntomas del tumor.

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De enero de 1986 a diciembre de 2003, 431 pacientes conTodos los casos estudiados son carcinomas de cavidad oralpara cumplir los criterios de inclusion previamente descri-tos. Creo que queda claro al leer el escrito pero si quereispodemos sustituir en todo el artıculo cancer por carcinoma.carcinoma de cavidad oral fueron tratados por un equipomultidisciplinario en nuestra institucion. El seguimientomınimo fue de 5 anos o menor en caso de fallecimiento.

Noventa y siete pacientes cumplieron los criterios deinclusion y fueron analizados para valorar la respuesta a laquimioterapia y a la supervivencia. Los pacientes fuerondivididos en dos grupos segun la intencion del tratamiento:un grupo (n ¼ 41) incluıa los pacientes con tumores sinposibilidad de tratamiento local (IVB y IVC) y, por tanto, conindicacion de quimioterapia paliativa; el segundo grupo(n ¼ 56) presentaba una extension tumoral que se conside-raba resecable (III y IVA) o con posibilidad de ser operabledespues de la QNA.

Tratamiento

La eleccion de la estrategia del tratamiento con quimiote-rapia, paliativa o neoadyuvante, se baso en el estadio inicialde los pacientes. Todos los pacientes se trataron inicial-mente con un regimen de quimioterapia identica: dos tandascon intervalos de 3-4 semanas de cisplatino (DDP), 100mg/m2, 4 h infusion el primer dıa, mas bleomicina (BLM), 20mg/m2/dıa, o mas 5-FU, 1.000mg/m2/dıa en infusion continuadurante los siguientes 5 dıas.

En la segunda tanda no se administro si se observoprogresion del tumor despues de la primera tanda (fig. 1). Enel grupo paliativo, los pacientes que no respondierondespues de dos tandas de quimioterapia se consideraronque tenıan una progresion de su enfermedad. En el gruponeoadyuvante, despues de finalizar el tratamiento, lospacientes fueron evaluados para valorar la posibilidad derealizar una reseccion quirurgica.

¿Progresión tras la 1.a tanda de quimioterapia?

2.a tanda de quimioterapia

Nuevas tandas de quimioterapia

Valoración de la respuesta

Radio

Grupo paliativo

Respuesta

Gr

Grupo n

No

Progresión

Figura 1 Diagrama explic

La radioterapia (dosis entre 45–65Gys) se aplico sobre eltumor y las cadenas cervicales en los pacientes conprogresion tumoral despues de tratamiento paliativo y enaquellos pacientes en los que la cirugıa no pudo realizarse apesar de la QNA. Despues de la cirugıa, se indicoradioterapia adyuvante en aquellos pacientes que no habıansido irradiados previamente.

Evaluacion de la quimioterapia

La tasa de respuesta fue evaluada despues de dos tandas dequimioterapia (aproximadamente a las 8 semanas de iniciarel tratamiento), mientras que la supervivencia se valorodesde el inicio del tratamiento hasta el momento del cierredel estudio.

La respuesta tumoral se evaluo de acuerdo con loscriterios de la World Health Organization medidos directa-mente con examen fısico y pruebas radiologicas de imagen:respuesta completa se considera la desaparicion de todaevidencia de tumor; respuesta parcial es la reduccionsuperior al 50% de la suma de los dos diametros maximosdel tumor; enfermedad estable es la reduccion inferior al50% o progresion tumoral inferior al 20%, y progresiontumoral son aquellos casos con un aumento superior al 20%de la suma de los dos diametros maximos5. En nuestroanalisis consideramos como con falta de respuesta a laquimioterapia a los pacientes con enfermedad estable yprogresion.

En el grupo paliativo, los pacientes fueron divididos enrespondedores y no respondedores con el objetivo decomparar la tasa de supervivencia.

En el grupo con QNA, los pacientes se dividieron antes dela quimioterapia segun si tenıan un tumor con pocas (n ¼ 26)o muchas (n ¼ 30) posibilidades de reseccion completa.Despues de la quimioterapia, los pacientes fueron nueva-mente divididos segun la respuesta para valorar si laquimioterapia aumento la tasa de reseccion completa.

Valoración deresecabilidad quirúrgica

Se suspende la quimioterapia

Radioterapia

Cirugíaterapia

Sí

upo paliativo

eoadyuvante

Gruponeoadyuvante

No Sí

ativo del tratamiento.

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Analisis estadıstico

Los datos fueron recogidos y analizados con el programa SPSS(SPSS Windows version 14.0). Las variables cualitativas seanalizaron con la prueba exacta de Fisher o la prueba de Chi-cuadrado; las variables cuantitativas, con la prueba T deStudent. La supervivencia se calculo con el metodo de Kaplan-Meier. El nivel alfa de significacion se definio como po0,05. Serealizo un analisis de regresion de los principales factorespronosticos, tales como sexo, localizacion, estadio, enfermedadganglionar y tipo de quimioterapia.

Resultados

Caracterısticas de los pacientes

Las caracterısticas de los pacientes se muestran en la tabla1. Despues de dividir los pacientes segun la intencion deltratamiento, ambos grupos (paliativo y neoadyuvante)presentan caracterısticas similares, pero la proporcion depacientes en estadio IV es mayor en el grupo paliativo(p ¼ 0,035). La edad fue similar entre el grupo paliativo(59,51 7 8,79) y el grupo neoadyuvante (54,93 7 8,74).

Analisis de la evolucion

La tabla 2 muestra el grado de respuesta del grupocompleto, dividido por el tipo de quimioterapia (BLM o

Tabla 1 Caracterısticas de los pacientes y del tumor

Caracterısticas Paliativa (n ¼ 41) Neoa

n (%) n

SexoMujer 7 (17,1) 6Hombre 34 (82,9) 50

LocalizacionLengua 22 (53,7) 22Suelo de boca 13 (31,7) 30Mucosa gingival 6 (14,6) 4

Tamano tumoral (T)T0 4 (9,8) 1T1 0 1T2 2 (4,9) 3T3 10 (24,4) 21T4 25 (61,0) 30N 22 (53,7) 28

Afectacion ganglionar (N)N0 22 (53,7) 28N1 8 (19,5) 12N2 1 (2,4) 9N3 10 (24,4) 7

EstadioIII 7 (17,1) 20IV 34 (82,9) 36

�Prueba de Chi-cuadrado o exacta de Fisher.

5-FU) y por la intencion del tratamiento (paliativo oneoadyuvante).

Cincuenta y seis (56,7%) pacientes mostraron algun gradode respuesta (fig. 2). En cuatro (4,1%) se observo unarespuesta completa. No se objetivaron diferencias cuando larespuesta o la supervivencia se ajustaron por sexo,clasificacion TNM (tamano tumoral [T], afectacion ganglio-nar [N] y diagnostico de metastasis [M]) o estado fısico. Sinembargo, los pacientes con estadio III mostraron unarespuesta (77,8%) mayor que aquellos con estadio IV (50%)(p ¼ 0,021).

En el grupo paliativo, una respuesta parcial se observo en15 de los 41 pacientes (36,6%). En el grupo neoadyuvante, larespuesta se objetivo en 41 de los 56 pacientes (73,2%); deellos, 4 tuvieron una respuesta completa (10,8%). La tasa derespuesta fue mas alta en el grupo neoadyuvante que en elgrupo paliativo (po0,001).

La respuesta fue mayor en los pacientes con BLM (73,3%)que en los pacientes con 5-FU (44,2%) (p ¼ 0,003). Noobstante, esta diferencia significativa se perdio cuando ambosgrupos, paliativo y neoadyuvante, se analizaron separada-mente. La supervivencia fue significativamente mejor conBLM (media: 12; desviacion estandar [DE]: 3; intervalo deconfianza [IC] del 95%: 6–18 meses) que con 5-FU (media: 6;DE: 1; IC del 95%: 4–8 meses) (p ¼ 0,019). No se demostrarondiferencias significativas en ninguno de los grupos de acuerdocon el regimen de quimioterapia cuando la respuesta o lasupervivencia se ajustaron por edad, sexo, estado fısico yTNM. No obstante, en el grupo que recibio BLM, los pacientes

dyuvante (n ¼ 56) Total (n ¼ 97) p�

(%) n (%)

(10,7) 13 (13,4) 0,2701

(89,3) 84 (86,6)

(39,3) 44 (45,4) 0,0851

(53,6) 43 (44,3)(7,1) 10 (10,3)

(1,8) 5 (5,2) 0,2711

(1,8) 1 (1,0)(5,4) 5 (5,2)(37,5) 31 (32,0)(53,6) 55 (56,7)(50,0) 50 (51,5) 0,0991

(50,0) 50 (51,5)(21,4) 20 (20,6)(16,1) 10 (10,3)(12,5) 17 (17,5)

(35,7) 27 (27,8) 0,0351

(64,3) 70 (72,2)

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con estadio III tuvieron una tasa de respuesta mayor que losque tenıan un estadio IV (p ¼ 0,014). En los pacientes tratadoscon BLM se diagnosticaron tres casos de sındrome hemolıtico-uremico con edema pulmonar.

Analisis del grupo paliativo

Ningun paciente presento una respuesta completa. No sedemostraron diferencias significativas en la tasa de respues-ta parcial de los tratados con BLM o en la tasa de respuestaparcial de los tratados con BLM (50%) o con 5-FU (33,3%)(tabla 2).

La supervivencia media fue de 5 meses (DE: 1; IC del 95%:4–7). No hubo diferencias en la tasa de supervivencia entrelos dos regımenes de quimioterapia (BLM o 5-FU) o entre lastres localizaciones.

La respuesta a la quimioterapia origino diferencias en lasupervivencia (fig. 3), siendo mayor en los respondedorestanto en el conjunto global de los pacientes como al analizarpor separado los grupos tratados con BLM o con 5-FU (tabla 3).

Tabla 2 Relacion de la quimioterapia con la respuesta (R+)

Grupo Total R+/n Regimen de q

DDP/BLM (n

(%) R

Todos los pacientes (n ¼ 97) 55/97 (56,7) 3Paliativo (n ¼ 41) 15/41 (36,6)Neoadyuvante (n ¼ 56) 41/56 (73,2) 2

5-FU: 5-fluorouracilo; BLM: bleomicina; DDP: cisplatino.�Prueba de Chi-cuadrado.

Figura 2 Tomografıa axial de un paciente con cancer en estadioquimioterapia (B). La cirugıa se realizo despues de la quimioterapia

Analisis del grupo neoadyuvante

En el grupo neoadyuvante, la respuesta se objetivo en 41 delos 56 pacientes (73,2%) (tabla 2). De ellos, 4 tuvieron unarespuesta completa (10,8%). Esta respuesta no se asocio deforma significativa con un aumento de las indicaciones decirugıa. La reseccion quirurgica completa del tumor seconsiguio en el 33% en los no respondedores y un 51% enrespondedores.

Antes de la QNA, 30 pacientes fueron valorados comotributarios de cirugıa y 26 como ‘‘no resecables’’. Solo 4 casospasaron de este ultimo grupo a ‘‘resecables’’, pero otros 4pacientes pasaron de ‘‘resecables’’ a ‘‘no resecables’’. Por lotanto, despues de la quimioterapia continuo habiendo un totalde 30 pacientes (53,6%) con indicacion de cirugıa.

De estos 30 pacientes intervenidos, el tumor fue resecadocompletamente en 26 (86,7%), pero de estos, 16 (61,5%)presentaron una recidiva tumoral.

En los 26 (46,4%) casos en los que no se realizo laintervencion la razon fue la progresion tumoral temprana, latoxicidad de la quimioterapia o la muerte temprana por unsegundo tumor.

uimioterapia

¼ 45) DDP/5-FU (n ¼ 52) p�

+/n (%) R+/n (%)

3/45 (73,3) 23/52 (44,2) 0,0034/8 (50,0) 11/33 (33,3) 0,3149/37 (78,4) 12/19 (63,2) 0,184

IVA de suelo de la boca antes (A) y despues de dos tandas dede acuerdo con los lımites iniciales del tumor.

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El papel de la quimioterapia en el cancer de la cavidad oral avanzado 265

La supervivencia de los pacientes con una reseccioncompleta del tumor (media: 21 meses; DE: 4; IC del 95%:14–28) fue significativamente mayor que con una reseccionincompleta (media: 11 meses; DE: 2; IC del 95%: 7–15)(p ¼ 0,041) (fig. 4).

No se encontraron diferencias de acuerdo con el tipo dequimioterapia, ni en la tasa de respuesta (el 78,4 para laBLM frente al 63,2% para el 5-FU), ni en la posibilidad derealizar una cirugıa radical (el 51,4 para la BLM frente al36,8% para el 5-FU). De las 4 respuestas completas, 2 habıansido tratados con BLM y 2 con 5-FU.

Analisis multivariable de los factores pronosticos

En el analisis multivariable, que incluıa a todos lospacientes, aquellos con afectacion ganglionar N2 frente aN0 (p ¼ 0,042; OR de 0,025; IC del 95%: 0,20–0,359) y conestadio IV frente a estadio III (p ¼ 0,001; HR de 0,153; IC del95%: 0,025–0,932) se demostraron como factores adversosde pronostico para la respuesta.

En el analisis multivariable separado de los grupospaliativo y neoadyuvante no se encontraron factorespronosticos para la respuesta a la quimioterapia.

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,00

Meses120

Resección completaNo resección completa

p = 0,041

18060

Figura 3 Comparacion de la supervivencia global de acuerdocon la respuesta a la quimioterapia en el grupo paliativo.

Tabla 3 Supervivencia: tasa media

Respondedores

Media DE IC del 95%

Todos los pacientes 10 2 2–4BLM 6 2 4–95-FU 11 2 7–15

5-FU: 5-fluorouracilo; BLM: bleomicina; DE: desviacion estandar; IC:

Discusion

Este estudio tiene como objetivo valorar el papel de laquimioterapia en los CCO. La respuesta global (parcial mascompleta) descrita en estudios sobre tumores de cabeza ycuello va desde el 20 hasta el 70%, estando la respuestacompleta comprendida entre el 0 y el 27%6–8. Un estudioreciente sobre CCO presento algun grado de respuesta(parcial mas completa) del 41% con una tasa de respuestacompleta del 14%9. Nuestra respuesta fue del 56,7%, siendoen un 4,1% completa.

Nuestra tasa de respuesta fue mayor en pacientes con elregimen que incluıa la BLM y en los pacientes con estadio III.Algunos autores defienden que los tumores mas avanzados oaquellos que se presentan con metastasis a distancia en elmomento del diagnostico tienen una mayor resistencia a laquimioterapia10. Cada uno de los regımenes (BLM o 5-FU)tuvieron dos respuestas completas. Este numero tan bajo nopermite demostrar diferencias entre ellos en la tasa derespuestas completas.

No respondedores p

Media DE IC del 95%

3 1 2–4 o0,0011 0 1–2 o0,0013 1 2–5 o0,001

intervalo de confianza.

1,1

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,00

Meses24

Respuesta (n = 15)No respuesta (n = 26)

p = 0,001

12 36

Figura 4 Comparacion de la supervivencia global de lospacientes con quimioterapia neoadyuvante de acuerdo con losresultados quirurgicos: pacientes con reseccion completa frentea incompleta.

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M. Caballero et al266

Grupo paliativo

La tasa de respuesta, sobre el 50%, observada en nuestroestudio es consistente con otras series especıficas del CCO11.Esta tasa de respuesta es mayor que las presentadas por lasseries que engloban todos los tumores de la cabeza y cuello,que oscilan alrededor del 30%12. En nuestro grupo paliativo,los respondedores tuvieron una supervivencia mayor que losno respondedores. Este hallazgo se ha mencionado enmuchos estudios de canceres de cabeza y cuello queanalizan el valor de la respuesta al tratamiento comopredictor de la supervivencia13.

Grupo neoadyuvante

Siguiendo nuestros resultados, la decision de incluir a lospacientes en grupos quirurgico y no quirurgico debe serretomada despues de la QNA, porque esta puede cambiar ladecision previa.

Los estudios previos han demostrado que la QNA puedefacilitar la cirugıa posterior, reduciendo la tasa de madibu-lectomıas con unos resultados aceptables12,14,15. En nuestroestudio, la respuesta a la quimioterapia (73,2%) no predicela posibilidad de realizar una cirugıa radical (46,4%), lo queconcuerda con otros autores9. La explicacion de esta faltade prediccion podrıa ser que muchos pacientes con CCOcontinuan siendo inoperables a pesar de la respuestaparcial, y algunos tumores inicialmente resecables sonoperados a pesar de no responder o responder poco a laquimioterapia.

No obstante, la QNA se ha asociado con una reduccion delas recidivas locorregionales, de las segundas neoplasias y delas metastasis a distancia16. Nuestra serie tiene una tasasimilar de control locorregional (38%) a la de otros autores17.El diseno de nuestro estudio no permite realizar conclusio-nes sobre la aparicion de segundas neoplasias y demetastasis a distancia. Para poder responder estos dosultimos puntos deberıa realizarse un estudio prospectivo yaleatorizado que dividiera a los pacientes segun si recibenQNA o no.

Nuestros pacientes con reseccion completa despues de laQNA aumentan su supervivencia, lo que coincide con unosautores18 pero no con otros16. Segun algunos autores, lasupervivencia despues de QNA es similar a la obtenida concirugıa o radioterapia sola19. Si esto se confirmase conestudios aleatorizados, junto con los resultados de nuestroestudio que tampoco observan un claro beneficio en pasarpacientes ‘‘no resecables’’ a ‘‘resecables’’, parece no estarjustificado dar QNA. No obstante, existe un estudio recienteen el que la QNA tiene beneficios en la supervivencia aldemostrar que es mayor en los pacientes que la recibenjunto con radioterapia antes de la cirugıa en comparacioncon los que reciben la radioquimioterapia despues decirugıa1.

El grupo que recibio BLM tuvo una tasa de respuesta y unasupervivencia mayor que los que recibieron 5-FU. Estosresultados deben considerarse con cuidado porque losgrupos no estan aleatorizados. A pesar de que la BLM obtuvomejores resultados, hoy en dıa no se utiliza debido a sutoxicidad y ha sido sustituida por el 5FU.

A pesar de los datos obtenidos en este y otros estudiosdescriptivos, es necesario la realizacion de estudios aleato-rizados, aunque algunos autores creen que son eticamenteinaceptables. En el futuro, los estudios con marcadoresbiologicos macromoleculares en cultivos de celulas tumora-les y la deteccion de celulas tumorales residuales en lamedula osea podrıan ayudar a definir mejor que pacientesson tributarios de recibir quimioterapia20,21.

Como conclusion, en nuestra serie especıfica de CCO, loscasos con tumores menos avanzados y los tratados con BLMmostraron una mejor tasa de respuesta. En los casosconsiderados como paliativos, la quimioterapia estarıaindicada, ya que mejora la supervivencia y tiene una accionantialgica.

Sin embargo, en nuestro estudio, en su papel comoneoadyuvante no ha demostrado tener una gran repercusionpara incrementar las posibilidades de resecabilidad tumoral.Ası, la actitud que aconsejamos es intervenir aquellos casos‘‘resecables’’ para no retrasar su tratamiento curativo y queno pasen a ‘‘no resecables’’ y tratar con quimioterapianeoadyuvante aquellos casos dudosos de ser resecables paraconseguir que algunos se hagan ‘‘resecables’’.

Estos resultados destacan la necesidad de realizarestudios aleatorizados con grupos mas grandes para poderidentificar las mejores estrategias terapeuticas para tumo-res en areas especıficas dentro de la region de la cabeza ycuello. Estos estudios permitirıan conocer tambien lainfluencia de la QNA en la aparicion de metastasis adistancia y segundos tumores.

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El papel de la quimioterapia en el cancer de la cavidad oral avanzado 267

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