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PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA Fecha Vigencia Documento INTERNA CON ÉNFASIS EN CALIDAD 2011/02/16 Controlado

CONTENIDO

1. Objetivo 2 2. Alcance y responsables 2 3. Generalidades 2 3.1. Términos y definiciones 2 3.2. Descripción 4 3.3. Principios 4 3.3.1. Independencia 4 3.3.2. Enfoque basado en la evidencia 4 3.4. Ciclo de auditorías 4 3.5. Auditores 4 3.6. Competencias de los auditores 4 4. Desarrollo 5 4.1. Planificación de auditorías internas de calidad 5 4.2 Plan de auditoría 5 4.2.1. Contenido del plan de auditoria 5 4.3. Ejecución de la auditoría 6 4.3.1. Reunión de apertura 6 4.3.2 Levantamiento de la información 6 4.3.3. Revisión por los auditores 7 4.3.4. Reunión de cierre 7 4.3.5. Determinar causas no conformidades u observaciones 7 4.3.6. Informe final de auditoría interna 7 4.3.7. Seguimiento a las acciones tomadas 8 4.8. Flujo grama 9 5 Registros de calidad .._.-_•.,-. 11

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PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA Fecha Vigencia Documento INTERNA CON ÉNFASIS EN CALIDAD 2011102116 Controlado

1. OBJETIVO

Este procedimiento tiene por objeto establecer la metodología para hacer seguimiento y verificación a través de auditorías internas de calidad, a la implementación eficaz del Sistema de Gestión de la Calidad que obliga para el sector salud, decreto 1011 de 2006, y la resolución 2181 de 2008, la NTCGP: 1000:2005 Modelo Estándar de Control Interno, NTCGP: 1000-2009 y las normas que lo modifiquen y adicionen.

2. ALCANCE Y RESPONSABLES

Este procedimiento aplica para las auditorías realizadas a los procesos que conforman el sistema obligatorio de garantía de la calidad y para el proceso de control interno de la ESE Departamental "Solución Salud".

Los responsables son:

El Gerente: Es responsable de aprobar el programa de auditoria de calidad.

El representante de la alta dirección ante el sistema MECÍ-CALIDAD: Es el responsable de revisar el programa de auditoria de calidad.

Los auditores de calidad: Son responsables de planificar la auditoria, recolectar evidencias y presentar los informes de auditoria. En la ESE Departamental "Solución Salud", los auditores de calidad, el jefe de la oficina de control interno, el personal técnico idóneo asignado por el gerente.

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3.1. TÉRMINOS Y DEFINICIONES

Acción correctiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable. Acción preventiva: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable. Actividades: Todas las actividades que se van a realizar durante, antes y después de la auditoria. Ejemplo: reunión de apertura, entrevistas, reunión de cierre, informe de auditoria. Alcance de la auditoría: Extensión y rango de una auditoria. El alcance puede expresarse en términos tales como ubicación física, unidades organizativas, actividades y procesos. Auditado: organismo, área de actividad u oficina que se va a auditar. Auditor: Persona con la competencia para llevar a cabo una auditoría.

JaCalle 37 No. 41-80 Barzal Alto Villavicencio - Meta PBX; €10200/20125, Fax: Extensión 114, Linea Gratuita: 018000918663

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Auditoría: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencia y evaluarla de manera objetiva con el fin de determinar la extensión en que se cumplen los criterios de auditoría. Competencia: Atributos, habilidades y aptitudes personales demostradas para aplicar conocimientos. Conclusiones: Se elaborara lista de hallazgos y se redactaran las conclusiones. Criterios de auditoría: Conjunto de políticas, procedimientos o requisitos utilizados como referencia en una auditoría. Experto Técnico: es aquella persona calificada por su conocimiento y experiencia en el tema objeto de la auditoria y que contribuye a la evaluación del cumplimiento de normas técnico científicas aplicables a la organización.

. Equipo Auditor: Uno o más auditores yio expertos técnicos que llevan a cabo una auditoría. Evidencia de la auditoría: Registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información que es pertinente para los criterios de auditoría y que son verificables. Hallazgo: Resultado de la evaluación de la evidencia de la auditoría recopilada frente a los criterios de auditoría. No conformidad: Se presenta cuando existe una falla de algún procedimiento, instrucción o instructivo para la calidad del servicio o el funcionamiento del Sistema de Calidad, cuando hay ausencia de algún requisito exigido por la Norma, aplicable en el Sistema Gestión de Calidad y como consecuencia genera un riesgo inmediato para la calidad del servicio que se ofrece. Objetivos de la auditoria: Determinar el grado de conformidad del sistema de gestión del auditado, o parte de el, con los criterios de auditoria y el modelo estándar de control interno para asegurarse del cumplimiento de los requisitos legales o contractuales. Observación: Es levantada cuando por falta de cumplimiento y por no disponerse de suficientes evidencias que la sustenten no se considera una no conformidad. Participantes: Funcionarios requeridos para adelantar las actividades propuestas. Plan de auditoría: Descripción de las actividades y de los detalles acordados de una auditoría. Programa de auditoría: Conjunto de una o más auditorías planificadas para un periodo de tiempo determinado. Reunión de apertura: El Auditor con base en el Plan de Auditoría y en los formatos a utilizar en la auditoría presenta a los auditados, el tipo de auditoría, el objeto, el alcance y los criterios de la misma, metodología y procedimientos a ser empleados durante el transcurso de la auditoria, explica posibles resultados (no conformidades, observaciones), repasa el plan de auditoría e invita a la reunión de cierre. Reunión de cierre: Reunión con los responsables de los procesos auditados presidida por el líder del equipo auditor o auditor, para presentar los hallazgos y conclusiones de la auditoría de tal manera que sean comprendidos y reconocidos por el auditado.

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PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA 1 Fecha Vigencia 1 Documento INTERNA CON ÉNFASIS EN CALIDAD 2011102/16 Controlado

3.2. DESCRIPCIÓN

La auditoría se caracteriza por depender de varios principios que la hacen una herramienta eficaz y fiable en apoyo de las políticas y controles de gestión, proporcionando información sobre la cual una organización puede actuar para mejorar su desempeño.

3.3. PRINCIPIOS

3.3.1. Independencia: Es la base para la imparcialidad y la objetividad de las conclusiones de la auditoría. Los auditores yio expertos técnicos son independientes de la actividad que es auditada y están libres de sesgo y conflictos de intereses.

3.3.2. Enfoque basado en la evidencia: La evidencia de la auditoría es verificada. Está basada en muestras de la información disponible ya que una auditoría se lleva a cabo durante un periodo de tiempo delimitado y con recursos finitos.

3.4. CICLO DE AUDITORÍAS

Se realizarán mínimo una vez al año y podrá incluir aquellas que la gerencia, o el comité de calidad consideren necesarias. Las auditorias se definirán en el programa de auditoria (FR-GQ-34).

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La auditoria en la ESE Departamental "Solución Salud" sean realizar por:

• El Jefe de la oficina de control interno. • Personal auditor de la empresa certificado, expertos técnicos en el proceso

a auditar. El gerente, designará los funcionarios para que realicen el trabajo de auditores internos de calidad, pueden formar parte los profesionales de la cooperativa o contratista de procesos.

• Con auditores externos certificados en auditoria, expedido por una entidad competente.

3.6. COMPETENCIAS DE LOS AUDITORES.

Dentro de los mecanismos de fortalecimiento de las competencias de los funcionarios de la empresa se podrá contemplar un plan de capacitaciones en auditoria en calidad.

) Calle 37 No. 4180 Barzal Alto Villavicencio - Meta PBX: 6610200/20125, Fax: Extensión 114, Línea Gratuita: 018000918663 www..E ylorsaludqovco.. esemeta@e QernÇQsemetagov.co

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Los auditores para capacitación son escogidos por el gerente y el representante de la alta dirección para el sistema MECÍ-CALIDAD quien de acuerdo a sus competencias y dinamismo presentado postula a colaboradores para esta formación.

4. DESARROLLO

4.1. PLANIFICACIÓN DE AUDITORIAS INTERNAS DE CALIDAD.

4.1.1 En el último trimestre del año el equipo de auditores internos con el apoyo M representante de la alta dirección ante el sistema MECI-CALIDAD y el Jefe de

• la Oficina de control Interno, consolidaran, revisaran y evaluaran la pertinencia del programa de auditorias internas de calidad y MECI, teniendo en cuenta el estado e importancia de los procesos dentro del sistema de gestión de la calidad 4.1.2. El representante de la alta dirección ante el sistema MECI-CALIDAD presenta el Programa de Auditoría al gerente de la ESE "Solución Salud" para su aprobación, si el gerente no está de acuerdo, el programa se regresa al representante de la alta dirección ante el sistema MECI-CALIDAD para que realicen los respectivos ajustes y una vez listo lo vuelve a presentar para aprobación. 4.1.3. Basado en el programa de auditorías y en los criterios de la auditoria, el equipo auditor diligencia el formato plan de auditoria trimestralmente. 4.1.4. Con mínimo 5 días hábiles previos a la auditoria, el equipo auditor envía el plan de auditoria por el correo institucional a los responsables de los procesos a auditar para su conocimiento. 4.1.5. El equipo auditor verifica que la documentación solicitada para la auditoria este completa, cuando esta haya sido solicitada. Realizan un estudio preliminar de la documentación, leen la documentación de referencia para auditar y preparan el formato lista de chequeo. 4.1.6. Los centros de atención conformaran equipos de trabajo para auto diagnostico y auto evaluación por proceso, con el fin de lograr la mejora continua, liderado por el director del centro.

4.2 PLAN DE AUDITORÍA

Descripción de las actividades y/o de los detalles acordados en una auditoria.

4.2.1. Contenido del plan de auditoria

Código de Auditoria: Se coloca el código que corresponde a la auditoria a efectuar. Este está compuesto por la abreviatura del nombre Auditorias Internas de Calidad (AIC),

Calle 37 No 41-80 Barzal Alto Villavicencio - Meta PBX: 6610200/20/25, Fax: Extensión 114, Línea Gratuita: 018000918663 'LWW... 1U~ tI3lLQOY..CO ÇQ, 0Cia.

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' PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA INTERNA CON ÉNFASIS EN CALIDAD

Fecha Vigencia 2011102116

Documento Controlado

guión, el número consecutivo de la auditoria, guión y los dos últimos dígitos del año de la auditoria. Ejemplo: AIC-01-11. El consecutivo debe comenzar cada año Lugar y fecha: Au d itad o: Representante del auditado: Proceso y / o procedimiento auditado: De acuerdo al Mapa de Procesos Responsable yio líder del proceso: Fecha de inicio: Fecha de terminación: Equipo de auditoria: Objetivos:

• Alcance: Criterios de auditoria: Actividades: Participantes:

4.3. EJECUCIÓN DE LA AUDITORÍA.

4.3.1. Reunión de Apertura.

El auditor con base en el plan de auditoría y en los formatos a utilizar en la misma presenta a los auditados, el objeto, el alcance y los criterios de la misma, metodología y procedimientos a ser empleados durante su desarrollo, explica posibles resultados (no conformidades, observaciones), repasa el plan de auditoría e invita a la reunión de cierre. El auditor confirma la disponibilidad de los recursos asignados: hora, fecha, lugar de la reunión de cierre. El auditor somete a consideración de los presentes el Plan presentado y resuelve cualquier inquietud al respecto.

4.3.2 Levantamiento de la información.

El auditor recolecta evidencias por medio de observación directa (documentos, condiciones de operación, lugar de trabajo, visitas a las diferentes direcciones o áreas, revisión de archivos de documentos, revisión de registros, etc.), entrevistas con preguntas abiertas y cerradas de acuerdo a la Lista de Chequeo. Siempre que se encuentre alguna condición que no cumple con los requisitos especificados los auditores deben pedir mas evidencia y anotarlas en la lista de chequeo.

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1 Versión 2 Código

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PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA Fecha Vigencia Documento INTERNA CON ÉNFASIS EN CALIDAD 2011102116 Controlado

4.3.3. Revisión por los auditores.

El equipo auditor, una vez finalizada la auditoria se reúne, revisa y realiza un análisis de las evidencias y declaraciones de los hallazgos, registra estos en el formato resumen de registros de productos no conformes, formato FR-GQ-30, si el hallazgo es en la farmacia este reporte se hará en el formato FR-SF-1 1. Luego en el Formato Tratamiento de Acción Correctiva/Preventiva, FORMATO FR-.GQ-21, el Equipo Auditor consigna las no conformidades u observaciones encontradas, de acuerdo a lo descrito en el Formato Resumen de Hallazgo FR-GQ-30. Nota: Por cada no conformidad u observación se diligencia un Formato Tratamiento de Acción Correctiva/Preventiva.

4.3.4. Reunión de cierre.

Una vez determinados los hallazgos se procederá a la reunión de cierre, los puntos que se tienen en cuanta en la reunión de cierre son: Agradecimientos al grupo auditado, pasar la lista de asistencia, repasar el objetivo y alcance de la auditoría, decir aspectos relevantes vistos, explicar que es no conformidad y observación. El auditor y/o técnico experto en calidad, le explica a los auditados el diligenciamiento del formato tratamiento de acción correctiva/preventiva y les informa que tienen un plazo máximo de 5 días hábiles para diligenciar y entregar los planes de mejoramiento. Si el auditado no está de acuerdo con alguna o ninguna de las observaciones o no conformidades expuestas, los auditores revisan sus listas de chequeo y apuntes para confirmar el hallazgo y si el auditado sigue en desacuerdo, posteriormente se escribe esta situación en el informe de auditoría.

4.3.5. Determinar causas no conformidades u observaciones.

El responsable del proceso auditado determina las causas de las no conformidades, con ayuda de los métodos de análisis de causa que se encuentran en el formato tratamiento acción correctiva/preventiva.

4.3.6. Informe final de auditoría interna.

Cinco (5) días hábiles después de realizada la auditoria, el auditor principal debe elaborar y entregar el informe final de auditoría al gerente de la empresa, al jefe de control interno y al responsable del proceso auditado y guardar otra copia como evidencia que el informe fue entregado. Este informe contiene lo siguiente:

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PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA INTERNA CON ÉNFASIS EN CALIDAD

Fecha Vigencia 2011102116

Documento Controlado

Aspectos relevantes por mejorar. No conformidades y/u observaciones.

e Conclusiones de la auditoría. Y los siguientes anexos:

e Plan de auditorías. Fotocopias de los tratamientos de acción correctiva/preventiva diligenciados.

4.3.7. Seguimiento a las acciones tomadas.

Si como resultado de la auditoría interna de calidad surge la necesidad de tomar acción correctiva o preventiva, el auditor es responsable de realizar el seguimiento a la eficacia de las acciones tomadas, y la oficina de control interno.

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SOLUCIÓN SALUD Versión 2 PR-GQ- 04 9 de 11

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4.8. Flujo grama

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1 Versión 2 Código PR-GQ-04 10 de 11

PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA Fecha Vigencia Documento INTERNA CON ÉNFASIS EN CALIDAD 2011102116 Controlado

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SOLUCIÓN SALUD Versión 2

Código PR-GO- 04 11 de 11

PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA Fecha Vigencia Documento INTERNA CON ÉNFASIS EN CALIDAD 2011102/16 Controlado

4. REGISTROS DE CALIDAD

IDENTIFICACIÓ RESPONSABLE

CÓDIGO N DE LA DE TIEMPO DE DESTINO

NOMBRE REGISTRO CARPETA ALMACENAMIE RETENCIÓN FINAL

NTO Formato para Registro Producto Carpeta con

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FR-GQ-21 Gestión de Coordinación

2 años Destrucción Preventiva Calidad de calidad

Registro Producto Carpeta con Dueño de

FR-GQ-30 el nombre del 1 año Destrucción No Conforme cada proceso

registro Informe de final de

FR-GQ-32 / Auditoria Líder de 2 años Destrucción

Auditoria Internas calidad Programa de

FRGQ34 Auditoria Líder de 2 años Destrucción

Auditoria Internas calidad

Plan de auditoria FR-GQ-35 Auditoria Líder de

2 años Destrucción Internas calidad

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Versión 2 Código

FR-GQ-21 Página 1 de 1

) Formato Acción Correctiva 1 Fecha Vigencia Documento

EnpreScdIdeIEsJodo Preventiva 2011102116 Controlado

No. Fecha: PROCESO/DUEÑO DE PROCESO:

0. Espacio para auditoria: No: Fecha: Tipo: Mayor - menor -

1. Descripción de la No Conformidad: Real E Potencial LII

Reportada por: Cargo: 2. Análisis de Causas: (Por qué?, 6M: 1. Método, 2.Materiales, 3. Medio ambiente, 4.Maquinaria, 5.Mano de Obra, 6.Medición)

3. Efectos: (Imagen de la institución, Satisfacción del cliente, al ambiente, Cliente interno entre otros)

4. Plan de acción: Correctiva EJ Preventiva EJJ Fecha Propuesta de cierre:

No. Acciones a realizar Propuesta Responsable

S. Resultado:

No. Acciones realizadas se1:nto Responsable

Cierre de la no conformidad: Responsable: Fecha: Firma:

Calle 37 No. 41-80 Barzal Alto Villavicencio - Meta PBX: 6610200/20/25, Fax: Extensión 114, Línea Gratuita: 018000918663 WWW.eSeSOlUcC}flS&jÇ1pV.CO esemet rfle.a.QOv.0O3 nCIaeSemLa.,QQYQ

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Código $ SOLUCIÓN SALUD FR-GQ- 32 1 de 1

FORMATO INFORME FINAL Fecha Vigencia Documento DE AUDITORIA 2011102116 Controlado

Centro de atención:

Nombre del proceso auditado:

Fecha realización auditoría:

Fecha elaboración informe:

Código de la auditoría:

Objetivo de la auditoría:

Aspectos relevantes positivos

Aspectos relevantes por mejorar:

Conclusiones de la auditoría:

Hallazgos (No conformidades u observaciones):

Observaciones:

Auditor Principal Fecha: /

. Responsable del proceso

Fecha: / /

Nota: estas No Conformidades debe ser soportada con la apertura de acción correctiva y acciones preventivas mediante el formato FR-GQ-21

)

Calle 37 No. 41-80 Barzal Alto Villavicencio - Meta ' PBX: 6(0200 1, 20!25, Fax: Extensión 116, Línea Gratuita: 018000918663

. www.esemeta.gov.co e',mt E'srnetnaovco gtfljasemeta_QQ\ÇQ

FRGQ-01. V2 Comunicaciones Oficiales

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SOLUCIóN SALUD Versión 2

FR-G35 de 1

PLAN DE AUDITORIA Fecha Vigencia

Fecha: 2011/12/16 Documento 1 Controlado

Código de Auditoria:

Lugar y fecha:

Au d itado:

Representante del auditado:

Proceso(s) yio procedimiento(s) a auditar:

Responsable(s) y/o líder del proceso(s):

Fecha de inicio:

Fecha de terminación:

Equipo de auditoria:

Objetivos:

Alcance:

Criterios de auditoria:

Actividades:

Participantes:

Auditor Principal

Responsable del proceso Fecha: / /

Fecha: / /

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FR GQO 1 V2 Comunicaciones Oficiales

1DepoElofflentodelMa Código 1 Página ESE DEPARTAMENTAL SOLUCIÓN SALUD Versión 1 FR-SF-11 1 de 1

FORMATO DE REGSITRO DE PRODUCTO NO Fecha Vigencia Documento CONFORME EN EL SERVICIO FARMACEUTICO 12110108 Controlado

Proceso:

Fecha de Hallazgo:Dia__________

Producto NO Conforme:_________

Lote:

Marca:

Descripción de la No Conformidad:

Mes

Fecha de Vencimiento

Distribuidor o Proveedor:

Ano

Cantidad:_________________________________________

Nombre del Responsable del Hallazgo:_______

Firma:

VoBo Responsable de Liberación o eliminación

Nombre:

Cargo

Firma

Destino Final:

Devolución a Proveedor: Disposición en Deposito Final de Residuos Liberación

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OBSERVACIONES:

• Departamento del Meto

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Méiá 100.37

REPUBLICA DE COLOMBIA DEPARTAMENTO DEL META

ESE DEPARTAMENTAL "SOLUCIÓN SALUD"

RESOLUCIÓN N° 5 4- - i

Por la cual se actualiza el Procedimiento de Auditoria Interna de Calidad para la E.S.E. Departamental "Solución Salud"

EL GERENTE de la E.S.E. Departamental "Solución Salud"

En uso de sus facultades legales y estatutarias, y

CONSIDERANDO:

Que el decreto 1011 de 2006, Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, en su articulo 32 establece la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud y el articulo 33, establece los niveles de operación de la auditoria para el mejoramiento de la calidad, definida en el numeral 2 auditoria interna.

Resolución 2181 de 2008, en su anexo técnico, numeral 8 de la NTCGP 1000:2004, establece la evaluación y seguimiento a los procesos definidos con prioritario.

Que la norma técnica de calidad de la gestión publica NTCGP 1000:2005, MECÍ, tiene como uno de sus subsistemas el control de evaluación, componente autoevaluación, elemento autoevaluación de gestión, componente de evaluación independiente, componente de auditoria interna.

RESUELVE

Artículo 1°. Actualizar para la E.S.E. Departamental "Solución Salud" el Procedimiento de ' auditoria interna de calidad PR-GQ-04, que se actualizara según las necesidades

institucionales en el momento que sea requerido el cual contiene los elementos básicos para el desarrollo y cumplimiento de una Auditoria.

Artículo 2°. La presente resolución rige a partir de la fecha de su expedición y deroga las disposiciones que le sean contrarias.,....\

PUBLÍQUESE, COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE

Dado en Villavicencio, a los días del mes de , de

FEB 20W

CESAR AUGUSTO ROBAYO ÁLVSAREZ

Gerere (E) /

Calle 37 No. 41-80 Barzal Alto Villavicencio - Meta 114 1 i,ess n1RnflflQ1q