APSAXXVI Congreso Argentino de Psiquiatría

Capítulo de Psiquiatría de Interconsulta y Psiquiatría de Enlace

Dolor y Psiquiatría de Enlace. El dolor como malestar y obstáculo: enfoque diagnóstico y terapéutico

Abril 2010

Director del curso: Dr. Juan Cristóbal Tenconi

Docentes: Dr. Sebastían Antunez sebastian_antunez@yahoo.com.arDra. Ingrid Brunke Ingrid.brunke@gmail.com Dra. Silvia Khaski skhaski@fibertel.com.arDr. Juan Cristóbal Tenconi juancristobaltenconi@yahoo.com.arDr. Marcos Zurita mzurita@gmail.com

1.FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

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FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

Dolor: una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial.(IASP)

“Es una experiencia destinada a la protección”(D.Cardinali,Neurociencia aplicada)

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Dolor Normal –Dolor patológico

• 1) Dolor normal o nociceptivo .Es producido por un daño somático o visceral.

• 2) Dolor patológico o neuropático: es el resultado de una lesión y alteración de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso periférico o central. (Alodinia).

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Dolor Nociceptivo-Dolor Normal

Dolor visceral: . -No todas las vísceras son sensibles al dolor.-Es un dolor vago, mal localizado .

Va acompañado de intensas reacciones reflejas motoras y vegetativas.

Dolor somático: Afecta a la piel, músculos, articulaciones, ligamentos o huesos. -Dolor bien localizado-Sensaciones claras y precisas.

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Los cuatro procesos fisiológicos en el dolor

• Transducción

• Transmisión

• Modulación

• Percepción

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Los cuatro procesos fisiológicos en el dolor:Transducción

• ¿Qué se traduce?: Estímulo en potencial eléctrico, en un potencial de acción.

• ¿Qué lo traduce?: Neuronas seudounipolares:

-Mecanonociceptores de piel y mucosas (estímulos mecánicos y térmicos): fibras Aδ.

-Nociceptores polimodales de todos los tejidos (estímulos mecánicos, térmicos y químicos): fibras C.

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Transmisión

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Modulación:

Capacidad que tienen lo sistemas analgésicos endógenos de modificar la transmisión del impulso nervioso fundamentalmente inhibición en las astas dorsales de la médula y a otros niveles.

• Vías descendentes: fascículo dorsolateral: zona periacueductal, núcleo del rafe bulbar hasta la médula. Mediado por opioides, noradrenalina y serotonina.

• También se han descripto vías dopaminérgicas en el control del dolor– Estas vías descendentes activan interneuronas

encefalinérgicas del asta posterior, que actúan inhibiendo presinápticamente a las fibras C.

• Otros moduladores: nivel atencional, estado afectivo, cultural, época, etc.

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Los cuatro procesos fisiológicos en el dolor:Modulación

Estimuladores Sensibilizador directo Sensibilizador indirecto

BradicininaProtón

SerotoninaHistamina

PotasioPGE2

PGI02

Sustancia PCGRP

PGE2

PGE1

8R, 15 S-diHETEPGF2a

AdenosinaSerotoninaBradicinina

PGI2

Protón

BradicininaIL-1IL-8IL-6LTB4

NoradrenalinaTNFa

NGF-OP*

Óxido nítrico

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Los procesos fisiológicos en el dolor:Percepción

• Componente discriminativo-sensorial:

complejo ventro-basal del tálamo y por la

corteza somatosensorial.

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Percepcion

• Componente afectivo: mediado por núcleos talámicos mediales y por zonas de la corteza que incluyen las regiones prefrontales y la corteza supraorbital.

• Existen neuronas especificas que conectan el tálamo con la corteza

Los cuatro procesos fisiológicos en el dolor:Percepción

• Sensación: estímulo que actúa sobre el receptor y transmite esa información hacia el cerebro como potencial evocado.

• Percepción: elaboración psíquica de ese proceso electroquímico: transforma el dato en objeto de la percepción, se obtiene conciencia de objeto (Jaspers).

• Vivencia perceptiva: agregado de aspectos afectivos e histórico-biográficos.

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2. Aspectos Psicodinámicos

Objetivos

• Definir el dolor como una producción subjetiva.• Conocer distintas dimensiones del fenómeno

del dolor• Diferenciar dolor crónico de agudo y psíquico

de físico• Plantearse el lugar del otro en el dolor• Conocer lineamientos básicos del tratamiento

psicoterapéutico.

¿Qué es el dolor?

• Afecto– Definción– Primer afecto– Seudo pulsión

• Síntoma– Definición– Físico – Psíquico

• Objeto de búsqueda y meta de placer• Defensa

¿Cómo es el dolor?

Agudo Crónico

Físico

Psíquico

Expresión del dolor en distintas estructuras

•Cultura• Psicosis• Neurosis• Depresión• Trastorno de personalidad límite

Psicopatología

• Físico– Lesión– Conmoción del yo

• Psíquico– Perdida de la persona amada: el otro actúa como soporte

de mis deseos y como soporte de las imágenes que yo tengo de él.

– Derrumbe de la fantasía que nos una al ser amado– Caos pulsional del ello como consecuencia del derrumbe

del dique de la fantasía– Hipertrofia de una de las imágenes en nuestro interior.

PsicopatologíaEl otro

• > Narcisismo > dolor

• La presencia o ausencia cambia el dolor

Algunas cuestiones terapéuticas

• Dolor como límite.

• Intentar simbolizar.

• Historizar.

Conclusiones

• El dolor es un fenómeno psíquico y físico.• En la evaluación se deben considerar diversas

dimensiones.• La expresión del dolor varía de acuerdo a

situaciones sociales y de estructura subjetiva.• La terapéutica varía de acuerdo al diagnóstico

siendo el vínculo que se establezca central en la posibilidad de ayuda.

3.Aspectos Psicosociales Actuales

Aspectos Psicosociales Actuales

Cutting Syndrome Dolor “Malestar”

Dolor : Síntoma ActualCutting Syndrome

• ’30s Karl Menninger: Sindrome de Cortes en las Muñecas(cortes como un “intento de curación” ante el dolor psíquico, sentimientode vacío o estados de despersonalización)

•1972 Rosenthal et al “Wrist-Cutting Syndrome: The Meaning of a Gesture” (1)

Pacientes jóvenes, mujeres, con patrones anormales de menstruación,enfermedades físicas o cirugías en edad temprana, inhabilidad para manejarla agresión.

Cortes reiterados, superficiales sin intención de suicidio

(1) AmJPsych iatry 128:1363-1368, May 1972

Dolor : Síntoma ActualCutting Syndrome

•’00s Cortes como identidad.

•1º de marzo: Día de la autolesión.

Cortes reiterados, superficiales sin intención de suicidio

http://self-injury.net/

Dolor : Síntoma ActualCutting Syndrome

Cortes reiterados, superficiales sin intención de suicidio

Dolor : Síntoma ActualCutting Syndrome

Dolor : Síntoma ActualCutting Syndrome

Estéticas

Death - Neil Gaiman, DC Comics

Dolor : Síntoma ActualCutting Syndrome

Estéticas

Dolor : Síntoma ActualCutting Syndrome

Estéticas

http://www.cafepress.com/

Dolor : Síntoma Actual

Ahora que sé que me estoy rompiendo en pedazos otra vez Me arrancaré el corazón y se lo daré a comer a cualquiera pidiendo compasión

- Despersonalización (desintegración), - Acotar en el cuerpo al mismo tiempoque una escena (“arrancarse el corazón”)-Dirigir al Otro (“cualquiera”) ese acto.-… como una demanda (“pidiendo compasión”)

Cutting Syndrome

Estéticas

Dolor : Síntoma ActualCutting Syndrome

Intento de acotar el dolor simbolizando en el corte vs simbolización en el diagnóstico.

De la marca en el cuerpo al estigma medico-social.

El diagnóstico como simbolización de la simbolización.

Dolor : Síntoma ActualCutting Syndrome como Identidad

De lo privado a lo público.

“DSM V potentially will have Non-Suicidal Self-Injury amongst its pages and what has only been a footnote for Borderline Personality Disorder mayvery well become a diagnosis. While I have my reservations about NSSI I feel it is a step forward. It still is a behavior and doesn't have to be a lifelongissue but psychiatrists won't feel the need to shove me or you into the Borderline Personality Disorder diagnosis as first choice.”

http://self-injury.net/

Dolor : Síntoma ActualNon-Suicidal Self Injury A. In the last year, the individual has, on 5 or more days, engaged in intentional self-inflicted damage to the surface of his or her body, of a sort likely to induce bleeding or bruising or pain (e.g., cutting, burning, stabbing, hitting, excessive rubbing), for purposes not socially sanctioned (e.g., body piercing, tattooing, etc.), but performed with the expectation that the injury will lead to only minor or moderate physical harm. The absence of suicidal intent is either reported by the patient or can be inferred by frequent use of methods that the patient knows, by experience, not to have lethal potential. (When uncertain, code with NOS 2.) The behavior is not of a common and trivial nature, such as picking at a wound or nail biting.

B. The intentional injury is associated with at least 2 of the following:1. Negative feelings or thoughts, such as depression, anxiety, tension, anger, generalized distress, or self-criticism, occurring in the period immediately prior to the self-injurious act.2. Prior to engaging in the act, a period of preoccupation with the intended behavior that is difficult to resist. 3. The urge to engage in self-injury occurs frequently, although it might not be acted upon.4. The activity is engaged in with a purpose; this might be relief from a negative feeling/cognitive state or interpersonal difficulty or induction of a positive feeling state. The patient anticipates these will occur either during or immediately following the self-injury.C. The behavior and its consequences cause clinically significant distress or impairment in interpersonal, academic, or other important areas of functioning.D. The behavior does not occur exclusively during states of psychosis, delirium, or intoxication. In individuals with a developmental disorder, the behavior is not part of a pattern of repetitive stereotopies. The behavior cannot be accounted for by another mental or medical disorder (i.e., psychotic disorder, pervasive developmental disorder, mental retardation, Lesch-Nyhan Syndrome).

www.dsm5.org

Dolor : Síntoma ActualDolor como malestar

Dolor : Síntoma ActualDolor como malestar

Políticas

Dolor : Síntoma ActualDolor como malestar

El Congreso de EEUU declara la década 2001 – 2010 como Década del Control del Dolor.

Fondos para investigaciones en torno al tratamiento del dolor.

Dolor : Síntoma Actual

Dolor : Síntoma Actual

-Nuevas tecnologías para tratar el dolor (Ej: estimuladores medulares) : costosas, no tan efectivas.

-Nuevas estrategias Farmacológicas (Ej; inyecciones epidurales de esteroides):No demuestran ser más efectivos.

-Especialidad en Dolor : neurólogos, clínicos, psiquiatras, anestesistas… Lleva en muchos casos a la derivación compulsiva para sacarse de encima elproblema.

- Propuesta: volver a los cuidados primarios. (!!)

Dolor : Síntoma ActualDolor como malestar

Mercado

Dolor : Síntoma ActualDolor como malestar

Dolor : Síntoma ActualDolor como malestar

Datos de la República Argentina. Fuente: INDEC

2002 2003 2004 2005 2006

Facturación en miles de pesos

4.Clasificación

Clasificación del Dolor (subcomité de Taxonomía de la IASP *)

* International Association for the Study of Pain

Clasificación Etiológica:

•Dolor genético o congénito.•Dolor postraumático, postquirúrgico, quemado.•Dolor infeccioso (parasitario).•Dolor inflamatorio, inmune.•Dolor por cáncer.•Dolor tóxico, metabólico.•Dolor degenerativo, mecánico.•Dolor de origen desconocido.•Dolor psicológico.

Clasificación del Dolor (subcomité de Taxonomía de la IASP *)

* International Association for the Study of Pain

Según características temporales:

•Episodios simples•Dolor continuo•Dolor recurrente•Dolor paroxístico•Dolor Agudo •Dolor Crónico

Clasificación del Dolor (subcomité de Taxonomía de la IASP *)

* International Association for the Study of Pain

Clasificación según la región afectada:

•Dolor de cabeza, cara y boca.•Dolor de la región cervical.•Dolor de la parte superior de la espalda y miembros superiores.•Dolor de la región torácica.•Dolor abdominal.•Dolor bajo de espalda, columna lumbar, sacro y coccígeo.•Dolor de miembros inferiores.•Dolor pélvico.•Dolor anal, perianal y genital.•Dolor que afecta a más de tres regiones.•Dolor que de lejos parece mosca

Clasificación del Dolor

Dolor Agudo (< 6 meses)-Activación inmediata del sistema nociceptivo, generalmente por un daño tisular.-Autolimitado, desapareciendo habitualmente con la lesión que lo originó.-Función de protección, señal de alarma del tejido lesionado. -Síntomas psicológicos asociados escasos: ansiedad leve.

Dolor crónico (> 6 meses) -No posee una función protectora-En sí mismo es una enfermedad. -No es un proceso autolimitado, pudiendo persistir por tiempo prolongado después de la lesión inicial.-Asociado a numerosos síntomas: ansiedad crónica, miedo, depresión, insomnio y alteraciones en las relaciones sociales.

5.Trastornos por dolor psicógeno

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Trastornos por dolor psicógeno

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EPIDEMIOLOGIA

• 10-15% ADULTOS:DOLOR DE ESPALDA.• 3% DE LAS CONSULTAS A UN MEDICO

GENERAL, dolor persistente, con capacidad laboral restringida.

• Genero: las mujeres presentan tasas mas altas de dolor crónico y depresion

• Dolor se asocia con otros T.Psiquiátricos.

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SISTEMAS DE CLASIFICACION

• DSM:criterios.APA• CIE10: descriptivo.OMS• GLADP

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DSM IV-TR

TRASTORNOS POR DOLOR: se encuentra dentro de los criterios para el diagnóstico de trastornos somatomorfos.

El grupo que componen los trastornos somatomorfos son:

“Trastorno de somatización,”Trastorno somatomorfo indiferenciado””Trastorno de conversión.” “Trastorno por dolor” “Hipocondría” “Trastorno dismórfico corporal”.

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DSM IV-TR

• TRASTORNO POR DOLOR• A-El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor

localizado en una o más zonas del cuerpo,de suficiente gravedad como para merecer atención médica

• B-El dolor provoca malestar clinicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

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TRASTORNO POR DOLOR

• C-Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio,la gravedad,la exacerbación o la persistencia del dolor

• D-El síntoma o deficit no es simulado ni producido intencionalmente(a diferencia de lo que ocurre en la simulación y en el trastorno facticio)

• E-El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado del ánimo,un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cumple los criterios de dispareunia.

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TRASTORNO POR DOLOR-DSM IV TR

• Codificar el tipo:• Trastorno por dolor asociado a factores

psicológicos:se cree que los factores psicológicos cumplen un papel importante en el inicio,la gravedad,la exacerbación o la persistencias del dolor.

• Este tipo de trastorno no debe diagnosticarse si se cumplen los criterios para trastorno de somatización

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TRASTORNOS POR DOLOR-DSM IV

Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica: ambos

desempeñan un papel importante en el inicio,la gravedad,la exacerbación y la persistencia del dolor.La enfermedad médica asociada y la localización anatómica se codifican en el eje III

Especificar si el trastorno es :agudo:duración menor a 6 meses.

Crónico:duración igual o superior a 6 meses.

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TRASTORNOS POR DOLOR-DSM IV TR

• Trastorno por dolor asociado a enfermedad médica:la enfermedad médica desempeña un papel importante en el inicio,la gravedad,la exacerbación o la persistencia del dolor

• Nota:este trastorno no se considera un trastorno mental y se incluye unicamente para facilitar el diagnóstico diferencial.

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CIE 10

• El trastorno por dolor se encuentra dentro de los trastornos somatomorfos

• “No deben incluirse los dolores presumiblemente psicógenos que aparecen en el curso de trastornos depresivos ó de esquizofrenia.”

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• Incluye: psicalgia-Lumbalgia psicógena-Cefalea

psicógena-Dolor somatomorfo psicógeno

• Excluye:Dolor sin especificación-Cefalea de

tension-Lumbalgia sin especifación

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CIE 10-GLADP-DSM IV TRNosografia comparada

• La CIE 10 y la GLADP: categoria diagnostica similar, el trastorno somatomorfo de dolor persistente.

• Diferencias con el DSM IV: aspecto psicologico solo como causal.(CIE 10-GASDP)

• CIE10:excluye de la categoria:trastornos como cefalea tensional,dolor de espalda.

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DSM V

• El grupo de trabajo de Trastornos de Sintoma

sómatico,propone renombrar la categoria actual

de trastornos somatomorfos por TRASTORNOS

DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS

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• PROPONEN QUE: SE AGRUPEN LOS TRASTORNOS

DE SOMATIZACIÓN,HIPOCONDRÍA,TRASTORNO

SOMATOMORFO INDIFERENCIADO Y TRASTORNO

DEL DOLOR y dado que presentan rasgos

comunes,síntomas somáticos y distorsiones

cognitivas,agruparlos bajo una rúbrica común llamada

TRASTORNO DE SÍNTOMA SOMÁTICO COMPLEJO.

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DSM V

• Cambio mayor: renombrar” trastorno somatomorfo” por TRASTORNO DE SÍNTOMA SOMÁTICO y combinar con “factores psicológicos afectando la condición médica” y “los Trastornos Facticios” en un solo grupo titulado:TRASTORNOS DE SÍNTOMA SOMÁTICO.

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Trastorno por dolor asociado con factores psicológicos.

• Revisión propuesta:• Trastorno por dolor: esta clasificación está

reservada para individuos que se presentan predominantemente con quejas de dolor que también tienen muchas caracteristicas descriptas bajo el criterio B.

• pacientes con otras presentaciones de dolor quizas encajen mejor en otros diagnósticos psiquiátricos como depresión mayor(severa) o trastornos de adaptación.

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DSM V• Cambio mayor: combinar trastornos de

somatización,hipocondría,trastorno somatomorfo indiferenciado y trastorno del dolor en una nueva categoria llamada:

• “TRASTORNO DE SÍNTOMA SOMÁTICO COMPLEJO”

• El término “complejo” está destinado a denotar que para que el diagnóstico se realice,los síntomas deben ser persistentes y deben incluir ambos síntomas somáticos(criterioA) así como distorsiones cognitivas(criterio B)

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Dra. Ingrid Brunke

Médica psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital Alemán Secretaria del Comité de ética clínica del Hospital Alemán Profesor Adjunto. Carrera de especialización en psiquiatría. UCA Secretaria del capítulo de Interconsulta y Psiquiatría de Enlace. APSA

6. FIBROMIALGIA

Fibromialgia: “todo está en su cabeza...”

Es un invento de los médicos…

Cuando no saben qué decir…

No existe…

Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172.

Criterios para FM y características

El criterio de ACR

• Historia de dolor difuso crónico ≥3 meses

• Los pacientes deben presentar ≥11 de 18 puntos sensibles o tender points (en revisión)

Se encontró dolor difuso en 97% de pacientes con FM, comparados con el 70% de los controles (alodinia)

Es crónica, costosa, debilitante e invalidante sin el tratamiento adecuado.

Está subdiagnosticada y sobrediagnosticada.....

Es causa de pensión por invalidez en varios países (España fue el primero)

Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1995;38:19-28; Leavitt et al. Arthritis Rheum. 1986;29:775-781; Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172; Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222-230; Harding. Am J Med Sci. 1998;315:367-376.

Características Clínicas de la Fibromialgia

PERTURBACIONES DEL SUEÑO

• Caracterizadas por un aumento de despertares y un sueño no reparador

• Anormalidades en la continuidad del sueño y en la arquitectura del mismo

• Reducción de la onda lenta en el sueño

• Intrusión de una onda alfa anormal en el sueño no REM

FATIGA / RIGIDEZ

• Rigidez matutina y fatiga son características comunes de la FM

DOLOR DIFUSO

• El dolor difuso, crónico es la característica definitoria de la FM

• Los descriptores de dolor del paciente incluyen: persistente, extenuante, molesto y punzante

SENSIBILIDAD

• Presencia de puntos sensibles

• La mayoría de pacientes tienen además sensibilidad a la presión, calor, frío, dolor eléctrico

Características Clínicas de la Fibromialgia

SÍNTOMAS AFECTIVOS

ANSIOSOS: ansiedad anticipatoria, angustia.

DEPRESIVOS: distimia, depresión mayor leve o moderada

SÍNTOMAS COGNITIVOS

“Fibrofog” o “niebla de la Fibromialgia” (pérdida de materia gris objetivable en fMRI)

Características Clínicas de la Fibromialgia

SÍNDROMES Y SÍNTOMAS ASOCIADOS

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

SINDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS

DISTONÍA TÉMPORO-MANDIBULAR

DISMENORREA

FENÓMENO DE RAYNAUD

Epidemiología de la Fibromialgia

Prevalencia

– 2%-5% de la población adulta en EEUU

– Más frecuente entre los 35 y 60 años

Diferencias de género

– El diagnóstico de FM es más probable en mujeres que en hombres (discutible: por genética?, los hombres consultan menos? o “se la bancan más”?)

Determinación de la Prevalencia de FM

Población adulta en EUA

Población adulta en EUA

Se estima que la Prevalencia de FM en EUA es de 2%-5%

Se estima que la Prevalencia de FM en EUA es de 2%-5%

Más de 6 millones de Americanos padecen de FM

Más de 6 millones de Americanos padecen de FM

La FM es la condición de dolor crónico difuso más común

La FM es la condición de dolor crónico difuso más común

Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19-28; Lawrence et al. artritis Rheum. 1998; 41:778-779; Wolfe. Am J Med. 1986(suppl 3A);81:7-14; Weir. J Clin Rheumatol. 2006;12:124-128.

*P<0.001Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33;160-172

El Dolor Difuso es una característica definitoria de la Fibromialgia

70

24

4651

85*

79*

72*

97*

0

20

40

60

80

100

Dolor difuso Dolor torácico Dolor lumbar Dolor cervical

% d

e p

ac

ien

tes

Pacientes control

Pacientes con FM

P<.001

Psicopatología de la Fibromialgia:

Sobreadaptadas. Tardan en acudir a la consulta, cuando “no pueden

más”, o consultan en forma fragmentada, cada síntoma con un

especialista distinto (rompecabezas...)

Pueden llegar al psiquiatra como complemento del tratamiento, con

un diagnóstico adecuado de FM..

.. o por diagnóstico inadecuado (“es psicológico..”)

Puede ser también motivo de primera consulta con un psiquiatra (“leí

en Internet que la fibromialgia se cura con psicofármacos...”)

Son pacientes “clínicamente molestos”

Psicopatología de la Fibromialgia (DSM IV):

EJE I – COMORBILIDAD

Trastorno adaptativo

Trastornos por ansiedad generalizada

Distimia

Depresión mayor leve o moderada

Hipótesis: Depresión enmascarada (Lopez Ibor)

Situaciones de stress previo

Arnold LM, et al. J Clin Psychiatry. 2006;67:1219-1225.

Psicopatología de la Fibromialgia (DSM IV):

EJE II – COMORBILIDAD (personalidad)

Trastorno narcisista

Trastorno obsesivo – compulsivo

Trastorno histriónico

Trastorno dependiente

Evolución de síntomas dolorosos y depresivos en pacientes con fibromialgia Brunke I; Salinas R; Vollenweider C; Altamirano M. Psicofarmacología 2003; 22: 17-21.

Fisiopatología de la Fibromialgia:

Hay déficit de la actividad serotoninérgica y noradrenérgica y

aumento de los niveles de neurotransmisión excitatoria del

glutamato y sustancia P

Sería poligénica. Se encontró polimorfismo para los genes

receptores de los receptores 5HT 2A y DA D4, y para los

transportadores de serotonina... (más frecuente en mujeres)

Circuitos emocionales, sensoriales y cognitivos

Borsook D, et al. Mol Pain. 2007;3:25.

Sensitivo

Afectivo

Cognitivo

= +

= +

Rol de la corteza cerebral en relación al dolor, emociones y procesos cognitivos

Circuito de procesamiento del dolor sensorial, afectivo, y cognición

SI=S1; SII=S2; Insula=corteza insular ; CA=cíngulo anterior CPP=corteza parietal posterior Klossika I, et al. Pain. 2006;124:264-268.

Afectivo: Dolor

Somatosensorial: Dolor

Integración de los componentes afectivos y sensitivos del dolor

CAInsulaSIISI

CPP Amígdala

Corteza entorrinalHipocampo

Núcleo talámico medialNúcleo talámico lateral

7. ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS DEL DOLOR EN

PATOLOGÍAS FRECUENTES

Dr. Sebastián AntúnezJefe de residentes de Salud Mental del Hospital Rivadavia

DOLOR NEUROPATICO Y NEUROPATIA DIABETICA

Dr. Sebastián AntúnezJefe de residentes de Salud Mental del Hospital Rivadavia

Dolor neuropático

Por lesión primaria o disfunción en el SNC o SNP.

Ej: Neuropatía diabética, Herpes Zoster, más raro por lesiones en el tálamo o haz espinotalámico, causas traumáticas, infecciosas, geneticas, etc.

Parestesias, disestesias, hiperpatia, hipoestesia, ardor, dolor lancinante y alodinia.

Aumento de la sensibilidad y de la activación espontánea, por elevada concentración de canales de NA.

Aumento de la prevalencia de alteraciones en la calidad y duración del sueño y de ansiedad y depresión (4 y 6 % anual).

Tratamiento

De primera línea para la neuropatía diabética, la post herpética y el dolor central son el Gabapentina, la Pregabalina y los ATC.

De segunda línea son el Tramadol y Opiaceos y Lamotrigina e IRSN para la neuropatía diabética y Valproato para la post herpética.

Para la neuralgia del trigémino se usa la carbamacepina u oxcarbamacepina y si no hay respuesta, cirugía.

Neuropatía diabética

Complicación de la DBT de larga evolución. Aproximadamente al 50 % de las personas

con DBT I o II. Producida por alteraciones

microangiopáticas y por el mismo aumento de glucosa.

Las más frecuentes son la polineuropatía simétrica distal y la autonómica .

El tratamiento no es satisfactorio y consiste en mejorar el control glucémico, evitar el alcohol, suplementos vitamínicos, tratamiento sintomático y de la ansiedad y depresión si existe.

Dolor lumbar agudo

Dolor, tensión muscular o rigidez localizada entre el reborde costal y pliegue glúteo, con o sin dolor de pierna.

Más de 12 semanas se lo considera crónico.

En 85-95% el DLA es no específico. Los factores psicológicos son más

importantes en el dolor crónico. Insatisfacción en el trabajo y estrés

laboral son factores importantes.

8.Depresión y Dolor

Objetivos

• Conocer la epidemiología de cuadros con dolor y depresión.

• Conocer distintas teorías explicativas.

• Conocer las consecuencias prácticas de esta situación.

Depresión Dolor

Epidemiología

18.900

4% 43 %

16%

Ohayon MM. Specific characteristics of the pain/depression association in the general population. J Clin Psychiatry 2004;65(suppl 12):5–9

Epidemiología

EpidemiologíaLugar de atención

• 46 % de los pacientes con dolor crónico que deben ser atendidos en su casa presentan depresión.

• 18.5 % de pacientes con dolor crónico no maligno, en medio hospitalario presentan depresión.

• En consulta externa a mayor número de síntomas es más probable que tengan un cuadro depresivo o ansioso.UTILIZACIÓN DE LA ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN HOSPITALARIA EN PACIENTES CON DOLOR CRÓNICO NO

MALIGNO Presentado en : V Congreso de la sociedad del Dolor (Salamanca 2002)Kroenke K, Jackson JL, Chamberlin J. Depressive and anxiety disorders in patients presenting with physical complaints: clinical predictors and outcomes. Am J Med 1997;103:339–347

EpidemiologíaTipo de dolencia

• Preguntas:– ¿La depresión es más frecuente en mujeres?

– ¿Las mujeres presentan mayor riesgo de situaciones potenciales de dolor?

– ¿Las mujeres consultan más que los hombres?

EpidemiologíaTipo de dolencia

• Dolor en múltiples regiones anatómicas

– Igual intensidad en ambos sexos, más limitaciones las mujeres.

– En España en más lugares las mujeres que los hombres.

– Prevalencia de depresión y dolor igual en ambos sexos.

• Sex, Gender, and Pain: A Review of Recent Clinical and Experimental Findings. Roger B. Fillingim et al. J. Pain 2009 May

EpidemiologíaTipo de dolencia

• Cáncer

El 33% presenta depresión.

En EUA y Suecia es más frecuente la tríada dolor, depresión y cáncer en mujeres

Sex, Gender, and Pain: A Review of Recent Clinical and Experimental Findings. Roger B. Fillingim et al. J Pain 2009 may.

EpidemiologíaTipo de dolencia

• Dolor neuropático

Es más frecuente en mujeres , pero la taza de comorbilidad es igual en mujeres y hombres.

Sex, Gender, and Pain: A Review of Recent Clinical and Experimental Findings. Roger B. Fillingim et al. J Pain 2009 may.

EpidemiologíaTipo de dolencia

• Dolor osteoarticular

Es más frecuente en mujeres, pero sus efectos depende de cultura y edad.

Igual taza de comorbilidad con depresión en ambos sexos.

Sex, Gender, and Pain: A Review of Recent Clinical and Experimental Findings. Roger B. Fillingim et al. J Pain 2009 may.

EpidemiologíaStar D

• 23% no presentan quejas físicas

• 36 % moderadas protestas

• 25 % quejas constantes por dolor

• 16 % dolor con alteraciones funcionales.

Fisiopatología Confluencias

• Biologica

Neurotrasmisores: dopamina, serotonina, noradrenalina .

La integración a nivel medular de la transmisión Na y 5HT explicaría la potenciación de las sensaciones de dolor en la depresión.

• Alteraciones en cerebro límbico

• Lingüística

• Síndrome dolor - depresión

Consecuencias

• La presencia de dolor más depresión produce más alteraciones en la vida laboral y social que cada una de estas variables por separado o aún sumadas.

• La variable más importante individualmente para predecir deterioro funcional es la depresión.

The implications of Pain and Physical Symtoms in Depression. Rakesh Jain . M.D. EMC. JCP 2009

Consecuencias

• Depresión más cuadros clínicos tienen peor respuesta a terapia farmacológica aislada, no así (estudios en gerontes) a terapéuticas combinadas.

• La permanencia de dolor es un síntoma que predice mayor latencia, menor probabilidad de respuesta y mala recuperación funcional en cuadros depresivos.Collaborative care depression management for older adults: level of comorbidity does not affect outcome. Harpole LH,

Williams JW, Olsen MK, et al. Improving depression outcomes in older adults with comorbid medical illness. Gen Hosp Psychiatry 2005;27:4–12Iosifescu D, Bankier B, Fava M: Impact of medical comorbid disease on antidepressant treatment of major depressive disorder. Curr Psychiatry Rep 2004; 6:193–201].The implications of Pain and Physical Symtoms in Depression. Rakesh Jain . M.D. EMC. JCP 2009

Dolor Depresión

A favor

• Teorías inflamatorias de la depresión• La respuesta positiva de los AD para

– trastorno por dolor psicógeno, (considerar que los analgésicos no más que el placebo. )

– fibromialgia, curación de ulceras, dolor crónico de espalda, artrítis reuamtoidea, etcétera.

Sin embargo…

• No toda depresión tiene cuadros de dolor y viceversa

• El hecho que la respuesta a los ISRSN sea diferenciada (primero disminuye el dolor y luego los síntomas depresivos) plantea una pregunta que podría tener distintas respuestas.

Conclusiones

• Existe una gran comorbilidad entre el dolor y la depresión que debe investigarse sistemáticamente.

• Hay mecanismos en común tanto biológicos como psicodinámicos propuestos.

• El dolor empeora en la depresión y viceversa.• Los tratamientos deben ser combinados.

Dra. Ingrid Brunke

Médica psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital Alemán Secretaria del Comité de ética clínica del Hospital Alemán Profesor Adjunto. Carrera de especialización en psiquiatría. UCA Secretaria del capítulo de Interconsulta y Psiquiatría de Enlace. APSA

9.DOLOR

TRATAMIENTO

Tratamiento de los estados dolorosos

Modificar el umbral al dolor

Reducir síntomas ansiosos o depresivos

Reducir el impacto sobre la calidad de vida

Educación del paciente, su familia

Difusión del tema en la comunidad médica

OBJETIVOSOBJETIVOS

Tratamiento de los estados dolorosos

Ejercicio aeróbico

Ejercicios de relajación

Terapia conductual cognitiva

Educación del paciente

Aqua-gym

Antidepresivos

Analgésicos

Anticonvulsivantes

Antiinflamatorios

No farmacológicoNo farmacológico FarmacológicoFarmacológico

Tratamiento farmacológico del dolor agudo

Inicio: AINE (ibuprofeno, diclofenac),

Si no hay mejoría: opioides (dextropropoxifeno, codeína, 60mg c/4hs), tramadol, h/100mg c/4hs. Con o sin AINE. Incluir laxantes.

Tercera opción: Morfina, 2,5mg c/4hs. Aumentar 30% de dosis/día hasta que alivie el dolor. Oxicodona, metadona, fentanilo (parches). Agregar laxantes.

Arnold et al Arthritis Rheum 2004; 50: 944-952

Tratamiento farmacológico del dolor agudo

Derribar mitosLa Morfina: No produce adicción en su utilización en cuadros agudos No produce depresión respiratoria cuando hay dolor Su uso no es sinónimo de muerte inminente No hay límite de dosis cuando de calmar el dolor se trata La tolerancia aparece cuando aumenta la cantidad de estímulos

dolorosos No sirve para TODO tipo de dolor (x ej neuropático)

Arnold et al Arthritis Rheum 2004; 50: 944-952

Tratamiento farmacológico del dolor crónico

Fuerte evidencia de mejoría con anticonvulsivantes (pregabalina, gabapentin) y antidepresivos duales. RDT en dolor óseo.

Evidencia media con tramadol, ISRS, y agonistas dopaminérgicos. (oxibato sódico...)

Baja evidencia con opioides, corticoides, AINE, benzodiazepinas e hipnóticos.

Arnold et al Arthritis Rheum 2004; 50: 944-952

Tratamiento farmacológico del dolor crónico

Duloxetina

Inhibidor potente de la recaptación de serotonina y noradrenalina

Aumenta los niveles extracelulares de ambas en corteza prefrontal e hipotálamo

Tiene debil afinidad por el sitio involucrado en la recaptación de dopamina

Tiene una mayor afinidad por los sitios transportadores de serotonina y noradrenalina comparado con otros antidepresivos.

Arnold et al Arthritis Rheum 2004; 50: 944-952

Neurotransmisores

Postsináptica

Canalde Ca2+

Subunidad2-

Presináptica

Pregabalina

Presináptica

Postsináptica

Neurotransmisores

Canalde Ca2+

Subunidad2-

La Pregabalina Se Une a la Subunidad 2- de los Canales de Ca2+ Dependientes del Voltaje en el Sistema Nervioso Central

Representación esquemática del mecanismo de acción propuesto para pregabalina

Taylor. Epilepsy Res. 2007;73:137-150.

10.INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

Dr. Sebastián AntúnezJefe de residentes de Salud Mental del Hospital Rivadavia

GABAPENTINA: Es bien tolerada, ajustar la dosis en función renal alterada, EA más frecuentes son somnolencia, mareos y ataxia, astenia, nistagmus, cefalea y temblor.

Interacciones: no se une a proteínas plasmáticas y se excreta inalterada mas del 80% por via renal. Con antiácidos, con alcohol y morfina.

PREGABALINA: EA: mareos, somnolencia , sequedad

de boca, aumento del apetito, disminución de la libido, visión borrosa, vómitos y constipación

Interacciones: se excreta practicamente inalterada por orina y no se une a proteínas plasmáticas. Con medicaciones sedativas incrementa el efecto.

CARBAMACEPINA : EA del 30 al 50%, los mas frecuentes

son mareos, sedación y nauseas . Tambien oftalmológicos, hematológicos, dermatológicos, cardiovasculares, etc.

Interacciones: No dar con I. Proteasa, antimicóticos azoles, y con IMAO. Precaución con paracetamol, clozapina, ACO, Tramadol. Disminuye concentraciones de muchas drogas y antiepilépticos, rifampicina y danantizol aumentan el metabolito toxico.

LAMOTRIGINA: EA irritabilidad, somnolencia, insomnio,

temblor, vértigo, gastrointestinales y dermatológicos ( hasta un 10%): exantema maculopapular o eritematoso, Lyell, Steven Johnson.

Interacciones: Valproato aumenta la concentración, igual con Sertralina y disminuye con Fenitoína, Fenobarbital y Carbamacepina, Primidona y Paracetamol. Aumenta la toxicidad de la Carbamacepina. Con anticonceptivos.

ATC: EA en el SNC, anticolinérgicos,

cardiovasculares, sexuales, aumento de peso, mareos.

Interacciones: contraindicado con antiarrítmicos clase Ia, flumazenil, pimozida, cisapride e IMAO. Con ISRS, anticolinergicos, litio, antipsicóticos y con fármacos que bajen umbral convulsivo.

Duloxetina: EA como nauseas, somnolencia, cefaleas y mareos, HPT leve, insomnio y sexuales.

Interacciones: Contraindicado con fenotiacinas e IMAO. Con Aripiprazol, tricíclicos, ISRS.

Venlafaxina: EA como astenia, HPT, anorexia, nauseas, insomnio, sexuales.

Interacciones: contraindicado con fenotiacinas, cisapride e IMAO. Con Haloperidol, Pimozida y Ziprasidona y precaución con fármacos serotonérgicos

TRAMADOL: EA dosis dependientes, nauseas,

vómitos, cefaleas, mareos, vértigo, constipación

Interacciones: Contraindicado con alcohol, Ritonavir e IMAO.Disminuye umbral convulsivo, evitar con Carbamacepina y precaución con farmacos serotonérgicos y con otros anticonvulsivos.

Pregabalina Gabapentina

CBZ Duloxetina Venlafaxina Amitriptilina Tramadol

Pico plasmático 1 h.

1-3hs 2-12hs 6hs 1 a 3hs, XR 6hs

4 hs 5-6hs

Vida ½ 6hs 5-7hs 16-24hs 12hs 3 a 7hs 20-30hs 6hs

Con medicaciones sedativas y alcohol.

Con antiacidos, alcohol y morfina

I. De proteasa, azoles y con IMAO

Fenotiacinas e IMAO

Fenotiacinas, cisapride e IMAO

Antiarritmicos, flumazenil, pimozida, cisapride e IMAO

Alcohol, ritonavir, e IMAO

EA: mareos, somnolencia, bien tolerada

Somnolencia, mareos, ataxia,bien tolerada

Sedación, ataxia, hiponatremia, hepatox., hemáticos y piel

Nauseas, cefalea, mareos, sexuales, HPT leve, insomnio, somnolencia

Astenia, HPT, anorexia, insomnio, nauseas y sexuales

Anticolinérgicosexuales,cardiacos,SNC, aumento de peso

Nauseas, vómitos, cefaleas,constipación

Dosis 900-3600 mg/d

200-1800 mg/d

60-120mg/d 75-225mg/d 75-300 mg/d

100-400 mg/d

Muchas Gracias

Mas información:

Dr. Sebastían Antunez                sebastian_antunez@yahoo.com.arDra. Ingrid Brunke                         Ingrid.brunke@gmail.com  Dra. Silvia Khaski                         skhaski@fibertel.com.arDr.  Juan Cristóbal Tenconi          juancristobaltenconi@yahoo.com.arDr. Marcos Zurita                           mzurita@gmail.com