CUPRINSArgument..Capitolul INOIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A FICATULUI I CILOR BILIARE1.1. Structura ficatului..1.2. Vascularizaia i inervaia ficatului..1.3. Fiziologia ficatului..1.4. Structura cilor biliare.1.5. Vascularizaia i inervaia cilor biliare.1.6. Fiziologia cilor biliareCapitolul IINOIUNI TEORETICE DESPRE COLICA BILIAR2.1. Definiie colic biliar. 2.2. Etiologia colicii biliare ........... 2.3. Tabloul clinic al colicii biliare .. 2.4. Explorri n cazul colicii biliare2.5. Evoluia colicii biliare ..2.6. Tratamentul colicii biliareCapitolul IIIROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA PACIENTULUI CU COLIC BILIAR3.1. Noiuni despre nursing..3.2. Rolul i funciile nursei......................3.3. ngrijiri specifice acordate pacienilor cu colic biliar3.3.1. ngrijiri autonome3.3.2. ngrijiri delegate3.3.3. ngrijiri interdendente3.4. ngrijiri pre i post-operatoriiCapitolul IVSTUDII DE CAZ4.1. Cazul I4.2. Cazul II..FIE TEHNOLOGICEARGUMENT

Am ales s dezvolt tema ngrijirea pacienilor cu colic biliar, ntruct colica biliar este o afeciune des ntlnit, ale crei manifestri de dependen le-am regsit de cele mai multe ori n cercul de prieteni. Odat recunoscute, acestea pot fi tratate la timp, printr-un regim alimentar echilibrat i urmarea conduitei medicale.Colica biliar apare ca urmare a contraciei muchilor vezicii biliare sau a cilor biliare (cauzele pot fi un calcul biliar sau o infecie biliar). Acest tip de colic se ntlnete la vrsta adult (mai ales la femei) i este favorizat de alimentaie (mncruri grase, ou, smntn, sarmale) asociat cu oboseala fizic, stri nervoase, suprri, emoii puternice. Diagnosticul i tratamentul colicii biliare, alturi de ngrijirile pe care nursa le efectueaz, precum un stil de via sntos, fac ca aceast afeciune s fie inut sub control.Prin tema aleas, ngrijirea pacienilor cu colic biliar i prin competenele pe care le-am dobndit pe parcursul anilor de studiu, am descoperit c pot veni n sprijinul pacienilor cu colic biliar i mi pot aduce aportul la educarea populaiei i promovarea sntii.Colica biliar este o boal care poate fi prevenit printr-un stil de via sntos, controale medicale i luarea n calcul a unor manifestri de dependen precum: durere puternic situat la nivelul ficatului, sub coastele din partea dreapt, nsoit de agitaie, frisoane i adesea febr tranzitoriu, greuri si vrsturi, la nceput bolnavul vrsnd alimente, apoi un lichid galben i amar (bila), rolul nursei n ngrijirea acestor pacieni fiind extrem de benefic.Avnd n vedere c aceast afeciune se instaleaz brusc, la cteva ore dup mas (n special dup cea de sear), de cele mai multe ori noaptea, primele ngrijiri pe care nursa le acord acestor pacieni n timpul fazei acute i n primele zile dup aceasta sunt urmtoarele: dieta va fi lichid (ceai, compot, sup de zarzavat), fr alimente colecistochinetice de genul ou, maionez smntn, ciocolat, rntauri, fr igri i cafea. Regimul alimentar este cel care primeaz.Trim n secolul vitezei, oamenii gtesc i mnnc haotic, nerespectnd principiile unei alimentaii sntoase, argument pentru care am decis s aprofundez aceast tem, pentru a aduce ngrijiri celor care au nevoie de mine, ca i nurs. Am realizat c pot veni n ajutorul pacienilor care sufer de colic biliar prin acordarea unor ngrijiri sistematice i prin mult atenie.

.Capitolul INOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIEA FICATULUI I CILOR BILIARE

Ficatul este cea mai mare gland a tubului digestiv. Este situat n etajul supramezocolic, n partea dreapt, sub diafragm, deasupra colonului transvers i a mezocolonului, la dreapta stomacului. Are o consisten ferm i o culoare brun. La cadavru cntarete 1500 g, iar la individul viu se adaug nc 800-1000 g ct cntarete sngele depozitat n ficat. Are forma unui ovoid tiat oblic, avnd 28 cm n sens transversal i 16 cm n sens antero-posterior. Ficatul are o fa superioar, una inferioar, o margine inferoiar i o margine posterioar mai lat.[footnoteRef:1] [1: Niculescu Cezar, .a, Anatomia i fiziologia omului, Ed.Corint, Bucureti, 2009, p.292]

Faa superioar (diafragmatic) este divizat n doi lobi: ( stng i drept ) prin ligamentul falciform,ntins de la faa superioar a ficatului la diafragm. Lobul stng este mai mic dect cel drept. Prin intermediul diafragmei, faa superioar vine n raport cu inima, nvelit de pericard, i cu bazele celor doi plamni, tapetate de pleur.Faa inferioar (visceral) este parcurs de trei anuri, dintre care dou sunt sagitale,iar al treilea transvers.anul transvers reprezint hilul ficatului, locul de intrare i ieire al elementelor pediculului hepatic ( intr artera hepatic, vena port,nervii hepatici, ies limfaticele i cile biliare). anul sagital stng conine, n segmentul anterior, ligamentul rotund provenit din obliterarea venei ombilicale, iar n segmentul posterior cordonul fibros Arantius care la ft face legtura ntre vena ombilical i vena cav inferioar.anul sagital drept prezint, n segmentul anterior, fosa cistic n care se gsete vezica biliar, iar n segmentul posterior vena cav inferioar. Cele trei anuri mpart faa visceral a ficatului n patru lobi: Lobul stng prezint impresiunea gastric mare, iar napoia acestuia impresiunea esofagian mic; Lobul drept vine n raport cu o serie de organe care las mai multe impesiuni i anume: impresiunea colic, lsat de unghiul drept al colonului, impresiunea duodenal, lsat de flexura superioar a duodenului, impresiunea suprarenal ( glanda suprarenal dreapt ) i impresiunea renal ( rinichiul drept ); Lobul ptrat, situat anterior de hil, prezint impresiunea piloric; Lobul caudat, situat posterior de hil, prezint dou procese: unul spre stnga, numit procesul papilar, i altul spre dreapta, procesul caudat.Marginea inferioar este ascuit i prezint dou incizuri, una la stnga, incizura ligamentului rotund, cea de-a doua la dreapta, incizura cistic, ocupat de fundul vezicii biliare. Marginea posterioar aparine feei superioare a ficatului. Pe ea se afl aria nud a ficatului, care este lipsit de peritoneu i ader intim la diafragm prin tracturi conjunctive. Ea corespunde vertebrelor T 12- T 11.Extremitatea dreapt este voluminoas, poziionat n hipocondrul drept i se identific cu poriunea dreapt a feei diafragmatice. Extremitatea stng este subire, turtit i interpus ntre stomac i diafragm.

1.1. Structura ficatului. La exterior, ficatul este acoperit de peritoneul visceral ce l constituie tunica seroas a acestuia. Astfel, peritoneul tapeteaz faa visceral i majoritatea feei diafragmatice. Foiele peritoneale, superioar i inferioar, tind s se apropie la nivelul poriunii posterioare a feei diafragmatice, alctuind ligamentul coronar[footnoteRef:2]. [2: 2 Niculescu Cezar, .a, op. cit., p. 294]

De pe ficat pe organele din proximitate, peritoneul constituie ometul mic, ligamentul falciform, coronar sau ligamentele triunghiulare. Pe faa rotund a peritoneului se distinge un strat subire de esut conjunctiv ce constituie tunica subseroas. Sub peritoneu, ficatul este cptuit de o membran rezistent cu un grad sczut de extensibilitate, denumit tunica fibroas. Aceasta ader intim la peritoneu, iar suprafaa ei profund vine n contact cu esutul hepatic. La nivelul hilului, tunica fibroas se condenseaz i formeaz placa hilar, care se reflect ulterior i ptrunde n interiorul ficatului pe calea ramificaiilor elementelor componente ale pedicului hepatic, mbrcndu-le n teci perivasculare. Ansamblul acestor teci constituie capsula fibroas perivascular sau capsula Glisson, semitransparent, ce se prelungete pn n spaiile porte, unde se organizeaz sub forma stromei conjunctive subiri, al cror traiect se insinueaz printre lobulii hepatici nconjurndu-i parial.Unitatea anatomic structural a ficatului este reprezentat de lobulul hepatic. Acesta are form ovoid, iar dimensiunile lui sunt apreciate n medie la 1,5 2 mm lungime i 1 mm lime.

1.2. Vascularizaia i inervaia ficatuluiFicatul are o dubl vascularizaie: nutritiv i funcional. Vascularizaia nutritiv este reprezentat de artera hepatic, ramur din trunchiul celiac, care aduce la ficat snge ncrcat cu O2.Artera hepatic urc n pediculul hepatic i la nivelul hilului se divide ntr-o ramur dreapt i una stng. Ramura dreapt se mparte n dou ramuri segmentare: una pentru segmentul anterior al lobului drept, alta pentru segmentul posterior al lobului drept.Din arterele segmentare se desprind ramuri segmentare. Ultimele ramuri ale arterei hepatice sunt ramurile perilobulare din spaiul portal. Ele ptrund n lobul hepatic, terminndu-se n sinusoidul hepatic.Vascularizaia funcional este realizat de vena port, care ncepe prin capilare la nivelul tubului digestiv i sfrete prin capilare la nivelul ficatului.Vena port se formeaz napoia colului pancreasului, din unirea venelor mezenteric superioar, splenic i mezenteric inferioar. Vena port aduce la ficat snge ncrcat cu substane rezultate n urma absorbiei intestinale. Ea urc n pendiculul hepatic i, ajuns n hilul ficatului, se mparte, ca i artera hepatic, ntr-o ramur dreapt i o ramur stng. Ultimele ramificaii ale venei porte sunt ramurile perilobulare de la nivelul spaiului portal.Acestea ptrund n lobul ficatului, unde se capilarizeaz formnd sinusoidele hepatice.Sngele venos al ficatului este colectat de 2-3 vene hepatice care ajung n vena cav inferioar. Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alctuit din fibre simpatice care ies din ganglionul celiac i din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi. Datorit presiunilor reciproce exercitate de lobulii din vecintate, n numr de 5-6, marginea extern a lobulului hepatic dobndete faatele plane, forma acestuia devenind poliedric. Fiecare spaiu interlobular conine cte o ramificaie a venei porte, vena interlobular, o ramificaie a arterei hepatice,artera interlobular, vase limfatice i filete nervoase.Vascularizaia lobului hepatic cuprinde o reea circulatorie aferent, alctuit din ramificaiile venei porte i arterei hepatice i o reea circulatorie eferent, alctuit din ramificaiile venelor hepatice. Sngele port abordeaz lobulul hepatic prin zona periferic a acestuia, unde se gsete o ramificaie a venei porte reprezentat de vena interlobular. Aceasta se anastomozeaz cu similarele ei constituind reeaua venoas port porilobular, ale crei ramificaii ptrund n lobul pentru a se capilariza imediat.La jonciunea dintre aceste ramificaii venoase i capilarele sinusoide se gsete un aparat sfincterian ce controleaz fluxul venos portal. Sngele arterial este transportat prin intermediul arterei hepatice i a ramificaiilor sale, urmnd un traseu paralel i asemntor cu cel port. Astfel, sngele oxigenat se colecteaz n sinusoidele lobului hepatic, unde are loc combinarea dintre sngele venos portal funcional ce deine substane hrnitoare absorbite la nivel intestinal i sngele arterial nutritiv destinat hepatocitelor. Sngele care circul prin venele hepatice descrie circulaia eferent. Venele hepatice provin din capilarele lobului hepatic i converg ctre linia axial a lobului, unde se gsete vena centrolobular. Aceasta primete sngele ncrcat cu CO2 i metaboliii rezultai din activitile complexe ale hepatocitelor i l transport afar din lobul prin vena supralobular ctre venele suprahepatice,tributare venei cave inferioare.Inervaiaficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primete de la plexul celiac i filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon.Nervii ficatului provin din plexul hepatic, format din fibre simpatice ce ies din ganglionul celiac si din fibre parasimpatice ce se desprind din ambii nervi vagi. Sinapsa fibrelor simpatice este in ganglionul celiac.Se disting doua plexuri nervoase distincte: anterior i posterior.Plexul anteriorprovine din partea stanga a plexului celiac si realizeaza o retea in jurul arterei hepatice medii, inervand ficatul stang.Plexul posterioreste format din 3 sau 4 trunchiuri nervoase bine individualizate care provin din partea dreapta a trunchiului celiac si inerveaza ficatul drept. El contine nervul rectocoledocian si nervul extern al veziculei biliare. Ramurile destinate ficatului formeaza plexul hepatic, care se dispun in doua planuri: plexul hepatic anterior, contine fibrele venite din ambii ganglioni celiaci, dar mai ales din cel stang; mai cuprinde si fibre din nervul vag drept; plexul hepatic posterior primeste fibre din ganglionul celiac drept si din vagul stang.

1.3. Fiziologia ficatuluiFicatul are o mare capacitate de regenerare, demonstrat prin faptul c dup o hepatectomie parial, regenerarea ncepe dup 24 de ore, atinge maximul n 4-5 zile i se termin n 14 zile.[footnoteRef:3] [3: Corneliu Borundel, Medicin intren pentru cadre medii, Editura All, Bucureti, 2009, p. 505]

Vom enumera i dezvolta n acest subcapitol principalele funcii ale ficatului, funcii ce sunt ndeplinite la nivelul hepatocitului, aa cum apar n opinia lui Corneliu Borundel: Funciile metabolice se exercit n metabolismul glucidic, proteic i mineral. n metabolismul glucidic ficatul intervine n transformarea glucidelor n glicogen, asigurnd rezerve de glucoz i meninerea homeostaziei glicemice. La nevoie, fabric glucoz din proteine i grsimi (gliconeogenez). n metabolismul proteic, ficatul are funcie proteino formatoare de echilibru proteic i ureogen. Sintetizeaz albumina i fribinogenul.n metabolismul lipidelor intervine n absorbia grsimilor, n sinteza colesterolului, lipoproteinelor fosfolipidelor i trigliceridelor.n metabolismul mineral acioneaz prin depozitarea fierului i a cuprului i intervine n repartiia apei i a electroliilor n organism. Funcia biliar comport secreia i excreia bilei are rol n digestia i absorbia grsimilor i a vitaminelor liposolubile a fierului i calciului alimentar. Bila conine 97% ap i sruri biliare pigmeni biliari, colesterol, lecitine i sruri anorganice. Funcia antitoxic: ficatul dispune de activitii prin care substanele toxice sunt transformate n substane mai puin toxice i eliminate ca atare. Neutralizarea substanelor toxice este realizat de ficat cu ajutorul proceselor de conjugare, cu sulful de exemplu. Ficatul reprezint depozit de vitamine. Sinteza fermenilor este ndeplinit tot de ficat. Fermenii sunt complexe macromoleculare legate de grupri active iar sinteza lor reprezint activitatea hepatocritului. Ficatul mai intervine n meninerea echilibrului acido bazic, are rol de depozit al apei i posibilitatea de a echilibra perturbrile circulatorii.

1.4. Structura cilor biliare Cile biliare constituie un ansamblu complex de canale, prin care produsul de secreie extern a ficatului, bila este transportat de la nivelul hepatocitelor pn n duoden. Acestea au forma unui arbore ale crui ramuri fine i au originea la nivelul spaiilor aflate ntre dou celule hepatice, unde se formeaz caniculele biliare, i se termin prin canalul coledoc, care ar constitui trunchiul acestui arbore. Segmentele din interiorul ficatului poart numele de ci biliare intrahepatice, iar cele din exteriorul ficatului sunt ci biliare extrahepatice, care prezint o deosebit importan funcional i clinic tratat n detaliu n seciunea ci biliare vezic biliar.Cile biliare intrahepatice iau natere de la nivelul capilarelor biliare, care se formeaz ntre faetele aflate n contact ale hepatocitelor adiacente. Canaliculele biliare ale unui lobul hepatic nu dein perete propriu i ca atare se anastomozeaz ntre ele sub forma unei reele tridimensionale, iar ctre zona periferic formeaz caniculele intralobulare Hering, care converg spre caniculele perilobulare, deschise la rndul lor n canicule interlobulare, situate n spaiile porte. Acestea din urm conduc bila prin canaliculele bilifere ctre ductul hepatc drept i respectiv stng.n general, traiectul cilor biliare intrahepatice respect modul de ramificaie al venei porte i arterei hepatice.Cile biliare extrahepatice cuprind canalul hepatocoledoc i un aparat diverticular (format din vezica biliar i canalul cistic).Canalul hepatic comun se formeaz din unirea, la nivelul hilului, a celor dou canale hepatice, stng i drept. Canalul coledoc ine de la locul unde, n canalul hepatic comun, se deschide canalul cistic i pn la papila mare de la nivelul duodenului. Lungimea sa variaz dup locul unde se face acest jonciune. n medie lungimea canalului coledoc este de 6 cm i are un calibru de circa 0,7 cm. Histologic, coledocul continu structura canalului hepatic. Peretele su este prevzut cu mucoas, submucoas i musculoas. Mucoasa are un singur strat de celule, cu glande mucoase, ale cror orificii de deschidere sunt vizibile cu ochiul liber. Epiteliul glandelor este cilindric i nconjurat de esut conjunctiv, n care se gsete o reea vascular. n poriunea sa intramural, mucoasa prezint pliuri care se pot prelungi n orificiul papilar i pot fi confundate cu formaiuni polipoase sau aderene inflamatorii. Peretele coledocului conine, n majoritatea cazurilor, fibre musculare i elastice. La nivelul ampulei hepato-pancreatice se afl un sfincter muscular, sfincterul Oddi. Canalul cistic leag calea biliar principal cu vezica biliar. El urc spre vezica biliar, avnd o lungime de 3 cm i un calibru de 4 mm. Canalul cistic are rolul de a conduce bila n perioadele interdigestive spre vezica biliar.Vezica biliar (colecistul) este un rezervor n care se depoziteaz bila n perioadele interdigestive i se concentreaz prin absorbia de ap i secreia de mucin de ctre epiteliul vezicii biliare[footnoteRef:4]. [4: Niculescu Cezar, .a, op. cit., p. 296]

Vezica biliar este situat pe faa visceral a ficatului, are form de par, cu lungimea de 8-10 cm i limea de 4 cm. Prezint un fund,un corp i un col. Fundul vezicii reprezint extremitatea anterioar a vezicii i depete marginea inferioar a ficatului. Corpul vezicii, a crui fa inferioar este acoperit de peritoneu, vine n raport superior cu ficatul, iar inferior cu lobul transvers. Colul vezicii se continu cu canalul cistic. Canalul cistic face legtura ntre vezica biliar si canalul hepatocoledoc. Lungimea sa este foarte inconstant: variaz ntre 2 i 10 cm i are un diametru mediu de 0,2 0,3 cm. Poriunea proximal are membrana mucoas dispus n 5 7 falduri, dnd aparena unei valvule spirale. A doua parte a canalului este neted i se articuleaz cu canalul hepatic comun n unghi ascuit. Regiunea format din infundibul, col i cistic, formeaz sifonul vezicular, cu rol important n fiziologia i patologia biliar.

1.5. Vascularizaia i inervaia cilor biliare. Sngele arterial vine de la vezicul prin artera cistic, ramur a arterei hepatice.Capilarele arteriale formeaz o reea subepitelial n jurul canalelor biliare.Venele superficiale, care strng sngele din jumtatea inferioar a veziculei, se vars n ramura dreapt a venei porte iar cele profunde, care strng sngele venos din partea superioar a colecistului, ptrund n parenchimul hepatic i se anastomozeaz cu vasele acestuia. Limfaticele sunt dispuse ntr-un plex subseros, unul musculos i altul submucos. Se reunesc la nivelul colului i interfereaz ganglionul colului, ganglionul Mascagni i al hiatusului. Prin ganglionii periportali i retroduodenali, au relaii cu apendicele i capul pancreasului. Inervaia veziculei i a cilor biliare deriv din splahnic i ramura dreapt a nervului vag. Fibrele nervoase pleac din plexul hepatic i ptrund n peretele veziculei, de-a lungul vaselor sangvine. Acestea formeaz o reea n stratul conjunctiv submezotelial, din care se desprind dou plexuri, etajate n stratul muscular si corion. Din aceste plexuri pleac fibre la adventicea vaselor, fibrele musculare i epiteliul vezicular, unde se termin prin dispozitive nervoase fine (n form de butoni), care intr in raporturi strnse cu celulele epiteliale. Colul vezicular, coledocul mai ales n poriunea sa terminal - prezint o bogat inervaie, microganglionii punndu-se n eviden n grosimea peretelui. Fibrele senzitive care pornesc de la cile biliare merg pe calea simpaticului, pna la ganglionii , de partea dreapt, i , de partea stng. Acest inervaie senzitiv bilateral explic topografia unor zone dureroase n afeciunile biliare. Inervaia motorie a sfincterului Oddi este dat de nervul vag, cel puin n poriunea superioar a sfincterului. Vasomotricitatea cilor biliare este dependent de simpatic.1.5. Fiziologia cilor biliareBila este produsul secreiei biliare, iar coninutul su variaz dup cum este vorba de bila hepatic sau de cea vezicular.Bila hepatic are o culoare galben-aurie. Cnd concentraia n pigmeni este mai mare, are culoare mai nchis. Ingestia de carne scade PH-ul, n timp ce o alimentaie bogat n vegetale crete PH-ul bilei. Bila hepatic conine 97% ap i restul pigment colesterol, grsimi, acizi grai, lecitin, fosfai, mucin, albumin i alte proteine plasmatice. Prezena albuminelor n bil a fost pus pe seama capacitii ficatului de a sintetiza albuminele.[footnoteRef:5] [5: Gh. Bucur, Cile biliare, fiziopatologie, clinic, tratatament, Editura Medical, Bucureti, 1971]

Bila hepatic este secretat continuu, dar cantitatea variaz n 24 ore, iar volumul variaz ntre 350 si 1000ml.Acizii biliari, dup formarea lor n ficat, prin conversiunea colesterolului, sunt excretai de bil n proporie de 80-90%, iar restul de 10-20% se elimin prin materiile fecale, sub foem de sterol neutru. Conjugarea acizilor biliari se face la nivelul ficatului.Acizii biliari reabsorbii la nivelul ficatului, sunt transportai de sngele port la ficat. Mici cantiti se ntorc n circulaie, pec alea limfaticelor de la nivelul intestinelor. Dup absorbia n snge, acizii biliari sunt extrai de ficat, conjugai i reexcretai n bil.Pigmenii biliari. Bilirubina este continuu secretat de ficat n bil. Pigmenii biliari pot fi absorbii n cantiti foarte mici prin mucoasa veziculei biliare i canalale limfatice ale peretelui acesteia.Funciile bilei sunt deosebit de importante pentru digestie i metabolism. n accepiunea lui Gheorghe Bucur, bila intervine n urmtoarele procese: Neutralizeaz chimul acid care ptrunde n duoden, realiznd un PH favorabil aciunii enzimelor pancreatice i intestinale Intervine n digestia grsimilor de ctre sucul pancreatic i intestinal, stimulnd activitatea lipazelor Funcioneaz ca tampon, cu rol n meninerea echilibrului ionic, n cursul proceselor de digestie Transport unele produse de degradare, cum sunt pigmenii biliari Excret unele substane, ca medicamente, metale Menine perisistaltismul normal al intestinului Are aciune bacteriostatic, inhibnd creterea de Echerichia ColiBila poate avea i efecte toxice: aciunea toxic s-ar explica prin inhibiia colinesterazei.Capitolul IINOIUNI TEORETICE DESPRE COLICA BILIAR

2.1. Definiie colica biliarColica biliar reprezint o durere acut, violent n hipocondrul drept cu iradiere n spate, la baza hemitoracelui drept, spre omoplatul i umrul drept. Uneori, iradiaz spre epigastru sau spre regiunea antero-lateral dreapt a gtului.Colica biliar apare atunci cnd exist calculi n vezic sau ci biliare sau cnd vezica este inflamat. n suferinele cronice, durerea este cu totul necaracteristic, iar celelalte tulburri sunt nespecifice. Apare astfel confuzia cu durerea organelor vecine. Inflamaia, mai ales cnd se nsoete de iritaie peritoneal, permite palparea unei vezicule mrit sau dur[footnoteRef:6]. [6: Corneliu Borundel, Medicin intren pentru cadre medii, Editura All, Bucureti, 2009, p. 543]

2.2. Etiologia colicii biliareMecanismul prin care apare colica biliar implic dilatarea cilor biliare sau a colecistului. Aceasta apare de obicei printr-un obstacol la nivelul lor, indiferent de natura acestuia sau datorit proastei evacuri a colecistului fr existena unui obstacol. Cele mai frecvente cauze de colic sunt: -litaza biliar- calculi la fiere (cea mai frecvent cauz )-funcionarea defectuoas a muchiului canalului coledoc-infecii biliare, tumori de ci biliare, parazitoze biliare. Din punct de vedere etiologic de cele mai multe ori colica biliar este reprezentat de litiaza biliar sau de inflamaii ale cilor biliare. Colica biliar poate rezulta i din aciunea concomitent a mai multor factori biliari si extrabiliari. Etiologic mai putem enumera condiiile alergice, reflexogene, extrabiliare cum sunt emoiile, suprrile, eforturile, sarcina, modificri brute ale obiceiurilor alimentare. Declanarea colicii biliare poate fi determinat de mese bogate in lipide sau alte abuzuri alimentare ca: grsimile, rntauri, ou, fric, ciocolat, varz, maionez. Colica biliar apare de obicei dup ingerarea unor alimente care produc contracia vezicii biliare. Datorit acestor contracii, calculii din interiorul colecistului se muc i n momentul cnd ajung spre ieirea din colecist, produc o durere intens. Alimentele generatoare de colici biliare sunt: oule i preparatele din ou, grsimile ( ulei, unt, margarin), carnea gras sau mai greu digerabil ( miel, porc), mezeluri grase, sarmale, chiftele, ardei umplui, ciocolata, cafeaua i toate buturie cu cofein. O persoan cu o piatr n colecist trebuie s aib mare grij n consumarea acestor alimente i s nu abuzeze de ele. Criza de colic biliar, care apare de obicei dup ingerarea unor astfel de alimente, se declaneaz n general noaptea spre diminea.Colecistul are rolul de a stoca bila ntre mese i de a o elbera n duoden n timpul meselor pentru a ajuta la procesul de digestie. Cnd bila este foarte vscoas, cu multe cristale de colesterol, acestea percipit i se unesc ntre ele formnd o piatr. Procesul este ajutat de o bil lene, care nu permite evacuarea adecvat a bilei n duoden. Aceasta stagneaz mai mult n colecist i astfel e ajutat procesul de precipitare a colecistului i srurilor biliare.Factorul de natur alergic a fost incriminat n ultimul timp, acordndu-se tulburrilor alergice localizate la ficat, pancreas, stomac, intestin un rol astenizant asupra musculaturii netede a cilor biliare. Aceleai tulburri ar determina cefaleea migrenoas i durerile din hipocondrul drept.[footnoteRef:7] [7: Gh. Bucur, op. cit., p. 195]

2.3. Tabloul clinic al colicii biliaren afeciunile biliare durerea poate s fie extrem de puternic,cum se ntmpl n colica biliar, sau moderat, ori s se reduc la o simpl jen sau senzaie de greutate n hipocondrul drept.Tulburrile dispeptice sunt frecvente i se manifest prin inapeten, gust amar n gur, senzaie de gur coclit, dimineaa la deteptare, senzaie de plenitudine i balonri postprandiale. Greurile sunt uneori permanente, iar vrsturile sunt alimentare sau bilioase i nu atenueaz totdeauna suferina.Alteori, dispepsia are pe prim-plan senzaia de arsur retrosternal sau eructaiile, orientnd diagnosticul spre alte afeciuni digestive. Constipaia i diareea se pot ntlni izolat sau nsoind simptomele de mai sus. Frisoanele i febra sunt destul de des provocate de boli biliare.Cefaleea, uneori cu caracter de migren, se ntlnete des la biliari. Astenia,starea de anxietate i tulburrile de somn sunt prezente frecvent la colecistopai, mai ales la femei, i pot eticheta aceti bolnavi ca nevrotici.Cnd apare colica biliar, aceasta este sever, se intensific rapid, dureaz cteva ore, dei are caracter intermitent de colic. Confuzii pot aprea n durerile esofagului inferior, stomacului, duodenului i pancreasului.

2.4. Explorri n cazul colicii biliareColecistectomia este rezervat urmtoarelor situaii: pacienii simptomatici (colici n pofida unei alimentaii srace n grsimi); persoane cu complicaii anterioare litiazei; pacienii asimptomatici cu risc crescut de complicaii (pacieni cu calculi > 2 cm, coli biliar calcifiat).Agenii orali de dizolvare (acid chemodezoxicolic) dizolv parial calculii, dar nu acioneaz pe calculii mari. Litotripsia cu und de oc extracorporeal, urmat de litolitice este eficace uneori.Explorarea radiologic, prin radiografie pe gol poate pune n eviden calculi radioopaci sau vezicul cu perei calcifiai. Colecistografia cu substan de contrast (derivat tetraiodat de fenolftalein opac la raze), d rezultate exacte n 90% din cazuri. Este contraindicat n afeciuni hepato-biliare acute, insuficien renal, stri febrile i alergie la iod[footnoteRef:8]. [8: Corneliu Borundel, op.cit., p.543]

Prin colecistografie se evideniaz capacitatea de concentrare, anomalii congenitale, procese inflamatorii, obstacole, tulburri dinamice, calculi. Colangiografia cu substan de contrast intravenos permite o vizualizare mai bun. Rezultatele sunt bune numai dac funcia excretorie este bun. Radiografia simpl (direct) poate s pun n eviden calculii impregnai cu sruri de calc.Tubajul duodenal ofer informaii utile. Se introduce sonda Einhorn, dimineaa pe nemncate pn la 45 -55 cm de la arcada dentar. La persoanele sntoase dup introducere se scurge un lichid galben-verzui, opalescent, bila A, duodenal. Dup introducerea a 30 de , pe sond la 10-20 minute, se scurg 30-40 ml de bil vezicular(bila B) nchis la culoare. Dup alte 15-20 minute, bila este din nou deschis la culoare, galben-aurie(bila C). Pentru a se asigura de scurgere complet se instileaz pe sond 40 ml ulei dup care la 10-20 minute se mai scurg 5-10 ml, bil brun. n timpul tubajului nu apar dureri. n afeciuni inflamatorii ale cilor biliare apar modificri de durat a unor timpi i a ale cantitii fluxului biliar. n obstrucia canalului cistic bila nu se mai scurge. n bila recoltat se fac examene chimice i microscopice. Cele mai multe afeciuni ale cilor biliare sunt asociate cu existena calculilor. Mrirea ntr-un punct sau consistena dur sugereaz o tumoare, sensibilitatea o inflamaie(ex. hepatita), creterea rapid de volum o insuficien cardiac dreapt, steatoz. Ficatul cirotic este ferm i nodular, adesea mrit.Examenele sangvine sunt utilizate pentru evaluarea i diferenierea diferitelor tipuri de boli hepatice(inflamatoriii, metabolice, vasculare, hepato-biliare). Bilirubina furnizeaz informaii asupra funciilor metabolic i excretorie ale ficatului.Explorarea funciei biliare. Se cerceteaz bilirubina n snge, urin i materii fecale. Bilirubina indirect crete n icterul hemolitic, iar cea direct n icterul hepato-celular i n icterele obstructive. Bilirubinemia d informaii asupra intensitii icterului, i nu asupra gravitii. Absena produilor si de oxidare n fecale i urin indic obstrucie biliar. Administrarea antibioticelor cu spectru larg face ca dozarea acestor ultimi doi produi s fie fr valoare.Explorarea metabolismului protidic(albumine, globuline), sinteza imunoglobinelor, unor factori de coagulare, metabolismul aminoacizilor, ureea, creatinina, acidul uric. Ficatul deine un rol n aceste funciuni, dar nu decisiv. Explorarea metabolismului glucidic presupune cercetarea toleranei la glucoz.n metabolismul lipidic se dozeaz colesterolul total i esterificat.Examenul de laborator vizeaz sngele, urina, materiile fecale i bila.

2.5. Evoluia colicii biliareO colic biliar nu este de obicei periculoas i n marea majoritate a aczurilor nu mai ste urmat de complicaii. La nivelul cilor biliare, cele mai multe complicaii sunt generate de infecii: colecistita acut, angiocolita acut.Prognosticul rmne puin grav, n general i depinde de respectarea dietei i a inflamaiilor supraadugate. Complicaiile care pot surveni impun ns un pronostic sever. 2.6. Tratamentul colicii biliare Tratamentul profilacticProfilaxia se realizeaz evitnd abuzurile alimentare, sedentarismul, surmenajul i constipaia. Se recomand de asemenea tratatarea corect a tulburrilor endocrine, a bolilor de nutriie, infecii biliare i intestinale. Tratamentul dieteticRegimul alimentar va fi hidric, minimum 24 de ore: ceai, limonad, suc de fructe; apoi se va trece la supe de zarzavat strecurate, lapte ndoit cu ceai, iaurt iar mai trziu piureuri de legume, cartofi, paste finoase, compot, iar dup 4-5 zile se va trece la dieta litiazicului cronic.Va fi oprit consumul de alimente i buturi reci, n schimb, se recomand mesele principale s fie ncheiate cu o infuzie cald.Vor fi interzise slnina, salamul, crnaii, unca gras, icrele, glbenuul d eou, carne de ra, gsc, ciupercile, smntna, frica, cremele, sosurile, prjelile, ceapa, condimentele iritante, ciocolata, cafeaua, alcoolul, nucile, alunele. Tratamentul medicamentosBolnavul va rmne n repaus complet pe marginea hipocondrului drept: aplicaii calde, iar n caz c exist febr se va pune o pung cu ghea. Se face un tratament pentru calmarea durerilor, i pentru combaterea infeciei (dac exist frisoane, febr, dureri vii de cap), oprirea vrsturilor, prevenirea dezechilibrelor circulatorii.Combaterea spasmului dureros cu Papaverina, Atropin, Scobutil compus, Lizadon (medicamente interzise celor cu glaucom de orice fel i cu adenom de prostat), Algocalmin, Piafen. Administrarea parenteral se face cu Scobutil fiole (2-3 pe zi), Sulfat de Atropin (0,5 mg de 2-3 ori pe zi), Papaverin (2-3 fiole la 24 ore), Nitroglicerin sublingual sau injectabil care reduce spasmul sfincterului Oddi i contraciile veziculei biliare. Se mai administreaz antialgice Algocalmin, Atidoren i Fortral. Dac durerea din colic nu cedeaz se recurge la Mialgin (100-150 mg la interval de 6-8 ore), care are ca efect de a nu provoca spasmul musculaturii netede. Nu se administreaz Morfina deoarece accentueaz spasmul sfincterului Oddi i vrsturile. Dac bolnavul vars nu se poate administra nimic peroral. Se vor administra supozitoare (Emetiral), intramuscular(Torecan i Plegomazin). Tratamentul care urmrete dizolvarea calculilor, se face cu Acid chenodesoxicolic (Chenav, Chendex). Se administreaz 500-1000 mg/zi (4-8 capsule), n trei prize sau ntr-o singur priz seara la culcare, timp ndelungat (6 luni-2 ani). Tratamentul hidromineral este recomandabil abia la cel puin o lun dup ultima colic, staiunile indicate fiind Sngeorz, Slnic Moldova i Olneti. Agenii fizici pot fi folosii sub form de aplicaii locale de nmol, diatermie i unde ultrascurte in doze moderate. Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical este indicat n urmtoarele situaii: calculul coledocian persistent; complicare cu infecie (colecistic acut, piocolecist, gangrena); vezicul plin cu calculi; confirmarea diagnosticului la un brbat, chiar dac a existat o singur colic n antecedente; dac debutul i colicile au survenit la o femeie dup menopauz; cnd funcia vezicular este nul sau redus; dac funcia vezicular este bun, este preferabil s ne abinem de la operaie; bolnavii care au depit 60 de ani este mai bine s fie supui interveniei chirurgicale.

Capitolul IIIROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA PACIENTULUI CUCOLIC BILIAR

3.1. Noiuni despre NursingNursing-ul este parte integrant a sistemului de ngrijire a sntii si cuprinde: promovarea sntii prevenirea bolii ngrijirea persoanelor bolnave de toate vrstele, n toate unitile sanitare, aezrile comunitare i n toate formele de asisten social[footnoteRef:9]. [9: Definiie OMS]

O alt definiie, n opinia Virginiei Henderson este urmtoarea: S ajui individul, fie bolnav, fie sntos, s-i afle calea spre sntate sau recuperare, s ajui individul, fie bolnav, fie sntos s-i foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea i recuperarea, cu condiia ca acesta s aib tria, voina sau cunoaterea, necesare pentru a o face i s acioneze n aa fel nct s-i poarte de grij singur ct mai curnd posibil.Nursing-ul folosete cunotine i tehnici de tiine fizice, sociale, medicale, biologice i umaniste i se ocup de aspecte psihosomatice i psihosociale ale vieii, deoarece acestea afecteaz sntatea, boala i moartea. Procesul de ngrijire este o metod organizat i sistematic, ce permite acordarea de ngrijiri individualizate, astfel, este centrat pe reaciile particulare ale fiecrui individ, la o modificare de sntate.Etapele procesului de ngrijire sunt urmtoarele:-culegerea de date-analiza si interpretarea lor-planificarea ingrijirilor-realizarea interveniilor-evaluarea ngrijirilorngrijirile nursei au caracter continuu i sunt orientate asupra individului, familiei sau grupului, contribuind astfel la sntatea ntregii populaii unei zone.Interveniile nursei nu se orienteaz aadar doar spre pacienii individuali, ci cuprind i mediul social, afectiv i fizic al acestora.n optica Virginiei Henderson, ngrijirile trebuie s fie de suplinire n satisfacerea nevoilor fundamentale i s favorizeze drumul spre independen, spre ctigarea autonomiei pacientului.3.2. Rolul i funciile nurseiRolul const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas, sa-i menin sau rectige sntatea, sau s-l asiste n ultimele sale clipe, prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut fora, voina sau cunotinele necesare. Asistenta medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel nct pacientul s-i rectige independena ct mai repede posibil.[footnoteRef:10] [10: Definiia Virginiei Henderson]

OMS descrie astfel rolul nursei: rolul nursei n societate este s asiste indivizi, familii i grupuri, s optimizeze i s integreze funciile fizice, psihice i sociale, afectate semnificativ prin schimbri ale strii de sntate.Scopul nursei este de a-i apropia pe indivizi, familie, sau diverse grupuri.Funciile nursei sunt de natura independent, dependent i interdependent[footnoteRef:11]. [11: Lucreia Titirc .a., Ghid de nursing cu tehnici de evaluare i ngrijiri corespunztoare nevoilor fundamentale, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2008, p. 16]

Funciile de natur independent presupun c asistenta medical asista pacientul din proprie iniiativ i i ofer:-ngrijiri de confort, cnd pacientul nu poate ndeplini independent anume funcii-stabilete relaii de ncredere cu persoana ngrijit i cu aparintorii-transmite informaii i nvminte, ascult i susine pacientul-promoveaz condiii mai bune de via i sntateFuncia de natura dependent: nursa aplic metode de observaie, tratament sau readaptare, la indicaiile medicului i observ la pacient modificrile generate de boal sau tratament i le transmite medicului.Funcia de natur interdependent: asistenta medical colaboreaz cu ali profesioniti din domeniul sanitar, social, educativ, administrativ. Efectueaz aciuni de depistare a tulburrilor de ordin fizic, psihic sau social, aciune de educaie pentru sntate, aciuni de rezolvare a problemelor psihosociale i aciuni privind organizarea i gestionarea centrelor de ngrijire.

3.3. ngrijiri specifice acordate pacienilor cu colic biliarS-a dezvoltat o nou concepie, conform creia ngrijirile vor fi centrate pe persoana ngrijit, considerat unitar i nu pe sarcini.ngrijirile nursei pot fi: -ngrijiri autonome-ngrijiri delegate-ngrijiri interdependente

3.3.1. ngrijirii autonomeNursa asigur repaus fizic, psihic si alimentar n perioada colicii biliare. De asemenea, nursa supravegheaz colica, notnd caracteristicile ei i mijloacele nefarmacologice (punga cu ghea), folosite pentru diminuarea ei.[footnoteRef:12] [12: Lucreia Titirc, ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicali, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2008, p. 88]

Nursa: -nva bolnavul cum s prepare alimentele sntoase, ntr-un mod care s-iplac; in perioadele din afara colicii biliare, sunt interzise carnea, unca, mezelurile, prjelile, conservele-n perioadele dureroase, asigur regim hidric, mbogit cu finoase, sup de zarzavat, brnz de vaci, carne fiart de pui sau de vit- n perioada acut a bolii, asigur repaus fizic, psihic i alimentar-explic pacientului c nprimele zile dup operaie are voie s mnnce dect sup de zarzavat strecurat, ceai nendulcit sau iaurt debut-determin pacientul s ingere o cantitate suficient de lichide-ajut bolnavul n timpul vrsturilor,sprijinind-o i aeznd-o n poziie de decubit lateral-capteaz lichidul de vrstur n tviarenal,patul fiind protejat cu muama i alez i apoi aduce la cunotina medicului-urmrete i noteaz n F.O consistena i frecvena scaunelor-ajut pacientul s se deplaseze pn la toalet-reduce sau oprete aportul de lichideialimente-monitorizeaz temperatura corporal, pulsul i tensiunea arterial-pregtete pacientul pentru exeamenele radiologice i ecografice-examenul radiologic i tubajul duodenal se fac dup ce au cedat fenomenele acute-pregtete psihic pacientul naintea operaiei-observ dac perioada de odihn corespunde necesitilororganismului.-nva pacientulcum s execute tehnici de relaxare-creeaz un mediu adecvat: linite, salon aerisit, lenjerie curat de pat i corp-observ i noteaz pulsul, tensiunea arterial, temperatura i diureza n F.O.-ajut pacientul s se poat ridica i s se deplaseze-recomand pacientului micare, pentru reluarea tonusului muscular-exploreaz nevoia de cunoatere a pacientului-motiveaz importana acumulrii de noi cunotine-red ncrederea pacientului c imobilitatea sa este trectoare i c i poate relua mersul-ntocmete unprogram de odihn corespunztororganismului-identific obiceiurile i deprinderile greite alebolnavului-corectez deprinderile duntoare sntii -ine lecii de formare a deprinderilor igienice, de alimentare raional, mod de via echilibrat: fierbere, frigere, nbuire a alimentelor i evitarea exceselor alimentare.

3.3.2. ngrijiri delegateNursa: -aplic tratamentul medicamentos prescris de medic - antiemetice, sruri minerale, antispastic(papaverin, scobutil, atropin) i antiinfecios neopiaceu(ampicilin, gentamicin)-administreaz sedative la indicaia medicului-recolteaz snge (VSH, hemograma, bilirubina) i urinpentru examen de laborator, la indicaia medicului-dup tratamentulprescris de medicul chirurg, alimenteazparenteral pacienta, instituind perfuzii cu glucoz, vitamine-la indicaia medicului:-efectuez la nevoie clism evacuatoare simpl.

3.3.3. ngrijiri interdependenteNursa acord ngrijiri la realizarea investigaiilor, n sala de operaie i n afara acesteia.

3.4. ngrijiri pre i post-operatorii (vezi ANEXA 1 i ANEXA 3)3.4.1. ngrijirile pre-operatorii constau n informarea pacientului asupra necesitii actului operator, echilibrarea respiratorie i circulatorie, pacientul s nu fie deshidratat i pregtirea psihic.Operaia este un eveniment important n viaa pacientului, generator de stres fizic i psihic. Intervine aici i teama de spital, de anestezie, de operaie, de suferina postoperatorie, ceea ce face ca bolnavii s fie anxioi, agitai, deprimai psihic.Deasemenea, incizia operatorie determin durere i predispune la infecii, anestezicele i analgezicele au efect depresiv asupra organismului diminund durerea dar i capacitatea de reacie a pacientului fa de stimulii din mediul nconjurtor.

n cadrul ngrijirilor preoperatorii, nursa efectueaz urmtoarele intervenii:-pentru pacienii denutrii, cu dezechilibru hidro-electrolitic i volemic:-reechilibrare hidro-electrolitic, cu produse recomandate, n funcie de natura pierderilor, pentru pacienii denutrii, cu dezechilibru hidroelectrolitic i volemic-recoltarea produselor pentru examenele de laborator(snge, urin)-notarea zilnic a bilanului ingesta/excreta-golirea tubului digestiv. -pregtirea local n cazul fistulelor biliare, pentru reintervenia chirugical: const n splarea tegumentelor din jur, urmate de un pansament protector, timp de 2-3 zile naintea interveniei

3.4.2. ngrijirile post-operatorii presupun ca pacientul s prezinte o stare de bine, fr dureri, s fie echilibrat hidro-electrolitic, respirator i circulator, sa-i recapete independena n mobilizare, s se poat alimenta pe cale natural, iar plaga operatorie s se vindece fr complicaii.Perioada postoperatorie imediat este perioada care dureaz de la sfritul interveniei chirurgicale pn la restabilirea strii de cunotin i a funciilor vitale; se mai numete perioada de trezire. Perioada postoperatorie precoce ncepe din momentul n care pacientul a fost complet recuperat din anestezie i se termin n momentul externrii[footnoteRef:13]. [13: Asociaia de Nursing, Florica Udma, Maria Stanciu, Ecaterina Gulie, Matilda Ruxanda, Elena Fercal, Elena lancu, Elena Stnescu, op.cit, p. 34]

n cadrul ngrijirilor postoperatorii, nursa efectueaz urmtoarele intervenii:- la sfritul interveniei, bolnavul va fi transportat n salonul de terapie intensiv, unde ideal ar fi protezarea respiratorie;- dup actul chirurgical, poziioneaz pacientul n poziie dorsal, iar n seara zilei de dup operaie, n poziie Fowler- monitorizarea pulsului, TA, E.C.G., presiunii venoase centrale, curbei termice, diurezei;- compensarea pierderilor lichidiene cu meninerea volemiei aproape de valorile normale;- susinerea activitii cardiace;- corectarea anemiei prin transfuzii de snge integral sau mas eritrocitar;- mobilizarea pacientului se va face precoce, pasiv i apoi activ, pentru a preveni tromboflebita; se ncepe cu mobilizarea n pat, apoi n oziie eznd, pacientul ajutndu-se de agtoarele fixate la pat- reluarea alimentaiei per os odata cu apariia micarilor peristaltice- alimentaia post-operatorie se reia n funcie de segmentul operat[footnoteRef:14]. [14: Lucreia Titirc .a., Ingrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicali, Editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2008, p. 93]

- supragherea plgii operatorii i a aspectului secreiilor care se exteriorizeaz pe tubul de dren, pentru a surprinde la timp o complicaie de tip hemoragie sau fistulos;- n caz de vrsturi, se evacueaz staza gastric prin sond, dup care se face spltur cu presiune redus; se administreaz pe cale injectabil, la indicaia medicului, Torecan- n caz de balonare, se intoduce tubul de gaze 20-30 minute sau se adminstreaz Miostin intramuscular- n caz de sughi, se aplic o pung cu ghea n regiunea epigastric sau se injecteaz iv 20-60 ml de soluie hiperton de Nacl(20%)- pentru prevenirea complicaiilor pulmonare, se face mobilizare precoce i gimastic respiratorie- evisceraia se poate produce la sfritul primei sptmni post-operatorii datorit tusei, strnutului, vrsturii i se previne prin comprimarea plgii cu mna, n timpul acestor acte- n cazul unei evoluii normale i dup reluarea tranzitului intestinal, se poate suprima drenajul peritoneal- ngrijiriea plgii operatorii - educaia pacientului pentru a pstra regimul alimentar la domiciliu

ANEXA 1ngrijiri preoperatorii

OBIECTIVE SPECIFICE[footnoteRef:15] [15: Asociaia de Nursing, Florica Udma, Maria Stanciu, Ecaterina Gulie, Matilda Ruxanda, Elena Fercal, Elena lancu, Elena Stnescu, Proceduri de nursing-2, Ex Ponto - Constana 2009, p.28]

- Pregtirea pacientului pentru operaie prin : restricionarea aportului de alimente i lichide pregtirea cmpului operator (suprafaa cutanat) recoltarea produselor pentru examene de laborator efectuarea igienei personale i a altor nevoi de baz asigurarea siguranei pacientului dup administrarea medicaiei preanestezice- Pregtirea documentelor pacientului pentru operaie prin: revederea semnturii consimmntului chirurgical completarea cu acuratee a listei operatorii- Furnizarea, preoperator, de informaii i instruciuni pacientului i familiei.

a)PREGTIREA PREOPERATORIE GENERAL DIN ZIUA CARE PRECEDE OPERAIAPREGTIREA PSIHIC A BOLNAVULUI- Se recomand tact i nelegere empatic n comunicarea cu pacientul pentru a reduce disconfortul psihic creat de teama de operaie, anestezie.- Se recomand selectarea pacienilor pe saloane, evitndu-se contactul celor nou internai cu cei care au avut o evoluie postoperatorie dificil, grav sau cu muribunzii.- Se linitete pacientul cu privire la anestezie, durere i procedurile preoperatorii- Se respect opiniile pacientului legate de credine i concepii.- Se ofer informaii clare, accesibile legate de actul operator i de consecinele acestuia (limitri, mutilri).- Se obine consimmntul scris al pacientului contient, adult sau al familiei n cazul minorilor sau al pacienilor incontieni.- Se stabilete data interveniei i se comunic bolnavului.- Consimmntul informat n interveniile chirurgicale este responsabilitatea medicului; nursa este responsabil din punct de vedere etic, nu legal, acionnd ca un avocat al pacientului (verificnd dac pacientul a neles informaiile primite i dac sunt respectai toi paii n pregtirea preoperatorie).- Formele de consimmnt trebuie semnate nainte ca pacientul s primeasc medicaia sedativ, preanestezic.- Se administreaz, la indicaia medicului sedative, hipnotice n seara dinaintea interveniei pentru a asigura o odihn adecvat n timpul nopiiIGIENA PACIENTULUI- Se face baie, sau du, sau toaleta pe regiuni, la pat, n cazul bolnavilor nedeplasabili.- Se cur cu atenie zonele de flexie i cea ombilical pentru a reduce riscul infeciei prin flora cutanat.CREAREA CMPULUI OPERATOR- Se depileaz zona de intervenie prin raderea pilozitilor cu un aparat de ras individual, pe o suprafa larg (15 / 25cm) avnd grij s nu se creeze soluii e continuitate.- Se interzice folosirea cremelor depilatoare care pot da reacii alergice i ritaii ale mucoaselor din zonele intime.- Se dezinfecteaz zona ras cu alcool medicinal sau betadin (se exclude riscul la alergie prin anamnez)- Se acoper cmpul operator cu un cmp steril.- In caz de urgen imediat, bolnavul va fi ras la pat sau la UPU nainte de a fi transportat la blocul operator. Se contraindic, temporar, actul operator n caz de leziuni cutanate n regiunea unde urmeaz s se desfoare intervenia.SUPRAVEGHEREA NAINTEA OPERAIEI- Se msoar i se reprezint grafic funciile vitale: temperatura, puls, T.A, respiraie.- Se cntrete bolnavul i se apreciaz talia pentru dozarea premedicaiei i anestezicelor.- Se semnaleaz medicului eventualele modificri ale tegumentelor din zonele prevzute pentru intervenie cum ar fi semnele de inflamaie sau de alergie.- Se noteaz i se raporteaz eventualele simptome de infecie a cilor respiratorii superioare, precum i apariia menstruaiei la femei.INVESTIGAREA PARACLINIC- Se verific, obligatoriu, pentru toate tipurile de intervenii chirurgicale: grupul sanguin i factorul Rh hemograma glicemia ureea creatinina sanguin electroliii serici probele hepatice factorii de coagulare sumarul de urin- Se efectueaz: ECG, radiografie pulmonar.

GOLIREA INTESTINULUI TERMINAL- Se administreaz un laxativ cu 12-24 ore inaintea interveniei dac actul operator nu se desfoar pe tubul digestiv i tranzitul bolnavului este normal.RESTRICIA ALIMENTAR- Se scade aportul alimentar oral cu o zi nainte de operaie.- Se sisteaz aportul de alimente i lichide de la orele 21, n seara de dinaintea operaiei.- Se interzice fumatul cu o sear nainte de operaie, precum i consumul de buturi alcoolice.

b)PREGTIREA PREOPERATORIE DIN ZIUA OPERAIEI[footnoteRef:16] [16: Asociaia de Nursing, Florica Udma, Maria Stanciu, Ecaterina Gulie, Matilda Ruxanda, Elena Fercal, Elena lancu, Elena Stnescu, Proceduri de nursing-2, Ex Ponto - Constana 2009, p.30]

MSURI GENERALE- Se supravegheaz pacientul s rmn nemncat i s nu fumeze.- Se msoar funciile vitale i vegetative: temperatura, puls, TA..- Se apreciaz starea general i comportamentul.- Se comunic medicului eventualele modificri patologice ale funciilor vitale, tusea, coriza, diareea, apariia menstruaiei la femei i modificri din zona de intervenie.- Se ndeprteaz bijuteriile, ceasul, peruca, protezele (dentare, membrele artificiale), agrafele de pr, lentilele de contact- Se cere pacientei s-i fac toaleta de diminea fr folosirea machiajului sau a lacului de unghii, a rujului, pentru o bun observare a extremitilor.- Se invit pacientul s-i goleasc vezica urinar sau se monteaz aseptic o sond vezical, dac medicul indic- Se strnge prul lung ntr-o bonet, sau se mpletete n coad, iar pacientul mbrac o pijama curat, deschis, iar femeile cma de noapte.ADMINISTRAREA PREMEDICAIEI- Se administreaz medicaia preanestezic (premedicaia) cu 60 de minute nainte de operaie, dac administrarea este oral i cu 45 de minute nainte de operaie n administrarea parenteral- Se interzice pacientului s se mai ridice din pat dup administrarea premedicaiei deoarece are aciune sedativ i deprim circulaia, determinnd hipotensiune arterial ortostatic.- Se predau obiectele de valoare, bijuteriile bolnavului familiei sau nursei-efe, nsoite de procesul verbal.

TRANSPORTUL BOLNAVULUI LA SALA DE OPERAIE- Se transport bolnavul la sala de operaie cu un mijloc adecvat strii sale cu brancarda, patul rulant, bine acoperit i nsoit de nurs.- Se nsoete bolnavul de documentele administrative: F.O. cu rezultatele investigaiilor, cu consimmntul scris.- Se evit transportul prea devreme la sala de operaie pentru a nu stresa bolnavul.- Se verific lista operatorie (data, ora, regiunea operatorie).PREGTIREA SALONULUI POSTOPERATOR- Se pregtete, ntre timp, salonul pentru primirea n condiii oprime, a operatului: igiena salonului aerisirea salonului schimbarea lenjeriei de pat asigurarea cu material de protecie a patului.- Se verific sursa de oxigen, de aspiraie.- Se pregtesc: tensiometru i stetoscop biauricular stativ trusa de perfuzat soluii perfuzabile i medicamente prescrise de medic pentru perioada postoperatorie urinar bazinet tvia renal alte materiale n funcie de tipul interveniei i de ngrijiri (borcan de drenaj, de aspiraie, etc).c)PREGTIREA OPERATORIE SPECIALOBIECTIVE- Corectarea deficienelor organismului.- Restabilirea echilibrului fiziologic pentru a suporta actul operator.- Evitarea complicaiilor grave n timpul sau imediat dup operaie.

INDICAII- Pacieni cu risc operator crescut creat de aparatul sau organul pe care se va interveni.- Pacieni cu afeciuni preexistente (tarai): cardiovasculare, pulmonare, hepatice, renale, diabet zaharat.

MSURI SPECIFICE LEGATE DE AFECIUNILE PREEXISTENTE- Se recomand obinerea avizului de la medicul specialist n domeniu (diabetolog, cardiolog, gastroenterolog, neurolog, etc) cu specificarea riscului anestezicochirurgical i eventual a msurilor terapeutice necesare att pre-, ct i postoperatorii.- Se vor evita interveniile pentru afeciuni cronice n primele 6-12 luni dup un infarct miocardic acut- Se convertete medicaia cardiac i antihipertensiv sau de reglare a glicemiei pe cale oral n terapie parenteral pn la reluarea tranzitului i alimentaiei postoperator.- Se face reechilibrarea hematologic parenteral (transfuzii) n cazul pacienilor cu anemie sever, preoperator.- Se aplic msuri specifice pentru pacienii hepatici: dieta hipercaloric predominant glucidic vitaminoterapie reducerea aportului de proteine pentru a scdea riscul de apariie a encefalopatiei portale (la cirotici).- Se recomand profilaxia riscurilor: infecios, tromboembolic i al hemoragiilor digestive acute "de stress" la pacienii cu risc major.

d) PREGTIREA PREOPERTORIE DE URGENDEFINIIE- Pregtirea preoperatorie pentru intervenia chirurgical efectuat n primele 2- 3 ore de la internare sau n primele 4-6 ore (n caz de semiurgen).- Pregtirea preoperatorie pentru urgenele majore cu risc vital.OBIECTIVE- Salvarea vieii pacientului.- Prevenirea complicaiilor intra, i postoperatorii imediate.

MSURI PREOPERATORII DE URGENMsurile se aplic n sala de operaie i se refer la:- toaleta sumar pe regiuni insistndu-se pe aseptizarea regiunii pentru operaie- monitorizarea funciilor vitale i vegetative- deocarea bolnavului ocat- recoltarea de urgen a sngelui pentru: HLG, HT, glicemie, uree, teste de coagulare, grup sanguin i factor Rh- administrarea premedicaiei

ANEXA 2NGRIJIREA INTRAOPERATORIE

OBIECTIVE SPECIFICE- Controlul infeciei prin respectarea circuitelor i aplicarea tehnicilor aseptice;- Asigurarea siguranei i proteciei pacientului- Prevenirea complicaiilor intraoperatorii.

PREGTIREA SLII DE OPERAIE- Nursa de la blocul operator verific curenia i funcionalitatea aparatelor i echipamentelor din spaiile medicale (slile de operaii cu anexele aferente): spltor filtru pentru chirurgi cu robinete cu ap steril, spaiu pentru pregtirea materialelor i pentru trezirea operatului, camer protocol operator.n sala de operaii viscerale verific:- lampa scialitic, oxigenatorul de perete,- aspiratorul chirurgical, aspiratorul de perete, prizele.- se pregtesc: masa cu instrumente sterile, casoletele cu material moale, pachetele cu bluze i mti sterile, cruciorul cu medicamente, masa de operaii

REGULI DE BAZ N SALA DE OPERAIE- n sal se intr numai cu echipament de protecie: halat, papuci, bonet, masc.- Halatele echipei sunt considerate sterile n fa, de la umr pn la mijloc i de la mn pn aproape de cot; zonele nesterile ale halatelor includ umerii, gtul, zonele axilare i spatele.- Mesele acoperite cu cmpuri sunt considerate sterile doar la suprafa; orice material care atinge suprafaa mesei este considerat contaminat.- Personalul echipei sterile trebuie s stea n apropierea suprafeelor sterile, iar dac-i schimb poziiile, trebuie s se ntoarc cu faa ctre faa celuilalt sau cu spatele ctre spatele celuilalt- Tot personalul trebuie s foloseasc mti care asigur o filtrare nalt- Mtile trebuie s acopere complet nasul i gura i s fie fixate i nu purtate larg n jurul gtului.- Cnd mtile sunt ndeprtate, se ating numai legturile pentru a preveni contaminarea minilor de la zona nazofaringian- Unghiile se taie scurt pentru a preveni strpungerea mnuilor.ADMITEREA PACIENTULUI N ZONA SLII DE OPERAIE- Protocolul de admitere n zona n care pacientul este inut pn ajunge n sala de operaie, prevede s se verifice de ctre nurs: numele i numrul de salon al pacientului istoricul strii de sntate i starea fizic prezent rezultatele examenelor de laborator i radiografiile grupa de snge i testele de compatibilitate alergiile i orice alte reacii anterioare la anestezie sau transfuzii prezena bijuteriilor, a lentilelor de contact, a protezelor dentare i dac pacientul a consumat alimente greutatea i nlimea, n vederea dozrii corecte a drogurilor anestezice.POZIIONAREA PACIENTULUI PENTRU OPERAIE- Responsabilitatea pentru poziionarea pacientului revine mpreun nursei, chirurgului i anestezistului- Poziionarea pacientului va ine seama de: tipul i locul interveniei mobilitatea articulaiilor vrsta pacientului evitarea apariiei leziunilor de compresiune la nivelul esuturilor i nervilor facilitarea funciei cardiocirculatorie i pulmonar- Poziionarea corect este important pentru: expunerea adecvat a zonei operatorii accesul uor pentru inducerea anesteziei i administrarea de soluii i medicamente i.v. promovarea funciilor respiratorii i circulatorii asigurarea intimitii pacientului prin evitarea expunerilor care nu sunt necesare- Pentru meninerea n poziia adecvat interveniei, pacientul va fi fixat cu chingi pe masa de operaie.PREGTIREA CMPULUI OPERATOR I ANESTEZIA- Se face curarea mecanic a pielii cu ap i spun- Se dezinfecteaz cu un agent antimicrobian- Se acoper regiunea cu un cmp steril cu fereastr sau cu folie adeziv, transparent, prin care se face incizia i care mpiedic diseminarea florei cutanate; o alternativ este pulverizarea preoperatorie a unei pelicule adezive care mpiedic apariia contaminrii- Se utilizeaz diferite anestezice i medicaia adjuvant corespunztoare pentru obinerea strii de incontient, de analgezie, relaxare muscular i dispariie a reflexelor, medicul anestezist este ajutat de nursa de anestezie.- Nursa va supraveghea: funciile vitale, culoarea, temperatura i umiditatea tegumentelor, temperatura corporal, comportamentul bolnavului n cursul inducerii anesteziei: este posibil ca anestezia s determine excitabilitatea pacientului (rde, plnge, vorbete excesiv, se mic excesiv), ceea ce necesit imobilizare pentru prevenirea autotraumatizrii.

SUPRAVEGHEREA INTRAOPERATORIE[footnoteRef:17] [17: Asociaia de Nursing, Florica Udma, Maria Stanciu, Ecaterina Gulie, Matilda Ruxanda, Elena Fercal, Elena lancu, Elena Stnescu, op. cit. , p.32]

- Obiectivele principale ale supravegherii intraoperatorii a bolnavului sunt: asigurarea unei anestezii corecte meninerea linitei operatorii depistarea la timp a incidentelor ce pot s apar- Elementele de supraveghere: fazele anesteziei - prin msurarea TA, efectuarea EEG cu dispozitive electronice ventilaia pulmonar care poate fi tulburat n urma curarizrii, aciunii analgeticelor centrale - se apreciaz prin observarea tegumentelor, msurarea frecvenei respiratorii, dozarea gazelor din snge constantele circulatorii se urmresc clinic prin aprecierea ritmului cardiac imsurarea T.A., iar paraclinic cu ajutorul electrocardiogramei sau monitoarelor electrice. aprecierea pierderilor sanguine trebuie fcut ct mai obiectiv innd seama de complexitatea operaiei i de gradul sngerarii- Evalurile se pot face prin: cntrirea compreselor utilizate n plag comparativ cu un numr egal de comprese fcute n acelai mod. msurarea sngelui din aspirator determinarea hemoglobinei n lichidul de splare a materialului moale- Cantitatea sngelui pierdut este n funcie i de tipul operaiei; NOTE PRIVIND INTERVENIA CHIRURGICAL (PROTOCOLUL)- Nursa verific inventarul materialelor i instrumentelor folosite: pense, comprese, cmpuri sterile.

ANEXA 3ngrijiri post-operatorii

OBIECTIVE:- Restabilirea homeostaziei fizice i psihice.- Prevenirea i tratarea prompt a complicaiilor postoperatorii imediate i precoce.- Managementul durerii

SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE:- Se face n compartimentul postoperator.- Se supravegheaz funciile vitale (R, P, T, T.A., starea de contien, durerea, Sp02) din 15' n 15' pn devin stabile i se noteaz n fia de trezire a operatului.- Se raporteaz imediat medicului anestezist i chirurgului orice modificare (cianoza cu transpiraii, tirajul muchilor intercostali, n caz de obstrucie respiratorie, de exemplu).- Se observ aspectul general al operatului: n mod obinuit este palid, cu extremiti reci, cu psihic lent i sensibil la durere.- Se verific permeabilitatea i poziia cateterelor, sondelor, tuburilor de dren.

TRANSPORTUL DE LA BLOCUL OPERATOR- Se aplic msuri de protecie i de siguran a pacientului, mai ales n cazul celor agitai.- Se transport operatul cu funciile vitale i vegetative stabile n salonul postoperator sau n STI.- Se evit, pe timpul transportului, zdruncinturile, curenii de aer.- Se impune atenie sporit la tuburile de dren, perfuzie, sonda de aspiraie, plaga operatorie.

SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE PRECOCEA. SUPRAVEGHEREA PLGII- Se observ pansamentul: n mod normal este curat, fr secreii seroase sau sanguinolente.- Se schimb pansamentul la 24 de ore p.o., iar dup 3 zile plaga operatorie poate fi lsat liber dac evoluia este bun.- Se schimb pansamentul precoce cnd: este umed i favorizeaz contaminarea bacterian a plgii. pacientul prezint semne clinice generale i locale de infecie a plgii (febr, frisoane, durere i congestie local); n acest caz se recolteaz secreie din plag pentru examen bacteriologic i antibiogram.- Se schimb meele - acolo unde exist - odat cu pansamentul.- Se scot firele de sutur n a 5 - a 7 zi parial sau total n funcie deindicaia medicului i de evoluia plgii.- Se supravegheaz racordul drenului la punga colectoare ce va fi meninut decliv i se noteaz caracteristicile lichidului de drenaj (culoare, aspect, cantitate).- Se penseaz sau se instruiete pacientul s menin punga mai jos de nivelul de inserie a drenului n timpul mobilizrii.- Se scurteaz sau se ndeprteaz drenul arunci cnd medicul indic.

B. SUPRAVEGHEREA STRII TERMICE- Se msoar T i se reprezint grafic n F.T.- Se combate frisonul - prin nclzirea pacientului cu pturi suplimentare sau buiote cu ap cald aezate pe prile laterale ale corpului sau se administreaz sedative la indicaia medicului.- Se supravegheaz i raporteaz semnele de hipotermie: somnolen, reacii ncetinite, respiraie rar, T.A. i P sczute ca urmare a scderii metabolismului bazal, temperatura rectal n jur de 34-35 C.- Se semnaleaz medicului orice cretere patologic a T corpului i se ncearc scderea acesteia prin metode fizice (aplicaii reci, mpachetri).

C. SUPRAVEGHEREA ELIMINRILOR- La cei cu sonda vezical demeure : se verific permeabilitatea, racordul sondei se noteaz caracteristicile urinei: culoare, aspect, cantitate, se golete la timp punga colectoare- La cei fr sonda vezical: se stimuleaz reluarea miciunilor. Spontan n primele 6 - 8 ore postoperator se verific prezena "globului vezical" dac pacientul nu urineaz spontan se ofer bazinetul sau urinarul pentru captarea urinei la pat; atenie la bolnavii de sex masculin care urineaz mai greu n poziie de clinostatism se anun medicul dac bolnavul nu urineaz (este n anurie din cauza "postului" pre-, i postoperator sau are "glob vezical"). se face sondaj vezical, n condiii aseptice, dac bolnavul prezint "glob vezical" i nu poate miciona spontan.- Se supravegheaz reluarea tranzitului intestinal pentru gaze, n a 2 zi p.o. i n a 3 - a 4 zi p.o., pentru materii fecale exceptnd pacientul cu intervenii pentru hemoroizi sau fistul anal la care defecaia trebuie amnat pn la vindecarea plgii operatorii, n situaii speciale (bolnavul nu elimin gaze i nu are scaun): se pune tub de gaze: 15 - 20 minute, maxim 1 or se face masaj abdominal sau se pun supozitoare cu glicerin; clism evacuatoare, administrarea de amestec litic (ser fiziologic + Plegomazin + Propranolol) sau de soluii hipertone (Manitol) se fac numai la indicaia medicului.

D. SUPRAVEGHEREA ALIMENTAIEI- Se recomand reluarea alimentaiei n prima zi, dac intervenia chirurgical nu este la nivelul aparatului digestiv sau pe abdomen; alimentele vor fi uor digerabile, neflatulente.- n cazurile obinuite, de chirurgie curent, schema relurii alimentaiei prescrise de medic este urmtoarea: diet hidric - n prima zi p.o., dac bolnavul nu vars. diet uor digerabil - n a doua zi p.o. diet obinuit - dup ce bolnavul a avut scaun.

E. MANAGEMENTUL DURERII- Se identific localizarea i intensitatea durerii pe o scal de la 1 la 10, i se nregistreaz informaiile referitoare la durere exprimate de pacient, postoperator.- Se administreaz medicaia analgezic prescris de medic, respectnd doza i intervalul de administrare.- Se supravegheaz efectele terapeutice i nonterapeutice ale analgezicelor (hipoventilaie, hipotensiune, risc de aspiraie a vrsturilor n cile respiratorii).- Se aplic msuri alternative ale durerii: metode fizice: aplicaii locale calde sau reci, schimbarea poziiei, gimnastica respiraiei, masaj, aromaterapia. psihoterapie: const n controlul durerii de ctre pacient prin autosugestie i prin hipnoz i exersarea, preoperator, a tehnicilor de relaxare pentru a scdeaconsumul de analgezice postoperator.

F. SUPRAVEGHEREA STRII DE CONTIEN A COMPORTAMENTULUI- Se supravegheaz starea de contient, mai ales la pacienii n vrst, la cei cu administrare de analgezice p.o., cu antecedente de alcoholism, depresie sau cu dezechilibre electrolitice.- Se consemneaz i se raporteaz manifestri ca: agitaie, comaruri, insomnia sau somnolena, tulburri de sensibilitate (care nsoesc deseori confuzia), delir cu halucinaii.- Se supravegheaz, n permanen, bolnavul i se menine o surs de lumin pe timpul nopii, la cei agitai care au tendine de autoagresiune manifestate prin smulgerea sondelor, perfuziei, drenurilor.- Se explic, cu calm i rbdare, pacientului scopul tuburilor, sondelor, perfuziilor.

G. MOBILIZAREA OPERATULUI- Se recomand mobilizarea precoce a operatului exceptnd cazurile complicaii post-operatorii imediate.- Se schimb poziia din or n or n primele 24 de ore p.o. pentru a favoriza expansiunea plmnilor i pentru a preveni pneumonia hipostatic sau atelectazia (colabarea alveolelor)- Se solicit pacientului s execute micri active ale membrelor inferioare din or n or sau se fac micri pasive ale articulaiilor de la membre, masaje n sensul circulaiei venoase.

H. EXAMENE DE LABORATOR I EXPLORRI IMAGISTICE- Sunt recomandate de ctre medic la bolnavii: cu pierderi mari de snge n timpul interveniei chirurgicale cu risc de hemoragie postoperatorie (ex. bolnavi tarai, cu ciroza hepatic, cu tulburri de coagulare, cu hemostaza precar) care au suferit intervenii chirurgicale de mare amploare aflai n stare critic- Se efectueaz obligatoriu n perioada postoperatorie imediat, conform indicaiei medicale, urmtoarele examene: hemograma complet coagulograma biochimie sanguin gazele sanguine radiografia pulmonar la pat

Concluzii

Incidena crescut a bolilor hepatobiliare justific interesul care se acord acestei patologii i mai ales pentru studiul afeciunilor cilor biliare, care ocup un loc deosebit.Dezvoltarea i perfecionarea mijloacelor de investigaie, au fcut ca n ultimii ani s apar numeroase studii asupra fiziologiei, patologiei, clinicii i tratamentului colicii biliare.Asistenii medicali i-au adus deasemenea aportul prin ngrijirile pe care le acord n cadrul acestor afeciuni, avnd un rol extrem de important, transpus n ngrijirile proprii, delegate i interdependente pe care le realizeaz n cursul unui proces de ngrijire.referire n primul capitol la anatomia i fiziologia ficatului i cilor biliare.n cel de-al doilea capitol am dezvoltat noiunile teoretice despre colica biliar, definiia, etiologia, tabloul clinic, evoluia acestei boli, tratamentul care se aplic i explorrile care se realizeaz n cadrul depistrii colicii biliare.Capitolul 3 va evidenia rolul nursei n referire la colica biliar, ngrijiri preoperatorii i postoperatorii, precum i interveniile specifice ale nursei.In cel din urm capitol vor fi incluse 2 studii de caz ale unor pacieni cu colic biliar, cu intervenii desfurate pe 3 zile.

20