Cbd Dhf Yusuf
-
Upload
joni-riana-mustaqim -
Category
Documents
-
view
26 -
download
0
description
Transcript of Cbd Dhf Yusuf
CASE BASED DISCUSSIONSEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 7 TAHUN DENGAN
DEMAM BERDARAH DENGUE DERAJAT II DAN STATUS GIZI BAIK
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak
Disusun oleh:Yusuf Hakim Aji
01.211.6556Pembimbing:
dr. Saiful Mujab, Sp. A
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG2015
1
HALAMAN PENGESAHAN
Nama : Yusuf HakimNIM : 01.211.6556Fakultas : KedokteranUniversitas : Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )Tingkat : Program Pendidikan Profesi DokterJudul : Seorang Anak Laki-laki 7 Tahun dengan Demam Berdarah Dengue Derajat IIdan Status Gizi BaikBagian : Ilmu Kesehatan AnakPembimbing : dr. Saiful mujab, Sp.A
Demak, Oktober 2015Pembimbing, Penulis,
dr. Saiful Mujab, Sp. A Yusuf Hakim Aji
2
BAB I
PENDAHULUAN
A. A. Latar Belakang
Demam Berdarah Dengue (DBD) merupakan penyebab utama anak
dirawat di rumah sakit, serta penyebab utama kematian di Asia. Penyakit ini
merupakan suatu penyakit menular yang disebabkan oleh virus Dengue
dengan manifestasi klinis adanya panas tinggi mendadak disertai kebocoran
plasma dan perdarahan yang bertendensi menimbulkan renjatan dan kematian.
Demam berdarah dengue (DBD) merupakan re-emerging disease dan
endemis di seluruh negara beriklim tropis di dunia. Penyakit ini juga bisa
ditemukan di kawasan subtropis. Meskipun begitu, Asia Tenggara merupakan
daerah dengan angka kejadian tertinggi yang terutama menyerang anak-anak.
Berdasarkan data WHO, 250.000 hingga 500.000 kasus DBD terjadi setiap
tahunnya dengan angka kematian mencapai 22.000 jiwa.Di Indonesia penyakit
ini menempati urutan ke-19 penyebab kematian semua umur.
Angka kejadian penyakit DBD di Kabupaten Demak cukup tinggi, yaitu
pada tahun 2008 sebesar 585 kasus, tahun 2009 sebesar 470 kasus, dan tahun
2010 sebesar 637 kasus. Pada tahun 2011, angka kejadian penyakit DBD
sebesar 219 kasus, dengan jumlah kematian karena DBD sebanyak 2 kasus.
Hal ini memperlihatkan angka kejadian penyakit DBD pada tahun 2011
mengalami penurunan jika dibandingkan dengan jumlah kasus tahun 2010.
Keberhasilan dalam upaya penanganan kasus DBD ini terutama ditentukan
oleh kecermatan dalam mendiagnosa secara dini serta penatalaksanaannya dan
perawatan termasuk observasi tekanan darah, denyut nadi, serta pemberian
cairan untuk mencegah atau mengatasi syok.
Pemberantasan penyakit ini memerlukan pembinaan peran serta
masyarakat yang terus-menerus dalam memberantas nyamuk penularnya
dengan cara 3 M yaitu menguras bak mandi, menutup tempat penyimpanan air
dan mengubur barang-barang bekas yang dapat menampung air hujan..
A. B. Tujuan
Untuk mengetahui cara mendiagnosa dan mengelola pasien DHF
berdasarkan data yang diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
3
pemeriksaan penunjang.
A. C. Manfaat
Penulis berharap agar penulisan laporan ini dapat dijadikan media
belajar bagi mahasiswa kedokteran sehingga dapat mendiagnosa dan
mengelola pasien DHF secara komprehensif.
4
BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Umur : 7 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak ke : Dua dari tiga bersaudara
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Kenduran, Wedung
Nama Ayah : Tn. o
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Tukang Bangunnan
Pendidikan : SD
Nama Ibu : Ny. L
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Pendidikan : SMP
Bangsal : Dahlia
No. CM : 11-xx-
Masuk RS : 12/ 10 / 15
5
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu dan pasien pada tanggal 12
Oktober 2015 di Bangsal Dahlia RSUD Sunan Kalijaga Demak jam 17.00
dan didukung dengan catatan medik.
1. Keluhan Utama : Demam
2. Riwayat Penyakit Sekarang
- Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit , anak demam
tinggi, mendadak, menggigil (-), anak terlihat lemas (+), mual
(-), muntah (-), batuk (-), pilek (-), nyeri perut (+),pusing, nyeri
pada tubuh (+), bintik – bintik merah seperti digigit nyamuk di
daerah kaki (+), mimisan (-), gusi berdarah (-), kejang (-),
mencret (-), buang air kecil dan besar tidak ada keluhan, nafsu
makan menurun,
1 hari sebelum masuk RS panas anak semakin tinggi,
pasien memeriksakan ke klinik, pasien diberi obat penurun
panas namun tidak ada perubahan,
Saat masuk RS demam masih tinggi, keluhan disertai
pusing, nyeri didaerah ulu hati, nyeri di seluruh tubuh,
mual, dan muntah, bercak2 merah dikulit tidak ada. Muntah
2kali cair selama di IGD, anak merasa lemah.
Setelah satu hari dirawat di RS, pasien mengeluh panas
sudah menurun, masih pusing, nyeri ulu hati, nyeri otot (+)
nafsu makan turun,ditemukan hidung mimisan 1X . belum
BAB 2 hari, BAK (+) baik.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Sebelumnya anak tidak pernah menderita penyakit seperti ini.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
- Ada tetangga yang sakit DBD
5. Riwayat Status Sosial dan Ekonomi
- Pasien berobat menggunakan BPJS PBI
6
- Kesan ekonomi : kurang
6. Riwayat Perinatal
Lahir dari ibu dengan usia 26 tahun, G2P1A0, dengan usia kehamilan 39
minggu. Selama hamil ibu periksa rutin dan teratur di bidan. Ibu tidak
menderita penyakit selama hamil, tidak ada riwayat perdarahan. Lahir
secara spontan di rumah bidan dan ditolong oleh bidan. Lahir
langsung menangis keras. Berat badan lahir 3200 gram dan panjang
badan ibu lupa.
7. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan anak
a. Pertumbuhan
i. Berat badan lahir 3200 gram. Panjang badan ibu lupa
ii. Berat badan sekarang 19 kg. Panjang badan 114 cm
b. Perkembangan
Sekarang :Anak kelas 3 SD. Anak tidak pernah tinggal kelas.
Anak dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Anak
mampu bergaul dengan teman-temannya. memiliki
banyak teman di sekolah maupun di lingkungan rumah.
Anak mulai tersenyum : ibu lupa
Tengkurap : 3 bulan
Duduk dengan bantuan : 7 bulan
Merangkak : 8 bulan
Belajar berjalan : 15 bulan
Berbicara : 15 bulan
Belajar makan sendiri : ibu lupa
Berinteraksi dengan lingkungan : 18 bulan
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai usia
7
8. Riwayat Makan dan Minum
• Asi diberikan sejak lahir dan semau anak
• Pada usia 3 bulan anak sudah diberikan MPASI
Sekarang :
• Hari III : makan 2 kali sehari, 1kali makan pagi 1 kali makan
malam
• Hari II : Makan besar 2 kali sehari, 2 kali makan besar
• Hari I : Makan besar 1 kali , makan cemilan
Kesan : ASI tidak eksklusif
PASI terlalu dini
Kualitas kurang
9. Riwayat Imunisasi
Keluarga memberikan penjelasan mengenai imunisasi anak.
Menurut keluarga imunisasi lengkap. (tanpa disertai bukti KMS)
Kesan : Riwayat imunisasi lengkap.
10. Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan Sekitar
- Kebiasaan menguras bak mandi 1 minggu sekali
- Mempunyai kebiasaan menggantung pakaian kotor
- Masih menampung air bersih untuk memasak di sebuah ember
besar
- Terdapat selokan di belakang rumah yang tidak mengalir dan
menjadi tempat pembuangan sampah rumah tangga
11. Riwayat Sosial Ekonomi
- Penderita tinggal serumah bersama kedua orang tuanya. Ayah
bekerja sebagai swasta dan Ibu bekerja sebagai ibu rumah
tangga.Biaya pengobatan ditanggung BPJS PBI. Kesan ekonomi:
kurang.
8
II. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan tanggal 12 oktober 2015 di bangsal Dahlia
a. Kesan Umum : sadar, kurang aktif, lemah, ikterik (-), perdarahan (-)
b. Tanda Vital
i. Nadi : 80 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
ii. Suhu : 36,6 0C
iii. Pernapasan: 36 x/menit
c. Status Gizi
Status Gizi Antropometri NCHS – WHO
Laki-laki : BB = 19 kg, PB = 114 cm, umur 7 tahun
Pemeriksaan status gizi ( BMI ) :
BMI : BB = 19 = 14,6
(TB)2 (1,14)2
Kesan : Normoweight, Tinggi badan normal, status gizi normal
Kesan : Berat Badan Normal
Perawakan normal
Gizi baik
d. Keadaan tubuh
Anemik : (-)
Sianotik : (-)
Ikterik : (-)
Turgor : kembali cepat
Tonus : normotoni
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Kulit : petechie (+)
9
Oedema : (-)
Cerebral : kejang (-)
Dyspnoe : (-) retraksi (-)
e. Kepala :Lingkar kepala : mesosefal
f. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-), mata cekung(-)
g. Telinga : discharge (-), napas cuping hidung (-)
h. Hidung : secret (-), epistaksis (-)
i. Mulut : lidah kotor (+), pernapasan mulut(-), gusi berdarah (-),
Tenggorokan : T1-1, faring hiperemi(-)
j. Leher : Pembesaran KGB (-)
k. Kulit : ptekie (+)
l. Thorax
i. Jantung
Inspeksi : ictus codis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba dengan 1 jari dari ICS 5 linea
midclavikula 2 cm ke medial, pulsus parasternal (-),
pulsus epigastrium (-)
Perkusi
Kanan jantung : ICS 5 linea sternalis dextra
Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung: ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS 5 linea midclavicula 2 cm ke medial
Auskultasi : BJ I-II regular, bising (-)
Kesan: Normal
ii. Paru
Inspeksi : Pengembangan hemithoraks simetris
Palpasi : Sterm fremitus simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+), Ronki (-), Wheezing (-)
Kesan: Normal
10
m. Abdomen
Inspeksi : datar, massa (-)
Auskultasi : Peristaltik (+), bising usus (+) normal
Perkusi : Tymphani di seluruh kuadran
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (+) di regio epigastrium
Hepar dan Lien tidak teraba (S0)
Kesan: Normal
n. Ekstremitas
Superior InferiorEdema -/- -/-Akral dingin -/- -/-Pelebaran vena -/- -/-Ptekie -/- -/-Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”
Kesan: Normal
o. Uji tourniquet (-)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 11 oktober 2015
- Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan 11/10/2015 Nilai NormalHemoglobin 13,5 11,5 – 12,5 gr/dl
Hematokrit 39,2 34 – 40 %
Trombosit 251.000 150000 – 450000/ul
Leukosit 4.300 5500 – 15500/ul
• Foto Thorax RLD = 20%
• Pemeriksaan widal tes
11
- Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan 12/10/2015 Nilai NormalHemoglobin 13,5 11,5 – 12,5 gr/dl
Hematokrit 39,2 34 – 40 %
Trombosit 51.000 150000 – 450000/ul
Leukosit 4.300 5500 – 15500/ul
Tanggal 13 oktober 2015
- Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan 13/10/2015 Nilai NormalHemoglobin 11,5 11,5 – 12,5 gr/dl
Hematokrit 32,4 34 – 40 %
Trombosit 48.000 150000 – 450000/ul
Leukosit 4.800 5500 – 15500/ul
Tanggal 14 oktober 2015
- Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan 14/10/2015 Nilai NormalHemoglobin 11,0 11,5 – 12,5 gr/dl
Hematokrit 31,0 34 – 40 %
Trombosit 17.000 150000 – 450000/ul
12
Leukosit 4.410 5500 – 15500/ul
Pemeriksaan 15/10/2015 Nilai NormalHemoglobin 11,0 11,5 – 12,5 gr/dl
Hematokrit 31,2 34 – 40 %
Trombosit 42.000 150000 – 450000/ul
Leukosit 4.630 5500 – 15500/ul
Pemeriksaan 16/10/2015 Nilai NormalHemoglobin 11,5 11,5 – 12,5 gr/dl
Hematokrit 32,2 34 – 40 %
Trombosit 227.000 150000 – 450000/ul
Leukosit 5.820 5500 – 15500/ul
IV. DAFTAR ABNORMALITAS
No Masalah aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1 Febris 11/10/15 s/d
15/10/15
1 Kesan sosial
ekonomi kurang
2 Nausea, Vomitus 11/10/15 2 Riwayat Kebiasaan
Buruk
3 Nyeri Perut 11/10/15 3 Asi tidak esklusif
4 Cephalgia 12/10/15
5 HB dan Ht meningkat
12/10/15
6 trombositopenia 12/10/15
13
7 Febris 11/10/15 s/d
15/10/15
1 Kesan sosial
ekonomi kurang
8 Nausea, Vomitus 11/10/15 2 Riwayat Kebiasaan
Buruk
V. DIAGNOSIS BANDING
Observasi Febris 5 hari
DD:
i. Demam Berdarah Dengue
ii. Demam Dengue
VI. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Suspek DHF Grade II
2. Status gizi baik
VII. DIAGNOSIS KERJA
Demam Berdarah Dengue Grade II
o Diagnosis utama : Demam Berdarah Dengue Grade II
o Diagnosis komorbid : -
o Diagnosis komplikasi : -
o Diagnosis gizi : gizi baik
o Diagnosis sosial ekonomi : kurang
o Diagnosis Imunisasi : imunisasi dasar lengkap
o Diagnosis Pertumbuhan : Pertumbuhan tidak dapat dinilai
o Diagnosis Perkembangan : Sesuai umur
VIII. INITIAL PLAN
Tersangka Demam Berdarah Dengue
- Ip. Dx :
i. S: -
ii. O: pemeriksaan serologi IgM & IgG anti dengue
14
- Ip. Tx :
- Infus Asering 20 tetes/menit
- Inj/ Cefotaxime 2x500mg
- In j ranitidin 2 x1 amp
- Paracetamol 3x 400 mg
- Diit : 3 x sehari tinggi protein dan tinggi serat
Minum susu.
- Ip. Mx : Keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda syok, perdarahan, Hb,
Ht, trombosittiap hari
- Ip. Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga bahwa anak mengalamai demam
berdarah sehingga terapi yang dilakukan adalah terapi cairan dan
obat penurun panas. Pemberian cairan dilakukan lewat infus dan
dipantau secara ketat.
Menjelaskan rencana program pemeriksaan bahwa anak akan diambil darahnya setiap hari untuk mengetahui perkembangan penyakit maupun perbaikan kondisi.Berkerja sama dengan orang tua dalam mengawasi tanda-tanda bahaya seperti sakit perut, nyeri tekan pada perut, muntah terus-menerus, perdarahan mukosa (mimisan, gusi berdarah, bintik-bintik di kulit seperti digigit nyamuk), penumpukan cairan (sesak, kelopak mata bengkak, perut membesar), lemah, kaki dan tangan dingin, buang air kecil berkurang.
- Menganjurkan agar anak banyak makan dan minum
- Kompres dengan air hangat bila anak panas
- Menghimbau untuk menjaga kebersihan lingkungan dengan 3M
plus:Menguras tempat penampungan air, Menutup tempat
penampungan air, Mengubur barang-barang bekas, Abatisasi pada
kolam atau tempat penampungan air yang sulit dikuras, dapat
ditaburkan bubuk abate yang dapat membunuh jentik, bubuk abate
dapat dibeli di apotek.
15
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam = ad bonam
Quo ad sanam = ad bonam
Quo ad fungsional = ad bonam
16