DHF thypoid

Click here to load reader

  • date post

    24-Sep-2015
  • Category

    Documents

  • view

    254
  • download

    4

Embed Size (px)

description

DHF thypoid

Transcript of DHF thypoid

STATUS PASIEN

I. IDENTITASNama anak : An. IS Umur: 14 bulanJenis Kelamin: Laki-laki Agama: IslamNo RM: 46-89-57 Tgl masuk bangsal: 24 Februari 2015

Nama bapak : Tn. AD Umur: 30 tahunAgama: IslamPekerjaan : swastaAlamat: Wonolopo Semanding

Nama ibu : Ny. WP Umur: 28 tahunAgama: IslamPekerjaan : IRTAlamat: Wonolopo Semanding

II. ANAMNESISAnamnesa dilakukan secara Alloanamnesis dari Ibu pada tanggal 25 Februari 2015 jam 08.30 WIBA. Keluhan utama : demamB. Riwayat Penyakit Sekarang : Demam sejak 2 hari yang lalu. Demam dirasakan sepanjang hari di seluruh tubuh. Batuk (+), pilek (+) dahak putih kental sejak 2 hari yang lalu, muntah 4x sejak kemarin pagi muntahan berupa makanan yang dimakan, BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, nafsu makan menurun, nyeri perut (-), menggigil (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), kembung (-)

C. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluhan serupa: disangkal Riwayat alergi obat : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat kejang: disangkal Riwayat penyakit: TB paru (+) pengobatan bulan ke-6

D. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluhan serupa: disangkal Riwayat asma: disangkal Riwayat batuk: disangkal Kontak dengan penderita TB: disangkal

E. Data Khusus1. Riwayat kehamilan/Pre Natal :Pasien merupakan anak pertama. Ibu pasien selalu memeriksakan kehamilan dengan teratur ke bidan, ANC 3 kali, imunisasi TT , keluhan saat hamil (-).2. Riwayat persalinan /Natal : Pasien lahir dengan bantuan bidan, spontan, tidak menggunakan alat, langsung menangis, dan segera dilakukan inisiasi menyusui dini. Berat lahir sekitar 3000 gram, panjang badan 47 cm. 3. Riwayat pasca persalinan / post natal : Ibu melakukan pemeriksaan post natal pada usia 1 minggu ke dokter anak.

4. Riwayat imunisasi :Pasien melakukan imunisasi dasar lengkap dan tepat waktu. Jenis Jumlah Umur

BCG1 kali0 bulan

Hepatitis B3 kali0, 1, 6 bulan

DPT3 kali2, 4, 6 bulan

Polio 4 kali0, 2, 4, 6 bulan

Campak 1 kali9 bulan

5. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan anak UmurPerkembangan

Motorik kasar 3 bulan3 bulan3 bulan 7 bulan9 bulan10 bulan11 bulan12 bulanMiringTengkurap Mengangkat kepalaDudukMerangkak Berdiri MerambatBerjalan

Motorik halus9 bulan13 bulanMengambil benda benda kecilMenyusun balok

Bicara 15 bulan

Sosial3 bulan8 bulanTersenyumCiluk ba

Kesan : perkembangan dan pertumbuhan sesuai umur

6. Riwayat makan dan minum :Minum ASI mulai sejak lahir sampai 8 bulan, semau anak, telah diberi makanan tambahan sejak usia 7 bulan sampai sekarang.7. Pemeriksaan Antropometri Anak laki-laki umur 14 bulan, BB : 7,4 kg, PB : 72 cm Z score : BB/U: -3 Gizi kurangTB/U : -2.33 PendekBB/TB: -2.12 KurusKesan : kesan gizi kurang, perawakan pendek

F. Riwayat lingkungan dan sosial ekonomi : Pasien tinggal dengan ayah, ibu. Pendapatan keluarga terkesan kurang untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga. Pasien berobat menggunakan BPJS, kesan sosial ekonomi kurang.

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 25 Februari 2015 Jam 09.00 WIB. Keadaan umum : baikKesadaran: compos mentisStatus Gizi: perawakan tampak normal

Vital sign Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 100 x/menit isi dan tegangan cukup Respiratory rate : 24 x/menit Suhu: 37,9C axiler

Status internaKepala: mesocephal.Mata : cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) , pupil bulat, central, reguler dan isokor 3 mm, reflek pupil (+/+).Hidung : napas cuping (-), deformitas (-), secret (-)Telinga : serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)Mulut : lembab (-), sianosis (-), bibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-)Leher : pembesaran KGB (-/-)Thoraks: CorInspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis teraba pada ICS IV 1-2 cm ke arah medial midclavikula sinistra tidak kuat angkat, tidak melebar, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)Perkusi Batas atas: ICS II lin.parasternal sinistra Pinggang jantung: ICS III parasternal sinsitra Batas kanan bawah: ICS V lin.sternalis dextra Batas kiri bawah: ICS V 2 cm ke arah medial mid clavikula sinistra Kesan: konfigurasi jantung dalam batas normal Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII (normal) Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-), S III (-), S IV (-).

Pulmo Inspeksi: simetris statis dinamis, retraksi suprasternal (-).Palpasi: simetris (N/N), Nyeri tekan (-/-), ICS tidak melebar.Perkusi: sonor seluruh lapang paruAuskultasi: suara dasar vesicular, Ronki (+/+), Wheezing (-/-), Hantaran (-/-)

Abdomen :Inspeksi: Permukaan datar, lemas, ikterik(-)Auskultasi : Bising usus (+) NormalPerkusi : Timpani seluruh regio abdomenPalpasi: Supel Ekstremitas SuperiorInferior

Akral dinginSianosisCapilary refiil(-) (-)(< 2 detik)(-) (-)(< 2 detik)

IV. RESUME Pasien laki-laki, umur 14 bulan dengan febris continue 2 hari yang lalu. Batuk (+), pilek (+) sekret purulen 2 hari yang lalu, vomitus 4x sejak kemarin pagi, BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek, nafsu makan menurun, riwayat pengobatan TB paru bulan ke-6.Hasil pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum: baik, kesadaran: compos mentis, tekanan darah : 90/60 mmHg, nadi : 100 x/menit, respiratory rate : 24 x/menit, Suhu : 37,9C. Status generalisata ditemukan ronki (+/+). Kesan gizi kurang, perawakan pendek

V. DAFTAR MASALAHAnamnesis Pemeriksaan fisik

1. Febris 2. Vomitus3. Batuk4. Pilek 1. Subfebris2. Ronki

VI. DIFERENTIAL DIAGNOSIS1. ISPA2. Demam dengue3. Demam thypoid

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratoriumNOPEMERIKSAANHASILNILAI NORMAL

A. Darah Rutin (WB EDTA)24-2-151-3-153-3-15

1Lekosit3.67 L11.728.046.0 17.5

2Eritrosit4.014.274.053.6 5.2

3Hemoglobin9.10 L9.60 L9.00 L10.7 13.1

4Hematokrit29.70 L30.70 L30.00 L35 43

5MCV74.1071.90 L74.1074 102

6MCH22.70 L22.50 L22.20 L23 31

7MCHC 33.6031.3030.0028 32

8Trombosit101 L57 L88 L217 497

9RDW14.80 H15.50 H15.30 H11.5 14.5

10Eosinoil Absolute0.00 L0.110.120.045 0.44

11Basofil Absolut0.020.33 H0.020 0.2

12Netrofil Absolute0.63 L1.23 L1.13 L1.8 8

13Limfosit Absolute2.769.06 H5.83 H0.9 5.2

14Monosite absolute0.260.990.940.16 1

15Eosinofil0.00 L0.90 L1.50 L2 4

16Basofil0.502.80 H0.200 1

17Neutrofil 17.20 L10.60 L14.10 L50 70

18Limfosit75.20 H77.30 H72.50 H25 50

19Monosit7.10 H6.40 H11.70 H1 6

B.Sero Imun

Widal S. Thypi O S. Thypi H1/801/80 Negatif Negatif

Dengue Ig G Ig MNegativePositifNegativeNegative

VIII. DIAGNOSA Diagnosis klinis: Bronkopneumonia DHF Diagnosis gizi : Gizi kurang

IX. ASSESMENT (DIAGNOSIS KERJA)NOMasalah AktifMasalah Pasif

1.2.ISPADHF

X. INNISIAL PLAN1. Dx Kerja : ISPA DHF2. IpTxa. Infus Ringer Laktat 10 TPMb. Inj opimox 3 x 250 mgc. Paracetamol syr 3 x 100 mg (bila panas)d. Ambroxol syr 2 x 2,5 ml3. IpMx : a. Monitoring keluhanb. Monitoring keadaan umum dan tanda vital4. Ex: a. Penjelasan tentang penyakit pasien beserta komplikasinya kepada keluarga pasien.b. Mengedukasi keluarga pasien untuk menjaga kebersihan terutama yang berhubungan dengan pasien.c. Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk membantu memonitoring kondisi pasien.

XI. PROGNOSIS :a. Ad Sanam: Dubia Ad Bonamb. Ad Vitam : Dubia Ad Bonamc. Ad Fungsionam : Dubia Ad Bonam

TINJAUAN PUSTAKA

ISPA1. 2. A. DEFINISIISPA adalah suatu penyakit pernafasan akut yang ditandai dengan gejala batuk, pilek, serak, demam dan mengeluarkan ingus atau lendir yang berlangsung sampai dengan 14 hari (Depkes RI,2000). ISPA adalah penyakit infeksi yang menyerang salah satu dan atau lebih bagian dari saluran napas, mulai dari hidung (saluran pernapasan atas) hingga alveoli (saluran pernapasan bawah) termasuk jaringan adneksanya.1

B. KLASIFIKASIWHO (1986) telah merekomendasikan pembagian ISPA menurut derajat keparahannya, sebagai berikut :2a. ISPA ringanSeorang anak dinyatakan menderita ISPA ringan jika ditemukan satu atau lebih gejala-gejala sebagai berikut :i. Batukii. Serak, yaitu anak bersuara parau pada waktu mengeluarkan suara (misalnya pada waktu berbicara atau menangis).iii. Pilek, yaitu mengeluarkan lender atau ingus darihidungiv. Panas atau demam, suhu tubuh lebih dari 370C atau jika dahi anak diraba dengan penggung tangan terasa panas.b. ISPA sedangSeorang anak dinyatakan menderita ISPA sedang jika dijumpai gejala-gejala ISPA ringan disertai gejala-gejala berikut :i. Pernapasan >50 kali per menit pada anak yang berumur >1 tahun atau > 40kali per menit pada anak yang berumur 1 tahun atau lebih.ii. Suhu tubuh lebih dari 390C.iii. Tenggorokan berwarna merah.iv. Timbul bercak-bercak pada kulitmenyerupai bercak campak.v. Telinga sakit atau mengeluarkan nanah dari lubang telinga.vi. Pernapasan berbunyi seperti mendengkur atau mencuit-cuit. Dari gejala-gejala ISPA sedang, perlu berhati-hati jika anak menderita ISPA ringan sedangkan suhu tubuhnya lebih dari 390C atau gizinya kurang baik,atau umurnya 4 bulan, maka anak tersebut menderita ISPA sedang dan harus mendapat pertolongan dari petugas kesehatan.c. ISPA beratSeorang anak dinyatakan menderita ispa berat jika dijumpai gejala-gejala ISPAringan atau ISPA sedang disertai gejala berikut :i. Bibir atau kulit membiru.ii. Lubang hidung kembang kempis (dengan cukup lebar) pada waktubernapas.iii. Kesadaran menurun.iv. Pernapasan berbunyi berciut-ciut dan anak tampak gelisah.v. Sela iga tertarik kedalam pada waktu bernapas.vi. Nadi cepat, lebih dari 160 kali per menit atau tidak teraba.vii. Tenggorokan berwarna merah.Penderita ini harus dirawat di puskesmas atau rumah sakit, karena perlu mendapat perawatan dengan peralatan khusus seperti oks