8/18/2019 Cardiologia apostila

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Apostila de Cardiologia UFPR

Research · August 2015

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Frederico Ramalho Romero

Universidade Federal do Paraná

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CARDIOLOGIA - 1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ Cardiologia Estenose mitral

Anatomia

É importante se ter uma noção da anatomia da valva mitral para que nós possamos entender a fisiopatologia da estenose mitral.

A valva mitral encontra-se fixa ao óstio mitral, localizado entre o átrio e o ventrículo esquerdos e é constituída por um anel fibroso e duas cúspides, uma anterior e outra

 posterior. Por isso, a valva mitral também é denominada de valva bicúspide. Aderidas as extremidades livres de ambas as cúspides, encontramos as cordas

tendíneas primárias, secundárias e terciárias. Ao conjunto dessas cordas dá-se o nome de cordoalhas tendíneas, que estão presas ao endocárdio pelos músculos papilares, dois anteriores e dois posteriores.

Fisiopatologia

Figura 1 - Anatomia da valva mitral

Figura 2 - Fisiopatologia da estenose mitral

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CARDIOLOGIA - 2

Quando a valva mitral se encontra aberta ela tem uma área de 4 a 6 cm². Com essa abertura, há uma boa vazão sangüínea do átrio para o ventrículo esquerdo.

 No ritmo sinusal normal, nós temos um ciclo pressórico nas cavidades cardíacas que se mantém mais ou menos constante.

 No ventrículo esquerdo, a pressão sistólica máxima é de 120 mmHg, que é igual a pressão sistólica da aorta.

Diferentemente da pressão diastólica da aorta que é de cerca de 80 mmHg, a pressão diastólica inicial do ventrículo esquerdo (PD1) é próxima de 0 mmHg, enquanto a pressão diastólica final (PD2), que corresponde a pressão máxima do ventrículo esquerdo antes de se iniciar a sístole ventricular, varia de 12 a 15 milímetros de mercúrio.

Como a pressão diastólica é exercida pelo acúmulo de sangue proveniente do átrio esquerdo e das veias pulmonares,

semelhantemente, a pressão diastólica nessas estruturas também varia entre 12 e 15 mmHg.

Contudo, essas são medidas de pressão normais, quando a abertura da valva mitral é de 4 a 6 cm². Quando sua abertura for inferior a essa medida, nós vamos ter caracterizada uma

estenose mitral.  Nessas condições, vai haver um acúmulo de sangue no átrio esquerdo e,

conseqüentemente, um aumento da pressão diastólica nessa estrutura. A diferença de pressão entre essa “nova” pressão atrial esquerda (> 15 mmHg) e o ventrículo esquerdo (12 mmHg < PD2 < 15 mmHg) recebe o nome gradiente de pressão. É esse gradiente que caracteriza a estenose mitral sob o ponto-de-vista hemodinâmico.

Como resultado, vai haver tanto uma hipertrofia do átrio esquerdo quanto um aumento de pressão nos vasos pulmonares (hipertensão pulmonar), que vai ser tanto maior quanto maior for o gradiente de pressão do átrio esquerdo.

Em resposta a essa variação na pressão dos vasos pulmonares, o ventrículo direito, que normalmente tem uma pressão sistólica de cerca de 30 mmHg, também vai se hipertrofiar.

Esse aumento de pressão pulmonar pode causar transudação dos capilares  pulmonares, provocando edema intersticial e manifestando-se clinicamente por dispnéia  progressiva aos esforços.

Quando nós temos uma hipertensão pulmonar severa e crônica, já ao nível de

80 mmHg  nas artérias pulmonares, pode-se desenvolver um espessamento dos capilares pulmonares com fibrose ao redor dos vasos, reduzindo a quantidade de edema intersticial agudo. Isso também ocorre devido aos vasos linfáticos estarem mais desenvolvidos e drenarem melhor este excesso de líquido.

Esse espessamento fibrótico ocorre principalmente ao nível da camada média dos capilares e pode manifestar-se por cianose, além da dispnéia.

 Nessa fase da estenose mitral, onde existe doença vascular pulmonar associada, o prognóstico se torna muito ruim, mesmo que a estenose seja tratada.

Os sintomas da estenose mitral geralmente aparecem após a área valvar reduzir-se cerca de 50% do normal e atingir 1,5 a 2 cm2. A dispnéia e as palpitações são as queixas mais habituais. Elas podem ocorrer isoladamente ou coexistir em dado momento.

Figura 3 - Ciclo pressórico normal do coração

6 mmHg 

30 mmHg 6 mmHg

0 mmHg 

120 mmHg 12 mmHg 

0 mmHg 

12 mmHg 

30 mmHg

120 mmHg

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Epidemiologia

A estenose mitral tem uma maior incidência no sexo feminino numa proporção de 60 a 70% dos casos.

Etiologia

 No nosso meio, sua principal etiologia é a doença reumática (98%). Raramente, ela é congênita.

A febre reumática é uma doença inflamatória aguda não supurativa, geralmente recorrente, que acomete principalmente crianças entre 5 e 15 anos que apresentaram uma infecção faringítica por estreptococos -hemolítico do grupo A de

Lancefield.  Nessa patologia, anticorpos contra o

estreptococo agem também sobre o coração (reação cruzada), podendo provocar espessamento e fusão comissural da valva mitral, resultando em conseqüente estenose mitral quando a abertura valvar for inferior a 4 cm².

A redução da abertura mitral é um processo muito lento que pode levar décadas.

Complicações

Dentre as principais complicações da estenose mitral nós temos o desenvolvimento de arritmias atriais (principalmente a fibrilação atrial), que ocorrem devido ao aumento do volume do átrio esquerdo.

 Na fibrilação atrial deixa de haver a sístole atrial, responsável por cerca de 20 a 30% do volume do débito cardíaco. Desta forma, além da dispnéia, o paciente também vai apresentar sintomas de fadiga ou cansaço.

O aumento do átrio esquerdo cria condições favoráveis para o desenvolvimento

de arritmias atriais devido ao estiramento das fibras musculares e dos feixes de condução.

Figura 4 - Espessamento e fusão comissural da valva mitral na febre reumática

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A estenose mitral também propicia a formação de trombos no apêndice atrial esquerdo e, mais tardiamente, na parede atrial. Ao se desprenderem, esses trombos podem causar acidentes vasculares cerebrais, infartos

esplênicos, etc.Quando há hipertensão pulmonar pode ocorrer ruptura das paredes arteriais que comunicam-se com os alvéolos e que, então, são eliminadas juntamente com a tosse (hemoptise). Essa situação subentende que a área valvar deve ter atingido valores cerca de 1,1 cm2.

Uma complicação que ocorre devido ao edema intersticial pulmonar é o desenvolvimento de bronco-infecções

 pulmonares. Ainda, a estenose mitral pode predispor ao