Renato Sanchez Antonio Cardiologia Hemodinâmica e Cardiologia Invasiva

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Renato Sanchez Antonio Cardiologia Hemodinâmica e Cardiologia Invasiva. Definição e diagnóstico. IAM é uma síndrome clínica definida pela isquemia do miocárdio em associação com persistente elevação do segmento ST e liberação de biomarcadores de necrose miocárdica - PowerPoint PPT Presentation

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Apresentao do PowerPoint

Renato Sanchez AntonioCardiologiaHemodinmica e Cardiologia Invasiva

Definio e diagnsticoIAM uma sndrome clnica definida pela isquemia do miocrdio em associao com persistente elevao do segmento ST e liberao de biomarcadores de necrose miocrdicaDeve haver ausncia de hipertrofia do ventrculo esquerdo (LV) ou bloqueio do ramo esquerdo (BRE)Definio e diagnsticoElevao nova do ST no ponto J em pelo menos 2 derivaes contguas de 2 mm (0,2 mV) nos homens e 1,5 milmetros (0,15 mV) em mulheres em v2-V3 e / ou de 1 mm (0,1mV) em outras derivaesNovo BRE tem sido considerado um equivalente STEMI

Definio e diagnsticoDepresso do segmento ST em 2 precordiais (V1-V4) associado com elevao do segmento ST em aVR pode significar ocluso de tronco ou de DAOndas T hiperagudas podem ser observadas em fase muito precoce de IAM, antes dadesenvolvimento de elevao do segmento STEpidemiologia

Epidemiologia30% dos pacientes com STEMI so mulheresNo-brancos representavam 13,3% dos pacientes com IAM23% dos pacientes com tm diabetes mellitus e dos que morreram tm DAC (no-reflow)21,3% pacientes em dialticos e 11,7% para os pacientes com estgio final de insuficincia renal no dialticosFibrinlise e ICP primria foram associados com maiores taxas de sangramento em pacientes com funo renal gravemente reduzida

Avaliao de risco precoce

Atraso para atendimento inicialPACIENTES1) Raciocnio inadequado de que os sintomas vo ser auto-limitados ou no so srios,2) Atribuio dos sintomas a outras condies pr-existentes,3) Medo de passar vergonha "alarme falso";4) Relutncia em outros problemas, a menos que realmente doente5) Esteretipos preconcebidos de que est em risco de um ataque cardaco, trao comum entre as mulheres6) Falta de conhecimento da importncia de uma ao rpida

Relao entre morte sbita e IAMPCR PR-HOSPITALARclasse I1. A hipotermia (32-34 oC) teraputica deve ser iniciada o mais cedo possvel em pacientes comatosos com STEMI e parada cardaca causada por FV ou TV sem pulso, inclusive os que forem para PCI- menores danos neurolgicos2. Angiografia imediata e PCI deve ser realizada em paciente pos PCR com STEMI

Vantagens ICPComparado com a terapia fibrinoltica, ICP primria produz taxas mais elevadas de desobstruo da artria do infarto, o fluxo TIMI 3Menores taxas sangramento no stio de acesso e isquemia recorrente, reinfarto, procedimentos de emergncia de revascularizao, hemorragia intracraniana (ICH), e da morteDesvantagens ICPPotenciais complicaes da ICP primria incluem problemas com o local de acesso arterial; reaes adversas aos volumes, meio de contraste e medicamentos antitrombticos, complicaes tcnicas e eventos; reperfuso.O "noreflow" refere-se a perfuso do miocrdio subtima apesar da restaurao do fluxo na artria epicrdica infartada e tem sido atribuda aos efeitos combinados de inflamao, leso endotelial, edema, ateroembolizao, vasoespasmo, e leso de reperfuso dos micitosUso de stents em ICP primriaclasse I1. Colocao de um stent (stent convencional [BMS] oustent farmacolgico [DES]) til para ICP primriapara pacientes com STEMI. (Nvel de evidncia: A)2. BMS deve ser usado em pacientes com risco de sangramento elevado, incapacidade de cumprir um ano de terapia antiplaquetria dupla (DAPT), ou que ser submetido a um procedimento invasivo ou cirrgico em menos de 1 ano(Nvel de evidncia C)Uso de stents em ICP primriaClasse III: Dano1. DES no deve ser usado em ICP primria para pacientes com STEMI que so incapazes de tolerar ou cumprir com um tratamento prolongado com DAPT por causa do aumento do risco de trombose de stent com prematuradescontinuao

ConclusesEntre os pacientes com SCA, com ou sem supradesnivelamento do segmento ST, dose dupla de clopidogrel e doses elevadas de AAS no so superiores s doses convencionais de clopidogrel e doses baixas de AAS, respectivamente, na reduo de eventos cardiovasculares em 30 diasAlm disso, houve aumento significativo de sangramentos graves com clopidogrel em dose dobrada, quando comparado com o clopidogrel dose padroIndicaes PrasugrelPacientes mais jovens com diabetes mellitus ou grandes reas de miocrdio em riscoBaixo risco sangramento e tem a capacidade de continuar a um regime de DAPT ao longo do ano subseqenteContra Indicaes PrasugrelAVC ou AIT prvioIdade > 75 anosPeso < 60 KgInibidor GP IIb / IIIaNo momento da PCI pode ser considerado individualmente quando houver grande carga de trombo ou inadequada ao do antagonista do receptor de carga P2Y12 Repurfuso em situaes sem ICP (Fibrinolticos)

Tipo e Posologia Fibrinolticos

Contra-indicaes e PrecauesABSOLUTAS Hemorragia intracraniana prvia Leso vascular cerebral estrutural conhecida (por exemplo, MAV) Neoplasia maligna intracraniana (primria ou metasttica) conhecida AVC dentro de 3 meses EXCETO AVC isqumico agudo dentro de 4,5 h Suspeita de disseco artica Ditese hemorrgica ou hemorragia ativa (excluindo menstruao) Trauma significativo fechado de cabea ou facial dentro de 3 meses Cirurgia intracraniana ou medular dentro de 2 meses Hipertenso grave no controlada (que no responde terapia de emergncia) Para estreptoquinase, tratamento prvionos ltimos 6 mesesContra-indicaes e PrecauesRELATIVAS Hipertenso arterial crnica grave, mal controlada Hipertenso significativa na apresentao (PAS>180 mm Hg ou PAD>110 mm Hg) Histria de AVC isqumico 3 meses antes Demncia Patologia intracraniana conhecida no cobertas nas contra-indicaes absolutas PCR traumtica ou prolongada (>10 min) Cirurgia de grande porte (< 3 semanas) Sangramento interno recente (dentro de 2 a 4 semanas) Punes vasculares no compressveis Gravidez lcera pptica ativa Terapia anticoagulante oralTerapia Antitrombtica Adjuvante

Indicaes para transferncia para Angiografia depois Terapia Fibrinoltica (recomendaes)

Estudo SHOCK

Angiografia coronria em pacientes queInicialmente foram tratados com terapia fibrinoltica ou que no receberam reperfuso (recomendaes)

Indicaes para PCI de uma artria infartada em pacientes que foram tratados com terapia fibrinoltica ou que no receberam terapia de reperfuso

Terapia antitrombtica adjuvante para apoiar PCI aps a terapia fibrinoltica

41Terapia antitrombtica adjuvante para apoiar PCI aps a terapia fibrinoltica

Coronary Artery Bypass Graft Surgeryclasse I1. RM urgente indicado em doentes com STEMI e anatomia coronria no passvel de PCI que tem isquemia permanente ou recorrente, choque cardiognico, insuficincia cardaca grave, ou outras caractersticas de alto risco2. CRM recomendado em doentes com STEMI em tempo de reparao de defeitos mecnicos (CIV, ruptura de msculo papilar ou parede livre)CRVM urgenteclasse IIa1. O uso de suporte circulatrio mecnico razovel em doentes com STEMI que esto hemodinamicamente instvel e exige CRM urgenteclasse IIb1. RM de emergncia dentro de 6 horas de incio de sintomas pode ser considerada em pacientes com IAM que no tm choque cardiognico e no so candidatos para PCI ou terapia fibrinolticaCRM Urgente e antiplaquetrios (recomendaes)classe I1. A aspirina no deve ser suspensa antes CRM urgente2. Clopidogrel ou ticagrelor deve ser interrompido,pelo menos 24 horas antes de CRM com CEC urgente, sepossvel3. Antagonistas dos receptores Intravenosos GP IIb / IIIa IV (eptifibatida, tirofiban) deve ser interrompidapelo menos, 2 a 4 horas antes CRM urgente4. Abciximab deve ser interrompido pelo menos 12 horas antes CRM urgenteCRM Urgente e antiplaquetrios (recomendaes)classe IIb1. Cirurgia sem CEC urgente dentro de 24 horas de clopidogrel ou administrao ticagrelor pode ser considerada, especialmente se os benefcios da revascularizao imediata superam os riscos de sangramento2. CRM urgente dentro de 5 dias de clopidogrel ou ticagrelor administrao ou no prazo de 7 dias de prasugrel administrao pode ser considerada, especialmente se os benefcios da revascularizao imediata superam os riscos de sangramentoTerapias mdicas de rotinaBETABLOQUEADORES: Metoprolol, Carvedilol- cuidados com IC descompensada, choque ou bloqueios atrioventriculares

IECAsLisinopril, Captopril, Ramipril e Trandolapril (Mavik)cuidados com hipotenso, insuficincia renal e hipercalemia

BRAsValsartanacuidados com hipotenso, insuficincia renal e hipercalemia

Classe I-Antagonista da AldosteronaDeve ser administrado a pacientes com IAM e sem contra-indicaes, que j esto recebendo um inibidor da ECA e betabloqueador e que tem uma FE inferior ou igual a 0,40 e/ou IC sintomtica ou diabetescuidados com hipotenso, insuficincia renal e hipercalemia

Eplerenone reduz morte sbita em ps IAM

EstatinasAtorvastatinacuidados com medicamentos metabolizados pela via CYP3A4, fibratosmonitor para miopatia e toxicidade hepticacombine com dieta e estilo de vidaajustar a dose como ditada por objetivospara reduo do colesterol LDL e no-HDL

OxignioSatO2 75 anos)Sexo femininoIC ou ChoqueDiabetes MellitusTamanho do corpoHistria de hemorragiaApresentao com STEMI ou NSTEMI (vs Angina Instvel)Disfuno renal grave (clearance de creatinina < 30 mL / min)Elevada contagem de clulas brancas do sangueAnemiaUtilizao de teraputica fibrinolticaEstratgia invasivaDosagem inadequada de medicamentos antitrombticosTerapia anticoagulante oral crnica

Tratamento da Hemorragia IntracranianaProtaminaPlasma fresco congeladoConcentrado complexo protrombnicoFator VII ativadoPlaquetasHemorragia no local de acesso vascular

Nefropatia induzida por contraste

aumento na creatinina basal de 25-50% ou um aumento superior a 0,5 mg/dl em 24-48 horas- ateno para minimizao do volume de contraste - hidratao (infuso de cloreto de sdio a 0,9% 1 ml/kg/h por 24 horas)HiperglicemiaTaxa de mortalidade associada com hipoglicemia parece ser to elevada como a taxa de mortalidade associada com hiperglicemiaOs nveis de glicose no sangue deve ser mantida abaixo de 180 mg / dL se possvel, evitando a hipoglicemiaAvaliao de Risco Aps IAM c/