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I Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Sobre Cardiologia Nuclear

So Paulo - SP

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I Diretriz sobre Cardiologia Nuclear

Apresentao

A I Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia so-bre Cardiologia Nuclear pretende, baseando-se nas evidn-cias atuais, atualizar de maneira prtica e objetiva os conhe-cimentos e aplicaes de procedimentos de investigaodiagnstica, prognstica e de avaliao teraputica que em-pregam esses mtodos.

O encontro foi realizado no dia 9 de maro de 2001 emSo Paulo, reunindo 14 especialistas, incluindo representan-tes da SBC e tambm da SBBMN (Sociedade Brasileira deBiologia e Medicina Nuclear) relacionados ao tema. A partici-pao e empenho de todos os colegas permitiu a elaborao

desta Diretriz, que acreditamos possa ser til a Cardiologistas,Mdicos Nucleares e Clnicos do nosso Pas.

A Comisso Organizadora agradece a colaborao detodos e, particularmente, Comisso de Redao, pela con-feco deste documento.

Salienta tambm que esta Diretriz representa, apenas,uma possvel conduta de investigao no invasiva paradiagnstico, prognstico e de avaliao teraputica de v-rias doenas cardiovasculares. Cabe a cada mdico e insti-tuio exercer o julgamento profissional no sentido de iden-tificar a conduta ideal e individual para cada paciente.

William Azem Chalela,Jos Cludio Meneghetti

Coordenadores daI Diretriz da Cardiologia Nuclear

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RealizaoSociedade Brasileira de Cardiologia

PresidenteGilson Soares Feitosa (BA)

COMISSO ORGANIZADORA

Diretor CientficoJos Carlos Nicolau (SP)

Coordenao GeralWilliam Azem Chalela (SP)

Jos Cludio Meneghetti (SP)

Apoio Tcnico DERC & Central de Eventos da SBC

GRUPOS

METODOLOGIA

Participantes:Antnio Augusto Brito Ximenes (BA)

Cristiana Altino de Almeida (PE)Joo Vicente Vtola (PR)

Luiz Eduardo Mastrocolla (SP)

Sndromes Coronarianas AgudasPor determinao da Diretoria Cientfica da SBC no foram discutidos

os temas pertinentes a sndromes agudas.O texto relativo aos mtodos nucleares, conforme publicado nas

diretrizes respectivas, pode ser encontrado em:

Angina Instvel:consta na diretriz da SBC sobre Angina Instvel e Infarto do Miocrdio sem Supradesnvel

do segmento ST publicado nos Arq Bras Cardiol, 2001; volume 77, (suplemento II).

Infarto Agudo do Miocrdio:consta na II diretriz da SBC para o tratamento do Infarto Agudo do Miocrdio publicado

nos Arq Bras Cardiol, 2000; volume 74, (suplemento II).

DOENA CORONARIANA CRNICA

Participantes:Adelanir Antonio Barroso (MG)

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Dalton Bertolim Prcoma (PR)Fernando Salis (SP)

Jos Antonio Marin-Neto (SP)

OUTRAS DOENAS CARDIOVASCULARES

Participantes:Antnio Augusto Brito Ximenes (BA)

Carlos Alberto Buchpieguel (SP)Fernando Salis (SP)

Jos Claudio Meneghetti (SP)Romeu Srgio Meneghelo (SP)

William Azem Chalela (SP)

COMISSO DE REDAO

Coordenador: William Azem Chalela Fbio Sndoli de BritoJos Antnio Marin-Neto

Jos Carlos NicolauJos Cludio Meneghetti

Editor responsvelWilliam Azem Chalela

Correspondncia:William Azem Chalela - InCor - Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 44 - 05403-000

So Paulo, SP - e-mail: wchalela@incor.usp.br

Arq Bras Cardiolvolume 78, (suplemento III), 2002

I Diretriz sobre Cardiologia Nuclear

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Introduo

As diferentes tcnicas aplicadas na aquisio e pro-cessamento de imagens em cardiologia nuclear j esto bemestabelecidas, fruto de um desenvolvimento progressivoao longo das ltimas trs dcadas. Os parmetros, rotineira-mente utilizados, para estudos de perfuso miocrdica epara avaliaes da funo ventricular so semelhantes emtodos os laboratrios nucleares. Inicialmente, descrevere-mos os mtodos empregados para a realizao destes estu-

dos, incluindo a ventriculografia e angiocardiografia radio-isotpica, a cintilografia miocrdica de perfuso (planar e to-mogrfica, sincronizada ou no pelo eletrocardiograma) e acintilografia de necrose miocrdica. Ainda nesta primeiraparte, abordaremos alguns aspectos relevantes a respeitoda tomografia por emisso de psitrons, notadamente noque se refere a aplicaes desta tecnologia na pesquisa demiocrdio hibernante.

CABE - SBCGraus de Recomendaes

Graus DefinioA) Definitivamente recomendada Sempre aceitvel e segura(evidncia excelente) Conclusivamente til

Eficcia e efetividade comprovadas Aceitvel e segura, clinicamente til, mas no

B) Aceitvel confirmado definitivamente ainda por estudo randomizado amplo ou por metanlise

B1) Evidncia muito boa Considerado tratamento de escolhaB2) Evidncia razovel Considerado tratamento opcional ou alternativoC) Inaceitvel Clinicamente sem utilidade

Pode ser prejudicial

AMBNveis de Evidncia

Nvel 1 Dados provenientes de estudos clnicos envolvendo grande nmero de pacientes.Nvel 2 Dados derivados de um nmero limitado de estudos clnicos, incluindo um pequeno nmero de pacientes.Nvel 3 Relato ou srie de casos.

Nvel 4 Quando a base primria para a recomendao baseou-se em um consenso de especialistas.

I - Parte: Metodologia

Ventriculografia radioisotpica (VR)

O objetivo deste estudo a avaliao funcional das c-maras ventriculares, atravs da marcao das hemcias cir-culantes com istopo radioativo. As imagens cardacas soadquiridas sincronizadas com o eletrocardiograma (ECG),sendo que cada ciclo cardaco pode ser dividido em 16 a 32imagens fracionadas. Estas imagens so somadas no tempo,de modo a reproduzir um nico batimento cardaco, repre-sentando centenas de ciclos adquiridos, melhorando signifi-cativamente a estatstica de contagem e a qualidade das infor-

maes obtidas. A ventriculografia radioisotpica pode serrealizada em repouso ou sob estresse fsico. Nos pacientesimpossibilitados de exercitar, um teste farmacolgico podetambm ser feito. Os parmetros analisados neste estudo sorelacionados a aspectos funcionais do corao, incluindo amotilidade global e regional das paredes, os volumes ven-triculares e as mudanas fisiolgicas ocorridas nas cavidadeventriculares ao longo do ciclo cardaco. Os dados volumtri-cos permitem um clculo preciso e altamente reprodutvel dafrao de ejeo ventricular. Parmetros da fase de enchi-mento rpido e lento do ventrculo esquerdo (VE) tambm

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I Diretriz sobre Cardiologia Nuclear Arq Bras Cardiolvolume 78, (suplemento III), 2002

podem ser estudados, com implicaes importantes para aavaliao da funo diastlica. A literatura demonstra clara-mente que a frao de ejeo do VE (FEVE) um dos melhoresindicadores prognsticos em portadores de coronariopatias.Depresso importante da FEVE em repouso est associada auma alta taxa de mortalidade. Queda da FEVE induzida peloesforo fsico correlaciona-se, de forma significativa, a umaprobabilidade maior de eventos cardacos futuros. Deve-seressaltar que, praticamente, todo o vasto acervo de informa-es valiosas, obtidas nas duas ltimas dcadas, de correla-o entre a FEVE e o prognstico dos pacientes, foi resulta-do da medida desse parmetro com o mtodo nuclear.

A grande vantagem do mtodo nuclear a sua indepen-dncia de alteraes na conformao geomtrica do corao(por exemplo, o remodelamento ocorrido aps um infarto agu-do do miocrdio), pois este mtodo independe da utilizao defrmulas geomtricas para o clculo dos volumes. Nos m-todos radioisotpicos, este clculo baseado na quantidadede material radioativo (contagens) presente na cavidade ven-tricular. Estas contagens relacionam-se linearmente ao volumeventricular, tornando desta forma a medida tridimensional.Outro mrito indiscutvel consiste na possibilidade de se avaliarsimultaneamente a funo biventricular. Embora no seja des-provido de limitaes, o mtodo tem se mostrado muito maistil para a avaliao do VD do que seus congneres, a ventricu-lografia de contraste radiolgico e a ecocardiografia.

Informaes obtidas - Repouso: frao de ejeo glo-bal e/ou regional do ventrculo esquerdo (VE); frao deejeo do ventrculo direito (VD); volumes ventriculares -tempo das fases de contrao e relaxamento do ciclo carda-co, funo diastlica do VE; anlise de fase e amplitude -avaliao da seqncia temporal de movimentao das c-maras cardacas, identificao de reas de assincronias e/ou dessincronias, avaliao da motilidade regional.Estresse: associada a exerccio isotnico ou estresse farma-colgico pode-se avaliar a reserva miocrdica em pacientescoronarianos ou em portadores de valvopatias, estudando-se as mudanas de volume e fraes de ejeo ventricularinduzidas pelo estresse.

Preparo do paciente - Repouso: nenhum preparo espe-cial necessrio, como tambm no h necessidade de sus-penso de medicamentos. importante dar especial aten-o ao ritmo cardaco durante a aquisio das imagens, por-que na vigncia de certas arritmias, a informao coletadapode induzir a alguns erros. Estresse: devem ser tomadastodas as precaues necessrias realizao de exerccioisotnico ou estresse farmacolgico (vide adiante em es-tresse cardiovascular).

Instrumentao - Cmara de cintilao planar ou tomo-grfica acoplada a computador e ao eletrocardiograma. Co-limador de furos paralelos de baixa energia e propsito geral(LEAP/GAP) ou colimador de alta resoluo; utilizada umajanela de 20% centrada no fotopico da energia do tecncio-99m (99mTc) de140 kev; cmaras com detectores circulares

de menor campo so mais facilmente ajustadas bicicletaou esteira ergomtrica para o exerccio.

Radiofrmaco - O traador utilizado o 99mTc, fazendoa marcao das hemcias do prprio paciente (autlogas).A permanncia da radioatividade na circulao possibilita arealizao de mltiplos estudos seriados.

As hemcias so marcadas de trs formas diferentes:com rendimentos de marcao decrescentes em relao stcnicas in vitro, modificada in vitro/in vivo ou in vivo. Aprim