ASOCIACION DE PATOLOGIA RESPIRATORIA

Sesión del día 20 de diciembre de 1972

EL CARCINOMA AL VEO LAR'~

X. BARO, ~. BORDES y J. REVENTÓS

El carcinoma alveolar, conocido con diversas denominaciones, es un tumor raro, descrito por primera vez por MALASSEZ (7) en 1876. Por similitud clínica y morfológica se le asoció etiológicamente con la neumonía vírica del carnero o J aadziekte, siendo BONNE ( 3) el primero en llamar la atención sobre ello.

Con el tiempo su frecuencia ha aumentado y por tanto el interés, siendo abundante la literatura nacional y extranjera. R.EVENTÓS, BIETO y PURSELL (8) en 1956 publican el primer caso de España.

En los últimos años hemos podido vivir 5 casos de carcinoma alveo­lar, que vamos a presentar junto a una revisión de la literatura.

FRECUENCIA. -Es un tumor relativamente raro, aunque las esta­dísticas varían de unos autores a otros, pero en general se está de acuer­do en que su frecuencia aumenta. Cabe la posibilidad de que se deba a un mejor diagnóstico ya que hasta hace poco los casos eran diagnosti­cados en la mesa de autopsias.

Antes de 1923 sólo se hallaban descritos 25 casos, mientras que sólo en 1962 se diagnosticaron 28 casos en la Clínica Mayo.

En un período comprendido entre 1926 y 1960, WATSON (9), de entre cinco mil historias de tumores pulmonares encuentra 265 que corresponden a carcinomas alveolares, con un porcentaje de 6,5 pero que hasta hace trece años era sólo de un 2 % .

ETIOPATOGENIA.- Inicialmente se pensó en una etiología vírica por la similitud con el Jaagdziekte de carnero, pero nunca se ha podido demostrar el agente causal, estando en la actualidad completamente desechada esta idea por la ausencia de contagio y por la relativa facili-

* Ttabajo realizado con la ayuda de la Fundación «PICASSO-REVENTOS».

750 ANALES DE MEDICINA

dad de la producción experimental de la enfermedad mediante sustan­cias cancerígenas como el metilcolantreno o el dibenzatreno (CURTIS).

Algunos autores han relacionado este tumor con la existencia de fibrosis previas debidas al uso masivo de antibióticos. AUERBADE (1).

Abundando esta opinión BENNET (2) y colaboradores encuentran que el 50 % de los casos publicados, el crecimiento ha tenido lugar so­bre una cicatriz pulmonar.

GRAHAM cree que el agente causal es un virus que produciría una neumonía vírica, dando lugar a una fibrosis sobre la cual se desarro­llaría el carcinoma alveolar. Esta hipótesis quizá explica la similitud del carcinoma alveolar con el Jaagdziekte.

ORIGEN. -Es un tumor de origen discutido, pues mientras unos autores dan como punto de partida las células alveolares de revesti­miento o de los grupos de células epiteliales que quedan entrelazadas con los capilares del alvéolo cuando éstos se hacen funcionantes, otros niegan la existencia de este revestimiento y sitúan su origen en el epi­telio de los bronquiolos terminales. Low (6), en 1953, mediante el mi­croscopio electrónico encuentra que el alvéolo está tapizado por un epi­telio atenuado que se continúa con el de los bronquiolos terminales. Por tanto el hecho de que sea de origen alveolar o bronquiolar es una cuestión puramente académica.

CLÍNICA. - Lo más destacado es la poca afectacíón general del pa­ciente, semejando más un proceso local que general, la V.S.G. está poco elevada y sólo aumenta en los estadíos avanzados. La edad media de aparición del carcinoma alveolar es entre los 50 y 70 años, habiéndose, sin embargo descrito casos a los 25 años.

En cifras absolutas es más frecuente en el hombre que en la mujer (180 sobre 265 de WATSON) (9) pero comparando su incidencia en la mujer respecto al carcinoma bronquial es mayor en el carcinoma al­veolar.

La sintomatología es inespecífica. En algunos casos cursa con his­toria de pleuresía o neumonía: 17 % según WATSON (9). La tos suele ser el primer síntoma, acompañándose de dolores torácicos vagos. La disnea aparece cuando existe gran cantidad de parénquima afectado. En algunos casos existe hemoptisis discreta. Lo más característico o al me­nos indicativo es una espectoración muy abundante y espumosa, que en algún caso puede teñirse de sangre. Pueden existir células malignas en los esputos. La broncoescopia es siempre negativa respecto a la vi­sión del tumor, pero mediante ella podrán obtenerse células de desca­mación con mayor facilidad.

La radiología es tan variable como la sintomatología, adoptando las formas de nodular, multinodular uni o bilateralmente. Puede adoptar la forma neumónica que afecta a un lóbulo o a todo un pulmón. Una

X. BARÓ Y COLS. CARCINOMA AL\.EOLAR 751

forma supuesta rara es la cavitaria que sin embargo nosotros hemos visto dos veces. Estas formas pueden aparecer combinadas o incluso faltar cualquier forma radiológica. A veces aparecen imágenes de pleu­ritis o neumotórax espontáneo.

- NODULAR Unilateral

- MULTINODULAR Bilateral

Lobular - NEUMONICA

- Pulmonar CAVITARIA SIN IMAGEN RADIOLóGICA

En la imagen radiológica puede aparecer un «ribeteado pulmonar».

ANATOMÍA PATOLÓGICA. - Macroscópicamente el carcinoma alveo­lar se presenta en forma de nódulo, de tamaño variable, único o múlti­ple, de contornos geográficos bien delimitados, aspecto gelatinoso, con­sistencia blanda y coloración gris rosáceo. Al crecer la tumoración o bien por confluencia de varios nódulos, llega a ocupar todo el lóbulo pulmonar, lo que le da la apariencia macroscópica de neumonía en fase de hepatización gris. Tiene sin embargo, un aspecto gelatinoso caracte­rístico. La necrosis tumoral parece no ser frecuente debido a las ca­racterísticas microscópicas y a su crecimiento lento. Cuando esto ocurre da formas de cavitación, infrecuentes aunque nosotros hemos visto dos en nuestra estadística.

En una misma pieza anatómica pueden coexistir varias formas o es­tadías el mismo tiempo.

Puede invadir la pared y producir nódulos pleurales. El líquido pleural que produce es rojo-ambarino y en él pueden o no encontrarse células neoplásicas.

Las secciones microscópicas muestran la sustitución de las células de revestimiento alveolar por células tumorales prismáticas o cúbicas, de citoplasma claro, sin cilios y núcleos basales de cromatina densa, con muy escasas mitosis y atiplas distintas, según el grado de diferen­ciación.

Esta proliferación se halla tapizando la trama :fibrosa alveolar, ini­ciando proyecciones papilares hacia la luz del alvéolo, pero siempre sin alterar la estructura pulmonar.

Muchas veces, las células tumorales descamadas llenan la luz de los alvéolos y le dan el aspecto de una neumonía.

Estas células de descamación son las que se encuentran en el esputo

752 ANALES DE MEDICINA

y pueden llevar al diagnóstico citológico. Un número elevado de ellas adoptan la morfología en «anillo de sello» debido a una gran vacuola de moco en el citoplasma que desplaza al núcleo hacia la periferia.

En las secciones en las que se reconoce los bronquiolos, se observa una transición entre las células tumorales y las células normales de re­vestimiento bronquiolar.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con el adenocarcinoma, con­siderado por algunos autores como un tipo menos diferenciado de esta entidad. Este último, aunque remeda espacios glandulares, no conserva la estructura del alvéolo, infiltra el estroma y borra la trama pulmonar.

EvoLUCIÓN. -En un principio se pensó que este tumor no pro­ducía metástasis, luego se admitió que podía producirlas, pero no más allá del pulmón contralateral. Después del trabajo de WATSON (9) y de otros que le han seguido se ha demostrado que produce metástasis no sólo en el pulmón contralateral, sino también en órganos alejados. Las vías de propagación son la sanguínea, linfática y sobre toda la canalicular aérea.

Los ganglios están afectados en un 40 % de los casos según GE­EVER (4). WATSON (9) los encuentra en un 62% sobre 82 autopsias realizadas .

Para el estudio de las metástasis en otros órganos nos basaremos en 82 autopsias, de las cuales 43 fueron completas, 2 se limitaron al tórax y en 37 no se abrió el cráneo. Se halló:

- En 31 casos existían metástasis en el cráneo. - El pulmón contralateral estaba afectado en 48 casos. - En 23 el corazón o pericardio estaba metastatizado. En uno de

los nuestros lo estaba la aurícula, pero consideramos que se trata más de una invasión que de una verdadera metástasis.

- El hígado lo estaba en 37 y los riñones en 24.

En la pleura pueden existir metástasis y de hecho exis ten en 23 casos sobre los 82 de referencia. También puede estar invadida direc­tamente (18/82). En 3 de los nuestros lo estaba. Además en el líquido pleural pueden existir células malignas. También puede estar invadida la pared costal, que a veces impide la cirugía radical.

DIAGNÓSTICO. - Es difícil el preoperatorio ya que la anamnesis es inespecífica, el cuadro morfo-radiológico inconstante e incluso cambian­te. La broncoescopia no proporciona datos definitivos. Queda el intui­tivo basado en la expectoración característica. El diagnóstico muchas veces se hace o en la mesa de operaciones o en la sala de autopsias.

PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO. - El pronóstico depende del trata-

X. 0 .\RÓ Y COLS. CARCI!I(Oi\JA AL\'EOLAR 753

miento, aunque como' decimos el carcinoma alveolar es un tumor de crecimiento lento que afecta poco al estado general del paciente.

El tratamiento mejor, como el de la mayor parte de los tumores broncopulmonares es el quirúrgico. Si se hace una operación precoz­mente en este tipo de tumor, existen grandes posibilidades de que el paciente quede curado definitivamente, incluso con resecciones parciales.

Este tumor es prácticamente insensible a la radioterapia y tampoco obedece a la quimioterapia.

Debido a esto último y a su lenta evolutivididad podría parecer jus­tificable recurrir a operaciones de tipo paliativo yue solventan algún problema acuciante del enfermo con lo cual su supervivencia puede ser más larga y agradable. Como ejemplo la decorticación o pleurectomía en casos de derrame recidivante, o las resecciones atípicas en casos no abscesados. Tres de nuestros casos son ejemplo de ello, en los cuales a pesar de que se realizó una cirugía únicamente paliativa se lograron supervivencias útiles.

Caso n.• l. Sexo: V. Edad: 68 años.

Clíttica.- Junio del 68: Fatiga y disnea. Brusca pleuresía en base derecha evacuándose gran cantidad de líquido serohemático. Reproducción del líquido, siendo preciso al final evacuarlo cada semana. Hemograma normal y VSG de 10. Broncoscopia negativa. Anáisis del líquido pleural: Existen células epiteliales descamadas. No se observan gérmenes.

Imagen radiológica. - Zona de condensación en base derecha.

FJG. 1. - Imagen histológica, caso n(Lmero 1.

754 ANALES DE MEDICINA

Diagnóstico inicial operación.- ¿Tumoración? 25 de· octubre de 1968. TorJ­coLomía derecha.

Anatomía macroscópica.- Pleura parietal engrosada, sobre todo en la parte baja. Múltiples nódulos en todo el pulmón, así como gruesos acúmulos sobre el pericardio y la azygos. Existen también metástasis pleurales. Ribete neoplásico alrededor de todo el pulmón.

Altatomía microscópica. -El estudio histopatológico de las piezas remitidas corresponde a un carcinoma alveolar.

Tratamiento. - Imposibilidad de una operación radicaL Se ie practica una pleurectomía para evitar la formación de líquido. Se libera el pulmón.

Evolución. - Alta a los 15 días. 20 meses completamente asintomático. No se reprodujo líquido. A Jos 23 meses fallece con un cuadro de disnea y caquexia. No se pudo pracLicar autopsia. En los tres últimos meses se le trató con cobaltotcrapia.

Resumen.- Carcinoma alveolar: multinodular. (Derecho.) 1 Expectoración: no consta. 1 VSG normal. 1 Tratamiento: Paliativo. 1 Metástasis en pleura. / Fa­llecido.

FIG. 2. -Imagen histológica, caso número 2.

Caso n ·· 2. Sexo: H. Edad: 64 años. :11

Clinica.- Enero del 71: Dolor de costado, disnea y esputos con sangre. VSG de 98. Sombra redondeada en base pulmón derecho. Se pensó en un quiste hidatídico y se le trató con a~tibióticos. Mejoró. VSG de 8.

Mayo del 71: Brusca hemoptisis, quedando expectoración mucosa y muy abun­dante. Se rcproúuc.:t! la í..-Jagen radiológica. Imagen Radio0gica. - Variable: pasó de tumoral a caverna. Diagnóstico inicial operación.- ¿Membrana encarcelada? 23 de julio de 1971. Toracotomía derecha.

X. BARÓ Y COLS. CARCINQ:\{A ALVEOLAR 755

Anatomía macroscópica. - La pleura aparece libre, excepto sobre el lóbulo de Fowler. Esta zona es más dura y de coloración rojo vinosa. Al despegar la pleura se abre una cavidad, sin pus, que ocupa a nuestro entender más que el Fowler y rodea de tejido «Sospechoso». No hay ganglios visibles. Se practica una biopsia.

Anatomía microscópica.- Amplios campos con considerables dilataciones al­veolares, conteniendo una sustancia homogénea y discretamente acidó61a, unas veces totalmente acelular y en otras, por el contrario, con numerosas células de tipo globoso, flotando en su seno. Los espacios alveolares aparecen revestidos por un epitelio de tipo prismático, de núcleos basales en gran actividad mucípara y formando mictopapilas, con características de c. a.

Tratamiento.- Lobectomía inferior típica. Evolt1ci6n. -Curso postoperarorio muy simple. En Ja actualidad sigue bien.

Enero, 73. , Resume11. - Carcinoma &lveolar: cavirario. (Derecho.) 1 Expectoración abun­

dante. 1 VSG: Poco elevada - .30. 1 Tratamiento: radical. 1 No metástasis visi­bles. 1 Sigue bien.

Frc. 3.- Imagen histológica, caso número 3.

Caso n.• .3. Sexo: H. Edad: 68 años.

Clínica.-Marido fallecido recientemente de T. P. Enero del 71: Tos, dolor de costado y disnea intensa. Expectoración mucosa. Se le extraen 600 c.c. de líquido sero hemático de la cavidad pleural. Tratada como T. P. Se siguen repitiendo los derrames, practicándosele hasta 38 punciones. No mejora. Trasladada a otro centro se le diagnostica: mesotelioma inoperable. Julio del 71: Ingresa con .tos seca, fatiga y disnea a pequeños esfuerzos. ExpecLOración mucosa. Poca ·afectactón gene­ral. VSG de 85 Murmullo vesicular y vibraciones torácicas abolidas en hemitórax izquierdo.

Diagnóstico inicial Operación.- La poca afectación general, la abundante ex­pectoración y la ausencia de masas opacas a RX en el mediastino nos hace dudar

756 ANALES DE MEIJICINA

de aquel diagnóstico y procedemos a practicar tma toracotomía exploratoria. 7 de septiembre de 1971. Toracotom(a izquierda.

Anatomía macroscópica. - La pleura aparece engrosada. El lóbulo inferior es macizo, color rojo vino y aspecto gelatinoso. En el lóbulo superior existen múlti­ples nódulos. El pulmón es difícil de liberar. La pleura está también invadida.

Anatomía microscópica.- La pleura presenta una superficie granular y con­sistencia fibrosa al igual que Jos fragmentos correspondientes a biopsia pulmonar. El aspecto microscópico es el de un adenocarcinoma, probablemente procedente de carcinoma alveolar que infiltra pleura.

Tratamiento.- Puesto que si quitamos e{ pulmón se formará líquido nueva­mente, decidimos no practicar una neumonectomía y liberamos el pulmón y reali­zamos una decol"ticación.

Evolución.- Mejora considerablemente. No se reproduce líquido. VSG de 35. Le queda disnea de esfuerzo. Aparece muerta en la cama.

Resumen. - Carcinoma alveolar: multinodular unilateral izquierdo. J Expecto­ración abundante. / VSG de 85 que luego bajó a 35. / Tratamiento: Paliativo. / Fallecida.

Fw. 4. - Imagen histológica, caso número 4.

Caso N.• 4. Sexo: Hembra. Edad: 58 años

Clínica. - Septiembre 'del 71: Congestión pulmonax con fiebre. Tratada con antibióticos. Queda disnea de pequeño esfnerzo. Febrero del 72: Pleuritis, que no se comprueba. Tratada como T. P. Queda tos y expectoración espumosa. No acaba de estar bien: febrículas. Mayo del 72: Dolor en hemltórax izquierdo, fiebre alta, soplo pleural y estertores subcrepitantes en hcmitórax izquierdo. / 1/3 inferior./ Expectoración espumosa muy abundante. Punción pleural negativa.

X. BARÓ Y COLS. CARCINOMA ALVEOLAR 757

Diagnóstico inicial Operación.- Carcinoma alveolar 13 de junio de 1972. To­racotomía izquierda. Anatomía macroscópica.- La pleura aparece libre por arriba y adherida por debajo. No hay adenopatías. Ei lóbulo inferior es duro y existen nódulos en el superior. La pared está invadida. A1tatomía microscópica.- Carcinoma alveolar de células prismáticas mucoides con diferenciaciones papilares diseminado a focos múltiples. Las líneas de resec­ción bronquial están libres de tumor. Tratamiento. -Decidimos practicar una neumonectomía y vemos que queda tumor en pared y diafragma. Evolución.- En la actualidad sigue bien /enero 73/. Resumen.- CarcinomR alveolar: multinodular unilateral izquierdo. / Expec­toración: abundante. / VSG de 23. / Tratamiento: Inicialmente radical, pero fue paliativo. / Sigue bien.

Caso N.• 5. Sexo: Hembra. Edad: 69 años

Clinica.- Como antecedentes destacables una angina de pecho antigua. Al in­greso, septiembre del 72: Tos seca, disnea de esfuerzo. Astenia y anorexia. Existía una hipoventilación en el lado derecho. VSG de 70. Se le extrae por punción un líquido serohemático de coloración ambarina. Imagen radiológica.- La radiología daba la imagen del «camalote». Diagnóstico inicial Operación.- 5 de diciembre 1972. Toracotomía exploratoria. Anatomía macroscópica.- Aparecen nódulos en el lóbulo superior derecho, con invasión de la aurícula y abundantes adenopatías biliares. El lóbulo inferior está ocupado por una cavidad rodeada de tejido granular. Anatomía microscópica. -La superficie externa presenta aspecto granular., está bien encapsulada, en parte fibrosa y es de coloración blanquecina y en parte zono vinosa. Al corte presenta un tejido de aspecto granular y coloración amarillenta con punteado negruzco, estando todo rodeado de una cápsula de tejido fibroso. Presenta una proliferación neoplásica de células prismáticas de núcleos basales hipercromáricas y contenido mucoidc que se hallan revistiendo los espacios alveo­lares con focos extensos de necrosis tumoral. Corresponde a un carcinoma alveolar. Tratamiento. - Se le practica una lobectomía atípica, sobre pinza, del lóbulo inferior derecho. Evolución.- En la actualidad sigue en curso. Resume11.- Calcinoma alveolar: Cavitario derecho. / Expectoración: No cons· ta. / VSG inicialmente de 70. / Tratamiento paliativo. / Sigue en curso.

REsuMEN.- Se presentan cinco casos de carcinoma alveolar, que fueron tratados quirúrgicamente. A la vista de esta experiencia propia, comparándola con la obte­nida de la literatura, se hace hincapié sobre las dificultades diagnósticas, la clinica y las características anatomopatológicas, a la vez que se resalta la importancia del tratamiento quirúrgico de esta entidad, incluso en las ocasiones en que puede ser únicamente paliativo.

BlBLIOGRAF!A AUEJUlADE, S. H., y cols.: Pulmonary Fibrosis Secondary to Pneumonie. Am. Jour Pathol., 28, 69; 1952. BENNET, D. E.: Bronchiolar Carcinoma a ' 'alid clinic pathological entity. A. studes of 30 cass. Cancer, 24, 876, 1959.

758 ANALES DE MEDICINA

BoMNE: Am. Jour Cancer, 35, 149, 1939. GEEVER, E. F. , y cols.: Atypical Pu1monary innamatory rcactions. Oís. Chest., 19, 325,

1951. GRAHAM, E. A.: Alveola r Cell Carcinoma of the Lung. A multicentric tumor of epitelial

origin. J. Thor. Surg., 18, 237, 1949. tow, F. N.: Anatomie Respiratoiry, 117, 241, 1953. MALASSEZ, L.: Sxamen Histologique d'un cas de cancer encéphaloide du poumon. Arch.

Physiol. Norm. et Patb., 3, 353, 1876. RllVENTOs, BIETo y PURSfiLL: A propósito del cáncer alveolar. Ana les médico-quirúrgi·

cos, 12, 84, 1956. WATSON, W. L.: Lung Cancer. A rarjpour. Pág. 387. C.U. Mosby Co. San Luis, 1968.

Hospital de la Santa Cruz y San Pablo Servicio de Cirugía Experimental.

Servicio de Anatomía Patológica. Barcelona.