PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATORDATE GENERALE

Infeciile aparatului respirator sunt cele mai frecvente infecii ale omului; Virusurile : etiologia cea mai frecvent a infeciilor aparatului respirator (70-

90%); Tehnicile de biologie molecular au artat c virusurile cu tropism respirator

produc mult mai frecvent mbolnviri la copil comparativ cu adultul; Multe infecii virale se asociaz cu un tablou clinic de infecie respiratorie;

Cele mai frecvente etiologii: VSR, v. gripale tip A, B, Metapneumovirus, v paragripale, adenovirusuri, rhinovirusuri

La copil, incidena infeciilor respiratorii este estimat la 6-7 episoade/an; la adult 2-3 episoade/an;

Pneumoniile considerate separat, au o inciden de 45 cazuri/1000 la sugari/pe an; (in rile dezvoltate, sub 5 ani, 40/1000 copii/an, iar peste 5 ani, 20/1000 copii/an)

Infectiile de tract respirator superior (IRS) sunt definite in termeni generali ca orice boala infectioasa localizata la nivelul tractului respirator superior

IRS: raceala, rinita acuta rinofaringita acuta rinosinuzita acuta

otita acuta medie laringitia faringita/amigdalita, laringita

RINOFARINGITA ACUTDate generale

Proces infecios de origine viral, localizat primitiv la mucoasa nasofaringian Proces inflamator mult mai extensiv la copil, comparativ cu adultul, interesnd

frecvent sinusurile paranazale i urechea medie. Cea mai obinuit infecie a copilului Etiologie viral: RHINOVIRUSUL Apare frecvent n sezoanele reci

Copiii dezvolt ntre 3-6 episoade/an; frecvena variaz direct proporional cu numrul expunerilor

Poate apare suprainfecie bacterin: Strepto.grupA, pneumococ, Haemophilus influenzae, stafilocococcus

Susceptibilitatea la boal ca i incidena complicaiilor bacteriene sunt crescute la cei cu MPC

FIZIOPATOLOGIEInfecia viral

1

edem i vasodilataie n submucoas

Infiltrat cu celule mononucleare, apoi PMN(dup 1-2 zile)

Celulele epiteliate superficiale se descuameaz

Eliberare crescut de mucusTABLOU CLINIC

perioad de incuaie: ore-1-2zile debut: brusc cu : febr (39-40C), iritabilitate, agitaie, strnut

apoi: rinoree cu obstrucie nazal la sugar: vrsturi, diaree, uneori semne de IRA moderat la copilul mare: usccinea apoi iritarea mucoasei strnut rinoree apoas cu tuse, cefalee, mialgii, anorexie, febr moderat

la 2-3 zile secreii consistente purulente durata bolii 3-5 zile

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

rinofaringita din debutul unor boli infecto-contagioase (rujeol, varicel, rubeol, etc.)

acutizarea unor boli cronice ale aparatului respirator (adenoidite, rinite cronice, alergice)

rinoree persistent (cnd coexist cu secreii sanghinolente: corpi strini) rinita alergic: nu prezint febr, rinoree mucopurulent

apare prurit nazal i ocular mucoasa nazal este palid

COMPLICAIISuprainfecii bacteriene care apar mai ales la sugari:

- otita medie (precoce, tardiv)- adenita supurat- laringit- traheobronit- sinuzit (la copilul mai mare)

TRATAMENT Nu exist tratament specific; Administrarea de antibiotice nu influeneaz evoluia bolii sau incidena

complicaiilor; Se recomand: umidifierea aerului atmosferic

hidratarea larg dezobstrucia foselor nazale (aspiraia secreiilor, ndeprtarea lor cu ajutorul

2

tampoanelor umidifiate) plasarea sugarului n decubit ventral instilaii nazale: Efedrin 0,25-0,5% in SF, 3-5 zile (poate produce iritaie)

antitermiceOTITA MEDIE (OM)Dup infeciile virale ale CRS, OTITA MEDIE este cea mai frecvent afeciune pentru care se solicit asisten medical (Philip Fierman, 2003);

- Cea mai frecvent infecie bacterian la sugar i la copilul mic;

- Consumatoare de timp, resurse materiale (31mil.vizite medicale n SUA);

- Costurile pentru ngrijirea copiilor cu OM : 1 miliard $ ngrijire de specialitate i chirurgical, 500 mil $ costuri indirecte (Sool SE., 1999)DEFINIIEProces inflamator acut sau cronic, cu sau fr acumulare de lichid, localizat la nivelul urechii mediiENTITI CLINICEOM congestiv

OM acut (supurat)

OM seroas

OM recurenta

Otita acuta medie AAP 2004Elementele definitorii pentru OMA sunt urmatoarele:1. Debut acut, care asociaza semne/simptome de inflamatie a urechii medii si acumulare seroasa la acest nivel2. Prezenta OM seroase ilustrata prin unul din urmatoarele:

a. Tumefactia membranei timpanaleb. Absenta sau limitarea mobilitatii membranei timpanalec. Nivel de aer-lichid in spatele membranei timpanaled. Otoree

3. Semne si simptome ale inflamatiei urechii medii indicate prin:a. Eritem evident al membranei timpanale saub. Otalgie

Otita medie seroasa Ghiduri1,2 Marea Britanie

Inflamatia urechii medii, acompaniata de acumularea de fluid in cavitatea urechii medii fara seme si simptome de inflamatie.

Frecvent asimptomatica; otalgia este relativ rara

3

Otita medie recurenta Afecteaza 10-20% din copii pana la varsta de 12 luni 1 ;

3 episoade de OMA in 6 luni cu evidenta de vindecare intre episoade1 sau 4 episoade de OMA in 12 luni1

Pana la implinirea varstei de 7 ani aproximativ 40% dintre copii au 6 episoade de OMA1

OMA este una din cele mai frecvente boli ale copilariei 1, 2, 3 Otita Medie Acuta (OMA)

16 milioane de cazuri3 Aproximativ 83% din copii au prezentat cel putin 1 episod de OMA pana la

varsta de 3 ani Aprox. 84-93% din copii au dezvoltat un episod de OMA in primii 10 ani 10-20% vor dezvolta otita medie recurenta pana la varsta de 1 an 1 > 1 milion de timpanostomii (plasare de tub3) la copii

Sexul masculin1,3Etnia1Utilizarea anterioara de antibiotice5ImunitateImaturitate imuna1 Imunitate scazuta1Alergie1Factori favorizan i ai OMA la copil

Susceptibilitatea crescut la ITR 2 ;

Particularitile anatomice ale trompei lui Eustachio la sugar i la copilul mic (scurt,orizontalizat, larga, tonus muscular redus, elemente care predispun la obstructie )2 ;

Utilizarea suzetei 3 ;

Fumatul pasiv 3 ;

Frecventarea colactivitii 3 ; Imaturitate imuna (Sinteza redusa de Ac )

Fiziopatologie: nazofaringe, trompa lui Eustachian si urechea medie Agentul patogen adera la epiteliul nazofaringelui 1 Un eveniment anterior (de obicei infectia virala a cailor respiratorii superioare)

determina congestia mucoasei din trompa lui Eustachian producand obstructie2 cu stagnare de aer

Clearance-ul fluidului din urechea medie este impiedicat si ca atare se acumuleaza lichid 2

Se realizeaza o presiune negativa la nivelul urechii interne care genereaza aparitia unei secretii seroase si migrarea germenilor patogeni din nazofaringe2

Patogenii microbieni se inmultesc rapid in urechea medie 2ETIOLOGIE (1)

Streptococcus pneumoniae (35%) 30-40% rezisten

Haemophilus influentzae (15-20%) > 25-45 % dintre tulpini produc beta lactamaze

Moraxella catarrhalis (4-13%) > 70 pn 100% produc beta-lactamaze

Streptocccocus grup A (3-10%)

Stafilococus aureus (2%)ETIOLOGIE (2)Alte etiologii posibile:

Sphylococcus epidemidis

5

Pseudomonas aeruginosa

Bacterii enterice

Mycoplasma pneumoniae

Bacilii gram negativi (E.coli;Klebsiella)

30% culturi in care nu au fost identificati germeniOMA: coinfectia bacteriana si virala este frecventaCopii mici cu debut nou de otoree (

2) Prezenta de OM seroasa

3) Semne si simptome de inflamatie ale urechii mediiMANIFESTRI CLINICE

Semne i simptome localizate la cap/gt

Semne sau simptome generale Alte semne

OtalgieOtoreeCefaleeSemne /simnptome de IACRS

FebrIritabilitateLetargieAnorexieGrea/vrsturiDiaree

Vertij

Hipoacuzie

Dificultati in evaluarea OM Acuratetea diagnosticului de OM este

de numai ~50% pentru pediatri si de 70% pentru specialistii otolaringologi1,2

Exista tendinta de a supradiagnostica OMA in 10-40% dintre copii si de a subdiagnostica OME 1-4

Diagnostic incert5 Circumstante si echipament frecvent compromis sau neutilizat Copil mic necooperant si parinti pretentiosi Simptome nespecifice Training si educatie neadecvate prinvind diagnosticul

Tratamentul otitei medii in UE (1) Tratamentul OM este in general empiric

Etiologia este rar investigata1 Timpanocenteza nu este o procedura de rutina 1

Manifestarile clinice nu sunt specifice in functie de agentul patogen patogen2 Presiune mare din partea parintilor pentru prescriere de antibiotice5 Diferentierea OMA de OME este dificila3

Antibioticele nu sunt indicate pentru tratamentul OME4Tratamentul otitei medii in UE (2)

In practica clinica atitudinea de asteptare (watch and wait policies) este rar aplicata1,2

83,3% din medicii din ingrijirea primara considera atitudinea de observare a pacientului ca fiind o optiune rezonabila3

7

Numai 15% au utilizat-o in ultimele 3 luni!3

STRATEGII TERAPEUTICE ANTIBIOTERAPIE CHIRURGIE PROFILAXIE PRIN VACCINARE Evoluia natural a OM supurat n 30% din cazuri este spre vindecare

spontan (drenaj);

n absena antibioterapiei apar riscuri : - Vindecare cu sechele - Supuraii cronice otice sau otomastoidiene - Supuraii endocraniene (3%) Recomandarile de tratament sunt aproximativ similare in toata Europa Recomandarile pentru prescrierea de antibiotice variaza in functie de grupa de varsta: < 6 luni; 0-2 ani; >2 ani.

Copiii intre 0-6 luni: se recomanda antibioticele Copiii intre 6-24 luni: se recomanda antibiotice daca: diagnosticul este cert

copilul este grav bolnav simptomatologie persistenta >48-72 ore Recomandarile de tratament sunt aproximativ similare in toata Europa Recomandarile pentru prescrierea de antibiotice variaza in functie de grupa de varsta: < 6 luni; 0-2 ani; >2 ani.

Copii >24 luni: se recomanda antibiotic optional daca: copilul este grav bolnav sau simptomatic mai mult de 48-72 oreUtilizarea antibioticelor in tratamentul OMA

OMA este cauza majora de prescriere de antibiotice in Germania, Franta, UK, Spania, Italia, Olanda si Belgia2-4

Amoxicilina este in general preferata ca tratament antibiotic de prima-linie1

Alternative terapeutice Tratament de prim linie

Amoxicilina 80-90 mg/kg/zi n cazul unui eec (recidiv, persistena simptomelor peste 48 ore) => tratament

de a doua linieAmoxicilin / clavulanatMacrolideCefalosporine de a II-a generaieCefalosporine de a III-a generaie (Ceftriaxon, Ceftibuten)

Date generale Definitie Epidemiologie

8

Diagnostic Tratament Evolutie clinica, complicatii Povara bolii Concluzii

Complicatii pe termen scurt Raspandirea infectiei poate duce rareori la complicatii intracraniene sau

extracraniene Complicatiile intracraniene

Abces cerebral1 Meningita1

Complicatii extracraniene (~1,1/100 000, Finlanda 1990-2000)2 Mastoidita* (1-4/100 000 populatie, EU, Canada, Australia, USA,

0,3/100 000 Danemarca2; 6,0/100 000 Israel3; 3,8/100 000 Olanda)4

Paralizie faciala (0,005%, Danemarca)5

Complicatii pe termen lung Desi rare, sechelele potentiale pe termen lung includ1:

Pierderea auzului (in mod tipic temporara) Intarzierea vorbirii/limbajului Probleme de comportament sau abilitati scazute de socializare Perforarea timpanului Colesteatomul2

SINUZITE/RINOSINUZITEDEFINIIE:

Inflamaia mucoasei sinusurilor nazale i paranazale care persist 2-4 sptmni, asociat cu un proces infecios, cel mai frecvent bacterian.FORME CLINICE

1. n funcie de durat:- acut (10-29 zile)- subacut (29-90 zile)- cronic (> 90 120 zile)

2. Recurent: se amelioreaz dup terapie, dar au caracter repetitiv3. Refractar: forma clinic fr rspuns la terapia convenional

(Kenny H. Chan, 2003)EPIDEMIOLOGIE

Problem medical n copilrie; 9,3% dintre copiii de 1-5 ani au avut un episod (Aitken M., Taylor JA., 1998); n SUA, sinuzita este a 5 a afeciune pentru care se prescrie antibioterapie

(Centrul Naional de Statistic medical din SUA); Anual, asistena medical pentru aceast patologie se tripleaz.

9

SINUZITA ACUTngroarea mucoasei, opacifierea frontalului, etmoidului i a sinusurilor maxilareMeat mediu obstruatCongestie a meatului inferior si mediuETIOLOGIE

Copii Aduli

S.Pneumoniae 35 - 42 % 20 - 43 %

H.Influenzae 21 - 28 % 22 - 35 %

M.Catarrhalis 21 - 28 % 2 - 10 %

Strept.species 3 - 7 % 3 - 9 %

Anaerobes 3 - 7 % 0 - 9 %

Staph. Aureus - 0 - 8 %MANIFESTRI CLINICE LA COPIL

Tablou clinic de IACRS cu durata de peste 10-14 zile; Congestie nazal :rinoree seroas, purulent (77%); Tuse (80%) diurn, nocturn sau mixt; Semne asociate: cefalee

disconfort facial, sinuzal febr halen paloare facies ncercnat edeme periorbitaleEXAMENE RADIOLOGICEColegiul American de Radiologie ( McAlister WH., Paeker BR., 2000) postuleaz:

1. Diagnosticul pozitiv de sinuzit acut sau cronic se stabilete pe baza tabloului clinic, NU pe imaginile radiologice;

2. Nu se recomand nici o investigaie radiologic pentru sinuzita acut, exceptnd cazurile n care se suspicioneaz complicaii sau n cazurile care nu rspund la terapie;

3. Dac se dorete o informaie imagistic, n cazul unui pacient cu sinuzit cronic, se recomand efectuarea unei TC coronar.

DIAGNOSTIC POZITIV Anamneza Examen clinic i ORL Examen bacteriologic din secreiile nazale Examene radiologice (TC, RMN)

10

DIAGNOSTIC POZITIV I DIFERENIAL (1)SINUZITE ACUTE:

IACRS de etiologie viral, cu evoluie prelungit Corp strin intranazal Exacerbri acute dup inhalarea de alergeni Adenoidita acut sau adenoamigdalita

SINUZITE CRONICE: Rinite alergice/nonalergice Cauze anatomice (Hipertrofie adenoidian, polipoz nazal, deviaie de sept,

atrezie coanal) Astm bronic Neoplazii ale nasului i nazofaringelui FKP Diskinezie ciliar Abces/carie dentar Reflux gastroesofagian cu reflux nazofaringian

COMPLICAIICOMPLICAII Maxilar Etmoidal Frontal SfenoidalOsteomielit +

++

Mucocele ++ ++ ++ +Celulit preseptal

+++

Celulit orbital

+++ +

Abces subperiostal

+++

Meningit

++

Abces epi/subdural

++

Tromboz de sinus cavernos

+

+

Abces cerebral

+

oc toxic + + + +TRATAMENTUL(sinuzitei acute infecioase)Urmrete 3 obiective:

Combaterea infeciei : antibioterapia Dezobstruarea ostiumului i restabilirea drenajului sinusal Combaterea inflamaiei i a durerii Tratament antibiotic Tratament chirurgical

11

Terapie adjuvantTRATAMENTUL ANTIBIOTIC(1)

Scopul iniierii antibioterapiei- accelereaz ameliorarea clinic- previne complicaiile- previne leziunile mucoasei

Spectrul de antibiotic trebuie s inteasc asupra microorganismelor productoare de -lactamase i/sau asupra germenilor rezisteni;

Tratamentul se va administra pn cnd pacientul devine asimptomatic + nc 7 zile;

Reevaluarea pacientului care primete tratament antibiotic se va face (aspirat sinuzal) dac:

- boala evolueaz sever- se asociaz de complicaii- lipsa de rspuns la mai multe cure de antibiotic- pacient imunodeprimat

Ghidul Sanford

Terapia iniial cu un AB cu spectru larg va fi luat n discuie n urmtoarele circumstane:

- istoric de rspuns inadecvat la Ampicilin/Amoxicilin;- boal moderat, sever, complicat sau cu potenial de

complicaii; - boal recurent sau prelungit- risc crescut de rezisten la antibiotice

TRATAMENT CHIRURGICAL Indicaii:

- Sinuzitele cronice care nu se amelioreaz adecvat dup cure repetate de AB;

- Sinuzitele complicate;- La imunodeprimai

TERAPIA ADJUVANT Splturi nazale Decongestionante (topice, orale);

12

Antihistamunice (topice, orale); Ageni anticolinergici topici; Corticoterapie (topic, oral) Antileukotriene

FARINGITELE SI TONSILITELE ACUTE Afectiune inflamatorie a mucoasei faringiene i a structurilor subiacente; Se asociaz de cele mai multe ori cu disconfort faringian; Majoritatea cazurilor de faringite care apar la copii sunt de etiologie viral,

benigne, autolimitate Streptococcus -hemolitic grup A reprezint cel mai important agent infecios:

Cele mai frecvente dintre infectiile streptococice sunt faringitele

Cele mai frecvente faringite bacteriene sunt streptococice (90%) ETIOLOGIEAGENTI VIRALIVirusuri comune

Adenovirus tip 1-7, 7a, 9,14-16 Coronavirusuri Enterovirusuri: coxsackievirus tip A si B, ECHO V. Epstein barr Influenza tip A si B

Virusuri rare CMV v. rujeolos Herpes simplex Polio, Reovirus Rhinovirus Rotavirus V. RubeoleiALTI AGENTI ETIOLOGICICauze bacteriene frecvente Streptococus pyogenesCauze bacteriene rare Actinomyces spp Borrelia spp Corynebacterium diphtheriae, pyogenes Haemophilus influenzae Strepto hemolitic B, C, G Legionella pneumophila Leptospira Neisseria gonorrhoeae, meningitidis Salmonella typhi Streptococcus pneumoniae Treponema pallidum

13

Alte specii Candida Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

Tabloul clinic al formelor tipice * ( 20% - 30% din totalul cazurilor

Incubatie : 2 5 zile Debut acut cu frison si febra 39 40 Disfagie intensa, odinofagie Stare generala alterata, cefalee Angina eritematoasa pultacee , petesii pe valul palatin Adenopatie cervicala anterioara, dureroasa

* Lipsesc : tusea, coriza, semnele de IACRS, laringit, bronsita, (sugestive pentru etiologia virotica)Cand sunt necesare testarile bacteriologice ?

Angina tipica (sau atipica: riscul omisiunii de diagnostic )

Tablou compatibil + varsta de risc , RAA in APP, sau contact confirmat

Context epidemiologic evocator

Contact cunoscut cu RAA sau GNAPS(pozitiv: tratament)

Post terapeutic la cei cu RAA (pozitiv: retratament )

Contact cu infectii streptococice invazive: STSS , fasciita, s.a.

Cand NU sunt obligatorii testarile bacteriologice? Copii < 3 ani (angina streptococica ca si RAA sunt rare)

Tablou sugestiv de infectie virotica (conjunctivita, coriza, tuse, disfonie, etc. )

Contacti asimptomatici in familie

Copii asimptomatici in scoli, in ciuda ratei inalte de portaj Semnificatia prezentei SGA in exsudatul faringian ( adaptat dupa Centor R.M. si colab. )

14

Clinic Culturi

Serologie ( ASLO , etc )

Angina streptococica definita Tablou evocator Pozitive Pozitiva

Angina streptococica probabila Tablou evocator Pozitive Indisponibila

Stare de purtator Simptomatic / asimptomaticPozitive (persistent, in ciuda tratamentului ) Negativa

Colonizare faringiana Asimptomatic Pozitive Negativa

Metode serologice de diagnostic Reprezinta argumentul definitiv al diagnosticului

( Gold standard : Bartlet J. G. , 2001 )

Ofera un diagnostic retroactiv Cresterea titrurilor este tardiva

Consta in detectarea anticorpilor antistreptococici ASLO, Anti DNA za B , Anti NAD aza , ASK , ASH

Pentru diagnostic are valoare cresterea in dinamica a titrurilor Valorile unice, chiar crescute au valoare relativaDeterminarea ASLO in ser

Titrul creste la 80% dintre bolnavi (90% la 2 determinari)

In faza acuta titrurile depasesc 200 300 u/ml (raspuns anamnestic )

Tratamentul cu AB in primele zile 5 zile intarzie si scade titrul ASLO

Peak ul seric este atins dupa 2 3 saptamani de la debut

In dinamica titrul creste de 2 4 ori fata de bazal

Scaderea titrului este lenta ( luni ) valori izolat crescute Tratamentul FS si riscul de RAA Majoritatea FS sunt fie nemanifeste fie nu ajung la medic Tratamentul instituit in primele 9 zile, previne RAA Durata optima a tratamentului cu Penicilina este de 10 zile Esecul eradicarii: risc de RAA egal cu cel al bolnavilor netratati

15

FS netratate la subiectii cu RAA in APP risc de recadere : 5 50 % Patru ratiuni pentru a trata FS ( Bartlet J. G. , 2001

Reducerea riscului de RAA De la 2,1% la 0,3% (studii pe recruti, datand din anii 1940 )

Reducerea riscului de complicatii supurative

De la 13% ( in era preantibiotica )pana aproape de zero

Reducerea riscului de diseminare a SGA Sub tratament, contagiozitatea = 24 ore

Reducerea severitatii si duratei simptomelor Confirmat ( studii dublu orb )

Atitudine practica la copilTratamentul cu antibiotice NU se va institui la un copil cu faringita in absenta identificarii SGA , sau a altui germene cauzal iar daca tratamentul pentru o faringita streptococica a fost deja instituit si exsudatul faringian este negativ , acesta trebuie intrerupt

Red Book 2006 , pg. 649Tratamentul faringitei streptococice ( 1 ) (Red Book, 2006)

1) Antibiotic de electie : Penicilina V p.o.Copii : 400.000 u ( 250 mg ) x 2 3 / zi x

10 zileAdolescenti ; adulti : 500 mg x 2 3 / zi x

10 zile

2) Tratament alternativ *Benzatin penicilina G. i.m. , in doza

unica( 600.000 u sub 27 Kg. si 1.200.000

u peste 27 Kg ) * Ampicilina , Amoxicilina nu sunt superioare Penicilinei Sulfonamidele , Cotrimoxazolul , Tetraciclinele si Cloramfenicolul sunt ineficace 3) Alergia la Penicilina *

Azitromicina : 10 ( 5 ) mg / Kg / zi , doza unica x 5 zile ( aprobat : FDA )

16

Claritromicina : 15 mg / Kg / zi ( in 2 prize ) x 10 zile

Eritromicina : 40 mg / Kg / zi ( divizat in 2 4 prize ) x 10 zile* 15% dintre subiectii alergici la Penicilina sunt alergici si la Cefalosporine ( accidentele anafilactice la Penicilina contraindica Cefalosporinele )Tratamentul recurentelor precoce post-terapeutice

O noua cura de Penicilina V p.o. x 10 zile Sau diferite alternative terapeutice de felul :

Benzatin penicilina G , doza unica Cefalosporine orale de generatia I Amoxicilina / clavulanat Clindamicina Macrolide

Portajul faringian cronic de SGA Tratamentul cu antibiotice NU este recomandat de rutina Exceptiile acceptate de la aceasta regula sunt :

Context epidemiologic (familie, colectivitati ) Contact RAA, GNAPS, STSS, sau istoric de RAA Ca aletrnativa fata de optiunea de amigdalectomie Anxietatea familiei legata de riscurile infectiei streptococice

Controverse privind valoarea Penicilinei in tratamentul faringitei streptococicePenicilina in tratamentul FS

Reprezinta antibioticul de electie de peste 50 de ani

Este recomandat de AAP si CDC ca antibiotic de prima alegere Cu exceptia alergiei la Penicilina (recomandat : Macrolide)

Bazele rationale ale utilizarii Penicilinei:

Sensibilitate constanta a SGA (MIC: 0,01 0,04 g / ml ) Spectru ingust, efecte adverse minime,

pret de cost redus Esecurile Penicilinei in vivo Rata de eradicare bacteriologica sub tratament cu Penicilina x 10 zile a sczut dramatic in ultimele decenii : - 10% in 1970 - 30% in 1990 ( Pichichero M. si colab. ) Ca urmare tratamentul faringitei streptococice a devenit : as much art as science (Bartlet J. G. , 2001)

Cauzele e ecului terapeutic al Penicilinei Concentratie inadecvat de AB n focarul de infectie

17

Fenomenul de copatogenitate Distrugerea florei comensale a niei ecologice faringiene Intrarea germenilor in faza staionar a proliferrii Fenomenul de toleranta bacterian (MBC / MIC > 16 ) Absena stimulrii imune n tratamentele precoce instituite

Tratamente alternative recomandate Cefalosporine orale de generatia I Macrolide

Azitromicina Claritromicina Eritromicina

Clindamicina

Betalactamine (Ampicilina, Amoxicilina, Coamoxiclav)LARINGITELE ACUTEDEFINIIE

Afeciune caracterizat prin inflamaie acut a laringelui determinat de virusuri i/sau bacterii.

Caracteristic: - inciden mare mai ales la copiii mici, dar

i la copilul mare i adult; - gravitatea tabloului clinic- necesitatea unui tratament de urgen

n funcie de localizate, procesul inflamator poate s afecteze preponderant regiunea subglotic;

Mai rar regiunea supraglotic (Epiglotita acut, laringita acut supraglotic, epiglotita flegmonoas)

EPIGLOTITA ACUTDate generale:

Urgen major respiratorie, exist un risc major de obstrucie acut a CAS; Inciden anual 6/100000 copii, 1/100000 aduli

ETIOLOGIE1. Etiologie infecioas:

- Haemophilus influenzae tip B- Rar : streptococ hemolitic grup A, B, C streptococus pneumoniae

staphilococus aureus- La imunodeprimai: bacili gram negativi

2. Etiologie neinfecioas

- arsur prin ingestie de lichide prea calde- maladia Stevens Johnson

18

- inhalare de fum, vapori calzi, substane caustice

- radioterapie

TABLOUL CLINIC Debut: disfagie, febr, jen respiratorie Perioada de stare:

- bolnav cu dispnee inspiratorie, anxios, stare de prostraie

- disfagie + ptialism (pacientul nu poate s-i nghit saliva care curge din gur): aspect de hipersalivaie

- poziie caracteristic: capul n poziie flactat corpul aplecat

nainte gura ntredeschis

cu protruzia limbii cnd inspir

- vocea stins, nbuit NU latrtoare- dispnee inspiratorie important, n cazurile

grave poate s intereseze ambii timpi respiratoriRapid : tablou dramatic de IRA deseori mortal

CRITERII PARACLINICE Hemograma: leucocitoz + neutrofilie + deviere

la stg. a formulei leucocitare; Hemocultur pozitiv n 80% din cazuri ptr. Hib Test rapid (aglutinare) Rg. cilor respiratorii superioare: epiglot ngroat, discret distensie a

hipofaringelui; Laringoscopie (): epiglot edemaiat, rosie

DIAGNOSTIC DIFERENIAL Laringita subglotic sever, Corp strin faringian Abces retrofaringian: tulburri de deglutiie

hipersalivaie refularea nazal a lichidelor cap poziionat n hiperextensie trismus vocea este pstratCOMPLICAII

Procesul infecios poate s disemineze: - pulmon (pneumonii, atelectazii, edem

pulmonar)- meninge (meningite)- auricular (otite)

Stop respirator (20-80%) Mortalitate > 26% dac nu se practic intubaie

19

In prezent mortalitatea s-a redus la 2-3% prin :- obstrucie sever- detres respiratorie acut sever- oc septic

TRATAMENT Urgen medical: internare obligatorie Oxigenoterapie Poziionare corect a bolnavului (poziie eznd); Evitarea oricror manevre intrempestive (injecii) care ar risca producerea

unui stop respirator

INTUBAIE de preferat pe cale nazotraheal (48-72ore)ANTIBIOTERAPIE (atenie Hib selecteaz tulpini productoare de lactamaze):

Cefalosporine III (Cefotaxim, Ceftriaxon)

PROFILAXIE Rifampicin 10-20 mg/kg/zi priz unic 4 zile la contaci; Vaccinare antiHib: reduce incidena infeciei

LARINGITA ACUTA SUGLOTICA (LAS)Urgen pediatric deoarece edemul inflamator de la nivelul mucoasei laringiene poate s produc asfixie fiind necesar scurtcircuitarea cilor respiratorii superioare prin intubaie traheal sau traheostomien funcie de intensitatea i extinderea inflamaiei se disting urmtoarele forme de LAS:

1. Laringita acut simpl (lipsesc modificrile clinice de obstrucie laringian, boala manifestndu-se prin : TUSE ltrtoare i RGUAL);

2. Laringita edematoas subglotic- CRUP VIRAL (exist manifestri clinice de obstrucie laringian: STRIDOR, DISPNEE INSPIRATORIE);

3. Laringo-traheo-bronita (procesul inflamator intereseaz laringele, traheea, bronhiile);

4. Laringita striduloas sau spasmodic (reprezint o form evolutiv de laringit acut subglotic care se caracterizeaz prin :

sunt afectai copiii mai mari (6luni-3 ani) debut brusc al simptomelor de obstrucie laringian

rezoluie rapid /ore posibilitatea unor noi recidive rolul spasmului musculaturii laringiene n realizarea obstruciei5. Laringotraheobronita bacterian: laringit obstructiv severe de etiologie bacterian care ncepe de la laringe i se extindeETIOLOGIE (LAS)Boala este cel mai frecvent de etiologie viral:

virusuri paragripale I, II, III (impreuna cca 75%); virusul sincitial respirator (VSR); adenovirusuri; virusurile gripale A si B;

20

herpes, rujeolos, coxsackie A si B, echovirus. Mycoplasma pneumoniae produce excepional LAS- la copiii mari Candida: imunodeprimai

FRECVEN Nu exist date n Romnia despre morbiditatea n laringite; Diferite studii ntreprinse n SUA:

- cea mai frecvent cauz de obstructie a CRS la copiii intre 3 luni si 6 ani;

- incidena in SUA 18 /1000 cu un maxim de 60 la 1000 intre 1 si 2 ani;

- rata de spitalizare intre 1 si 30 %; - 2% din copii internai necesit intubatie

endo-traheala (IET) i ventilaie mecanic; - costul anual al ngrijirii pacienilor cu

crup n SUA a fost estimat la aproximativ 60 milioane USD.TABLOUL CLINICFaza prodromal :

coriza, odino/disfagie uoar febr mic (38 C-38,5C) sau mai mare (39C) ns fr stare toxic.

2. Faza de stare: sindromul laringian tuse ltrtoare Stridor, cornaj, tiraj suprasternal voce rguit dispnee inspiratorie mai mult sau mai puin sever Febra poate persista, ns fr stare toxic. Pot apare wheezing si raluri

bronsice; prezenta acestora nu releva o complicatie.Evoluia bolii necomplicate

La majoritatea copiilor boala evolueaz fr obstrucia cilor aeriene. Are o morbiditate sczut i mortalitate rar. Spitalizare 1.5%-15% din cazuri.

Faze evolutive: faza prodromal dureaz circa 12-72 de ore faza de stare dureaz aproximativ 4-7 zile si atinge un maximum de

severitate ntre 24 de ore i 5 zile de la debut. Simptomele amintite mai sus sunt mai severe noaptea i sunt agravate de plns i agitaie.

CRITERII DE SEVERITATE cianoza paloare foarte recent instalat agitaie nemotivat sau senzoriul alterat stridor i tiraj n repaus variaii ale ritmului respirator i cardiac puls paradoxal

NB: oximetria, nregistrat cu pulsoximetru, este un parametru irelevant, desaturarea este un element care apare tardiv.

21

Decizia de internare-externare i tratamentul se bazeaz pe criterii de severitate, iar scorurile clinice reprezint o bun modalitate de cuantificare a severitatii.

Scorul Taussig modificat

0 1 2 3

Stridor absent usor moderat sever sau absent in obstructiile cvasitotale

Tiraj absent usor moderat severMurmur vezicular normal usor

diminuatmoderat diminuat sever

diminuatColoratie normalacenusie cianotica in aer

atm.cianotic la FiO2 30%

Constienta normalaagitatie letargie/deprimataobnubilat

n funcie de semne i simptome precum i n funcie de scorul clinic se descriu 3 forme de severitate Forma uoar, dac scorul este cuprins intre 0-1:

copilul are stare general bun primeste alimentaia i lichidele are uoar dispnee (cu minim tiraj) Nu are stridor in repaos.

Forma moderat, daca scorul este intre 2-7: - obstructie moderat (stridor in repaos, tiraj

moderat, tahipnee); - tahicardie; - menine interesul pentru persoane i

mediul inconjurator.

Dac un copil cu obstrucie moderat ncepe s devin obosit este semn de progresie ctre forma severa.Forma sever daca scorul este peste 8:

- i pierde interesul pentru persoanele din jur; - Oboseal marcat epuizare, - Tahicardie susinut; - Detresa respiratorie poate fi mai puin marcat

dect n forma moderat din pricina epuizrii.- Agitaia, comportamentul iraional, paloarea

sau cianoza, hipotonia i alterarea senzoriului sunt semne trzii, ce premerg stopul respirator.DIAGNOSTIC DIFERENIALArgumente AfectiuneIstoric, aspect faringe Abces periamigdalian

22

Istoric, aspect faringe Abces retrofaringianIstoric, funingine perinazala Arsura inhalatorieIstoric, Rx, laringoscopie Corp strainIstoric (fara febra, deb. brusc, recurent) Crup spasmodic

Istoric vaccinare, zona, aspect faringe Difterie

Istoric atopie, eruptie cutanata Edem angioneurotic (Quincke)

v. tabel 2 EpiglotitaIstoric, leziuni tegumentare, politrauma? Fractura laringiana

Alte elem. cutaneo-mucoase, laringoscopie Hemangiom laringian

Simptome cronice, wheezing?, disfagie? Inel vascular

v. tabel 2 Laringotraheobronsita bacteriana

Simptome cronice LaringotraheomalaciaSimptome neurologice Malformatie Arnold-

ChiariVoce bitonala, istoric chirurgie?, Paralizie de corzi vocale

Contact, eruptie RujeolaSimptome neurologice Sindrom Dandy-WalkerIstoric de intubare traheala indelungata Stenoza subglotica

Simptome cronice agravate progresiv, laringoscopie Tumora de laringe

Aspect faringe Uvulita

Caracteristica Epiglotita Crup viral LTB bacterianaVarsta Sugar, copil,

adult 6 luni 6 ani 3 sapt 16 ani

Debut Brusc Insidios/Brusc* Insidios, deteriorare brutalaLocalizare Supraglotica Subglotica Subglotica, traheo-bronsicaTemperatura Febra mare, stare

toxica Febra micaFebra mare, stare toxica

Disfagie Severa Usoara / absenta Usoara / absentaDispnee Presenta Presenta Presenta

23

Drooling (Sialoree) Present Absent Absent

Tuse Rara Presenta, caracteristica Presenta, caracteristica

Raluri / Wheezing Nu Posibil Presente

Pozitie Aplecat in fata, cu gura deschisa

Confortabil in diferite pozitii

Confortabil in diferite pozitii

Radiografie Semnul policelui present

Semnul clopotnitei present

Semnul clopotnitei present

Raspuns la terapie standard

Absent Prezent Absent

CRITERII DE INTERNAREPrezena oricruia dintre factorii de mai jos (dupa aplicarea tratamentului initial) recomand internarea:

Vrsta sub 6 luni; LAS la un copil care se prezint a doua oar la camera de garda in ultimele 24

de ore; Crup sever in antecedente sau istoric de stenoz laringian; Istoric de obstrucie laringian sever nainte de prezentare; Aport hidric inadecvat / deshidratare ; Detres respiratorie semnificativ (obstructie cel putin moderata); Diagnostic incert; Domiciliu aflat la dista de spital / absena unui mijloc de transport Probleme sociale Necesitatea administrarii mai multor prize de tratament pentru ameliorare; Raspuns inadecvat la tratamentul iniial sau recde rapid Anxietatea parintilor

INVESTIGAII PARACLINICEHemograma : neindicata in cazurile usoare sau moderate, tipice In cazurile severe dupa controlul caii aeriene, impreuna cu alte investigatigatii din sange.2. Radiografia cervicala laterala de parti moi

Neindicata inaintea terapiei in cazurile tipice si in cazurile severe, in care controlul caii aeriene are intaietate; ulterior se poate efectua.3. Radiografia cervicala postero-anterioara: Neindicata inaintea terapiei in cazurile tipice si in cazurile severe, in care controlul caii aeriene are intaietate; ulterior se poate efectua.4. Laringoscopia directa: Neindicata de rutina pentru vizualizarea laringelui in crupul viral

Indicata in: Suspiciune de Epiglotita / LTB bacteriana

24

Stridor/disfonie intre episoadele de crup Episoade de crup frecvente de gravitate progresiva Istoric de IET in perioada neonatala Sugari < 4 luni cu istoric indelungat de stridor

Puls-oximetria: Utilizata de rutina, Nu inlocuieste examenul clinic atent7. Analiza gazelor sanghine: Neindicata inaintea controlului caii aerieneUlterior este indicata pentru ajustarea ventilatiei mecanice.8. Culturi laringiene: O data cu intubatia traheala.9. Computer-tomografie: De electie in anomaliile de vase mari si mase laringiene.Indicatii:

- Stridor sub varsta de 6 luni- Stridor la efort- Suspiciune de tumora laringiana la Rx

RECOMANDRI: n formele uoare i moderate, cu tablou clinic caracteristic pentru diagnosticul de LAS nu sunt indicate investigaii paracliniceTratamentul laringitei acute subglotice (crup viral)Recomandari:

Nu se recomand antibioticoterapia n crupul viral necomplicat bacterian, indiferent de forma de severitate a obstructiei.

Formele severe de crup febril pot fi abordate dup protocolul de Epiglotita acuta si pot primi n consecin antibioticoterapie empiric adecvat pn la infirmarea infeciei bacteriene i/sau stabilirea diagnosticului de crup viral (culturi negative, tablou inflamator biologic absent

Nu se recomand utilizarea terapiei cu atmosfer umed Dexametazona pe cale orala este tratamentul de electie al crupului viral

mediu si sever. Dozele de dexametazona preferate sunt de 0.15-0.30mg/kg iar intervalul intre

doze de 12 ore. Alternativa la dexametazona sunt Prednisonul si Prednisolonul in doze de 1-

2mg/kg administrate la 12 ore. In situatia in care nu se poate utiliza calea orala, pot fi folosite calea

inhalatorie sau intramusculara. In absena Budesonidului, se poate utiliza pentru nebulizri dexametazona

sulfat de sodiu sol. injectabila in doza de 160 g. In forma uoar de crup viral, dexametazona oral n priz unic i doz de

0.6mg/kg s-a dovedit benefic ns decizia de a o administra este o problema de judecata clinica.

Eficienta adrenalinei (epinefrinei) si modul sau de administrare Mecanismul de actiune este putin cunoscut, dar se presupune c produce

vasoconstrictie si reducerea permeabilitatii peretului vascular, in acest fel scade edemul cailor aeriene, ceea ce produce cresterea diametrului acestora si amelioreaza fluxul aerian.

25

Debutul actiunii este rapid (in cateva minute), cu ameliorarea scorurilor clinice in aproximativ 30 minute. Durata de actiune este de cca 2 ore.

Nu exista diferente semnificative privind eficacitatea si efectele adverse intre L-adrenalina (L-epinefrina) si adrenalina racemica (amestec echimolecular de izomeri L si D).. Recomandari:

In forma sever de crup viral administrarea de adrenalin se impune, mpreuna cu O2.

Se recomand monitorizarea cardiorespiratorie la pacienii cu crup sever n timpul administrrii de adrenalin.

In forma medie de crup viral administrarea de adrenalina este o chestiune de judecata clinica.

Eficiena antitusivelor, antihistaminicelor, decongestionantelor nazale sau a altor remedii.

Nu exista date care sa ateste utilitatea acestor medicamente in crupul viralTratamentul farmacologic al crupului in departamentul de urgenMedicatie Grad de

severitateDoza Comentarii

Oxigen Forma severa (SpO

Afectiune Cauze-argumente

Deshidratare Hidratare inadecvata. Mucoase uscate

Edem pulmonar Inspir fortat cu glota inchisa. Apare la intubatie. Sputa aerata, rozata pe sonda traheala sau imagine radiologica sugestiva.

LTB bacteriana Suprainfectie. Stare toxica, compromitere brusca a caii aeriene

Otita medie acuta Suprainfectie. Otalgie, otoree, reaparitia febrei

Pneumonia acuta Suprainfectie. Febra, exacerbarea tusei

Aspirarea continutului gastric Detresa respiratorie. Istoric, detereiorare, pneum. de aspiratie

Pneumotorax, pneumomediastin Complicatiile intubatiei. Compromitere resp. Rx

Suprainfectie bacteriana Aparitia starii toxice; reaparitia febrei

27