Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

of 168 /168
1. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR Plamanii sunt principalul component al sistemului respirator, alaturi de o intreaga retea de organe si nervi. Plamanii sunt organe moi, cu aspect buretos si au o culoare roz-gri, putand deveni negriciosi de la fumat dar chiar si la nefumatori din cauza aerului poluat. Plamanul drept este subdivizat in trei lobi, pe cand cel stang doar in doi. Pleura acopera suprafata plamanilor si interiorul peretelui toracic. Aceasta este o membrana care contine o pelicula de lichid lubrifiant (surfactant) intre cele doua foite care o alcatuiesc. Sistemul respirator este alcatuit din cai respiratorii superioare, inferioare, unitatea respiratorie, cutia toracica, diafragmul si structurile subdiafragmatice. Sistemul respirator are ca principala functie schimbul de gaze. Alaturi de aceasta, el mai indeplineste urmatoarele roluri: generarea vocii, conditionarea aerului, echilibrul acido-bazic, mirosul. Respiratia implica: ventilatie (inspir, expir), schimb gazos si utilizarea oxigenului (in respiratia celulara) . Pentru a putea investiga ventilatia pulmonara este necesara cunoasterea volumelor si capacitatilor pulmonare: - CPT (capacitatea pulmonara totala) - CVF (capacitate vitala fortata) - CV (capactiate vitala) - VR (volum rezidual) - CI (c capacitate inspiratorie) - CRF (capacitate reziduala functionala) - VEMS (volum expirator maxim pe secunda) - VIR (volum inspirator de rezerva) - VC (volum curent) - VER (volum expirator de rezerva) Structural, sistemului repirator i se descriu: 1. o portiune de conducere alcatuita din cavitate nazala, nasofaringe, faringe, trahee, bronhii, bronhiole si

Embed Size (px)

Transcript of Anatomia Aparatului Respirator Si Circulator

1

1. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Plamanii sunt principalul component al sistemului respirator, alaturi de o intreaga retea de organe si nervi. Plamanii sunt organe moi, cu aspect buretos si au o culoare roz-gri, putand deveni negriciosi de la fumat dar chiar si la nefumatori din cauza aerului poluat. Plamanul drept este subdivizat in trei lobi, pe cand cel stang doar in doi. Pleura acopera suprafata plamanilor si interiorul peretelui toracic. Aceasta este o membrana care contine o pelicula de lichid lubrifiant (surfactant) intre cele doua foite care o alcatuiesc. Sistemul respirator este alcatuit din cai respiratorii superioare, inferioare, unitatea respiratorie, cutia toracica, diafragmul si structurile subdiafragmatice. Sistemul respirator are ca principala functie schimbul de gaze. Alaturi de aceasta, el mai indeplineste urmatoarele roluri: generarea vocii, conditionarea aerului, echilibrul acido-bazic, mirosul. Respiratia implica: ventilatie (inspir, expir), schimb gazos si utilizarea oxigenului (in respiratia celulara) . Pentru a putea investiga ventilatia pulmonara este necesara cunoasterea volumelor si capacitatilor pulmonare: - CPT (capacitatea pulmonara totala) - CVF (capacitate vitala fortata) - CV (capactiate vitala) - VR (volum rezidual) - CI (c capacitate inspiratorie) - CRF (capacitate reziduala functionala) - VEMS (volum expirator maxim pe secunda) - VIR (volum inspirator de rezerva) - VC (volum curent) - VER (volum expirator de rezerva)

Structural, sistemului repirator i se descriu:

1. o portiune de conducere alcatuita din cavitate nazala, nasofaringe, faringe, trahee, bronhii, bronhiole si bronhiole terminale. Epiteliul respirator este alcatuit din cinci tipuri de celule dupa cum urmeaza: celule bazale, celule in perie, celule cilindrice ciliate, celule caliciforma si celule endocrine (cu granule mici/ Kulchitsky) . a) Cavitatea nazala- este impartita in vestibulul nazal si cavitatea nazala propriu-zisa, acestea fiind delimitate de limen nasi. - peretele superior (tavanul) este reprezentat de lama cribriforma (ciuruita) a etmoidului. - peretele inferior (planseul) este alcatuit din palatul moale si palatul dur-peretele lateral contine cele trei cornete nazale (superior, mijlociu, inferior), cele trei meaturi nazale (superior, mijlociu, inferior) si recesul sfenoetmoidal. b) Faringe- este impartit in naso-faringe, oro-faringe si laringo- faringec) Trahee- din punct de vedere histologic, cuprinde trei straturi: adeventitia, submucoasa si mucoasa. - tunica externa descrie o parte cartilaginoasa si una membranoasad) Arborele bronsic reprezentat de bronhiile primare, bronhii lobare, bronhiole, bronhiole terminale si bronhiole respiratorii. - in bronhiolele terminale si cele respiratorii se gasesc celule Clara, care sunt un tip celular neciliat care secreta componenta glicoproteica a surfactantului. 2. o portiune respiratorie propriu-zisa:a) ducte alveolareb) saci alveolaric) alveole: acestea sunt in numar de aproximativ 300 de milioane, au forma poliedrica si aspect de fagure de miere. Se distring doua tipuri celulare, in functie se rolul acestora si morfologie:- alveole de tip I, avand rol structural- alveole de tip II, avand rolul de a secreta surfactantBariera alveolo-capilara este formata din urmatoarele elemente:- surfactant- apa- peretele alveolar (pneumocitele de tip I) - membrana bazala a peretelui alveolar- membrana bazala a peretelui capilar- peretele capilar (avand epiteliu simplu scumaos) Fortele de recul sunt deosebit de importante in fiziologia respiratiei. Astfel de forte sunt reprezentate de:- cutia toracica (foita parietala a pleurei) - plamanii (foita viscerala a pleurei) - volumul de repaus elastic al cutiei toracice- volumul de repaus elastic al plamanilor-inegalitatea vidullui pleural (la plamanul vertical, clinostatism) . Un alt indice important este complianta: toracica, pulmonara, statica, dinamica, specifica. Ideea este ca aceasta complianta scade sau creste in diferite patologii (scade in boli restrictive si creste in boli obstructive) . Un alt indice este distributia rezistentei in caile aeriene, astfel:- in caile respiratorii superioare este de 80%, curgerea fiind turbulenta- in caile respiratorii inferioare este de 20 %, curgerea fiind laminara. Toti acesti indici au formule exacte de calcul si sunt deosebit de importanti pentru investigarea funcionarii fiziologice a sistemului respirator. In reglarea respiratiei este implicat SNC, la nivelul caruia se gaseste centrul respirator dar si hormoni precum progesteronul (in sarcina) sau eritropoetina cu efect asupra receptorilor periferici. Vascularizatia pulmonara:- circulatie nutritiva- circulatie functionala- este realizata de vase extra-parenchimatoase si vase intra-parenchimatoase, iar fluxul de sange variaza cu fazele respiratiei.

Patologii asociate sistemului respirator:

- hipoxia (hipoxica, anemica, stagnanata sau histotoxica) - infectii respiratorii (bronsiolita acuta, pneumonie, tuberculoza s. a. ) - boli fungice ale plamanilor (Histoplasmoza, criptococoza s. a. ) - boli pulmonare cronice- cancer pulmonar- boli profesionale

Evaluare- diagnostice specifice

1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic2. Investigatii paraclinice:a) Radiografie/ radioscopieb) Tomografie pulmonarac) Bronhografie (vizualizarea arbore bronsic) d) Angiografie pulmonara (vizioneaza circulatia pulmonara) e) Fluoroscopia (permite vizionarea continutului toracic in dinamica si multe incidente) f) Scintigrafiag) Ecografiah) Masurarea rezistentei la fluxi) Masurarea complianteij) Realizarea buclei flux-volumk) Masurarea VR si CRF prin metoda dilutiei gaselor sau pletismograf corporealI. Plamanii

Plamanul este un organ pereche, localizat in cavitatea toracia, de o parte si de alta a inimii. Plamanii permit intrarea aerului in interiorul corpului in vederea asigurarii schimburilor de gaze cu sistemul circulator.

Anatomie / structura plamanilor

Plamanii sunt principalele organe implicate in respiratie. Acestia au forma unei jumatati de con si sunt acoperiti cu pleura viscerala. Culoarea plamanilor este variabila cu varsta si in functie de anumiti factori (fumat, poluare s.a.): la fat culoarea lor este rosie-bruna, la copil gri-roz, la adult cenusiu. Plamanii cantaresc aproximativ 700 g fiecare, cel drept fiind putin mai greu decat cel stang. Capacitatea totala a plamanilor este de aproximativ 5.000 cmc de aer. Consistenta acestora este elastica iarfata lor externa este convexa si vine in contact cu coastele pe cand fata interna este plana si vine in contact cu organele din mediastin. Fata externa este brazdata de santuri adanci numite scizuri, care compartimenteaza plamanii in lobi. Plamanul drept are doua scizuri care il impart in trei lobi, pe cand plamanul stang are doar o scizura care il imparte in doi lobi. Fata interna prezinta hilul pulmonar, locul in care patrund/de unde ies vasele, nervii si bronhia principala. La plamanul stang se descrie anterior de hil impresiunea cardiaca si impresiunea lasata de aorta descendenta. In ceea ce priveste plamanul drept, anterior de hil se gaseste tot impresiunea cardiaca insa de dimensiuni mai reduse decat la plamanul stang si impresiunile venei cave superioara si venei cave inferioare. Tot la acest nivel se descrie impresiunea marii vene azygos. Baza pulmonara are aspect concav si vine in contact cu diafragma. Prin intermediul acesteia, plamanii au raport cu fiactul in dreapta si fundul gastric si splina in stanga. Varful pulmonar depaseste in sus prima coasta, venind in raport cu organele de la nivelul bazei gatului. Marginea anterioara a plamanilor este ascutita si este localizata posterior de stern, fiind acoperita de recesul costo-mediastinal. Marginea posterioara este rotunjita si vine in raport cu coloana vertebrala si extremitatea posterioara a coastelor. Plamanii sunt alcatuiti din arbore bronsic, lobuli, ramificatiile vaselor pulmonare si bronsice, nervi si limfatice, toate fiind cuprinse in tesut conjunctiv. Bronhia principala patrunde in plaman prin hilul pulmonar si se imparte intrapulmonar in bronhie lobara superioara, bronhie lobara mijlocie si bronhie lobara inferioara pentru plamanul drept si bronhie lobara superioara si inferioara pentru plamanul stang. Bronhiile lobare se divid ulterior in bronhii segmentare. Acestea asigura aeratia segmentelor bronhopulmonare. Bronhiile segmentare se divid in bronhiole lobulare, care la randul lor se ramifica in bronhiole respiratorii de la nivelul carora pornesc ductele alveolare care se termina prin saculeti alveolari. Alveolele pulmonare au aspectul unor saculeti, cu perete subtire, potrivit pentru schimburile gazoase. In jurul alveolelor este prezenta o bogata retea de capilare perialveolare, care formeaza, impreuna cu peretii alveolari, bariera alveolo-capilara. Bariera alveolo-capilara este formata din surfactant, apa, pneumocitele de tip I, membrana bazala a peretelui alveolar si a peretelui capilar si peretele capilar. La nivelul acestei bariere se realizeaza schimburile de gaze dintre alveole si sange.

Sistemul respirator si diafragmul

Vascularizatia pulmonara - nutritiva: asigurata de arterele bronsice - functionala: apartine marii circulatii. Aceasta incepe prin trunchiul pulmonar care dupa un scurt traiect se imparte in artere pulmonare: dreapta si stanga. Intrapulmonar, arterele pulmonare se impart in ramuri care insotesc ramificatiile arborelui bronsic pana in jurul alveolelor, unde formeaza reteaua capilara peri-alveolara. De la acest nivel pleaca venele pulmonare care vor iesi din plaman prin hil si se duc spre atriul stang.

Plamanii sunt acoperiti de pleura. Aceasta prezinta o foita viscerala si o foita parietala. Cea viscerala acopera plamanul. Cele doua foite se continua una cu cealalta la nivelul pediculului pulmonar si al ligamentului pulmonar. Intre cele doua foite se formeaza o cavitate virtuala in care se alfa o cantitate mica de lichid pleural. Cele doua foite sunt aderente una la cealalta datorita unei presiuni negative din interiorul cavitatii pleurale. Cavitatea pleurala devine reala in momentul in care intre cele doua foite se acumuleaza sange, lichid, aer, puroi sau limfa.

Plamanii au diferite metode de a se proteja de iritanti. In primul rand nasul actioneaza ca un filtru care previne intrarea particulelor mari de poluanti in plamani. Daca totusi un agent iritant resuseste sa patrunda in plamani, acesta se va bolca in stratul fin de mucus care tapeteaza caile respiratorii. Acest mucus este secretat la acest nivel chiar de catre celulele din caile respiratorii. Epiglota previne acest mucus sa patrunda in cavitatea bucala, fara ca acest lucru sa fie simtit. Cilii sunt responsabili de transportul mucusului. Eliminarea sputei nu este normala, ea aparand doar in cazul in care individul sufera de bronsita cronica, infectie la nivel pulmonar sau complicatii ale BPOC.

Fiziologia respiratiei

Plamanii sunt responsabili in primul rand cu respiratia. Aceasta este reprezentata de schimbul de oxigen si dioxid de carbon intre organism si mediul exterior. Functional, respiratia a fost impartita in patru:

1. Ventilatia pulmonara

Doi factori importanti influenteaza dimensiunea plamanilor: miscarile de ridicare-coborare ale diafragmului si ridicarea-coborarea coastelor. Respiratia de repaus se realizeaza prin miscrile diafragmului. Ridicarea grilajului costal duce la proiectarea anterioara a sternului, indepartandu-l de coloana vertebrala, marind in acest fel diametrul antero-posterior cu aproximativ 20 % in inspiratia maxima fata de expiratie. Ridicarea grilajului costal se realizeaza cu ajutorul muschilor inspiratori iar coborarea acestuia cu ajutorul muschilor expiratori. Presiunea pleurala este presiunea din cavitatea dintre pleura viscerala si cea parietala. Aceasta este negativa din cauza unei succtiuni permanente la acest nivel. Presiunea alveolara este in repaus echivalenta cu presiunea atmosferica, insa pentru a permite intrarea aerului in plamani pe parcursul inspiratiei, presiunea de la acest nivel trebuie sa fie negativa. Astfel ea ajunge la -1 cm H2O pentru doua secunde necesare inspiratiei.

Complianta pulmonara reprezinta masura in care plamanii cresc in volum pentru fiecare unitate de crestere a presiunii transpulmonare. Valoarea compliantei totale la adult este de aproximativ 200 ml/cm H2O. Fortele elastice pulmonare sunt cele responsabile de diferentele aparute pe curba compliantei inspiratorii si expiratorii. Aceste forte sunt: - fortele elastice ale tesutului pulmonar - fortele elastice produse de tensiunea superficiala a lichidului care tapeteaza in interior peretii alveolari. Plamanii sunt bogati in colagen si elastina. Fibrele de elastina se intind in volume pulmonare mici si medii si fibrele de colagen au rolul de a preveni supradistensia la volume pulmonare mari. Forta de tensiune superficiala apare ca urmare a existentei unor forte manifestate la interfata dintre doua stari de agregare (de exemplu lichid si gaz). Aceste forte au tendinta de a micsora suprafata de contact. aceste forte se formeaza si la nivel alveolar, intrucat suprafta alveolelor este acoperita de lichid, iar interiorul acestora contine aer. In acest fel aerul alveolar are tendinta de a iesi din alveole, iar ele sa se colabeze. Acest fenomen este regasit in toate spatiile aeriene pulmonare deci efectul general este aparitia fortei de tensiune superficiala.

Contractia musculaturii inspiratorii are loc in inspir pentru respiratia de repaus, expirul fiind un proces pasiv, aparut ca urmare a reculului elastic al plamanilor si al structurilor elastice din cutia toracica. In concluzie, muschii respiratori efectueaza lucru mecanic doar pentru inspir in aceasta situatie. Lucrul mecanic poate fi sistematizat in trei fractiuni: - necesara pentru expansionarea plamanilor impotriva fortelor elastice proprii, ceea ce poarta denumirea de travaliu compliant sau lucru mecanic elastic. - necesara pentru depasirea vascozitatii pulmonare si a structurilor peretelui toracic, numita lucru mecanic al rezistentei tisulare - necesara pentru depasirea rezistentei opusa de caile aeriene in momentul trecerii aerului in interiorul plamanilor, denumita lucru mecanic al rezistentei cailor aeriene.

Expansiunea pulmonara poate fi investigata prin intermediul volumelor pulmonare: a) Volumul curent: aproximativ 500 ml, reprezinta volumul de aer inspirat si expirat pe parcursul unei respiratii normale b) Volumul inspirator de rezerva: aproximativ 3.000 ml, reprezinta volumul suplimentar de aer care poate fi inspirat peste volumul curent c) Volumul expirator de rezerva: aproximativ 1.100 ml, reprezinta volumul de aer care poate fi expirat in urma unei expiratii fortate dupa expirarea unui volum curent d) Volum rezidual: aproximativ 1.200 ml, reprezinta volumul de aer ramas in plamani dupa o expiratie fortata. Suma a doua sau mai multe volume pulmonare formeaza capacitatile pulmonare: a) Capacitatea inspiratorie: aproximativ 3500 ml, reprezinta suma dintre volumul curent si volumul inspirator de rezerva b) Capacitatea reziduala functionala, aproximativ 2.300 ml, este egala cu suma dintre volumul expirator de rezerva si volumul rezidual c) Capacitatea vitala: aproximativ 4.600 ml, este suma dintre volumul inspirator de rezerva, volumul expirator de rezerva si volumul curent d) Capacitatea pulmonara totala, aproximativ 5.800 ml, este egala cu suma dintre capacitatea vitala si volumul rezidual. Atat volumele cat si capacitatile pulmonare sunt cu 20-25 % mai mici la femei comparativ cu barbatii si mai mari la atleti comparativ cu oamenii care nu practica sport. Acestea volume (cu exceptia celui rezidual) se masoara spirometric. In ceea ce priveste volumul rezidual si capacitatile pulmonare se folosesc metoda dilutiei si tehnica pletismografica. Volumul respirator pe minut: are o valoare de aproximativ 6 l/ min si este produsul dintre volumul curent si frecventa respiratorie si reprezinta cantitatea totala de aer deplasata in arborele respirator.

2. Difuziunea oxigenului si dioxidului de carbon intre alveole si sange

Difuziunea reprezinta miscarea moleculelor de gaz unele printre altele. Din cinetica acestor molecle rezulta energia necesara difuziunii. Rata difuziunii gazelor respiratorii este direct proportionala cu presiunea exercitata de fiecare gaz, care poarta denumirea de presiune partiala a gazelor. Odata patruns in caile respiratorii, aerul este umidifiat. Concentratia gazelor in aerul alveolar difera foarte mult de cea din aerul atmosferic: aerul alveolar este inlocuit partial cu aer atmosferic la fiecare respiratie, din aerul alveolar se extrage permanent oxigenul si se primeste permanent dioxid de carbon de la plamani. Membrana respiratorie este formata din endoteliu capilar, interstitiu pulmonar, epiteliu alveolar si surfactant. Rata difuziunii gazelor prin membrana respiratorie este influentata de anumiti factori: - presiunea partiala a gazului in alveola - presiunea partiala a gazului in capilarul pulmonar - dimensiunile membranei respiratorii - coeficientul de difuziune a gazului. Difuziunea oxigenului se realizeaza din aerul alveolar spre sangele din capilarele pulmonare, pentru ca presiunea partiala a oxigenului in aerul alveolar este de 100 mm Hg pe cand in sangele din capilarele pumonare este de 40 mm Hg. Difuziunea dioxidului de carbon se realizeaza dinspre sangele din capilarele pulmonare spre alveole, intrucat presiunea sangelui din capilarele pulmonare este de 46 mm Hg pe cand aerul alveolar are 40 mm Hg.

3. Transportul oxigenului si dioxidului de carbon prin sange si lichidele organismului spre si de la celule

a) Oxigenul, odata dizolvat in plasma capilarelor pulmonare, difuzeaza in eritrocite la nivelul carora se combina cu ionii de fier, formand oxihemoglobina. Sangele arterial transporta 20 ml oxigen/dl, dintre care 98,5% e transportat de hemoglobina, restul fiind dizolvat in plasma. Cantitatea de oxigen care se leaga de hemoglobina depinde de presiunea partiala a oxigenului. b) Dioxidul de carbon difuzeaza din celule in capilare, in acest fel determinand cresterea presiunii sale partiale in sangele venos cu aproximativ 5-6 mm Hg fata de sangele arterial. Dioxidul de carbon este transportat in plasma: - dizolvat in plasma (aproximativ 5%) - sub forma de carbaminohemoglobina (5%) - sub forma de bicarbonat plasmatic (90%).

4. Reglarea respiratiei este realizata de sistemul nervos central

De aici pleaca stimuli prin intermediul nervilor somatici catre muschii respiratori. Ritmul involuntar al respiratiei este sub controlul bulbului rahidian. Centrii pontini modifica activitatea centrilor respiratori bulbari: centrul apneustic determina cresterea duratei inspiratiei, iar centrul pneumotaxic controleaza punctul de intrerupere al pantei inspiratorii, limitand astfel inspiratia.

Semne si simptome asociate

- dispnee - alterarea starii generale - astenie fizica - febra/frisoane - transpiratii - inapetenta - durere toracica: junghi toracic - tuse - hemoptizie

Patologie asociata

- pneumonii - trombembolism pulmonar - pneumotorax - pleurezii serofribrinoase/ interlobara/ purulente - TBC pulmonar - infarct pulmonar - tumori pulmonare - emfizem pulmonar

Embolismul pulmonar

Evaluare - Diagnostice specifice

1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic 2. Investigatii paraclinice si de laborator: imagistice: radiografie/radioscopie, tomografiie, bronhografie, angiografie, fluoroscopie, RMN, scintigrafie pulmonara, ecografia pulmonara, examenul sputei, teste serologice 3. Punctia pleurala 4. Bronhoscopia 5. Pleuroscopia 6. Testele ventilatiei pulmonare

II. Nasul (cavitatea nazal)

Att forma, ct i aspectul nasului afecteaz nu numai aspectul general al fizionomiei, ct i funcia respiratorie ce se realizeaz la acest nivel. Structura anatomic a nasului ndeplinete o varietate de funcii fiziologice, o modificare chiar minim, afectndu-le.

Anatomia nasului

Nasul este situat n poriunea central a feei, proeminent, nconjurat lateral de regiunile infraorbitale, inferior de regiunea oral i superior, de regiunea frontal. Forma sa este una de piramid triunghiular cu 3 fee, 3 margini i un vrf. Feele laterale sunt alctuite n poriunea inferioar de aripile nazale, faa inferioar este reprezentat de narine, iar faa posterioar lipsete, fiind reprezentat de ctre poriunea de trecere dintre coanele nazale spre nazofaringe. Marginile laterale sunt realizate de anul nazogenian i nazopalpebral, iar marginea anterioar este reprezentat de dosul nasului.

Stratigrafie

Regiunea nazal cuprinde mai multe straturi i anume:

I. Stratul cutanat reprezentat de piele ce prezint n partea superioar o regiune mobil pe planurile subiacente, iar n poriunea inferioar o piele mai groas i aderent de pericondru. esutul cutanat se extinde i la nivelul vestibulului nazal, unde prezint suplimentar numeroase fire de pr ce poart denumirea de vibrize ce au ca principal scop reinerea impuritilor din aer. De asemenea, pielea de la nivelul regiunii nazale prezint numeroase glande sebacee a cror canale excretoare sunt vizibile. II. esutul celular subcutanat este n cantitate redus. III. Stratul muscular este reprezentat de muchii ce realizeaz expresia facial: muchiul nazal ce este alctuit din dou pri i anume: o parte transvers ce acoper zona central a nasului i o parte alar ce este situat la nivelul aripilor nasului i ndeplinete funcia de dilatare a narinelor; muchiul ridictor al buzei superioare i a aripei nasului; muchiul procerus ce este localizat la nivelul rdcinii nasului. Pachetele neurovasculare sunt alctuite din: 1. Nervi: inervaia senzitiv este realizat prin intermediul ramurilor de la nivelul trigemenului: - nervul etmoidal anterior ce este ram din nervul oftalmic. Acesta prezint o ramur intern = nervul nazal intern ce inerveaz mucoasa i tegumentele septale i o ramur extern = nervul nazal extern, prin intermediul cruia inerveaz mucoasa de la nivelul peretelui lateral antral i tegumentele peretelui lateral vestibular; - nervul nazociliar, ram din nervul oftalmic ce inerveaz pielea de la nivelul rdcinii nasului; - nervul infraorbital, ram din nervul maxilar ce inerveaz pielea versantului lateral al nasului; inervaia motorie se realizeaz prin intermediul nervului facial, prin ramurile sale terminale. 2. Vascularizaia este realizat de: arterele: sunt ramuri din artera facial (artera angular i artera nazal extern) i din artera oftalmic (artera dorsal a nasului). venele dreneaz fie n vena facial i apoi n vena jugular intern, fie n vena oftalmic i apoi n sinusul cavernos. limfaticele dreneaz la nivelul ganglionilor parotidieni superficiali i submandibulari. IV. Stratul osteofibrocartilaginos este alctuit din: un schelet osos reprezentat de oasele proprii nazale i apofizele montante ale oaselor maxilare; un schelet cartilaginos reprezentat de cartilagiile alare ce alctuiesc aripile nazale, cartilagiile laterale i accesorii. V. Stratul mucocutanat alctuit din pielea de la nivelul vestibulului nazal i mucoasa nazal, limita dintre acestea fiind reprezentat de limen nasi.

Cavitatea nazal

Sinusurile, cavitatea nazala si bucala - sectiune transversala

Interiorul piramidei nazale formeaz cavitatea nazal. Aceasta este primul segment al sistemului respirator i ncepe anterior la nivelul vestibulului nazal, ce este delimitat posteror de limen nasi (localizat ntre marginea posteroar a cartilajului alar i marginea anterioar a cartilajului lateral) . Se prezint sub forma unui culoar i este localizat deasupra cavitii bucale i ntre orbite i sinusurile maxilare. Poriunea anterioar osoas a cavitii nazale poart denumirea de apertura piriform i este n interrelaie lateral i inferior cu osul maxilar, iar superior cu osul nazal. Prin intermediul septului nazal, se mparte n dou poriuni aproximativ simetrice ce poart denumirea de fose nazale. Septul nazal este alctuit dintr-o parte anterioar, cartilaginoas i o parte posterioar, osoas. Anomaliile de form a septului nazal determin frecvent simptomatologie obstructiv a cilor aeriene superioare.

O fos nazal prezint 4 perei: unul inferior ce este format din apofiza palatin a maxilarului superior i lama orizontal a palatinului; unul superior ce este alctuit din faa postero-inferioar a oaselor proprii nazale, spina nazal a frontalului i faa inferioar a osului sfenoid. unul intern ce este alctuit din lama vertical a etmoidului i vomer; unul extern care este totodat i cel mai important perete al foselor nazale i este alctuit din maxilarul superior, sfenoid, palatin, lacrimal, etmoid i cornetul inferior. La acest nivel sunt localizate mai multe structuri importante precum: conca nazal inferioar, mijlocie i superioar, ostiumurile sinusale i orificiul canalului lacrimonazal.

Conca (cornetul) nazal inferioar este cea mai voluminoas din cele trei i are o form aproximativ triunghiular. Aceasta prezint un cap - mai rotunjit, o coad - mai efilat, o fa medial ce privete spre septul nazal, o fa lateral ce privete spre meatul inferior, o margine superioar i o margine inferioar. Capul cornetului inferior este voluminos, rou i poate fi identificat la 2 cm posterior de orificiul narinar. Coada cornetului inferior depete coanele, ajungnd n zona tubo-faringian, fiind localizat intern fa de orificiul trompei lui Eustachio. Faa medial este n raport direct cu regiunea antero-inferioar a septului nazal. Faa lateral aparine de meatul inferior. Marginea superioar prezint 2 zone dintre care cea inferioar intr n alctuirea meatului inferior, iar cea superioar a meatului mijlociu. Marginea inferioar este turgescent n poriunea anterioar i are o orientare oblic n jos, posterior i lateral. Meatul inferior este delimitat ntre peretele lateral al fosei nazale i faa lateral a cornetului inferior. La unirea anterioar cu posterioare se poate identifica canalul lacrimo-nazal. Orificiul de deschidere prezint o poriunea superioar mai proeminent ce poart denumirea de plica lacrimo-nazal. Posterior orificiului canalului lacrimonazal se identific o zon ce este n raport cu sinusul maxilar i este locul de abord prin puncie a sinusului maxilar. Conca nazal mijlocie are de asemenea form triunghiular, uneori i se poate asocia o celul etmoidal, purtnd denumirea de concha bulosa. Ca i conca nazal inferioar, prezint mai multe poriuni i anume: - cap; - coad; - fa medial ce corespunde septului nazal; - fa lateral ce corespunde meatului mijlociu; - margine superioar; - margine inferioar. Capul conci nazale mijlocii se caracterizeaz i el tot prin roea, turgescen i proeminen, purtnd denumirea de opercul. Coada ajunge i aceasta medial i superior fa de orificiul trompei lui Eustachio, depind orificiile coanale. Faa medial este n raport direct cu septul nazal, participnd la delimitarea antrului n fanta olfactiv. Faa lateral aparine meatului mijlociu. Marginea superioar prezint 2 poriuni una inferioar ce intr n alctuirea meatului mijlociu i una superioar ce este orientat ctre meatul superior i fanta olfactiv. Marginea inferioar este orientat oblic inferior, posterior i lateral. Meatul mijlociu poate fi delimitat prin intermediul urmtoarelor repere: - medial faa lateral a cornetului mijlociu; - lateral peretele lateral al foselor nazale; - superior poriunea inferioar a cornetului mijlociu; - inferior poriunea superioar a cornetului inferior. La nivelul poriunii mijlocii a peretelui lateral pot fi identificate: - plica semilunar ce este o proeminen ce conine procesul uncinat al osului etmoid; - bula etmoidal; - hiatusul semilunar (poate fi caracterizat ca un an) ce poate fi delimitat antero-inferior de proeminena determinat de plica semilunar i postero-superior de proeminena determinat de bula etmoidal. Acesta se bifurc n 2 poriuni: o poriune antero-superioar ce se continu cu nfundibulul etmoidal - poriunea terminal a canalului fronto-nazal (comunicarea dintre sinusul frontal i meatul mijlociu), aici deschizndu-se unele celule etmoidale; o poriune postero-inferioar n care se gsete ostiumul sinusului maxilar. - antul retro-bulbar la nivelul cruia se pot identifica orificiile de deschidere a celulelor etmoidale anterioare.

Cornetul nazal superior este cel mai mic dintre cele 3 cu form tot triunghiular i alctuit din: - cap; - coad; - fa medial; - fa lateral; - margine superioar; - margine inferioar. Capul cornetului nazal superior este situat fa de cornetul mijlociu, superior i posterior, iar faa sa septal este cptuit de mucoas olfactiv. Coada cornetului superior poate avea diverse dimensiuni, aceasta putnd fi lung sau scurt. Marginea superioar are un traiect aproape orizontal, marginea inferioar este liber i oblic inferior i posterior. Meatul superior este delimitat de urmtoarele repere: - superior: poriunea inferioar a cornetului superior; - inferior: poriunea superioar a cornetului mijlociu; - medial: faa lateral a cornetului superior; - lateral: peretele lateral al foselor nazale. La nivelul meatului superior se deschid celulele etmoidale posterioare.

Cavitatea nazal relaioneaz n partea superioar cu lama ciuruit a etmoidului. Aceast lam osoas prezint numeroase orificii prin care trec filetele nervului olfactiv. Planeul cavitii nazale este alctuit n cea mai mare parte de palatul dur ce se formeaz prin unirea celor dou procese palatine ale osului maxilar i de lama orizontal a osului palatin.

Sinusurile paranazale

Sunt caviti umplute cu aer ce comunic cu cavitatea nazal. Nasul i sinusurile paranazale sunt considerate o unitate funcional, multe dintre patologiile rinologice transmindu-se de la nivelul cavitilor nazale la nivelul sinusurilor paranazale. Sinusul frontal i sinusul sfenoidal i ating dimensiunea maxim n prima decad de via. Sinusul maxilar este prezent la natere, dar rmne de dimensiuni sczute pn la apariia dentiiei definitive. Sinusul maxilar frontal i celulele etmoidale anteriore dreneaz la nivelul cavitii nazale prin intermediul meatului mijlociu. Celulele etmoidale posterioare dreneaz n cavitatea nazal prin intermediul meatului superior. Ostiumul sinusului sfenoid se poate identifica n peretele anterior, deasupra orificiilor coanale. Conexiunile anatomice dintre cavitatea nazal i sinusurile paranazale sunt foarte importante i joac un rol esenial n patogenia afeciunilor rinologice ce implic sinusurile paranazale.

Sinusul maxilar

Delimiteaz cavitatea nazal lateral, iar superior delimiteaz cavitatea orbitar. n spatele sinusului maxilar se identific fosa pterigopalatin ce este traversat de artera maxilar mpreun cu ramuri din nervul trigemen i sistemul nervos autonom. Planeul sinusului maxilar este n contact direct cu rdcinile celui de al doilea premolar i primului molar. Acest lucru explic posibilitatea extensiei unei infecii odontogene i a faptului c extracia unui dinte poate determina apariia unei comunicri dintre cavitatea oral i sinusul maxilar. Superior i medial de sinusul maxilar se identific celulele etmoidale ce reprezint un sistem labirintic de mici caviti sinusale pneumatizate ce sunt desprite unele de celelalte prin intermediul unor septuri. Celulele etmoidale se extind posterior pn la nivelul sinusului sfenoid. Poriunea orbital a lamei etmoidale poart denumirea de lama papiracee i desparte celulele etmoidale de orbit. Inflamaia sinusurilor paranazale se poate extinde i la nivelul orbitei prin intermediul lamei papiracee. Celulele etmoidale posterioare sunt n raport direct cu nervul optic.

Sinusul sfenoidal

Este localizat n centrul craniului, deasupra nazofaringelui. Este n raport cu sinusul cavernos, artera carotid intern, nervii II-VI i este foarte aproape de nervul optic. Uneori, nervul optic i artera carotid intern pot trece direct pe sub mucoasa peretelui lateral al sinusului sfenoid, fr o separaie osoas. Sinusul sfenoid este delimitat superior de aua turceasc i glanda hipofiz i anterior de fosa cranian mijlocie.

Sinusul frontal

Este localizat n osul frontal, planeul su formnd poriunea medial a plafonului orbitei. Inflamaiile de la nivelul sinusului frontal pot determina complicaii grave (celulit orbitar, meningite, abcese subdurale) datorit proximitii de orbit i de fosa cranian anterioar.

Vascularizaia nasului

Este realizat n principal din artera facial ce ia natere din artera carotid extern i din artea oftalmic ce ia natere din artera carotid intern. Cavitaile nazale sunt vascularizate i prin intermediul unor ramuri din artera sfenopalatin ce ia natere din artera maxilar i din arterele etmoidale anterioare i posterioare ce iau natere din artera oftalmic. Cunoaterea detaliat a vascularizaiei este important pentru managementului corect al epistaxisului sever ce necesit ligatur sau embolizare arterial ca ultim metod de tratament. Venele dreneaz la nivelul venei faciale i venei retromandibulare. Acestea ajung ulterior la nivelul venei jugulare interne. Limfaticele dreneaz la nivelul ganglionilor submandibulari pentru poriunea extern a nasului i la nivelul ganglionilor retrofaringieni i cervicali profunzi pentru cavitatea nazal.

Inervaia nasului

Se mparte ntr-una senzitiv i ntr-una motorie. Inervaia senzitiv este realizat de ramuri terminale din nervul trigemen ce ajung la nivel facial prin foramenul supraorbitar, infraorbitar sau mentonier. Numai pielea de la nivelul unghiului mandibular i de la nivelul poriunii inferioare a urechii externe este inervat de nervul mare auricular. Muchii faciali ai mimicii sau masticaiei prezint o inervaie motorie ce este realizat de nervul facial mpreun cu nervul trigemen.

Morfologia mucoasei nazale.

Pe lng structura anatomic a poriunii externe a nasului i a cavitii nazale, un rol foarte important l joac mucoasa nazal, fiind de cele mai multe ori poarta de intrare pentru diferite infecii respiratorii. Poriunea anterioar a cavitii nazale este tapetat de piele alctuit din epiteliu scuamos cheratinizat. Anterior capului cornetului inferior, acest epiteliul scuamos cheratinizat se transform consecutiv n epiteliu scuamos necheratinizat, epiteliu columnar fr cili i n final n epiteliu respirator ciliar. Epiteliul respirator ciliar reprezint mucoasa tipic ce acoper cavitatea nazal i sinusurile paranazale. O mic poriune din partea superioar a septului nazal, a cornetului superior i o mic parte din cornetul mijlociu este acoperit de mucoas olfactiv i este denumit regiunea olfactiv.

Rapoarte cu structurile nvecinateRapoarte superficiale Sunt reprezentate de: - superior: o linie orizontal dus prin anul nazo-frontal (situat la rdcina nasului); - inferior: o linie transversal dus prin partea posterioar a septului nazal mobil ce corespunde ulterior anurilor nazo-labiale; - lateral: linia ce urmrete anurile nazo-orbitar i nazo-genian; Rapoarte profunde Sunt reprezentate de planul osteocartilaginos.

III. Arborele traheo-bronsic

Arborele traheobronsic este reprezentat de trahee si bronhii. Traheea este un organ tubular aflat in continuarea laringelui de la nivelul vertebrei C6 pana la T4, unde se imparte in cele doua bronhii principale.

Anatomie/ structura

Traheea are o lungime de aproximativ 10-12 cm si calibrul de 1,6-2 cm. Traheei i se descrie un segment cervical si unul toracal. Traheea are un schelet fibrocartilaginos care este format din 15-20 de inele cartilaginoase incomplete posterior. Acestea cartilaje sunt unite intre ele prin intermediul unor ligamente fibroelastice si fibre musculare netede. Ligamentul are rolul de a preveni supradistensia lumenului traheei iar fibrele musculare au rolul de a regla calibrul luminal. La exterior se descrie o adventitie alcatuita din tesut conjunctiv iar la interior o mucoasa alcatuita din epiteliu cilindric ciliat. Lamina propria prezinta cartilajele hialine, inelare dar si numeroase glande seromucoase. Contractia fasciculului muscular si ingustarea luminala consecutiva intervin in reflexul de tuse. In urma contractiei fasciculului muscular se reduce calibrul traheei si creste velocitatea aerului expirat, favorizand eliminarea particulelor straine din lumen. Traheea se divide in doua bronhii principale care intra in plamani la nivelul hilului pulmonar. Impreuna cu arterele, venele si vasele limfatice corespunzatoare fiecarui plaman, bronhiile formeaza radacina pulmonara. Intrapulmonar, bronhiile se ramifica in trei bronhii (in plamanul drept) respectiv doua bronhii (plamanul stang). Aceste bronhii sunt corespunzatoare lobilor pulmonari si se numesc bronhii lobare. La randul lor, acestea se tot ramifica, ramurile terminale numindu-se bronhiole. Acestea corespund lobulilor pulmonari si se ramifica intralobular, formand un numar de 507 bronhiole terminale. Lobulii pulmonari sunt structuri cu aspect piramidal, avand varful orientat catre hilul pulmonar. Fiecare lobul are la periferie un sept alcatuit din tesut conjunctiv, care insa la adult nu este complet, neexistand astfel o perfecta delimitare a lobulilor pulmonari. Din punctul de vedere al mucoasei, bronhiile principale sunt foarte asemanatoare cu traheea, insa pe masura ce bronhiile se ramifica, structura se simplifica. Aceasta trecere este insa progresiva, lenta. Fiecarei bronhii principale i se descrie un numar de 9-12 diviziuni dihotomice. Pe parcursul ramficarii, diametrul bronsic se reduce treptat, ajungand pana la o valoare de 5 mm. Cartilajele bronsice sunt mai neregulate decat cele traheale si inconjoara complet lumenul bronsic (la nivelul bronhiilor cu lumen mare). Odata cu reducerea diametrului bronhiilor, inelele cartilaginoase sunt inlocuite cu placi cartilaginoase izolate sau insule de cartilaj hialin. Lamina propria contine o multitudine de fibre elastice si glande mucoase si seroase. De asemenea se remarca prezenta limfocitelor atat la nivelul laminei propria cat si printre celulele epiteliale. Bronhiolele sunt cai aeriene intralobulare care au diametrul mai mic de 5 mm. Acestea nu prezinta nici cartilaje nici glande in structura mucoasei. Contin insa celule caliciforme iar bronhiolele terminale contin celule Clara care secreta proteine care protejeaza epiteliul bronsic impotriva actiunii agentilor oxidanti si a inflamatiei. Bronhiolele respiratorii sunt rezultatul divizarii bronhiolelor terminale. Mucoasa acestora se aseamana perfect cu cea a bronhiolelor terminale, singura diferenta fiind ca peretele bronhiolelor respiratorii este intrerupt de alveole, la nivelul carora se produce schimbul gazos. Epiteliul acestora contine celule Clara dar si alveolocite de tip I in jurul orificiilor alveolare. Ductele alveolare apar ca urmare a cresterii numarului de alveole in portiunea distala a bronhiolelor respiratorii. Acestea sunt invelite de celule pavimentoase alveolare. La nivelul laminei propria din vecinatatea orificiilor alveolare se descrie prezenta unei retele de fibre musculare netede. Ductele alveolare au orificii prin intermediul carora comunica cu sacii alveolari.

Structura arborelui traheo-bronsic

Rapoarte cu structuri invecinate (topografie)

Segmentul cervical al traheei vine in raport:- anterior cu istmul glandei tiroide, muschii infrahioidieni si tegumentul- posterior cu esofagul- lateral cu artera carotida comuna, vena jugulara interna, lobii laterali ai tiroidei si nervul vag Segmentul toracal este situat in mediastinul superior:- anterior are raport cu arcul aortei si ramurile acestuia, cu timusul si cu sternul- posterior are raport cu esofagul- lateral are raport cu plamanii.

Simptome asociate

- tuse- dispnee- wheezing- expir prelungit- febra- cianoza- senzatie de constrictie toracala- frisoane

Patologie asociata

- astm bronsic- bronsiolita- bronsita acuta- bronsiectazie- traheomalacia- stenoza traheala- traheo-bronsita- atrezie bronsica- chist bronhogenic

Evaluare- diagnostice specifice

1. Examen obiectiv: anamneza, examen obiectiv2. Investigatii paraclinice si de laborator: hemoleucograma, biochimie, 3. Bronhoscopie

IV. Alveolele pulmonare

Alveolele pulmonare sunt niste evaginatii cu aspect de saculeti, avand un diametru de aproximativ 200 micrometri. Acestea sunt deschise la unul din capete si sunt responsabile de aspectul spongios caracteristic. Alveolele sunt locul in care se desfasoara schimbul gazos de oxigen si dioxid de carbon intre aerul alveolar si sangele capilar. In acest sens, peretii alveolari au o configuratie speciala pentru a creste difuziunea dintre mediul extern si mediul intern. Peretele alveolar este numit si sept/perete interalveolar intrucat acesta separa doua alveole adiacente. Structural, peretele alveolar este alcatuit din doua straturi epiteliale pavimentoase subtiri intre care se gasesc capilare, fibre elastice si reticulare, celule specifice si o matrice conjunctiva. Capilarele de la acest nivel ipreuna cu tesutul conjunctiv formeaza interstitiul pulmonar. Acesta contine cea mai bogata retea de capilare sanguine din intreg organismul. Aerul alveolar este separat de sangele capilar prin intermediul bariererei alveolo-capilare care este alcatuita din membrana apicala si citoplasma celulelor alveolare, membranele bazale lipite ale alveolocitelor si ale celulelor endoteliale adiacente si citoplasma celulelor endoteliale din pertele capilarelor pulmonare. Membrana alveolo-capilara are o grosime de aproximativ 0,1-1,5 micrometri. Principalul element structural de sustinere al alveolelor pulmonare este o retea de fibre reticulare si elastice, localizata printre in interiorul septurilor alveolare. Aceste fibre au rolul de a expansiona si contracta septul interalveolar. Celulele endoteliale care captusesc capilarele sanguine de la nivel pulmonar sunt de dimensiuni foarte reduse si sunt asemanatoare alveolocitelor de tip I. Alveolocitele de tip I (numite si pneumocite/ celule alveolare pavimentoase) sunt celule care invelesc suprafata alveolelor pulmonare si au aspect aplatizat. Acestea reprezinta principala componenta a suprafetei alveolare insa din cauza proportiilor reduse ale acestor celule, doar dupa descoperirea microscopiei electronice au putut fi remarcate. Alveolocitele de tip II sunt localizate printre alveolocitele de tip I. Acestea sunt unite de primele prin intermediul desmozomilor si a jonctiunilor de ocluzie. Pneumocitele de tip II au aspect sferic si sunt grupate la nivelul suprafetelor pulmonare. Alveolocitele de tip II contin corpusculi lamelari care dau acestora aspect vacuolar. Acesti corpusculi lamelari sunt responsabili de secretia surfactantului pulmonar, lichid implicat in reducerea tensiunii superficiale la nivelul epiteliului alveolar si astfel reduce efortul respirator. Surfactantul este bogat in dipalmitoil-fosfatidilcolina, fosfatidil-glicerol si multe proteine. Acesta este reinnoit continuu, sub actiunea macrofagelor. Macrofagele alveolare poarta denumirea de coniofage si sunt situate la nivelul septurilor interalveolare si la suprafata epiteliului alveolar. Rezidurile fagocitate ajung de la nivelul alveolelor in interstitiul pulmonar, ajutate de alveolocitele de tip I. Macrofagele alveolare localizate in stratul de surfactant care curata suprafata epiteliului alveolar, sunt transportate de escalatorul muco-ciliar la nivelul faringelui, unde vor fi inghitite. Comunicarea interalveolara se realizeaza prin intermediul porilor alveolari. Rolul acestora este de a egaliza presiunile interalveolare, asigurand in acelasi timp circulatia colaterala a aerului in conditiile obstructiei unei bronhiole. Alveolocitele au capacitatea de a se reinnoi, rata zilnica fiind de 1% pe zi. Inhalarea de NO2 determina distrugerea majoritatii celulelor care alcatuiesc epiteliul alveolar.

Semne si simptome

- tuse - expir cu dificultate - dispnee

Patologii asociate:

- emfizem pulmonar: aparut cu precadere la fumatori - sindrom de detresa respiratorie a nou-nascutului

Examinare- diagnostice specifice

1. Examen obiectiv: anamneza, examen fizic 2. Investigatii paraclinice si de laborator: spirometrie, calcularea volumelor si capacitatilor pulmonare

V. Laringele

Laringele este un organ complex ce funcioneaz ca un sfincter la nivelul jonciunii dintre tractul digestiv i tractul respirator i particip la protecia cilor respiratorii, respiraie i fonaie. Funciile laringelui se clasific n funcie de prioritate astfel: - prima este reprezentat de protecia cilor respiratorii inferioare; - a doua este reprezentat de respiraie; - a treia este reprezentat de funcia de fonaie. Pentru realizarea acestor funcii, structurile interne i externe ale laringelui interacioneaz ntr-un mod complex.

Anatomia laringelui

Laringele este alctuit din mai multe cartilagii.

Cartilajul tiroid

Este un cartilaj cu form de carte deschis posterior, aceast form avnd rolul de a proteja structurile anatomice interne ale laringelui. Este cel mai mare cartilaj al laringelui i este alctuit din 2 lame de form patrulater ce se unesc anterior. La brbai, cele 2 lame fuzioneaz aproximativ la 90 de grade, cartilajul tiroid fiind mai proeminent i purtnd denumirea de mrul lui Adam. La femei aceast proeminen lipsete, fuziunea avnd loc la aproximativ 120 de grade (unghiul cu deschiderea ctre posterior, fiind format de unirea celor 2 lame). La nivelul marginii superioare, cele dou lame nu fuzioneaz complet, pe linia median identificndu-se incizura tiroidian. Pe faa posterioar, fiecare lam are un corn superior i unul inferior. Cornul inferior se articuleaz cu faeta corespunztoare de la nivelul cartilajului cricoid, participnd la formarea articulaiei crico-tiroidiene. Aceasta este o articulaie de tip sinovial ce permite rotaia cartilajului cricoid. Aceast rotaie variaz n funcie de tensiunea de la nivelul corzilor vocale. Cornul superior este unit de marele corn al hioidului prin ligamentul lateral tirohioidian. Acest ligament conine uneori nite cartilagii accesorii ce poart denumirea de cartilajele triticee. Cele dou ligamente tirohioidiene laterale, mpreun cu ligamentul tirohioidian medial sunt condensri ale membranei tirohioidiene. La nivelul cornului superior a lamei tiroidiene se poate identifica o protuberan ce poart denumirea de tuberculul superior. La 1 cm superior de acest tubercul, trece artera laringian superioar, nervul laringeu superior i limfaticile asociate. La acest nivel se realizeaz anestezia transcutanat a laringelului superior. Foarte important este relaia corzilor vocale cu cartilajul tiroid. Comisura anterioar a corzilor vocale se gsete la jumtatea distanei dintre incizura tiroidian i marginea inferioar a cartilajului tiroid. Cartilajul tiroid este mbrcat de o ptur groas de pericondru cu excepia suprafeei interne corespunztoare comisurii anterioare. La acest nivel se gsesc 5 ligamente, din partea superioar n partea inferioar fiind reprezentate de: - ligamentul median tiro-epiglotic; - ligamentele vestibulare bilaterale sau corzile vocale false;- ligamentele vocale bilaterale sau corzile vocale adevrate.

Cartilajul cricoid

Este un cartilaj cu form de inel cu pecete, pecetea fiind localizat posterior. Este singura structur a laringelui ce nconjoar complet calea respiratorie i are un rol major n realizarea funciei laringelui. Marginea sa inferioar este aproape orizontal i este ataat de primul cartilaj traheal prin intermediul ligamentului crico-traheal. La nivelul feei posterioare a cricoidului se inser muchii cricoaritenoizi posteriori ce sunt separai de o linie median i ndeplinesc funcia de abducie a corzilor vocale. La nivelul liniei mediane, sunt ataate i dou fascicule a fibrelor longitudinale ale musculaturii esofagului. La nivelul marginii superioare a pecetei cricoidului se gsesc cartilajele pereche aritenoide. ntre marginea inferioar a cartilajului tiroid i marginea superioar a cartilajului cricoid se gsete membrana cricotiroidian. Aceast structur va fi incizat n cazul realizrii unei cricotirotomii n urgen.

Cartilajele aritenoide

Sunt cartilaje pereche ce se articuleaz cu poriunea posterosuperioar a cartilajului cricoid. Micrile acestor cartilagii i a corzilor vocale ataate lor permit realizarea diverselor funcii ale laringelui. Fiecare aritenoid are form de piramid cu o baz, un vrf i trei fee. Baza aritenoidului realizeaz faeta articular, dar i apofizele musculare i vocale. Articulaia cricoaritenoidian este o articulaie sinovial cu micri complexe. Feele anterolaterale primesc ligamentele vestibulare, dar i muchiul tiroaritenoid i muchiul vocal. Faa posterioar primete inserii musculare, iar n poriunea medial se observ ligamentul posterior cricoaritenoid. La nivelul apexului cartilajelor aritenoide se gsesc cartilajele corniculate.

Cartilajele corniculate

Sunt cartilagii mici, pereche, fibroelastice, ce mai poart denumirea de cartilajele lui Santorini. Epiglota

Este un cartilagiu sub form de frunz cu peiol ce funcioneaz ca o supap mpotriva intrrii alimentelor nghiite, la nivelul cilor respiratorii inferioare. n timpul deglutiiei laringele este ridicat anterosuperior. Acest lucru mpinge epiglota n baza limbii, determinnd acoperirea orificiului superior al laringelui. n partea superioar epiglota este ataat de osul hioid prin ligamentul hioepiglotic. n partea inferioar sau la nivelul peiolului se ataeaz la nivelul suprafeei interne a cartilajului tiroid, puin deasupra comisurii anterioare, prin intermediul ligamentului tiroepiglotic. Suprafaa cartilajului epiglotic are multiple depresiuni, iar mucoasa prezint glande ce secret mucus. Epiglota poate fi mprit ntr-o poriunea suprahioidian i una infrahioidian. Poriunea suprahioidian este liber, att pentru faa laringian, ct i pentru faa lingual. Prin reflectarea mucoasei de la nivelul suprafeei laringiene a epiglotei la nivelul bazei limbii rezult trei falduri: - faldurile laterale glosoepiglotice; - faldul median glosoepiglotic. Cele dou depresiuni formate de aceste falduri poart denumirea de valecule. Poriunea infrahioidian este liber numai la nivelul feei laringiene. Aceast fa conine o mic protuberan ce poart denumirea de tubercul. ntre faa anterioar, membrana tirohioidian i cartilajul tiroid exist o burs grsoas la nivelul spaiului preepiglotic ce poate fi sediul unor edeme, flegmoane sau abcese preepiglotice.

n prile laterale se gsete membrana ptrat ce se extinde pn la nivelul cartilajelor aritenoide i corniculate formnd faldurile ariepiglotice.

esutul elastic al laringelui

Este reprezentat de dou poriuni: - membrana ptrat a laringelui, supraglotic - conul elastic i ligamentele vocale ale laringelui, la nivel glotic i infraglotic. Membrana ptrat este ataat n poriunea superioar la nivelul marginii laterale a epiglotei, iar n poriunea inferioar, la nivelul catilajelor aritenoide i corniculate. Aceast structur i mucoasa supraiacent alctuiesc faldurile ariepiglotice. Fiecare fald formeaz o poriune din peretele medial al fiecrui sinus piriform. Marginea inferioar a membranei ptrate alctuiete ligamentele vestibulare. Conul elastic este o structur elastic mai groas ce se ataeaz n poriunea inferioar la nivelul marginii superioare a cartilajului cricoid. n poriunea superioar se ataeaz la nivelul comisurii anterioare a cartilajului tiroid i la nivelul apofizelor vocale a aritenoidelor. n poriunea superioar conul elastic se ngroa i formeaz ligamentele vocale. n poriunea anterioar, conul formeaz membrana cricotiroidian, iar la nivelul liniei mediane acesta se ngroa i formeaz ligamentul cricotiroid. Extensia superioar a conului formeaz membrana tiroglotic. Deoarece, de obicei este incomplet, aceast membran formeaz o barier incompetent n ceea ce privete limitarea extinderii n poriunea inferioar a neoplasmelor transglotice.

Musculatura laringelui

Musculatura extrinsec Musculatura extrinsec a laringelui este reprezentat de acei muchi ai laringelui ce au drept scop ridicarea, coborrea sau stabilizarea acestuia. Muchii care contribuie la ridicarea laringelui sunt: - muchiul tirohioidian; - muchiul stilohioidian; - muchiul digastric; - muchiul geniohioidian; - muchiul milohioidian; - muchiul stilofaringian. Aceti muchi au un rol important n ridicarea i deplasarea spre anterior a laringelui n timpul deglutiiei. Principalii muchi ce realizeaz coborrea laringelui sunt: - muchiul omohioidian; - muchiul sternotiroidian; - muchiul sternohioidian. Aceti muchi coboar laringele n timpul inspirului. Ali muchi laringieni extrinseci sunt reprezentai de: - constrictorii superior, mijlociu i inferior; - muchiul cricofaringian. Funcionarea corespunztoare a acestor muchi este important pentru realizarea reflexului de deglutiie.

Musculatura intrinsec Muchii intrinseci ai laringelui sunt acei muchi ce sunt localizai la nivelul endolaringelui, ei modificnd diametrul orificiului glotic i dimensiunile corzilor vocale. Ei sunt reprezentai de mai muli adductori i doar de un singur abductor. Cu excepia muchiului interaritenoid, musculatura intrinsec este pereche, aceti muchi avnd o funcie sincron. Muchiul cricotiroid este localizat la nivelul feei externe a cartilajului laringian. De obicei prezint dou buri: poriunea recta i poriunea oblic. Poriunea recta se ataeaz de la nivelul poriunii laterale a arcului anterior a cartilajului cricoid pn la marginea inferioar a cartilajului tiroid, avnd o direcie vertical. A doua burt sau partea oblic, de asemenea se ataeaz de la nivelul marginii anterolaterale a arcului cricoidian i are o direcie oblic pn la nivelul cornului inferior a cartilajului tiroidian. Cnd muchii cricotiroidieni, att cel drept ct i cel stng se contract, determin rotaia cricoidului i articulaiei cricotiroidiene. Aceast aciune aduce arcul anterior al cricoidului spre superior, la nivelul marginii inferioare a lamei tiroidiene, n timp ce pecetea cricoidului se deplaseaz n jos. Aceast deplasare inferioar crete distana dintre procesele vocale i comisura anterioar. Rezultatul acestei complexe aciuni este coborrea, ntinderea i subierea corzii vocale, n timp ce le aduce spre linia median. Aceasta se traduce prin producerea sunetelor cu o frecven mai nalt.

Muchiul cricoaritenoidian posterior Este singurul abductor al corzilor vocale i i are originea ntr-o depresiune de la nivelul feei posterioare a pecetei cricoidului, iar fibrele sale au o direcie oblic, superioar i lateral, inserndu-se la nivelul apofizei musculare a cartilajului aritenoid. Este alctuit din dou buri, una orizontal i una vertical. Contracia acestuia aduce apofizele musculare spre medial, posterior i inferior, n timp ce lateral are loc rotaia i ridicarea apofizelor vocale. Aceast aciune determin abducia, elongaia i subierea corzilor vocale. Funcia complex a acestui muchi determin: - burta vertical i cea oblic determin n mod normal abducia corzilor vocale n timpul respiraiei, n timp ce - burta orizontal determin ajustarea poziiei apofizelor vocale n timpul fonaiei.

Muchiul cricoaritenoidian lateral Este principalul antagonist al muchiului cricoaritenoid posterior. i are originea la nivelul marginii posterioare a cartilajului cricoid, iar fibrele sale se inser n poriunea anterioar a apofizelor musculare. Contracia acestui muchi aduce apofizele musculare antero-lateral, iar la nivelul apofizelor vocale determin adducia i coborrea acestora. Rezultatul aciunii este adducia, elongaia i subierea corzilor vocale.

Muchiul interaritenoidian sau ariepiglotic Este singurul muchi intrinsec fr pereche, alctuit din dou tipuri de fibre musculare. Fibrele transversale trec de la nivelul feei posterioare a unui aritenoid la nivelul feei posterioare a celuilalt aritenoid. Prin contracia acestui muchi, cartilajele aritenoide se apropie. Fibrele oblice trec de la nivelul feei posterioare a unui aritenoid la nivelul apexului celuilalt aritenoid, contracia acestor fibre determin ngustarea orificiului superior al laringelui.

Muchiul tiroaritenoidian Se mparte ntr-un muchi tiroaritenoidian intern i unul extern, cel intern fiind mai bine dezvoltat dect cel extern. Muchiul tiroaritenoidian extern i are originea la nivelul comisurii anterioare i se inser la nivelul feei laterale a cartilajului aritenoid. Contracia sa determin apropierea apofizelor vocale i a comisurii anterioare, aceasta determinnd adducia corzilor vocale. De asemenea, determin i adducia corzilor vocale false. Tiroaritenoidianul extern mai trimite i cteva fibre musculare la nivelul membranei ptrate. Muchiul tiroaritenoidian intern sau muchiul vocal i are originea la nivelul comisurii anterioare i se inser la nivelul apofizei vocale, trimind cteva fibre la nivelul conului elastic. Contracia sa determin adducia, scurtarea, ngroarea i coborrea corzilor vocale.

Structura intern a laringelui

Este alctuit din 3 compartimente separate prin intermediul a dou falduri. Cele 3 compartimente sunt reprezentate de: - vestibul; - ventricul; - cavitatea infraglotic.

Vestibulul este poriunea laringelui de la nivelul vrfului epiglotic pn la nivelul corzilor vocale false. Vestibulul este delimitat anterior de ctre epiglot, lateral de faldurile ariepiglotice, de cartilajele aritenoide i corniculate, mpreun cu muchiul interartenoidian posterior. Faldurile vestibulare sunt formate de proeminena determinat de mucoas la nivelul ligamentului vestibular. Submucoasa ventriculului conine numeroase glande seromucinoase. Secreia acestor glande determin protecie mecanic i imun a corzilor vocale.

Ventriculul sau sinusul Morgagni Este spaiul dintre corzile vocale false i corzile vocale adevrate. n poriunea anterioar a captului ventriculului se gsete diverticulul cunoscut sub denumirea de sac laringian. Dilataii anormale ale sacului determin apariia de laringocele.

Cavitatea infraglotic Se ntinde de la nivelul glotei pn la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid. Lateral este delimitat de conul elastic i de pereii cartilajului cricoid.

Sinusurile piriforme Dei fac parte din hipofaringe, acestea sunt alctuite din faldurile ariepiglotice, cartilajele aritenoide, membrana tirohioidian i faa intern a lamelor cartilajului tiroid. Superior sunt delimitate de faldurile glosoepiglotice, iar inferior corespunde orificiului sfincterului esofagian superior.

Mucoasa laringelui Laringele este cptuit de o tunic mucoas ce se continua n jos cu mucoasa traheei, iar n sus cu mucoasa faringelui. Aceast tunic prezint o culoare rozie, dar n anumite poriuni, precum marginea medial a corzilor vocale, este albicioas. Structura sa este reprezentat de corion, ce este un tesut conjunctiv cu numeroase fibre elastic, i epiteliu. Epiteliul este de 2 tipuri: - epiteliu columnar pseudostratificat ciliar; - epiteliu scuamos. n mare parte suprafaa laringelui este cptuit de epiteliu columnar pseudostratificat ciliar, ns, poriunea superioar a epiglotei, poriunea superioar a faldurilor ariepiglotice i marginea liber a corzilor vocale sunt acoperite de un epiteliu scuamos. Tunica mucoas prezint i numeroase glande ce sunt organizate n trei zone i anume: pe faa posterioar a epiglotei; n plicile ariepiglotice; n corzile vocale. La nivelul corionului se gasete esut limfoid organizat n foliculi limfatici, mai numeroi la nivelul epiglotei i ventriculilor. Submucoasa este alctuit din esut conjunctiv lax, infiltrarea acesteia determinnd apariia edemului glotic cu instalarea dispneei i chiar a asfixiei.

Spaiul preepiglotic Este localizat anterior de epiglot, superior este delimitat de ligamentul hioepiglotic i mucoasa de la nivelul valeculelor, iar inferior este delimitat de ligamentul tiroepiglotic. Anterior este delimitat de membrana tirohioidian, de suprafaa intern a lamelor tiroidului. Lateral, spaiul preepiglotic se deschide la nivelul spaiilor paraglotice.

Spaiul paraglotic Se gsete deasupra i dedesubt de corzile vocale false i adevrate i joac un rol important n extensia neoplasmului n direcie transglotic i extralaringian (constituie un punct slab n extensia neoplasmelor). Medial este delimitat de membrana ptrat, ventricul i conul elastic, lateral este delimitat de pericondrul lamei tiroidului i membrana cricotiroidian, anterosuperior comunic cu spaiul preepiglotic, iar posterior este delimitat de mucoasa sinusurilor piriforme.

Corzile vocale

Sunt reprezentate de structura dintre apofiza vocal a cartilajelor aritenoide i comisura anterioar. Spaiul dintre ele constituie glota. Aceasta poate fi mprit printr-o linie orizontal dus pe la nivelul vrfurilor apofizelor vocale. Aceast linie imaginar mparte glota ntr-o poriune intermembranoas i o poriune intercartilaginoas. Poriunea intermembranoas prezint 3 straturi, din exterior spre interior acestea fiind: - epiteliu; - lamina propria; - muchiul vocal. La nivelul capetelor anterior i posterior a corzilor vocale exist o macula flava anterioar respectiv posterioar.

Vascularizaia

Arterele provin din artera laringee superioar i inferioar.

Limfaticele au un rol important n nelegerea extensiei neoplasmului de laringe. Acestea se mpart ntr-un grup superficial intramucos i unul profund submucos. Cel profund se mparte la rndul su ntr-o jumtate dreapt i una stng ce nu comunic ntre ele. Acestea la rndul lor pot fi mprite ntr-o poriune supraglotic, glotic i sublglotic. Drenajul structurilor supraglotice urmrete traiectul vaselor laringee superioare i tiroidiene superioare, astfel limfaticele dreneaz de la nivelul sinusului piriform la nivelul ganglionilor jugulari profunzi din jurul bifurcaiei carotidiene. Drenajul limfatic al ventriculului este diferit fa de alte structuri supraglotice. Corzile vocale adevrate nu prezint limfatice, de aceea neoplasmul localizat la acest nivel are un prognostic favorabil. Poriunea subglotic a laringelui prezint dou sisteme limfatice de drenaj, unul urmrete vasele tiroidiene inferioare i se termin la nivelul poriunii lanului ganglionar jugular profund, dar i la nivelul lanurilor ganglionare subclaviculare, paratraheale i esotraheale. Cellalt sistem dreneaz la nivelul ganglionilor cervicali profunzi, dar i la nivelul ganglionilor prelaringieni.

Inervaia laringelui

Este servit de 2 ramuri ale nervului vag i anume: - nervul laringeu superior ce deservete att inervaia senzitiv i motorie pentru muchiul cricotiroidian; - nervul laringeu inferior ce deservete numai inervaia motorie, acionnd muchii intrinseci ai laringelui cu excepia muchiului cricotiroidian. Ansa lui Galien reprezint anastomoza dintre un nerv motor reprezentat de nervul recurent sau laringeu inferior i un nerv senzitiv reprezentat de nervul laringeu superior.

Rapoarte cu structurile nvecinate

Loja laringotraheal prezint 2 lamine: una anterioar i una posterioar. Prin intermediul laminei anterioare, intr n raport cu: - superior sau supraglandular: cu fascia pretraheal i linia alb infrahioidian; - mijlociu sau retroglandular: cu loja fibroas tiroparatiroidian; - inferior sau infraglandular: cu structurile conjuctive cervicomediastinale. Lamina posterioar separ loja laringotraheal de faa anterioar a esofagului. Ea se continu superior cu lamina propria a mucoasei sinusurilor piriforme, iar inferior cu septurile intertraheoesofagiene i interbronhoesofagiene. Loja laringotraheal, n poriunea lateral ader la fascia carotidian, de la vertebra C3 pn la vertebra C6, formnd unghiurile traheoesofagiene. Laringele corespunde posterior vertebrelor cervicale C3-C6. La nou-nscut, laringele este situate la nivelul vertebrelor cervicale C1-C4, poziia sa definitiv fiind cea de la 12 ani. Laringele se mobilizeaz odat cu masticaia, deglutiia, respiraia, vorbirea, cntatul, micrile coloanei vertebrale. n timpul flexiei coloanei vertebrale cervicale, laringele coboar, iar n timpul extensiei acesteia, laringele se ridic. n timpul masticaiei, atunci cnd mandibular se ridic, acesta coboar i cnd mandibular coboar, laringele se ridic. De asemenea, n timpul inspirului, laringele coboar, iar n timpul expirului acesta se ridic.

Fiziologia laringelui

Fiziologia urmrete cele 3 funcii principale ale laringelui reprezentate de: - protecia cilor aeriene inferioare; - respiraie; - fonaie. La acestea se adaug funcia de tuse i expectoraie, funcia de reglare a presiunii intratoracice i de circulaie a sngelui i funcia de fixare intratoracic.

Funcia de protecie a cilor aeriene inferioare

Se realizeaz prin intermediul reflexului de nchidere a glotei, mpiedicnd astfel aspirarea alimentelor. Exagerarea reflexului determin producerea laringospasmului. nchiderea epiglotei se realizeaz n trei etape: 1. n prima etap orificiul superior al laringelui este contractat prin colapsul faldurilor ariepiglotice; 2. n a doua etap corzile vocale false sunt apropiate; 3. a treia etap are loc la nivelul corzilor vocale adevrate. Acestea funcioneaz ca o valv i ofer cel mai important nivel n ceea ce privete protecia cilor aeriene inferioare. Larigospasmul apare cnd stimularea nervului laringeu superior determin o adducie prelungit. Acest rspuns se menine i dup ndeprtarea stimulului, iar din punct de vedere clinic se ntlnete n timpul intubaiei sau detubaiei orotraheale sau dup manipularea cilor respiratorii.

Funcia de respiraie

Este logic faptul c sfincterul de la nivelul laringelui trebuie s fie deschis n timpul inspirului pentru ca respiraia s decurg n mod normal. De asemenea, deschiderea faldurilor trebuie s fie sincron. Centrul respirator medular, mpreun cu sistemul nervos central, menin funcia respiratorie normal. Acestea determin deschiderea sincron a glotei i coborrea diafragmului n timpul inspirului. Deschiderea glotei se realizeaz prin intermediul aciunii muchiului cricoaritenoidian posterior. n caz de hiperpnee, cricotiroidianul se contract ritmic cu cricoaritenoidianul, contracia ambilor muchi determin creterea diametrului glotei, att n diametrul antero-posterior, ct i n diametrul orizontal. Cricotiroidianul ndeplinete rolul de muchi inspirator accesor n cazul n care este secionat nervul laringeu superior sau n cazul paraliziei de nerv recurent bilateral. Paralizia bilateral produce dispnee, ce va determina contracia muchiului cricotiroid, aprnd adducia i paralizia corzilor vocale. Secionarea unilateral a nervului laringeu superior mpiedic adducia complet a corzilor vocale. Ritmicitatea impulsurilor transmise de nervul frenic la nivelul muchiului cricoaritenoidian posterior poate fi crescut prin hipercapnee i obstrucie ventilatorie. De asemena, trebuie avut n vedere i rolul laringelui n realizarea expirului, durata expirului depinznd de rezistena ventilatorie produs de glot. Contracia cricotiroidianului, mpreun cu aritenoidianul posterior, va determina deschiderea maxim a glotei i o rezisten ventilatorie sczut. Astfel, contracia cricotiroidianului n timpul expirului, apare cnd presiunea subglotic critic este excesiv i concomitent presiunea subglotic este pozitiv.

Funcia de fonaie

Laringele rspunde la comenzi de la nivel central, de la centrul motor i de la centrul vorbirii. Sunt trimise semnale la nivelul cortexului motor din girusul precentral i la nucleii motori din trunchiul cerebral i mduva spinrii. Aceste semnale sunt transmise la nivelul laringelui i la nivelul muchilor responsabili de limbaj i fonaie. Vocea apare n urma vibraiilor corzilor vocale ce sunt realizate de contracia adductorilor i abductorilor laringelui; dac exist o activitate exagerat a abductorilor, se instaleaz disfonia spastic. Foarte importani pentru realizarea fonaiei sunt nervii laringei, cel superior inervnd muchiul cricotiroidian i cel inferior inervnd ceilali muchi intrinseci. Realizarea vocii necesit 3 componente i anume: - o for ce pune n aciune mecanismul fonator reprezentat de plmn i de muchii toracici; - un mod de realizare a vibraiilor sonore ce se produce prin intermediul corzilor vocale; - un spaiu de rezonan ce este reprezentat de vestibulul laringian, faringe, cavitate nazal, cavitate bucal i cuca toracic. n timpul fonaiei, are loc o nchidere i deschidere ritmic a glotei, datorit coloanei de aer sub presiune ce apare, instalndu-se vibraiile sonore. Corzile vocale se apropie una de alta prin intermediul muchilor adductori ai laringelui, iar prin contracia muchilor abductori ai laringelui apar vibraiile de la nivelul marginii interne a corzilor vocale.

Funcia de tuse i expectoraie

Pentru realizarea tusei, glota se nchide forat, fapt ce determin creterea presiunii intratoracice, dup care aerul este expulzat brusc, glota deschizndu-se i secreiile fiind antrenate i eliminate. Dac glota nu s-ar nchide, nu s-ar putea realiza o astfel de presiune prin acumularea aerului, secreiile nemaiputnd fi eliminate. Funcia de reglare a presiunii intratoracice i de circulaie a sngelui Datorit variaiilor de presiune ce apar la nivelul cutii toracice n timpul inspirului i expirului, presiuni negative n inspir i pozitive n expir, este influenat circulaia sanguin intratoracic. n momentul inspirului, cnd presiunea este negativ, cuca toracic se comport ca o pomp ce aspir sngele n vasele mari intratoracice. Dac nchiderea glotei este modificat prin diferite procese patologice, apare staza vascular. Funcia de fixare toracic Pentru realizarea unor eforturi fizice mari este necesar sprijinul membrelor superioare prin intermediul centurii scapulare pe cutia toracic. Acest lucru se poate realiza doar prin rigidizarea cutiei toracice, ce apare n urma unui inspir profund, urmat de nchiderea glotei. De asemenea, prin nchiderea glotei, se reueste i creterea presiunii intraabdominale, presiune ce este necesar pentru realizarea defecaiei sau naterii pe cale natural. Dac glota nu se nchide, diafragmul este mobilizat n sus de contracia muchilor abdominali fr realizarea presiunii necesare.

Semne i simptome asociate

Durerea

Este unul dintre principalele simptome ce apar n patologii grave, aceasta putnd avea un caracter permanent sau intermitent, poate fi provocat de tuse, vorbit sau deglutiie. Durerea poate iradia, aprnd otalgia reflex. n patologia inflamatorie laringian, durerea este prezent permanent i se exacerbeaz n momentul deglutiiei.

Disfonia

Este cea mai frecvent ntlnit n patologia laringian i reprezint o perturbare a fonaiei datorit unor modificri de la nivelul orificiului glotic. Poate fi cauzat de o patologie a corzilor vocale sau de o patologie miogen ce afecteaz muchii implicai n motilitatea corzilor vocale sau neurogen afectnd nervii ce deservesc diferite structuri a aparatului fonator. Exist mai multe etiologii n ceea ce privete disfonia, i anume: - afeciuni inflamatorii acute precum: laringite acute, alergice sau profesionale; - afeciuni inflamatorii cronice precum laringita cronic specific reprezentat de tuberculoz sau lues i nespecific; - patologie tumoral benign sau pseudotumoral; - patologie tumoral malign; - o compresiune extrinsec reprezentat de o adenopatie, o formaiune esofagian, o formaiune la nivel tiroidian; - consecutiv tiroidectomiei prin lezarea nervului recurent; - patologie tumoral malign de vecintate ce afecteaz nervul recurent bilateral; - exist i patologii asociate cu paralizie de nerv recurent din afeciuni cerebrovasculare precum: sindromul Schmidt ce se caracterizeaz prin hemiplegie velolaringian, paralizia nervului spinal extern cu afectarea trapezului i a sternocleidomastoidianului; sindromul Avelis reprezentat de hemiplegia velolaringian; sindromul Jackson ce este asocierea dintre sindromul Schmidt i paralizia nervului hipoglos; sindromul de gaur rupt posterioar cu paralizia nervilor IX, X, XI, XII.

Tusea

Este prezent n special n cadrul patologiei inflamatorii i neoplazice i apare consecutiv iritaiei de la nivelul mucoasei peretelui posterior al laringelui. Tusea poate fi uscat sau umed n funcie de patologia asociat. Exist i o tuse ltrtoare, spasmodic, caracteristic laringitei subglotice i crupului difteric.

Afonia

Reprezint dispariia complet a vocii; aceasta poate fi de natur organic datorit paraliziei adductorilor corzilor vocale sau de natur psihogen n isterie sau traume psihologice.

Rgueala

Este prezent n special n cadrul patologiei tumorale de la nivelul marginii libere a corzilor vocale; rgueala este foarte important, prezena ei pentru o durat mai mare de 3 sptmni impune investigaii suplimentare pentru determinarea cauzei.

Fonastenia

Se definete prin scderea tonalitii vocii dup un efort vocal i apare deseori consecutiv unei laringite acute incorect tratate.

Vocea bitonal

Apare n special n cazul prezenei nodulilor vocali dar i n cadrul paraliziei unilaterale de coard vocal.

Semne i simptome de obstrucie respiratorie

Apar consecutiv unor patologii ce determin n esen ngustarea lumenului laringian, secundar instalndu-se dispneea, tirajul intercostal, stridorul i cornajul laringian. Dispneea laringian este descris de bolnav ca o necesitate de a se ridica n ezut cu extremitatea cefalic n extensie, pe cnd n dispneea de cauz bronhopulmonar capul bolnavului este flectat. n dispneea supralaringian, tirajul i cornajul lipsesc cu desvrire, afeciunea determinant fiind reprezentat de obicei de adenoidit sau amigdalit cronic. Dispneea bronhopulmonar este de asemenea fr tiraj i fr cornaj, ns este nsoit de wheezing i apare frecvent n bronhopneumonii, pleurezii sau tumori pulmonare. Cele mai frecvente patologii ce determin dispnee laringotraheal sunt: - laringite acute; - corpi strini intralaringieni; - stridor congenital; - crupul difteric; - laringita subglotic; - laringita striduroas; - traumatisme; - laringotraheomalacia; - papilomatoza juvenil; - tumori benigne voluminoase sau maligne suprainfectate; - tumori benigne i maligne laringiene i traheale; - compresiune extrinsec prin tumor tiroidian, adenopatie cervical, tumor esofagian.

Patologie asociat laringelui

Patologia asociat cel mai frecvent laringelui este reprezentat de: - traumatismele laringiene; - patologie inflamatorie acut:laringitele acute nespecifice (laringita cataral, laringita striduroas, epiglotita, laringotraheobronita acut a copilului mic), laringite acute specifice (din cursul difteriei, din cursul scarlatinei, din cursul febrei tifoide, din cursul gripei); - patologie inflamatorie cronic:laringite cronice nespecifice (laringita cataral cronic, laringita pseudomixomatoas, laringitele pahidermice roii i albe), laringite cornice specifice (tuberculoza laringian, sifilisul laringian, scleromul laringian); - patologie determinat de afectarea senzitiv i motorie a laringelui-cea mai important este paralizia nervului recurent; - patologie pseudotumoral: nodulii vocali, polipii vocali, eversiunea ventricular; - patologie tumoral benign: papilomatoza laringelui, chisturile laringelui, adenoame i condroame laringiene; - patologie tumoral malign.

Traumatismele pot fi att interne, ct i externe, ns cele mai frecvente sunt cele interne aprute consecutiv suprasolicitrii corzilor vocale sau aspiraiei de corpi strini. Aspirarea de corpi strini apare n special la copii sub 3 ani, de dou ori mai frecvent la biei dect la fete. Traumatismele externe pot fi provocate prin arme de foc, arme albe sau corpi contondeni, purtnd denumirea de traumatisme deschise sau pot fi provocate de accidente rutiere, strangularea, spnzurare, situaie n care poart denumirea de traumatism nchis. Laringita cataral se definete prin inflamarea acut a mucoasei laringelui determinat de germeni pathogeni, secundar unor infecii ale arborelui respirator. Laringita subglotic, striduroas sau pseudocrupul este o inflamaie a laringelui de cauz non-infecioas ce afecteaz copiii ntre 1 i 4 ani i poate fi asociat cu o infecie respiratorie uoar, fr sindrom febril. Epiglotita este o afeciune amenintoare de via cauzat de Haemophilus influenzae tip B. Ali ageni etiologici mai pot fi reprezentai de Streptococcus pyogenis, Streptococcus pneumoniae i Stafilococcus aureus. Infecia este o adevrat urgen medical, copii cel mai frecvent afectai fiind cei cu vrsta cuprins ntre 2-4 ani, n special iarna sau primvara. Laringotraheobronita copilului mic este o afeciune inflamatorie de cauz viral, fiind cea mai frecvent afeciune inflamatorie la copil. Este autolimitat i apare la copii mai mici de 3 ani, cele mai multe cazuri aprnd n anotimpul rece, respectiv iarna. Laringita cataral cronic reprezint o inflamaie a mucoasei laringiene ce evolueaz pe o perioad lung de timp. Laringita pseudomixomatoas se manifest la persoanele ce au afeciuni laringiene n antecedente i apare datorit efectului iritativ al fumatului i malmenajului. Laringitele pahidermice roii se manifest ca o ngroare de culoare roie a mucoasei laringiene. Laringitele pahidermice albe se manifest ca o ngroare a mucoasei laringiene plan sau exofitic de culoare alb.

Evaluarea laringelui

Evaluarea clinic

Se realizeaz prin intermediul examenului subiectiv i a celui obiectiv. Examenul subiectiv este reprezentat de simptomatologia pe care pacientul o acuz, n cazul patologiei laringiene principalele simptome fiind reprezentate de dispnee, tuse, disfonie, dificulti de vorbire, durere. Pacientul trebuie ntrebat de momentul n care a debutat simptomatologia i dac aceasta s-a agravat n timp. Examenul obiectiv La inspecie: laringele se poate identifica la nivelul regiunii cervicale anterioare i este mai proeminent la brbai prin intermediul cartilajului tiroid ce mai este cunoscut i sub denumirea de mrul lui Adam. Se poate identifica o deviere spre lateral a laringelui atunci cnd acesta este mpins de o formaiune inflamatorie sau tumoral. Laterocervical se pot observa adenopatii proeminente, iar pe linia median se pot identifica chisturile de canal tireoglos. La palpare: aceast manevr presupune mobilizarea activ a laringelui, dar i a glandei tiroide n deglutiie, precum i palparea ariilor ganglionare laterocervicale. Palparea este o manevr important n cazul traumatismelor externe cu soluie de continuitate i eventul prezena la nivelul regiunii laringiene a crepitaiilor determinate de emfizemul subcutanat.

Investigaii specifice a laringelui

Laringoscopia indirect Se realizeaz cu ajutorul oglinzii laringiene. Limba bolnavului se trage nafar cu ajutorul unei comprese, iar oglinda (nclzit anterior) este aezat la nivelul bazei luetei. ntr-o prim faz se observ baza limbii mpreun cu valeculele, ulterior hipofaringele mpreun cu endolaringele. Se cere pacientului s pronune litera I , prin aceast manevr putndu-se vizualiza mai bine vestibulul laringian, dar i mobilitatea corzilor vocale. Laringoscopia direct Aceasta se realizeaz sub anestezie general, prin intermediul laringoscopului rigid metalic sau a fibroscopului flexibil. La acesta se poate asocia i un microscop pentru identificarea tuturor detaliilor. Microlaringoscopia n suspensie Se realizeaz tot sub anestezie general i urmeaz laringoscopiei indirecte i directe. Este superioar laringoscopiei directe pentru c permite biopsierea, dar i rezolvarea chirurgical a unor patologii laringiene. Stroboscopia Are drept scop vizualizarea motilitii corzilor vocale, identificnd formaiuni inflamatorii sau tumorale ale corzilor vocale. Electromiografia Se poate realiza pentru nregistrarea potenialelor de aciune de la nivelul musculaturii corzilor vocale. Radiografia simpl Se realizeaz n special pentru patologii de la nivelul glotei i a spaiului subglotic. Se poate realiza n inciden lateral sau antero-posterioar. Computer tomografia (CT) Este o metod ideal pentru identificarea leziunilor, precizarea cu acuratee a localizrii i a extensiei. RMN-ul Se utilizeaz n special pentru leziunile de pri moi i pentru metastazele din ganglionii cervicali. Ecografia Identific metastazele ganglionare i mase solide sau lichide de la nivel cervical. Biopsia laringian Se efectueaz prin intermediul laringoscopiei indirecte sau microlaringoscopiei i este obligatorie n cazul formaiunilor tumorale ce sunt suspicionate a fi maligne.

Evaluare paraclinic

Investigaiile paraclinice realizate pentru patologia laringian nu sunt specifice, acestea viznd n special investigarea homeostaziei organismului: - investigaii pentru sindromul inflamator sistemic: VSH, fibrinogen, protein C reactiv; - hemoleucogram; - investigaii pentru funcia renal: uree, creatinin; - examenul de urin; - ionogram; - investigaii pentru funcia hepatic: TGO, TGP, bilirubina total, bilirubina direct, indirect, GGT; - glicemia.

VI. Mediastinul

Mediastinul reprezinta cavitatea centrala a toracelui cuprinsa intre cei doi plamani. Datorita acestei localizari, mediastinul beneficiaza de un trafic fiziologic important, in care se remarca atat cantitatea de sange ce trece la fiecare minut, cat si cantitatea de aer, alimentele ingerate sau fluidul limfatic al corpului. Dezvoltarea embriologica a sistemelor circulator, respirator si digestiv se petrece in cea mai mare parte in interiorul mediastinului si astfel, multe din defectele congenitale ale acestora isi gasesc expresia, frecvent, la nivelul acestui compartiment. De asemenea, traumatismele, procesele inflamatorii si neoplaziile mediastinului implica un spectru larg de patologie, raporturile anatomice jucand un rol important in aceasta privinta.

Anatomia mediastinului

Mediastinul reprezinta spatiul topografic median al toracelui, situat intre cele doua cavitati pleurale, superior fuzioneaza spre apertura toracica superioara, comunicand larg cu regiunile gatului, iar inferior este limitat de diafragm, comunicarea cu cavitatea abdominala realizandu-se prin orificiile aortei si esofagului, triunghiul lombocostal si triunghiul sternocostal, precum si prin intermediul spatiului creat intre cele doua fascicule sternale ale diafragmului. De-a lungul pediculilor pulmonari se realizeaza comunicarea cu regiunile pleuro-pulmonare, tesutul conjunctiv mediastinal continuandu-se de la acest nivel cu stroma plamanilor. Dinspre anterior spre posterior, mediastinul se intinde de la peretele sterno-condral la coloana toracala. Continutul sau visceral este solidarizat de o atmosfera conjunctivo-adipoasa si confera mediastinului un important interes medico-chirurgical.

Mediastinul este impartit de un plan, care trece anterior prin unghiul dintre manubriul sternal si corpul sternului si posterior prin marginea inferioara a vertebrei T4, intr-un compartiment superior si unul inferior. La nivelul compartimentului inferior, se considera mediastin anterior spatiul dintre stern si pericard, mediastin mijlociu intre pericard si bifurcatia traheei si mediastin posterior de la trahee pana la coloana vertebrala.

Mediastinul superior

In planul anterior al mediastinului superior se gaseste originea muschilor sterno-hioidieni si sterno-tiroidieni, precum si extremitatea caudala a muschilor lungi ai gatului. De asemenea, la acest nivel este intalnit timusul sau vestigiile sale, iar posterior de acesta, se afla planul venos, reprezentat in mare parte de trunchiurile venoase brahio-cefalice, stang si drept, care se unesc posterior de prima articulatie condro-sternala dreapta si formeaza vena cava superioara. Intre aceasta si peretele toracic se gaseste recesul costo-diafragmatic drept, iar la nivelul discului intervertebral dintre T3 si T4, in vena cava superioara se varsa vena azygos. Urmeaza planul arterial ce prezinta central si parasagital, arcul aortei din care se desprind trunchiul arterial brahio-cefalic, artera carotida comuna stanga si artera subclaviculara stanga. Posterior de trunchiul arterial brahio-cefalic, descinde nervul cardiac superior drept, care emite predominant ramuri retroaortice ce participa alaturi de nervul cardiac mijlociu drept si nervul cardiac inferior drept la constituirea plexului cardiac profund. Anterior de trahee si posterior de artera carotida comuna stanga, trece nervul cardiac superior stang din care se desprind ramuri preaortice ce formeaza plexul cardiac superficial, impreuna cu nervul cardiac mijlociu stang si nervul cardiac inferior stang. Plexul cardiac superficial stabileste conexiuni cu ganglionul Wrisberg, situat inferior de concavitatea crosei aortei, posterior de trunchiul pulmonar si la dreapta ligamentului Botallo. De asemenea, din nervul vag stang pleaca ramuri pentru plexul cardiac superficial, iar din nervul vag drept ramuri pentru plexul cardiac profund. Nervul laringeu recurent stang se formeaza din nervul vag stang la nivelul inferior al arcului aortei, pe sub care descrie un traiect ascendent antero-posterior. In dreapta crosei aortice, intre aceasta si segmentul extrapericardic al venei cave superioare se distinge spatiul interaortico-cav, iar in unghiul dintre trunchiul brahio-cefalic si artera carotida comuna stanga trec venele tiroidiene inferioare si artera tiroidiana imma si se descopera portiunea toracica a traheei. Pe partea stanga a traheei, se gasesc artera subclaviculara stanga, nervul frenic stang si nervul vag stang. Nervul frenic stang coboara in torace pe langa trunchiul venos brahio-cefalic stang, dupa care trece anterior de arcul aortei, iar nervul frenic drept se angajeaza printre artera si vena subclaviculara, lateral de emergenta arterei toracice interne, plasandu-se ulterior intre pleura mediastinala dreapta si fata laterala a venei cave superioare. In partea dreapta, traheea vine in raport cu nervul vag drept, iar posterior cu esofagul, asezat median. Mai posterior, pe flancurile coloanei vertebrale se afla lanturile ganglionilor simpatici, anterior de care fascia endotoracica ii separa de pleura parietala, iar posterior vin in raport cu vasele intercostale.

Mediastinul anterior

Planul muscular este dominat de triunghiularul sternului, cu originea pe fata posterioara a sternului si insertia pe marginile inferioare ale cartilajelor coastelor 2-6. Artera toracica interna trece parasternal, acomapaniata de doua vene si este acoperita de fascia endotoracia. De asemenea, in continutul mediastinului anterior se remarca prezenta ligamentelor sterno-pericardice, superior, ce constituie ligamentul suspensor al peretelui anterior al pericardului, si inferior, orientat oblic, intre baza procesului xifoid si fata anterioara a pericardului.

Mediastinul mijlociu

Cea mai mare parte a mediastinului mijlociu este ocupara de pericard si cord.

La nivelul peretelui toracic, pericardul se proiecteaza trasand patru linii, usor incurbate, intre patru puncte, unul superior drept la nivelul celei de-a doua articulatii sterno-condrale drepte, unul inferior drept la nivelul articulatiei sterno-condrale sase, unul inferior stang situat la 8 cm de stern in spatiul intercostal 5 si unul superior stang la nivelul primei articulatii sterno-condrale stangi.

Pericardul fibros este constituit din fibre colagene si elastice care se continua cu adventicea vaselor mari. Ca forma geometrica, pericardul fibros este asemanat unui trunchi de con, orientat cu baza mare catre centrul tendinos al diafragmului si baza mica fixata pe originea vaselor mari, precum si pe portiunea inferioara a lamei pretraheale a fasciei cervicale. Comportamentul pericardului la nivelul orificiului venei cave inferioare al diafragmului, aderand anterior la semicircumferinta corespunzatoare a acestuia si posterior mai sus pe vena, permite pleurei mediastinale sa acopere portiunea libera astfel formata. La nivelul vaselor mari, limita de separatie intre pericardul fibros si adventicea acestora se face printr-o linie care incepe anterior, din partea stanga a bifurcatiei trunchiului arterial pulmonar, medial de ligamentul Botallo, dupa care trece in dreapta pe aorta ascendenta si inferior de originea trunchiului brahio-cefalic, unde formeaza recesul aortic, si, ulterior, catre posterior pe deasupra sinusului Haller, atasandu-se crosei aortei. La nivelul aortei si arterei pulmonare, pericardul seros parietal se reflecta pe vas si devine pericard seros visceral, iar la nivelul venelor pulmonare, constituie un repliu suplimentar datorita caruia aceste vase beneficiaza de un anumit grad de mobilitate in sens longitudinal. Intre pericard si pleura mediastinala trec nervii frenici si vasele pericardo-frenice, iar in partea posterioara, pericardul vine in raport cu aorta, esofagul si coloana vertebrala. In partea sterno-costala, se distinge o zona retropleuropulmonara in care pericardul vine in raport cu pleurele si plamanii spre marginile sale si o zona extrapleurala, in care pericardul se afla in raport cu peretele toracic anterior si corespunde triunghiului interpleural inferior. La acest nivel, in inpir profund, se constata prin percutie matitatea absoluta a cordului, iar punctia pericardului se efectueaza cu evitarea arterei toracice interne.

Varful pericardului acopera, de la stanga la dreapta, trunchiul pulmonar, aorta si vena cava superioara. Trunchiul pulmonar isi are originea in ventriculul drept si corespunde celui de-al doilea spatiu intercostal stang. Ocoleste flancul stang al aortei, dinspre anterior spre posterior, iar sub crosa acesteia, la nivelul vertebrei T5 se bifurca in arterele pulmonare, dreapta si stanga. Aorta emerge din ventriculul stang, la nivelul celui de-al treilea cartilaj costal stang, portiunea sa initiala fiind acoperita de o teaca de pericard fibros ce o imparte cu trunchiul pulmonar, situat in partea stanga a sa, alaturi de care formeaza peretele anterior al sinusului transvers al pericardului. In partea dreapta, aorta este flancata de vena cava superioara. De la nivelul emergentei trunchiului brahiocefalic, aorta se incurbeaza catre posterior descriind o crosa care ascensioneaza pana in mediastinul superior. La nivelul vertebrelor T4-T5, la aproximativ 10 cm de stern, posterior de arcul aortei, traheea se bifurca in unghi de 70 grade, in cele doua bronhii principale, care se orienteaza catre infero-lateral intrand in constitutia pediculilor pulmonari. Bronhia principala dreapta este de aproximativ doua ori mai lunga decat cea stanga, m