RADIODIAGNOSTICUL APARATULUI RESPIRATOR

EXPLORAREA RADIOLOGICĂ A APARATULUI RESPIRATOR

1 Radioscopia este un examen iradiant ce nu permite o analiză

riguroasă a pulmonului dar este utilă pentru

- aprecierea mişcărilor toracelui plămacircnilor şi diafragmei

-localizarea leziunilor focale pleuro-pulmonare

-evidenţierea pulsaţiilor cardio-vasculare

2 Radiografia este examenul de bază icircn investigarea pulmonară

Incidenţele folosite sunt

a Radiografia de faţă se realizează icircn incidenţă postero-anterioară icircn

inspir profundbolnavul fiind aşezat cu faţa anterioară a toracelui pe

caseta ce conţine filmul Pe o astfel de radiografie jumătate din

structura pulmonară este acoperită de alte formaţiuni anatomicecoaste

mediastin diafragm Sunt utilizate două tehnici

-cu raze moi ndash permite observrea unor structuri fine dar

suprapunerile de părţi moi sunt supărătoare

-cu raze dure ndash permite disocierea structurilor mediastinale dar şterge

detaliile structurale pulmonare

Radiografia de faţă icircn incidenţă antero-posterioară se execută la patul

bolanavului imobilizat sau icircn decubit dorsal icircn cazul pacienţilor ce nu

pot sta icircn orostatism situaţie icircn care imaginea cordului este mai mare

şi coastele orizontalizate

b Radiografia de profil se practică pentru localizarea leziunilor Ea

suprapune cei doi plămacircni deci este inutilă executarea sistematică a

ambelor profile De regulă se execută profilul la care suspicionăm

leziunea pentru ca el este mai aproape de film şi putem distinge mai

bine elementele prezente

c Incidenţe complementare

-radiografia icircn incidenţă postero-anterioară icircn expir ndash poate fi folosită

pentru a demonstra existenţa unui pneumotorax emfizem

colaps(datorat unui corp stăin)pentru aprecierea mobilităţii

diafragmatice sau pentru a distinge opacităţile costale de cele

pulmonare

-radiografia icircn incidenţe oblice oblică posterioară dreaptă pentru

evidenţierea unui colaps al lobului inferior sau oblică posterioară

stacircngă pentru evidenţierea unui corp străin esofagian

-radiografia icircn decubit lateral cu rază orizontala se practică icircn cazul

pacienţilor ce nu pot sta icircn ortostatism pentru a evidenţia colecţii

aerice sau lichidiene pleurale

-radiografia de vacircrfuri (sau icircn lordoză) este folsită pentru o mai

completă vizualizare a regiunilor apicale sau pentru evidenţierea unui

revărsat pleural interlobar

3 Tomografia convenţională uniplan de faţă sau de profil se

execută alegacircnd secţiunile dorite icircn funcţie de radiografie Icircn principiu

tomografia plană oferă imaginea radiografică a unei structuri aflată icircn

planul selectat estompacircnd imaginile structurilor aflate icircn faţa şi icircn

spatele acestui plan Astfel se pot obţine informaţii utile privind

leziunile pulmonare localizate noduli cavităţi etc Este o tehnică

iradiantă actualmente inlocuită de computer tomografie

4 Bronhografia constă icircn vizualizarea arborelui bronşic opacifiat

cu o substanţă de contrast radioopacă hidrosolubilă introdusă sub

anestezie locală Icircn cursul unui examen se opacifiază bronhiile unui

singur plămacircn executacircndu-se radiografii de faţă de profil şi oblice

Metoda este utilă icircn special icircn icircn investigarea bronşiectaziilor Este

contraindicată icircn insuficienţa respiratorie severă

5Angiografia pulmonară permite studiul distribuţiei

intrapulmonare a vaselor sanguine cu ajutorul unei substanţe de

contrast iodate hidrosolubile nonionice introdusă printr-un cateter icircn

cordul dept Angiografia pulmonară este folosită pentru evidenţierea

anomaliilor vasculare fistule arterio-venoase sechestraţii sindromul

de compresiune al venei cave superioare

6 Scintigrafia este o tehnică ce studiază distribuţia

radioactivităţii icircntr-un organ sau icircn icircntreg corpul după administrarea

unui izotop radioactiv Distribuţia radioactivităţii se determină cu

ajutorul camerelor de scintilaţie

7Computertomografia fiind capabilă să detecteze diferenţe

mici de densitate mult mai mici decacirct radiografia comnvenţională

este o tehnică extrem de utilă şi tot mai des folosită

8 Imagistica prin rezonanţă magnetică este o tehnică de vacircrf

fiabilă dar grevată de costuri ridicate şi de imposibilitatea folosirii la

pacienţi care au implanturi metalice icircn corp

RADIOANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

1 Structuri vizibile la nivelul aparatului respirator

Traheea şi bronhiile principale

Pe radiografia de faţă traheea coboară ertical pe linia mediană a

toracelui pacircnă la vertebra T5 unde se bifurcă icircn cele două bronhii

principale Deasupra bifurcaţiei pe marginea stacircngă se observă o

incizură datorată aortei (amprenta aotică) Unghiul de bifurcaţie al

traheei variază icircntre 45 şi 75 grade

Bronhia principală dreaptă este puţin mai verticală decacirct cea stacircngă iar

cea stacircngă are o orientare puţin mai posterioară decacirct cea dreaptă

Pe radiografia de profil traheea este oblică icircn jos şi posterior

Bronhia principală dreaptă pare să continue traheea iar cea stacircngă

apare sub forma unei imagini ovoidale suprapusă iniţial bronhiei

drepte după care capătă o orientare posterioară

Crosa venei azygos icircncalecă bronhia principală dreaptă la originea sa

putacircnd simula o adenopatie

Plămacircnii

Pe radiografia de faţă apar sub forma a două cacircmpuri

radiotransparente situate icircn interiorul cutiei toracice de o parte şi de

alta a structurilor mediastinale Radiotransparenţa lor este dată de

aerul din ţesutul pulmonar Regiunile hilare sunt uşor de evidenţiat de

la acest nivel pornind către periferie opacităţi lineare şi icircn bandă date

de vasele pulmonare Aceste opacităţi vasculare au calibru mai mare

icircn jumătăţile inferioare ale cacircmpurilor pulmonare fapt ce reflectă mai

buna lor perfuzie

Opacităţile hilare sunt dominate de imaginea radiologică a arterelor

bazale stacircngă şi dreaptă cu origine acircn artera lobară medie pe dreapta

şi icircn artera lingulară pe stacircnga La opacităţile hilare mai contribuie şi

venele pulmonare şi icircntr-o mai mică măsură bronhiile principale şi

lobare precum şi nodulii limfatici hilari

Hilul stacircng este mai sus situat ca cel drept cu 05-15 cm

Pe radiografia de profil cele două cacircmpuri pulmonare sunt

suprapuse peste ele apăracircnd acircnsă şi structuri nepulmonare

Posterior radiotransparenţa pulmonară se extinde icircnapoia coloanei

vertebrale toracale pacircnă icircn spaţiile costo-vertebrale

Inferior imaginea cacircmpurilor pulmonare coboară mai mult

posterior decacirct anterior

Unghiul sterno-frnic şi recesul costo-frenic posteior sunt ascuţite

uşor de evidenţiat De remarcat delimitarea spaţiilor transparente

retrosternal-sternumbra cardiacădiafragm şi retrocardiac- marginea

posterioară a opacităţii cardiace coloana toracală diafragm

Lobulul pulmonar este unitatea morfofuncţională a plămacircnului

care permite şi o corelare radiopatologică el este format din bronhia

lobulară bronhiolele respiratorii canalele alveolare şi sacii alveolari

Teritoriul deservit de o bronhiolă terminală este acinul pulmonar

format din alveole pulmonare

Alveolele comunică icircntre ele prin porii Cohn iar bronhiolele

distale comunică direct cu alveolele prin canalele Lambert Alveolele

sunt tapetate cu un endoteliu ce se află icircn contact direct cu pereţii

capilarelor pulmonare realizacircndu-se astfel schimburile gazoase

Suprafaţa endoteliului este acoperită de un fluid tensioactiv-

surfactantul alveolar-care menţine expansiunea pulmonară şi

icircmpiedică colabarea alveolelor

Pleura

Icircn condiţii normale pleura este vizibilă pe radiografia de faţă

medial şi paralel cu suprafaţa concavă a celei de-a doua coaste sub

forma unei opacităţi icircn bandă paralelă cu coasta De asemenea pleura

mai poate fi evidenţiată şi icircn regiunea axilară inferioară deasupra

sinusului costo-frenicsub forma unei opacităţi liniare verticale cu

direcţie ascendentă pe o distanţă de cca 2cm Icircn sfacircrşit doar pleura

interlobară mai poate apare radiologic icircn special icircn incidenţa de

profil

Scizurile şi segmentaţia pulmonară

Plămacircnii sunt icircmpărţiţi icircn lobi de către scizuri icircn care pătrunde

pleura viscerală

Plămacircnul drept are trei lobi (superior mediu şi inferior) separaţi de

două scizuri Marea scizură (scizura oblică) separă lobul inferior de

cel mediu şi superior avacircnd un traiect oblic cu orientare icircn jos şi icircn

faţă Mica scizură separă lobul mediu de cel superior avacircnd un traiect

orizontal(scizura orizontală) şi se uneşte la nivelul hilului cu scizura

oblică

Plămacircnul stacircng are numai doi lobi superior şi inferior şi o singură

scizură simetrică cu marea scizură dreaptă

Scizurile sunt vizibile pe radiografii sub forma unor linii opace fine

numai cicircnd razele X sunt paralele cu traiectul lor Astfel scizurile

mari pot fi observate numai pe radiografiile de profil iar scizura

orizontală se poate vizualiza icircn ambele incidenţe

Divizarea bronhiilor principale icircn bronhii secundare icircnsoţite de

ramurile vasculare corespunzătoare determină formarea de teritorii

ventilate şi irigate separat (independente)susceptibile a fi sediul unor

procese izolate Acestea sunt segmentele pulmonare

Lobul superior drept are trei segmente apical anterior şi posterior

Lobul mediu are două segmente lateral şi medial

Lobul inferior drept are cinci segmenteapical(Fowler) antero-

bazal postero-bazal latero-bazal şi medio-bazal(paracardiac)

Lobul superior stacircng are următoarele segmente apical posterior

anterior lingular superior şi lingular inferior

Lobul inferior stacircng este format din segmentele apical antero-

bazal postero-bazal latero-bazal şi medio-bazal

Diafragmul

Pe radiografia de faţă cupola diafragmatică dreaptă apare icircn

mod normal situată icircntre coasta a cincea şi jumătatea spaţiului dintre

coastele şase şi şapte Hemidiafragmul stacircng este mai jos situat decacirct

dreptul cu 15-2cm din cauza cordului care apasă porţiunea centrală

a muşchiului diafragm

Icircn condiţii normale diafragmul nu are o reprezentare radiografică

proprie poziţia sa fiind marcată de trecerea de la transparenţa

pulmonară la opacitatea subdiafragmatică ce include unele organe

abdominale

Icircn situaţia icircn care există aer icircn cavitatea peritoneală

(pneumoperitoneu) atunci acesta va delimita conturul inferior al

diafragmului ce va apărea sub forma unei opacităţi icircn bandă groasă de

2-3mm

Pe radiografie de profil hemidiafragmul stacircng este şters icircn porţiunea sa

anterioară de către silueta cordului

Peretele toracic

Radiografia de faţă şi profil evidenţiază coastele şi cartilagiile

costale calcificate sau nu omoplaţii sternul cu cele trei piese ale sale

coloana toracală şi părţile moi ale peretelui toracic (glandele mamare

mameloanele muşchii sternocleidomastoidienietc)

Mediastinul

Este regiunea mediană inter-pleuro-pulmonară a cavităţii toracice

Un plan convenţional care trece posterior de trahee icircmparte

mediastinul icircn anterior şi posterior Linia ce uneşte unghiul Louis cu

margine inferioară a vertebrei T4 icircmparte mediastinul anterior icircn două

regiuni mediastinul superior şi mediastinul inferior

Mediastinul superior

Elementele anatomice sunt dispuse icircn patru planuri

- planul I sau compartimentul timic cuprinde inserţiile inferioare ale

muschilor sternohioidian şi sternotiroidian timusul la copil şi

esturi timice la adult

- planul II sau compartimentul venos are icircn componenţa sa venele

brahiocefalice icircnsoţite de ganglioni limfatici vena cavă

superioară şi nervii frenici

- planul III sau compartimentul arterial conţine arcul aortei

nervul vag nervul recurent stacircng şi nervii cardiaci

- planul IVsau compartimentul traheal icircn care se află traheea

Mediastinul inferior este la racircndul său icircmpărţit icircn

- compartimentul anterior sau precardiac ce conţine muschiul

transvers al toracelui inserţiile sternale şi costale ale diafragmului

ţesut conjunctiv lax şi adipos

- compartimentul cardio-pericardic icircn care se situează cordul şi

pericardul vena cavă inferioară aorta ascendentă artera

pulmonară nervii frenici şi plexul cardiac

Mediastinul posterior prezintă topografic patru planuri

- planul I cu pediculi pulmonari

- planul II icircn care se află esofagul şi nervii vagi

- planul III ce conţine aorta descendentă vena azygos şi ductul toracic

- planul IV format din vena hemiazygos arterle şi venele intercostale

nervii splahnici şi simpaticul toracal

Imaginea radiologică a mediastinului constă icircntr-o opacitate a cărei margine

laterală se mulează pe marginea internă a plămacircnului şi creează interfaţă icircntre

aerul pulmonar şi conţinutul mediasinal

Pe radiografia de faţă există zone de tangenţă a acestor interfeţe care crează

imagini lineare

Pe dreapta se identifică

-linia paravertebrală dreaptă constituită din părţile moi juxtavertebrale

-linia paraesofagianăsub forma unei linii descendente obliceicircn faţa

coloanei toracale sub bifurcaţia traheei

-liniile paracardiace drepte date de venele cave şi de vene azygos

Pe stacircnga se identifică

-linia paravertebrală stacircngă

-linia paraaortică desenacircnd marginea stacircngă a crosei şi aortei descendente

-linia paracardiacă

La unii pacienţi pe radiografii cu raze dure şi icircn inspir profund se pot vedea pe

linia mediană icircn partea superioară lini fine numite linii mediastinale ce

corespund contactului celor doi pulmoni

ANALIZA RADIOGRAFIEI PULMONARE

Pe radiografia de faţă se urmăresc

- elemente de identificare ale pacientului(nume număr data

executării)

- calităţile tehnice ale radiografiei

- se verifică contrastul ndasho expunere corectă permite observarea icircn

acelaşi timp a vaselor pulmonare pacircnă la 1-15cm de periferie

precum şi vasele din baza stacircngă din spatele cordului

- se verifică poziţionarea corectă de faţă extremităţile interne ale

claviculelor trebuie să fie simetric dispuse faţă de apofizele

spinoase sau articulaţiile sternoclaviculare la distanţă egală faţă

de linia mediană

- se verifică dacă radiografia este făcută icircn inspir-arcul anterior al

coastei a şasea corespunde vacircrfului cupolei diafragmatice drepte

- se verifică degajarea completă a omoplaţilor de pe ariile

pulmonare

- scheletul şi părţile moi ale cutiei toracice-apreciind integritatea

simetriagrosimea şi regularitatea lor

- mediastinul-se urmăresc liniile mediastinale silueta cardiacă

aspectul hililor

- pleura-se urmăreşte grosimea ei icircn porţiunile parietală

mediastinală diafragmatică precum şi scizurile

-parenchimul pulmonar ndash se analizează pe plaje succesive de la vacircrf

către baze comparacircnd partea dreaptă cu cea stacircngă

Pe radiografia de profil se urmăreşte

-poziţionarea corectă-arcurile costale posterioare să fie suprapuse

-forma şi volumul cordului crosa aortică şi arterele pulmonare

-prezenţa spaţiilor transparente clare retrosternal şi retrocardiac

-reperarea scizurilor

IMAGINEA TORACICĂ NORMALĂ

1Toracele se prezintă din punct de vedere al constituţie sub trei forme

-stenic caracteristic persoanelor normostenice

- astenic caracteristic longilinilor

-picnic caracteristic persoanelor obeze

Pertele toracic are componente osoase claviculele care trebuie să fie simetrice

12 perechi de coaste colana dorsală sternul şi omoplaţii Părţile moi vizibile pe

radiografie sunt muşchii pectorali sacircnii

2 Mediastinul reprezentat icircn principal de opacitatea cordului

Conturul drept este reprezentat superior de vena cavă superioară

şi inferior de atriul drept Conturul stacircng este format superior de

butonul aorticapoi de golful inimii ( 23 superioare reprezentate

de conul arteri pulmonare şi 13 inferioară reprezentată de

urechiuşa atriului stacircng)iar inferior de ventriculul stacircng

3 Diafragmul ndashhemidiafragmul stacircng mai jos cu 1-2cm decacirct cel

drept

4Cacircmpurile pulmonare transparente- transparenţa fiind mai accentuată la

baze datorită diametrului antero-posterior mai mare

5 Hilii pulmonari sunt reprezentaţi de arterele pulmonare şi ramificaţiile

acestora Uneori pot fi identificate venele pulmonareşi bronhiile

pricipale

6 Desenul pulmonar este dat de ramificaţiile arterelor pulmonare care se

subţiază spre periferie şi dispar la o distanţă de aproximativ 1cm de peretele

toracic Acest spaţiu liber de desen pulmonar se numeşte mantaua lui Felix

Vascularizaţia este mai abundentă la baza cacircmpurilor pulmonare decacirct la vacircrfuri

raportul fiind de 21

7Foiţele pleurale se identifică doar cacircnd sunt surprinse ortograd

Regiunile pulmonare

Pentru o mai bună localizare şi descriere a unor procese patologice cacircmpul

pulmonar se icircmparte convenţional icircn mai multe regiuni

Modificările cutiei toracice

a Modificări statice globale

-de dimensiuni-mărirea cutiei toracice-creştera tuturor diametrelor

-orizontalizarea coastelor

-coboracircrea diafragmelor

-micşorarea cutiei toracice

-de formă-torace astenic

-torace hiperstenic

-torace cifotic cifoscoliotic

- torace emfizematos

- torace icircn carenă

b Modificări statice parţiale

1 scheletice-coastă cervicală

-hipolazie costală coaste bifide punţi intercostale

-fracturi costale spina ventosa etc

2 diafragmatice-diafragm icircnalt aplatizat cu feston

3 mediastinale- mediasin lărgit saui deplast( aspirat tracţionat comprimat)

c Modificări dinamice se evidenţiază doar la examinarea radioscopică

- mobilitate redusă a diafragmului

-mişcarea paradoxală a diafragmului( urcă icircn inspir- fenomenul Kimboek-

icircn paralizia de nerv frenic)

- pendularea mediastinului(fenomenul Holzknecht-Jakobson)- icircn

stenozele bronşice cu ventil( inspirator expirator sau mixt)

Aspectul radiologic al opacităţilor pulmonare

Opacitatea pulmonară este scăderea transparenţei pulmonare datorată

absorbţiei crescute a radiaţiilor X de către procese patologice ce

determină apariţia unor modificări morfopatologice de tip transudat

exudat sau proliferare celulară sau prin scădera conţinutului aerian pulmonar

Descrierea

1 Sediu localizarea opacităţilor se face pe radiografia de faţă icircn una din

regiunile cacircmpurilor pulmonare- apical intercleidohilar etc

Completdacircndu-se examinarea cu radiografie de profil localizarea poate

fi precizată la nivel de lobsegment sau scizură

Pentru precizarea apartenţei unei opacităţi periferice la parenchimul

pulmonar sau la peretele toracic se foloseşte semnul lui Bernou- dacă

unghiul de contact al opacităţii cu peretele toracic este ascuţit aceasta

aparţine plămacircnului iar dacă unghiul este obtuz formaţiunea aparţine

peretelui toracicOpacităţile situate icircn vecinătatea cordului pot fi localizate cu

precizie ţinacircnd cont de semnul siluetei-dacă opacitatea vine icircn contact cu

cordul contururile celor două opacităţi se contopesc formacircnd o siluetă unică

2 Număr - unice- pneumonie tumoră pulmonară

- multiple-simetrice bilateral ndashcacircnd procesul patologic se produce

prin diseminare hematogenă-TBC milară

-inegal diseminate ndashcacircnd diseminarea se face pe cale

bronşică

3 Formă

-rotundeovalare-chist hidatic tumoră pulmonarăbronhopneumonie

-segmentare lobare-pneumonie atelectazie

-liniare-procese interstiţiale-infiltrat fibroză

-reticulare- icircn procesele interstiţiale

-policiclice-adenopatii hilare

-stelate- cicatrici fibroase

4 Dimensiuni ndashpunctiforme-diametru pacircnă la 15mm

-miliare-diametru 15-3mm

-nodulare-diametru 3-10mm

-macronodulare ndashdiametru 1-5cm

- masive-ocupă mai mult de 13 dintr-un cacircmp pulmonar

5Contur -net şi liniar prin delimitarea de foiţa pleurală sau icircntre lichid şi aer

-bine delimitat-chistul hidatic

-difuz- se pierde treptat icircn jur-pneumonia

-invadant- cu prelungiri spre ţesutul din jur-tumori

6 Structura-omogenă

-neomogenă-cu hipertranspareţe şisau calcifieri

7 Intensitate ndashmedie- egală cu a mediastinului

-mare-o depăşeşte pe cea a mediastinului

-mică-voalare-mai mică decacirct cea a mediasinului

8 Raporturi- cu ţesuturile din jur tracţionare icircmpingere modifică sau nu

volumul pulmonar şi toracic

Radiodiagnosticul hipertransparenţelor pulmonare

Hipertransparenţa pulmonară este creşterea transparenţei pulmonare prin

scăderea absorbţiei radiaţiilor X cauzată de pierderea de ţesut pulmonar sau de

creşterea conţinutului aerian

Hipertransparenţele pot fi

1 Circumscrise- a)-congenitale-bule de emfizem

-chiste aeriene

-plămacircn polichistic

b)- cacircştigate- cavernă TBC

-abces pulmonar total evacuat

-dilataţii bronşice

-bule de emfizem

-pneumotorace posttraumatic

Ca şi icircn cazul opacităţilor hipertransparenţelor li se descriu sediu număr

formă dimensiuni contur structură etc

2 Difuze-a)-bilaterale ndashcu desen vascular normal şi hiperdistensie toracică-icircn

criza de astm bronşic

-cu desen vascular diminuat şi hiperdistensie toracică-

emfizem pulmonar

b)-unilaterale-fără distensie toracică( cu hipovascularizaţie)-icircn

hipoplazia arterei pulmonare

-cu distensie toracică unilaterală ndashicircn obstrucţia unei

bronşii principale cu ventil expirator

-hipertransparenţă laterotoracică fără desen pulmonarnet

şi liniar delimitată medial prin pleura viscerală a

plămacircnului care este colabat spre ndashpneumotorace

Imagini pulmonare patologice mixte

Sunt combinaţii de hipertransparenţe şi opacităţi

Pot fi a) ndashsistematizate- imagine hidroaerică- opacitate lichidiană cu

hipertransparenţă deasupra separate prin nivel orizontal

indiferent de poziţia bolnavului ndash abces pulmonar chist aerian

parţial umplut cu lichidchist hidatic parţial evacuat

hidropneumotorace-lichid şi aer icircn cavitatea pleurală

b)-asocieri de hipertransparenţe şi opacităţi- leziuni TBC sau fibroze

mutilante

Sindromul de umplere alveolară

Definiţie dispariţia aerului alveolar dintr-o porţiune a parenchimului

pulmonar şi icircnlocuirea acestuia cu lichid(transudat exudat sacircnge lichid de

aspiraţie) sau de proliferare celulară

Radiologic se prezintă ca opacitate cu următoarele caracteristici

1- flu conturată(conturul se pierde treptat icircn ţesutul din jur)

2- tendinţă la confluere(datorită difuziunii lichidului prin porii Kohn şi

canalele Lambert)

3- nu modifică volumul pulmonar şi toracic

4- prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică( pe fondul de opacitate

se mai văd bronhii şi alveole fără lichid-hipertransparente)

Clasificare

a) sindrom de umplere alveolară localizat

- pneumonia lobară sau segmentară cu caracter sistematizat cu

delimitare netă prin scizura care le opreşte extinderea

- infarctul pulmonar

b) sindrom de umplere alveolară difuz

-edem pulmonar acut- cu caracter nesistematizat ( nu respectă un lob

sau un segment)

-bronhopneumonia

Atelectazia şi colapsul pulmonar

Atelectazia presupune absenţa aerului dintr-un teritoriu pulmonar

Mecanismul de producere este prin obstrucţie endobronşică-cancer corpi străini

sau exobronşică ndashprin compresie extrinsecă dată de tumori sau adenopatii

Aerul se rezoarbe din teritoriul afectat alveolele se colabează şi apare edemul

Radiolgic se prezintă ca opacitate cu urmatoarele caracteristici

1 omogena

2 sistematizată-lobară sau segmentară

3 fără bronhogramă sau alveologramă aerică

4 bine delimitată prin scizuri care apar atrase de opacitate

5 micşorează spaţiile intercostale

6 are dimensiuni mai mici decacirct regiunea normală

7 atrage traheea cordul esofagul

8 ridică hemidiafragmul de partea respectivă

9 tracţionează hilul

10determină hiperinflaţia regiunilor icircnvecinate

Formă particulară de atelectazie- atelectazii icircn bandăFleischner-sunt benzi

opace situate frecvent supradiafragmatic icircntacirclnite icircn afecţiunile abdominale ndashse

mai numesc atelectazi de hipoventilaţie

Colapsul pulmonar

Este o atelectazie pasivă datorată unei compresiuni externe care produce

colabarea parenchimului bronhia fiind liberă

Poate fi ndashde cauză pleurală-icircn pneumotorace colecţii pleurale

-de cauză pulmonară- tumori pulmonare sau chiste aeriene bule

de emfizem care comprimă alveolele din jur

-fibroză pulmonară cicatricială

-lipsa surfactantului-boala membranelor hialine la

non născut

Aspectul radiologic este de opacitate icircn regiunea respectivă

nesistematizată

Radiodiagnosticul pneumoniilor interstiţiale(virale)

Etiologie-virusurigripal sinciţial respirator Coxakieetc

-microorganisme cu caractere apropiate de virusuri-mycoplasma

pneumoniae chlamydiaricketsii

Anatomopatologic predomină modificări interstiţiale

Ca frecvenţă se situează pe primul loc icircn cadrul pneumopatiilor acute

Radiologic ndashmodificările apar după 4-6 zile de la debutul bolii

- desen peribronhovascular accentuat icircn formă de reţea frecvent

infrahilar

- benzi opace hilifuge ( orientate de la hil spre diafragm)care icircn

inspir se desfac icircn evantai

-modificările interstiţiale apar pe un fond de transparenţă pulmonara

diminuată

- frecvent hilul poate fi mărit accentuat

- uneori apa opacităţi macro şi micronodulare(prin sumaţia

opacităţilor reticulare sau prin mici focare de atelectazie)sau

modificări pleurale

Aspectul radiologic persitstă după vindecarea clinică pacircnă la 30de zile

Pneumonia cu mycoplasma

Este foarte frecventă -30 şi interesează icircn general persoanele tinere

Radiologic-are caractere comune pneumoniilor interstiţiale sau poate avea

aspectul unei opacităţi pneumonice care nu cuprinde un lob icircntreg Are evoloţie

staţionară timp de 2-3 săptămacircni

Diagnosticul de certitudine este imunologic prin demonstrarea creşterii titrului

de anticorpi antimycoplasma

Pneumonia francă lobară

Etiologie agentul patogen este diplococcus pneumoniae-pneumococul

Anatomopatologic se prezintă ca un proces inflamator alveolar cu localizare

lobară sau segmentară

Clinic simptomatologia este caracteristică cu evoluţie icircn faze

Radiologic -semnele apar ca evidente la aproximativ 6 ore de la debutul clinic

-opacitate de părţi moi - omogenă de icircntindere variabilă (segmentară sau

lobară)

-delimită net şi liniar de către scizură care-i opreşte

extinderea-şi difuz icircn rest

-care nu modifică volumul pulmonar al regiunii

respective

-nu variază ca aspect timp de cacircteva zile

-prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică

Rezorbţia procesului pneumonic se poate face

-de la centru spre periferie(pseudocavitară)-necesar diagnostic

diferenţial cu abcesul pulmonar

-de la periferie spre centru

-neomogen(rdquoicircn tablă de şahrdquo)

Procesul de vindecare se face ad integrum fără sechele

Complicaţii posibile-abcesul pulmonar

-pleurezie para sau metapneumonică

Radiodiagnosticul pneumopatiilor supurate

Icircn categoria supuraţiilor pulmonare intră abcesul pulmonar şi gangrana

pulmonară

Din punct de vedere al apariţiei supuraţiile pulmonare pot să fie primare- care

se dezvoltă pe ţesut pulmonar normalsau secundare ndashcare se dezvoltă pe fondul

unei pneumonii sau bronşiectazii

Agenţii patogeni invadează ţesutul pulmonar pe cale bronhogenă sau

hematogenă

Abcesul pumonar

Radiologic se prezintă sub două forme icircn funcţie de momentul evolutiv

-icircnainte de evacuare prin vomică- opacitate similară cu cea din pneumonia

francă lobară

-după evacuare ndashaspect caracteristic de imagine hidroaerică unică sau

multiplărotundă regulată sau anfractuoasă cu diametrul mai

mare vertical

- Localizarea cea mai frecventă este icircn lobul inferior drept segment apical

(Fowler) datorită faptului că acest segment este drenat de bronhia Nelsson ce

prezintă un traiect particular-descendent şi apoi ascendent spre hil

-Grosimea peretelui e diferită icircn funcţie de momentul evolutiv surprins

-gros şi difuz delimitat spre periferie icircn abcesele recente

-subţire bine delimitat mai opac icircn abcesele vechi

Vindecarea se poate face fără sechele sau printr-o cicatrice fibroasă

Gangrena pulmonară este o afecţiune mai rar icircntacirclnită

Radiologic aspectul este la icircnceput de opacitate omogenă care se icircntinde rapid

icircn care apar apoi mici zone de transparenţă sau zone hidroaerice care fac

opacitatea să devină inomogenă

Pneumotorace şi hidropneumotorace- aspecte radiologice

Pneumotoracele se defineşte ca prezenţa aerului icircn cavitatea pleurală

Radiologic se prezintă sub forma unei hipertranspareţe laterotoracice fără desen

pulmonar limitată de peretele costal iar spre interior de pleura viscrală a

plămacircnului colabat către hil

Poate fi- total (complet) cacircnd nu există adeernţe pleurale plămacircnul fiind

total colabat icircn hil

-parţial cacircnd plămacircnul se retractă incomplet datorită unor aderenţe

icircntre foiţele pleurale

Hidropneumotorace semnifică prezenţa de aer şi lichid icircn cavitatea plurală

Radiologic se prezintă ca imagine hidroaerică sistematizată cu opacitate

omogenă la bază cu nivel superior orizontal indiferent de poziţia bolnavului şi

hipertranspareţă deasupra fără desen pulmonar

Pleurezia

Pleurezia se defineşte ca acumulare lichidiană in tre foiţele pleurale

Poate fi liberă sau icircnchistatălocalizată icircn marea cavitate pleurală sau la nivelul

scizurilor

Pleurezia liberă

Radiologic aspectul este icircn funcţie de cantitatea de lichid acumulată

a) -colecţie pleurală mică-100-300 ml- opacitate de intensitate redusă-voal-

localizată icircn sinusul costo-diafragmatic posterior şi lateral

mobilă cu mişcările respiratoriila examinarea scopică

pe radiografie icircn decubit lateral cu rază orizontală se

evidenţiază o bandă opacă laterotoracic

b) -colecţie pleurală icircn cantitate medie 1000-1500 ml

-opacitate de intensitate medie omogenă care ocupă 13 inferioară a unui

hemitorace cu marginea superioară concavă ndashconcavitate orientată

spre medial-

- intensitatea opacităţii este mai mare bazal şi descreşte spre partea

superioară

- limita supero-internă este flu conturată-datorită plămacircnului colabat

şi lichidului care urcă prin capilaritate-numindu-se linia lui

Tournand corespondentul liniei lui Damoiseau

-icircn decubit dorsal lichidul se etalează pe toata suprafaţa pleurală-

opacitatea este mai puţin intensă şi ocupă tot hemitoracele

-icircn decubit lateral opacitatea lichidiană este declivă sub forma

unei benzi laterotoracice

c) -colecţie pleurală icircn cantitate mare ndashpeste 1500ml

-opacitate omogenă care ocupă tot sau aproape tot hemitoracele ce

icircmpinge mediastinul spre partea sănătoasă şi lărgeşte spaţiile intercostalela

copii poate bomba peretele toracic

După rezorbţia colecţiei pleurale poate persista un aspect de voal datorat pleurei

icircngroşate

Vindecarea se poate realiza fără sechele sau pot să rămacircnă simfizecosto-

diafragmatice pleuro-diafragmatice pleuro-pericardice

Pleureziile icircnchistate

Radiologic

a) ndashicircn marea cavitate pleurală- mai des axilar sau submamar- apar ca opacităţi

omogene bine delimitate tangente la peretele toracic

b) ndashicircn scizuri

-icircn scizura orizontală dreaptă-opacitate fuziformă omogenă foarte bine

delimitată localizată icircn proiecţia scizurii mici atacirct pe radiografia de faţă

cacirct şi pe cea de profil

-icircn scizura oblică(dreaptă sau stacircngă)

- pe radiografia de faţă opacitate difuză imprecis delimitată

-pe radiografia de profilopacitate omogenă foarte bine delimitată care

se localizează icircn proiecţia marii scizuri cu aspect biconvex putacircndu-se regăsi icircn

toată scizura sau numai icircntr-o porţiune ndashsuperior sau inferior

c)-paramediastinal -suprahilarsubhilar anterior sau posterior

-opacitate icircn bandă omogenă foarte bine delimitată spre cacircmpul pulmonar

care face corp comun cu mediastinul lărgindu-l

d)-supradiafragmatic- diafragmul apare mai sus situat şi este hipomobil

-icircn stacircnga creşte distanţa dintre conturul diafragmului şi

camera de gaz a stomacului peste 2cm

Cancerul bronhopulmonar

Principalele metode de investigaţie sunt radiografia toracică tomografia

computerizată bronhoscopia puncţia biopsie transtoracică citologia exfoliativă

Forme histopatologice

-nediferenţiată ndashcu celule mici (small)-232

-non-small-559

-diferenţiată-carcinom epitelial pavimentos562(spinocelular sau bazocelular)

-adenocarcinom glandular-957

-adenocarcinom bronhioalveolar-289

-adenom mucipar-139

-alte tipuri-091

Localizare ndashcentral 65-hilar hilio-mediastinalparahilar

-periferic-35

Forma centrală poate fi

a) endobronşică ndashdetermină obstrucţia bronhiei cu ventil

expirator-se produce emfizem şi apoi atelctazie icircn teritoriul

tributar

b) transbronşică-evoluează de la epiteliul bronşic spre exterior

invadacircnd parenchimul pulmonar adiacent- aspect macronodular

cu prelungiri

Forma periferică se prezintă ca opacitate nodulară cu sau fără necroză centrală

şi calcifieri

Semne radiologice icircn cancerul bronhopulmonar

-opacităţi nodulare sau sistematizate(atelectazie alveolită)

-hipertransparenţe localizate

- opacităţi ganglionare

-colecţii pleurale

-alterarea mobilităţii diafragmului liză costală( icircn cancerul apical)etc

Tumorile pulmonare metastazează pe cale limfatică icircn plămacircni pleură şi

ganglioni iar pe cale hematogenă icircn glandele suprarenale oase creier ficat

Cancer apical Pancoast Tobias

Radiodiagnosticul metastazelor pulmonare

La nivelul plămacircnilor se regăsesc metastaze din cancere localizate primar

icircn organe al caror sistem venos drenează icircn venele cave

Icircn ordinea frecvenţei metastazele sunt provenite din cancere desacircn sistem

osteoarticulartiroidăorgane genitale rinichi ficat şi organe digestive

Radiologic-opacităţi macronodulare multiple (seminom cancer renal)

- opacităţi nodulare multiple (tiroidă plămacircn rect)

-opacităţi micronodulare multiple( sacircn)

-opacitate nodulară unică(cancer osos)

-formă miliară-sacircn

- limfangită carcinomatoasă sacircn plămacircn

- metastaze pleurale cu colecţie pleurală persistentă

- adenopatii hilare

APARATUL CARDIOVASCULAR

Explorarea radiologică a aparatului cardiovascular

a) Radiografia convenţională

Examenul radiologic de bază al cordului cuprinde

-radiografia de faţă

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară dreapta(OAD) la 50

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară stacircngă (OAS) la 45

-radiografia de profil stacircng

b) Angiocardiografia

Permite analiza topografică a cavităţilor cordului Poate fi

-globală pe cale venoasă care dă o imagine bună a cordului drept şi a

vascularizaţiei pulmonaredar mediocră pentru cordul stacircng

-selectivă dreaptă-se injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul drept

-selectivă stacircngă ndashse injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul stacircng sau suprasigmoidian icircn aortă

c) Computer tomografia-are indicaţie icircn pericarditele exudativeşi icircn tumorile

cardiace De asemenea are rol icircn depistarea anevrismelor şi a disecţiilor

arteriale

d) Imagistica prin rezonanţă magnetică-este o investigaţie de mare importanţă

găsindu-şi utilitatea icircn multiple boli ale cordului şi vaselor mari

-boli ale aortei toracice ndashanevrisme disecţii arteriale

- boli ale pericardului-pericardite exudative constrictivehemopericard

- mase tumorale intra şi paracardiace

- complicaţii ale infarctului de miocard

- angiocardiopatii congenitale

e) Echocardiografia- este o metodă de investigaţie atraumatică putacircnd fi des

repetată ce studiază dinamica cordului şi facilitează reperajul Icircşi gaseşte

utilitatea icircn diagnosticarea valvulopatiilor cardiopatiilor congenitale şi a

revărsatelor pericardice

Imaginea radiologică normală a cordului

Incidenţa de faţă-PA

-marginea stacircngă ndasheste formată din

- arcul superior stacircng ndashbutonul aortic-este format din marginea

stacircngă a arcului aortic situat la 2-3cm sub articulaţia sterno-

claviculară stacircngă

- arcul mijlociu stacircng-este rectiliniu sau uşor convex format de

marginea stacircngă a trunchiului şi a ramurei stacircngi a arterei

pulmonare

-arcul inferior stacircng- este convex şi corespunde camerei de ejecţie a

ventricului stacircng

-marginea dreaptă-este formată din

- arcul superior drept-este scurt oblic icircn jos şi medial-se proiectează icircn

spatele manubriului sternal şi corespunde trunchiului brahiocefalic drept

- arcul mijlociu drept-este rectiliniu şi corespunde marginii externe a venei

cave superioare

- arcul inferior drept- este convex şi corespunde marginii externe a atriului

drept sinusul cardiofrenic este ascuţit şi icircn inspir profund icircn el

poate să apară vena cavă inferioară

Incidenţa oblic anterioară dreaptă OAD

De obicei se realizează cu opacifierea esofagului cu pasta baritată

Icircn această incidenţă cordul are aspect triunghiular cu baza pe diafragm Esofagul

baritat se află anterior de coloana vertebrală Este o poziţie de elecţie pentru

atriul stacircng infundibul şi trunchiul arterei pulmonare

-marginea anterioară este formată din

- arcul superior-corespunde aortei ascendente

- arcul mijlociu ndash e convex format din trunchiul arterei pulmonare

- arcul inferior ndash corespunde ventriculului drept sau stacircng( la o

rotaţie de 50 grade corespunde icircntotdeauna ventriculului drept)

-marginea posterioară este formată din

- arcul superior( vascular) este rău delimitat

- arcul inferior ( cardiac) este format din atriul stacircng icircn 23 superioare

şi de atriul drept icircn 13 inferioară

Incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS

- marginea anterioară-este separată de stern printr-un spaţiu transparent şi e

formată din

-arcul superior ndash corespunde aortei ascendente

-arcul mijlociu corespunde atriului drept dar la o rotaţie de peste 50grade

este format din artera pulmonară

- arcul inferior ndasheste format din camera de ejecţie a ventriculului drept

- marginea posterioară-este formată din

-arcul superior (vascular)-este rău delimitat şi corespunde crosei aortei şi

ramurilor arterei şi venelor pulmonareicircn această zonă se descriu fereastra

aortică( zonă transparentă cuprinsă icircntre crosa aortei şi coloana vertebrală

traversată de artera pulmonară stacircngă şi bronhia primitivă stacircngă)şi

triunghiul aortic(zonă transparentă deasupra crosei aortei avacircnd anterior

artera subclavie dreaptă şi posterior coloana vertebrală)

-marginea inferioară-este formată dinspre posterior spre anterior din

ventriculul stacircng şi camera de umplere a ventriculului drept

Incidenţa de profil stacircng LL

-marginea anterioară este formată din

-arcul superior ndasheste format deaorta ascendentă

- arcul mijlociu ndash format de trunchiul arterei pulmonare şi infundibul

-arcul inferior ndash format de ventriculul drept

-marginea posterioară este formată din

-arcul superior- vascular rău delimitat

-arcul inferior-format din atriul stacircng şi ventriculul stacircngicircn inspir forţat lacircngă

diafragm apare vena cavă inferioară

-marginea inferioară ndasheste formată din suprapunerea ventriculului stacircng cu cel

drept

Leziuni valvulare dobacircndite

Semiologia radiologică elementară icircn leziunile valvulare

dobacircndite

Mărimea cavităţilor cardiace

bull gradul I (cavitate uşor mărită)

bull gradul II (cavitate mărită)

bull gradul III (cavitate mult mărită)

Mărirea atriului stacircng (AS)

bull icircn incidenţa de faţă AS se proiectează icircn mijlocul opacităţii

cardiace

bull AS mărit este vizibil icircn incidenţă de faţă unde pe marginea

dreaptă se pot distinge 3 aspecte

-dublu contur concentric (sau mărime de gradul I) - nucleu

opac icircn interiorul

opacităţii cardiace care coafează icircn interior arcul inferior drept

- măsurarea distanţei dintre această opacitate şi bronşia

principală stacircngă (normal este de 7 cm) este patologică atunci

cacircnd depăşeşte 7 cm

- dublu contur excentric (sau arc icircn plus pe dreapta sau

mărire de gradul II) cacircnd AS apare pe conturul drept acoperind

zona de trecere icircntre cele două arcuri

- AS mult mărit (mărire de gradul III) cacircnd AS formează singur

arcul inferior drept dar fără să ajungă pe diafragm

bull administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu

bariu indică deplasarea esofagului spre stacircnga (excepţional

spre dreapta) de către AS mărit

bull AS mărit poate orizontaliza bronşia principală stacircngă prin

mărirea unghiului de bifurcaţie traheală (normal este de 75)

bull pe marginea stacircngă AS mărit apare ca o proeminenţă către

cacircmpul pulmonar la nivelul treimii inferioare a arcului mijlociu

bull icircn incidenţă oblică anterioară dreaptă AS mărit se poate

evidenţia cel mai bine prin opacifierea esofagului cu pastă

baritată care va fi icircmpins posterior de AS mărit

bull incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS permite de asemenea

vizualizarea AS mărit care va produce o bombare a arcului

postero-superior al opacităţii cardiace precum şi reducerea

spaţiului retrocardiac icircn partea superioară a opacităţii cardiace

bull icircn incidenţa de profil mărirea AS se poate aprecia printr-o

bombare a arcului posterosuperior al opacităţii cardiace

bull se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului

existent icircntre aorta ascendentă şi artera pulmonară dreaptă cu

AS

- peretele anterior al arterei pulmonare drepte şi al AS se

proiectează aproximativ pe acelaşi plan oblic

- se trage o linie tangentă la peretele anterior al arterei

pulmonare drepte paralelă cu axul lung al esofagului opacifiat

cu bariu

- distanţa maximă icircntre această linie şi peretele anterior al

esofagului reprezintă

diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm iar

la bărbaţi sub 40 mm

- valori patologice peste 38 mm la femei şi peste 40 mm la

bărbaţi

Mărirea atriului drept (AD)

bull icircn incidenţa de faţă AD formează arcul inferior drept şi o

parte din suprafaţa anterioară a opacităţii cardiace

bull cacircnd este mărit AD va bomba icircn cacircmpul pulmonar depăşind

mai mult sau mai puţin treimea internă a hemidiafragmului

drept cu modificarea unghiului cardio-frenic drept

bull icircn incidenţa OAS atriul drept mărit formează marginea

antero-superioară a opacităţii cardiace care va bomba icircn

spaţiul retrosternal şi-l va micşora

Mărirea ventricolului stacircng (VS)

bull icircn incidenţa de faţă VS formează arcul inferior stacircng al

opacităţii cardiace

bull VS mărit face ca arcul inferior stacircng să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng crescacircnd de asemenea icircn sens vertical ceea

ce face ca linia medio-claviculară să fie depăşită (sau jumătatea

internă a hemidiafragmului stacircng)

bull icircn inspir profund vacircrful inimii nu se poate separa de diafragm

bull icircn incidenţă OAS VS mărit se poate evidenţia icircn mod optim

- mărirea se face ca arcul posterior al opacităţii cardiace să

bombeze posterior şi să ocupe icircn totalitate spaţiul retro-cardiac

(mărire de gradul I)

- dacă depăşeşte coloana avem mărire de gradul II

- mărirea de gradul III a VS semnifică un VS mult mărit

acoperind şi mai mult

coloana concomitent cu bombarea opacităţii cardiace anterior

bull icircn incidenţa OAD VS mult mărit va deplasa esofagul posterior

amprenta produsă asupra esofagului fiind mai largă decacirct

amprenta produsă de AS singur

bull incidenţa de profil stacircng permite aprecierea modificărilor mici

ale VS folosind ca reper vena cavă inferioară

- normal distanţa dintre vena cavă inferioară şi VS este de 1 8

cm la 2 cm deasupra punctului de intersecţie a acestor două

elemente

- acest punct este la 10 mm deasupra diafragmului icircn mod

normal

- valorile sub 0 75 mm arată o mărire a VS (metoda Hoffmann-

Riegler)

Mărirea ventricolului drept (VD)

bull icircn incidenţa de faţă ventricolul drept nu participă la formarea

conturului cardiac

bull VD mărit modifică cel mai des arcul mijlociu stacircng prin

hipertrofia şi dilatarea căii de ieşire a VD care produce

ridicarea vacircrfului cordului

bull VD mărit icircmpinge VS şi face ca acesta să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng icircmpingacircnd concomitent şi AD ceea ce face ca

diametrul transvers al cordului să apară mult mărit

icircn OAD VD şi conul pulmonarei bombează anterior icircn porţiunea

mijlocie a opacităţii cardiace

bull icircn OAS se poate observa mărirea VD care formează arcul

antero-inferior al opacităţii cardiace reducacircnd spaţiul

retrosternal GRAWITZ

bull icircn incidenţa de profil se constată bombarea icircn spaţiul

retrosternal (gradul I-II) pacircnă la dispariţia lui (gradul III)

bull aorta icircn incidenţa PA apare ca o proeminenţă bine delimitată

care formează arcul superior stacircng al opacităţii cardiace

bull distanţa icircntre aortă şi marginea inferioară a claviculei trebuie

să fie mai mare de 1 cm

bull aorta alungită produce o micşorare a acestui spaţiu

bull pentru măsurarea aortei se foloseşte metoda Kreuzfuchs

- opacifierea esofagului cu pastă baritată

- măsurarea icircn linie orizontală a distanţei icircntre marginea

externă a butonului

aortic şi impresiunea aortică pe esofag

- valori normale 2-3 cm icircn legătură cu vacircrsta

bull trunchiul arterei pulmonare şi artera pulmonară se

examinează icircn incidenţa de faţă şi OAD

bull icircn incidenţa de faţă trunchiul arterei pulmonare formează

arcul mijlociu al conturului cardiac icircn cele două treimi

superioare

bull icircn funcţie de mărirea care se produce arcul mijlociu poate

deveni

- rectiliniu (mărire de gradul I)

- bombat (mărire de gradul II)

- mult bombat (mărire de gradul III)

bull icircn OAD (care este şi poziţia de elecţie) trunchiul arterei

pulmonare ocupă partea inferoexternă a pedicolului vascular

fiind situat icircntre aortă şi ventricolul drept

bull artera pulmonară - prin metoda CHANG

- diametrul transvers maxim al arterei pulmonare drepte

descendente deasupra

bifurcaţiei

- valori normale 16 mm la bărbaţi 15 mm la femei

Aspectul radiologic al stenozei mitrale

bull incidenţă de faţă sau PA

1048707 modificări ale circulaţiei pulmonare

1048707 micşorarea butonului aortic produsă de rotaţia cordului de la

dreapta spre

stacircnga bombarea conului şi trunchiului arterei pulmonare şi

reducerii cantităţii de sacircnge din aortă

1048707 umplerea sau bombarea golfului cardiac produsă de dilatarea

trunchiului arterei pulmonare şi măririi ventricolului drept

1048707 aplatizarea şi scurtarea arcului inferior stacircng ca urmare a

atrofiei ventricolului stacircng - acesta poate fi nemodificat

1048707 atriul stacircng mărit vizibil pe marginea dreaptă unde poate să

realizeze dublu

contur excentric şi concentric

1048707 mărirea urechiuşei stacircngi cu modificarea golfului cardiac

vizibilă pe conturul

stacircng pe porţiunea inferioară a arcului mijlociu

1048707 modificarea traiectului esofagului datorită amprentei de

diferite grade de mărime produse de atriul stacircng mărit

1048707 deschiderea unghiului de bifurcaţie al traheei datorită atriului

stacircng mărit care

produce orizontalizarea bronhiei stacircngi

bull incidenţa OAD

1048707 poziţia de elecţie pentru aprecierea măririi atriului stacircng

1048707 aprecierea măririi trunchiului pulmonar

bull incidenţă OAS

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 orizontalizarea bronşiei stacircngi prin atriul stacircng mărit

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 modificările ventricolului stacircng

bull incidenţă de profil stacircng

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 aprecierea modificărilor ventricolului stacircng

Insuficienţa mitrală (reumatismală)

bull de obicei combinată cu stenoza ceea ce face ca să fie

prezente majoritatea modificărilor stenozei mitrale la care se

adaugă

bull mărirea ventricolului stacircng

1048707 se dezvoltă spre stacircnga

1048707 icircşi rotunjeşte contururile

1048707 iniţial se dezvoltă posterior şi deci este vizibil icircn OAS formacircnd

jumătate din

suprafaţa anterioară a cordului

1048707 diametrul transvers este mare la acesta contribuie atacirct

mărirea ventriculului

stacircng cacirct şi a ventriculului drept

1048707 cu toată mărirea ventriculului stacircng nu se realizează o

configuraţie aortică

deoarece

- cordul se rotează spre dreapta şi ca atare ventriculul drept

este deplasat spre

dreapta şi icircn sus calea de ieşire a acestuia proemină icircn arcul

mijlociu şi ca

atare golful nu va fi adacircncit

- arcul mijlociu este şters prin atriul stacircng mare şi prin conul

arterei pulmonare

care devine marginal

- mărirea ventricolului stacircng se realizează mai mult icircn sens

vertical şi

anteroposterior

bull atriul stacircng se măreşte spre dreapta icircn sus şi posterior

bull deplasează esofagul spre dreapta şi posterior

bull arterele pulmonare sunt largi pacircnă apare insuficienţa cordului

drept

bull atriul stacircng este şi pare mai mic decacirct icircn stenoza mitrală

deoarece

1048707 insuficienţa valvulară evită umplerea excesivă

1048707 prin dezvoltarea ventriculului stacircng cordul se rotează spre

dreapta

1048707 atriul stacircng nu apare aşa de frecvent marginal drept

bull atriul stacircng are pulsaţii ample care alternează cu cele ale

atriului drept expresie a distensiei pereţilor prin sacircngele

expulzat icircn timpul sistolei ventriculare spre atriul stacircng

bull regurgitarea mitrală se poate asocia defectelor valvulare

aortice sau hipertensiunii arteriale

bull consecinţele defectului valvular (dinamic)

1048707 venele pulmonare se dilată icircn regiunea perihilară

1048707 ventriculul stacircng se măreşte prin creşterea umplerii

diastolice

1048707 staza şi creşterea presiunii icircn mica circulaţie determină

mărirea arterelor

pulmonare

1048707 conul pulmonarei proemină

1048707 staza pulmonară este mai redusă decacirct icircn stenoza mitrală

1048707 decompensarea o recunoaştem cacircnd ventriculul drept este

apreciabil mărit (vizibil icircn OAS)

1048707 insuficienţa cordului drept descarcă mica circulaţie reducacircnd

staza pulmonară

1048707 insuficienţă tricuspidiană relativă (sau pulmonară)

1048707 revărsatul pericardic ca şi icircn stenoza mitrală decompensată

contribuie la aspectul mărit al opacităţii cordului

bull diagnostic diferenţial icircntre stenoza şi insuficienţa mitrală

trebuie făcut cu atenţie

bull diferenţierea lor sau gradul de participare al fiecăreia cacircnd

cele două afecţiuni coexistă este destul de dificil de stabilit

bull examenul radiologic clasic

1048707 precizează modificările dimensionale ale fiecărei cavităţi

1048707 prezenţa calcificărilor valvulare

1048707 modificările marilor vase şi ale circulaţiei pulmonare

bull teleradiografia

1048707 evidenţiază mărirea atriului stacircng aspect tipic stenozei

mitrale

1048707 aprecierea dimensiunilor ventriculului stacircng (icircn incidenţă

postero-anterioară şi

laterală)

1048707 mărire peste 15 mm a ventriculului stacircng posterior de cava

inferioară icircn inspir profund atestă existenţa icircn acelaşi timp a

unui grad de insuficienţă mitrală

1048707 proeminarea posterioară a conturului cordului icircn incidenţa

laterală poate fi dată numai de ventriculul stacircng ci şi de cel

drept care deplasează posterior acest contur

bull calcificările valvulare se evidenţiază uneori cu dificultate

bull observate mai des icircn leziunile combinate decacirct icircn stenoza

pură

bull icircn stenoza mitrală pură pulsaţiile aortei au adesea intensitate

mai redusă

bull hemosideroza pulmonară este mai frecventă icircn stenoză decacirct

icircn insuficienţă mitrală

Este mai corect să vorbim de cord mitral cu

predominenţa stenozei sau insuficienţei decacirct de la

icircnceput de o formă pură

Stenoza aortică

bull bolile valvulare aortice - 15-20 din leziunile valvulare

dobacircndite icircn 25 din cazuri fiind combinate cu leziuni mitrale

bull repartiţia pe sexe 31 icircn favoarea sexului masculin

bull cauzele principale care duc la apariţia lor

1048707 infecţia reumatismală

1048707 infecţia luetică

1048707 arterioscleroza

1048707 endocardita acută şi subacută bacteriană

1048707 traumatismele toracice

1048707 cauze de natură congenitală

bull icircn urma procesului inflamator reumatismal valvulele

fuzionează şi se sclerozează provocacircnd stenoză

1048707 supravalvulară

1048707 valvulară

1048707 subvalvulară

bull cea mai frecventă stenoză este cea supravalvulară

bull dacă valvulele se sclerozează şi se retractă se dezvoltă o

insuficienţă aortică

bull cele două leziuni se asociază icircn grad diferit

bull insuficienţa este de 5 ori mai frecventă decacirct stenoza

modificările cordului fiind cu atacirct mai pronunţate cu cacirct

insuficienţa domină mai mult

bull insuficienţa valvulară determină la fiecare diastolă

ventriculară reicircntoarcerea unei cantităţi de sacircnge din aortă

care se adaugă cantităţii normale care vine din AS dilatarea VS

bull trecerea de la dilatare la hipertrofie este dificil de apreciat

bull apariţia insuficienţei valvulare mitrale cu dilatarea AS

conduce la dilatare

bull hipertrofia VS icircn timp =gt lărgirea orificiului atrio-ventricular

stacircng (care devine insuficient) =gt condiţiile unei insuficienţe

mitrale =gt reflux icircn sistola ventriculară =gtsuprasolicitarea

VS=gt mitralizare a cordului aortic

bull insuficienţă mitrală =gt hipertensiune arterială (cu toate

consecinţele ei)

bull decompensarea VS =gt edem pulmonar acumulare de lichid

pleural dilatarea cordului drept =gt instalarea insuficienţei

cardiace globale =gt deces icircnainte să se producă adaptarea

cordului drept

bull stenoza aortică nu are aceleaşi consecinţe ca insuficienţa

munca ventricului stacircng este icircngreunată de dificultatea

expulziei sacircngelui icircn sistolă printr-un orificiu icircngustat spre

aortă

bull =gthipertrofie a miocardului

bull cacircnd miocardul nu mai poate face faţă prin efortul contractil

cantităţii de sacircnge din ventricul =gt dilatarea (se dilată orificiul

atrio-ventricular şi atriul stacircng)

bull =gt repercursiuni asupra circulaţiei pulmonare =gt dilataţia

cordului drept

bull stenoza aortică este mult mai bine suportată decacirct

insuficienţa bolnavii ajungacircnd la vacircrste destul de icircnaintate

Aspect radiologic

rArr ldquoconfiguraţie aorticărdquo

bull dată de dilataţia ventriculului stacircng al cărui vacircrf se rotunjeşte

bull pulsaţii ample pe contururi

bull golful adacircncit

bull butonul aortic proemină mult

bull examenul radiologic evidenţiază

1048707 creşterea diametrului transvers şi convexităţii ventriculului

stacircng

1048707 radioscopia contribuie puţin la diagnostic doar calcificările

valvulare dau

certitudine diagnostică de stenoză

- calcificările sunt icircn procent dublu la bărbaţi

- rar se produc sub vacircrsta de 20 de ani

- incidenţă 85

1048707 mărirea atriului stacircng congestia vasculară pulmonară şi

dilatarea ventricolului

drept sunt modificări care fac diagnosticul mai dificil

1048707 mărirea atriului stacircng - icircn 30 din stenozele aortice

1048707 dilatarea aortei poststenotic

- observată mai ales icircn porţiunea inferioară a conturului drept al

cordului

- dilatarea aortei poststenotic - frecvenţă de 70 icircn tipul

subvalvular 70 la

stenozele valvulare congenitale şi 84 la cele dobacircndite

- dilatarea aortei icircn stenoză este icircn general mai redusă faţă de

cea icircntacirclnită icircn

insuficienţă iar raportată la dimensiunile cordului pare mică

1048707 cineangiocardiografia poate diferenţia diferitele tipuri de

stenoză aortică

1048707 cateterizarea aortei ascendente evidenţiază stenoza

valvulară putacircndu-se face

totodată măsurători exacte ale dimensiunilor şi ale gradientelor

de presiune

consecutiv alterărilor valvulare

1048707 angiocardiografia

- poate explica o stază icircn marea circulaţie fără existenţa unei

insuficienţe

cardiace drepte = sindromul BERNHEIM

- relevă proeminarea ventriculului stacircng icircn cel drept

reducacircndu-i acestuia

debitul

1048707 icircn leziunile combinate (stenoză cu insuficienţă) amploarea

configuraţiei aortice este determinată de

- proeminenţa uneia sau alteia din leziuni

- gradul lor

- stadiul evolutiv

- momentul icircn care este investigată boala aortică

Diagnostic diferenţial

bull cordul hipertensivilor

1048707 ne interesăm icircntotdeauna de valorile maxime şi minime ale

tensiunii

1048707 calcificările valvulare sunt tranşate pentru diagnosticul de

leziune reumatică

bull coarctaţia de aortă

1048707 eroziunile costale

1048707 diferenţa tensională icircntre membrul superior şi inferior

1048707 circulaţia vasculară de anastomoză de la nivelul toracelui

bull dilataţia cordului dată de boli coronariene

1048707 aproape imposibil de diferenţiat de leziunile aortice afară de

cazurile icircn care

evidenţiem calcificări miocardice sau anevrisme miocardice

post-infarct

bull anemii severe şi pericardite (uşor de diferenţiat)

Insuficienţa aortică

bull vacircrful cordului este deplasat inferior şi extern putacircnd ajunge

icircn incidenţa PA pacircnă la peretele lateral toracic

bull aorta ascendentă proemină prin alungire şi dilatare este mai

mare icircn insuficienţele aortice luetice asociate de obicei cu

aortite luetice

bull butonul aortic proemină contribuind icircmpreună cu ventriculul

stacircng mărit la adacircncirea golfului

bull radioscopic cordul prezintă mişcări de balansare acest

aspect este determinat de alternarea contracţiilor puternice ale

ventriculului stacircng şi golirea rapidă a aortei

bull mărirea atriului stacircng supraicircncărcarea vasculară pulmonară

şi dilatarea ventriculului drept apar după ce valvula mitrală

devine insuficientă

bull staza pulmonară este cu atacirct mai mare cu cacirct ventriculul

stacircng este mai insuficient şi ventriculul drept mai eficient

bull decompensarea dreaptă reduce staza

Bolile valvulare tricuspidiene

bull ca leziuni unice sunt rarităţi şi au caracter congenital

(diagnosticul este necroptic)

bull nu există forme dobacircndite şi izolate de afectare tricuspidiană

bull sunt icircntotdeauna combinate cu boli valvulare mitrale sau

aortice

bull cacircnd există cel mai frecvent este vorba de insuficienţă

relativă survenită icircn

decompensările cordului drept

bull deosebirea dintre insuficienţa şi stenoza tricuspidiană nu se

poate face prin examenul radiologic clasic

bull nu există modificări radiologice caracteristice ldquoconfiguraţia

tricuspidianărdquo nu este patognomonică

1048707 rotunjirea arcului inferior drept

1048707 mărirea diametrului transvers drept

1048707 transparenţa exagerată a cacircmpurilor pulmonare prin

reducerea curentului

circulator pulmonar

1048707 staza icircn marea circulaţie

bull 34 sunt insuficienţe

Aspect radiologic

bull atriul drept şi ventriculul drept mărite determină bombarea

spre dreapta a cordului aspectul globulos asemănacircndu-se cu

cel din pericardita exudativă

bull vena cavă superioară se destinde şi radioscopic se pot decela

pulsaţiile sale

bull asemenea pulsaţii se remarcă şi la trunchiul venos brahio-

cefalic

bull hemidiafragmul drept este ridicat prin hepatomegalie şi

uneori opacitatea hepatică este pulsatilă

bull staza pulmonară de obicei nu există iar cacircnd este prezentă

este foarte redusă -

diferenţiază valvulopatiile tricuspidiene de afecţiunile

congenitale icircn care există o mărire a cordului spre dreapta dar

cu hipervascularizaţie pulmonară

bull angiocardiografia furnizează date utile icircn diagnosticul

diferenţial

bull exclude pericardita exudativă tumorile pericardice sau

masele tumorale mediastinale situate icircn vecinătatea marginii

atriului drept

bull cateterismul evidenţiază un gradient considerabil de presiune

icircntre atriul şi ventriculul drept icircn timpul sistolei ventriculare

Bolile pericardului

Anatomie radiologică

bull foiţa pericardică internă (sau viscerală) icircnveleşte icircntreg cordul

pacircnă la rădăcina marilor vase

bull foiţa pericardică externă (sau parietală) fixează cordul icircn

torace stratul său fibros extern fiind legat de centrul tendinos

al diafragmului de peretele toracic şi pleura mediastinală

bull limita superioară a pericardului la examinarea icircn PA

1048707 porneşte de la marginea inferioară a venei cave superioare

deasupra vărsării sale icircn AD

1048707 merge apoi icircn sus avacircnd punct maxim pe aorta ascendentă

la 1-2 cm sub

emergenţa trunchiului brahiocefalic

1048707 coboară spre artera pulmonară care este icircnvelită icircn pericard

pacircnă la nivelul

inserţiei ligamentului Botallo

bull posterior marginea pericardului corespunde zonei cuprinse

icircntre pereţii posteriori ai celor două vene cave şi emergenţele

venelor pulmonare de pe faţa posterioară a AS

bull grăsimea pericardică poate fi identificată icircn unghiurile cardio-

diafragmatice ca zonă cu opacitate mai redusă decacirct cea a

cordului - cel mai bine se observă icircn vecinătatea vacircrfului

bull stratul de grăsime pericardică este mai pronunţat la obezi

bull icircn absenţa revărsatului pericardic grăsimea pericardului şi

marginea pericardului au mişcare sincronă cu amplitudine

egală

bull icircn cazurile cu pericardită exudativă se poate evidenţia stratul

adipos epicardic lichidul situacircndu-se icircntre pericard şi această

grăsime

Pericardita exudativă

bull mărire generalizată a imaginii cordului determinată de un

exces de conţinut lichidian care depăşeşte cantitatea normală

de 10-50 ml

bull radiografic aspectul cordului se modifică după ce s-au

acumulat minim 300 ml lichid

bull natura lichidului

1048707 exudat seros

1048707 exudat sero-fibrinos

1048707 exudat hemoragic

1048707 exudat purulent

bull revărsatul serofibrinos este icircntacirclnit icircn

1048707 pericardita TBC

1048707 reumatism acut

1048707 boală lupică

bull revărsatul hemoragic poate apare

1048707 după traumatisme

1048707 discrazii sanguine

1048707 tumori pericardice primitive şi secundare

bull transudatul este prezent icircn

1048707 insuficienţe circulatorii

1048707 sindroame edematoase generalizate

1048707 disproteinemii

bull caracteristic pericarditelor exudative - transparenţă

pulmonară normală sau chiar crescută

bull dacă apar modificări ale cacircmpurilor pulmonare evoluţia

traduce decompensare cardiacă

bull modificările de contur caracteristice apar numai după ce icircn

pericard s-au acumulat peste 300 ml lichid

bull lichidul se colectează anterior superior şi lateral sau inferior şi

aproape niciodată posterior

bull simptomatologia - icircn funcţie de ritmul de acumulare a

lichidului

Radiologic

bull Incidenţa PA

1048707 diametrul transversal crescut

1048707 cele două contururi drept şi stacircng pornesc de la pedicolul

vascular aproape icircn

unghi drept unul faţă de celălalt coboracircnd spre diafragm icircn

arcuri mari convexe

1048707 extinderea convexităţilor contururilor determină o ascuţire a

unghiului

cardiofrenic drept

1048707 un revărsat pericardic foarte mare transformă unghiul

cardiofrenic drept icircntr-un unghi obtuz

1048707 gradul de deschidere al acestui unghi se modifică icircn decubit

odată cu

mobilizarea conţinutului pericardic spre baza cordului

1048707 icircn decubit cordul ia formă sferică rotunjind zona de graniţă

dintre cord şi vaseunde revărsatul nu poate fi deplasat mai

mult cranial (deoarece expansiunea este limitată de inserţia

pericardului)

1048707 icircn decubit pericardul vascular rămacircne icircngust nu se modifică

1048707 radioscopic pulsaţiile contururilor sunt reduse sau absente

bilateral

1048707 absenţa pulsaţiilor contururilor cordului este icircn contrast cu

amplitudinea mare a celor de pe butonul aortic

1048707 camera cu aer a stomacului turtită hemidiafragmul drept icircn

poziţie icircnaltă prin

hepatomegalia consecutivă stazei din marea circulaţie

bull icircn unele cazuri limită roumlentgen-cinematografia ne aduce

cacircteva date icircn plus

Pericardită exudativă cu lichid

icircn cantitate mare acumulat icircntre foiţele

pericardice realizacircnd un aspect de cord

ldquoicircn carafărdquo cu ascuţirea unghiurilor

cardio-diafragmatice

1048707 grăsimea pericardică se află la o distanţă semnificativă de

foiţa pericardică

parietală

1048707 stratul de grăsime epicardică apare mai mare

1048707 grăsimea existentă icircn jurul marginii inferioare a cordului şi a

şanţului atrioventricular

determină apariţia unei benzi opace icircn forma literei bdquoUrdquo

1048707 amplitudinea pulsaţiilor marginii pleuropericardice

diminuează icircn contrast cu

pulsaţiile normale ale grăsimii epicardice

bull Icircn incidenţa laterală

1048707 spaţiul retrosternal şi retrocardic sunt mult reduse

1048707 esofagul baritat descrie un arc de cerc larg şi este deplasat la

dreapta din cauza acumulării de lichid pe stacircnga

1048707 pulsaţiile suprafeţei anterioare sunt estompate de prezenţa

lichidului (care se

colectează mai mult pe faţa anterioară)

Diagnosticul diferenţial radiologic - cu orice afecţiune care

duce la mărirea cordului

bull Miocarditele acute

1048707 cord flasc etalat pe diafragm avacircnd o bază mare de

implantare

1048707 unghi cardiofrenic obtuz

1048707 pulsaţii deficitare

1048707 antecedente evocatoare

bull Insuficienţa cardiacă

1048707 cacircmpuri pulmonare afectate de stază cu eventuale revărsate

pleurale unilateral sau bilateral

1048707 icircn profil pulsaţiile pe conturul anterior şi posterior sunt

similare

bull Valvulopatii combinate

1048707 icircn decubit nu se modifică aspectul

bull Boala Ebstein

1048707 se exclude din diagnostic fiind foarte rară

bull Cordul mixedematos din marile deficite alimentare

1048707 cord mare

1048707 pulsaţii de amplitudine redusă

Diverticolul pericardic

bull proeminenţă circumscrisă dispusă pe conturul pericardului icircn

regiunea unghiului cardiofrenic drept şi anterior - extrem de rar

icircn unghiul cardiofrenic stacircng

bull punga diverticulară comunică cu cavitatea pericardică printr-

un pedicul icircngust

bull practic nu se poate diferenţia de pericardita icircnchistată

Pericardita icircnchistată

bull poate apare după o pericardită exudativă

bull extrem de rară

bull aspectul este similar cu al unui diverticol

bull icircnchistarea are loc de obicei icircn partea dreaptă unde

conţinutul lichidian este mai puţin mobilizat de pulsaţiile

cordului

bull opacitatea este de intensitatea părţilor moi cu baza largă pe

conturul cordului sau la rădăcina marilor vase

bull nu prezintă mişcări proprii

bull icircşi modifică aspectul cu poziţia cordului şi cu respiraţia (icircn

inspir se alungeşte icircn expir devine ovalară)

b Radiografia de profil se practică pentru localizarea leziunilor Ea

suprapune cei doi plămacircni deci este inutilă executarea sistematică a

ambelor profile De regulă se execută profilul la care suspicionăm

leziunea pentru ca el este mai aproape de film şi putem distinge mai

bine elementele prezente

c Incidenţe complementare

-radiografia icircn incidenţă postero-anterioară icircn expir ndash poate fi folosită

pentru a demonstra existenţa unui pneumotorax emfizem

colaps(datorat unui corp stăin)pentru aprecierea mobilităţii

diafragmatice sau pentru a distinge opacităţile costale de cele

pulmonare

-radiografia icircn incidenţe oblice oblică posterioară dreaptă pentru

evidenţierea unui colaps al lobului inferior sau oblică posterioară

stacircngă pentru evidenţierea unui corp străin esofagian

-radiografia icircn decubit lateral cu rază orizontala se practică icircn cazul

pacienţilor ce nu pot sta icircn ortostatism pentru a evidenţia colecţii

aerice sau lichidiene pleurale

-radiografia de vacircrfuri (sau icircn lordoză) este folsită pentru o mai

completă vizualizare a regiunilor apicale sau pentru evidenţierea unui

revărsat pleural interlobar

3 Tomografia convenţională uniplan de faţă sau de profil se

execută alegacircnd secţiunile dorite icircn funcţie de radiografie Icircn principiu

tomografia plană oferă imaginea radiografică a unei structuri aflată icircn

planul selectat estompacircnd imaginile structurilor aflate icircn faţa şi icircn

spatele acestui plan Astfel se pot obţine informaţii utile privind

leziunile pulmonare localizate noduli cavităţi etc Este o tehnică

iradiantă actualmente inlocuită de computer tomografie

4 Bronhografia constă icircn vizualizarea arborelui bronşic opacifiat

cu o substanţă de contrast radioopacă hidrosolubilă introdusă sub

anestezie locală Icircn cursul unui examen se opacifiază bronhiile unui

singur plămacircn executacircndu-se radiografii de faţă de profil şi oblice

Metoda este utilă icircn special icircn icircn investigarea bronşiectaziilor Este

contraindicată icircn insuficienţa respiratorie severă

5Angiografia pulmonară permite studiul distribuţiei

intrapulmonare a vaselor sanguine cu ajutorul unei substanţe de

contrast iodate hidrosolubile nonionice introdusă printr-un cateter icircn

cordul dept Angiografia pulmonară este folosită pentru evidenţierea

anomaliilor vasculare fistule arterio-venoase sechestraţii sindromul

de compresiune al venei cave superioare

6 Scintigrafia este o tehnică ce studiază distribuţia

radioactivităţii icircntr-un organ sau icircn icircntreg corpul după administrarea

unui izotop radioactiv Distribuţia radioactivităţii se determină cu

ajutorul camerelor de scintilaţie

7Computertomografia fiind capabilă să detecteze diferenţe

mici de densitate mult mai mici decacirct radiografia comnvenţională

este o tehnică extrem de utilă şi tot mai des folosită

8 Imagistica prin rezonanţă magnetică este o tehnică de vacircrf

fiabilă dar grevată de costuri ridicate şi de imposibilitatea folosirii la

pacienţi care au implanturi metalice icircn corp

RADIOANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

1 Structuri vizibile la nivelul aparatului respirator

Traheea şi bronhiile principale

Pe radiografia de faţă traheea coboară ertical pe linia mediană a

toracelui pacircnă la vertebra T5 unde se bifurcă icircn cele două bronhii

principale Deasupra bifurcaţiei pe marginea stacircngă se observă o

incizură datorată aortei (amprenta aotică) Unghiul de bifurcaţie al

traheei variază icircntre 45 şi 75 grade

Bronhia principală dreaptă este puţin mai verticală decacirct cea stacircngă iar

cea stacircngă are o orientare puţin mai posterioară decacirct cea dreaptă

Pe radiografia de profil traheea este oblică icircn jos şi posterior

Bronhia principală dreaptă pare să continue traheea iar cea stacircngă

apare sub forma unei imagini ovoidale suprapusă iniţial bronhiei

drepte după care capătă o orientare posterioară

Crosa venei azygos icircncalecă bronhia principală dreaptă la originea sa

putacircnd simula o adenopatie

Plămacircnii

Pe radiografia de faţă apar sub forma a două cacircmpuri

radiotransparente situate icircn interiorul cutiei toracice de o parte şi de

alta a structurilor mediastinale Radiotransparenţa lor este dată de

aerul din ţesutul pulmonar Regiunile hilare sunt uşor de evidenţiat de

la acest nivel pornind către periferie opacităţi lineare şi icircn bandă date

de vasele pulmonare Aceste opacităţi vasculare au calibru mai mare

icircn jumătăţile inferioare ale cacircmpurilor pulmonare fapt ce reflectă mai

buna lor perfuzie

Opacităţile hilare sunt dominate de imaginea radiologică a arterelor

bazale stacircngă şi dreaptă cu origine acircn artera lobară medie pe dreapta

şi icircn artera lingulară pe stacircnga La opacităţile hilare mai contribuie şi

venele pulmonare şi icircntr-o mai mică măsură bronhiile principale şi

lobare precum şi nodulii limfatici hilari

Hilul stacircng este mai sus situat ca cel drept cu 05-15 cm

Pe radiografia de profil cele două cacircmpuri pulmonare sunt

suprapuse peste ele apăracircnd acircnsă şi structuri nepulmonare

Posterior radiotransparenţa pulmonară se extinde icircnapoia coloanei

vertebrale toracale pacircnă icircn spaţiile costo-vertebrale

Inferior imaginea cacircmpurilor pulmonare coboară mai mult

posterior decacirct anterior

Unghiul sterno-frnic şi recesul costo-frenic posteior sunt ascuţite

uşor de evidenţiat De remarcat delimitarea spaţiilor transparente

retrosternal-sternumbra cardiacădiafragm şi retrocardiac- marginea

posterioară a opacităţii cardiace coloana toracală diafragm

Lobulul pulmonar este unitatea morfofuncţională a plămacircnului

care permite şi o corelare radiopatologică el este format din bronhia

lobulară bronhiolele respiratorii canalele alveolare şi sacii alveolari

Teritoriul deservit de o bronhiolă terminală este acinul pulmonar

format din alveole pulmonare

Alveolele comunică icircntre ele prin porii Cohn iar bronhiolele

distale comunică direct cu alveolele prin canalele Lambert Alveolele

sunt tapetate cu un endoteliu ce se află icircn contact direct cu pereţii

capilarelor pulmonare realizacircndu-se astfel schimburile gazoase

Suprafaţa endoteliului este acoperită de un fluid tensioactiv-

surfactantul alveolar-care menţine expansiunea pulmonară şi

icircmpiedică colabarea alveolelor

Pleura

Icircn condiţii normale pleura este vizibilă pe radiografia de faţă

medial şi paralel cu suprafaţa concavă a celei de-a doua coaste sub

forma unei opacităţi icircn bandă paralelă cu coasta De asemenea pleura

mai poate fi evidenţiată şi icircn regiunea axilară inferioară deasupra

sinusului costo-frenicsub forma unei opacităţi liniare verticale cu

direcţie ascendentă pe o distanţă de cca 2cm Icircn sfacircrşit doar pleura

interlobară mai poate apare radiologic icircn special icircn incidenţa de

profil

Scizurile şi segmentaţia pulmonară

Plămacircnii sunt icircmpărţiţi icircn lobi de către scizuri icircn care pătrunde

pleura viscerală

Plămacircnul drept are trei lobi (superior mediu şi inferior) separaţi de

două scizuri Marea scizură (scizura oblică) separă lobul inferior de

cel mediu şi superior avacircnd un traiect oblic cu orientare icircn jos şi icircn

faţă Mica scizură separă lobul mediu de cel superior avacircnd un traiect

orizontal(scizura orizontală) şi se uneşte la nivelul hilului cu scizura

oblică

Plămacircnul stacircng are numai doi lobi superior şi inferior şi o singură

scizură simetrică cu marea scizură dreaptă

Scizurile sunt vizibile pe radiografii sub forma unor linii opace fine

numai cicircnd razele X sunt paralele cu traiectul lor Astfel scizurile

mari pot fi observate numai pe radiografiile de profil iar scizura

orizontală se poate vizualiza icircn ambele incidenţe

Divizarea bronhiilor principale icircn bronhii secundare icircnsoţite de

ramurile vasculare corespunzătoare determină formarea de teritorii

ventilate şi irigate separat (independente)susceptibile a fi sediul unor

procese izolate Acestea sunt segmentele pulmonare

Lobul superior drept are trei segmente apical anterior şi posterior

Lobul mediu are două segmente lateral şi medial

Lobul inferior drept are cinci segmenteapical(Fowler) antero-

bazal postero-bazal latero-bazal şi medio-bazal(paracardiac)

Lobul superior stacircng are următoarele segmente apical posterior

anterior lingular superior şi lingular inferior

Lobul inferior stacircng este format din segmentele apical antero-

bazal postero-bazal latero-bazal şi medio-bazal

Diafragmul

Pe radiografia de faţă cupola diafragmatică dreaptă apare icircn

mod normal situată icircntre coasta a cincea şi jumătatea spaţiului dintre

coastele şase şi şapte Hemidiafragmul stacircng este mai jos situat decacirct

dreptul cu 15-2cm din cauza cordului care apasă porţiunea centrală

a muşchiului diafragm

Icircn condiţii normale diafragmul nu are o reprezentare radiografică

proprie poziţia sa fiind marcată de trecerea de la transparenţa

pulmonară la opacitatea subdiafragmatică ce include unele organe

abdominale

Icircn situaţia icircn care există aer icircn cavitatea peritoneală

(pneumoperitoneu) atunci acesta va delimita conturul inferior al

diafragmului ce va apărea sub forma unei opacităţi icircn bandă groasă de

2-3mm

Pe radiografie de profil hemidiafragmul stacircng este şters icircn porţiunea sa

anterioară de către silueta cordului

Peretele toracic

Radiografia de faţă şi profil evidenţiază coastele şi cartilagiile

costale calcificate sau nu omoplaţii sternul cu cele trei piese ale sale

coloana toracală şi părţile moi ale peretelui toracic (glandele mamare

mameloanele muşchii sternocleidomastoidienietc)

Mediastinul

Este regiunea mediană inter-pleuro-pulmonară a cavităţii toracice

Un plan convenţional care trece posterior de trahee icircmparte

mediastinul icircn anterior şi posterior Linia ce uneşte unghiul Louis cu

margine inferioară a vertebrei T4 icircmparte mediastinul anterior icircn două

regiuni mediastinul superior şi mediastinul inferior

Mediastinul superior

Elementele anatomice sunt dispuse icircn patru planuri

- planul I sau compartimentul timic cuprinde inserţiile inferioare ale

muschilor sternohioidian şi sternotiroidian timusul la copil şi

esturi timice la adult

- planul II sau compartimentul venos are icircn componenţa sa venele

brahiocefalice icircnsoţite de ganglioni limfatici vena cavă

superioară şi nervii frenici

- planul III sau compartimentul arterial conţine arcul aortei

nervul vag nervul recurent stacircng şi nervii cardiaci

- planul IVsau compartimentul traheal icircn care se află traheea

Mediastinul inferior este la racircndul său icircmpărţit icircn

- compartimentul anterior sau precardiac ce conţine muschiul

transvers al toracelui inserţiile sternale şi costale ale diafragmului

ţesut conjunctiv lax şi adipos

- compartimentul cardio-pericardic icircn care se situează cordul şi

pericardul vena cavă inferioară aorta ascendentă artera

pulmonară nervii frenici şi plexul cardiac

Mediastinul posterior prezintă topografic patru planuri

- planul I cu pediculi pulmonari

- planul II icircn care se află esofagul şi nervii vagi

- planul III ce conţine aorta descendentă vena azygos şi ductul toracic

- planul IV format din vena hemiazygos arterle şi venele intercostale

nervii splahnici şi simpaticul toracal

Imaginea radiologică a mediastinului constă icircntr-o opacitate a cărei margine

laterală se mulează pe marginea internă a plămacircnului şi creează interfaţă icircntre

aerul pulmonar şi conţinutul mediasinal

Pe radiografia de faţă există zone de tangenţă a acestor interfeţe care crează

imagini lineare

Pe dreapta se identifică

-linia paravertebrală dreaptă constituită din părţile moi juxtavertebrale

-linia paraesofagianăsub forma unei linii descendente obliceicircn faţa

coloanei toracale sub bifurcaţia traheei

-liniile paracardiace drepte date de venele cave şi de vene azygos

Pe stacircnga se identifică

-linia paravertebrală stacircngă

-linia paraaortică desenacircnd marginea stacircngă a crosei şi aortei descendente

-linia paracardiacă

La unii pacienţi pe radiografii cu raze dure şi icircn inspir profund se pot vedea pe

linia mediană icircn partea superioară lini fine numite linii mediastinale ce

corespund contactului celor doi pulmoni

ANALIZA RADIOGRAFIEI PULMONARE

Pe radiografia de faţă se urmăresc

- elemente de identificare ale pacientului(nume număr data

executării)

- calităţile tehnice ale radiografiei

- se verifică contrastul ndasho expunere corectă permite observarea icircn

acelaşi timp a vaselor pulmonare pacircnă la 1-15cm de periferie

precum şi vasele din baza stacircngă din spatele cordului

- se verifică poziţionarea corectă de faţă extremităţile interne ale

claviculelor trebuie să fie simetric dispuse faţă de apofizele

spinoase sau articulaţiile sternoclaviculare la distanţă egală faţă

de linia mediană

- se verifică dacă radiografia este făcută icircn inspir-arcul anterior al

coastei a şasea corespunde vacircrfului cupolei diafragmatice drepte

- se verifică degajarea completă a omoplaţilor de pe ariile

pulmonare

- scheletul şi părţile moi ale cutiei toracice-apreciind integritatea

simetriagrosimea şi regularitatea lor

- mediastinul-se urmăresc liniile mediastinale silueta cardiacă

aspectul hililor

- pleura-se urmăreşte grosimea ei icircn porţiunile parietală

mediastinală diafragmatică precum şi scizurile

-parenchimul pulmonar ndash se analizează pe plaje succesive de la vacircrf

către baze comparacircnd partea dreaptă cu cea stacircngă

Pe radiografia de profil se urmăreşte

-poziţionarea corectă-arcurile costale posterioare să fie suprapuse

-forma şi volumul cordului crosa aortică şi arterele pulmonare

-prezenţa spaţiilor transparente clare retrosternal şi retrocardiac

-reperarea scizurilor

IMAGINEA TORACICĂ NORMALĂ

1Toracele se prezintă din punct de vedere al constituţie sub trei forme

-stenic caracteristic persoanelor normostenice

- astenic caracteristic longilinilor

-picnic caracteristic persoanelor obeze

Pertele toracic are componente osoase claviculele care trebuie să fie simetrice

12 perechi de coaste colana dorsală sternul şi omoplaţii Părţile moi vizibile pe

radiografie sunt muşchii pectorali sacircnii

2 Mediastinul reprezentat icircn principal de opacitatea cordului

Conturul drept este reprezentat superior de vena cavă superioară

şi inferior de atriul drept Conturul stacircng este format superior de

butonul aorticapoi de golful inimii ( 23 superioare reprezentate

de conul arteri pulmonare şi 13 inferioară reprezentată de

urechiuşa atriului stacircng)iar inferior de ventriculul stacircng

3 Diafragmul ndashhemidiafragmul stacircng mai jos cu 1-2cm decacirct cel

drept

4Cacircmpurile pulmonare transparente- transparenţa fiind mai accentuată la

baze datorită diametrului antero-posterior mai mare

5 Hilii pulmonari sunt reprezentaţi de arterele pulmonare şi ramificaţiile

acestora Uneori pot fi identificate venele pulmonareşi bronhiile

pricipale

6 Desenul pulmonar este dat de ramificaţiile arterelor pulmonare care se

subţiază spre periferie şi dispar la o distanţă de aproximativ 1cm de peretele

toracic Acest spaţiu liber de desen pulmonar se numeşte mantaua lui Felix

Vascularizaţia este mai abundentă la baza cacircmpurilor pulmonare decacirct la vacircrfuri

raportul fiind de 21

7Foiţele pleurale se identifică doar cacircnd sunt surprinse ortograd

Regiunile pulmonare

Pentru o mai bună localizare şi descriere a unor procese patologice cacircmpul

pulmonar se icircmparte convenţional icircn mai multe regiuni

Modificările cutiei toracice

a Modificări statice globale

-de dimensiuni-mărirea cutiei toracice-creştera tuturor diametrelor

-orizontalizarea coastelor

-coboracircrea diafragmelor

-micşorarea cutiei toracice

-de formă-torace astenic

-torace hiperstenic

-torace cifotic cifoscoliotic

- torace emfizematos

- torace icircn carenă

b Modificări statice parţiale

1 scheletice-coastă cervicală

-hipolazie costală coaste bifide punţi intercostale

-fracturi costale spina ventosa etc

2 diafragmatice-diafragm icircnalt aplatizat cu feston

3 mediastinale- mediasin lărgit saui deplast( aspirat tracţionat comprimat)

c Modificări dinamice se evidenţiază doar la examinarea radioscopică

- mobilitate redusă a diafragmului

-mişcarea paradoxală a diafragmului( urcă icircn inspir- fenomenul Kimboek-

icircn paralizia de nerv frenic)

- pendularea mediastinului(fenomenul Holzknecht-Jakobson)- icircn

stenozele bronşice cu ventil( inspirator expirator sau mixt)

Aspectul radiologic al opacităţilor pulmonare

Opacitatea pulmonară este scăderea transparenţei pulmonare datorată

absorbţiei crescute a radiaţiilor X de către procese patologice ce

determină apariţia unor modificări morfopatologice de tip transudat

exudat sau proliferare celulară sau prin scădera conţinutului aerian pulmonar

Descrierea

1 Sediu localizarea opacităţilor se face pe radiografia de faţă icircn una din

regiunile cacircmpurilor pulmonare- apical intercleidohilar etc

Completdacircndu-se examinarea cu radiografie de profil localizarea poate

fi precizată la nivel de lobsegment sau scizură

Pentru precizarea apartenţei unei opacităţi periferice la parenchimul

pulmonar sau la peretele toracic se foloseşte semnul lui Bernou- dacă

unghiul de contact al opacităţii cu peretele toracic este ascuţit aceasta

aparţine plămacircnului iar dacă unghiul este obtuz formaţiunea aparţine

peretelui toracicOpacităţile situate icircn vecinătatea cordului pot fi localizate cu

precizie ţinacircnd cont de semnul siluetei-dacă opacitatea vine icircn contact cu

cordul contururile celor două opacităţi se contopesc formacircnd o siluetă unică

2 Număr - unice- pneumonie tumoră pulmonară

- multiple-simetrice bilateral ndashcacircnd procesul patologic se produce

prin diseminare hematogenă-TBC milară

-inegal diseminate ndashcacircnd diseminarea se face pe cale

bronşică

3 Formă

-rotundeovalare-chist hidatic tumoră pulmonarăbronhopneumonie

-segmentare lobare-pneumonie atelectazie

-liniare-procese interstiţiale-infiltrat fibroză

-reticulare- icircn procesele interstiţiale

-policiclice-adenopatii hilare

-stelate- cicatrici fibroase

4 Dimensiuni ndashpunctiforme-diametru pacircnă la 15mm

-miliare-diametru 15-3mm

-nodulare-diametru 3-10mm

-macronodulare ndashdiametru 1-5cm

- masive-ocupă mai mult de 13 dintr-un cacircmp pulmonar

5Contur -net şi liniar prin delimitarea de foiţa pleurală sau icircntre lichid şi aer

-bine delimitat-chistul hidatic

-difuz- se pierde treptat icircn jur-pneumonia

-invadant- cu prelungiri spre ţesutul din jur-tumori

6 Structura-omogenă

-neomogenă-cu hipertranspareţe şisau calcifieri

7 Intensitate ndashmedie- egală cu a mediastinului

-mare-o depăşeşte pe cea a mediastinului

-mică-voalare-mai mică decacirct cea a mediasinului

8 Raporturi- cu ţesuturile din jur tracţionare icircmpingere modifică sau nu

volumul pulmonar şi toracic

Radiodiagnosticul hipertransparenţelor pulmonare

Hipertransparenţa pulmonară este creşterea transparenţei pulmonare prin

scăderea absorbţiei radiaţiilor X cauzată de pierderea de ţesut pulmonar sau de

creşterea conţinutului aerian

Hipertransparenţele pot fi

1 Circumscrise- a)-congenitale-bule de emfizem

-chiste aeriene

-plămacircn polichistic

b)- cacircştigate- cavernă TBC

-abces pulmonar total evacuat

-dilataţii bronşice

-bule de emfizem

-pneumotorace posttraumatic

Ca şi icircn cazul opacităţilor hipertransparenţelor li se descriu sediu număr

formă dimensiuni contur structură etc

2 Difuze-a)-bilaterale ndashcu desen vascular normal şi hiperdistensie toracică-icircn

criza de astm bronşic

-cu desen vascular diminuat şi hiperdistensie toracică-

emfizem pulmonar

b)-unilaterale-fără distensie toracică( cu hipovascularizaţie)-icircn

hipoplazia arterei pulmonare

-cu distensie toracică unilaterală ndashicircn obstrucţia unei

bronşii principale cu ventil expirator

-hipertransparenţă laterotoracică fără desen pulmonarnet

şi liniar delimitată medial prin pleura viscerală a

plămacircnului care este colabat spre ndashpneumotorace

Imagini pulmonare patologice mixte

Sunt combinaţii de hipertransparenţe şi opacităţi

Pot fi a) ndashsistematizate- imagine hidroaerică- opacitate lichidiană cu

hipertransparenţă deasupra separate prin nivel orizontal

indiferent de poziţia bolnavului ndash abces pulmonar chist aerian

parţial umplut cu lichidchist hidatic parţial evacuat

hidropneumotorace-lichid şi aer icircn cavitatea pleurală

b)-asocieri de hipertransparenţe şi opacităţi- leziuni TBC sau fibroze

mutilante

Sindromul de umplere alveolară

Definiţie dispariţia aerului alveolar dintr-o porţiune a parenchimului

pulmonar şi icircnlocuirea acestuia cu lichid(transudat exudat sacircnge lichid de

aspiraţie) sau de proliferare celulară

Radiologic se prezintă ca opacitate cu următoarele caracteristici

1- flu conturată(conturul se pierde treptat icircn ţesutul din jur)

2- tendinţă la confluere(datorită difuziunii lichidului prin porii Kohn şi

canalele Lambert)

3- nu modifică volumul pulmonar şi toracic

4- prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică( pe fondul de opacitate

se mai văd bronhii şi alveole fără lichid-hipertransparente)

Clasificare

a) sindrom de umplere alveolară localizat

- pneumonia lobară sau segmentară cu caracter sistematizat cu

delimitare netă prin scizura care le opreşte extinderea

- infarctul pulmonar

b) sindrom de umplere alveolară difuz

-edem pulmonar acut- cu caracter nesistematizat ( nu respectă un lob

sau un segment)

-bronhopneumonia

Atelectazia şi colapsul pulmonar

Atelectazia presupune absenţa aerului dintr-un teritoriu pulmonar

Mecanismul de producere este prin obstrucţie endobronşică-cancer corpi străini

sau exobronşică ndashprin compresie extrinsecă dată de tumori sau adenopatii

Aerul se rezoarbe din teritoriul afectat alveolele se colabează şi apare edemul

Radiolgic se prezintă ca opacitate cu urmatoarele caracteristici

1 omogena

2 sistematizată-lobară sau segmentară

3 fără bronhogramă sau alveologramă aerică

4 bine delimitată prin scizuri care apar atrase de opacitate

5 micşorează spaţiile intercostale

6 are dimensiuni mai mici decacirct regiunea normală

7 atrage traheea cordul esofagul

8 ridică hemidiafragmul de partea respectivă

9 tracţionează hilul

10determină hiperinflaţia regiunilor icircnvecinate

Formă particulară de atelectazie- atelectazii icircn bandăFleischner-sunt benzi

opace situate frecvent supradiafragmatic icircntacirclnite icircn afecţiunile abdominale ndashse

mai numesc atelectazi de hipoventilaţie

Colapsul pulmonar

Este o atelectazie pasivă datorată unei compresiuni externe care produce

colabarea parenchimului bronhia fiind liberă

Poate fi ndashde cauză pleurală-icircn pneumotorace colecţii pleurale

-de cauză pulmonară- tumori pulmonare sau chiste aeriene bule

de emfizem care comprimă alveolele din jur

-fibroză pulmonară cicatricială

-lipsa surfactantului-boala membranelor hialine la

non născut

Aspectul radiologic este de opacitate icircn regiunea respectivă

nesistematizată

Radiodiagnosticul pneumoniilor interstiţiale(virale)

Etiologie-virusurigripal sinciţial respirator Coxakieetc

-microorganisme cu caractere apropiate de virusuri-mycoplasma

pneumoniae chlamydiaricketsii

Anatomopatologic predomină modificări interstiţiale

Ca frecvenţă se situează pe primul loc icircn cadrul pneumopatiilor acute

Radiologic ndashmodificările apar după 4-6 zile de la debutul bolii

- desen peribronhovascular accentuat icircn formă de reţea frecvent

infrahilar

- benzi opace hilifuge ( orientate de la hil spre diafragm)care icircn

inspir se desfac icircn evantai

-modificările interstiţiale apar pe un fond de transparenţă pulmonara

diminuată

- frecvent hilul poate fi mărit accentuat

- uneori apa opacităţi macro şi micronodulare(prin sumaţia

opacităţilor reticulare sau prin mici focare de atelectazie)sau

modificări pleurale

Aspectul radiologic persitstă după vindecarea clinică pacircnă la 30de zile

Pneumonia cu mycoplasma

Este foarte frecventă -30 şi interesează icircn general persoanele tinere

Radiologic-are caractere comune pneumoniilor interstiţiale sau poate avea

aspectul unei opacităţi pneumonice care nu cuprinde un lob icircntreg Are evoloţie

staţionară timp de 2-3 săptămacircni

Diagnosticul de certitudine este imunologic prin demonstrarea creşterii titrului

de anticorpi antimycoplasma

Pneumonia francă lobară

Etiologie agentul patogen este diplococcus pneumoniae-pneumococul

Anatomopatologic se prezintă ca un proces inflamator alveolar cu localizare

lobară sau segmentară

Clinic simptomatologia este caracteristică cu evoluţie icircn faze

Radiologic -semnele apar ca evidente la aproximativ 6 ore de la debutul clinic

-opacitate de părţi moi - omogenă de icircntindere variabilă (segmentară sau

lobară)

-delimită net şi liniar de către scizură care-i opreşte

extinderea-şi difuz icircn rest

-care nu modifică volumul pulmonar al regiunii

respective

-nu variază ca aspect timp de cacircteva zile

-prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică

Rezorbţia procesului pneumonic se poate face

-de la centru spre periferie(pseudocavitară)-necesar diagnostic

diferenţial cu abcesul pulmonar

-de la periferie spre centru

-neomogen(rdquoicircn tablă de şahrdquo)

Procesul de vindecare se face ad integrum fără sechele

Complicaţii posibile-abcesul pulmonar

-pleurezie para sau metapneumonică

Radiodiagnosticul pneumopatiilor supurate

Icircn categoria supuraţiilor pulmonare intră abcesul pulmonar şi gangrana

pulmonară

Din punct de vedere al apariţiei supuraţiile pulmonare pot să fie primare- care

se dezvoltă pe ţesut pulmonar normalsau secundare ndashcare se dezvoltă pe fondul

unei pneumonii sau bronşiectazii

Agenţii patogeni invadează ţesutul pulmonar pe cale bronhogenă sau

hematogenă

Abcesul pumonar

Radiologic se prezintă sub două forme icircn funcţie de momentul evolutiv

-icircnainte de evacuare prin vomică- opacitate similară cu cea din pneumonia

francă lobară

-după evacuare ndashaspect caracteristic de imagine hidroaerică unică sau

multiplărotundă regulată sau anfractuoasă cu diametrul mai

mare vertical

- Localizarea cea mai frecventă este icircn lobul inferior drept segment apical

(Fowler) datorită faptului că acest segment este drenat de bronhia Nelsson ce

prezintă un traiect particular-descendent şi apoi ascendent spre hil

-Grosimea peretelui e diferită icircn funcţie de momentul evolutiv surprins

-gros şi difuz delimitat spre periferie icircn abcesele recente

-subţire bine delimitat mai opac icircn abcesele vechi

Vindecarea se poate face fără sechele sau printr-o cicatrice fibroasă

Gangrena pulmonară este o afecţiune mai rar icircntacirclnită

Radiologic aspectul este la icircnceput de opacitate omogenă care se icircntinde rapid

icircn care apar apoi mici zone de transparenţă sau zone hidroaerice care fac

opacitatea să devină inomogenă

Pneumotorace şi hidropneumotorace- aspecte radiologice

Pneumotoracele se defineşte ca prezenţa aerului icircn cavitatea pleurală

Radiologic se prezintă sub forma unei hipertranspareţe laterotoracice fără desen

pulmonar limitată de peretele costal iar spre interior de pleura viscrală a

plămacircnului colabat către hil

Poate fi- total (complet) cacircnd nu există adeernţe pleurale plămacircnul fiind

total colabat icircn hil

-parţial cacircnd plămacircnul se retractă incomplet datorită unor aderenţe

icircntre foiţele pleurale

Hidropneumotorace semnifică prezenţa de aer şi lichid icircn cavitatea plurală

Radiologic se prezintă ca imagine hidroaerică sistematizată cu opacitate

omogenă la bază cu nivel superior orizontal indiferent de poziţia bolnavului şi

hipertranspareţă deasupra fără desen pulmonar

Pleurezia

Pleurezia se defineşte ca acumulare lichidiană in tre foiţele pleurale

Poate fi liberă sau icircnchistatălocalizată icircn marea cavitate pleurală sau la nivelul

scizurilor

Pleurezia liberă

Radiologic aspectul este icircn funcţie de cantitatea de lichid acumulată

a) -colecţie pleurală mică-100-300 ml- opacitate de intensitate redusă-voal-

localizată icircn sinusul costo-diafragmatic posterior şi lateral

mobilă cu mişcările respiratoriila examinarea scopică

pe radiografie icircn decubit lateral cu rază orizontală se

evidenţiază o bandă opacă laterotoracic

b) -colecţie pleurală icircn cantitate medie 1000-1500 ml

-opacitate de intensitate medie omogenă care ocupă 13 inferioară a unui

hemitorace cu marginea superioară concavă ndashconcavitate orientată

spre medial-

- intensitatea opacităţii este mai mare bazal şi descreşte spre partea

superioară

- limita supero-internă este flu conturată-datorită plămacircnului colabat

şi lichidului care urcă prin capilaritate-numindu-se linia lui

Tournand corespondentul liniei lui Damoiseau

-icircn decubit dorsal lichidul se etalează pe toata suprafaţa pleurală-

opacitatea este mai puţin intensă şi ocupă tot hemitoracele

-icircn decubit lateral opacitatea lichidiană este declivă sub forma

unei benzi laterotoracice

c) -colecţie pleurală icircn cantitate mare ndashpeste 1500ml

-opacitate omogenă care ocupă tot sau aproape tot hemitoracele ce

icircmpinge mediastinul spre partea sănătoasă şi lărgeşte spaţiile intercostalela

copii poate bomba peretele toracic

După rezorbţia colecţiei pleurale poate persista un aspect de voal datorat pleurei

icircngroşate

Vindecarea se poate realiza fără sechele sau pot să rămacircnă simfizecosto-

diafragmatice pleuro-diafragmatice pleuro-pericardice

Pleureziile icircnchistate

Radiologic

a) ndashicircn marea cavitate pleurală- mai des axilar sau submamar- apar ca opacităţi

omogene bine delimitate tangente la peretele toracic

b) ndashicircn scizuri

-icircn scizura orizontală dreaptă-opacitate fuziformă omogenă foarte bine

delimitată localizată icircn proiecţia scizurii mici atacirct pe radiografia de faţă

cacirct şi pe cea de profil

-icircn scizura oblică(dreaptă sau stacircngă)

- pe radiografia de faţă opacitate difuză imprecis delimitată

-pe radiografia de profilopacitate omogenă foarte bine delimitată care

se localizează icircn proiecţia marii scizuri cu aspect biconvex putacircndu-se regăsi icircn

toată scizura sau numai icircntr-o porţiune ndashsuperior sau inferior

c)-paramediastinal -suprahilarsubhilar anterior sau posterior

-opacitate icircn bandă omogenă foarte bine delimitată spre cacircmpul pulmonar

care face corp comun cu mediastinul lărgindu-l

d)-supradiafragmatic- diafragmul apare mai sus situat şi este hipomobil

-icircn stacircnga creşte distanţa dintre conturul diafragmului şi

camera de gaz a stomacului peste 2cm

Cancerul bronhopulmonar

Principalele metode de investigaţie sunt radiografia toracică tomografia

computerizată bronhoscopia puncţia biopsie transtoracică citologia exfoliativă

Forme histopatologice

-nediferenţiată ndashcu celule mici (small)-232

-non-small-559

-diferenţiată-carcinom epitelial pavimentos562(spinocelular sau bazocelular)

-adenocarcinom glandular-957

-adenocarcinom bronhioalveolar-289

-adenom mucipar-139

-alte tipuri-091

Localizare ndashcentral 65-hilar hilio-mediastinalparahilar

-periferic-35

Forma centrală poate fi

a) endobronşică ndashdetermină obstrucţia bronhiei cu ventil

expirator-se produce emfizem şi apoi atelctazie icircn teritoriul

tributar

b) transbronşică-evoluează de la epiteliul bronşic spre exterior

invadacircnd parenchimul pulmonar adiacent- aspect macronodular

cu prelungiri

Forma periferică se prezintă ca opacitate nodulară cu sau fără necroză centrală

şi calcifieri

Semne radiologice icircn cancerul bronhopulmonar

-opacităţi nodulare sau sistematizate(atelectazie alveolită)

-hipertransparenţe localizate

- opacităţi ganglionare

-colecţii pleurale

-alterarea mobilităţii diafragmului liză costală( icircn cancerul apical)etc

Tumorile pulmonare metastazează pe cale limfatică icircn plămacircni pleură şi

ganglioni iar pe cale hematogenă icircn glandele suprarenale oase creier ficat

Cancer apical Pancoast Tobias

Radiodiagnosticul metastazelor pulmonare

La nivelul plămacircnilor se regăsesc metastaze din cancere localizate primar

icircn organe al caror sistem venos drenează icircn venele cave

Icircn ordinea frecvenţei metastazele sunt provenite din cancere desacircn sistem

osteoarticulartiroidăorgane genitale rinichi ficat şi organe digestive

Radiologic-opacităţi macronodulare multiple (seminom cancer renal)

- opacităţi nodulare multiple (tiroidă plămacircn rect)

-opacităţi micronodulare multiple( sacircn)

-opacitate nodulară unică(cancer osos)

-formă miliară-sacircn

- limfangită carcinomatoasă sacircn plămacircn

- metastaze pleurale cu colecţie pleurală persistentă

- adenopatii hilare

APARATUL CARDIOVASCULAR

Explorarea radiologică a aparatului cardiovascular

a) Radiografia convenţională

Examenul radiologic de bază al cordului cuprinde

-radiografia de faţă

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară dreapta(OAD) la 50

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară stacircngă (OAS) la 45

-radiografia de profil stacircng

b) Angiocardiografia

Permite analiza topografică a cavităţilor cordului Poate fi

-globală pe cale venoasă care dă o imagine bună a cordului drept şi a

vascularizaţiei pulmonaredar mediocră pentru cordul stacircng

-selectivă dreaptă-se injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul drept

-selectivă stacircngă ndashse injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul stacircng sau suprasigmoidian icircn aortă

c) Computer tomografia-are indicaţie icircn pericarditele exudativeşi icircn tumorile

cardiace De asemenea are rol icircn depistarea anevrismelor şi a disecţiilor

arteriale

d) Imagistica prin rezonanţă magnetică-este o investigaţie de mare importanţă

găsindu-şi utilitatea icircn multiple boli ale cordului şi vaselor mari

-boli ale aortei toracice ndashanevrisme disecţii arteriale

- boli ale pericardului-pericardite exudative constrictivehemopericard

- mase tumorale intra şi paracardiace

- complicaţii ale infarctului de miocard

- angiocardiopatii congenitale

e) Echocardiografia- este o metodă de investigaţie atraumatică putacircnd fi des

repetată ce studiază dinamica cordului şi facilitează reperajul Icircşi gaseşte

utilitatea icircn diagnosticarea valvulopatiilor cardiopatiilor congenitale şi a

revărsatelor pericardice

Imaginea radiologică normală a cordului

Incidenţa de faţă-PA

-marginea stacircngă ndasheste formată din

- arcul superior stacircng ndashbutonul aortic-este format din marginea

stacircngă a arcului aortic situat la 2-3cm sub articulaţia sterno-

claviculară stacircngă

- arcul mijlociu stacircng-este rectiliniu sau uşor convex format de

marginea stacircngă a trunchiului şi a ramurei stacircngi a arterei

pulmonare

-arcul inferior stacircng- este convex şi corespunde camerei de ejecţie a

ventricului stacircng

-marginea dreaptă-este formată din

- arcul superior drept-este scurt oblic icircn jos şi medial-se proiectează icircn

spatele manubriului sternal şi corespunde trunchiului brahiocefalic drept

- arcul mijlociu drept-este rectiliniu şi corespunde marginii externe a venei

cave superioare

- arcul inferior drept- este convex şi corespunde marginii externe a atriului

drept sinusul cardiofrenic este ascuţit şi icircn inspir profund icircn el

poate să apară vena cavă inferioară

Incidenţa oblic anterioară dreaptă OAD

De obicei se realizează cu opacifierea esofagului cu pasta baritată

Icircn această incidenţă cordul are aspect triunghiular cu baza pe diafragm Esofagul

baritat se află anterior de coloana vertebrală Este o poziţie de elecţie pentru

atriul stacircng infundibul şi trunchiul arterei pulmonare

-marginea anterioară este formată din

- arcul superior-corespunde aortei ascendente

- arcul mijlociu ndash e convex format din trunchiul arterei pulmonare

- arcul inferior ndash corespunde ventriculului drept sau stacircng( la o

rotaţie de 50 grade corespunde icircntotdeauna ventriculului drept)

-marginea posterioară este formată din

- arcul superior( vascular) este rău delimitat

- arcul inferior ( cardiac) este format din atriul stacircng icircn 23 superioare

şi de atriul drept icircn 13 inferioară

Incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS

- marginea anterioară-este separată de stern printr-un spaţiu transparent şi e

formată din

-arcul superior ndash corespunde aortei ascendente

-arcul mijlociu corespunde atriului drept dar la o rotaţie de peste 50grade

este format din artera pulmonară

- arcul inferior ndasheste format din camera de ejecţie a ventriculului drept

- marginea posterioară-este formată din

-arcul superior (vascular)-este rău delimitat şi corespunde crosei aortei şi

ramurilor arterei şi venelor pulmonareicircn această zonă se descriu fereastra

aortică( zonă transparentă cuprinsă icircntre crosa aortei şi coloana vertebrală

traversată de artera pulmonară stacircngă şi bronhia primitivă stacircngă)şi

triunghiul aortic(zonă transparentă deasupra crosei aortei avacircnd anterior

artera subclavie dreaptă şi posterior coloana vertebrală)

-marginea inferioară-este formată dinspre posterior spre anterior din

ventriculul stacircng şi camera de umplere a ventriculului drept

Incidenţa de profil stacircng LL

-marginea anterioară este formată din

-arcul superior ndasheste format deaorta ascendentă

- arcul mijlociu ndash format de trunchiul arterei pulmonare şi infundibul

-arcul inferior ndash format de ventriculul drept

-marginea posterioară este formată din

-arcul superior- vascular rău delimitat

-arcul inferior-format din atriul stacircng şi ventriculul stacircngicircn inspir forţat lacircngă

diafragm apare vena cavă inferioară

-marginea inferioară ndasheste formată din suprapunerea ventriculului stacircng cu cel

drept

Leziuni valvulare dobacircndite

Semiologia radiologică elementară icircn leziunile valvulare

dobacircndite

Mărimea cavităţilor cardiace

bull gradul I (cavitate uşor mărită)

bull gradul II (cavitate mărită)

bull gradul III (cavitate mult mărită)

Mărirea atriului stacircng (AS)

bull icircn incidenţa de faţă AS se proiectează icircn mijlocul opacităţii

cardiace

bull AS mărit este vizibil icircn incidenţă de faţă unde pe marginea

dreaptă se pot distinge 3 aspecte

-dublu contur concentric (sau mărime de gradul I) - nucleu

opac icircn interiorul

opacităţii cardiace care coafează icircn interior arcul inferior drept

- măsurarea distanţei dintre această opacitate şi bronşia

principală stacircngă (normal este de 7 cm) este patologică atunci

cacircnd depăşeşte 7 cm

- dublu contur excentric (sau arc icircn plus pe dreapta sau

mărire de gradul II) cacircnd AS apare pe conturul drept acoperind

zona de trecere icircntre cele două arcuri

- AS mult mărit (mărire de gradul III) cacircnd AS formează singur

arcul inferior drept dar fără să ajungă pe diafragm

bull administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu

bariu indică deplasarea esofagului spre stacircnga (excepţional

spre dreapta) de către AS mărit

bull AS mărit poate orizontaliza bronşia principală stacircngă prin

mărirea unghiului de bifurcaţie traheală (normal este de 75)

bull pe marginea stacircngă AS mărit apare ca o proeminenţă către

cacircmpul pulmonar la nivelul treimii inferioare a arcului mijlociu

bull icircn incidenţă oblică anterioară dreaptă AS mărit se poate

evidenţia cel mai bine prin opacifierea esofagului cu pastă

baritată care va fi icircmpins posterior de AS mărit

bull incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS permite de asemenea

vizualizarea AS mărit care va produce o bombare a arcului

postero-superior al opacităţii cardiace precum şi reducerea

spaţiului retrocardiac icircn partea superioară a opacităţii cardiace

bull icircn incidenţa de profil mărirea AS se poate aprecia printr-o

bombare a arcului posterosuperior al opacităţii cardiace

bull se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului

existent icircntre aorta ascendentă şi artera pulmonară dreaptă cu

AS

- peretele anterior al arterei pulmonare drepte şi al AS se

proiectează aproximativ pe acelaşi plan oblic

- se trage o linie tangentă la peretele anterior al arterei

pulmonare drepte paralelă cu axul lung al esofagului opacifiat

cu bariu

- distanţa maximă icircntre această linie şi peretele anterior al

esofagului reprezintă

diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm iar

la bărbaţi sub 40 mm

- valori patologice peste 38 mm la femei şi peste 40 mm la

bărbaţi

Mărirea atriului drept (AD)

bull icircn incidenţa de faţă AD formează arcul inferior drept şi o

parte din suprafaţa anterioară a opacităţii cardiace

bull cacircnd este mărit AD va bomba icircn cacircmpul pulmonar depăşind

mai mult sau mai puţin treimea internă a hemidiafragmului

drept cu modificarea unghiului cardio-frenic drept

bull icircn incidenţa OAS atriul drept mărit formează marginea

antero-superioară a opacităţii cardiace care va bomba icircn

spaţiul retrosternal şi-l va micşora

Mărirea ventricolului stacircng (VS)

bull icircn incidenţa de faţă VS formează arcul inferior stacircng al

opacităţii cardiace

bull VS mărit face ca arcul inferior stacircng să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng crescacircnd de asemenea icircn sens vertical ceea

ce face ca linia medio-claviculară să fie depăşită (sau jumătatea

internă a hemidiafragmului stacircng)

bull icircn inspir profund vacircrful inimii nu se poate separa de diafragm

bull icircn incidenţă OAS VS mărit se poate evidenţia icircn mod optim

- mărirea se face ca arcul posterior al opacităţii cardiace să

bombeze posterior şi să ocupe icircn totalitate spaţiul retro-cardiac

(mărire de gradul I)

- dacă depăşeşte coloana avem mărire de gradul II

- mărirea de gradul III a VS semnifică un VS mult mărit

acoperind şi mai mult

coloana concomitent cu bombarea opacităţii cardiace anterior

bull icircn incidenţa OAD VS mult mărit va deplasa esofagul posterior

amprenta produsă asupra esofagului fiind mai largă decacirct

amprenta produsă de AS singur

bull incidenţa de profil stacircng permite aprecierea modificărilor mici

ale VS folosind ca reper vena cavă inferioară

- normal distanţa dintre vena cavă inferioară şi VS este de 1 8

cm la 2 cm deasupra punctului de intersecţie a acestor două

elemente

- acest punct este la 10 mm deasupra diafragmului icircn mod

normal

- valorile sub 0 75 mm arată o mărire a VS (metoda Hoffmann-

Riegler)

Mărirea ventricolului drept (VD)

bull icircn incidenţa de faţă ventricolul drept nu participă la formarea

conturului cardiac

bull VD mărit modifică cel mai des arcul mijlociu stacircng prin

hipertrofia şi dilatarea căii de ieşire a VD care produce

ridicarea vacircrfului cordului

bull VD mărit icircmpinge VS şi face ca acesta să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng icircmpingacircnd concomitent şi AD ceea ce face ca

diametrul transvers al cordului să apară mult mărit

icircn OAD VD şi conul pulmonarei bombează anterior icircn porţiunea

mijlocie a opacităţii cardiace

bull icircn OAS se poate observa mărirea VD care formează arcul

antero-inferior al opacităţii cardiace reducacircnd spaţiul

retrosternal GRAWITZ

bull icircn incidenţa de profil se constată bombarea icircn spaţiul

retrosternal (gradul I-II) pacircnă la dispariţia lui (gradul III)

bull aorta icircn incidenţa PA apare ca o proeminenţă bine delimitată

care formează arcul superior stacircng al opacităţii cardiace

bull distanţa icircntre aortă şi marginea inferioară a claviculei trebuie

să fie mai mare de 1 cm

bull aorta alungită produce o micşorare a acestui spaţiu

bull pentru măsurarea aortei se foloseşte metoda Kreuzfuchs

- opacifierea esofagului cu pastă baritată

- măsurarea icircn linie orizontală a distanţei icircntre marginea

externă a butonului

aortic şi impresiunea aortică pe esofag

- valori normale 2-3 cm icircn legătură cu vacircrsta

bull trunchiul arterei pulmonare şi artera pulmonară se

examinează icircn incidenţa de faţă şi OAD

bull icircn incidenţa de faţă trunchiul arterei pulmonare formează

arcul mijlociu al conturului cardiac icircn cele două treimi

superioare

bull icircn funcţie de mărirea care se produce arcul mijlociu poate

deveni

- rectiliniu (mărire de gradul I)

- bombat (mărire de gradul II)

- mult bombat (mărire de gradul III)

bull icircn OAD (care este şi poziţia de elecţie) trunchiul arterei

pulmonare ocupă partea inferoexternă a pedicolului vascular

fiind situat icircntre aortă şi ventricolul drept

bull artera pulmonară - prin metoda CHANG

- diametrul transvers maxim al arterei pulmonare drepte

descendente deasupra

bifurcaţiei

- valori normale 16 mm la bărbaţi 15 mm la femei

Aspectul radiologic al stenozei mitrale

bull incidenţă de faţă sau PA

1048707 modificări ale circulaţiei pulmonare

1048707 micşorarea butonului aortic produsă de rotaţia cordului de la

dreapta spre

stacircnga bombarea conului şi trunchiului arterei pulmonare şi

reducerii cantităţii de sacircnge din aortă

1048707 umplerea sau bombarea golfului cardiac produsă de dilatarea

trunchiului arterei pulmonare şi măririi ventricolului drept

1048707 aplatizarea şi scurtarea arcului inferior stacircng ca urmare a

atrofiei ventricolului stacircng - acesta poate fi nemodificat

1048707 atriul stacircng mărit vizibil pe marginea dreaptă unde poate să

realizeze dublu

contur excentric şi concentric

1048707 mărirea urechiuşei stacircngi cu modificarea golfului cardiac

vizibilă pe conturul

stacircng pe porţiunea inferioară a arcului mijlociu

1048707 modificarea traiectului esofagului datorită amprentei de

diferite grade de mărime produse de atriul stacircng mărit

1048707 deschiderea unghiului de bifurcaţie al traheei datorită atriului

stacircng mărit care

produce orizontalizarea bronhiei stacircngi

bull incidenţa OAD

1048707 poziţia de elecţie pentru aprecierea măririi atriului stacircng

1048707 aprecierea măririi trunchiului pulmonar

bull incidenţă OAS

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 orizontalizarea bronşiei stacircngi prin atriul stacircng mărit

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 modificările ventricolului stacircng

bull incidenţă de profil stacircng

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 aprecierea modificărilor ventricolului stacircng

Insuficienţa mitrală (reumatismală)

bull de obicei combinată cu stenoza ceea ce face ca să fie

prezente majoritatea modificărilor stenozei mitrale la care se

adaugă

bull mărirea ventricolului stacircng

1048707 se dezvoltă spre stacircnga

1048707 icircşi rotunjeşte contururile

1048707 iniţial se dezvoltă posterior şi deci este vizibil icircn OAS formacircnd

jumătate din

suprafaţa anterioară a cordului

1048707 diametrul transvers este mare la acesta contribuie atacirct

mărirea ventriculului

stacircng cacirct şi a ventriculului drept

1048707 cu toată mărirea ventriculului stacircng nu se realizează o

configuraţie aortică

deoarece

- cordul se rotează spre dreapta şi ca atare ventriculul drept

este deplasat spre

dreapta şi icircn sus calea de ieşire a acestuia proemină icircn arcul

mijlociu şi ca

atare golful nu va fi adacircncit

- arcul mijlociu este şters prin atriul stacircng mare şi prin conul

arterei pulmonare

care devine marginal

- mărirea ventricolului stacircng se realizează mai mult icircn sens

vertical şi

anteroposterior

bull atriul stacircng se măreşte spre dreapta icircn sus şi posterior

bull deplasează esofagul spre dreapta şi posterior

bull arterele pulmonare sunt largi pacircnă apare insuficienţa cordului

drept

bull atriul stacircng este şi pare mai mic decacirct icircn stenoza mitrală

deoarece

1048707 insuficienţa valvulară evită umplerea excesivă

1048707 prin dezvoltarea ventriculului stacircng cordul se rotează spre

dreapta

1048707 atriul stacircng nu apare aşa de frecvent marginal drept

bull atriul stacircng are pulsaţii ample care alternează cu cele ale

atriului drept expresie a distensiei pereţilor prin sacircngele

expulzat icircn timpul sistolei ventriculare spre atriul stacircng

bull regurgitarea mitrală se poate asocia defectelor valvulare

aortice sau hipertensiunii arteriale

bull consecinţele defectului valvular (dinamic)

1048707 venele pulmonare se dilată icircn regiunea perihilară

1048707 ventriculul stacircng se măreşte prin creşterea umplerii

diastolice

1048707 staza şi creşterea presiunii icircn mica circulaţie determină

mărirea arterelor

pulmonare

1048707 conul pulmonarei proemină

1048707 staza pulmonară este mai redusă decacirct icircn stenoza mitrală

1048707 decompensarea o recunoaştem cacircnd ventriculul drept este

apreciabil mărit (vizibil icircn OAS)

1048707 insuficienţa cordului drept descarcă mica circulaţie reducacircnd

staza pulmonară

1048707 insuficienţă tricuspidiană relativă (sau pulmonară)

1048707 revărsatul pericardic ca şi icircn stenoza mitrală decompensată

contribuie la aspectul mărit al opacităţii cordului

bull diagnostic diferenţial icircntre stenoza şi insuficienţa mitrală

trebuie făcut cu atenţie

bull diferenţierea lor sau gradul de participare al fiecăreia cacircnd

cele două afecţiuni coexistă este destul de dificil de stabilit

bull examenul radiologic clasic

1048707 precizează modificările dimensionale ale fiecărei cavităţi

1048707 prezenţa calcificărilor valvulare

1048707 modificările marilor vase şi ale circulaţiei pulmonare

bull teleradiografia

1048707 evidenţiază mărirea atriului stacircng aspect tipic stenozei

mitrale

1048707 aprecierea dimensiunilor ventriculului stacircng (icircn incidenţă

postero-anterioară şi

laterală)

1048707 mărire peste 15 mm a ventriculului stacircng posterior de cava

inferioară icircn inspir profund atestă existenţa icircn acelaşi timp a

unui grad de insuficienţă mitrală

1048707 proeminarea posterioară a conturului cordului icircn incidenţa

laterală poate fi dată numai de ventriculul stacircng ci şi de cel

drept care deplasează posterior acest contur

bull calcificările valvulare se evidenţiază uneori cu dificultate

bull observate mai des icircn leziunile combinate decacirct icircn stenoza

pură

bull icircn stenoza mitrală pură pulsaţiile aortei au adesea intensitate

mai redusă

bull hemosideroza pulmonară este mai frecventă icircn stenoză decacirct

icircn insuficienţă mitrală

Este mai corect să vorbim de cord mitral cu

predominenţa stenozei sau insuficienţei decacirct de la

icircnceput de o formă pură

Stenoza aortică

bull bolile valvulare aortice - 15-20 din leziunile valvulare

dobacircndite icircn 25 din cazuri fiind combinate cu leziuni mitrale

bull repartiţia pe sexe 31 icircn favoarea sexului masculin

bull cauzele principale care duc la apariţia lor

1048707 infecţia reumatismală

1048707 infecţia luetică

1048707 arterioscleroza

1048707 endocardita acută şi subacută bacteriană

1048707 traumatismele toracice

1048707 cauze de natură congenitală

bull icircn urma procesului inflamator reumatismal valvulele

fuzionează şi se sclerozează provocacircnd stenoză

1048707 supravalvulară

1048707 valvulară

1048707 subvalvulară

bull cea mai frecventă stenoză este cea supravalvulară

bull dacă valvulele se sclerozează şi se retractă se dezvoltă o

insuficienţă aortică

bull cele două leziuni se asociază icircn grad diferit

bull insuficienţa este de 5 ori mai frecventă decacirct stenoza

modificările cordului fiind cu atacirct mai pronunţate cu cacirct

insuficienţa domină mai mult

bull insuficienţa valvulară determină la fiecare diastolă

ventriculară reicircntoarcerea unei cantităţi de sacircnge din aortă

care se adaugă cantităţii normale care vine din AS dilatarea VS

bull trecerea de la dilatare la hipertrofie este dificil de apreciat

bull apariţia insuficienţei valvulare mitrale cu dilatarea AS

conduce la dilatare

bull hipertrofia VS icircn timp =gt lărgirea orificiului atrio-ventricular

stacircng (care devine insuficient) =gt condiţiile unei insuficienţe

mitrale =gt reflux icircn sistola ventriculară =gtsuprasolicitarea

VS=gt mitralizare a cordului aortic

bull insuficienţă mitrală =gt hipertensiune arterială (cu toate

consecinţele ei)

bull decompensarea VS =gt edem pulmonar acumulare de lichid

pleural dilatarea cordului drept =gt instalarea insuficienţei

cardiace globale =gt deces icircnainte să se producă adaptarea

cordului drept

bull stenoza aortică nu are aceleaşi consecinţe ca insuficienţa

munca ventricului stacircng este icircngreunată de dificultatea

expulziei sacircngelui icircn sistolă printr-un orificiu icircngustat spre

aortă

bull =gthipertrofie a miocardului

bull cacircnd miocardul nu mai poate face faţă prin efortul contractil

cantităţii de sacircnge din ventricul =gt dilatarea (se dilată orificiul

atrio-ventricular şi atriul stacircng)

bull =gt repercursiuni asupra circulaţiei pulmonare =gt dilataţia

cordului drept

bull stenoza aortică este mult mai bine suportată decacirct

insuficienţa bolnavii ajungacircnd la vacircrste destul de icircnaintate

Aspect radiologic

rArr ldquoconfiguraţie aorticărdquo

bull dată de dilataţia ventriculului stacircng al cărui vacircrf se rotunjeşte

bull pulsaţii ample pe contururi

bull golful adacircncit

bull butonul aortic proemină mult

bull examenul radiologic evidenţiază

1048707 creşterea diametrului transvers şi convexităţii ventriculului

stacircng

1048707 radioscopia contribuie puţin la diagnostic doar calcificările

valvulare dau

certitudine diagnostică de stenoză

- calcificările sunt icircn procent dublu la bărbaţi

- rar se produc sub vacircrsta de 20 de ani

- incidenţă 85

1048707 mărirea atriului stacircng congestia vasculară pulmonară şi

dilatarea ventricolului

drept sunt modificări care fac diagnosticul mai dificil

1048707 mărirea atriului stacircng - icircn 30 din stenozele aortice

1048707 dilatarea aortei poststenotic

- observată mai ales icircn porţiunea inferioară a conturului drept al

cordului

- dilatarea aortei poststenotic - frecvenţă de 70 icircn tipul

subvalvular 70 la

stenozele valvulare congenitale şi 84 la cele dobacircndite

- dilatarea aortei icircn stenoză este icircn general mai redusă faţă de

cea icircntacirclnită icircn

insuficienţă iar raportată la dimensiunile cordului pare mică

1048707 cineangiocardiografia poate diferenţia diferitele tipuri de

stenoză aortică

1048707 cateterizarea aortei ascendente evidenţiază stenoza

valvulară putacircndu-se face

totodată măsurători exacte ale dimensiunilor şi ale gradientelor

de presiune

consecutiv alterărilor valvulare

1048707 angiocardiografia

- poate explica o stază icircn marea circulaţie fără existenţa unei

insuficienţe

cardiace drepte = sindromul BERNHEIM

- relevă proeminarea ventriculului stacircng icircn cel drept

reducacircndu-i acestuia

debitul

1048707 icircn leziunile combinate (stenoză cu insuficienţă) amploarea

configuraţiei aortice este determinată de

- proeminenţa uneia sau alteia din leziuni

- gradul lor

- stadiul evolutiv

- momentul icircn care este investigată boala aortică

Diagnostic diferenţial

bull cordul hipertensivilor

1048707 ne interesăm icircntotdeauna de valorile maxime şi minime ale

tensiunii

1048707 calcificările valvulare sunt tranşate pentru diagnosticul de

leziune reumatică

bull coarctaţia de aortă

1048707 eroziunile costale

1048707 diferenţa tensională icircntre membrul superior şi inferior

1048707 circulaţia vasculară de anastomoză de la nivelul toracelui

bull dilataţia cordului dată de boli coronariene

1048707 aproape imposibil de diferenţiat de leziunile aortice afară de

cazurile icircn care

evidenţiem calcificări miocardice sau anevrisme miocardice

post-infarct

bull anemii severe şi pericardite (uşor de diferenţiat)

Insuficienţa aortică

bull vacircrful cordului este deplasat inferior şi extern putacircnd ajunge

icircn incidenţa PA pacircnă la peretele lateral toracic

bull aorta ascendentă proemină prin alungire şi dilatare este mai

mare icircn insuficienţele aortice luetice asociate de obicei cu

aortite luetice

bull butonul aortic proemină contribuind icircmpreună cu ventriculul

stacircng mărit la adacircncirea golfului

bull radioscopic cordul prezintă mişcări de balansare acest

aspect este determinat de alternarea contracţiilor puternice ale

ventriculului stacircng şi golirea rapidă a aortei

bull mărirea atriului stacircng supraicircncărcarea vasculară pulmonară

şi dilatarea ventriculului drept apar după ce valvula mitrală

devine insuficientă

bull staza pulmonară este cu atacirct mai mare cu cacirct ventriculul

stacircng este mai insuficient şi ventriculul drept mai eficient

bull decompensarea dreaptă reduce staza

Bolile valvulare tricuspidiene

bull ca leziuni unice sunt rarităţi şi au caracter congenital

(diagnosticul este necroptic)

bull nu există forme dobacircndite şi izolate de afectare tricuspidiană

bull sunt icircntotdeauna combinate cu boli valvulare mitrale sau

aortice

bull cacircnd există cel mai frecvent este vorba de insuficienţă

relativă survenită icircn

decompensările cordului drept

bull deosebirea dintre insuficienţa şi stenoza tricuspidiană nu se

poate face prin examenul radiologic clasic

bull nu există modificări radiologice caracteristice ldquoconfiguraţia

tricuspidianărdquo nu este patognomonică

1048707 rotunjirea arcului inferior drept

1048707 mărirea diametrului transvers drept

1048707 transparenţa exagerată a cacircmpurilor pulmonare prin

reducerea curentului

circulator pulmonar

1048707 staza icircn marea circulaţie

bull 34 sunt insuficienţe

Aspect radiologic

bull atriul drept şi ventriculul drept mărite determină bombarea

spre dreapta a cordului aspectul globulos asemănacircndu-se cu

cel din pericardita exudativă

bull vena cavă superioară se destinde şi radioscopic se pot decela

pulsaţiile sale

bull asemenea pulsaţii se remarcă şi la trunchiul venos brahio-

cefalic

bull hemidiafragmul drept este ridicat prin hepatomegalie şi

uneori opacitatea hepatică este pulsatilă

bull staza pulmonară de obicei nu există iar cacircnd este prezentă

este foarte redusă -

diferenţiază valvulopatiile tricuspidiene de afecţiunile

congenitale icircn care există o mărire a cordului spre dreapta dar

cu hipervascularizaţie pulmonară

bull angiocardiografia furnizează date utile icircn diagnosticul

diferenţial

bull exclude pericardita exudativă tumorile pericardice sau

masele tumorale mediastinale situate icircn vecinătatea marginii

atriului drept

bull cateterismul evidenţiază un gradient considerabil de presiune

icircntre atriul şi ventriculul drept icircn timpul sistolei ventriculare

Bolile pericardului

Anatomie radiologică

bull foiţa pericardică internă (sau viscerală) icircnveleşte icircntreg cordul

pacircnă la rădăcina marilor vase

bull foiţa pericardică externă (sau parietală) fixează cordul icircn

torace stratul său fibros extern fiind legat de centrul tendinos

al diafragmului de peretele toracic şi pleura mediastinală

bull limita superioară a pericardului la examinarea icircn PA

1048707 porneşte de la marginea inferioară a venei cave superioare

deasupra vărsării sale icircn AD

1048707 merge apoi icircn sus avacircnd punct maxim pe aorta ascendentă

la 1-2 cm sub

emergenţa trunchiului brahiocefalic

1048707 coboară spre artera pulmonară care este icircnvelită icircn pericard

pacircnă la nivelul

inserţiei ligamentului Botallo

bull posterior marginea pericardului corespunde zonei cuprinse

icircntre pereţii posteriori ai celor două vene cave şi emergenţele

venelor pulmonare de pe faţa posterioară a AS

bull grăsimea pericardică poate fi identificată icircn unghiurile cardio-

diafragmatice ca zonă cu opacitate mai redusă decacirct cea a

cordului - cel mai bine se observă icircn vecinătatea vacircrfului

bull stratul de grăsime pericardică este mai pronunţat la obezi

bull icircn absenţa revărsatului pericardic grăsimea pericardului şi

marginea pericardului au mişcare sincronă cu amplitudine

egală

bull icircn cazurile cu pericardită exudativă se poate evidenţia stratul

adipos epicardic lichidul situacircndu-se icircntre pericard şi această

grăsime

Pericardita exudativă

bull mărire generalizată a imaginii cordului determinată de un

exces de conţinut lichidian care depăşeşte cantitatea normală

de 10-50 ml

bull radiografic aspectul cordului se modifică după ce s-au

acumulat minim 300 ml lichid

bull natura lichidului

1048707 exudat seros

1048707 exudat sero-fibrinos

1048707 exudat hemoragic

1048707 exudat purulent

bull revărsatul serofibrinos este icircntacirclnit icircn

1048707 pericardita TBC

1048707 reumatism acut

1048707 boală lupică

bull revărsatul hemoragic poate apare

1048707 după traumatisme

1048707 discrazii sanguine

1048707 tumori pericardice primitive şi secundare

bull transudatul este prezent icircn

1048707 insuficienţe circulatorii

1048707 sindroame edematoase generalizate

1048707 disproteinemii

bull caracteristic pericarditelor exudative - transparenţă

pulmonară normală sau chiar crescută

bull dacă apar modificări ale cacircmpurilor pulmonare evoluţia

traduce decompensare cardiacă

bull modificările de contur caracteristice apar numai după ce icircn

pericard s-au acumulat peste 300 ml lichid

bull lichidul se colectează anterior superior şi lateral sau inferior şi

aproape niciodată posterior

bull simptomatologia - icircn funcţie de ritmul de acumulare a

lichidului

Radiologic

bull Incidenţa PA

1048707 diametrul transversal crescut

1048707 cele două contururi drept şi stacircng pornesc de la pedicolul

vascular aproape icircn

unghi drept unul faţă de celălalt coboracircnd spre diafragm icircn

arcuri mari convexe

1048707 extinderea convexităţilor contururilor determină o ascuţire a

unghiului

cardiofrenic drept

1048707 un revărsat pericardic foarte mare transformă unghiul

cardiofrenic drept icircntr-un unghi obtuz

1048707 gradul de deschidere al acestui unghi se modifică icircn decubit

odată cu

mobilizarea conţinutului pericardic spre baza cordului

1048707 icircn decubit cordul ia formă sferică rotunjind zona de graniţă

dintre cord şi vaseunde revărsatul nu poate fi deplasat mai

mult cranial (deoarece expansiunea este limitată de inserţia

pericardului)

1048707 icircn decubit pericardul vascular rămacircne icircngust nu se modifică

1048707 radioscopic pulsaţiile contururilor sunt reduse sau absente

bilateral

1048707 absenţa pulsaţiilor contururilor cordului este icircn contrast cu

amplitudinea mare a celor de pe butonul aortic

1048707 camera cu aer a stomacului turtită hemidiafragmul drept icircn

poziţie icircnaltă prin

hepatomegalia consecutivă stazei din marea circulaţie

bull icircn unele cazuri limită roumlentgen-cinematografia ne aduce

cacircteva date icircn plus

Pericardită exudativă cu lichid

icircn cantitate mare acumulat icircntre foiţele

pericardice realizacircnd un aspect de cord

ldquoicircn carafărdquo cu ascuţirea unghiurilor

cardio-diafragmatice

1048707 grăsimea pericardică se află la o distanţă semnificativă de

foiţa pericardică

parietală

1048707 stratul de grăsime epicardică apare mai mare

1048707 grăsimea existentă icircn jurul marginii inferioare a cordului şi a

şanţului atrioventricular

determină apariţia unei benzi opace icircn forma literei bdquoUrdquo

1048707 amplitudinea pulsaţiilor marginii pleuropericardice

diminuează icircn contrast cu

pulsaţiile normale ale grăsimii epicardice

bull Icircn incidenţa laterală

1048707 spaţiul retrosternal şi retrocardic sunt mult reduse

1048707 esofagul baritat descrie un arc de cerc larg şi este deplasat la

dreapta din cauza acumulării de lichid pe stacircnga

1048707 pulsaţiile suprafeţei anterioare sunt estompate de prezenţa

lichidului (care se

colectează mai mult pe faţa anterioară)

Diagnosticul diferenţial radiologic - cu orice afecţiune care

duce la mărirea cordului

bull Miocarditele acute

1048707 cord flasc etalat pe diafragm avacircnd o bază mare de

implantare

1048707 unghi cardiofrenic obtuz

1048707 pulsaţii deficitare

1048707 antecedente evocatoare

bull Insuficienţa cardiacă

1048707 cacircmpuri pulmonare afectate de stază cu eventuale revărsate

pleurale unilateral sau bilateral

1048707 icircn profil pulsaţiile pe conturul anterior şi posterior sunt

similare

bull Valvulopatii combinate

1048707 icircn decubit nu se modifică aspectul

bull Boala Ebstein

1048707 se exclude din diagnostic fiind foarte rară

bull Cordul mixedematos din marile deficite alimentare

1048707 cord mare

1048707 pulsaţii de amplitudine redusă

Diverticolul pericardic

bull proeminenţă circumscrisă dispusă pe conturul pericardului icircn

regiunea unghiului cardiofrenic drept şi anterior - extrem de rar

icircn unghiul cardiofrenic stacircng

bull punga diverticulară comunică cu cavitatea pericardică printr-

un pedicul icircngust

bull practic nu se poate diferenţia de pericardita icircnchistată

Pericardita icircnchistată

bull poate apare după o pericardită exudativă

bull extrem de rară

bull aspectul este similar cu al unui diverticol

bull icircnchistarea are loc de obicei icircn partea dreaptă unde

conţinutul lichidian este mai puţin mobilizat de pulsaţiile

cordului

bull opacitatea este de intensitatea părţilor moi cu baza largă pe

conturul cordului sau la rădăcina marilor vase

bull nu prezintă mişcări proprii

bull icircşi modifică aspectul cu poziţia cordului şi cu respiraţia (icircn

inspir se alungeşte icircn expir devine ovalară)

4 Bronhografia constă icircn vizualizarea arborelui bronşic opacifiat

cu o substanţă de contrast radioopacă hidrosolubilă introdusă sub

anestezie locală Icircn cursul unui examen se opacifiază bronhiile unui

singur plămacircn executacircndu-se radiografii de faţă de profil şi oblice

Metoda este utilă icircn special icircn icircn investigarea bronşiectaziilor Este

contraindicată icircn insuficienţa respiratorie severă

5Angiografia pulmonară permite studiul distribuţiei

intrapulmonare a vaselor sanguine cu ajutorul unei substanţe de

contrast iodate hidrosolubile nonionice introdusă printr-un cateter icircn

cordul dept Angiografia pulmonară este folosită pentru evidenţierea

anomaliilor vasculare fistule arterio-venoase sechestraţii sindromul

de compresiune al venei cave superioare

6 Scintigrafia este o tehnică ce studiază distribuţia

radioactivităţii icircntr-un organ sau icircn icircntreg corpul după administrarea

unui izotop radioactiv Distribuţia radioactivităţii se determină cu

ajutorul camerelor de scintilaţie

7Computertomografia fiind capabilă să detecteze diferenţe

mici de densitate mult mai mici decacirct radiografia comnvenţională

este o tehnică extrem de utilă şi tot mai des folosită

8 Imagistica prin rezonanţă magnetică este o tehnică de vacircrf

fiabilă dar grevată de costuri ridicate şi de imposibilitatea folosirii la

pacienţi care au implanturi metalice icircn corp

RADIOANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

1 Structuri vizibile la nivelul aparatului respirator

Traheea şi bronhiile principale

Pe radiografia de faţă traheea coboară ertical pe linia mediană a

toracelui pacircnă la vertebra T5 unde se bifurcă icircn cele două bronhii

principale Deasupra bifurcaţiei pe marginea stacircngă se observă o

incizură datorată aortei (amprenta aotică) Unghiul de bifurcaţie al

traheei variază icircntre 45 şi 75 grade

Bronhia principală dreaptă este puţin mai verticală decacirct cea stacircngă iar

cea stacircngă are o orientare puţin mai posterioară decacirct cea dreaptă

Pe radiografia de profil traheea este oblică icircn jos şi posterior

Bronhia principală dreaptă pare să continue traheea iar cea stacircngă

apare sub forma unei imagini ovoidale suprapusă iniţial bronhiei

drepte după care capătă o orientare posterioară

Crosa venei azygos icircncalecă bronhia principală dreaptă la originea sa

putacircnd simula o adenopatie

Plămacircnii

Pe radiografia de faţă apar sub forma a două cacircmpuri

radiotransparente situate icircn interiorul cutiei toracice de o parte şi de

alta a structurilor mediastinale Radiotransparenţa lor este dată de

aerul din ţesutul pulmonar Regiunile hilare sunt uşor de evidenţiat de

la acest nivel pornind către periferie opacităţi lineare şi icircn bandă date

de vasele pulmonare Aceste opacităţi vasculare au calibru mai mare

icircn jumătăţile inferioare ale cacircmpurilor pulmonare fapt ce reflectă mai

buna lor perfuzie

Opacităţile hilare sunt dominate de imaginea radiologică a arterelor

bazale stacircngă şi dreaptă cu origine acircn artera lobară medie pe dreapta

şi icircn artera lingulară pe stacircnga La opacităţile hilare mai contribuie şi

venele pulmonare şi icircntr-o mai mică măsură bronhiile principale şi

lobare precum şi nodulii limfatici hilari

Hilul stacircng este mai sus situat ca cel drept cu 05-15 cm

Pe radiografia de profil cele două cacircmpuri pulmonare sunt

suprapuse peste ele apăracircnd acircnsă şi structuri nepulmonare

Posterior radiotransparenţa pulmonară se extinde icircnapoia coloanei

vertebrale toracale pacircnă icircn spaţiile costo-vertebrale

Inferior imaginea cacircmpurilor pulmonare coboară mai mult

posterior decacirct anterior

Unghiul sterno-frnic şi recesul costo-frenic posteior sunt ascuţite

uşor de evidenţiat De remarcat delimitarea spaţiilor transparente

retrosternal-sternumbra cardiacădiafragm şi retrocardiac- marginea

posterioară a opacităţii cardiace coloana toracală diafragm

Lobulul pulmonar este unitatea morfofuncţională a plămacircnului

care permite şi o corelare radiopatologică el este format din bronhia

lobulară bronhiolele respiratorii canalele alveolare şi sacii alveolari

Teritoriul deservit de o bronhiolă terminală este acinul pulmonar

format din alveole pulmonare

Alveolele comunică icircntre ele prin porii Cohn iar bronhiolele

distale comunică direct cu alveolele prin canalele Lambert Alveolele

sunt tapetate cu un endoteliu ce se află icircn contact direct cu pereţii

capilarelor pulmonare realizacircndu-se astfel schimburile gazoase

Suprafaţa endoteliului este acoperită de un fluid tensioactiv-

surfactantul alveolar-care menţine expansiunea pulmonară şi

icircmpiedică colabarea alveolelor

Pleura

Icircn condiţii normale pleura este vizibilă pe radiografia de faţă

medial şi paralel cu suprafaţa concavă a celei de-a doua coaste sub

forma unei opacităţi icircn bandă paralelă cu coasta De asemenea pleura

mai poate fi evidenţiată şi icircn regiunea axilară inferioară deasupra

sinusului costo-frenicsub forma unei opacităţi liniare verticale cu

direcţie ascendentă pe o distanţă de cca 2cm Icircn sfacircrşit doar pleura

interlobară mai poate apare radiologic icircn special icircn incidenţa de

profil

Scizurile şi segmentaţia pulmonară

Plămacircnii sunt icircmpărţiţi icircn lobi de către scizuri icircn care pătrunde

pleura viscerală

Plămacircnul drept are trei lobi (superior mediu şi inferior) separaţi de

două scizuri Marea scizură (scizura oblică) separă lobul inferior de

cel mediu şi superior avacircnd un traiect oblic cu orientare icircn jos şi icircn

faţă Mica scizură separă lobul mediu de cel superior avacircnd un traiect

orizontal(scizura orizontală) şi se uneşte la nivelul hilului cu scizura

oblică

Plămacircnul stacircng are numai doi lobi superior şi inferior şi o singură

scizură simetrică cu marea scizură dreaptă

Scizurile sunt vizibile pe radiografii sub forma unor linii opace fine

numai cicircnd razele X sunt paralele cu traiectul lor Astfel scizurile

mari pot fi observate numai pe radiografiile de profil iar scizura

orizontală se poate vizualiza icircn ambele incidenţe

Divizarea bronhiilor principale icircn bronhii secundare icircnsoţite de

ramurile vasculare corespunzătoare determină formarea de teritorii

ventilate şi irigate separat (independente)susceptibile a fi sediul unor

procese izolate Acestea sunt segmentele pulmonare

Lobul superior drept are trei segmente apical anterior şi posterior

Lobul mediu are două segmente lateral şi medial

Lobul inferior drept are cinci segmenteapical(Fowler) antero-

bazal postero-bazal latero-bazal şi medio-bazal(paracardiac)

Lobul superior stacircng are următoarele segmente apical posterior

anterior lingular superior şi lingular inferior

Lobul inferior stacircng este format din segmentele apical antero-

bazal postero-bazal latero-bazal şi medio-bazal

Diafragmul

Pe radiografia de faţă cupola diafragmatică dreaptă apare icircn

mod normal situată icircntre coasta a cincea şi jumătatea spaţiului dintre

coastele şase şi şapte Hemidiafragmul stacircng este mai jos situat decacirct

dreptul cu 15-2cm din cauza cordului care apasă porţiunea centrală

a muşchiului diafragm

Icircn condiţii normale diafragmul nu are o reprezentare radiografică

proprie poziţia sa fiind marcată de trecerea de la transparenţa

pulmonară la opacitatea subdiafragmatică ce include unele organe

abdominale

Icircn situaţia icircn care există aer icircn cavitatea peritoneală

(pneumoperitoneu) atunci acesta va delimita conturul inferior al

diafragmului ce va apărea sub forma unei opacităţi icircn bandă groasă de

2-3mm

Pe radiografie de profil hemidiafragmul stacircng este şters icircn porţiunea sa

anterioară de către silueta cordului

Peretele toracic

Radiografia de faţă şi profil evidenţiază coastele şi cartilagiile

costale calcificate sau nu omoplaţii sternul cu cele trei piese ale sale

coloana toracală şi părţile moi ale peretelui toracic (glandele mamare

mameloanele muşchii sternocleidomastoidienietc)

Mediastinul

Este regiunea mediană inter-pleuro-pulmonară a cavităţii toracice

Un plan convenţional care trece posterior de trahee icircmparte

mediastinul icircn anterior şi posterior Linia ce uneşte unghiul Louis cu

margine inferioară a vertebrei T4 icircmparte mediastinul anterior icircn două

regiuni mediastinul superior şi mediastinul inferior

Mediastinul superior

Elementele anatomice sunt dispuse icircn patru planuri

- planul I sau compartimentul timic cuprinde inserţiile inferioare ale

muschilor sternohioidian şi sternotiroidian timusul la copil şi

esturi timice la adult

- planul II sau compartimentul venos are icircn componenţa sa venele

brahiocefalice icircnsoţite de ganglioni limfatici vena cavă

superioară şi nervii frenici

- planul III sau compartimentul arterial conţine arcul aortei

nervul vag nervul recurent stacircng şi nervii cardiaci

- planul IVsau compartimentul traheal icircn care se află traheea

Mediastinul inferior este la racircndul său icircmpărţit icircn

- compartimentul anterior sau precardiac ce conţine muschiul

transvers al toracelui inserţiile sternale şi costale ale diafragmului

ţesut conjunctiv lax şi adipos

- compartimentul cardio-pericardic icircn care se situează cordul şi

pericardul vena cavă inferioară aorta ascendentă artera

pulmonară nervii frenici şi plexul cardiac

Mediastinul posterior prezintă topografic patru planuri

- planul I cu pediculi pulmonari

- planul II icircn care se află esofagul şi nervii vagi

- planul III ce conţine aorta descendentă vena azygos şi ductul toracic

- planul IV format din vena hemiazygos arterle şi venele intercostale

nervii splahnici şi simpaticul toracal

Imaginea radiologică a mediastinului constă icircntr-o opacitate a cărei margine

laterală se mulează pe marginea internă a plămacircnului şi creează interfaţă icircntre

aerul pulmonar şi conţinutul mediasinal

Pe radiografia de faţă există zone de tangenţă a acestor interfeţe care crează

imagini lineare

Pe dreapta se identifică

-linia paravertebrală dreaptă constituită din părţile moi juxtavertebrale

-linia paraesofagianăsub forma unei linii descendente obliceicircn faţa

coloanei toracale sub bifurcaţia traheei

-liniile paracardiace drepte date de venele cave şi de vene azygos

Pe stacircnga se identifică

-linia paravertebrală stacircngă

-linia paraaortică desenacircnd marginea stacircngă a crosei şi aortei descendente

-linia paracardiacă

La unii pacienţi pe radiografii cu raze dure şi icircn inspir profund se pot vedea pe

linia mediană icircn partea superioară lini fine numite linii mediastinale ce

corespund contactului celor doi pulmoni

ANALIZA RADIOGRAFIEI PULMONARE

Pe radiografia de faţă se urmăresc

- elemente de identificare ale pacientului(nume număr data

executării)

- calităţile tehnice ale radiografiei

- se verifică contrastul ndasho expunere corectă permite observarea icircn

acelaşi timp a vaselor pulmonare pacircnă la 1-15cm de periferie

precum şi vasele din baza stacircngă din spatele cordului

- se verifică poziţionarea corectă de faţă extremităţile interne ale

claviculelor trebuie să fie simetric dispuse faţă de apofizele

spinoase sau articulaţiile sternoclaviculare la distanţă egală faţă

de linia mediană

- se verifică dacă radiografia este făcută icircn inspir-arcul anterior al

coastei a şasea corespunde vacircrfului cupolei diafragmatice drepte

- se verifică degajarea completă a omoplaţilor de pe ariile

pulmonare

- scheletul şi părţile moi ale cutiei toracice-apreciind integritatea

simetriagrosimea şi regularitatea lor

- mediastinul-se urmăresc liniile mediastinale silueta cardiacă

aspectul hililor

- pleura-se urmăreşte grosimea ei icircn porţiunile parietală

mediastinală diafragmatică precum şi scizurile

-parenchimul pulmonar ndash se analizează pe plaje succesive de la vacircrf

către baze comparacircnd partea dreaptă cu cea stacircngă

Pe radiografia de profil se urmăreşte

-poziţionarea corectă-arcurile costale posterioare să fie suprapuse

-forma şi volumul cordului crosa aortică şi arterele pulmonare

-prezenţa spaţiilor transparente clare retrosternal şi retrocardiac

-reperarea scizurilor

IMAGINEA TORACICĂ NORMALĂ

1Toracele se prezintă din punct de vedere al constituţie sub trei forme

-stenic caracteristic persoanelor normostenice

- astenic caracteristic longilinilor

-picnic caracteristic persoanelor obeze

Pertele toracic are componente osoase claviculele care trebuie să fie simetrice

12 perechi de coaste colana dorsală sternul şi omoplaţii Părţile moi vizibile pe

radiografie sunt muşchii pectorali sacircnii

2 Mediastinul reprezentat icircn principal de opacitatea cordului

Conturul drept este reprezentat superior de vena cavă superioară

şi inferior de atriul drept Conturul stacircng este format superior de

butonul aorticapoi de golful inimii ( 23 superioare reprezentate

de conul arteri pulmonare şi 13 inferioară reprezentată de

urechiuşa atriului stacircng)iar inferior de ventriculul stacircng

3 Diafragmul ndashhemidiafragmul stacircng mai jos cu 1-2cm decacirct cel

drept

4Cacircmpurile pulmonare transparente- transparenţa fiind mai accentuată la

baze datorită diametrului antero-posterior mai mare

5 Hilii pulmonari sunt reprezentaţi de arterele pulmonare şi ramificaţiile

acestora Uneori pot fi identificate venele pulmonareşi bronhiile

pricipale

6 Desenul pulmonar este dat de ramificaţiile arterelor pulmonare care se

subţiază spre periferie şi dispar la o distanţă de aproximativ 1cm de peretele

toracic Acest spaţiu liber de desen pulmonar se numeşte mantaua lui Felix

Vascularizaţia este mai abundentă la baza cacircmpurilor pulmonare decacirct la vacircrfuri

raportul fiind de 21

7Foiţele pleurale se identifică doar cacircnd sunt surprinse ortograd

Regiunile pulmonare

Pentru o mai bună localizare şi descriere a unor procese patologice cacircmpul

pulmonar se icircmparte convenţional icircn mai multe regiuni

Modificările cutiei toracice

a Modificări statice globale

-de dimensiuni-mărirea cutiei toracice-creştera tuturor diametrelor

-orizontalizarea coastelor

-coboracircrea diafragmelor

-micşorarea cutiei toracice

-de formă-torace astenic

-torace hiperstenic

-torace cifotic cifoscoliotic

- torace emfizematos

- torace icircn carenă

b Modificări statice parţiale

1 scheletice-coastă cervicală

-hipolazie costală coaste bifide punţi intercostale

-fracturi costale spina ventosa etc

2 diafragmatice-diafragm icircnalt aplatizat cu feston

3 mediastinale- mediasin lărgit saui deplast( aspirat tracţionat comprimat)

c Modificări dinamice se evidenţiază doar la examinarea radioscopică

- mobilitate redusă a diafragmului

-mişcarea paradoxală a diafragmului( urcă icircn inspir- fenomenul Kimboek-

icircn paralizia de nerv frenic)

- pendularea mediastinului(fenomenul Holzknecht-Jakobson)- icircn

stenozele bronşice cu ventil( inspirator expirator sau mixt)

Aspectul radiologic al opacităţilor pulmonare

Opacitatea pulmonară este scăderea transparenţei pulmonare datorată

absorbţiei crescute a radiaţiilor X de către procese patologice ce

determină apariţia unor modificări morfopatologice de tip transudat

exudat sau proliferare celulară sau prin scădera conţinutului aerian pulmonar

Descrierea

1 Sediu localizarea opacităţilor se face pe radiografia de faţă icircn una din

regiunile cacircmpurilor pulmonare- apical intercleidohilar etc

Completdacircndu-se examinarea cu radiografie de profil localizarea poate

fi precizată la nivel de lobsegment sau scizură

Pentru precizarea apartenţei unei opacităţi periferice la parenchimul

pulmonar sau la peretele toracic se foloseşte semnul lui Bernou- dacă

unghiul de contact al opacităţii cu peretele toracic este ascuţit aceasta

aparţine plămacircnului iar dacă unghiul este obtuz formaţiunea aparţine

peretelui toracicOpacităţile situate icircn vecinătatea cordului pot fi localizate cu

precizie ţinacircnd cont de semnul siluetei-dacă opacitatea vine icircn contact cu

cordul contururile celor două opacităţi se contopesc formacircnd o siluetă unică

2 Număr - unice- pneumonie tumoră pulmonară

- multiple-simetrice bilateral ndashcacircnd procesul patologic se produce

prin diseminare hematogenă-TBC milară

-inegal diseminate ndashcacircnd diseminarea se face pe cale

bronşică

3 Formă

-rotundeovalare-chist hidatic tumoră pulmonarăbronhopneumonie

-segmentare lobare-pneumonie atelectazie

-liniare-procese interstiţiale-infiltrat fibroză

-reticulare- icircn procesele interstiţiale

-policiclice-adenopatii hilare

-stelate- cicatrici fibroase

4 Dimensiuni ndashpunctiforme-diametru pacircnă la 15mm

-miliare-diametru 15-3mm

-nodulare-diametru 3-10mm

-macronodulare ndashdiametru 1-5cm

- masive-ocupă mai mult de 13 dintr-un cacircmp pulmonar

5Contur -net şi liniar prin delimitarea de foiţa pleurală sau icircntre lichid şi aer

-bine delimitat-chistul hidatic

-difuz- se pierde treptat icircn jur-pneumonia

-invadant- cu prelungiri spre ţesutul din jur-tumori

6 Structura-omogenă

-neomogenă-cu hipertranspareţe şisau calcifieri

7 Intensitate ndashmedie- egală cu a mediastinului

-mare-o depăşeşte pe cea a mediastinului

-mică-voalare-mai mică decacirct cea a mediasinului

8 Raporturi- cu ţesuturile din jur tracţionare icircmpingere modifică sau nu

volumul pulmonar şi toracic

Radiodiagnosticul hipertransparenţelor pulmonare

Hipertransparenţa pulmonară este creşterea transparenţei pulmonare prin

scăderea absorbţiei radiaţiilor X cauzată de pierderea de ţesut pulmonar sau de

creşterea conţinutului aerian

Hipertransparenţele pot fi

1 Circumscrise- a)-congenitale-bule de emfizem

-chiste aeriene

-plămacircn polichistic

b)- cacircştigate- cavernă TBC

-abces pulmonar total evacuat

-dilataţii bronşice

-bule de emfizem

-pneumotorace posttraumatic

Ca şi icircn cazul opacităţilor hipertransparenţelor li se descriu sediu număr

formă dimensiuni contur structură etc

2 Difuze-a)-bilaterale ndashcu desen vascular normal şi hiperdistensie toracică-icircn

criza de astm bronşic

-cu desen vascular diminuat şi hiperdistensie toracică-

emfizem pulmonar

b)-unilaterale-fără distensie toracică( cu hipovascularizaţie)-icircn

hipoplazia arterei pulmonare

-cu distensie toracică unilaterală ndashicircn obstrucţia unei

bronşii principale cu ventil expirator

-hipertransparenţă laterotoracică fără desen pulmonarnet

şi liniar delimitată medial prin pleura viscerală a

plămacircnului care este colabat spre ndashpneumotorace

Imagini pulmonare patologice mixte

Sunt combinaţii de hipertransparenţe şi opacităţi

Pot fi a) ndashsistematizate- imagine hidroaerică- opacitate lichidiană cu

hipertransparenţă deasupra separate prin nivel orizontal

indiferent de poziţia bolnavului ndash abces pulmonar chist aerian

parţial umplut cu lichidchist hidatic parţial evacuat

hidropneumotorace-lichid şi aer icircn cavitatea pleurală

b)-asocieri de hipertransparenţe şi opacităţi- leziuni TBC sau fibroze

mutilante

Sindromul de umplere alveolară

Definiţie dispariţia aerului alveolar dintr-o porţiune a parenchimului

pulmonar şi icircnlocuirea acestuia cu lichid(transudat exudat sacircnge lichid de

aspiraţie) sau de proliferare celulară

Radiologic se prezintă ca opacitate cu următoarele caracteristici

1- flu conturată(conturul se pierde treptat icircn ţesutul din jur)

2- tendinţă la confluere(datorită difuziunii lichidului prin porii Kohn şi

canalele Lambert)

3- nu modifică volumul pulmonar şi toracic

4- prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică( pe fondul de opacitate

se mai văd bronhii şi alveole fără lichid-hipertransparente)

Clasificare

a) sindrom de umplere alveolară localizat

- pneumonia lobară sau segmentară cu caracter sistematizat cu

delimitare netă prin scizura care le opreşte extinderea

- infarctul pulmonar

b) sindrom de umplere alveolară difuz

-edem pulmonar acut- cu caracter nesistematizat ( nu respectă un lob

sau un segment)

-bronhopneumonia

Atelectazia şi colapsul pulmonar

Atelectazia presupune absenţa aerului dintr-un teritoriu pulmonar

Mecanismul de producere este prin obstrucţie endobronşică-cancer corpi străini

sau exobronşică ndashprin compresie extrinsecă dată de tumori sau adenopatii

Aerul se rezoarbe din teritoriul afectat alveolele se colabează şi apare edemul

Radiolgic se prezintă ca opacitate cu urmatoarele caracteristici

1 omogena

2 sistematizată-lobară sau segmentară

3 fără bronhogramă sau alveologramă aerică

4 bine delimitată prin scizuri care apar atrase de opacitate

5 micşorează spaţiile intercostale

6 are dimensiuni mai mici decacirct regiunea normală

7 atrage traheea cordul esofagul

8 ridică hemidiafragmul de partea respectivă

9 tracţionează hilul

10determină hiperinflaţia regiunilor icircnvecinate

Formă particulară de atelectazie- atelectazii icircn bandăFleischner-sunt benzi

opace situate frecvent supradiafragmatic icircntacirclnite icircn afecţiunile abdominale ndashse

mai numesc atelectazi de hipoventilaţie

Colapsul pulmonar

Este o atelectazie pasivă datorată unei compresiuni externe care produce

colabarea parenchimului bronhia fiind liberă

Poate fi ndashde cauză pleurală-icircn pneumotorace colecţii pleurale

-de cauză pulmonară- tumori pulmonare sau chiste aeriene bule

de emfizem care comprimă alveolele din jur

-fibroză pulmonară cicatricială

-lipsa surfactantului-boala membranelor hialine la

non născut

Aspectul radiologic este de opacitate icircn regiunea respectivă

nesistematizată

Radiodiagnosticul pneumoniilor interstiţiale(virale)

Etiologie-virusurigripal sinciţial respirator Coxakieetc

-microorganisme cu caractere apropiate de virusuri-mycoplasma

pneumoniae chlamydiaricketsii

Anatomopatologic predomină modificări interstiţiale

Ca frecvenţă se situează pe primul loc icircn cadrul pneumopatiilor acute

Radiologic ndashmodificările apar după 4-6 zile de la debutul bolii

- desen peribronhovascular accentuat icircn formă de reţea frecvent

infrahilar

- benzi opace hilifuge ( orientate de la hil spre diafragm)care icircn

inspir se desfac icircn evantai

-modificările interstiţiale apar pe un fond de transparenţă pulmonara

diminuată

- frecvent hilul poate fi mărit accentuat

- uneori apa opacităţi macro şi micronodulare(prin sumaţia

opacităţilor reticulare sau prin mici focare de atelectazie)sau

modificări pleurale

Aspectul radiologic persitstă după vindecarea clinică pacircnă la 30de zile

Pneumonia cu mycoplasma

Este foarte frecventă -30 şi interesează icircn general persoanele tinere

Radiologic-are caractere comune pneumoniilor interstiţiale sau poate avea

aspectul unei opacităţi pneumonice care nu cuprinde un lob icircntreg Are evoloţie

staţionară timp de 2-3 săptămacircni

Diagnosticul de certitudine este imunologic prin demonstrarea creşterii titrului

de anticorpi antimycoplasma

Pneumonia francă lobară

Etiologie agentul patogen este diplococcus pneumoniae-pneumococul

Anatomopatologic se prezintă ca un proces inflamator alveolar cu localizare

lobară sau segmentară

Clinic simptomatologia este caracteristică cu evoluţie icircn faze

Radiologic -semnele apar ca evidente la aproximativ 6 ore de la debutul clinic

-opacitate de părţi moi - omogenă de icircntindere variabilă (segmentară sau

lobară)

-delimită net şi liniar de către scizură care-i opreşte

extinderea-şi difuz icircn rest

-care nu modifică volumul pulmonar al regiunii

respective

-nu variază ca aspect timp de cacircteva zile

-prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică

Rezorbţia procesului pneumonic se poate face

-de la centru spre periferie(pseudocavitară)-necesar diagnostic

diferenţial cu abcesul pulmonar

-de la periferie spre centru

-neomogen(rdquoicircn tablă de şahrdquo)

Procesul de vindecare se face ad integrum fără sechele

Complicaţii posibile-abcesul pulmonar

-pleurezie para sau metapneumonică

Radiodiagnosticul pneumopatiilor supurate

Icircn categoria supuraţiilor pulmonare intră abcesul pulmonar şi gangrana

pulmonară

Din punct de vedere al apariţiei supuraţiile pulmonare pot să fie primare- care

se dezvoltă pe ţesut pulmonar normalsau secundare ndashcare se dezvoltă pe fondul

unei pneumonii sau bronşiectazii

Agenţii patogeni invadează ţesutul pulmonar pe cale bronhogenă sau

hematogenă

Abcesul pumonar

Radiologic se prezintă sub două forme icircn funcţie de momentul evolutiv

-icircnainte de evacuare prin vomică- opacitate similară cu cea din pneumonia

francă lobară

-după evacuare ndashaspect caracteristic de imagine hidroaerică unică sau

multiplărotundă regulată sau anfractuoasă cu diametrul mai

mare vertical

- Localizarea cea mai frecventă este icircn lobul inferior drept segment apical

(Fowler) datorită faptului că acest segment este drenat de bronhia Nelsson ce

prezintă un traiect particular-descendent şi apoi ascendent spre hil

-Grosimea peretelui e diferită icircn funcţie de momentul evolutiv surprins

-gros şi difuz delimitat spre periferie icircn abcesele recente

-subţire bine delimitat mai opac icircn abcesele vechi

Vindecarea se poate face fără sechele sau printr-o cicatrice fibroasă

Gangrena pulmonară este o afecţiune mai rar icircntacirclnită

Radiologic aspectul este la icircnceput de opacitate omogenă care se icircntinde rapid

icircn care apar apoi mici zone de transparenţă sau zone hidroaerice care fac

opacitatea să devină inomogenă

Pneumotorace şi hidropneumotorace- aspecte radiologice

Pneumotoracele se defineşte ca prezenţa aerului icircn cavitatea pleurală

Radiologic se prezintă sub forma unei hipertranspareţe laterotoracice fără desen

pulmonar limitată de peretele costal iar spre interior de pleura viscrală a

plămacircnului colabat către hil

Poate fi- total (complet) cacircnd nu există adeernţe pleurale plămacircnul fiind

total colabat icircn hil

-parţial cacircnd plămacircnul se retractă incomplet datorită unor aderenţe

icircntre foiţele pleurale

Hidropneumotorace semnifică prezenţa de aer şi lichid icircn cavitatea plurală

Radiologic se prezintă ca imagine hidroaerică sistematizată cu opacitate

omogenă la bază cu nivel superior orizontal indiferent de poziţia bolnavului şi

hipertranspareţă deasupra fără desen pulmonar

Pleurezia

Pleurezia se defineşte ca acumulare lichidiană in tre foiţele pleurale

Poate fi liberă sau icircnchistatălocalizată icircn marea cavitate pleurală sau la nivelul

scizurilor

Pleurezia liberă

Radiologic aspectul este icircn funcţie de cantitatea de lichid acumulată

a) -colecţie pleurală mică-100-300 ml- opacitate de intensitate redusă-voal-

localizată icircn sinusul costo-diafragmatic posterior şi lateral

mobilă cu mişcările respiratoriila examinarea scopică

pe radiografie icircn decubit lateral cu rază orizontală se

evidenţiază o bandă opacă laterotoracic

b) -colecţie pleurală icircn cantitate medie 1000-1500 ml

-opacitate de intensitate medie omogenă care ocupă 13 inferioară a unui

hemitorace cu marginea superioară concavă ndashconcavitate orientată

spre medial-

- intensitatea opacităţii este mai mare bazal şi descreşte spre partea

superioară

- limita supero-internă este flu conturată-datorită plămacircnului colabat

şi lichidului care urcă prin capilaritate-numindu-se linia lui

Tournand corespondentul liniei lui Damoiseau

-icircn decubit dorsal lichidul se etalează pe toata suprafaţa pleurală-

opacitatea este mai puţin intensă şi ocupă tot hemitoracele

-icircn decubit lateral opacitatea lichidiană este declivă sub forma

unei benzi laterotoracice

c) -colecţie pleurală icircn cantitate mare ndashpeste 1500ml

-opacitate omogenă care ocupă tot sau aproape tot hemitoracele ce

icircmpinge mediastinul spre partea sănătoasă şi lărgeşte spaţiile intercostalela

copii poate bomba peretele toracic

După rezorbţia colecţiei pleurale poate persista un aspect de voal datorat pleurei

icircngroşate

Vindecarea se poate realiza fără sechele sau pot să rămacircnă simfizecosto-

diafragmatice pleuro-diafragmatice pleuro-pericardice

Pleureziile icircnchistate

Radiologic

a) ndashicircn marea cavitate pleurală- mai des axilar sau submamar- apar ca opacităţi

omogene bine delimitate tangente la peretele toracic

b) ndashicircn scizuri

-icircn scizura orizontală dreaptă-opacitate fuziformă omogenă foarte bine

delimitată localizată icircn proiecţia scizurii mici atacirct pe radiografia de faţă

cacirct şi pe cea de profil

-icircn scizura oblică(dreaptă sau stacircngă)

- pe radiografia de faţă opacitate difuză imprecis delimitată

-pe radiografia de profilopacitate omogenă foarte bine delimitată care

se localizează icircn proiecţia marii scizuri cu aspect biconvex putacircndu-se regăsi icircn

toată scizura sau numai icircntr-o porţiune ndashsuperior sau inferior

c)-paramediastinal -suprahilarsubhilar anterior sau posterior

-opacitate icircn bandă omogenă foarte bine delimitată spre cacircmpul pulmonar

care face corp comun cu mediastinul lărgindu-l

d)-supradiafragmatic- diafragmul apare mai sus situat şi este hipomobil

-icircn stacircnga creşte distanţa dintre conturul diafragmului şi

camera de gaz a stomacului peste 2cm

Cancerul bronhopulmonar

Principalele metode de investigaţie sunt radiografia toracică tomografia

computerizată bronhoscopia puncţia biopsie transtoracică citologia exfoliativă

Forme histopatologice

-nediferenţiată ndashcu celule mici (small)-232

-non-small-559

-diferenţiată-carcinom epitelial pavimentos562(spinocelular sau bazocelular)

-adenocarcinom glandular-957

-adenocarcinom bronhioalveolar-289

-adenom mucipar-139

-alte tipuri-091

Localizare ndashcentral 65-hilar hilio-mediastinalparahilar

-periferic-35

Forma centrală poate fi

a) endobronşică ndashdetermină obstrucţia bronhiei cu ventil

expirator-se produce emfizem şi apoi atelctazie icircn teritoriul

tributar

b) transbronşică-evoluează de la epiteliul bronşic spre exterior

invadacircnd parenchimul pulmonar adiacent- aspect macronodular

cu prelungiri

Forma periferică se prezintă ca opacitate nodulară cu sau fără necroză centrală

şi calcifieri

Semne radiologice icircn cancerul bronhopulmonar

-opacităţi nodulare sau sistematizate(atelectazie alveolită)

-hipertransparenţe localizate

- opacităţi ganglionare

-colecţii pleurale

-alterarea mobilităţii diafragmului liză costală( icircn cancerul apical)etc

Tumorile pulmonare metastazează pe cale limfatică icircn plămacircni pleură şi

ganglioni iar pe cale hematogenă icircn glandele suprarenale oase creier ficat

Cancer apical Pancoast Tobias

Radiodiagnosticul metastazelor pulmonare

La nivelul plămacircnilor se regăsesc metastaze din cancere localizate primar

icircn organe al caror sistem venos drenează icircn venele cave

Icircn ordinea frecvenţei metastazele sunt provenite din cancere desacircn sistem

osteoarticulartiroidăorgane genitale rinichi ficat şi organe digestive

Radiologic-opacităţi macronodulare multiple (seminom cancer renal)

- opacităţi nodulare multiple (tiroidă plămacircn rect)

-opacităţi micronodulare multiple( sacircn)

-opacitate nodulară unică(cancer osos)

-formă miliară-sacircn

- limfangită carcinomatoasă sacircn plămacircn

- metastaze pleurale cu colecţie pleurală persistentă

- adenopatii hilare

APARATUL CARDIOVASCULAR

Explorarea radiologică a aparatului cardiovascular

a) Radiografia convenţională

Examenul radiologic de bază al cordului cuprinde

-radiografia de faţă

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară dreapta(OAD) la 50

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară stacircngă (OAS) la 45

-radiografia de profil stacircng

b) Angiocardiografia

Permite analiza topografică a cavităţilor cordului Poate fi

-globală pe cale venoasă care dă o imagine bună a cordului drept şi a

vascularizaţiei pulmonaredar mediocră pentru cordul stacircng

-selectivă dreaptă-se injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul drept

-selectivă stacircngă ndashse injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul stacircng sau suprasigmoidian icircn aortă

c) Computer tomografia-are indicaţie icircn pericarditele exudativeşi icircn tumorile

cardiace De asemenea are rol icircn depistarea anevrismelor şi a disecţiilor

arteriale

d) Imagistica prin rezonanţă magnetică-este o investigaţie de mare importanţă

găsindu-şi utilitatea icircn multiple boli ale cordului şi vaselor mari

-boli ale aortei toracice ndashanevrisme disecţii arteriale

- boli ale pericardului-pericardite exudative constrictivehemopericard

- mase tumorale intra şi paracardiace

- complicaţii ale infarctului de miocard

- angiocardiopatii congenitale

e) Echocardiografia- este o metodă de investigaţie atraumatică putacircnd fi des

repetată ce studiază dinamica cordului şi facilitează reperajul Icircşi gaseşte

utilitatea icircn diagnosticarea valvulopatiilor cardiopatiilor congenitale şi a

revărsatelor pericardice

Imaginea radiologică normală a cordului

Incidenţa de faţă-PA

-marginea stacircngă ndasheste formată din

- arcul superior stacircng ndashbutonul aortic-este format din marginea

stacircngă a arcului aortic situat la 2-3cm sub articulaţia sterno-

claviculară stacircngă

- arcul mijlociu stacircng-este rectiliniu sau uşor convex format de

marginea stacircngă a trunchiului şi a ramurei stacircngi a arterei

pulmonare

-arcul inferior stacircng- este convex şi corespunde camerei de ejecţie a

ventricului stacircng

-marginea dreaptă-este formată din

- arcul superior drept-este scurt oblic icircn jos şi medial-se proiectează icircn

spatele manubriului sternal şi corespunde trunchiului brahiocefalic drept

- arcul mijlociu drept-este rectiliniu şi corespunde marginii externe a venei

cave superioare

- arcul inferior drept- este convex şi corespunde marginii externe a atriului

drept sinusul cardiofrenic este ascuţit şi icircn inspir profund icircn el

poate să apară vena cavă inferioară

Incidenţa oblic anterioară dreaptă OAD

De obicei se realizează cu opacifierea esofagului cu pasta baritată

Icircn această incidenţă cordul are aspect triunghiular cu baza pe diafragm Esofagul

baritat se află anterior de coloana vertebrală Este o poziţie de elecţie pentru

atriul stacircng infundibul şi trunchiul arterei pulmonare

-marginea anterioară este formată din

- arcul superior-corespunde aortei ascendente

- arcul mijlociu ndash e convex format din trunchiul arterei pulmonare

- arcul inferior ndash corespunde ventriculului drept sau stacircng( la o

rotaţie de 50 grade corespunde icircntotdeauna ventriculului drept)

-marginea posterioară este formată din

- arcul superior( vascular) este rău delimitat

- arcul inferior ( cardiac) este format din atriul stacircng icircn 23 superioare

şi de atriul drept icircn 13 inferioară

Incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS

- marginea anterioară-este separată de stern printr-un spaţiu transparent şi e

formată din

-arcul superior ndash corespunde aortei ascendente

-arcul mijlociu corespunde atriului drept dar la o rotaţie de peste 50grade

este format din artera pulmonară

- arcul inferior ndasheste format din camera de ejecţie a ventriculului drept

- marginea posterioară-este formată din

-arcul superior (vascular)-este rău delimitat şi corespunde crosei aortei şi

ramurilor arterei şi venelor pulmonareicircn această zonă se descriu fereastra

aortică( zonă transparentă cuprinsă icircntre crosa aortei şi coloana vertebrală

traversată de artera pulmonară stacircngă şi bronhia primitivă stacircngă)şi

triunghiul aortic(zonă transparentă deasupra crosei aortei avacircnd anterior

artera subclavie dreaptă şi posterior coloana vertebrală)

-marginea inferioară-este formată dinspre posterior spre anterior din

ventriculul stacircng şi camera de umplere a ventriculului drept

Incidenţa de profil stacircng LL

-marginea anterioară este formată din

-arcul superior ndasheste format deaorta ascendentă

- arcul mijlociu ndash format de trunchiul arterei pulmonare şi infundibul

-arcul inferior ndash format de ventriculul drept

-marginea posterioară este formată din

-arcul superior- vascular rău delimitat

-arcul inferior-format din atriul stacircng şi ventriculul stacircngicircn inspir forţat lacircngă

diafragm apare vena cavă inferioară

-marginea inferioară ndasheste formată din suprapunerea ventriculului stacircng cu cel

drept

Leziuni valvulare dobacircndite

Semiologia radiologică elementară icircn leziunile valvulare

dobacircndite

Mărimea cavităţilor cardiace

bull gradul I (cavitate uşor mărită)

bull gradul II (cavitate mărită)

bull gradul III (cavitate mult mărită)

Mărirea atriului stacircng (AS)

bull icircn incidenţa de faţă AS se proiectează icircn mijlocul opacităţii

cardiace

bull AS mărit este vizibil icircn incidenţă de faţă unde pe marginea

dreaptă se pot distinge 3 aspecte

-dublu contur concentric (sau mărime de gradul I) - nucleu

opac icircn interiorul

opacităţii cardiace care coafează icircn interior arcul inferior drept

- măsurarea distanţei dintre această opacitate şi bronşia

principală stacircngă (normal este de 7 cm) este patologică atunci

cacircnd depăşeşte 7 cm

- dublu contur excentric (sau arc icircn plus pe dreapta sau

mărire de gradul II) cacircnd AS apare pe conturul drept acoperind

zona de trecere icircntre cele două arcuri

- AS mult mărit (mărire de gradul III) cacircnd AS formează singur

arcul inferior drept dar fără să ajungă pe diafragm

bull administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu

bariu indică deplasarea esofagului spre stacircnga (excepţional

spre dreapta) de către AS mărit

bull AS mărit poate orizontaliza bronşia principală stacircngă prin

mărirea unghiului de bifurcaţie traheală (normal este de 75)

bull pe marginea stacircngă AS mărit apare ca o proeminenţă către

cacircmpul pulmonar la nivelul treimii inferioare a arcului mijlociu

bull icircn incidenţă oblică anterioară dreaptă AS mărit se poate

evidenţia cel mai bine prin opacifierea esofagului cu pastă

baritată care va fi icircmpins posterior de AS mărit

bull incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS permite de asemenea

vizualizarea AS mărit care va produce o bombare a arcului

postero-superior al opacităţii cardiace precum şi reducerea

spaţiului retrocardiac icircn partea superioară a opacităţii cardiace

bull icircn incidenţa de profil mărirea AS se poate aprecia printr-o

bombare a arcului posterosuperior al opacităţii cardiace

bull se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului

existent icircntre aorta ascendentă şi artera pulmonară dreaptă cu

AS

- peretele anterior al arterei pulmonare drepte şi al AS se

proiectează aproximativ pe acelaşi plan oblic

- se trage o linie tangentă la peretele anterior al arterei

pulmonare drepte paralelă cu axul lung al esofagului opacifiat

cu bariu

- distanţa maximă icircntre această linie şi peretele anterior al

esofagului reprezintă

diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm iar

la bărbaţi sub 40 mm

- valori patologice peste 38 mm la femei şi peste 40 mm la

bărbaţi

Mărirea atriului drept (AD)

bull icircn incidenţa de faţă AD formează arcul inferior drept şi o

parte din suprafaţa anterioară a opacităţii cardiace

bull cacircnd este mărit AD va bomba icircn cacircmpul pulmonar depăşind

mai mult sau mai puţin treimea internă a hemidiafragmului

drept cu modificarea unghiului cardio-frenic drept

bull icircn incidenţa OAS atriul drept mărit formează marginea

antero-superioară a opacităţii cardiace care va bomba icircn

spaţiul retrosternal şi-l va micşora

Mărirea ventricolului stacircng (VS)

bull icircn incidenţa de faţă VS formează arcul inferior stacircng al

opacităţii cardiace

bull VS mărit face ca arcul inferior stacircng să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng crescacircnd de asemenea icircn sens vertical ceea

ce face ca linia medio-claviculară să fie depăşită (sau jumătatea

internă a hemidiafragmului stacircng)

bull icircn inspir profund vacircrful inimii nu se poate separa de diafragm

bull icircn incidenţă OAS VS mărit se poate evidenţia icircn mod optim

- mărirea se face ca arcul posterior al opacităţii cardiace să

bombeze posterior şi să ocupe icircn totalitate spaţiul retro-cardiac

(mărire de gradul I)

- dacă depăşeşte coloana avem mărire de gradul II

- mărirea de gradul III a VS semnifică un VS mult mărit

acoperind şi mai mult

coloana concomitent cu bombarea opacităţii cardiace anterior

bull icircn incidenţa OAD VS mult mărit va deplasa esofagul posterior

amprenta produsă asupra esofagului fiind mai largă decacirct

amprenta produsă de AS singur

bull incidenţa de profil stacircng permite aprecierea modificărilor mici

ale VS folosind ca reper vena cavă inferioară

- normal distanţa dintre vena cavă inferioară şi VS este de 1 8

cm la 2 cm deasupra punctului de intersecţie a acestor două

elemente

- acest punct este la 10 mm deasupra diafragmului icircn mod

normal

- valorile sub 0 75 mm arată o mărire a VS (metoda Hoffmann-

Riegler)

Mărirea ventricolului drept (VD)

bull icircn incidenţa de faţă ventricolul drept nu participă la formarea

conturului cardiac

bull VD mărit modifică cel mai des arcul mijlociu stacircng prin

hipertrofia şi dilatarea căii de ieşire a VD care produce

ridicarea vacircrfului cordului

bull VD mărit icircmpinge VS şi face ca acesta să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng icircmpingacircnd concomitent şi AD ceea ce face ca

diametrul transvers al cordului să apară mult mărit

icircn OAD VD şi conul pulmonarei bombează anterior icircn porţiunea

mijlocie a opacităţii cardiace

bull icircn OAS se poate observa mărirea VD care formează arcul

antero-inferior al opacităţii cardiace reducacircnd spaţiul

retrosternal GRAWITZ

bull icircn incidenţa de profil se constată bombarea icircn spaţiul

retrosternal (gradul I-II) pacircnă la dispariţia lui (gradul III)

bull aorta icircn incidenţa PA apare ca o proeminenţă bine delimitată

care formează arcul superior stacircng al opacităţii cardiace

bull distanţa icircntre aortă şi marginea inferioară a claviculei trebuie

să fie mai mare de 1 cm

bull aorta alungită produce o micşorare a acestui spaţiu

bull pentru măsurarea aortei se foloseşte metoda Kreuzfuchs

- opacifierea esofagului cu pastă baritată

- măsurarea icircn linie orizontală a distanţei icircntre marginea

externă a butonului

aortic şi impresiunea aortică pe esofag

- valori normale 2-3 cm icircn legătură cu vacircrsta

bull trunchiul arterei pulmonare şi artera pulmonară se

examinează icircn incidenţa de faţă şi OAD

bull icircn incidenţa de faţă trunchiul arterei pulmonare formează

arcul mijlociu al conturului cardiac icircn cele două treimi

superioare

bull icircn funcţie de mărirea care se produce arcul mijlociu poate

deveni

- rectiliniu (mărire de gradul I)

- bombat (mărire de gradul II)

- mult bombat (mărire de gradul III)

bull icircn OAD (care este şi poziţia de elecţie) trunchiul arterei

pulmonare ocupă partea inferoexternă a pedicolului vascular

fiind situat icircntre aortă şi ventricolul drept

bull artera pulmonară - prin metoda CHANG

- diametrul transvers maxim al arterei pulmonare drepte

descendente deasupra

bifurcaţiei

- valori normale 16 mm la bărbaţi 15 mm la femei

Aspectul radiologic al stenozei mitrale

bull incidenţă de faţă sau PA

1048707 modificări ale circulaţiei pulmonare

1048707 micşorarea butonului aortic produsă de rotaţia cordului de la

dreapta spre

stacircnga bombarea conului şi trunchiului arterei pulmonare şi

reducerii cantităţii de sacircnge din aortă

1048707 umplerea sau bombarea golfului cardiac produsă de dilatarea

trunchiului arterei pulmonare şi măririi ventricolului drept

1048707 aplatizarea şi scurtarea arcului inferior stacircng ca urmare a

atrofiei ventricolului stacircng - acesta poate fi nemodificat

1048707 atriul stacircng mărit vizibil pe marginea dreaptă unde poate să

realizeze dublu

contur excentric şi concentric

1048707 mărirea urechiuşei stacircngi cu modificarea golfului cardiac

vizibilă pe conturul

stacircng pe porţiunea inferioară a arcului mijlociu

1048707 modificarea traiectului esofagului datorită amprentei de

diferite grade de mărime produse de atriul stacircng mărit

1048707 deschiderea unghiului de bifurcaţie al traheei datorită atriului

stacircng mărit care

produce orizontalizarea bronhiei stacircngi

bull incidenţa OAD

1048707 poziţia de elecţie pentru aprecierea măririi atriului stacircng

1048707 aprecierea măririi trunchiului pulmonar

bull incidenţă OAS

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 orizontalizarea bronşiei stacircngi prin atriul stacircng mărit

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 modificările ventricolului stacircng

bull incidenţă de profil stacircng

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 aprecierea modificărilor ventricolului stacircng

Insuficienţa mitrală (reumatismală)

bull de obicei combinată cu stenoza ceea ce face ca să fie

prezente majoritatea modificărilor stenozei mitrale la care se

adaugă

bull mărirea ventricolului stacircng

1048707 se dezvoltă spre stacircnga

1048707 icircşi rotunjeşte contururile

1048707 iniţial se dezvoltă posterior şi deci este vizibil icircn OAS formacircnd

jumătate din

suprafaţa anterioară a cordului

1048707 diametrul transvers este mare la acesta contribuie atacirct

mărirea ventriculului

stacircng cacirct şi a ventriculului drept

1048707 cu toată mărirea ventriculului stacircng nu se realizează o

configuraţie aortică

deoarece

- cordul se rotează spre dreapta şi ca atare ventriculul drept

este deplasat spre

dreapta şi icircn sus calea de ieşire a acestuia proemină icircn arcul

mijlociu şi ca

atare golful nu va fi adacircncit

- arcul mijlociu este şters prin atriul stacircng mare şi prin conul

arterei pulmonare

care devine marginal

- mărirea ventricolului stacircng se realizează mai mult icircn sens

vertical şi

anteroposterior

bull atriul stacircng se măreşte spre dreapta icircn sus şi posterior

bull deplasează esofagul spre dreapta şi posterior

bull arterele pulmonare sunt largi pacircnă apare insuficienţa cordului

drept

bull atriul stacircng este şi pare mai mic decacirct icircn stenoza mitrală

deoarece

1048707 insuficienţa valvulară evită umplerea excesivă

1048707 prin dezvoltarea ventriculului stacircng cordul se rotează spre

dreapta

1048707 atriul stacircng nu apare aşa de frecvent marginal drept

bull atriul stacircng are pulsaţii ample care alternează cu cele ale

atriului drept expresie a distensiei pereţilor prin sacircngele

expulzat icircn timpul sistolei ventriculare spre atriul stacircng

bull regurgitarea mitrală se poate asocia defectelor valvulare

aortice sau hipertensiunii arteriale

bull consecinţele defectului valvular (dinamic)

1048707 venele pulmonare se dilată icircn regiunea perihilară

1048707 ventriculul stacircng se măreşte prin creşterea umplerii

diastolice

1048707 staza şi creşterea presiunii icircn mica circulaţie determină

mărirea arterelor

pulmonare

1048707 conul pulmonarei proemină

1048707 staza pulmonară este mai redusă decacirct icircn stenoza mitrală

1048707 decompensarea o recunoaştem cacircnd ventriculul drept este

apreciabil mărit (vizibil icircn OAS)

1048707 insuficienţa cordului drept descarcă mica circulaţie reducacircnd

staza pulmonară

1048707 insuficienţă tricuspidiană relativă (sau pulmonară)

1048707 revărsatul pericardic ca şi icircn stenoza mitrală decompensată

contribuie la aspectul mărit al opacităţii cordului

bull diagnostic diferenţial icircntre stenoza şi insuficienţa mitrală

trebuie făcut cu atenţie

bull diferenţierea lor sau gradul de participare al fiecăreia cacircnd

cele două afecţiuni coexistă este destul de dificil de stabilit

bull examenul radiologic clasic

1048707 precizează modificările dimensionale ale fiecărei cavităţi

1048707 prezenţa calcificărilor valvulare

1048707 modificările marilor vase şi ale circulaţiei pulmonare

bull teleradiografia

1048707 evidenţiază mărirea atriului stacircng aspect tipic stenozei

mitrale

1048707 aprecierea dimensiunilor ventriculului stacircng (icircn incidenţă

postero-anterioară şi

laterală)

1048707 mărire peste 15 mm a ventriculului stacircng posterior de cava

inferioară icircn inspir profund atestă existenţa icircn acelaşi timp a

unui grad de insuficienţă mitrală

1048707 proeminarea posterioară a conturului cordului icircn incidenţa

laterală poate fi dată numai de ventriculul stacircng ci şi de cel

drept care deplasează posterior acest contur

bull calcificările valvulare se evidenţiază uneori cu dificultate

bull observate mai des icircn leziunile combinate decacirct icircn stenoza

pură

bull icircn stenoza mitrală pură pulsaţiile aortei au adesea intensitate

mai redusă

bull hemosideroza pulmonară este mai frecventă icircn stenoză decacirct

icircn insuficienţă mitrală

Este mai corect să vorbim de cord mitral cu

predominenţa stenozei sau insuficienţei decacirct de la

icircnceput de o formă pură

Stenoza aortică

bull bolile valvulare aortice - 15-20 din leziunile valvulare

dobacircndite icircn 25 din cazuri fiind combinate cu leziuni mitrale

bull repartiţia pe sexe 31 icircn favoarea sexului masculin

bull cauzele principale care duc la apariţia lor

1048707 infecţia reumatismală

1048707 infecţia luetică

1048707 arterioscleroza

1048707 endocardita acută şi subacută bacteriană

1048707 traumatismele toracice

1048707 cauze de natură congenitală

bull icircn urma procesului inflamator reumatismal valvulele

fuzionează şi se sclerozează provocacircnd stenoză

1048707 supravalvulară

1048707 valvulară

1048707 subvalvulară

bull cea mai frecventă stenoză este cea supravalvulară

bull dacă valvulele se sclerozează şi se retractă se dezvoltă o

insuficienţă aortică

bull cele două leziuni se asociază icircn grad diferit

bull insuficienţa este de 5 ori mai frecventă decacirct stenoza

modificările cordului fiind cu atacirct mai pronunţate cu cacirct

insuficienţa domină mai mult

bull insuficienţa valvulară determină la fiecare diastolă

ventriculară reicircntoarcerea unei cantităţi de sacircnge din aortă

care se adaugă cantităţii normale care vine din AS dilatarea VS

bull trecerea de la dilatare la hipertrofie este dificil de apreciat

bull apariţia insuficienţei valvulare mitrale cu dilatarea AS

conduce la dilatare

bull hipertrofia VS icircn timp =gt lărgirea orificiului atrio-ventricular

stacircng (care devine insuficient) =gt condiţiile unei insuficienţe

mitrale =gt reflux icircn sistola ventriculară =gtsuprasolicitarea

VS=gt mitralizare a cordului aortic

bull insuficienţă mitrală =gt hipertensiune arterială (cu toate

consecinţele ei)

bull decompensarea VS =gt edem pulmonar acumulare de lichid

pleural dilatarea cordului drept =gt instalarea insuficienţei

cardiace globale =gt deces icircnainte să se producă adaptarea

cordului drept

bull stenoza aortică nu are aceleaşi consecinţe ca insuficienţa

munca ventricului stacircng este icircngreunată de dificultatea

expulziei sacircngelui icircn sistolă printr-un orificiu icircngustat spre

aortă

bull =gthipertrofie a miocardului

bull cacircnd miocardul nu mai poate face faţă prin efortul contractil

cantităţii de sacircnge din ventricul =gt dilatarea (se dilată orificiul

atrio-ventricular şi atriul stacircng)

bull =gt repercursiuni asupra circulaţiei pulmonare =gt dilataţia

cordului drept

bull stenoza aortică este mult mai bine suportată decacirct

insuficienţa bolnavii ajungacircnd la vacircrste destul de icircnaintate

Aspect radiologic

rArr ldquoconfiguraţie aorticărdquo

bull dată de dilataţia ventriculului stacircng al cărui vacircrf se rotunjeşte

bull pulsaţii ample pe contururi

bull golful adacircncit

bull butonul aortic proemină mult

bull examenul radiologic evidenţiază

1048707 creşterea diametrului transvers şi convexităţii ventriculului

stacircng

1048707 radioscopia contribuie puţin la diagnostic doar calcificările

valvulare dau

certitudine diagnostică de stenoză

- calcificările sunt icircn procent dublu la bărbaţi

- rar se produc sub vacircrsta de 20 de ani

- incidenţă 85

1048707 mărirea atriului stacircng congestia vasculară pulmonară şi

dilatarea ventricolului

drept sunt modificări care fac diagnosticul mai dificil

1048707 mărirea atriului stacircng - icircn 30 din stenozele aortice

1048707 dilatarea aortei poststenotic

- observată mai ales icircn porţiunea inferioară a conturului drept al

cordului

- dilatarea aortei poststenotic - frecvenţă de 70 icircn tipul

subvalvular 70 la

stenozele valvulare congenitale şi 84 la cele dobacircndite

- dilatarea aortei icircn stenoză este icircn general mai redusă faţă de

cea icircntacirclnită icircn

insuficienţă iar raportată la dimensiunile cordului pare mică

1048707 cineangiocardiografia poate diferenţia diferitele tipuri de

stenoză aortică

1048707 cateterizarea aortei ascendente evidenţiază stenoza

valvulară putacircndu-se face

totodată măsurători exacte ale dimensiunilor şi ale gradientelor

de presiune

consecutiv alterărilor valvulare

1048707 angiocardiografia

- poate explica o stază icircn marea circulaţie fără existenţa unei

insuficienţe

cardiace drepte = sindromul BERNHEIM

- relevă proeminarea ventriculului stacircng icircn cel drept

reducacircndu-i acestuia

debitul

1048707 icircn leziunile combinate (stenoză cu insuficienţă) amploarea

configuraţiei aortice este determinată de

- proeminenţa uneia sau alteia din leziuni

- gradul lor

- stadiul evolutiv

- momentul icircn care este investigată boala aortică

Diagnostic diferenţial

bull cordul hipertensivilor

1048707 ne interesăm icircntotdeauna de valorile maxime şi minime ale

tensiunii

1048707 calcificările valvulare sunt tranşate pentru diagnosticul de

leziune reumatică

bull coarctaţia de aortă

1048707 eroziunile costale

1048707 diferenţa tensională icircntre membrul superior şi inferior

1048707 circulaţia vasculară de anastomoză de la nivelul toracelui

bull dilataţia cordului dată de boli coronariene

1048707 aproape imposibil de diferenţiat de leziunile aortice afară de

cazurile icircn care

evidenţiem calcificări miocardice sau anevrisme miocardice

post-infarct

bull anemii severe şi pericardite (uşor de diferenţiat)

Insuficienţa aortică

bull vacircrful cordului este deplasat inferior şi extern putacircnd ajunge

icircn incidenţa PA pacircnă la peretele lateral toracic

bull aorta ascendentă proemină prin alungire şi dilatare este mai

mare icircn insuficienţele aortice luetice asociate de obicei cu

aortite luetice

bull butonul aortic proemină contribuind icircmpreună cu ventriculul

stacircng mărit la adacircncirea golfului

bull radioscopic cordul prezintă mişcări de balansare acest

aspect este determinat de alternarea contracţiilor puternice ale

ventriculului stacircng şi golirea rapidă a aortei

bull mărirea atriului stacircng supraicircncărcarea vasculară pulmonară

şi dilatarea ventriculului drept apar după ce valvula mitrală

devine insuficientă

bull staza pulmonară este cu atacirct mai mare cu cacirct ventriculul

stacircng este mai insuficient şi ventriculul drept mai eficient

bull decompensarea dreaptă reduce staza

Bolile valvulare tricuspidiene

bull ca leziuni unice sunt rarităţi şi au caracter congenital

(diagnosticul este necroptic)

bull nu există forme dobacircndite şi izolate de afectare tricuspidiană

bull sunt icircntotdeauna combinate cu boli valvulare mitrale sau

aortice

bull cacircnd există cel mai frecvent este vorba de insuficienţă

relativă survenită icircn

decompensările cordului drept

bull deosebirea dintre insuficienţa şi stenoza tricuspidiană nu se

poate face prin examenul radiologic clasic

bull nu există modificări radiologice caracteristice ldquoconfiguraţia

tricuspidianărdquo nu este patognomonică

1048707 rotunjirea arcului inferior drept

1048707 mărirea diametrului transvers drept

1048707 transparenţa exagerată a cacircmpurilor pulmonare prin

reducerea curentului

circulator pulmonar

1048707 staza icircn marea circulaţie

bull 34 sunt insuficienţe

Aspect radiologic

bull atriul drept şi ventriculul drept mărite determină bombarea

spre dreapta a cordului aspectul globulos asemănacircndu-se cu

cel din pericardita exudativă

bull vena cavă superioară se destinde şi radioscopic se pot decela

pulsaţiile sale

bull asemenea pulsaţii se remarcă şi la trunchiul venos brahio-

cefalic

bull hemidiafragmul drept este ridicat prin hepatomegalie şi

uneori opacitatea hepatică este pulsatilă

bull staza pulmonară de obicei nu există iar cacircnd este prezentă

este foarte redusă -

diferenţiază valvulopatiile tricuspidiene de afecţiunile

congenitale icircn care există o mărire a cordului spre dreapta dar

cu hipervascularizaţie pulmonară

bull angiocardiografia furnizează date utile icircn diagnosticul

diferenţial

bull exclude pericardita exudativă tumorile pericardice sau

masele tumorale mediastinale situate icircn vecinătatea marginii

atriului drept

bull cateterismul evidenţiază un gradient considerabil de presiune

icircntre atriul şi ventriculul drept icircn timpul sistolei ventriculare

Bolile pericardului

Anatomie radiologică

bull foiţa pericardică internă (sau viscerală) icircnveleşte icircntreg cordul

pacircnă la rădăcina marilor vase

bull foiţa pericardică externă (sau parietală) fixează cordul icircn

torace stratul său fibros extern fiind legat de centrul tendinos

al diafragmului de peretele toracic şi pleura mediastinală

bull limita superioară a pericardului la examinarea icircn PA

1048707 porneşte de la marginea inferioară a venei cave superioare

deasupra vărsării sale icircn AD

1048707 merge apoi icircn sus avacircnd punct maxim pe aorta ascendentă

la 1-2 cm sub

emergenţa trunchiului brahiocefalic

1048707 coboară spre artera pulmonară care este icircnvelită icircn pericard

pacircnă la nivelul

inserţiei ligamentului Botallo

bull posterior marginea pericardului corespunde zonei cuprinse

icircntre pereţii posteriori ai celor două vene cave şi emergenţele

venelor pulmonare de pe faţa posterioară a AS

bull grăsimea pericardică poate fi identificată icircn unghiurile cardio-

diafragmatice ca zonă cu opacitate mai redusă decacirct cea a

cordului - cel mai bine se observă icircn vecinătatea vacircrfului

bull stratul de grăsime pericardică este mai pronunţat la obezi

bull icircn absenţa revărsatului pericardic grăsimea pericardului şi

marginea pericardului au mişcare sincronă cu amplitudine

egală

bull icircn cazurile cu pericardită exudativă se poate evidenţia stratul

adipos epicardic lichidul situacircndu-se icircntre pericard şi această

grăsime

Pericardita exudativă

bull mărire generalizată a imaginii cordului determinată de un

exces de conţinut lichidian care depăşeşte cantitatea normală

de 10-50 ml

bull radiografic aspectul cordului se modifică după ce s-au

acumulat minim 300 ml lichid

bull natura lichidului

1048707 exudat seros

1048707 exudat sero-fibrinos

1048707 exudat hemoragic

1048707 exudat purulent

bull revărsatul serofibrinos este icircntacirclnit icircn

1048707 pericardita TBC

1048707 reumatism acut

1048707 boală lupică

bull revărsatul hemoragic poate apare

1048707 după traumatisme

1048707 discrazii sanguine

1048707 tumori pericardice primitive şi secundare

bull transudatul este prezent icircn

1048707 insuficienţe circulatorii

1048707 sindroame edematoase generalizate

1048707 disproteinemii

bull caracteristic pericarditelor exudative - transparenţă

pulmonară normală sau chiar crescută

bull dacă apar modificări ale cacircmpurilor pulmonare evoluţia

traduce decompensare cardiacă

bull modificările de contur caracteristice apar numai după ce icircn

pericard s-au acumulat peste 300 ml lichid

bull lichidul se colectează anterior superior şi lateral sau inferior şi

aproape niciodată posterior

bull simptomatologia - icircn funcţie de ritmul de acumulare a

lichidului

Radiologic

bull Incidenţa PA

1048707 diametrul transversal crescut

1048707 cele două contururi drept şi stacircng pornesc de la pedicolul

vascular aproape icircn

unghi drept unul faţă de celălalt coboracircnd spre diafragm icircn

arcuri mari convexe

1048707 extinderea convexităţilor contururilor determină o ascuţire a

unghiului

cardiofrenic drept

1048707 un revărsat pericardic foarte mare transformă unghiul

cardiofrenic drept icircntr-un unghi obtuz

1048707 gradul de deschidere al acestui unghi se modifică icircn decubit

odată cu

mobilizarea conţinutului pericardic spre baza cordului

1048707 icircn decubit cordul ia formă sferică rotunjind zona de graniţă

dintre cord şi vaseunde revărsatul nu poate fi deplasat mai

mult cranial (deoarece expansiunea este limitată de inserţia

pericardului)

1048707 icircn decubit pericardul vascular rămacircne icircngust nu se modifică

1048707 radioscopic pulsaţiile contururilor sunt reduse sau absente

bilateral

1048707 absenţa pulsaţiilor contururilor cordului este icircn contrast cu

amplitudinea mare a celor de pe butonul aortic

1048707 camera cu aer a stomacului turtită hemidiafragmul drept icircn

poziţie icircnaltă prin

hepatomegalia consecutivă stazei din marea circulaţie

bull icircn unele cazuri limită roumlentgen-cinematografia ne aduce

cacircteva date icircn plus

Pericardită exudativă cu lichid

icircn cantitate mare acumulat icircntre foiţele

pericardice realizacircnd un aspect de cord

ldquoicircn carafărdquo cu ascuţirea unghiurilor

cardio-diafragmatice

1048707 grăsimea pericardică se află la o distanţă semnificativă de

foiţa pericardică

parietală

1048707 stratul de grăsime epicardică apare mai mare

1048707 grăsimea existentă icircn jurul marginii inferioare a cordului şi a

şanţului atrioventricular

determină apariţia unei benzi opace icircn forma literei bdquoUrdquo

1048707 amplitudinea pulsaţiilor marginii pleuropericardice

diminuează icircn contrast cu

pulsaţiile normale ale grăsimii epicardice

bull Icircn incidenţa laterală

1048707 spaţiul retrosternal şi retrocardic sunt mult reduse

1048707 esofagul baritat descrie un arc de cerc larg şi este deplasat la

dreapta din cauza acumulării de lichid pe stacircnga

1048707 pulsaţiile suprafeţei anterioare sunt estompate de prezenţa

lichidului (care se

colectează mai mult pe faţa anterioară)

Diagnosticul diferenţial radiologic - cu orice afecţiune care

duce la mărirea cordului

bull Miocarditele acute

1048707 cord flasc etalat pe diafragm avacircnd o bază mare de

implantare

1048707 unghi cardiofrenic obtuz

1048707 pulsaţii deficitare

1048707 antecedente evocatoare

bull Insuficienţa cardiacă

1048707 cacircmpuri pulmonare afectate de stază cu eventuale revărsate

pleurale unilateral sau bilateral

1048707 icircn profil pulsaţiile pe conturul anterior şi posterior sunt

similare

bull Valvulopatii combinate

1048707 icircn decubit nu se modifică aspectul

bull Boala Ebstein

1048707 se exclude din diagnostic fiind foarte rară

bull Cordul mixedematos din marile deficite alimentare

1048707 cord mare

1048707 pulsaţii de amplitudine redusă

Diverticolul pericardic

bull proeminenţă circumscrisă dispusă pe conturul pericardului icircn

regiunea unghiului cardiofrenic drept şi anterior - extrem de rar

icircn unghiul cardiofrenic stacircng

bull punga diverticulară comunică cu cavitatea pericardică printr-

un pedicul icircngust

bull practic nu se poate diferenţia de pericardita icircnchistată

Pericardita icircnchistată

bull poate apare după o pericardită exudativă

bull extrem de rară

bull aspectul este similar cu al unui diverticol

bull icircnchistarea are loc de obicei icircn partea dreaptă unde

conţinutul lichidian este mai puţin mobilizat de pulsaţiile

cordului

bull opacitatea este de intensitatea părţilor moi cu baza largă pe

conturul cordului sau la rădăcina marilor vase

bull nu prezintă mişcări proprii

bull icircşi modifică aspectul cu poziţia cordului şi cu respiraţia (icircn

inspir se alungeşte icircn expir devine ovalară)

RADIOANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

1 Structuri vizibile la nivelul aparatului respirator

Traheea şi bronhiile principale

Pe radiografia de faţă traheea coboară ertical pe linia mediană a

toracelui pacircnă la vertebra T5 unde se bifurcă icircn cele două bronhii

principale Deasupra bifurcaţiei pe marginea stacircngă se observă o

incizură datorată aortei (amprenta aotică) Unghiul de bifurcaţie al

traheei variază icircntre 45 şi 75 grade

Bronhia principală dreaptă este puţin mai verticală decacirct cea stacircngă iar

cea stacircngă are o orientare puţin mai posterioară decacirct cea dreaptă

Pe radiografia de profil traheea este oblică icircn jos şi posterior

Bronhia principală dreaptă pare să continue traheea iar cea stacircngă

apare sub forma unei imagini ovoidale suprapusă iniţial bronhiei

drepte după care capătă o orientare posterioară

Crosa venei azygos icircncalecă bronhia principală dreaptă la originea sa

putacircnd simula o adenopatie

Plămacircnii

Pe radiografia de faţă apar sub forma a două cacircmpuri

radiotransparente situate icircn interiorul cutiei toracice de o parte şi de

alta a structurilor mediastinale Radiotransparenţa lor este dată de

aerul din ţesutul pulmonar Regiunile hilare sunt uşor de evidenţiat de

la acest nivel pornind către periferie opacităţi lineare şi icircn bandă date

de vasele pulmonare Aceste opacităţi vasculare au calibru mai mare

icircn jumătăţile inferioare ale cacircmpurilor pulmonare fapt ce reflectă mai

buna lor perfuzie

Opacităţile hilare sunt dominate de imaginea radiologică a arterelor

bazale stacircngă şi dreaptă cu origine acircn artera lobară medie pe dreapta

şi icircn artera lingulară pe stacircnga La opacităţile hilare mai contribuie şi

venele pulmonare şi icircntr-o mai mică măsură bronhiile principale şi

lobare precum şi nodulii limfatici hilari

Hilul stacircng este mai sus situat ca cel drept cu 05-15 cm

Pe radiografia de profil cele două cacircmpuri pulmonare sunt

suprapuse peste ele apăracircnd acircnsă şi structuri nepulmonare

Posterior radiotransparenţa pulmonară se extinde icircnapoia coloanei

vertebrale toracale pacircnă icircn spaţiile costo-vertebrale

Inferior imaginea cacircmpurilor pulmonare coboară mai mult

posterior decacirct anterior

Unghiul sterno-frnic şi recesul costo-frenic posteior sunt ascuţite

uşor de evidenţiat De remarcat delimitarea spaţiilor transparente

retrosternal-sternumbra cardiacădiafragm şi retrocardiac- marginea

posterioară a opacităţii cardiace coloana toracală diafragm

Lobulul pulmonar este unitatea morfofuncţională a plămacircnului

care permite şi o corelare radiopatologică el este format din bronhia

lobulară bronhiolele respiratorii canalele alveolare şi sacii alveolari

Teritoriul deservit de o bronhiolă terminală este acinul pulmonar

format din alveole pulmonare

Alveolele comunică icircntre ele prin porii Cohn iar bronhiolele

distale comunică direct cu alveolele prin canalele Lambert Alveolele

sunt tapetate cu un endoteliu ce se află icircn contact direct cu pereţii

capilarelor pulmonare realizacircndu-se astfel schimburile gazoase

Suprafaţa endoteliului este acoperită de un fluid tensioactiv-

surfactantul alveolar-care menţine expansiunea pulmonară şi

icircmpiedică colabarea alveolelor

Pleura

Icircn condiţii normale pleura este vizibilă pe radiografia de faţă

medial şi paralel cu suprafaţa concavă a celei de-a doua coaste sub

forma unei opacităţi icircn bandă paralelă cu coasta De asemenea pleura

mai poate fi evidenţiată şi icircn regiunea axilară inferioară deasupra

sinusului costo-frenicsub forma unei opacităţi liniare verticale cu

direcţie ascendentă pe o distanţă de cca 2cm Icircn sfacircrşit doar pleura

interlobară mai poate apare radiologic icircn special icircn incidenţa de

profil

Scizurile şi segmentaţia pulmonară

Plămacircnii sunt icircmpărţiţi icircn lobi de către scizuri icircn care pătrunde

pleura viscerală

Plămacircnul drept are trei lobi (superior mediu şi inferior) separaţi de

două scizuri Marea scizură (scizura oblică) separă lobul inferior de

cel mediu şi superior avacircnd un traiect oblic cu orientare icircn jos şi icircn

faţă Mica scizură separă lobul mediu de cel superior avacircnd un traiect

orizontal(scizura orizontală) şi se uneşte la nivelul hilului cu scizura

oblică

Plămacircnul stacircng are numai doi lobi superior şi inferior şi o singură

scizură simetrică cu marea scizură dreaptă

Scizurile sunt vizibile pe radiografii sub forma unor linii opace fine

numai cicircnd razele X sunt paralele cu traiectul lor Astfel scizurile

mari pot fi observate numai pe radiografiile de profil iar scizura

orizontală se poate vizualiza icircn ambele incidenţe

Divizarea bronhiilor principale icircn bronhii secundare icircnsoţite de

ramurile vasculare corespunzătoare determină formarea de teritorii

ventilate şi irigate separat (independente)susceptibile a fi sediul unor

procese izolate Acestea sunt segmentele pulmonare

Lobul superior drept are trei segmente apical anterior şi posterior

Lobul mediu are două segmente lateral şi medial

Lobul inferior drept are cinci segmenteapical(Fowler) antero-

bazal postero-bazal latero-bazal şi medio-bazal(paracardiac)

Lobul superior stacircng are următoarele segmente apical posterior

anterior lingular superior şi lingular inferior

Lobul inferior stacircng este format din segmentele apical antero-

bazal postero-bazal latero-bazal şi medio-bazal

Diafragmul

Pe radiografia de faţă cupola diafragmatică dreaptă apare icircn

mod normal situată icircntre coasta a cincea şi jumătatea spaţiului dintre

coastele şase şi şapte Hemidiafragmul stacircng este mai jos situat decacirct

dreptul cu 15-2cm din cauza cordului care apasă porţiunea centrală

a muşchiului diafragm

Icircn condiţii normale diafragmul nu are o reprezentare radiografică

proprie poziţia sa fiind marcată de trecerea de la transparenţa

pulmonară la opacitatea subdiafragmatică ce include unele organe

abdominale

Icircn situaţia icircn care există aer icircn cavitatea peritoneală

(pneumoperitoneu) atunci acesta va delimita conturul inferior al

diafragmului ce va apărea sub forma unei opacităţi icircn bandă groasă de

2-3mm

Pe radiografie de profil hemidiafragmul stacircng este şters icircn porţiunea sa

anterioară de către silueta cordului

Peretele toracic

Radiografia de faţă şi profil evidenţiază coastele şi cartilagiile

costale calcificate sau nu omoplaţii sternul cu cele trei piese ale sale

coloana toracală şi părţile moi ale peretelui toracic (glandele mamare

mameloanele muşchii sternocleidomastoidienietc)

Mediastinul

Este regiunea mediană inter-pleuro-pulmonară a cavităţii toracice

Un plan convenţional care trece posterior de trahee icircmparte

mediastinul icircn anterior şi posterior Linia ce uneşte unghiul Louis cu

margine inferioară a vertebrei T4 icircmparte mediastinul anterior icircn două

regiuni mediastinul superior şi mediastinul inferior

Mediastinul superior

Elementele anatomice sunt dispuse icircn patru planuri

- planul I sau compartimentul timic cuprinde inserţiile inferioare ale

muschilor sternohioidian şi sternotiroidian timusul la copil şi

esturi timice la adult

- planul II sau compartimentul venos are icircn componenţa sa venele

brahiocefalice icircnsoţite de ganglioni limfatici vena cavă

superioară şi nervii frenici

- planul III sau compartimentul arterial conţine arcul aortei

nervul vag nervul recurent stacircng şi nervii cardiaci

- planul IVsau compartimentul traheal icircn care se află traheea

Mediastinul inferior este la racircndul său icircmpărţit icircn

- compartimentul anterior sau precardiac ce conţine muschiul

transvers al toracelui inserţiile sternale şi costale ale diafragmului

ţesut conjunctiv lax şi adipos

- compartimentul cardio-pericardic icircn care se situează cordul şi

pericardul vena cavă inferioară aorta ascendentă artera

pulmonară nervii frenici şi plexul cardiac

Mediastinul posterior prezintă topografic patru planuri

- planul I cu pediculi pulmonari

- planul II icircn care se află esofagul şi nervii vagi

- planul III ce conţine aorta descendentă vena azygos şi ductul toracic

- planul IV format din vena hemiazygos arterle şi venele intercostale

nervii splahnici şi simpaticul toracal

Imaginea radiologică a mediastinului constă icircntr-o opacitate a cărei margine

laterală se mulează pe marginea internă a plămacircnului şi creează interfaţă icircntre

aerul pulmonar şi conţinutul mediasinal

Pe radiografia de faţă există zone de tangenţă a acestor interfeţe care crează

imagini lineare

Pe dreapta se identifică

-linia paravertebrală dreaptă constituită din părţile moi juxtavertebrale

-linia paraesofagianăsub forma unei linii descendente obliceicircn faţa

coloanei toracale sub bifurcaţia traheei

-liniile paracardiace drepte date de venele cave şi de vene azygos

Pe stacircnga se identifică

-linia paravertebrală stacircngă

-linia paraaortică desenacircnd marginea stacircngă a crosei şi aortei descendente

-linia paracardiacă

La unii pacienţi pe radiografii cu raze dure şi icircn inspir profund se pot vedea pe

linia mediană icircn partea superioară lini fine numite linii mediastinale ce

corespund contactului celor doi pulmoni

ANALIZA RADIOGRAFIEI PULMONARE

Pe radiografia de faţă se urmăresc

- elemente de identificare ale pacientului(nume număr data

executării)

- calităţile tehnice ale radiografiei

- se verifică contrastul ndasho expunere corectă permite observarea icircn

acelaşi timp a vaselor pulmonare pacircnă la 1-15cm de periferie

precum şi vasele din baza stacircngă din spatele cordului

- se verifică poziţionarea corectă de faţă extremităţile interne ale

claviculelor trebuie să fie simetric dispuse faţă de apofizele

spinoase sau articulaţiile sternoclaviculare la distanţă egală faţă

de linia mediană

- se verifică dacă radiografia este făcută icircn inspir-arcul anterior al

coastei a şasea corespunde vacircrfului cupolei diafragmatice drepte

- se verifică degajarea completă a omoplaţilor de pe ariile

pulmonare

- scheletul şi părţile moi ale cutiei toracice-apreciind integritatea

simetriagrosimea şi regularitatea lor

- mediastinul-se urmăresc liniile mediastinale silueta cardiacă

aspectul hililor

- pleura-se urmăreşte grosimea ei icircn porţiunile parietală

mediastinală diafragmatică precum şi scizurile

-parenchimul pulmonar ndash se analizează pe plaje succesive de la vacircrf

către baze comparacircnd partea dreaptă cu cea stacircngă

Pe radiografia de profil se urmăreşte

-poziţionarea corectă-arcurile costale posterioare să fie suprapuse

-forma şi volumul cordului crosa aortică şi arterele pulmonare

-prezenţa spaţiilor transparente clare retrosternal şi retrocardiac

-reperarea scizurilor

IMAGINEA TORACICĂ NORMALĂ

1Toracele se prezintă din punct de vedere al constituţie sub trei forme

-stenic caracteristic persoanelor normostenice

- astenic caracteristic longilinilor

-picnic caracteristic persoanelor obeze

Pertele toracic are componente osoase claviculele care trebuie să fie simetrice

12 perechi de coaste colana dorsală sternul şi omoplaţii Părţile moi vizibile pe

radiografie sunt muşchii pectorali sacircnii

2 Mediastinul reprezentat icircn principal de opacitatea cordului

Conturul drept este reprezentat superior de vena cavă superioară

şi inferior de atriul drept Conturul stacircng este format superior de

butonul aorticapoi de golful inimii ( 23 superioare reprezentate

de conul arteri pulmonare şi 13 inferioară reprezentată de

urechiuşa atriului stacircng)iar inferior de ventriculul stacircng

3 Diafragmul ndashhemidiafragmul stacircng mai jos cu 1-2cm decacirct cel

drept

4Cacircmpurile pulmonare transparente- transparenţa fiind mai accentuată la

baze datorită diametrului antero-posterior mai mare

5 Hilii pulmonari sunt reprezentaţi de arterele pulmonare şi ramificaţiile

acestora Uneori pot fi identificate venele pulmonareşi bronhiile

pricipale

6 Desenul pulmonar este dat de ramificaţiile arterelor pulmonare care se

subţiază spre periferie şi dispar la o distanţă de aproximativ 1cm de peretele

toracic Acest spaţiu liber de desen pulmonar se numeşte mantaua lui Felix

Vascularizaţia este mai abundentă la baza cacircmpurilor pulmonare decacirct la vacircrfuri

raportul fiind de 21

7Foiţele pleurale se identifică doar cacircnd sunt surprinse ortograd

Regiunile pulmonare

Pentru o mai bună localizare şi descriere a unor procese patologice cacircmpul

pulmonar se icircmparte convenţional icircn mai multe regiuni

Modificările cutiei toracice

a Modificări statice globale

-de dimensiuni-mărirea cutiei toracice-creştera tuturor diametrelor

-orizontalizarea coastelor

-coboracircrea diafragmelor

-micşorarea cutiei toracice

-de formă-torace astenic

-torace hiperstenic

-torace cifotic cifoscoliotic

- torace emfizematos

- torace icircn carenă

b Modificări statice parţiale

1 scheletice-coastă cervicală

-hipolazie costală coaste bifide punţi intercostale

-fracturi costale spina ventosa etc

2 diafragmatice-diafragm icircnalt aplatizat cu feston

3 mediastinale- mediasin lărgit saui deplast( aspirat tracţionat comprimat)

c Modificări dinamice se evidenţiază doar la examinarea radioscopică

- mobilitate redusă a diafragmului

-mişcarea paradoxală a diafragmului( urcă icircn inspir- fenomenul Kimboek-

icircn paralizia de nerv frenic)

- pendularea mediastinului(fenomenul Holzknecht-Jakobson)- icircn

stenozele bronşice cu ventil( inspirator expirator sau mixt)

Aspectul radiologic al opacităţilor pulmonare

Opacitatea pulmonară este scăderea transparenţei pulmonare datorată

absorbţiei crescute a radiaţiilor X de către procese patologice ce

determină apariţia unor modificări morfopatologice de tip transudat

exudat sau proliferare celulară sau prin scădera conţinutului aerian pulmonar

Descrierea

1 Sediu localizarea opacităţilor se face pe radiografia de faţă icircn una din

regiunile cacircmpurilor pulmonare- apical intercleidohilar etc

Completdacircndu-se examinarea cu radiografie de profil localizarea poate

fi precizată la nivel de lobsegment sau scizură

Pentru precizarea apartenţei unei opacităţi periferice la parenchimul

pulmonar sau la peretele toracic se foloseşte semnul lui Bernou- dacă

unghiul de contact al opacităţii cu peretele toracic este ascuţit aceasta

aparţine plămacircnului iar dacă unghiul este obtuz formaţiunea aparţine

peretelui toracicOpacităţile situate icircn vecinătatea cordului pot fi localizate cu

precizie ţinacircnd cont de semnul siluetei-dacă opacitatea vine icircn contact cu

cordul contururile celor două opacităţi se contopesc formacircnd o siluetă unică

2 Număr - unice- pneumonie tumoră pulmonară

- multiple-simetrice bilateral ndashcacircnd procesul patologic se produce

prin diseminare hematogenă-TBC milară

-inegal diseminate ndashcacircnd diseminarea se face pe cale

bronşică

3 Formă

-rotundeovalare-chist hidatic tumoră pulmonarăbronhopneumonie

-segmentare lobare-pneumonie atelectazie

-liniare-procese interstiţiale-infiltrat fibroză

-reticulare- icircn procesele interstiţiale

-policiclice-adenopatii hilare

-stelate- cicatrici fibroase

4 Dimensiuni ndashpunctiforme-diametru pacircnă la 15mm

-miliare-diametru 15-3mm

-nodulare-diametru 3-10mm

-macronodulare ndashdiametru 1-5cm

- masive-ocupă mai mult de 13 dintr-un cacircmp pulmonar

5Contur -net şi liniar prin delimitarea de foiţa pleurală sau icircntre lichid şi aer

-bine delimitat-chistul hidatic

-difuz- se pierde treptat icircn jur-pneumonia

-invadant- cu prelungiri spre ţesutul din jur-tumori

6 Structura-omogenă

-neomogenă-cu hipertranspareţe şisau calcifieri

7 Intensitate ndashmedie- egală cu a mediastinului

-mare-o depăşeşte pe cea a mediastinului

-mică-voalare-mai mică decacirct cea a mediasinului

8 Raporturi- cu ţesuturile din jur tracţionare icircmpingere modifică sau nu

volumul pulmonar şi toracic

Radiodiagnosticul hipertransparenţelor pulmonare

Hipertransparenţa pulmonară este creşterea transparenţei pulmonare prin

scăderea absorbţiei radiaţiilor X cauzată de pierderea de ţesut pulmonar sau de

creşterea conţinutului aerian

Hipertransparenţele pot fi

1 Circumscrise- a)-congenitale-bule de emfizem

-chiste aeriene

-plămacircn polichistic

b)- cacircştigate- cavernă TBC

-abces pulmonar total evacuat

-dilataţii bronşice

-bule de emfizem

-pneumotorace posttraumatic

Ca şi icircn cazul opacităţilor hipertransparenţelor li se descriu sediu număr

formă dimensiuni contur structură etc

2 Difuze-a)-bilaterale ndashcu desen vascular normal şi hiperdistensie toracică-icircn

criza de astm bronşic

-cu desen vascular diminuat şi hiperdistensie toracică-

emfizem pulmonar

b)-unilaterale-fără distensie toracică( cu hipovascularizaţie)-icircn

hipoplazia arterei pulmonare

-cu distensie toracică unilaterală ndashicircn obstrucţia unei

bronşii principale cu ventil expirator

-hipertransparenţă laterotoracică fără desen pulmonarnet

şi liniar delimitată medial prin pleura viscerală a

plămacircnului care este colabat spre ndashpneumotorace

Imagini pulmonare patologice mixte

Sunt combinaţii de hipertransparenţe şi opacităţi

Pot fi a) ndashsistematizate- imagine hidroaerică- opacitate lichidiană cu

hipertransparenţă deasupra separate prin nivel orizontal

indiferent de poziţia bolnavului ndash abces pulmonar chist aerian

parţial umplut cu lichidchist hidatic parţial evacuat

hidropneumotorace-lichid şi aer icircn cavitatea pleurală

b)-asocieri de hipertransparenţe şi opacităţi- leziuni TBC sau fibroze

mutilante

Sindromul de umplere alveolară

Definiţie dispariţia aerului alveolar dintr-o porţiune a parenchimului

pulmonar şi icircnlocuirea acestuia cu lichid(transudat exudat sacircnge lichid de

aspiraţie) sau de proliferare celulară

Radiologic se prezintă ca opacitate cu următoarele caracteristici

1- flu conturată(conturul se pierde treptat icircn ţesutul din jur)

2- tendinţă la confluere(datorită difuziunii lichidului prin porii Kohn şi

canalele Lambert)

3- nu modifică volumul pulmonar şi toracic

4- prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică( pe fondul de opacitate

se mai văd bronhii şi alveole fără lichid-hipertransparente)

Clasificare

a) sindrom de umplere alveolară localizat

- pneumonia lobară sau segmentară cu caracter sistematizat cu

delimitare netă prin scizura care le opreşte extinderea

- infarctul pulmonar

b) sindrom de umplere alveolară difuz

-edem pulmonar acut- cu caracter nesistematizat ( nu respectă un lob

sau un segment)

-bronhopneumonia

Atelectazia şi colapsul pulmonar

Atelectazia presupune absenţa aerului dintr-un teritoriu pulmonar

Mecanismul de producere este prin obstrucţie endobronşică-cancer corpi străini

sau exobronşică ndashprin compresie extrinsecă dată de tumori sau adenopatii

Aerul se rezoarbe din teritoriul afectat alveolele se colabează şi apare edemul

Radiolgic se prezintă ca opacitate cu urmatoarele caracteristici

1 omogena

2 sistematizată-lobară sau segmentară

3 fără bronhogramă sau alveologramă aerică

4 bine delimitată prin scizuri care apar atrase de opacitate

5 micşorează spaţiile intercostale

6 are dimensiuni mai mici decacirct regiunea normală

7 atrage traheea cordul esofagul

8 ridică hemidiafragmul de partea respectivă

9 tracţionează hilul

10determină hiperinflaţia regiunilor icircnvecinate

Formă particulară de atelectazie- atelectazii icircn bandăFleischner-sunt benzi

opace situate frecvent supradiafragmatic icircntacirclnite icircn afecţiunile abdominale ndashse

mai numesc atelectazi de hipoventilaţie

Colapsul pulmonar

Este o atelectazie pasivă datorată unei compresiuni externe care produce

colabarea parenchimului bronhia fiind liberă

Poate fi ndashde cauză pleurală-icircn pneumotorace colecţii pleurale

-de cauză pulmonară- tumori pulmonare sau chiste aeriene bule

de emfizem care comprimă alveolele din jur

-fibroză pulmonară cicatricială

-lipsa surfactantului-boala membranelor hialine la

non născut

Aspectul radiologic este de opacitate icircn regiunea respectivă

nesistematizată

Radiodiagnosticul pneumoniilor interstiţiale(virale)

Etiologie-virusurigripal sinciţial respirator Coxakieetc

-microorganisme cu caractere apropiate de virusuri-mycoplasma

pneumoniae chlamydiaricketsii

Anatomopatologic predomină modificări interstiţiale

Ca frecvenţă se situează pe primul loc icircn cadrul pneumopatiilor acute

Radiologic ndashmodificările apar după 4-6 zile de la debutul bolii

- desen peribronhovascular accentuat icircn formă de reţea frecvent

infrahilar

- benzi opace hilifuge ( orientate de la hil spre diafragm)care icircn

inspir se desfac icircn evantai

-modificările interstiţiale apar pe un fond de transparenţă pulmonara

diminuată

- frecvent hilul poate fi mărit accentuat

- uneori apa opacităţi macro şi micronodulare(prin sumaţia

opacităţilor reticulare sau prin mici focare de atelectazie)sau

modificări pleurale

Aspectul radiologic persitstă după vindecarea clinică pacircnă la 30de zile

Pneumonia cu mycoplasma

Este foarte frecventă -30 şi interesează icircn general persoanele tinere

Radiologic-are caractere comune pneumoniilor interstiţiale sau poate avea

aspectul unei opacităţi pneumonice care nu cuprinde un lob icircntreg Are evoloţie

staţionară timp de 2-3 săptămacircni

Diagnosticul de certitudine este imunologic prin demonstrarea creşterii titrului

de anticorpi antimycoplasma

Pneumonia francă lobară

Etiologie agentul patogen este diplococcus pneumoniae-pneumococul

Anatomopatologic se prezintă ca un proces inflamator alveolar cu localizare

lobară sau segmentară

Clinic simptomatologia este caracteristică cu evoluţie icircn faze

Radiologic -semnele apar ca evidente la aproximativ 6 ore de la debutul clinic

-opacitate de părţi moi - omogenă de icircntindere variabilă (segmentară sau

lobară)

-delimită net şi liniar de către scizură care-i opreşte

extinderea-şi difuz icircn rest

-care nu modifică volumul pulmonar al regiunii

respective

-nu variază ca aspect timp de cacircteva zile

-prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică

Rezorbţia procesului pneumonic se poate face

-de la centru spre periferie(pseudocavitară)-necesar diagnostic

diferenţial cu abcesul pulmonar

-de la periferie spre centru

-neomogen(rdquoicircn tablă de şahrdquo)

Procesul de vindecare se face ad integrum fără sechele

Complicaţii posibile-abcesul pulmonar

-pleurezie para sau metapneumonică

Radiodiagnosticul pneumopatiilor supurate

Icircn categoria supuraţiilor pulmonare intră abcesul pulmonar şi gangrana

pulmonară

Din punct de vedere al apariţiei supuraţiile pulmonare pot să fie primare- care

se dezvoltă pe ţesut pulmonar normalsau secundare ndashcare se dezvoltă pe fondul

unei pneumonii sau bronşiectazii

Agenţii patogeni invadează ţesutul pulmonar pe cale bronhogenă sau

hematogenă

Abcesul pumonar

Radiologic se prezintă sub două forme icircn funcţie de momentul evolutiv

-icircnainte de evacuare prin vomică- opacitate similară cu cea din pneumonia

francă lobară

-după evacuare ndashaspect caracteristic de imagine hidroaerică unică sau

multiplărotundă regulată sau anfractuoasă cu diametrul mai

mare vertical

- Localizarea cea mai frecventă este icircn lobul inferior drept segment apical

(Fowler) datorită faptului că acest segment este drenat de bronhia Nelsson ce

prezintă un traiect particular-descendent şi apoi ascendent spre hil

-Grosimea peretelui e diferită icircn funcţie de momentul evolutiv surprins

-gros şi difuz delimitat spre periferie icircn abcesele recente

-subţire bine delimitat mai opac icircn abcesele vechi

Vindecarea se poate face fără sechele sau printr-o cicatrice fibroasă

Gangrena pulmonară este o afecţiune mai rar icircntacirclnită

Radiologic aspectul este la icircnceput de opacitate omogenă care se icircntinde rapid

icircn care apar apoi mici zone de transparenţă sau zone hidroaerice care fac

opacitatea să devină inomogenă

Pneumotorace şi hidropneumotorace- aspecte radiologice

Pneumotoracele se defineşte ca prezenţa aerului icircn cavitatea pleurală

Radiologic se prezintă sub forma unei hipertranspareţe laterotoracice fără desen

pulmonar limitată de peretele costal iar spre interior de pleura viscrală a

plămacircnului colabat către hil

Poate fi- total (complet) cacircnd nu există adeernţe pleurale plămacircnul fiind

total colabat icircn hil

-parţial cacircnd plămacircnul se retractă incomplet datorită unor aderenţe

icircntre foiţele pleurale

Hidropneumotorace semnifică prezenţa de aer şi lichid icircn cavitatea plurală

Radiologic se prezintă ca imagine hidroaerică sistematizată cu opacitate

omogenă la bază cu nivel superior orizontal indiferent de poziţia bolnavului şi

hipertranspareţă deasupra fără desen pulmonar

Pleurezia

Pleurezia se defineşte ca acumulare lichidiană in tre foiţele pleurale

Poate fi liberă sau icircnchistatălocalizată icircn marea cavitate pleurală sau la nivelul

scizurilor

Pleurezia liberă

Radiologic aspectul este icircn funcţie de cantitatea de lichid acumulată

a) -colecţie pleurală mică-100-300 ml- opacitate de intensitate redusă-voal-

localizată icircn sinusul costo-diafragmatic posterior şi lateral

mobilă cu mişcările respiratoriila examinarea scopică

pe radiografie icircn decubit lateral cu rază orizontală se

evidenţiază o bandă opacă laterotoracic

b) -colecţie pleurală icircn cantitate medie 1000-1500 ml

-opacitate de intensitate medie omogenă care ocupă 13 inferioară a unui

hemitorace cu marginea superioară concavă ndashconcavitate orientată

spre medial-

- intensitatea opacităţii este mai mare bazal şi descreşte spre partea

superioară

- limita supero-internă este flu conturată-datorită plămacircnului colabat

şi lichidului care urcă prin capilaritate-numindu-se linia lui

Tournand corespondentul liniei lui Damoiseau

-icircn decubit dorsal lichidul se etalează pe toata suprafaţa pleurală-

opacitatea este mai puţin intensă şi ocupă tot hemitoracele

-icircn decubit lateral opacitatea lichidiană este declivă sub forma

unei benzi laterotoracice

c) -colecţie pleurală icircn cantitate mare ndashpeste 1500ml

-opacitate omogenă care ocupă tot sau aproape tot hemitoracele ce

icircmpinge mediastinul spre partea sănătoasă şi lărgeşte spaţiile intercostalela

copii poate bomba peretele toracic

După rezorbţia colecţiei pleurale poate persista un aspect de voal datorat pleurei

icircngroşate

Vindecarea se poate realiza fără sechele sau pot să rămacircnă simfizecosto-

diafragmatice pleuro-diafragmatice pleuro-pericardice

Pleureziile icircnchistate

Radiologic

a) ndashicircn marea cavitate pleurală- mai des axilar sau submamar- apar ca opacităţi

omogene bine delimitate tangente la peretele toracic

b) ndashicircn scizuri

-icircn scizura orizontală dreaptă-opacitate fuziformă omogenă foarte bine

delimitată localizată icircn proiecţia scizurii mici atacirct pe radiografia de faţă

cacirct şi pe cea de profil

-icircn scizura oblică(dreaptă sau stacircngă)

- pe radiografia de faţă opacitate difuză imprecis delimitată

-pe radiografia de profilopacitate omogenă foarte bine delimitată care

se localizează icircn proiecţia marii scizuri cu aspect biconvex putacircndu-se regăsi icircn

toată scizura sau numai icircntr-o porţiune ndashsuperior sau inferior

c)-paramediastinal -suprahilarsubhilar anterior sau posterior

-opacitate icircn bandă omogenă foarte bine delimitată spre cacircmpul pulmonar

care face corp comun cu mediastinul lărgindu-l

d)-supradiafragmatic- diafragmul apare mai sus situat şi este hipomobil

-icircn stacircnga creşte distanţa dintre conturul diafragmului şi

camera de gaz a stomacului peste 2cm

Cancerul bronhopulmonar

Principalele metode de investigaţie sunt radiografia toracică tomografia

computerizată bronhoscopia puncţia biopsie transtoracică citologia exfoliativă

Forme histopatologice

-nediferenţiată ndashcu celule mici (small)-232

-non-small-559

-diferenţiată-carcinom epitelial pavimentos562(spinocelular sau bazocelular)

-adenocarcinom glandular-957

-adenocarcinom bronhioalveolar-289

-adenom mucipar-139

-alte tipuri-091

Localizare ndashcentral 65-hilar hilio-mediastinalparahilar

-periferic-35

Forma centrală poate fi

a) endobronşică ndashdetermină obstrucţia bronhiei cu ventil

expirator-se produce emfizem şi apoi atelctazie icircn teritoriul

tributar

b) transbronşică-evoluează de la epiteliul bronşic spre exterior

invadacircnd parenchimul pulmonar adiacent- aspect macronodular

cu prelungiri

Forma periferică se prezintă ca opacitate nodulară cu sau fără necroză centrală

şi calcifieri

Semne radiologice icircn cancerul bronhopulmonar

-opacităţi nodulare sau sistematizate(atelectazie alveolită)

-hipertransparenţe localizate

- opacităţi ganglionare

-colecţii pleurale

-alterarea mobilităţii diafragmului liză costală( icircn cancerul apical)etc

Tumorile pulmonare metastazează pe cale limfatică icircn plămacircni pleură şi

ganglioni iar pe cale hematogenă icircn glandele suprarenale oase creier ficat

Cancer apical Pancoast Tobias

Radiodiagnosticul metastazelor pulmonare

La nivelul plămacircnilor se regăsesc metastaze din cancere localizate primar

icircn organe al caror sistem venos drenează icircn venele cave

Icircn ordinea frecvenţei metastazele sunt provenite din cancere desacircn sistem

osteoarticulartiroidăorgane genitale rinichi ficat şi organe digestive

Radiologic-opacităţi macronodulare multiple (seminom cancer renal)

- opacităţi nodulare multiple (tiroidă plămacircn rect)

-opacităţi micronodulare multiple( sacircn)

-opacitate nodulară unică(cancer osos)

-formă miliară-sacircn

- limfangită carcinomatoasă sacircn plămacircn

- metastaze pleurale cu colecţie pleurală persistentă

- adenopatii hilare

APARATUL CARDIOVASCULAR

Explorarea radiologică a aparatului cardiovascular

a) Radiografia convenţională

Examenul radiologic de bază al cordului cuprinde

-radiografia de faţă

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară dreapta(OAD) la 50

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară stacircngă (OAS) la 45

-radiografia de profil stacircng

b) Angiocardiografia

Permite analiza topografică a cavităţilor cordului Poate fi

-globală pe cale venoasă care dă o imagine bună a cordului drept şi a

vascularizaţiei pulmonaredar mediocră pentru cordul stacircng

-selectivă dreaptă-se injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul drept

-selectivă stacircngă ndashse injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul stacircng sau suprasigmoidian icircn aortă

c) Computer tomografia-are indicaţie icircn pericarditele exudativeşi icircn tumorile

cardiace De asemenea are rol icircn depistarea anevrismelor şi a disecţiilor

arteriale

d) Imagistica prin rezonanţă magnetică-este o investigaţie de mare importanţă

găsindu-şi utilitatea icircn multiple boli ale cordului şi vaselor mari

-boli ale aortei toracice ndashanevrisme disecţii arteriale

- boli ale pericardului-pericardite exudative constrictivehemopericard

- mase tumorale intra şi paracardiace

- complicaţii ale infarctului de miocard

- angiocardiopatii congenitale

e) Echocardiografia- este o metodă de investigaţie atraumatică putacircnd fi des

repetată ce studiază dinamica cordului şi facilitează reperajul Icircşi gaseşte

utilitatea icircn diagnosticarea valvulopatiilor cardiopatiilor congenitale şi a

revărsatelor pericardice

Imaginea radiologică normală a cordului

Incidenţa de faţă-PA

-marginea stacircngă ndasheste formată din

- arcul superior stacircng ndashbutonul aortic-este format din marginea

stacircngă a arcului aortic situat la 2-3cm sub articulaţia sterno-

claviculară stacircngă

- arcul mijlociu stacircng-este rectiliniu sau uşor convex format de

marginea stacircngă a trunchiului şi a ramurei stacircngi a arterei

pulmonare

-arcul inferior stacircng- este convex şi corespunde camerei de ejecţie a

ventricului stacircng

-marginea dreaptă-este formată din

- arcul superior drept-este scurt oblic icircn jos şi medial-se proiectează icircn

spatele manubriului sternal şi corespunde trunchiului brahiocefalic drept

- arcul mijlociu drept-este rectiliniu şi corespunde marginii externe a venei

cave superioare

- arcul inferior drept- este convex şi corespunde marginii externe a atriului

drept sinusul cardiofrenic este ascuţit şi icircn inspir profund icircn el

poate să apară vena cavă inferioară

Incidenţa oblic anterioară dreaptă OAD

De obicei se realizează cu opacifierea esofagului cu pasta baritată

Icircn această incidenţă cordul are aspect triunghiular cu baza pe diafragm Esofagul

baritat se află anterior de coloana vertebrală Este o poziţie de elecţie pentru

atriul stacircng infundibul şi trunchiul arterei pulmonare

-marginea anterioară este formată din

- arcul superior-corespunde aortei ascendente

- arcul mijlociu ndash e convex format din trunchiul arterei pulmonare

- arcul inferior ndash corespunde ventriculului drept sau stacircng( la o

rotaţie de 50 grade corespunde icircntotdeauna ventriculului drept)

-marginea posterioară este formată din

- arcul superior( vascular) este rău delimitat

- arcul inferior ( cardiac) este format din atriul stacircng icircn 23 superioare

şi de atriul drept icircn 13 inferioară

Incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS

- marginea anterioară-este separată de stern printr-un spaţiu transparent şi e

formată din

-arcul superior ndash corespunde aortei ascendente

-arcul mijlociu corespunde atriului drept dar la o rotaţie de peste 50grade

este format din artera pulmonară

- arcul inferior ndasheste format din camera de ejecţie a ventriculului drept

- marginea posterioară-este formată din

-arcul superior (vascular)-este rău delimitat şi corespunde crosei aortei şi

ramurilor arterei şi venelor pulmonareicircn această zonă se descriu fereastra

aortică( zonă transparentă cuprinsă icircntre crosa aortei şi coloana vertebrală

traversată de artera pulmonară stacircngă şi bronhia primitivă stacircngă)şi

triunghiul aortic(zonă transparentă deasupra crosei aortei avacircnd anterior

artera subclavie dreaptă şi posterior coloana vertebrală)

-marginea inferioară-este formată dinspre posterior spre anterior din

ventriculul stacircng şi camera de umplere a ventriculului drept

Incidenţa de profil stacircng LL

-marginea anterioară este formată din

-arcul superior ndasheste format deaorta ascendentă

- arcul mijlociu ndash format de trunchiul arterei pulmonare şi infundibul

-arcul inferior ndash format de ventriculul drept

-marginea posterioară este formată din

-arcul superior- vascular rău delimitat

-arcul inferior-format din atriul stacircng şi ventriculul stacircngicircn inspir forţat lacircngă

diafragm apare vena cavă inferioară

-marginea inferioară ndasheste formată din suprapunerea ventriculului stacircng cu cel

drept

Leziuni valvulare dobacircndite

Semiologia radiologică elementară icircn leziunile valvulare

dobacircndite

Mărimea cavităţilor cardiace

bull gradul I (cavitate uşor mărită)

bull gradul II (cavitate mărită)

bull gradul III (cavitate mult mărită)

Mărirea atriului stacircng (AS)

bull icircn incidenţa de faţă AS se proiectează icircn mijlocul opacităţii

cardiace

bull AS mărit este vizibil icircn incidenţă de faţă unde pe marginea

dreaptă se pot distinge 3 aspecte

-dublu contur concentric (sau mărime de gradul I) - nucleu

opac icircn interiorul

opacităţii cardiace care coafează icircn interior arcul inferior drept

- măsurarea distanţei dintre această opacitate şi bronşia

principală stacircngă (normal este de 7 cm) este patologică atunci

cacircnd depăşeşte 7 cm

- dublu contur excentric (sau arc icircn plus pe dreapta sau

mărire de gradul II) cacircnd AS apare pe conturul drept acoperind

zona de trecere icircntre cele două arcuri

- AS mult mărit (mărire de gradul III) cacircnd AS formează singur

arcul inferior drept dar fără să ajungă pe diafragm

bull administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu

bariu indică deplasarea esofagului spre stacircnga (excepţional

spre dreapta) de către AS mărit

bull AS mărit poate orizontaliza bronşia principală stacircngă prin

mărirea unghiului de bifurcaţie traheală (normal este de 75)

bull pe marginea stacircngă AS mărit apare ca o proeminenţă către

cacircmpul pulmonar la nivelul treimii inferioare a arcului mijlociu

bull icircn incidenţă oblică anterioară dreaptă AS mărit se poate

evidenţia cel mai bine prin opacifierea esofagului cu pastă

baritată care va fi icircmpins posterior de AS mărit

bull incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS permite de asemenea

vizualizarea AS mărit care va produce o bombare a arcului

postero-superior al opacităţii cardiace precum şi reducerea

spaţiului retrocardiac icircn partea superioară a opacităţii cardiace

bull icircn incidenţa de profil mărirea AS se poate aprecia printr-o

bombare a arcului posterosuperior al opacităţii cardiace

bull se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului

existent icircntre aorta ascendentă şi artera pulmonară dreaptă cu

AS

- peretele anterior al arterei pulmonare drepte şi al AS se

proiectează aproximativ pe acelaşi plan oblic

- se trage o linie tangentă la peretele anterior al arterei

pulmonare drepte paralelă cu axul lung al esofagului opacifiat

cu bariu

- distanţa maximă icircntre această linie şi peretele anterior al

esofagului reprezintă

diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm iar

la bărbaţi sub 40 mm

- valori patologice peste 38 mm la femei şi peste 40 mm la

bărbaţi

Mărirea atriului drept (AD)

bull icircn incidenţa de faţă AD formează arcul inferior drept şi o

parte din suprafaţa anterioară a opacităţii cardiace

bull cacircnd este mărit AD va bomba icircn cacircmpul pulmonar depăşind

mai mult sau mai puţin treimea internă a hemidiafragmului

drept cu modificarea unghiului cardio-frenic drept

bull icircn incidenţa OAS atriul drept mărit formează marginea

antero-superioară a opacităţii cardiace care va bomba icircn

spaţiul retrosternal şi-l va micşora

Mărirea ventricolului stacircng (VS)

bull icircn incidenţa de faţă VS formează arcul inferior stacircng al

opacităţii cardiace

bull VS mărit face ca arcul inferior stacircng să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng crescacircnd de asemenea icircn sens vertical ceea

ce face ca linia medio-claviculară să fie depăşită (sau jumătatea

internă a hemidiafragmului stacircng)

bull icircn inspir profund vacircrful inimii nu se poate separa de diafragm

bull icircn incidenţă OAS VS mărit se poate evidenţia icircn mod optim

- mărirea se face ca arcul posterior al opacităţii cardiace să

bombeze posterior şi să ocupe icircn totalitate spaţiul retro-cardiac

(mărire de gradul I)

- dacă depăşeşte coloana avem mărire de gradul II

- mărirea de gradul III a VS semnifică un VS mult mărit

acoperind şi mai mult

coloana concomitent cu bombarea opacităţii cardiace anterior

bull icircn incidenţa OAD VS mult mărit va deplasa esofagul posterior

amprenta produsă asupra esofagului fiind mai largă decacirct

amprenta produsă de AS singur

bull incidenţa de profil stacircng permite aprecierea modificărilor mici

ale VS folosind ca reper vena cavă inferioară

- normal distanţa dintre vena cavă inferioară şi VS este de 1 8

cm la 2 cm deasupra punctului de intersecţie a acestor două

elemente

- acest punct este la 10 mm deasupra diafragmului icircn mod

normal

- valorile sub 0 75 mm arată o mărire a VS (metoda Hoffmann-

Riegler)

Mărirea ventricolului drept (VD)

bull icircn incidenţa de faţă ventricolul drept nu participă la formarea

conturului cardiac

bull VD mărit modifică cel mai des arcul mijlociu stacircng prin

hipertrofia şi dilatarea căii de ieşire a VD care produce

ridicarea vacircrfului cordului

bull VD mărit icircmpinge VS şi face ca acesta să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng icircmpingacircnd concomitent şi AD ceea ce face ca

diametrul transvers al cordului să apară mult mărit

icircn OAD VD şi conul pulmonarei bombează anterior icircn porţiunea

mijlocie a opacităţii cardiace

bull icircn OAS se poate observa mărirea VD care formează arcul

antero-inferior al opacităţii cardiace reducacircnd spaţiul

retrosternal GRAWITZ

bull icircn incidenţa de profil se constată bombarea icircn spaţiul

retrosternal (gradul I-II) pacircnă la dispariţia lui (gradul III)

bull aorta icircn incidenţa PA apare ca o proeminenţă bine delimitată

care formează arcul superior stacircng al opacităţii cardiace

bull distanţa icircntre aortă şi marginea inferioară a claviculei trebuie

să fie mai mare de 1 cm

bull aorta alungită produce o micşorare a acestui spaţiu

bull pentru măsurarea aortei se foloseşte metoda Kreuzfuchs

- opacifierea esofagului cu pastă baritată

- măsurarea icircn linie orizontală a distanţei icircntre marginea

externă a butonului

aortic şi impresiunea aortică pe esofag

- valori normale 2-3 cm icircn legătură cu vacircrsta

bull trunchiul arterei pulmonare şi artera pulmonară se

examinează icircn incidenţa de faţă şi OAD

bull icircn incidenţa de faţă trunchiul arterei pulmonare formează

arcul mijlociu al conturului cardiac icircn cele două treimi

superioare

bull icircn funcţie de mărirea care se produce arcul mijlociu poate

deveni

- rectiliniu (mărire de gradul I)

- bombat (mărire de gradul II)

- mult bombat (mărire de gradul III)

bull icircn OAD (care este şi poziţia de elecţie) trunchiul arterei

pulmonare ocupă partea inferoexternă a pedicolului vascular

fiind situat icircntre aortă şi ventricolul drept

bull artera pulmonară - prin metoda CHANG

- diametrul transvers maxim al arterei pulmonare drepte

descendente deasupra

bifurcaţiei

- valori normale 16 mm la bărbaţi 15 mm la femei

Aspectul radiologic al stenozei mitrale

bull incidenţă de faţă sau PA

1048707 modificări ale circulaţiei pulmonare

1048707 micşorarea butonului aortic produsă de rotaţia cordului de la

dreapta spre

stacircnga bombarea conului şi trunchiului arterei pulmonare şi

reducerii cantităţii de sacircnge din aortă

1048707 umplerea sau bombarea golfului cardiac produsă de dilatarea

trunchiului arterei pulmonare şi măririi ventricolului drept

1048707 aplatizarea şi scurtarea arcului inferior stacircng ca urmare a

atrofiei ventricolului stacircng - acesta poate fi nemodificat

1048707 atriul stacircng mărit vizibil pe marginea dreaptă unde poate să

realizeze dublu

contur excentric şi concentric

1048707 mărirea urechiuşei stacircngi cu modificarea golfului cardiac

vizibilă pe conturul

stacircng pe porţiunea inferioară a arcului mijlociu

1048707 modificarea traiectului esofagului datorită amprentei de

diferite grade de mărime produse de atriul stacircng mărit

1048707 deschiderea unghiului de bifurcaţie al traheei datorită atriului

stacircng mărit care

produce orizontalizarea bronhiei stacircngi

bull incidenţa OAD

1048707 poziţia de elecţie pentru aprecierea măririi atriului stacircng

1048707 aprecierea măririi trunchiului pulmonar

bull incidenţă OAS

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 orizontalizarea bronşiei stacircngi prin atriul stacircng mărit

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 modificările ventricolului stacircng

bull incidenţă de profil stacircng

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 aprecierea modificărilor ventricolului stacircng

Insuficienţa mitrală (reumatismală)

bull de obicei combinată cu stenoza ceea ce face ca să fie

prezente majoritatea modificărilor stenozei mitrale la care se

adaugă

bull mărirea ventricolului stacircng

1048707 se dezvoltă spre stacircnga

1048707 icircşi rotunjeşte contururile

1048707 iniţial se dezvoltă posterior şi deci este vizibil icircn OAS formacircnd

jumătate din

suprafaţa anterioară a cordului

1048707 diametrul transvers este mare la acesta contribuie atacirct

mărirea ventriculului

stacircng cacirct şi a ventriculului drept

1048707 cu toată mărirea ventriculului stacircng nu se realizează o

configuraţie aortică

deoarece

- cordul se rotează spre dreapta şi ca atare ventriculul drept

este deplasat spre

dreapta şi icircn sus calea de ieşire a acestuia proemină icircn arcul

mijlociu şi ca

atare golful nu va fi adacircncit

- arcul mijlociu este şters prin atriul stacircng mare şi prin conul

arterei pulmonare

care devine marginal

- mărirea ventricolului stacircng se realizează mai mult icircn sens

vertical şi

anteroposterior

bull atriul stacircng se măreşte spre dreapta icircn sus şi posterior

bull deplasează esofagul spre dreapta şi posterior

bull arterele pulmonare sunt largi pacircnă apare insuficienţa cordului

drept

bull atriul stacircng este şi pare mai mic decacirct icircn stenoza mitrală

deoarece

1048707 insuficienţa valvulară evită umplerea excesivă

1048707 prin dezvoltarea ventriculului stacircng cordul se rotează spre

dreapta

1048707 atriul stacircng nu apare aşa de frecvent marginal drept

bull atriul stacircng are pulsaţii ample care alternează cu cele ale

atriului drept expresie a distensiei pereţilor prin sacircngele

expulzat icircn timpul sistolei ventriculare spre atriul stacircng

bull regurgitarea mitrală se poate asocia defectelor valvulare

aortice sau hipertensiunii arteriale

bull consecinţele defectului valvular (dinamic)

1048707 venele pulmonare se dilată icircn regiunea perihilară

1048707 ventriculul stacircng se măreşte prin creşterea umplerii

diastolice

1048707 staza şi creşterea presiunii icircn mica circulaţie determină

mărirea arterelor

pulmonare

1048707 conul pulmonarei proemină

1048707 staza pulmonară este mai redusă decacirct icircn stenoza mitrală

1048707 decompensarea o recunoaştem cacircnd ventriculul drept este

apreciabil mărit (vizibil icircn OAS)

1048707 insuficienţa cordului drept descarcă mica circulaţie reducacircnd

staza pulmonară

1048707 insuficienţă tricuspidiană relativă (sau pulmonară)

1048707 revărsatul pericardic ca şi icircn stenoza mitrală decompensată

contribuie la aspectul mărit al opacităţii cordului

bull diagnostic diferenţial icircntre stenoza şi insuficienţa mitrală

trebuie făcut cu atenţie

bull diferenţierea lor sau gradul de participare al fiecăreia cacircnd

cele două afecţiuni coexistă este destul de dificil de stabilit

bull examenul radiologic clasic

1048707 precizează modificările dimensionale ale fiecărei cavităţi

1048707 prezenţa calcificărilor valvulare

1048707 modificările marilor vase şi ale circulaţiei pulmonare

bull teleradiografia

1048707 evidenţiază mărirea atriului stacircng aspect tipic stenozei

mitrale

1048707 aprecierea dimensiunilor ventriculului stacircng (icircn incidenţă

postero-anterioară şi

laterală)

1048707 mărire peste 15 mm a ventriculului stacircng posterior de cava

inferioară icircn inspir profund atestă existenţa icircn acelaşi timp a

unui grad de insuficienţă mitrală

1048707 proeminarea posterioară a conturului cordului icircn incidenţa

laterală poate fi dată numai de ventriculul stacircng ci şi de cel

drept care deplasează posterior acest contur

bull calcificările valvulare se evidenţiază uneori cu dificultate

bull observate mai des icircn leziunile combinate decacirct icircn stenoza

pură

bull icircn stenoza mitrală pură pulsaţiile aortei au adesea intensitate

mai redusă

bull hemosideroza pulmonară este mai frecventă icircn stenoză decacirct

icircn insuficienţă mitrală

Este mai corect să vorbim de cord mitral cu

predominenţa stenozei sau insuficienţei decacirct de la

icircnceput de o formă pură

Stenoza aortică

bull bolile valvulare aortice - 15-20 din leziunile valvulare

dobacircndite icircn 25 din cazuri fiind combinate cu leziuni mitrale

bull repartiţia pe sexe 31 icircn favoarea sexului masculin

bull cauzele principale care duc la apariţia lor

1048707 infecţia reumatismală

1048707 infecţia luetică

1048707 arterioscleroza

1048707 endocardita acută şi subacută bacteriană

1048707 traumatismele toracice

1048707 cauze de natură congenitală

bull icircn urma procesului inflamator reumatismal valvulele

fuzionează şi se sclerozează provocacircnd stenoză

1048707 supravalvulară

1048707 valvulară

1048707 subvalvulară

bull cea mai frecventă stenoză este cea supravalvulară

bull dacă valvulele se sclerozează şi se retractă se dezvoltă o

insuficienţă aortică

bull cele două leziuni se asociază icircn grad diferit

bull insuficienţa este de 5 ori mai frecventă decacirct stenoza

modificările cordului fiind cu atacirct mai pronunţate cu cacirct

insuficienţa domină mai mult

bull insuficienţa valvulară determină la fiecare diastolă

ventriculară reicircntoarcerea unei cantităţi de sacircnge din aortă

care se adaugă cantităţii normale care vine din AS dilatarea VS

bull trecerea de la dilatare la hipertrofie este dificil de apreciat

bull apariţia insuficienţei valvulare mitrale cu dilatarea AS

conduce la dilatare

bull hipertrofia VS icircn timp =gt lărgirea orificiului atrio-ventricular

stacircng (care devine insuficient) =gt condiţiile unei insuficienţe

mitrale =gt reflux icircn sistola ventriculară =gtsuprasolicitarea

VS=gt mitralizare a cordului aortic

bull insuficienţă mitrală =gt hipertensiune arterială (cu toate

consecinţele ei)

bull decompensarea VS =gt edem pulmonar acumulare de lichid

pleural dilatarea cordului drept =gt instalarea insuficienţei

cardiace globale =gt deces icircnainte să se producă adaptarea

cordului drept

bull stenoza aortică nu are aceleaşi consecinţe ca insuficienţa

munca ventricului stacircng este icircngreunată de dificultatea

expulziei sacircngelui icircn sistolă printr-un orificiu icircngustat spre

aortă

bull =gthipertrofie a miocardului

bull cacircnd miocardul nu mai poate face faţă prin efortul contractil

cantităţii de sacircnge din ventricul =gt dilatarea (se dilată orificiul

atrio-ventricular şi atriul stacircng)

bull =gt repercursiuni asupra circulaţiei pulmonare =gt dilataţia

cordului drept

bull stenoza aortică este mult mai bine suportată decacirct

insuficienţa bolnavii ajungacircnd la vacircrste destul de icircnaintate

Aspect radiologic

rArr ldquoconfiguraţie aorticărdquo

bull dată de dilataţia ventriculului stacircng al cărui vacircrf se rotunjeşte

bull pulsaţii ample pe contururi

bull golful adacircncit

bull butonul aortic proemină mult

bull examenul radiologic evidenţiază

1048707 creşterea diametrului transvers şi convexităţii ventriculului

stacircng

1048707 radioscopia contribuie puţin la diagnostic doar calcificările

valvulare dau

certitudine diagnostică de stenoză

- calcificările sunt icircn procent dublu la bărbaţi

- rar se produc sub vacircrsta de 20 de ani

- incidenţă 85

1048707 mărirea atriului stacircng congestia vasculară pulmonară şi

dilatarea ventricolului

drept sunt modificări care fac diagnosticul mai dificil

1048707 mărirea atriului stacircng - icircn 30 din stenozele aortice

1048707 dilatarea aortei poststenotic

- observată mai ales icircn porţiunea inferioară a conturului drept al

cordului

- dilatarea aortei poststenotic - frecvenţă de 70 icircn tipul

subvalvular 70 la

stenozele valvulare congenitale şi 84 la cele dobacircndite

- dilatarea aortei icircn stenoză este icircn general mai redusă faţă de

cea icircntacirclnită icircn

insuficienţă iar raportată la dimensiunile cordului pare mică

1048707 cineangiocardiografia poate diferenţia diferitele tipuri de

stenoză aortică

1048707 cateterizarea aortei ascendente evidenţiază stenoza

valvulară putacircndu-se face

totodată măsurători exacte ale dimensiunilor şi ale gradientelor

de presiune

consecutiv alterărilor valvulare

1048707 angiocardiografia

- poate explica o stază icircn marea circulaţie fără existenţa unei

insuficienţe

cardiace drepte = sindromul BERNHEIM

- relevă proeminarea ventriculului stacircng icircn cel drept

reducacircndu-i acestuia

debitul

1048707 icircn leziunile combinate (stenoză cu insuficienţă) amploarea

configuraţiei aortice este determinată de

- proeminenţa uneia sau alteia din leziuni

- gradul lor

- stadiul evolutiv

- momentul icircn care este investigată boala aortică

Diagnostic diferenţial

bull cordul hipertensivilor

1048707 ne interesăm icircntotdeauna de valorile maxime şi minime ale

tensiunii

1048707 calcificările valvulare sunt tranşate pentru diagnosticul de

leziune reumatică

bull coarctaţia de aortă

1048707 eroziunile costale

1048707 diferenţa tensională icircntre membrul superior şi inferior

1048707 circulaţia vasculară de anastomoză de la nivelul toracelui

bull dilataţia cordului dată de boli coronariene

1048707 aproape imposibil de diferenţiat de leziunile aortice afară de

cazurile icircn care

evidenţiem calcificări miocardice sau anevrisme miocardice

post-infarct

bull anemii severe şi pericardite (uşor de diferenţiat)

Insuficienţa aortică

bull vacircrful cordului este deplasat inferior şi extern putacircnd ajunge

icircn incidenţa PA pacircnă la peretele lateral toracic

bull aorta ascendentă proemină prin alungire şi dilatare este mai

mare icircn insuficienţele aortice luetice asociate de obicei cu

aortite luetice

bull butonul aortic proemină contribuind icircmpreună cu ventriculul

stacircng mărit la adacircncirea golfului

bull radioscopic cordul prezintă mişcări de balansare acest

aspect este determinat de alternarea contracţiilor puternice ale

ventriculului stacircng şi golirea rapidă a aortei

bull mărirea atriului stacircng supraicircncărcarea vasculară pulmonară

şi dilatarea ventriculului drept apar după ce valvula mitrală

devine insuficientă

bull staza pulmonară este cu atacirct mai mare cu cacirct ventriculul

stacircng este mai insuficient şi ventriculul drept mai eficient

bull decompensarea dreaptă reduce staza

Bolile valvulare tricuspidiene

bull ca leziuni unice sunt rarităţi şi au caracter congenital

(diagnosticul este necroptic)

bull nu există forme dobacircndite şi izolate de afectare tricuspidiană

bull sunt icircntotdeauna combinate cu boli valvulare mitrale sau

aortice

bull cacircnd există cel mai frecvent este vorba de insuficienţă

relativă survenită icircn

decompensările cordului drept

bull deosebirea dintre insuficienţa şi stenoza tricuspidiană nu se

poate face prin examenul radiologic clasic

bull nu există modificări radiologice caracteristice ldquoconfiguraţia

tricuspidianărdquo nu este patognomonică

1048707 rotunjirea arcului inferior drept

1048707 mărirea diametrului transvers drept

1048707 transparenţa exagerată a cacircmpurilor pulmonare prin

reducerea curentului

circulator pulmonar

1048707 staza icircn marea circulaţie

bull 34 sunt insuficienţe

Aspect radiologic

bull atriul drept şi ventriculul drept mărite determină bombarea

spre dreapta a cordului aspectul globulos asemănacircndu-se cu

cel din pericardita exudativă

bull vena cavă superioară se destinde şi radioscopic se pot decela

pulsaţiile sale

bull asemenea pulsaţii se remarcă şi la trunchiul venos brahio-

cefalic

bull hemidiafragmul drept este ridicat prin hepatomegalie şi

uneori opacitatea hepatică este pulsatilă

bull staza pulmonară de obicei nu există iar cacircnd este prezentă

este foarte redusă -

diferenţiază valvulopatiile tricuspidiene de afecţiunile

congenitale icircn care există o mărire a cordului spre dreapta dar

cu hipervascularizaţie pulmonară

bull angiocardiografia furnizează date utile icircn diagnosticul

diferenţial

bull exclude pericardita exudativă tumorile pericardice sau

masele tumorale mediastinale situate icircn vecinătatea marginii

atriului drept

bull cateterismul evidenţiază un gradient considerabil de presiune

icircntre atriul şi ventriculul drept icircn timpul sistolei ventriculare

Bolile pericardului

Anatomie radiologică

bull foiţa pericardică internă (sau viscerală) icircnveleşte icircntreg cordul

pacircnă la rădăcina marilor vase

bull foiţa pericardică externă (sau parietală) fixează cordul icircn

torace stratul său fibros extern fiind legat de centrul tendinos

al diafragmului de peretele toracic şi pleura mediastinală

bull limita superioară a pericardului la examinarea icircn PA

1048707 porneşte de la marginea inferioară a venei cave superioare

deasupra vărsării sale icircn AD

1048707 merge apoi icircn sus avacircnd punct maxim pe aorta ascendentă

la 1-2 cm sub

emergenţa trunchiului brahiocefalic

1048707 coboară spre artera pulmonară care este icircnvelită icircn pericard

pacircnă la nivelul

inserţiei ligamentului Botallo

bull posterior marginea pericardului corespunde zonei cuprinse

icircntre pereţii posteriori ai celor două vene cave şi emergenţele

venelor pulmonare de pe faţa posterioară a AS

bull grăsimea pericardică poate fi identificată icircn unghiurile cardio-

diafragmatice ca zonă cu opacitate mai redusă decacirct cea a

cordului - cel mai bine se observă icircn vecinătatea vacircrfului

bull stratul de grăsime pericardică este mai pronunţat la obezi

bull icircn absenţa revărsatului pericardic grăsimea pericardului şi

marginea pericardului au mişcare sincronă cu amplitudine

egală

bull icircn cazurile cu pericardită exudativă se poate evidenţia stratul

adipos epicardic lichidul situacircndu-se icircntre pericard şi această

grăsime

Pericardita exudativă

bull mărire generalizată a imaginii cordului determinată de un

exces de conţinut lichidian care depăşeşte cantitatea normală

de 10-50 ml

bull radiografic aspectul cordului se modifică după ce s-au

acumulat minim 300 ml lichid

bull natura lichidului

1048707 exudat seros

1048707 exudat sero-fibrinos

1048707 exudat hemoragic

1048707 exudat purulent

bull revărsatul serofibrinos este icircntacirclnit icircn

1048707 pericardita TBC

1048707 reumatism acut

1048707 boală lupică

bull revărsatul hemoragic poate apare

1048707 după traumatisme

1048707 discrazii sanguine

1048707 tumori pericardice primitive şi secundare

bull transudatul este prezent icircn

1048707 insuficienţe circulatorii

1048707 sindroame edematoase generalizate

1048707 disproteinemii

bull caracteristic pericarditelor exudative - transparenţă

pulmonară normală sau chiar crescută

bull dacă apar modificări ale cacircmpurilor pulmonare evoluţia

traduce decompensare cardiacă

bull modificările de contur caracteristice apar numai după ce icircn

pericard s-au acumulat peste 300 ml lichid

bull lichidul se colectează anterior superior şi lateral sau inferior şi

aproape niciodată posterior

bull simptomatologia - icircn funcţie de ritmul de acumulare a

lichidului

Radiologic

bull Incidenţa PA

1048707 diametrul transversal crescut

1048707 cele două contururi drept şi stacircng pornesc de la pedicolul

vascular aproape icircn

unghi drept unul faţă de celălalt coboracircnd spre diafragm icircn

arcuri mari convexe

1048707 extinderea convexităţilor contururilor determină o ascuţire a

unghiului

cardiofrenic drept

1048707 un revărsat pericardic foarte mare transformă unghiul

cardiofrenic drept icircntr-un unghi obtuz

1048707 gradul de deschidere al acestui unghi se modifică icircn decubit

odată cu

mobilizarea conţinutului pericardic spre baza cordului

1048707 icircn decubit cordul ia formă sferică rotunjind zona de graniţă

dintre cord şi vaseunde revărsatul nu poate fi deplasat mai

mult cranial (deoarece expansiunea este limitată de inserţia

pericardului)

1048707 icircn decubit pericardul vascular rămacircne icircngust nu se modifică

1048707 radioscopic pulsaţiile contururilor sunt reduse sau absente

bilateral

1048707 absenţa pulsaţiilor contururilor cordului este icircn contrast cu

amplitudinea mare a celor de pe butonul aortic

1048707 camera cu aer a stomacului turtită hemidiafragmul drept icircn

poziţie icircnaltă prin

hepatomegalia consecutivă stazei din marea circulaţie

bull icircn unele cazuri limită roumlentgen-cinematografia ne aduce

cacircteva date icircn plus

Pericardită exudativă cu lichid

icircn cantitate mare acumulat icircntre foiţele

pericardice realizacircnd un aspect de cord

ldquoicircn carafărdquo cu ascuţirea unghiurilor

cardio-diafragmatice

1048707 grăsimea pericardică se află la o distanţă semnificativă de

foiţa pericardică

parietală

1048707 stratul de grăsime epicardică apare mai mare

1048707 grăsimea existentă icircn jurul marginii inferioare a cordului şi a

şanţului atrioventricular

determină apariţia unei benzi opace icircn forma literei bdquoUrdquo

1048707 amplitudinea pulsaţiilor marginii pleuropericardice

diminuează icircn contrast cu

pulsaţiile normale ale grăsimii epicardice

bull Icircn incidenţa laterală

1048707 spaţiul retrosternal şi retrocardic sunt mult reduse

1048707 esofagul baritat descrie un arc de cerc larg şi este deplasat la

dreapta din cauza acumulării de lichid pe stacircnga

1048707 pulsaţiile suprafeţei anterioare sunt estompate de prezenţa

lichidului (care se

colectează mai mult pe faţa anterioară)

Diagnosticul diferenţial radiologic - cu orice afecţiune care

duce la mărirea cordului

bull Miocarditele acute

1048707 cord flasc etalat pe diafragm avacircnd o bază mare de

implantare

1048707 unghi cardiofrenic obtuz

1048707 pulsaţii deficitare

1048707 antecedente evocatoare

bull Insuficienţa cardiacă

1048707 cacircmpuri pulmonare afectate de stază cu eventuale revărsate

pleurale unilateral sau bilateral

1048707 icircn profil pulsaţiile pe conturul anterior şi posterior sunt

similare

bull Valvulopatii combinate

1048707 icircn decubit nu se modifică aspectul

bull Boala Ebstein

1048707 se exclude din diagnostic fiind foarte rară

bull Cordul mixedematos din marile deficite alimentare

1048707 cord mare

1048707 pulsaţii de amplitudine redusă

Diverticolul pericardic

bull proeminenţă circumscrisă dispusă pe conturul pericardului icircn

regiunea unghiului cardiofrenic drept şi anterior - extrem de rar

icircn unghiul cardiofrenic stacircng

bull punga diverticulară comunică cu cavitatea pericardică printr-

un pedicul icircngust

bull practic nu se poate diferenţia de pericardita icircnchistată

Pericardita icircnchistată

bull poate apare după o pericardită exudativă

bull extrem de rară

bull aspectul este similar cu al unui diverticol

bull icircnchistarea are loc de obicei icircn partea dreaptă unde

conţinutul lichidian este mai puţin mobilizat de pulsaţiile

cordului

bull opacitatea este de intensitatea părţilor moi cu baza largă pe

conturul cordului sau la rădăcina marilor vase

bull nu prezintă mişcări proprii

bull icircşi modifică aspectul cu poziţia cordului şi cu respiraţia (icircn

inspir se alungeşte icircn expir devine ovalară)

Opacităţile hilare sunt dominate de imaginea radiologică a arterelor

bazale stacircngă şi dreaptă cu origine acircn artera lobară medie pe dreapta

şi icircn artera lingulară pe stacircnga La opacităţile hilare mai contribuie şi

venele pulmonare şi icircntr-o mai mică măsură bronhiile principale şi

lobare precum şi nodulii limfatici hilari

Hilul stacircng este mai sus situat ca cel drept cu 05-15 cm

Pe radiografia de profil cele două cacircmpuri pulmonare sunt

suprapuse peste ele apăracircnd acircnsă şi structuri nepulmonare

Posterior radiotransparenţa pulmonară se extinde icircnapoia coloanei

vertebrale toracale pacircnă icircn spaţiile costo-vertebrale

Inferior imaginea cacircmpurilor pulmonare coboară mai mult

posterior decacirct anterior

Unghiul sterno-frnic şi recesul costo-frenic posteior sunt ascuţite

uşor de evidenţiat De remarcat delimitarea spaţiilor transparente

retrosternal-sternumbra cardiacădiafragm şi retrocardiac- marginea

posterioară a opacităţii cardiace coloana toracală diafragm

Lobulul pulmonar este unitatea morfofuncţională a plămacircnului

care permite şi o corelare radiopatologică el este format din bronhia

lobulară bronhiolele respiratorii canalele alveolare şi sacii alveolari

Teritoriul deservit de o bronhiolă terminală este acinul pulmonar

format din alveole pulmonare

Alveolele comunică icircntre ele prin porii Cohn iar bronhiolele

distale comunică direct cu alveolele prin canalele Lambert Alveolele

sunt tapetate cu un endoteliu ce se află icircn contact direct cu pereţii

capilarelor pulmonare realizacircndu-se astfel schimburile gazoase

Suprafaţa endoteliului este acoperită de un fluid tensioactiv-

surfactantul alveolar-care menţine expansiunea pulmonară şi

icircmpiedică colabarea alveolelor

Pleura

Icircn condiţii normale pleura este vizibilă pe radiografia de faţă

medial şi paralel cu suprafaţa concavă a celei de-a doua coaste sub

forma unei opacităţi icircn bandă paralelă cu coasta De asemenea pleura

mai poate fi evidenţiată şi icircn regiunea axilară inferioară deasupra

sinusului costo-frenicsub forma unei opacităţi liniare verticale cu

direcţie ascendentă pe o distanţă de cca 2cm Icircn sfacircrşit doar pleura

interlobară mai poate apare radiologic icircn special icircn incidenţa de

profil

Scizurile şi segmentaţia pulmonară

Plămacircnii sunt icircmpărţiţi icircn lobi de către scizuri icircn care pătrunde

pleura viscerală

Plămacircnul drept are trei lobi (superior mediu şi inferior) separaţi de

două scizuri Marea scizură (scizura oblică) separă lobul inferior de

cel mediu şi superior avacircnd un traiect oblic cu orientare icircn jos şi icircn

faţă Mica scizură separă lobul mediu de cel superior avacircnd un traiect

orizontal(scizura orizontală) şi se uneşte la nivelul hilului cu scizura

oblică

Plămacircnul stacircng are numai doi lobi superior şi inferior şi o singură

scizură simetrică cu marea scizură dreaptă

Scizurile sunt vizibile pe radiografii sub forma unor linii opace fine

numai cicircnd razele X sunt paralele cu traiectul lor Astfel scizurile

mari pot fi observate numai pe radiografiile de profil iar scizura

orizontală se poate vizualiza icircn ambele incidenţe

Divizarea bronhiilor principale icircn bronhii secundare icircnsoţite de

ramurile vasculare corespunzătoare determină formarea de teritorii

ventilate şi irigate separat (independente)susceptibile a fi sediul unor

procese izolate Acestea sunt segmentele pulmonare

Lobul superior drept are trei segmente apical anterior şi posterior

Lobul mediu are două segmente lateral şi medial

Lobul inferior drept are cinci segmenteapical(Fowler) antero-

bazal postero-bazal latero-bazal şi medio-bazal(paracardiac)

Lobul superior stacircng are următoarele segmente apical posterior

anterior lingular superior şi lingular inferior

Lobul inferior stacircng este format din segmentele apical antero-

bazal postero-bazal latero-bazal şi medio-bazal

Diafragmul

Pe radiografia de faţă cupola diafragmatică dreaptă apare icircn

mod normal situată icircntre coasta a cincea şi jumătatea spaţiului dintre

coastele şase şi şapte Hemidiafragmul stacircng este mai jos situat decacirct

dreptul cu 15-2cm din cauza cordului care apasă porţiunea centrală

a muşchiului diafragm

Icircn condiţii normale diafragmul nu are o reprezentare radiografică

proprie poziţia sa fiind marcată de trecerea de la transparenţa

pulmonară la opacitatea subdiafragmatică ce include unele organe

abdominale

Icircn situaţia icircn care există aer icircn cavitatea peritoneală

(pneumoperitoneu) atunci acesta va delimita conturul inferior al

diafragmului ce va apărea sub forma unei opacităţi icircn bandă groasă de

2-3mm

Pe radiografie de profil hemidiafragmul stacircng este şters icircn porţiunea sa

anterioară de către silueta cordului

Peretele toracic

Radiografia de faţă şi profil evidenţiază coastele şi cartilagiile

costale calcificate sau nu omoplaţii sternul cu cele trei piese ale sale

coloana toracală şi părţile moi ale peretelui toracic (glandele mamare

mameloanele muşchii sternocleidomastoidienietc)

Mediastinul

Este regiunea mediană inter-pleuro-pulmonară a cavităţii toracice

Un plan convenţional care trece posterior de trahee icircmparte

mediastinul icircn anterior şi posterior Linia ce uneşte unghiul Louis cu

margine inferioară a vertebrei T4 icircmparte mediastinul anterior icircn două

regiuni mediastinul superior şi mediastinul inferior

Mediastinul superior

Elementele anatomice sunt dispuse icircn patru planuri

- planul I sau compartimentul timic cuprinde inserţiile inferioare ale

muschilor sternohioidian şi sternotiroidian timusul la copil şi

esturi timice la adult

- planul II sau compartimentul venos are icircn componenţa sa venele

brahiocefalice icircnsoţite de ganglioni limfatici vena cavă

superioară şi nervii frenici

- planul III sau compartimentul arterial conţine arcul aortei

nervul vag nervul recurent stacircng şi nervii cardiaci

- planul IVsau compartimentul traheal icircn care se află traheea

Mediastinul inferior este la racircndul său icircmpărţit icircn

- compartimentul anterior sau precardiac ce conţine muschiul

transvers al toracelui inserţiile sternale şi costale ale diafragmului

ţesut conjunctiv lax şi adipos

- compartimentul cardio-pericardic icircn care se situează cordul şi

pericardul vena cavă inferioară aorta ascendentă artera

pulmonară nervii frenici şi plexul cardiac

Mediastinul posterior prezintă topografic patru planuri

- planul I cu pediculi pulmonari

- planul II icircn care se află esofagul şi nervii vagi

- planul III ce conţine aorta descendentă vena azygos şi ductul toracic

- planul IV format din vena hemiazygos arterle şi venele intercostale

nervii splahnici şi simpaticul toracal

Imaginea radiologică a mediastinului constă icircntr-o opacitate a cărei margine

laterală se mulează pe marginea internă a plămacircnului şi creează interfaţă icircntre

aerul pulmonar şi conţinutul mediasinal

Pe radiografia de faţă există zone de tangenţă a acestor interfeţe care crează

imagini lineare

Pe dreapta se identifică

-linia paravertebrală dreaptă constituită din părţile moi juxtavertebrale

-linia paraesofagianăsub forma unei linii descendente obliceicircn faţa

coloanei toracale sub bifurcaţia traheei

-liniile paracardiace drepte date de venele cave şi de vene azygos

Pe stacircnga se identifică

-linia paravertebrală stacircngă

-linia paraaortică desenacircnd marginea stacircngă a crosei şi aortei descendente

-linia paracardiacă

La unii pacienţi pe radiografii cu raze dure şi icircn inspir profund se pot vedea pe

linia mediană icircn partea superioară lini fine numite linii mediastinale ce

corespund contactului celor doi pulmoni

ANALIZA RADIOGRAFIEI PULMONARE

Pe radiografia de faţă se urmăresc

- elemente de identificare ale pacientului(nume număr data

executării)

- calităţile tehnice ale radiografiei

- se verifică contrastul ndasho expunere corectă permite observarea icircn

acelaşi timp a vaselor pulmonare pacircnă la 1-15cm de periferie

precum şi vasele din baza stacircngă din spatele cordului

- se verifică poziţionarea corectă de faţă extremităţile interne ale

claviculelor trebuie să fie simetric dispuse faţă de apofizele

spinoase sau articulaţiile sternoclaviculare la distanţă egală faţă

de linia mediană

- se verifică dacă radiografia este făcută icircn inspir-arcul anterior al

coastei a şasea corespunde vacircrfului cupolei diafragmatice drepte

- se verifică degajarea completă a omoplaţilor de pe ariile

pulmonare

- scheletul şi părţile moi ale cutiei toracice-apreciind integritatea

simetriagrosimea şi regularitatea lor

- mediastinul-se urmăresc liniile mediastinale silueta cardiacă

aspectul hililor

- pleura-se urmăreşte grosimea ei icircn porţiunile parietală

mediastinală diafragmatică precum şi scizurile

-parenchimul pulmonar ndash se analizează pe plaje succesive de la vacircrf

către baze comparacircnd partea dreaptă cu cea stacircngă

Pe radiografia de profil se urmăreşte

-poziţionarea corectă-arcurile costale posterioare să fie suprapuse

-forma şi volumul cordului crosa aortică şi arterele pulmonare

-prezenţa spaţiilor transparente clare retrosternal şi retrocardiac

-reperarea scizurilor

IMAGINEA TORACICĂ NORMALĂ

1Toracele se prezintă din punct de vedere al constituţie sub trei forme

-stenic caracteristic persoanelor normostenice

- astenic caracteristic longilinilor

-picnic caracteristic persoanelor obeze

Pertele toracic are componente osoase claviculele care trebuie să fie simetrice

12 perechi de coaste colana dorsală sternul şi omoplaţii Părţile moi vizibile pe

radiografie sunt muşchii pectorali sacircnii

2 Mediastinul reprezentat icircn principal de opacitatea cordului

Conturul drept este reprezentat superior de vena cavă superioară

şi inferior de atriul drept Conturul stacircng este format superior de

butonul aorticapoi de golful inimii ( 23 superioare reprezentate

de conul arteri pulmonare şi 13 inferioară reprezentată de

urechiuşa atriului stacircng)iar inferior de ventriculul stacircng

3 Diafragmul ndashhemidiafragmul stacircng mai jos cu 1-2cm decacirct cel

drept

4Cacircmpurile pulmonare transparente- transparenţa fiind mai accentuată la

baze datorită diametrului antero-posterior mai mare

5 Hilii pulmonari sunt reprezentaţi de arterele pulmonare şi ramificaţiile

acestora Uneori pot fi identificate venele pulmonareşi bronhiile

pricipale

6 Desenul pulmonar este dat de ramificaţiile arterelor pulmonare care se

subţiază spre periferie şi dispar la o distanţă de aproximativ 1cm de peretele

toracic Acest spaţiu liber de desen pulmonar se numeşte mantaua lui Felix

Vascularizaţia este mai abundentă la baza cacircmpurilor pulmonare decacirct la vacircrfuri

raportul fiind de 21

7Foiţele pleurale se identifică doar cacircnd sunt surprinse ortograd

Regiunile pulmonare

Pentru o mai bună localizare şi descriere a unor procese patologice cacircmpul

pulmonar se icircmparte convenţional icircn mai multe regiuni

Modificările cutiei toracice

a Modificări statice globale

-de dimensiuni-mărirea cutiei toracice-creştera tuturor diametrelor

-orizontalizarea coastelor

-coboracircrea diafragmelor

-micşorarea cutiei toracice

-de formă-torace astenic

-torace hiperstenic

-torace cifotic cifoscoliotic

- torace emfizematos

- torace icircn carenă

b Modificări statice parţiale

1 scheletice-coastă cervicală

-hipolazie costală coaste bifide punţi intercostale

-fracturi costale spina ventosa etc

2 diafragmatice-diafragm icircnalt aplatizat cu feston

3 mediastinale- mediasin lărgit saui deplast( aspirat tracţionat comprimat)

c Modificări dinamice se evidenţiază doar la examinarea radioscopică

- mobilitate redusă a diafragmului

-mişcarea paradoxală a diafragmului( urcă icircn inspir- fenomenul Kimboek-

icircn paralizia de nerv frenic)

- pendularea mediastinului(fenomenul Holzknecht-Jakobson)- icircn

stenozele bronşice cu ventil( inspirator expirator sau mixt)

Aspectul radiologic al opacităţilor pulmonare

Opacitatea pulmonară este scăderea transparenţei pulmonare datorată

absorbţiei crescute a radiaţiilor X de către procese patologice ce

determină apariţia unor modificări morfopatologice de tip transudat

exudat sau proliferare celulară sau prin scădera conţinutului aerian pulmonar

Descrierea

1 Sediu localizarea opacităţilor se face pe radiografia de faţă icircn una din

regiunile cacircmpurilor pulmonare- apical intercleidohilar etc

Completdacircndu-se examinarea cu radiografie de profil localizarea poate

fi precizată la nivel de lobsegment sau scizură

Pentru precizarea apartenţei unei opacităţi periferice la parenchimul

pulmonar sau la peretele toracic se foloseşte semnul lui Bernou- dacă

unghiul de contact al opacităţii cu peretele toracic este ascuţit aceasta

aparţine plămacircnului iar dacă unghiul este obtuz formaţiunea aparţine

peretelui toracicOpacităţile situate icircn vecinătatea cordului pot fi localizate cu

precizie ţinacircnd cont de semnul siluetei-dacă opacitatea vine icircn contact cu

cordul contururile celor două opacităţi se contopesc formacircnd o siluetă unică

2 Număr - unice- pneumonie tumoră pulmonară

- multiple-simetrice bilateral ndashcacircnd procesul patologic se produce

prin diseminare hematogenă-TBC milară

-inegal diseminate ndashcacircnd diseminarea se face pe cale

bronşică

3 Formă

-rotundeovalare-chist hidatic tumoră pulmonarăbronhopneumonie

-segmentare lobare-pneumonie atelectazie

-liniare-procese interstiţiale-infiltrat fibroză

-reticulare- icircn procesele interstiţiale

-policiclice-adenopatii hilare

-stelate- cicatrici fibroase

4 Dimensiuni ndashpunctiforme-diametru pacircnă la 15mm

-miliare-diametru 15-3mm

-nodulare-diametru 3-10mm

-macronodulare ndashdiametru 1-5cm

- masive-ocupă mai mult de 13 dintr-un cacircmp pulmonar

5Contur -net şi liniar prin delimitarea de foiţa pleurală sau icircntre lichid şi aer

-bine delimitat-chistul hidatic

-difuz- se pierde treptat icircn jur-pneumonia

-invadant- cu prelungiri spre ţesutul din jur-tumori

6 Structura-omogenă

-neomogenă-cu hipertranspareţe şisau calcifieri

7 Intensitate ndashmedie- egală cu a mediastinului

-mare-o depăşeşte pe cea a mediastinului

-mică-voalare-mai mică decacirct cea a mediasinului

8 Raporturi- cu ţesuturile din jur tracţionare icircmpingere modifică sau nu

volumul pulmonar şi toracic

Radiodiagnosticul hipertransparenţelor pulmonare

Hipertransparenţa pulmonară este creşterea transparenţei pulmonare prin

scăderea absorbţiei radiaţiilor X cauzată de pierderea de ţesut pulmonar sau de

creşterea conţinutului aerian

Hipertransparenţele pot fi

1 Circumscrise- a)-congenitale-bule de emfizem

-chiste aeriene

-plămacircn polichistic

b)- cacircştigate- cavernă TBC

-abces pulmonar total evacuat

-dilataţii bronşice

-bule de emfizem

-pneumotorace posttraumatic

Ca şi icircn cazul opacităţilor hipertransparenţelor li se descriu sediu număr

formă dimensiuni contur structură etc

2 Difuze-a)-bilaterale ndashcu desen vascular normal şi hiperdistensie toracică-icircn

criza de astm bronşic

-cu desen vascular diminuat şi hiperdistensie toracică-

emfizem pulmonar

b)-unilaterale-fără distensie toracică( cu hipovascularizaţie)-icircn

hipoplazia arterei pulmonare

-cu distensie toracică unilaterală ndashicircn obstrucţia unei

bronşii principale cu ventil expirator

-hipertransparenţă laterotoracică fără desen pulmonarnet

şi liniar delimitată medial prin pleura viscerală a

plămacircnului care este colabat spre ndashpneumotorace

Imagini pulmonare patologice mixte

Sunt combinaţii de hipertransparenţe şi opacităţi

Pot fi a) ndashsistematizate- imagine hidroaerică- opacitate lichidiană cu

hipertransparenţă deasupra separate prin nivel orizontal

indiferent de poziţia bolnavului ndash abces pulmonar chist aerian

parţial umplut cu lichidchist hidatic parţial evacuat

hidropneumotorace-lichid şi aer icircn cavitatea pleurală

b)-asocieri de hipertransparenţe şi opacităţi- leziuni TBC sau fibroze

mutilante

Sindromul de umplere alveolară

Definiţie dispariţia aerului alveolar dintr-o porţiune a parenchimului

pulmonar şi icircnlocuirea acestuia cu lichid(transudat exudat sacircnge lichid de

aspiraţie) sau de proliferare celulară

Radiologic se prezintă ca opacitate cu următoarele caracteristici

1- flu conturată(conturul se pierde treptat icircn ţesutul din jur)

2- tendinţă la confluere(datorită difuziunii lichidului prin porii Kohn şi

canalele Lambert)

3- nu modifică volumul pulmonar şi toracic

4- prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică( pe fondul de opacitate

se mai văd bronhii şi alveole fără lichid-hipertransparente)

Clasificare

a) sindrom de umplere alveolară localizat

- pneumonia lobară sau segmentară cu caracter sistematizat cu

delimitare netă prin scizura care le opreşte extinderea

- infarctul pulmonar

b) sindrom de umplere alveolară difuz

-edem pulmonar acut- cu caracter nesistematizat ( nu respectă un lob

sau un segment)

-bronhopneumonia

Atelectazia şi colapsul pulmonar

Atelectazia presupune absenţa aerului dintr-un teritoriu pulmonar

Mecanismul de producere este prin obstrucţie endobronşică-cancer corpi străini

sau exobronşică ndashprin compresie extrinsecă dată de tumori sau adenopatii

Aerul se rezoarbe din teritoriul afectat alveolele se colabează şi apare edemul

Radiolgic se prezintă ca opacitate cu urmatoarele caracteristici

1 omogena

2 sistematizată-lobară sau segmentară

3 fără bronhogramă sau alveologramă aerică

4 bine delimitată prin scizuri care apar atrase de opacitate

5 micşorează spaţiile intercostale

6 are dimensiuni mai mici decacirct regiunea normală

7 atrage traheea cordul esofagul

8 ridică hemidiafragmul de partea respectivă

9 tracţionează hilul

10determină hiperinflaţia regiunilor icircnvecinate

Formă particulară de atelectazie- atelectazii icircn bandăFleischner-sunt benzi

opace situate frecvent supradiafragmatic icircntacirclnite icircn afecţiunile abdominale ndashse

mai numesc atelectazi de hipoventilaţie

Colapsul pulmonar

Este o atelectazie pasivă datorată unei compresiuni externe care produce

colabarea parenchimului bronhia fiind liberă

Poate fi ndashde cauză pleurală-icircn pneumotorace colecţii pleurale

-de cauză pulmonară- tumori pulmonare sau chiste aeriene bule

de emfizem care comprimă alveolele din jur

-fibroză pulmonară cicatricială

-lipsa surfactantului-boala membranelor hialine la

non născut

Aspectul radiologic este de opacitate icircn regiunea respectivă

nesistematizată

Radiodiagnosticul pneumoniilor interstiţiale(virale)

Etiologie-virusurigripal sinciţial respirator Coxakieetc

-microorganisme cu caractere apropiate de virusuri-mycoplasma

pneumoniae chlamydiaricketsii

Anatomopatologic predomină modificări interstiţiale

Ca frecvenţă se situează pe primul loc icircn cadrul pneumopatiilor acute

Radiologic ndashmodificările apar după 4-6 zile de la debutul bolii

- desen peribronhovascular accentuat icircn formă de reţea frecvent

infrahilar

- benzi opace hilifuge ( orientate de la hil spre diafragm)care icircn

inspir se desfac icircn evantai

-modificările interstiţiale apar pe un fond de transparenţă pulmonara

diminuată

- frecvent hilul poate fi mărit accentuat

- uneori apa opacităţi macro şi micronodulare(prin sumaţia

opacităţilor reticulare sau prin mici focare de atelectazie)sau

modificări pleurale

Aspectul radiologic persitstă după vindecarea clinică pacircnă la 30de zile

Pneumonia cu mycoplasma

Este foarte frecventă -30 şi interesează icircn general persoanele tinere

Radiologic-are caractere comune pneumoniilor interstiţiale sau poate avea

aspectul unei opacităţi pneumonice care nu cuprinde un lob icircntreg Are evoloţie

staţionară timp de 2-3 săptămacircni

Diagnosticul de certitudine este imunologic prin demonstrarea creşterii titrului

de anticorpi antimycoplasma

Pneumonia francă lobară

Etiologie agentul patogen este diplococcus pneumoniae-pneumococul

Anatomopatologic se prezintă ca un proces inflamator alveolar cu localizare

lobară sau segmentară

Clinic simptomatologia este caracteristică cu evoluţie icircn faze

Radiologic -semnele apar ca evidente la aproximativ 6 ore de la debutul clinic

-opacitate de părţi moi - omogenă de icircntindere variabilă (segmentară sau

lobară)

-delimită net şi liniar de către scizură care-i opreşte

extinderea-şi difuz icircn rest

-care nu modifică volumul pulmonar al regiunii

respective

-nu variază ca aspect timp de cacircteva zile

-prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică

Rezorbţia procesului pneumonic se poate face

-de la centru spre periferie(pseudocavitară)-necesar diagnostic

diferenţial cu abcesul pulmonar

-de la periferie spre centru

-neomogen(rdquoicircn tablă de şahrdquo)

Procesul de vindecare se face ad integrum fără sechele

Complicaţii posibile-abcesul pulmonar

-pleurezie para sau metapneumonică

Radiodiagnosticul pneumopatiilor supurate

Icircn categoria supuraţiilor pulmonare intră abcesul pulmonar şi gangrana

pulmonară

Din punct de vedere al apariţiei supuraţiile pulmonare pot să fie primare- care

se dezvoltă pe ţesut pulmonar normalsau secundare ndashcare se dezvoltă pe fondul

unei pneumonii sau bronşiectazii

Agenţii patogeni invadează ţesutul pulmonar pe cale bronhogenă sau

hematogenă

Abcesul pumonar

Radiologic se prezintă sub două forme icircn funcţie de momentul evolutiv

-icircnainte de evacuare prin vomică- opacitate similară cu cea din pneumonia

francă lobară

-după evacuare ndashaspect caracteristic de imagine hidroaerică unică sau

multiplărotundă regulată sau anfractuoasă cu diametrul mai

mare vertical

- Localizarea cea mai frecventă este icircn lobul inferior drept segment apical

(Fowler) datorită faptului că acest segment este drenat de bronhia Nelsson ce

prezintă un traiect particular-descendent şi apoi ascendent spre hil

-Grosimea peretelui e diferită icircn funcţie de momentul evolutiv surprins

-gros şi difuz delimitat spre periferie icircn abcesele recente

-subţire bine delimitat mai opac icircn abcesele vechi

Vindecarea se poate face fără sechele sau printr-o cicatrice fibroasă

Gangrena pulmonară este o afecţiune mai rar icircntacirclnită

Radiologic aspectul este la icircnceput de opacitate omogenă care se icircntinde rapid

icircn care apar apoi mici zone de transparenţă sau zone hidroaerice care fac

opacitatea să devină inomogenă

Pneumotorace şi hidropneumotorace- aspecte radiologice

Pneumotoracele se defineşte ca prezenţa aerului icircn cavitatea pleurală

Radiologic se prezintă sub forma unei hipertranspareţe laterotoracice fără desen

pulmonar limitată de peretele costal iar spre interior de pleura viscrală a

plămacircnului colabat către hil

Poate fi- total (complet) cacircnd nu există adeernţe pleurale plămacircnul fiind

total colabat icircn hil

-parţial cacircnd plămacircnul se retractă incomplet datorită unor aderenţe

icircntre foiţele pleurale

Hidropneumotorace semnifică prezenţa de aer şi lichid icircn cavitatea plurală

Radiologic se prezintă ca imagine hidroaerică sistematizată cu opacitate

omogenă la bază cu nivel superior orizontal indiferent de poziţia bolnavului şi

hipertranspareţă deasupra fără desen pulmonar

Pleurezia

Pleurezia se defineşte ca acumulare lichidiană in tre foiţele pleurale

Poate fi liberă sau icircnchistatălocalizată icircn marea cavitate pleurală sau la nivelul

scizurilor

Pleurezia liberă

Radiologic aspectul este icircn funcţie de cantitatea de lichid acumulată

a) -colecţie pleurală mică-100-300 ml- opacitate de intensitate redusă-voal-

localizată icircn sinusul costo-diafragmatic posterior şi lateral

mobilă cu mişcările respiratoriila examinarea scopică

pe radiografie icircn decubit lateral cu rază orizontală se

evidenţiază o bandă opacă laterotoracic

b) -colecţie pleurală icircn cantitate medie 1000-1500 ml

-opacitate de intensitate medie omogenă care ocupă 13 inferioară a unui

hemitorace cu marginea superioară concavă ndashconcavitate orientată

spre medial-

- intensitatea opacităţii este mai mare bazal şi descreşte spre partea

superioară

- limita supero-internă este flu conturată-datorită plămacircnului colabat

şi lichidului care urcă prin capilaritate-numindu-se linia lui

Tournand corespondentul liniei lui Damoiseau

-icircn decubit dorsal lichidul se etalează pe toata suprafaţa pleurală-

opacitatea este mai puţin intensă şi ocupă tot hemitoracele

-icircn decubit lateral opacitatea lichidiană este declivă sub forma

unei benzi laterotoracice

c) -colecţie pleurală icircn cantitate mare ndashpeste 1500ml

-opacitate omogenă care ocupă tot sau aproape tot hemitoracele ce

icircmpinge mediastinul spre partea sănătoasă şi lărgeşte spaţiile intercostalela

copii poate bomba peretele toracic

După rezorbţia colecţiei pleurale poate persista un aspect de voal datorat pleurei

icircngroşate

Vindecarea se poate realiza fără sechele sau pot să rămacircnă simfizecosto-

diafragmatice pleuro-diafragmatice pleuro-pericardice

Pleureziile icircnchistate

Radiologic

a) ndashicircn marea cavitate pleurală- mai des axilar sau submamar- apar ca opacităţi

omogene bine delimitate tangente la peretele toracic

b) ndashicircn scizuri

-icircn scizura orizontală dreaptă-opacitate fuziformă omogenă foarte bine

delimitată localizată icircn proiecţia scizurii mici atacirct pe radiografia de faţă

cacirct şi pe cea de profil

-icircn scizura oblică(dreaptă sau stacircngă)

- pe radiografia de faţă opacitate difuză imprecis delimitată

-pe radiografia de profilopacitate omogenă foarte bine delimitată care

se localizează icircn proiecţia marii scizuri cu aspect biconvex putacircndu-se regăsi icircn

toată scizura sau numai icircntr-o porţiune ndashsuperior sau inferior

c)-paramediastinal -suprahilarsubhilar anterior sau posterior

-opacitate icircn bandă omogenă foarte bine delimitată spre cacircmpul pulmonar

care face corp comun cu mediastinul lărgindu-l

d)-supradiafragmatic- diafragmul apare mai sus situat şi este hipomobil

-icircn stacircnga creşte distanţa dintre conturul diafragmului şi

camera de gaz a stomacului peste 2cm

Cancerul bronhopulmonar

Principalele metode de investigaţie sunt radiografia toracică tomografia

computerizată bronhoscopia puncţia biopsie transtoracică citologia exfoliativă

Forme histopatologice

-nediferenţiată ndashcu celule mici (small)-232

-non-small-559

-diferenţiată-carcinom epitelial pavimentos562(spinocelular sau bazocelular)

-adenocarcinom glandular-957

-adenocarcinom bronhioalveolar-289

-adenom mucipar-139

-alte tipuri-091

Localizare ndashcentral 65-hilar hilio-mediastinalparahilar

-periferic-35

Forma centrală poate fi

a) endobronşică ndashdetermină obstrucţia bronhiei cu ventil

expirator-se produce emfizem şi apoi atelctazie icircn teritoriul

tributar

b) transbronşică-evoluează de la epiteliul bronşic spre exterior

invadacircnd parenchimul pulmonar adiacent- aspect macronodular

cu prelungiri

Forma periferică se prezintă ca opacitate nodulară cu sau fără necroză centrală

şi calcifieri

Semne radiologice icircn cancerul bronhopulmonar

-opacităţi nodulare sau sistematizate(atelectazie alveolită)

-hipertransparenţe localizate

- opacităţi ganglionare

-colecţii pleurale

-alterarea mobilităţii diafragmului liză costală( icircn cancerul apical)etc

Tumorile pulmonare metastazează pe cale limfatică icircn plămacircni pleură şi

ganglioni iar pe cale hematogenă icircn glandele suprarenale oase creier ficat

Cancer apical Pancoast Tobias

Radiodiagnosticul metastazelor pulmonare

La nivelul plămacircnilor se regăsesc metastaze din cancere localizate primar

icircn organe al caror sistem venos drenează icircn venele cave

Icircn ordinea frecvenţei metastazele sunt provenite din cancere desacircn sistem

osteoarticulartiroidăorgane genitale rinichi ficat şi organe digestive

Radiologic-opacităţi macronodulare multiple (seminom cancer renal)

- opacităţi nodulare multiple (tiroidă plămacircn rect)

-opacităţi micronodulare multiple( sacircn)

-opacitate nodulară unică(cancer osos)

-formă miliară-sacircn

- limfangită carcinomatoasă sacircn plămacircn

- metastaze pleurale cu colecţie pleurală persistentă

- adenopatii hilare

APARATUL CARDIOVASCULAR

Explorarea radiologică a aparatului cardiovascular

a) Radiografia convenţională

Examenul radiologic de bază al cordului cuprinde

-radiografia de faţă

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară dreapta(OAD) la 50

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară stacircngă (OAS) la 45

-radiografia de profil stacircng

b) Angiocardiografia

Permite analiza topografică a cavităţilor cordului Poate fi

-globală pe cale venoasă care dă o imagine bună a cordului drept şi a

vascularizaţiei pulmonaredar mediocră pentru cordul stacircng

-selectivă dreaptă-se injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul drept

-selectivă stacircngă ndashse injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul stacircng sau suprasigmoidian icircn aortă

c) Computer tomografia-are indicaţie icircn pericarditele exudativeşi icircn tumorile

cardiace De asemenea are rol icircn depistarea anevrismelor şi a disecţiilor

arteriale

d) Imagistica prin rezonanţă magnetică-este o investigaţie de mare importanţă

găsindu-şi utilitatea icircn multiple boli ale cordului şi vaselor mari

-boli ale aortei toracice ndashanevrisme disecţii arteriale

- boli ale pericardului-pericardite exudative constrictivehemopericard

- mase tumorale intra şi paracardiace

- complicaţii ale infarctului de miocard

- angiocardiopatii congenitale

e) Echocardiografia- este o metodă de investigaţie atraumatică putacircnd fi des

repetată ce studiază dinamica cordului şi facilitează reperajul Icircşi gaseşte

utilitatea icircn diagnosticarea valvulopatiilor cardiopatiilor congenitale şi a

revărsatelor pericardice

Imaginea radiologică normală a cordului

Incidenţa de faţă-PA

-marginea stacircngă ndasheste formată din

- arcul superior stacircng ndashbutonul aortic-este format din marginea

stacircngă a arcului aortic situat la 2-3cm sub articulaţia sterno-

claviculară stacircngă

- arcul mijlociu stacircng-este rectiliniu sau uşor convex format de

marginea stacircngă a trunchiului şi a ramurei stacircngi a arterei

pulmonare

-arcul inferior stacircng- este convex şi corespunde camerei de ejecţie a

ventricului stacircng

-marginea dreaptă-este formată din

- arcul superior drept-este scurt oblic icircn jos şi medial-se proiectează icircn

spatele manubriului sternal şi corespunde trunchiului brahiocefalic drept

- arcul mijlociu drept-este rectiliniu şi corespunde marginii externe a venei

cave superioare

- arcul inferior drept- este convex şi corespunde marginii externe a atriului

drept sinusul cardiofrenic este ascuţit şi icircn inspir profund icircn el

poate să apară vena cavă inferioară

Incidenţa oblic anterioară dreaptă OAD

De obicei se realizează cu opacifierea esofagului cu pasta baritată

Icircn această incidenţă cordul are aspect triunghiular cu baza pe diafragm Esofagul

baritat se află anterior de coloana vertebrală Este o poziţie de elecţie pentru

atriul stacircng infundibul şi trunchiul arterei pulmonare

-marginea anterioară este formată din

- arcul superior-corespunde aortei ascendente

- arcul mijlociu ndash e convex format din trunchiul arterei pulmonare

- arcul inferior ndash corespunde ventriculului drept sau stacircng( la o

rotaţie de 50 grade corespunde icircntotdeauna ventriculului drept)

-marginea posterioară este formată din

- arcul superior( vascular) este rău delimitat

- arcul inferior ( cardiac) este format din atriul stacircng icircn 23 superioare

şi de atriul drept icircn 13 inferioară

Incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS

- marginea anterioară-este separată de stern printr-un spaţiu transparent şi e

formată din

-arcul superior ndash corespunde aortei ascendente

-arcul mijlociu corespunde atriului drept dar la o rotaţie de peste 50grade

este format din artera pulmonară

- arcul inferior ndasheste format din camera de ejecţie a ventriculului drept

- marginea posterioară-este formată din

-arcul superior (vascular)-este rău delimitat şi corespunde crosei aortei şi

ramurilor arterei şi venelor pulmonareicircn această zonă se descriu fereastra

aortică( zonă transparentă cuprinsă icircntre crosa aortei şi coloana vertebrală

traversată de artera pulmonară stacircngă şi bronhia primitivă stacircngă)şi

triunghiul aortic(zonă transparentă deasupra crosei aortei avacircnd anterior

artera subclavie dreaptă şi posterior coloana vertebrală)

-marginea inferioară-este formată dinspre posterior spre anterior din

ventriculul stacircng şi camera de umplere a ventriculului drept

Incidenţa de profil stacircng LL

-marginea anterioară este formată din

-arcul superior ndasheste format deaorta ascendentă

- arcul mijlociu ndash format de trunchiul arterei pulmonare şi infundibul

-arcul inferior ndash format de ventriculul drept

-marginea posterioară este formată din

-arcul superior- vascular rău delimitat

-arcul inferior-format din atriul stacircng şi ventriculul stacircngicircn inspir forţat lacircngă

diafragm apare vena cavă inferioară

-marginea inferioară ndasheste formată din suprapunerea ventriculului stacircng cu cel

drept

Leziuni valvulare dobacircndite

Semiologia radiologică elementară icircn leziunile valvulare

dobacircndite

Mărimea cavităţilor cardiace

bull gradul I (cavitate uşor mărită)

bull gradul II (cavitate mărită)

bull gradul III (cavitate mult mărită)

Mărirea atriului stacircng (AS)

bull icircn incidenţa de faţă AS se proiectează icircn mijlocul opacităţii

cardiace

bull AS mărit este vizibil icircn incidenţă de faţă unde pe marginea

dreaptă se pot distinge 3 aspecte

-dublu contur concentric (sau mărime de gradul I) - nucleu

opac icircn interiorul

opacităţii cardiace care coafează icircn interior arcul inferior drept

- măsurarea distanţei dintre această opacitate şi bronşia

principală stacircngă (normal este de 7 cm) este patologică atunci

cacircnd depăşeşte 7 cm

- dublu contur excentric (sau arc icircn plus pe dreapta sau

mărire de gradul II) cacircnd AS apare pe conturul drept acoperind

zona de trecere icircntre cele două arcuri

- AS mult mărit (mărire de gradul III) cacircnd AS formează singur

arcul inferior drept dar fără să ajungă pe diafragm

bull administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu

bariu indică deplasarea esofagului spre stacircnga (excepţional

spre dreapta) de către AS mărit

bull AS mărit poate orizontaliza bronşia principală stacircngă prin

mărirea unghiului de bifurcaţie traheală (normal este de 75)

bull pe marginea stacircngă AS mărit apare ca o proeminenţă către

cacircmpul pulmonar la nivelul treimii inferioare a arcului mijlociu

bull icircn incidenţă oblică anterioară dreaptă AS mărit se poate

evidenţia cel mai bine prin opacifierea esofagului cu pastă

baritată care va fi icircmpins posterior de AS mărit

bull incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS permite de asemenea

vizualizarea AS mărit care va produce o bombare a arcului

postero-superior al opacităţii cardiace precum şi reducerea

spaţiului retrocardiac icircn partea superioară a opacităţii cardiace

bull icircn incidenţa de profil mărirea AS se poate aprecia printr-o

bombare a arcului posterosuperior al opacităţii cardiace

bull se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului

existent icircntre aorta ascendentă şi artera pulmonară dreaptă cu

AS

- peretele anterior al arterei pulmonare drepte şi al AS se

proiectează aproximativ pe acelaşi plan oblic

- se trage o linie tangentă la peretele anterior al arterei

pulmonare drepte paralelă cu axul lung al esofagului opacifiat

cu bariu

- distanţa maximă icircntre această linie şi peretele anterior al

esofagului reprezintă

diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm iar

la bărbaţi sub 40 mm

- valori patologice peste 38 mm la femei şi peste 40 mm la

bărbaţi

Mărirea atriului drept (AD)

bull icircn incidenţa de faţă AD formează arcul inferior drept şi o

parte din suprafaţa anterioară a opacităţii cardiace

bull cacircnd este mărit AD va bomba icircn cacircmpul pulmonar depăşind

mai mult sau mai puţin treimea internă a hemidiafragmului

drept cu modificarea unghiului cardio-frenic drept

bull icircn incidenţa OAS atriul drept mărit formează marginea

antero-superioară a opacităţii cardiace care va bomba icircn

spaţiul retrosternal şi-l va micşora

Mărirea ventricolului stacircng (VS)

bull icircn incidenţa de faţă VS formează arcul inferior stacircng al

opacităţii cardiace

bull VS mărit face ca arcul inferior stacircng să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng crescacircnd de asemenea icircn sens vertical ceea

ce face ca linia medio-claviculară să fie depăşită (sau jumătatea

internă a hemidiafragmului stacircng)

bull icircn inspir profund vacircrful inimii nu se poate separa de diafragm

bull icircn incidenţă OAS VS mărit se poate evidenţia icircn mod optim

- mărirea se face ca arcul posterior al opacităţii cardiace să

bombeze posterior şi să ocupe icircn totalitate spaţiul retro-cardiac

(mărire de gradul I)

- dacă depăşeşte coloana avem mărire de gradul II

- mărirea de gradul III a VS semnifică un VS mult mărit

acoperind şi mai mult

coloana concomitent cu bombarea opacităţii cardiace anterior

bull icircn incidenţa OAD VS mult mărit va deplasa esofagul posterior

amprenta produsă asupra esofagului fiind mai largă decacirct

amprenta produsă de AS singur

bull incidenţa de profil stacircng permite aprecierea modificărilor mici

ale VS folosind ca reper vena cavă inferioară

- normal distanţa dintre vena cavă inferioară şi VS este de 1 8

cm la 2 cm deasupra punctului de intersecţie a acestor două

elemente

- acest punct este la 10 mm deasupra diafragmului icircn mod

normal

- valorile sub 0 75 mm arată o mărire a VS (metoda Hoffmann-

Riegler)

Mărirea ventricolului drept (VD)

bull icircn incidenţa de faţă ventricolul drept nu participă la formarea

conturului cardiac

bull VD mărit modifică cel mai des arcul mijlociu stacircng prin

hipertrofia şi dilatarea căii de ieşire a VD care produce

ridicarea vacircrfului cordului

bull VD mărit icircmpinge VS şi face ca acesta să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng icircmpingacircnd concomitent şi AD ceea ce face ca

diametrul transvers al cordului să apară mult mărit

icircn OAD VD şi conul pulmonarei bombează anterior icircn porţiunea

mijlocie a opacităţii cardiace

bull icircn OAS se poate observa mărirea VD care formează arcul

antero-inferior al opacităţii cardiace reducacircnd spaţiul

retrosternal GRAWITZ

bull icircn incidenţa de profil se constată bombarea icircn spaţiul

retrosternal (gradul I-II) pacircnă la dispariţia lui (gradul III)

bull aorta icircn incidenţa PA apare ca o proeminenţă bine delimitată

care formează arcul superior stacircng al opacităţii cardiace

bull distanţa icircntre aortă şi marginea inferioară a claviculei trebuie

să fie mai mare de 1 cm

bull aorta alungită produce o micşorare a acestui spaţiu

bull pentru măsurarea aortei se foloseşte metoda Kreuzfuchs

- opacifierea esofagului cu pastă baritată

- măsurarea icircn linie orizontală a distanţei icircntre marginea

externă a butonului

aortic şi impresiunea aortică pe esofag

- valori normale 2-3 cm icircn legătură cu vacircrsta

bull trunchiul arterei pulmonare şi artera pulmonară se

examinează icircn incidenţa de faţă şi OAD

bull icircn incidenţa de faţă trunchiul arterei pulmonare formează

arcul mijlociu al conturului cardiac icircn cele două treimi

superioare

bull icircn funcţie de mărirea care se produce arcul mijlociu poate

deveni

- rectiliniu (mărire de gradul I)

- bombat (mărire de gradul II)

- mult bombat (mărire de gradul III)

bull icircn OAD (care este şi poziţia de elecţie) trunchiul arterei

pulmonare ocupă partea inferoexternă a pedicolului vascular

fiind situat icircntre aortă şi ventricolul drept

bull artera pulmonară - prin metoda CHANG

- diametrul transvers maxim al arterei pulmonare drepte

descendente deasupra

bifurcaţiei

- valori normale 16 mm la bărbaţi 15 mm la femei

Aspectul radiologic al stenozei mitrale

bull incidenţă de faţă sau PA

1048707 modificări ale circulaţiei pulmonare

1048707 micşorarea butonului aortic produsă de rotaţia cordului de la

dreapta spre

stacircnga bombarea conului şi trunchiului arterei pulmonare şi

reducerii cantităţii de sacircnge din aortă

1048707 umplerea sau bombarea golfului cardiac produsă de dilatarea

trunchiului arterei pulmonare şi măririi ventricolului drept

1048707 aplatizarea şi scurtarea arcului inferior stacircng ca urmare a

atrofiei ventricolului stacircng - acesta poate fi nemodificat

1048707 atriul stacircng mărit vizibil pe marginea dreaptă unde poate să

realizeze dublu

contur excentric şi concentric

1048707 mărirea urechiuşei stacircngi cu modificarea golfului cardiac

vizibilă pe conturul

stacircng pe porţiunea inferioară a arcului mijlociu

1048707 modificarea traiectului esofagului datorită amprentei de

diferite grade de mărime produse de atriul stacircng mărit

1048707 deschiderea unghiului de bifurcaţie al traheei datorită atriului

stacircng mărit care

produce orizontalizarea bronhiei stacircngi

bull incidenţa OAD

1048707 poziţia de elecţie pentru aprecierea măririi atriului stacircng

1048707 aprecierea măririi trunchiului pulmonar

bull incidenţă OAS

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 orizontalizarea bronşiei stacircngi prin atriul stacircng mărit

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 modificările ventricolului stacircng

bull incidenţă de profil stacircng

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 aprecierea modificărilor ventricolului stacircng

Insuficienţa mitrală (reumatismală)

bull de obicei combinată cu stenoza ceea ce face ca să fie

prezente majoritatea modificărilor stenozei mitrale la care se

adaugă

bull mărirea ventricolului stacircng

1048707 se dezvoltă spre stacircnga

1048707 icircşi rotunjeşte contururile

1048707 iniţial se dezvoltă posterior şi deci este vizibil icircn OAS formacircnd

jumătate din

suprafaţa anterioară a cordului

1048707 diametrul transvers este mare la acesta contribuie atacirct

mărirea ventriculului

stacircng cacirct şi a ventriculului drept

1048707 cu toată mărirea ventriculului stacircng nu se realizează o

configuraţie aortică

deoarece

- cordul se rotează spre dreapta şi ca atare ventriculul drept

este deplasat spre

dreapta şi icircn sus calea de ieşire a acestuia proemină icircn arcul

mijlociu şi ca

atare golful nu va fi adacircncit

- arcul mijlociu este şters prin atriul stacircng mare şi prin conul

arterei pulmonare

care devine marginal

- mărirea ventricolului stacircng se realizează mai mult icircn sens

vertical şi

anteroposterior

bull atriul stacircng se măreşte spre dreapta icircn sus şi posterior

bull deplasează esofagul spre dreapta şi posterior

bull arterele pulmonare sunt largi pacircnă apare insuficienţa cordului

drept

bull atriul stacircng este şi pare mai mic decacirct icircn stenoza mitrală

deoarece

1048707 insuficienţa valvulară evită umplerea excesivă

1048707 prin dezvoltarea ventriculului stacircng cordul se rotează spre

dreapta

1048707 atriul stacircng nu apare aşa de frecvent marginal drept

bull atriul stacircng are pulsaţii ample care alternează cu cele ale

atriului drept expresie a distensiei pereţilor prin sacircngele

expulzat icircn timpul sistolei ventriculare spre atriul stacircng

bull regurgitarea mitrală se poate asocia defectelor valvulare

aortice sau hipertensiunii arteriale

bull consecinţele defectului valvular (dinamic)

1048707 venele pulmonare se dilată icircn regiunea perihilară

1048707 ventriculul stacircng se măreşte prin creşterea umplerii

diastolice

1048707 staza şi creşterea presiunii icircn mica circulaţie determină

mărirea arterelor

pulmonare

1048707 conul pulmonarei proemină

1048707 staza pulmonară este mai redusă decacirct icircn stenoza mitrală

1048707 decompensarea o recunoaştem cacircnd ventriculul drept este

apreciabil mărit (vizibil icircn OAS)

1048707 insuficienţa cordului drept descarcă mica circulaţie reducacircnd

staza pulmonară

1048707 insuficienţă tricuspidiană relativă (sau pulmonară)

1048707 revărsatul pericardic ca şi icircn stenoza mitrală decompensată

contribuie la aspectul mărit al opacităţii cordului

bull diagnostic diferenţial icircntre stenoza şi insuficienţa mitrală

trebuie făcut cu atenţie

bull diferenţierea lor sau gradul de participare al fiecăreia cacircnd

cele două afecţiuni coexistă este destul de dificil de stabilit

bull examenul radiologic clasic

1048707 precizează modificările dimensionale ale fiecărei cavităţi

1048707 prezenţa calcificărilor valvulare

1048707 modificările marilor vase şi ale circulaţiei pulmonare

bull teleradiografia

1048707 evidenţiază mărirea atriului stacircng aspect tipic stenozei

mitrale

1048707 aprecierea dimensiunilor ventriculului stacircng (icircn incidenţă

postero-anterioară şi

laterală)

1048707 mărire peste 15 mm a ventriculului stacircng posterior de cava

inferioară icircn inspir profund atestă existenţa icircn acelaşi timp a

unui grad de insuficienţă mitrală

1048707 proeminarea posterioară a conturului cordului icircn incidenţa

laterală poate fi dată numai de ventriculul stacircng ci şi de cel

drept care deplasează posterior acest contur

bull calcificările valvulare se evidenţiază uneori cu dificultate

bull observate mai des icircn leziunile combinate decacirct icircn stenoza

pură

bull icircn stenoza mitrală pură pulsaţiile aortei au adesea intensitate

mai redusă

bull hemosideroza pulmonară este mai frecventă icircn stenoză decacirct

icircn insuficienţă mitrală

Este mai corect să vorbim de cord mitral cu

predominenţa stenozei sau insuficienţei decacirct de la

icircnceput de o formă pură

Stenoza aortică

bull bolile valvulare aortice - 15-20 din leziunile valvulare

dobacircndite icircn 25 din cazuri fiind combinate cu leziuni mitrale

bull repartiţia pe sexe 31 icircn favoarea sexului masculin

bull cauzele principale care duc la apariţia lor

1048707 infecţia reumatismală

1048707 infecţia luetică

1048707 arterioscleroza

1048707 endocardita acută şi subacută bacteriană

1048707 traumatismele toracice

1048707 cauze de natură congenitală

bull icircn urma procesului inflamator reumatismal valvulele

fuzionează şi se sclerozează provocacircnd stenoză

1048707 supravalvulară

1048707 valvulară

1048707 subvalvulară

bull cea mai frecventă stenoză este cea supravalvulară

bull dacă valvulele se sclerozează şi se retractă se dezvoltă o

insuficienţă aortică

bull cele două leziuni se asociază icircn grad diferit

bull insuficienţa este de 5 ori mai frecventă decacirct stenoza

modificările cordului fiind cu atacirct mai pronunţate cu cacirct

insuficienţa domină mai mult

bull insuficienţa valvulară determină la fiecare diastolă

ventriculară reicircntoarcerea unei cantităţi de sacircnge din aortă

care se adaugă cantităţii normale care vine din AS dilatarea VS

bull trecerea de la dilatare la hipertrofie este dificil de apreciat

bull apariţia insuficienţei valvulare mitrale cu dilatarea AS

conduce la dilatare

bull hipertrofia VS icircn timp =gt lărgirea orificiului atrio-ventricular

stacircng (care devine insuficient) =gt condiţiile unei insuficienţe

mitrale =gt reflux icircn sistola ventriculară =gtsuprasolicitarea

VS=gt mitralizare a cordului aortic

bull insuficienţă mitrală =gt hipertensiune arterială (cu toate

consecinţele ei)

bull decompensarea VS =gt edem pulmonar acumulare de lichid

pleural dilatarea cordului drept =gt instalarea insuficienţei

cardiace globale =gt deces icircnainte să se producă adaptarea

cordului drept

bull stenoza aortică nu are aceleaşi consecinţe ca insuficienţa

munca ventricului stacircng este icircngreunată de dificultatea

expulziei sacircngelui icircn sistolă printr-un orificiu icircngustat spre

aortă

bull =gthipertrofie a miocardului

bull cacircnd miocardul nu mai poate face faţă prin efortul contractil

cantităţii de sacircnge din ventricul =gt dilatarea (se dilată orificiul

atrio-ventricular şi atriul stacircng)

bull =gt repercursiuni asupra circulaţiei pulmonare =gt dilataţia

cordului drept

bull stenoza aortică este mult mai bine suportată decacirct

insuficienţa bolnavii ajungacircnd la vacircrste destul de icircnaintate

Aspect radiologic

rArr ldquoconfiguraţie aorticărdquo

bull dată de dilataţia ventriculului stacircng al cărui vacircrf se rotunjeşte

bull pulsaţii ample pe contururi

bull golful adacircncit

bull butonul aortic proemină mult

bull examenul radiologic evidenţiază

1048707 creşterea diametrului transvers şi convexităţii ventriculului

stacircng

1048707 radioscopia contribuie puţin la diagnostic doar calcificările

valvulare dau

certitudine diagnostică de stenoză

- calcificările sunt icircn procent dublu la bărbaţi

- rar se produc sub vacircrsta de 20 de ani

- incidenţă 85

1048707 mărirea atriului stacircng congestia vasculară pulmonară şi

dilatarea ventricolului

drept sunt modificări care fac diagnosticul mai dificil

1048707 mărirea atriului stacircng - icircn 30 din stenozele aortice

1048707 dilatarea aortei poststenotic

- observată mai ales icircn porţiunea inferioară a conturului drept al

cordului

- dilatarea aortei poststenotic - frecvenţă de 70 icircn tipul

subvalvular 70 la

stenozele valvulare congenitale şi 84 la cele dobacircndite

- dilatarea aortei icircn stenoză este icircn general mai redusă faţă de

cea icircntacirclnită icircn

insuficienţă iar raportată la dimensiunile cordului pare mică

1048707 cineangiocardiografia poate diferenţia diferitele tipuri de

stenoză aortică

1048707 cateterizarea aortei ascendente evidenţiază stenoza

valvulară putacircndu-se face

totodată măsurători exacte ale dimensiunilor şi ale gradientelor

de presiune

consecutiv alterărilor valvulare

1048707 angiocardiografia

- poate explica o stază icircn marea circulaţie fără existenţa unei

insuficienţe

cardiace drepte = sindromul BERNHEIM

- relevă proeminarea ventriculului stacircng icircn cel drept

reducacircndu-i acestuia

debitul

1048707 icircn leziunile combinate (stenoză cu insuficienţă) amploarea

configuraţiei aortice este determinată de

- proeminenţa uneia sau alteia din leziuni

- gradul lor

- stadiul evolutiv

- momentul icircn care este investigată boala aortică

Diagnostic diferenţial

bull cordul hipertensivilor

1048707 ne interesăm icircntotdeauna de valorile maxime şi minime ale

tensiunii

1048707 calcificările valvulare sunt tranşate pentru diagnosticul de

leziune reumatică

bull coarctaţia de aortă

1048707 eroziunile costale

1048707 diferenţa tensională icircntre membrul superior şi inferior

1048707 circulaţia vasculară de anastomoză de la nivelul toracelui

bull dilataţia cordului dată de boli coronariene

1048707 aproape imposibil de diferenţiat de leziunile aortice afară de

cazurile icircn care

evidenţiem calcificări miocardice sau anevrisme miocardice

post-infarct

bull anemii severe şi pericardite (uşor de diferenţiat)

Insuficienţa aortică

bull vacircrful cordului este deplasat inferior şi extern putacircnd ajunge

icircn incidenţa PA pacircnă la peretele lateral toracic

bull aorta ascendentă proemină prin alungire şi dilatare este mai

mare icircn insuficienţele aortice luetice asociate de obicei cu

aortite luetice

bull butonul aortic proemină contribuind icircmpreună cu ventriculul

stacircng mărit la adacircncirea golfului

bull radioscopic cordul prezintă mişcări de balansare acest

aspect este determinat de alternarea contracţiilor puternice ale

ventriculului stacircng şi golirea rapidă a aortei

bull mărirea atriului stacircng supraicircncărcarea vasculară pulmonară

şi dilatarea ventriculului drept apar după ce valvula mitrală

devine insuficientă

bull staza pulmonară este cu atacirct mai mare cu cacirct ventriculul

stacircng este mai insuficient şi ventriculul drept mai eficient

bull decompensarea dreaptă reduce staza

Bolile valvulare tricuspidiene

bull ca leziuni unice sunt rarităţi şi au caracter congenital

(diagnosticul este necroptic)

bull nu există forme dobacircndite şi izolate de afectare tricuspidiană

bull sunt icircntotdeauna combinate cu boli valvulare mitrale sau

aortice

bull cacircnd există cel mai frecvent este vorba de insuficienţă

relativă survenită icircn

decompensările cordului drept

bull deosebirea dintre insuficienţa şi stenoza tricuspidiană nu se

poate face prin examenul radiologic clasic

bull nu există modificări radiologice caracteristice ldquoconfiguraţia

tricuspidianărdquo nu este patognomonică

1048707 rotunjirea arcului inferior drept

1048707 mărirea diametrului transvers drept

1048707 transparenţa exagerată a cacircmpurilor pulmonare prin

reducerea curentului

circulator pulmonar

1048707 staza icircn marea circulaţie

bull 34 sunt insuficienţe

Aspect radiologic

bull atriul drept şi ventriculul drept mărite determină bombarea

spre dreapta a cordului aspectul globulos asemănacircndu-se cu

cel din pericardita exudativă

bull vena cavă superioară se destinde şi radioscopic se pot decela

pulsaţiile sale

bull asemenea pulsaţii se remarcă şi la trunchiul venos brahio-

cefalic

bull hemidiafragmul drept este ridicat prin hepatomegalie şi

uneori opacitatea hepatică este pulsatilă

bull staza pulmonară de obicei nu există iar cacircnd este prezentă

este foarte redusă -

diferenţiază valvulopatiile tricuspidiene de afecţiunile

congenitale icircn care există o mărire a cordului spre dreapta dar

cu hipervascularizaţie pulmonară

bull angiocardiografia furnizează date utile icircn diagnosticul

diferenţial

bull exclude pericardita exudativă tumorile pericardice sau

masele tumorale mediastinale situate icircn vecinătatea marginii

atriului drept

bull cateterismul evidenţiază un gradient considerabil de presiune

icircntre atriul şi ventriculul drept icircn timpul sistolei ventriculare

Bolile pericardului

Anatomie radiologică

bull foiţa pericardică internă (sau viscerală) icircnveleşte icircntreg cordul

pacircnă la rădăcina marilor vase

bull foiţa pericardică externă (sau parietală) fixează cordul icircn

torace stratul său fibros extern fiind legat de centrul tendinos

al diafragmului de peretele toracic şi pleura mediastinală

bull limita superioară a pericardului la examinarea icircn PA

1048707 porneşte de la marginea inferioară a venei cave superioare

deasupra vărsării sale icircn AD

1048707 merge apoi icircn sus avacircnd punct maxim pe aorta ascendentă

la 1-2 cm sub

emergenţa trunchiului brahiocefalic

1048707 coboară spre artera pulmonară care este icircnvelită icircn pericard

pacircnă la nivelul

inserţiei ligamentului Botallo

bull posterior marginea pericardului corespunde zonei cuprinse

icircntre pereţii posteriori ai celor două vene cave şi emergenţele

venelor pulmonare de pe faţa posterioară a AS

bull grăsimea pericardică poate fi identificată icircn unghiurile cardio-

diafragmatice ca zonă cu opacitate mai redusă decacirct cea a

cordului - cel mai bine se observă icircn vecinătatea vacircrfului

bull stratul de grăsime pericardică este mai pronunţat la obezi

bull icircn absenţa revărsatului pericardic grăsimea pericardului şi

marginea pericardului au mişcare sincronă cu amplitudine

egală

bull icircn cazurile cu pericardită exudativă se poate evidenţia stratul

adipos epicardic lichidul situacircndu-se icircntre pericard şi această

grăsime

Pericardita exudativă

bull mărire generalizată a imaginii cordului determinată de un

exces de conţinut lichidian care depăşeşte cantitatea normală

de 10-50 ml

bull radiografic aspectul cordului se modifică după ce s-au

acumulat minim 300 ml lichid

bull natura lichidului

1048707 exudat seros

1048707 exudat sero-fibrinos

1048707 exudat hemoragic

1048707 exudat purulent

bull revărsatul serofibrinos este icircntacirclnit icircn

1048707 pericardita TBC

1048707 reumatism acut

1048707 boală lupică

bull revărsatul hemoragic poate apare

1048707 după traumatisme

1048707 discrazii sanguine

1048707 tumori pericardice primitive şi secundare

bull transudatul este prezent icircn

1048707 insuficienţe circulatorii

1048707 sindroame edematoase generalizate

1048707 disproteinemii

bull caracteristic pericarditelor exudative - transparenţă

pulmonară normală sau chiar crescută

bull dacă apar modificări ale cacircmpurilor pulmonare evoluţia

traduce decompensare cardiacă

bull modificările de contur caracteristice apar numai după ce icircn

pericard s-au acumulat peste 300 ml lichid

bull lichidul se colectează anterior superior şi lateral sau inferior şi

aproape niciodată posterior

bull simptomatologia - icircn funcţie de ritmul de acumulare a

lichidului

Radiologic

bull Incidenţa PA

1048707 diametrul transversal crescut

1048707 cele două contururi drept şi stacircng pornesc de la pedicolul

vascular aproape icircn

unghi drept unul faţă de celălalt coboracircnd spre diafragm icircn

arcuri mari convexe

1048707 extinderea convexităţilor contururilor determină o ascuţire a

unghiului

cardiofrenic drept

1048707 un revărsat pericardic foarte mare transformă unghiul

cardiofrenic drept icircntr-un unghi obtuz

1048707 gradul de deschidere al acestui unghi se modifică icircn decubit

odată cu

mobilizarea conţinutului pericardic spre baza cordului

1048707 icircn decubit cordul ia formă sferică rotunjind zona de graniţă

dintre cord şi vaseunde revărsatul nu poate fi deplasat mai

mult cranial (deoarece expansiunea este limitată de inserţia

pericardului)

1048707 icircn decubit pericardul vascular rămacircne icircngust nu se modifică

1048707 radioscopic pulsaţiile contururilor sunt reduse sau absente

bilateral

1048707 absenţa pulsaţiilor contururilor cordului este icircn contrast cu

amplitudinea mare a celor de pe butonul aortic

1048707 camera cu aer a stomacului turtită hemidiafragmul drept icircn

poziţie icircnaltă prin

hepatomegalia consecutivă stazei din marea circulaţie

bull icircn unele cazuri limită roumlentgen-cinematografia ne aduce

cacircteva date icircn plus

Pericardită exudativă cu lichid

icircn cantitate mare acumulat icircntre foiţele

pericardice realizacircnd un aspect de cord

ldquoicircn carafărdquo cu ascuţirea unghiurilor

cardio-diafragmatice

1048707 grăsimea pericardică se află la o distanţă semnificativă de

foiţa pericardică

parietală

1048707 stratul de grăsime epicardică apare mai mare

1048707 grăsimea existentă icircn jurul marginii inferioare a cordului şi a

şanţului atrioventricular

determină apariţia unei benzi opace icircn forma literei bdquoUrdquo

1048707 amplitudinea pulsaţiilor marginii pleuropericardice

diminuează icircn contrast cu

pulsaţiile normale ale grăsimii epicardice

bull Icircn incidenţa laterală

1048707 spaţiul retrosternal şi retrocardic sunt mult reduse

1048707 esofagul baritat descrie un arc de cerc larg şi este deplasat la

dreapta din cauza acumulării de lichid pe stacircnga

1048707 pulsaţiile suprafeţei anterioare sunt estompate de prezenţa

lichidului (care se

colectează mai mult pe faţa anterioară)

Diagnosticul diferenţial radiologic - cu orice afecţiune care

duce la mărirea cordului

bull Miocarditele acute

1048707 cord flasc etalat pe diafragm avacircnd o bază mare de

implantare

1048707 unghi cardiofrenic obtuz

1048707 pulsaţii deficitare

1048707 antecedente evocatoare

bull Insuficienţa cardiacă

1048707 cacircmpuri pulmonare afectate de stază cu eventuale revărsate

pleurale unilateral sau bilateral

1048707 icircn profil pulsaţiile pe conturul anterior şi posterior sunt

similare

bull Valvulopatii combinate

1048707 icircn decubit nu se modifică aspectul

bull Boala Ebstein

1048707 se exclude din diagnostic fiind foarte rară

bull Cordul mixedematos din marile deficite alimentare

1048707 cord mare

1048707 pulsaţii de amplitudine redusă

Diverticolul pericardic

bull proeminenţă circumscrisă dispusă pe conturul pericardului icircn

regiunea unghiului cardiofrenic drept şi anterior - extrem de rar

icircn unghiul cardiofrenic stacircng

bull punga diverticulară comunică cu cavitatea pericardică printr-

un pedicul icircngust

bull practic nu se poate diferenţia de pericardita icircnchistată

Pericardita icircnchistată

bull poate apare după o pericardită exudativă

bull extrem de rară

bull aspectul este similar cu al unui diverticol

bull icircnchistarea are loc de obicei icircn partea dreaptă unde

conţinutul lichidian este mai puţin mobilizat de pulsaţiile

cordului

bull opacitatea este de intensitatea părţilor moi cu baza largă pe

conturul cordului sau la rădăcina marilor vase

bull nu prezintă mişcări proprii

bull icircşi modifică aspectul cu poziţia cordului şi cu respiraţia (icircn

inspir se alungeşte icircn expir devine ovalară)

surfactantul alveolar-care menţine expansiunea pulmonară şi

icircmpiedică colabarea alveolelor

Pleura

Icircn condiţii normale pleura este vizibilă pe radiografia de faţă

medial şi paralel cu suprafaţa concavă a celei de-a doua coaste sub

forma unei opacităţi icircn bandă paralelă cu coasta De asemenea pleura

mai poate fi evidenţiată şi icircn regiunea axilară inferioară deasupra

sinusului costo-frenicsub forma unei opacităţi liniare verticale cu

direcţie ascendentă pe o distanţă de cca 2cm Icircn sfacircrşit doar pleura

interlobară mai poate apare radiologic icircn special icircn incidenţa de

profil

Scizurile şi segmentaţia pulmonară

Plămacircnii sunt icircmpărţiţi icircn lobi de către scizuri icircn care pătrunde

pleura viscerală

Plămacircnul drept are trei lobi (superior mediu şi inferior) separaţi de

două scizuri Marea scizură (scizura oblică) separă lobul inferior de

cel mediu şi superior avacircnd un traiect oblic cu orientare icircn jos şi icircn

faţă Mica scizură separă lobul mediu de cel superior avacircnd un traiect

orizontal(scizura orizontală) şi se uneşte la nivelul hilului cu scizura

oblică

Plămacircnul stacircng are numai doi lobi superior şi inferior şi o singură

scizură simetrică cu marea scizură dreaptă

Scizurile sunt vizibile pe radiografii sub forma unor linii opace fine

numai cicircnd razele X sunt paralele cu traiectul lor Astfel scizurile

mari pot fi observate numai pe radiografiile de profil iar scizura

orizontală se poate vizualiza icircn ambele incidenţe

Divizarea bronhiilor principale icircn bronhii secundare icircnsoţite de

ramurile vasculare corespunzătoare determină formarea de teritorii

ventilate şi irigate separat (independente)susceptibile a fi sediul unor

procese izolate Acestea sunt segmentele pulmonare

Lobul superior drept are trei segmente apical anterior şi posterior

Lobul mediu are două segmente lateral şi medial

Lobul inferior drept are cinci segmenteapical(Fowler) antero-

bazal postero-bazal latero-bazal şi medio-bazal(paracardiac)

Lobul superior stacircng are următoarele segmente apical posterior

anterior lingular superior şi lingular inferior

Lobul inferior stacircng este format din segmentele apical antero-

bazal postero-bazal latero-bazal şi medio-bazal

Diafragmul

Pe radiografia de faţă cupola diafragmatică dreaptă apare icircn

mod normal situată icircntre coasta a cincea şi jumătatea spaţiului dintre

coastele şase şi şapte Hemidiafragmul stacircng este mai jos situat decacirct

dreptul cu 15-2cm din cauza cordului care apasă porţiunea centrală

a muşchiului diafragm

Icircn condiţii normale diafragmul nu are o reprezentare radiografică

proprie poziţia sa fiind marcată de trecerea de la transparenţa

pulmonară la opacitatea subdiafragmatică ce include unele organe

abdominale

Icircn situaţia icircn care există aer icircn cavitatea peritoneală

(pneumoperitoneu) atunci acesta va delimita conturul inferior al

diafragmului ce va apărea sub forma unei opacităţi icircn bandă groasă de

2-3mm

Pe radiografie de profil hemidiafragmul stacircng este şters icircn porţiunea sa

anterioară de către silueta cordului

Peretele toracic

Radiografia de faţă şi profil evidenţiază coastele şi cartilagiile

costale calcificate sau nu omoplaţii sternul cu cele trei piese ale sale

coloana toracală şi părţile moi ale peretelui toracic (glandele mamare

mameloanele muşchii sternocleidomastoidienietc)

Mediastinul

Este regiunea mediană inter-pleuro-pulmonară a cavităţii toracice

Un plan convenţional care trece posterior de trahee icircmparte

mediastinul icircn anterior şi posterior Linia ce uneşte unghiul Louis cu

margine inferioară a vertebrei T4 icircmparte mediastinul anterior icircn două

regiuni mediastinul superior şi mediastinul inferior

Mediastinul superior

Elementele anatomice sunt dispuse icircn patru planuri

- planul I sau compartimentul timic cuprinde inserţiile inferioare ale

muschilor sternohioidian şi sternotiroidian timusul la copil şi

esturi timice la adult

- planul II sau compartimentul venos are icircn componenţa sa venele

brahiocefalice icircnsoţite de ganglioni limfatici vena cavă

superioară şi nervii frenici

- planul III sau compartimentul arterial conţine arcul aortei

nervul vag nervul recurent stacircng şi nervii cardiaci

- planul IVsau compartimentul traheal icircn care se află traheea

Mediastinul inferior este la racircndul său icircmpărţit icircn

- compartimentul anterior sau precardiac ce conţine muschiul

transvers al toracelui inserţiile sternale şi costale ale diafragmului

ţesut conjunctiv lax şi adipos

- compartimentul cardio-pericardic icircn care se situează cordul şi

pericardul vena cavă inferioară aorta ascendentă artera

pulmonară nervii frenici şi plexul cardiac

Mediastinul posterior prezintă topografic patru planuri

- planul I cu pediculi pulmonari

- planul II icircn care se află esofagul şi nervii vagi

- planul III ce conţine aorta descendentă vena azygos şi ductul toracic

- planul IV format din vena hemiazygos arterle şi venele intercostale

nervii splahnici şi simpaticul toracal

Imaginea radiologică a mediastinului constă icircntr-o opacitate a cărei margine

laterală se mulează pe marginea internă a plămacircnului şi creează interfaţă icircntre

aerul pulmonar şi conţinutul mediasinal

Pe radiografia de faţă există zone de tangenţă a acestor interfeţe care crează

imagini lineare

Pe dreapta se identifică

-linia paravertebrală dreaptă constituită din părţile moi juxtavertebrale

-linia paraesofagianăsub forma unei linii descendente obliceicircn faţa

coloanei toracale sub bifurcaţia traheei

-liniile paracardiace drepte date de venele cave şi de vene azygos

Pe stacircnga se identifică

-linia paravertebrală stacircngă

-linia paraaortică desenacircnd marginea stacircngă a crosei şi aortei descendente

-linia paracardiacă

La unii pacienţi pe radiografii cu raze dure şi icircn inspir profund se pot vedea pe

linia mediană icircn partea superioară lini fine numite linii mediastinale ce

corespund contactului celor doi pulmoni

ANALIZA RADIOGRAFIEI PULMONARE

Pe radiografia de faţă se urmăresc

- elemente de identificare ale pacientului(nume număr data

executării)

- calităţile tehnice ale radiografiei

- se verifică contrastul ndasho expunere corectă permite observarea icircn

acelaşi timp a vaselor pulmonare pacircnă la 1-15cm de periferie

precum şi vasele din baza stacircngă din spatele cordului

- se verifică poziţionarea corectă de faţă extremităţile interne ale

claviculelor trebuie să fie simetric dispuse faţă de apofizele

spinoase sau articulaţiile sternoclaviculare la distanţă egală faţă

de linia mediană

- se verifică dacă radiografia este făcută icircn inspir-arcul anterior al

coastei a şasea corespunde vacircrfului cupolei diafragmatice drepte

- se verifică degajarea completă a omoplaţilor de pe ariile

pulmonare

- scheletul şi părţile moi ale cutiei toracice-apreciind integritatea

simetriagrosimea şi regularitatea lor

- mediastinul-se urmăresc liniile mediastinale silueta cardiacă

aspectul hililor

- pleura-se urmăreşte grosimea ei icircn porţiunile parietală

mediastinală diafragmatică precum şi scizurile

-parenchimul pulmonar ndash se analizează pe plaje succesive de la vacircrf

către baze comparacircnd partea dreaptă cu cea stacircngă

Pe radiografia de profil se urmăreşte

-poziţionarea corectă-arcurile costale posterioare să fie suprapuse

-forma şi volumul cordului crosa aortică şi arterele pulmonare

-prezenţa spaţiilor transparente clare retrosternal şi retrocardiac

-reperarea scizurilor

IMAGINEA TORACICĂ NORMALĂ

1Toracele se prezintă din punct de vedere al constituţie sub trei forme

-stenic caracteristic persoanelor normostenice

- astenic caracteristic longilinilor

-picnic caracteristic persoanelor obeze

Pertele toracic are componente osoase claviculele care trebuie să fie simetrice

12 perechi de coaste colana dorsală sternul şi omoplaţii Părţile moi vizibile pe

radiografie sunt muşchii pectorali sacircnii

2 Mediastinul reprezentat icircn principal de opacitatea cordului

Conturul drept este reprezentat superior de vena cavă superioară

şi inferior de atriul drept Conturul stacircng este format superior de

butonul aorticapoi de golful inimii ( 23 superioare reprezentate

de conul arteri pulmonare şi 13 inferioară reprezentată de

urechiuşa atriului stacircng)iar inferior de ventriculul stacircng

3 Diafragmul ndashhemidiafragmul stacircng mai jos cu 1-2cm decacirct cel

drept

4Cacircmpurile pulmonare transparente- transparenţa fiind mai accentuată la

baze datorită diametrului antero-posterior mai mare

5 Hilii pulmonari sunt reprezentaţi de arterele pulmonare şi ramificaţiile

acestora Uneori pot fi identificate venele pulmonareşi bronhiile

pricipale

6 Desenul pulmonar este dat de ramificaţiile arterelor pulmonare care se

subţiază spre periferie şi dispar la o distanţă de aproximativ 1cm de peretele

toracic Acest spaţiu liber de desen pulmonar se numeşte mantaua lui Felix

Vascularizaţia este mai abundentă la baza cacircmpurilor pulmonare decacirct la vacircrfuri

raportul fiind de 21

7Foiţele pleurale se identifică doar cacircnd sunt surprinse ortograd

Regiunile pulmonare

Pentru o mai bună localizare şi descriere a unor procese patologice cacircmpul

pulmonar se icircmparte convenţional icircn mai multe regiuni

Modificările cutiei toracice

a Modificări statice globale

-de dimensiuni-mărirea cutiei toracice-creştera tuturor diametrelor

-orizontalizarea coastelor

-coboracircrea diafragmelor

-micşorarea cutiei toracice

-de formă-torace astenic

-torace hiperstenic

-torace cifotic cifoscoliotic

- torace emfizematos

- torace icircn carenă

b Modificări statice parţiale

1 scheletice-coastă cervicală

-hipolazie costală coaste bifide punţi intercostale

-fracturi costale spina ventosa etc

2 diafragmatice-diafragm icircnalt aplatizat cu feston

3 mediastinale- mediasin lărgit saui deplast( aspirat tracţionat comprimat)

c Modificări dinamice se evidenţiază doar la examinarea radioscopică

- mobilitate redusă a diafragmului

-mişcarea paradoxală a diafragmului( urcă icircn inspir- fenomenul Kimboek-

icircn paralizia de nerv frenic)

- pendularea mediastinului(fenomenul Holzknecht-Jakobson)- icircn

stenozele bronşice cu ventil( inspirator expirator sau mixt)

Aspectul radiologic al opacităţilor pulmonare

Opacitatea pulmonară este scăderea transparenţei pulmonare datorată

absorbţiei crescute a radiaţiilor X de către procese patologice ce

determină apariţia unor modificări morfopatologice de tip transudat

exudat sau proliferare celulară sau prin scădera conţinutului aerian pulmonar

Descrierea

1 Sediu localizarea opacităţilor se face pe radiografia de faţă icircn una din

regiunile cacircmpurilor pulmonare- apical intercleidohilar etc

Completdacircndu-se examinarea cu radiografie de profil localizarea poate

fi precizată la nivel de lobsegment sau scizură

Pentru precizarea apartenţei unei opacităţi periferice la parenchimul

pulmonar sau la peretele toracic se foloseşte semnul lui Bernou- dacă

unghiul de contact al opacităţii cu peretele toracic este ascuţit aceasta

aparţine plămacircnului iar dacă unghiul este obtuz formaţiunea aparţine

peretelui toracicOpacităţile situate icircn vecinătatea cordului pot fi localizate cu

precizie ţinacircnd cont de semnul siluetei-dacă opacitatea vine icircn contact cu

cordul contururile celor două opacităţi se contopesc formacircnd o siluetă unică

2 Număr - unice- pneumonie tumoră pulmonară

- multiple-simetrice bilateral ndashcacircnd procesul patologic se produce

prin diseminare hematogenă-TBC milară

-inegal diseminate ndashcacircnd diseminarea se face pe cale

bronşică

3 Formă

-rotundeovalare-chist hidatic tumoră pulmonarăbronhopneumonie

-segmentare lobare-pneumonie atelectazie

-liniare-procese interstiţiale-infiltrat fibroză

-reticulare- icircn procesele interstiţiale

-policiclice-adenopatii hilare

-stelate- cicatrici fibroase

4 Dimensiuni ndashpunctiforme-diametru pacircnă la 15mm

-miliare-diametru 15-3mm

-nodulare-diametru 3-10mm

-macronodulare ndashdiametru 1-5cm

- masive-ocupă mai mult de 13 dintr-un cacircmp pulmonar

5Contur -net şi liniar prin delimitarea de foiţa pleurală sau icircntre lichid şi aer

-bine delimitat-chistul hidatic

-difuz- se pierde treptat icircn jur-pneumonia

-invadant- cu prelungiri spre ţesutul din jur-tumori

6 Structura-omogenă

-neomogenă-cu hipertranspareţe şisau calcifieri

7 Intensitate ndashmedie- egală cu a mediastinului

-mare-o depăşeşte pe cea a mediastinului

-mică-voalare-mai mică decacirct cea a mediasinului

8 Raporturi- cu ţesuturile din jur tracţionare icircmpingere modifică sau nu

volumul pulmonar şi toracic

Radiodiagnosticul hipertransparenţelor pulmonare

Hipertransparenţa pulmonară este creşterea transparenţei pulmonare prin

scăderea absorbţiei radiaţiilor X cauzată de pierderea de ţesut pulmonar sau de

creşterea conţinutului aerian

Hipertransparenţele pot fi

1 Circumscrise- a)-congenitale-bule de emfizem

-chiste aeriene

-plămacircn polichistic

b)- cacircştigate- cavernă TBC

-abces pulmonar total evacuat

-dilataţii bronşice

-bule de emfizem

-pneumotorace posttraumatic

Ca şi icircn cazul opacităţilor hipertransparenţelor li se descriu sediu număr

formă dimensiuni contur structură etc

2 Difuze-a)-bilaterale ndashcu desen vascular normal şi hiperdistensie toracică-icircn

criza de astm bronşic

-cu desen vascular diminuat şi hiperdistensie toracică-

emfizem pulmonar

b)-unilaterale-fără distensie toracică( cu hipovascularizaţie)-icircn

hipoplazia arterei pulmonare

-cu distensie toracică unilaterală ndashicircn obstrucţia unei

bronşii principale cu ventil expirator

-hipertransparenţă laterotoracică fără desen pulmonarnet

şi liniar delimitată medial prin pleura viscerală a

plămacircnului care este colabat spre ndashpneumotorace

Imagini pulmonare patologice mixte

Sunt combinaţii de hipertransparenţe şi opacităţi

Pot fi a) ndashsistematizate- imagine hidroaerică- opacitate lichidiană cu

hipertransparenţă deasupra separate prin nivel orizontal

indiferent de poziţia bolnavului ndash abces pulmonar chist aerian

parţial umplut cu lichidchist hidatic parţial evacuat

hidropneumotorace-lichid şi aer icircn cavitatea pleurală

b)-asocieri de hipertransparenţe şi opacităţi- leziuni TBC sau fibroze

mutilante

Sindromul de umplere alveolară

Definiţie dispariţia aerului alveolar dintr-o porţiune a parenchimului

pulmonar şi icircnlocuirea acestuia cu lichid(transudat exudat sacircnge lichid de

aspiraţie) sau de proliferare celulară

Radiologic se prezintă ca opacitate cu următoarele caracteristici

1- flu conturată(conturul se pierde treptat icircn ţesutul din jur)

2- tendinţă la confluere(datorită difuziunii lichidului prin porii Kohn şi

canalele Lambert)

3- nu modifică volumul pulmonar şi toracic

4- prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică( pe fondul de opacitate

se mai văd bronhii şi alveole fără lichid-hipertransparente)

Clasificare

a) sindrom de umplere alveolară localizat

- pneumonia lobară sau segmentară cu caracter sistematizat cu

delimitare netă prin scizura care le opreşte extinderea

- infarctul pulmonar

b) sindrom de umplere alveolară difuz

-edem pulmonar acut- cu caracter nesistematizat ( nu respectă un lob

sau un segment)

-bronhopneumonia

Atelectazia şi colapsul pulmonar

Atelectazia presupune absenţa aerului dintr-un teritoriu pulmonar

Mecanismul de producere este prin obstrucţie endobronşică-cancer corpi străini

sau exobronşică ndashprin compresie extrinsecă dată de tumori sau adenopatii

Aerul se rezoarbe din teritoriul afectat alveolele se colabează şi apare edemul

Radiolgic se prezintă ca opacitate cu urmatoarele caracteristici

1 omogena

2 sistematizată-lobară sau segmentară

3 fără bronhogramă sau alveologramă aerică

4 bine delimitată prin scizuri care apar atrase de opacitate

5 micşorează spaţiile intercostale

6 are dimensiuni mai mici decacirct regiunea normală

7 atrage traheea cordul esofagul

8 ridică hemidiafragmul de partea respectivă

9 tracţionează hilul

10determină hiperinflaţia regiunilor icircnvecinate

Formă particulară de atelectazie- atelectazii icircn bandăFleischner-sunt benzi

opace situate frecvent supradiafragmatic icircntacirclnite icircn afecţiunile abdominale ndashse

mai numesc atelectazi de hipoventilaţie

Colapsul pulmonar

Este o atelectazie pasivă datorată unei compresiuni externe care produce

colabarea parenchimului bronhia fiind liberă

Poate fi ndashde cauză pleurală-icircn pneumotorace colecţii pleurale

-de cauză pulmonară- tumori pulmonare sau chiste aeriene bule

de emfizem care comprimă alveolele din jur

-fibroză pulmonară cicatricială

-lipsa surfactantului-boala membranelor hialine la

non născut

Aspectul radiologic este de opacitate icircn regiunea respectivă

nesistematizată

Radiodiagnosticul pneumoniilor interstiţiale(virale)

Etiologie-virusurigripal sinciţial respirator Coxakieetc

-microorganisme cu caractere apropiate de virusuri-mycoplasma

pneumoniae chlamydiaricketsii

Anatomopatologic predomină modificări interstiţiale

Ca frecvenţă se situează pe primul loc icircn cadrul pneumopatiilor acute

Radiologic ndashmodificările apar după 4-6 zile de la debutul bolii

- desen peribronhovascular accentuat icircn formă de reţea frecvent

infrahilar

- benzi opace hilifuge ( orientate de la hil spre diafragm)care icircn

inspir se desfac icircn evantai

-modificările interstiţiale apar pe un fond de transparenţă pulmonara

diminuată

- frecvent hilul poate fi mărit accentuat

- uneori apa opacităţi macro şi micronodulare(prin sumaţia

opacităţilor reticulare sau prin mici focare de atelectazie)sau

modificări pleurale

Aspectul radiologic persitstă după vindecarea clinică pacircnă la 30de zile

Pneumonia cu mycoplasma

Este foarte frecventă -30 şi interesează icircn general persoanele tinere

Radiologic-are caractere comune pneumoniilor interstiţiale sau poate avea

aspectul unei opacităţi pneumonice care nu cuprinde un lob icircntreg Are evoloţie

staţionară timp de 2-3 săptămacircni

Diagnosticul de certitudine este imunologic prin demonstrarea creşterii titrului

de anticorpi antimycoplasma

Pneumonia francă lobară

Etiologie agentul patogen este diplococcus pneumoniae-pneumococul

Anatomopatologic se prezintă ca un proces inflamator alveolar cu localizare

lobară sau segmentară

Clinic simptomatologia este caracteristică cu evoluţie icircn faze

Radiologic -semnele apar ca evidente la aproximativ 6 ore de la debutul clinic

-opacitate de părţi moi - omogenă de icircntindere variabilă (segmentară sau

lobară)

-delimită net şi liniar de către scizură care-i opreşte

extinderea-şi difuz icircn rest

-care nu modifică volumul pulmonar al regiunii

respective

-nu variază ca aspect timp de cacircteva zile

-prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică

Rezorbţia procesului pneumonic se poate face

-de la centru spre periferie(pseudocavitară)-necesar diagnostic

diferenţial cu abcesul pulmonar

-de la periferie spre centru

-neomogen(rdquoicircn tablă de şahrdquo)

Procesul de vindecare se face ad integrum fără sechele

Complicaţii posibile-abcesul pulmonar

-pleurezie para sau metapneumonică

Radiodiagnosticul pneumopatiilor supurate

Icircn categoria supuraţiilor pulmonare intră abcesul pulmonar şi gangrana

pulmonară

Din punct de vedere al apariţiei supuraţiile pulmonare pot să fie primare- care

se dezvoltă pe ţesut pulmonar normalsau secundare ndashcare se dezvoltă pe fondul

unei pneumonii sau bronşiectazii

Agenţii patogeni invadează ţesutul pulmonar pe cale bronhogenă sau

hematogenă

Abcesul pumonar

Radiologic se prezintă sub două forme icircn funcţie de momentul evolutiv

-icircnainte de evacuare prin vomică- opacitate similară cu cea din pneumonia

francă lobară

-după evacuare ndashaspect caracteristic de imagine hidroaerică unică sau

multiplărotundă regulată sau anfractuoasă cu diametrul mai

mare vertical

- Localizarea cea mai frecventă este icircn lobul inferior drept segment apical

(Fowler) datorită faptului că acest segment este drenat de bronhia Nelsson ce

prezintă un traiect particular-descendent şi apoi ascendent spre hil

-Grosimea peretelui e diferită icircn funcţie de momentul evolutiv surprins

-gros şi difuz delimitat spre periferie icircn abcesele recente

-subţire bine delimitat mai opac icircn abcesele vechi

Vindecarea se poate face fără sechele sau printr-o cicatrice fibroasă

Gangrena pulmonară este o afecţiune mai rar icircntacirclnită

Radiologic aspectul este la icircnceput de opacitate omogenă care se icircntinde rapid

icircn care apar apoi mici zone de transparenţă sau zone hidroaerice care fac

opacitatea să devină inomogenă

Pneumotorace şi hidropneumotorace- aspecte radiologice

Pneumotoracele se defineşte ca prezenţa aerului icircn cavitatea pleurală

Radiologic se prezintă sub forma unei hipertranspareţe laterotoracice fără desen

pulmonar limitată de peretele costal iar spre interior de pleura viscrală a

plămacircnului colabat către hil

Poate fi- total (complet) cacircnd nu există adeernţe pleurale plămacircnul fiind

total colabat icircn hil

-parţial cacircnd plămacircnul se retractă incomplet datorită unor aderenţe

icircntre foiţele pleurale

Hidropneumotorace semnifică prezenţa de aer şi lichid icircn cavitatea plurală

Radiologic se prezintă ca imagine hidroaerică sistematizată cu opacitate

omogenă la bază cu nivel superior orizontal indiferent de poziţia bolnavului şi

hipertranspareţă deasupra fără desen pulmonar

Pleurezia

Pleurezia se defineşte ca acumulare lichidiană in tre foiţele pleurale

Poate fi liberă sau icircnchistatălocalizată icircn marea cavitate pleurală sau la nivelul

scizurilor

Pleurezia liberă

Radiologic aspectul este icircn funcţie de cantitatea de lichid acumulată

a) -colecţie pleurală mică-100-300 ml- opacitate de intensitate redusă-voal-

localizată icircn sinusul costo-diafragmatic posterior şi lateral

mobilă cu mişcările respiratoriila examinarea scopică

pe radiografie icircn decubit lateral cu rază orizontală se

evidenţiază o bandă opacă laterotoracic

b) -colecţie pleurală icircn cantitate medie 1000-1500 ml

-opacitate de intensitate medie omogenă care ocupă 13 inferioară a unui

hemitorace cu marginea superioară concavă ndashconcavitate orientată

spre medial-

- intensitatea opacităţii este mai mare bazal şi descreşte spre partea

superioară

- limita supero-internă este flu conturată-datorită plămacircnului colabat

şi lichidului care urcă prin capilaritate-numindu-se linia lui

Tournand corespondentul liniei lui Damoiseau

-icircn decubit dorsal lichidul se etalează pe toata suprafaţa pleurală-

opacitatea este mai puţin intensă şi ocupă tot hemitoracele

-icircn decubit lateral opacitatea lichidiană este declivă sub forma

unei benzi laterotoracice

c) -colecţie pleurală icircn cantitate mare ndashpeste 1500ml

-opacitate omogenă care ocupă tot sau aproape tot hemitoracele ce

icircmpinge mediastinul spre partea sănătoasă şi lărgeşte spaţiile intercostalela

copii poate bomba peretele toracic

După rezorbţia colecţiei pleurale poate persista un aspect de voal datorat pleurei

icircngroşate

Vindecarea se poate realiza fără sechele sau pot să rămacircnă simfizecosto-

diafragmatice pleuro-diafragmatice pleuro-pericardice

Pleureziile icircnchistate

Radiologic

a) ndashicircn marea cavitate pleurală- mai des axilar sau submamar- apar ca opacităţi

omogene bine delimitate tangente la peretele toracic

b) ndashicircn scizuri

-icircn scizura orizontală dreaptă-opacitate fuziformă omogenă foarte bine

delimitată localizată icircn proiecţia scizurii mici atacirct pe radiografia de faţă

cacirct şi pe cea de profil

-icircn scizura oblică(dreaptă sau stacircngă)

- pe radiografia de faţă opacitate difuză imprecis delimitată

-pe radiografia de profilopacitate omogenă foarte bine delimitată care

se localizează icircn proiecţia marii scizuri cu aspect biconvex putacircndu-se regăsi icircn

toată scizura sau numai icircntr-o porţiune ndashsuperior sau inferior

c)-paramediastinal -suprahilarsubhilar anterior sau posterior

-opacitate icircn bandă omogenă foarte bine delimitată spre cacircmpul pulmonar

care face corp comun cu mediastinul lărgindu-l

d)-supradiafragmatic- diafragmul apare mai sus situat şi este hipomobil

-icircn stacircnga creşte distanţa dintre conturul diafragmului şi

camera de gaz a stomacului peste 2cm

Cancerul bronhopulmonar

Principalele metode de investigaţie sunt radiografia toracică tomografia

computerizată bronhoscopia puncţia biopsie transtoracică citologia exfoliativă

Forme histopatologice

-nediferenţiată ndashcu celule mici (small)-232

-non-small-559

-diferenţiată-carcinom epitelial pavimentos562(spinocelular sau bazocelular)

-adenocarcinom glandular-957

-adenocarcinom bronhioalveolar-289

-adenom mucipar-139

-alte tipuri-091

Localizare ndashcentral 65-hilar hilio-mediastinalparahilar

-periferic-35

Forma centrală poate fi

a) endobronşică ndashdetermină obstrucţia bronhiei cu ventil

expirator-se produce emfizem şi apoi atelctazie icircn teritoriul

tributar

b) transbronşică-evoluează de la epiteliul bronşic spre exterior

invadacircnd parenchimul pulmonar adiacent- aspect macronodular

cu prelungiri

Forma periferică se prezintă ca opacitate nodulară cu sau fără necroză centrală

şi calcifieri

Semne radiologice icircn cancerul bronhopulmonar

-opacităţi nodulare sau sistematizate(atelectazie alveolită)

-hipertransparenţe localizate

- opacităţi ganglionare

-colecţii pleurale

-alterarea mobilităţii diafragmului liză costală( icircn cancerul apical)etc

Tumorile pulmonare metastazează pe cale limfatică icircn plămacircni pleură şi

ganglioni iar pe cale hematogenă icircn glandele suprarenale oase creier ficat

Cancer apical Pancoast Tobias

Radiodiagnosticul metastazelor pulmonare

La nivelul plămacircnilor se regăsesc metastaze din cancere localizate primar

icircn organe al caror sistem venos drenează icircn venele cave

Icircn ordinea frecvenţei metastazele sunt provenite din cancere desacircn sistem

osteoarticulartiroidăorgane genitale rinichi ficat şi organe digestive

Radiologic-opacităţi macronodulare multiple (seminom cancer renal)

- opacităţi nodulare multiple (tiroidă plămacircn rect)

-opacităţi micronodulare multiple( sacircn)

-opacitate nodulară unică(cancer osos)

-formă miliară-sacircn

- limfangită carcinomatoasă sacircn plămacircn

- metastaze pleurale cu colecţie pleurală persistentă

- adenopatii hilare

APARATUL CARDIOVASCULAR

Explorarea radiologică a aparatului cardiovascular

a) Radiografia convenţională

Examenul radiologic de bază al cordului cuprinde

-radiografia de faţă

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară dreapta(OAD) la 50

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară stacircngă (OAS) la 45

-radiografia de profil stacircng

b) Angiocardiografia

Permite analiza topografică a cavităţilor cordului Poate fi

-globală pe cale venoasă care dă o imagine bună a cordului drept şi a

vascularizaţiei pulmonaredar mediocră pentru cordul stacircng

-selectivă dreaptă-se injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul drept

-selectivă stacircngă ndashse injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul stacircng sau suprasigmoidian icircn aortă

c) Computer tomografia-are indicaţie icircn pericarditele exudativeşi icircn tumorile

cardiace De asemenea are rol icircn depistarea anevrismelor şi a disecţiilor

arteriale

d) Imagistica prin rezonanţă magnetică-este o investigaţie de mare importanţă

găsindu-şi utilitatea icircn multiple boli ale cordului şi vaselor mari

-boli ale aortei toracice ndashanevrisme disecţii arteriale

- boli ale pericardului-pericardite exudative constrictivehemopericard

- mase tumorale intra şi paracardiace

- complicaţii ale infarctului de miocard

- angiocardiopatii congenitale

e) Echocardiografia- este o metodă de investigaţie atraumatică putacircnd fi des

repetată ce studiază dinamica cordului şi facilitează reperajul Icircşi gaseşte

utilitatea icircn diagnosticarea valvulopatiilor cardiopatiilor congenitale şi a

revărsatelor pericardice

Imaginea radiologică normală a cordului

Incidenţa de faţă-PA

-marginea stacircngă ndasheste formată din

- arcul superior stacircng ndashbutonul aortic-este format din marginea

stacircngă a arcului aortic situat la 2-3cm sub articulaţia sterno-

claviculară stacircngă

- arcul mijlociu stacircng-este rectiliniu sau uşor convex format de

marginea stacircngă a trunchiului şi a ramurei stacircngi a arterei

pulmonare

-arcul inferior stacircng- este convex şi corespunde camerei de ejecţie a

ventricului stacircng

-marginea dreaptă-este formată din

- arcul superior drept-este scurt oblic icircn jos şi medial-se proiectează icircn

spatele manubriului sternal şi corespunde trunchiului brahiocefalic drept

- arcul mijlociu drept-este rectiliniu şi corespunde marginii externe a venei

cave superioare

- arcul inferior drept- este convex şi corespunde marginii externe a atriului

drept sinusul cardiofrenic este ascuţit şi icircn inspir profund icircn el

poate să apară vena cavă inferioară

Incidenţa oblic anterioară dreaptă OAD

De obicei se realizează cu opacifierea esofagului cu pasta baritată

Icircn această incidenţă cordul are aspect triunghiular cu baza pe diafragm Esofagul

baritat se află anterior de coloana vertebrală Este o poziţie de elecţie pentru

atriul stacircng infundibul şi trunchiul arterei pulmonare

-marginea anterioară este formată din

- arcul superior-corespunde aortei ascendente

- arcul mijlociu ndash e convex format din trunchiul arterei pulmonare

- arcul inferior ndash corespunde ventriculului drept sau stacircng( la o

rotaţie de 50 grade corespunde icircntotdeauna ventriculului drept)

-marginea posterioară este formată din

- arcul superior( vascular) este rău delimitat

- arcul inferior ( cardiac) este format din atriul stacircng icircn 23 superioare

şi de atriul drept icircn 13 inferioară

Incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS

- marginea anterioară-este separată de stern printr-un spaţiu transparent şi e

formată din

-arcul superior ndash corespunde aortei ascendente

-arcul mijlociu corespunde atriului drept dar la o rotaţie de peste 50grade

este format din artera pulmonară

- arcul inferior ndasheste format din camera de ejecţie a ventriculului drept

- marginea posterioară-este formată din

-arcul superior (vascular)-este rău delimitat şi corespunde crosei aortei şi

ramurilor arterei şi venelor pulmonareicircn această zonă se descriu fereastra

aortică( zonă transparentă cuprinsă icircntre crosa aortei şi coloana vertebrală

traversată de artera pulmonară stacircngă şi bronhia primitivă stacircngă)şi

triunghiul aortic(zonă transparentă deasupra crosei aortei avacircnd anterior

artera subclavie dreaptă şi posterior coloana vertebrală)

-marginea inferioară-este formată dinspre posterior spre anterior din

ventriculul stacircng şi camera de umplere a ventriculului drept

Incidenţa de profil stacircng LL

-marginea anterioară este formată din

-arcul superior ndasheste format deaorta ascendentă

- arcul mijlociu ndash format de trunchiul arterei pulmonare şi infundibul

-arcul inferior ndash format de ventriculul drept

-marginea posterioară este formată din

-arcul superior- vascular rău delimitat

-arcul inferior-format din atriul stacircng şi ventriculul stacircngicircn inspir forţat lacircngă

diafragm apare vena cavă inferioară

-marginea inferioară ndasheste formată din suprapunerea ventriculului stacircng cu cel

drept

Leziuni valvulare dobacircndite

Semiologia radiologică elementară icircn leziunile valvulare

dobacircndite

Mărimea cavităţilor cardiace

bull gradul I (cavitate uşor mărită)

bull gradul II (cavitate mărită)

bull gradul III (cavitate mult mărită)

Mărirea atriului stacircng (AS)

bull icircn incidenţa de faţă AS se proiectează icircn mijlocul opacităţii

cardiace

bull AS mărit este vizibil icircn incidenţă de faţă unde pe marginea

dreaptă se pot distinge 3 aspecte

-dublu contur concentric (sau mărime de gradul I) - nucleu

opac icircn interiorul

opacităţii cardiace care coafează icircn interior arcul inferior drept

- măsurarea distanţei dintre această opacitate şi bronşia

principală stacircngă (normal este de 7 cm) este patologică atunci

cacircnd depăşeşte 7 cm

- dublu contur excentric (sau arc icircn plus pe dreapta sau

mărire de gradul II) cacircnd AS apare pe conturul drept acoperind

zona de trecere icircntre cele două arcuri

- AS mult mărit (mărire de gradul III) cacircnd AS formează singur

arcul inferior drept dar fără să ajungă pe diafragm

bull administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu

bariu indică deplasarea esofagului spre stacircnga (excepţional

spre dreapta) de către AS mărit

bull AS mărit poate orizontaliza bronşia principală stacircngă prin

mărirea unghiului de bifurcaţie traheală (normal este de 75)

bull pe marginea stacircngă AS mărit apare ca o proeminenţă către

cacircmpul pulmonar la nivelul treimii inferioare a arcului mijlociu

bull icircn incidenţă oblică anterioară dreaptă AS mărit se poate

evidenţia cel mai bine prin opacifierea esofagului cu pastă

baritată care va fi icircmpins posterior de AS mărit

bull incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS permite de asemenea

vizualizarea AS mărit care va produce o bombare a arcului

postero-superior al opacităţii cardiace precum şi reducerea

spaţiului retrocardiac icircn partea superioară a opacităţii cardiace

bull icircn incidenţa de profil mărirea AS se poate aprecia printr-o

bombare a arcului posterosuperior al opacităţii cardiace

bull se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului

existent icircntre aorta ascendentă şi artera pulmonară dreaptă cu

AS

- peretele anterior al arterei pulmonare drepte şi al AS se

proiectează aproximativ pe acelaşi plan oblic

- se trage o linie tangentă la peretele anterior al arterei

pulmonare drepte paralelă cu axul lung al esofagului opacifiat

cu bariu

- distanţa maximă icircntre această linie şi peretele anterior al

esofagului reprezintă

diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm iar

la bărbaţi sub 40 mm

- valori patologice peste 38 mm la femei şi peste 40 mm la

bărbaţi

Mărirea atriului drept (AD)

bull icircn incidenţa de faţă AD formează arcul inferior drept şi o

parte din suprafaţa anterioară a opacităţii cardiace

bull cacircnd este mărit AD va bomba icircn cacircmpul pulmonar depăşind

mai mult sau mai puţin treimea internă a hemidiafragmului

drept cu modificarea unghiului cardio-frenic drept

bull icircn incidenţa OAS atriul drept mărit formează marginea

antero-superioară a opacităţii cardiace care va bomba icircn

spaţiul retrosternal şi-l va micşora

Mărirea ventricolului stacircng (VS)

bull icircn incidenţa de faţă VS formează arcul inferior stacircng al

opacităţii cardiace

bull VS mărit face ca arcul inferior stacircng să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng crescacircnd de asemenea icircn sens vertical ceea

ce face ca linia medio-claviculară să fie depăşită (sau jumătatea

internă a hemidiafragmului stacircng)

bull icircn inspir profund vacircrful inimii nu se poate separa de diafragm

bull icircn incidenţă OAS VS mărit se poate evidenţia icircn mod optim

- mărirea se face ca arcul posterior al opacităţii cardiace să

bombeze posterior şi să ocupe icircn totalitate spaţiul retro-cardiac

(mărire de gradul I)

- dacă depăşeşte coloana avem mărire de gradul II

- mărirea de gradul III a VS semnifică un VS mult mărit

acoperind şi mai mult

coloana concomitent cu bombarea opacităţii cardiace anterior

bull icircn incidenţa OAD VS mult mărit va deplasa esofagul posterior

amprenta produsă asupra esofagului fiind mai largă decacirct

amprenta produsă de AS singur

bull incidenţa de profil stacircng permite aprecierea modificărilor mici

ale VS folosind ca reper vena cavă inferioară

- normal distanţa dintre vena cavă inferioară şi VS este de 1 8

cm la 2 cm deasupra punctului de intersecţie a acestor două

elemente

- acest punct este la 10 mm deasupra diafragmului icircn mod

normal

- valorile sub 0 75 mm arată o mărire a VS (metoda Hoffmann-

Riegler)

Mărirea ventricolului drept (VD)

bull icircn incidenţa de faţă ventricolul drept nu participă la formarea

conturului cardiac

bull VD mărit modifică cel mai des arcul mijlociu stacircng prin

hipertrofia şi dilatarea căii de ieşire a VD care produce

ridicarea vacircrfului cordului

bull VD mărit icircmpinge VS şi face ca acesta să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng icircmpingacircnd concomitent şi AD ceea ce face ca

diametrul transvers al cordului să apară mult mărit

icircn OAD VD şi conul pulmonarei bombează anterior icircn porţiunea

mijlocie a opacităţii cardiace

bull icircn OAS se poate observa mărirea VD care formează arcul

antero-inferior al opacităţii cardiace reducacircnd spaţiul

retrosternal GRAWITZ

bull icircn incidenţa de profil se constată bombarea icircn spaţiul

retrosternal (gradul I-II) pacircnă la dispariţia lui (gradul III)

bull aorta icircn incidenţa PA apare ca o proeminenţă bine delimitată

care formează arcul superior stacircng al opacităţii cardiace

bull distanţa icircntre aortă şi marginea inferioară a claviculei trebuie

să fie mai mare de 1 cm

bull aorta alungită produce o micşorare a acestui spaţiu

bull pentru măsurarea aortei se foloseşte metoda Kreuzfuchs

- opacifierea esofagului cu pastă baritată

- măsurarea icircn linie orizontală a distanţei icircntre marginea

externă a butonului

aortic şi impresiunea aortică pe esofag

- valori normale 2-3 cm icircn legătură cu vacircrsta

bull trunchiul arterei pulmonare şi artera pulmonară se

examinează icircn incidenţa de faţă şi OAD

bull icircn incidenţa de faţă trunchiul arterei pulmonare formează

arcul mijlociu al conturului cardiac icircn cele două treimi

superioare

bull icircn funcţie de mărirea care se produce arcul mijlociu poate

deveni

- rectiliniu (mărire de gradul I)

- bombat (mărire de gradul II)

- mult bombat (mărire de gradul III)

bull icircn OAD (care este şi poziţia de elecţie) trunchiul arterei

pulmonare ocupă partea inferoexternă a pedicolului vascular

fiind situat icircntre aortă şi ventricolul drept

bull artera pulmonară - prin metoda CHANG

- diametrul transvers maxim al arterei pulmonare drepte

descendente deasupra

bifurcaţiei

- valori normale 16 mm la bărbaţi 15 mm la femei

Aspectul radiologic al stenozei mitrale

bull incidenţă de faţă sau PA

1048707 modificări ale circulaţiei pulmonare

1048707 micşorarea butonului aortic produsă de rotaţia cordului de la

dreapta spre

stacircnga bombarea conului şi trunchiului arterei pulmonare şi

reducerii cantităţii de sacircnge din aortă

1048707 umplerea sau bombarea golfului cardiac produsă de dilatarea

trunchiului arterei pulmonare şi măririi ventricolului drept

1048707 aplatizarea şi scurtarea arcului inferior stacircng ca urmare a

atrofiei ventricolului stacircng - acesta poate fi nemodificat

1048707 atriul stacircng mărit vizibil pe marginea dreaptă unde poate să

realizeze dublu

contur excentric şi concentric

1048707 mărirea urechiuşei stacircngi cu modificarea golfului cardiac

vizibilă pe conturul

stacircng pe porţiunea inferioară a arcului mijlociu

1048707 modificarea traiectului esofagului datorită amprentei de

diferite grade de mărime produse de atriul stacircng mărit

1048707 deschiderea unghiului de bifurcaţie al traheei datorită atriului

stacircng mărit care

produce orizontalizarea bronhiei stacircngi

bull incidenţa OAD

1048707 poziţia de elecţie pentru aprecierea măririi atriului stacircng

1048707 aprecierea măririi trunchiului pulmonar

bull incidenţă OAS

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 orizontalizarea bronşiei stacircngi prin atriul stacircng mărit

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 modificările ventricolului stacircng

bull incidenţă de profil stacircng

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 aprecierea modificărilor ventricolului stacircng

Insuficienţa mitrală (reumatismală)

bull de obicei combinată cu stenoza ceea ce face ca să fie

prezente majoritatea modificărilor stenozei mitrale la care se

adaugă

bull mărirea ventricolului stacircng

1048707 se dezvoltă spre stacircnga

1048707 icircşi rotunjeşte contururile

1048707 iniţial se dezvoltă posterior şi deci este vizibil icircn OAS formacircnd

jumătate din

suprafaţa anterioară a cordului

1048707 diametrul transvers este mare la acesta contribuie atacirct

mărirea ventriculului

stacircng cacirct şi a ventriculului drept

1048707 cu toată mărirea ventriculului stacircng nu se realizează o

configuraţie aortică

deoarece

- cordul se rotează spre dreapta şi ca atare ventriculul drept

este deplasat spre

dreapta şi icircn sus calea de ieşire a acestuia proemină icircn arcul

mijlociu şi ca

atare golful nu va fi adacircncit

- arcul mijlociu este şters prin atriul stacircng mare şi prin conul

arterei pulmonare

care devine marginal

- mărirea ventricolului stacircng se realizează mai mult icircn sens

vertical şi

anteroposterior

bull atriul stacircng se măreşte spre dreapta icircn sus şi posterior

bull deplasează esofagul spre dreapta şi posterior

bull arterele pulmonare sunt largi pacircnă apare insuficienţa cordului

drept

bull atriul stacircng este şi pare mai mic decacirct icircn stenoza mitrală

deoarece

1048707 insuficienţa valvulară evită umplerea excesivă

1048707 prin dezvoltarea ventriculului stacircng cordul se rotează spre

dreapta

1048707 atriul stacircng nu apare aşa de frecvent marginal drept

bull atriul stacircng are pulsaţii ample care alternează cu cele ale

atriului drept expresie a distensiei pereţilor prin sacircngele

expulzat icircn timpul sistolei ventriculare spre atriul stacircng

bull regurgitarea mitrală se poate asocia defectelor valvulare

aortice sau hipertensiunii arteriale

bull consecinţele defectului valvular (dinamic)

1048707 venele pulmonare se dilată icircn regiunea perihilară

1048707 ventriculul stacircng se măreşte prin creşterea umplerii

diastolice

1048707 staza şi creşterea presiunii icircn mica circulaţie determină

mărirea arterelor

pulmonare

1048707 conul pulmonarei proemină

1048707 staza pulmonară este mai redusă decacirct icircn stenoza mitrală

1048707 decompensarea o recunoaştem cacircnd ventriculul drept este

apreciabil mărit (vizibil icircn OAS)

1048707 insuficienţa cordului drept descarcă mica circulaţie reducacircnd

staza pulmonară

1048707 insuficienţă tricuspidiană relativă (sau pulmonară)

1048707 revărsatul pericardic ca şi icircn stenoza mitrală decompensată

contribuie la aspectul mărit al opacităţii cordului

bull diagnostic diferenţial icircntre stenoza şi insuficienţa mitrală

trebuie făcut cu atenţie

bull diferenţierea lor sau gradul de participare al fiecăreia cacircnd

cele două afecţiuni coexistă este destul de dificil de stabilit

bull examenul radiologic clasic

1048707 precizează modificările dimensionale ale fiecărei cavităţi

1048707 prezenţa calcificărilor valvulare

1048707 modificările marilor vase şi ale circulaţiei pulmonare

bull teleradiografia

1048707 evidenţiază mărirea atriului stacircng aspect tipic stenozei

mitrale

1048707 aprecierea dimensiunilor ventriculului stacircng (icircn incidenţă

postero-anterioară şi

laterală)

1048707 mărire peste 15 mm a ventriculului stacircng posterior de cava

inferioară icircn inspir profund atestă existenţa icircn acelaşi timp a

unui grad de insuficienţă mitrală

1048707 proeminarea posterioară a conturului cordului icircn incidenţa

laterală poate fi dată numai de ventriculul stacircng ci şi de cel

drept care deplasează posterior acest contur

bull calcificările valvulare se evidenţiază uneori cu dificultate

bull observate mai des icircn leziunile combinate decacirct icircn stenoza

pură

bull icircn stenoza mitrală pură pulsaţiile aortei au adesea intensitate

mai redusă

bull hemosideroza pulmonară este mai frecventă icircn stenoză decacirct

icircn insuficienţă mitrală

Este mai corect să vorbim de cord mitral cu

predominenţa stenozei sau insuficienţei decacirct de la

icircnceput de o formă pură

Stenoza aortică

bull bolile valvulare aortice - 15-20 din leziunile valvulare

dobacircndite icircn 25 din cazuri fiind combinate cu leziuni mitrale

bull repartiţia pe sexe 31 icircn favoarea sexului masculin

bull cauzele principale care duc la apariţia lor

1048707 infecţia reumatismală

1048707 infecţia luetică

1048707 arterioscleroza

1048707 endocardita acută şi subacută bacteriană

1048707 traumatismele toracice

1048707 cauze de natură congenitală

bull icircn urma procesului inflamator reumatismal valvulele

fuzionează şi se sclerozează provocacircnd stenoză

1048707 supravalvulară

1048707 valvulară

1048707 subvalvulară

bull cea mai frecventă stenoză este cea supravalvulară

bull dacă valvulele se sclerozează şi se retractă se dezvoltă o

insuficienţă aortică

bull cele două leziuni se asociază icircn grad diferit

bull insuficienţa este de 5 ori mai frecventă decacirct stenoza

modificările cordului fiind cu atacirct mai pronunţate cu cacirct

insuficienţa domină mai mult

bull insuficienţa valvulară determină la fiecare diastolă

ventriculară reicircntoarcerea unei cantităţi de sacircnge din aortă

care se adaugă cantităţii normale care vine din AS dilatarea VS

bull trecerea de la dilatare la hipertrofie este dificil de apreciat

bull apariţia insuficienţei valvulare mitrale cu dilatarea AS

conduce la dilatare

bull hipertrofia VS icircn timp =gt lărgirea orificiului atrio-ventricular

stacircng (care devine insuficient) =gt condiţiile unei insuficienţe

mitrale =gt reflux icircn sistola ventriculară =gtsuprasolicitarea

VS=gt mitralizare a cordului aortic

bull insuficienţă mitrală =gt hipertensiune arterială (cu toate

consecinţele ei)

bull decompensarea VS =gt edem pulmonar acumulare de lichid

pleural dilatarea cordului drept =gt instalarea insuficienţei

cardiace globale =gt deces icircnainte să se producă adaptarea

cordului drept

bull stenoza aortică nu are aceleaşi consecinţe ca insuficienţa

munca ventricului stacircng este icircngreunată de dificultatea

expulziei sacircngelui icircn sistolă printr-un orificiu icircngustat spre

aortă

bull =gthipertrofie a miocardului

bull cacircnd miocardul nu mai poate face faţă prin efortul contractil

cantităţii de sacircnge din ventricul =gt dilatarea (se dilată orificiul

atrio-ventricular şi atriul stacircng)

bull =gt repercursiuni asupra circulaţiei pulmonare =gt dilataţia

cordului drept

bull stenoza aortică este mult mai bine suportată decacirct

insuficienţa bolnavii ajungacircnd la vacircrste destul de icircnaintate

Aspect radiologic

rArr ldquoconfiguraţie aorticărdquo

bull dată de dilataţia ventriculului stacircng al cărui vacircrf se rotunjeşte

bull pulsaţii ample pe contururi

bull golful adacircncit

bull butonul aortic proemină mult

bull examenul radiologic evidenţiază

1048707 creşterea diametrului transvers şi convexităţii ventriculului

stacircng

1048707 radioscopia contribuie puţin la diagnostic doar calcificările

valvulare dau

certitudine diagnostică de stenoză

- calcificările sunt icircn procent dublu la bărbaţi

- rar se produc sub vacircrsta de 20 de ani

- incidenţă 85

1048707 mărirea atriului stacircng congestia vasculară pulmonară şi

dilatarea ventricolului

drept sunt modificări care fac diagnosticul mai dificil

1048707 mărirea atriului stacircng - icircn 30 din stenozele aortice

1048707 dilatarea aortei poststenotic

- observată mai ales icircn porţiunea inferioară a conturului drept al

cordului

- dilatarea aortei poststenotic - frecvenţă de 70 icircn tipul

subvalvular 70 la

stenozele valvulare congenitale şi 84 la cele dobacircndite

- dilatarea aortei icircn stenoză este icircn general mai redusă faţă de

cea icircntacirclnită icircn

insuficienţă iar raportată la dimensiunile cordului pare mică

1048707 cineangiocardiografia poate diferenţia diferitele tipuri de

stenoză aortică

1048707 cateterizarea aortei ascendente evidenţiază stenoza

valvulară putacircndu-se face

totodată măsurători exacte ale dimensiunilor şi ale gradientelor

de presiune

consecutiv alterărilor valvulare

1048707 angiocardiografia

- poate explica o stază icircn marea circulaţie fără existenţa unei

insuficienţe

cardiace drepte = sindromul BERNHEIM

- relevă proeminarea ventriculului stacircng icircn cel drept

reducacircndu-i acestuia

debitul

1048707 icircn leziunile combinate (stenoză cu insuficienţă) amploarea

configuraţiei aortice este determinată de

- proeminenţa uneia sau alteia din leziuni

- gradul lor

- stadiul evolutiv

- momentul icircn care este investigată boala aortică

Diagnostic diferenţial

bull cordul hipertensivilor

1048707 ne interesăm icircntotdeauna de valorile maxime şi minime ale

tensiunii

1048707 calcificările valvulare sunt tranşate pentru diagnosticul de

leziune reumatică

bull coarctaţia de aortă

1048707 eroziunile costale

1048707 diferenţa tensională icircntre membrul superior şi inferior

1048707 circulaţia vasculară de anastomoză de la nivelul toracelui

bull dilataţia cordului dată de boli coronariene

1048707 aproape imposibil de diferenţiat de leziunile aortice afară de

cazurile icircn care

evidenţiem calcificări miocardice sau anevrisme miocardice

post-infarct

bull anemii severe şi pericardite (uşor de diferenţiat)

Insuficienţa aortică

bull vacircrful cordului este deplasat inferior şi extern putacircnd ajunge

icircn incidenţa PA pacircnă la peretele lateral toracic

bull aorta ascendentă proemină prin alungire şi dilatare este mai

mare icircn insuficienţele aortice luetice asociate de obicei cu

aortite luetice

bull butonul aortic proemină contribuind icircmpreună cu ventriculul

stacircng mărit la adacircncirea golfului

bull radioscopic cordul prezintă mişcări de balansare acest

aspect este determinat de alternarea contracţiilor puternice ale

ventriculului stacircng şi golirea rapidă a aortei

bull mărirea atriului stacircng supraicircncărcarea vasculară pulmonară

şi dilatarea ventriculului drept apar după ce valvula mitrală

devine insuficientă

bull staza pulmonară este cu atacirct mai mare cu cacirct ventriculul

stacircng este mai insuficient şi ventriculul drept mai eficient

bull decompensarea dreaptă reduce staza

Bolile valvulare tricuspidiene

bull ca leziuni unice sunt rarităţi şi au caracter congenital

(diagnosticul este necroptic)

bull nu există forme dobacircndite şi izolate de afectare tricuspidiană

bull sunt icircntotdeauna combinate cu boli valvulare mitrale sau

aortice

bull cacircnd există cel mai frecvent este vorba de insuficienţă

relativă survenită icircn

decompensările cordului drept

bull deosebirea dintre insuficienţa şi stenoza tricuspidiană nu se

poate face prin examenul radiologic clasic

bull nu există modificări radiologice caracteristice ldquoconfiguraţia

tricuspidianărdquo nu este patognomonică

1048707 rotunjirea arcului inferior drept

1048707 mărirea diametrului transvers drept

1048707 transparenţa exagerată a cacircmpurilor pulmonare prin

reducerea curentului

circulator pulmonar

1048707 staza icircn marea circulaţie

bull 34 sunt insuficienţe

Aspect radiologic

bull atriul drept şi ventriculul drept mărite determină bombarea

spre dreapta a cordului aspectul globulos asemănacircndu-se cu

cel din pericardita exudativă

bull vena cavă superioară se destinde şi radioscopic se pot decela

pulsaţiile sale

bull asemenea pulsaţii se remarcă şi la trunchiul venos brahio-

cefalic

bull hemidiafragmul drept este ridicat prin hepatomegalie şi

uneori opacitatea hepatică este pulsatilă

bull staza pulmonară de obicei nu există iar cacircnd este prezentă

este foarte redusă -

diferenţiază valvulopatiile tricuspidiene de afecţiunile

congenitale icircn care există o mărire a cordului spre dreapta dar

cu hipervascularizaţie pulmonară

bull angiocardiografia furnizează date utile icircn diagnosticul

diferenţial

bull exclude pericardita exudativă tumorile pericardice sau

masele tumorale mediastinale situate icircn vecinătatea marginii

atriului drept

bull cateterismul evidenţiază un gradient considerabil de presiune

icircntre atriul şi ventriculul drept icircn timpul sistolei ventriculare

Bolile pericardului

Anatomie radiologică

bull foiţa pericardică internă (sau viscerală) icircnveleşte icircntreg cordul

pacircnă la rădăcina marilor vase

bull foiţa pericardică externă (sau parietală) fixează cordul icircn

torace stratul său fibros extern fiind legat de centrul tendinos

al diafragmului de peretele toracic şi pleura mediastinală

bull limita superioară a pericardului la examinarea icircn PA

1048707 porneşte de la marginea inferioară a venei cave superioare

deasupra vărsării sale icircn AD

1048707 merge apoi icircn sus avacircnd punct maxim pe aorta ascendentă

la 1-2 cm sub

emergenţa trunchiului brahiocefalic

1048707 coboară spre artera pulmonară care este icircnvelită icircn pericard

pacircnă la nivelul

inserţiei ligamentului Botallo

bull posterior marginea pericardului corespunde zonei cuprinse

icircntre pereţii posteriori ai celor două vene cave şi emergenţele

venelor pulmonare de pe faţa posterioară a AS

bull grăsimea pericardică poate fi identificată icircn unghiurile cardio-

diafragmatice ca zonă cu opacitate mai redusă decacirct cea a

cordului - cel mai bine se observă icircn vecinătatea vacircrfului

bull stratul de grăsime pericardică este mai pronunţat la obezi

bull icircn absenţa revărsatului pericardic grăsimea pericardului şi

marginea pericardului au mişcare sincronă cu amplitudine

egală

bull icircn cazurile cu pericardită exudativă se poate evidenţia stratul

adipos epicardic lichidul situacircndu-se icircntre pericard şi această

grăsime

Pericardita exudativă

bull mărire generalizată a imaginii cordului determinată de un

exces de conţinut lichidian care depăşeşte cantitatea normală

de 10-50 ml

bull radiografic aspectul cordului se modifică după ce s-au

acumulat minim 300 ml lichid

bull natura lichidului

1048707 exudat seros

1048707 exudat sero-fibrinos

1048707 exudat hemoragic

1048707 exudat purulent

bull revărsatul serofibrinos este icircntacirclnit icircn

1048707 pericardita TBC

1048707 reumatism acut

1048707 boală lupică

bull revărsatul hemoragic poate apare

1048707 după traumatisme

1048707 discrazii sanguine

1048707 tumori pericardice primitive şi secundare

bull transudatul este prezent icircn

1048707 insuficienţe circulatorii

1048707 sindroame edematoase generalizate

1048707 disproteinemii

bull caracteristic pericarditelor exudative - transparenţă

pulmonară normală sau chiar crescută

bull dacă apar modificări ale cacircmpurilor pulmonare evoluţia

traduce decompensare cardiacă

bull modificările de contur caracteristice apar numai după ce icircn

pericard s-au acumulat peste 300 ml lichid

bull lichidul se colectează anterior superior şi lateral sau inferior şi

aproape niciodată posterior

bull simptomatologia - icircn funcţie de ritmul de acumulare a

lichidului

Radiologic

bull Incidenţa PA

1048707 diametrul transversal crescut

1048707 cele două contururi drept şi stacircng pornesc de la pedicolul

vascular aproape icircn

unghi drept unul faţă de celălalt coboracircnd spre diafragm icircn

arcuri mari convexe

1048707 extinderea convexităţilor contururilor determină o ascuţire a

unghiului

cardiofrenic drept

1048707 un revărsat pericardic foarte mare transformă unghiul

cardiofrenic drept icircntr-un unghi obtuz

1048707 gradul de deschidere al acestui unghi se modifică icircn decubit

odată cu

mobilizarea conţinutului pericardic spre baza cordului

1048707 icircn decubit cordul ia formă sferică rotunjind zona de graniţă

dintre cord şi vaseunde revărsatul nu poate fi deplasat mai

mult cranial (deoarece expansiunea este limitată de inserţia

pericardului)

1048707 icircn decubit pericardul vascular rămacircne icircngust nu se modifică

1048707 radioscopic pulsaţiile contururilor sunt reduse sau absente

bilateral

1048707 absenţa pulsaţiilor contururilor cordului este icircn contrast cu

amplitudinea mare a celor de pe butonul aortic

1048707 camera cu aer a stomacului turtită hemidiafragmul drept icircn

poziţie icircnaltă prin

hepatomegalia consecutivă stazei din marea circulaţie

bull icircn unele cazuri limită roumlentgen-cinematografia ne aduce

cacircteva date icircn plus

Pericardită exudativă cu lichid

icircn cantitate mare acumulat icircntre foiţele

pericardice realizacircnd un aspect de cord

ldquoicircn carafărdquo cu ascuţirea unghiurilor

cardio-diafragmatice

1048707 grăsimea pericardică se află la o distanţă semnificativă de

foiţa pericardică

parietală

1048707 stratul de grăsime epicardică apare mai mare

1048707 grăsimea existentă icircn jurul marginii inferioare a cordului şi a

şanţului atrioventricular

determină apariţia unei benzi opace icircn forma literei bdquoUrdquo

1048707 amplitudinea pulsaţiilor marginii pleuropericardice

diminuează icircn contrast cu

pulsaţiile normale ale grăsimii epicardice

bull Icircn incidenţa laterală

1048707 spaţiul retrosternal şi retrocardic sunt mult reduse

1048707 esofagul baritat descrie un arc de cerc larg şi este deplasat la

dreapta din cauza acumulării de lichid pe stacircnga

1048707 pulsaţiile suprafeţei anterioare sunt estompate de prezenţa

lichidului (care se

colectează mai mult pe faţa anterioară)

Diagnosticul diferenţial radiologic - cu orice afecţiune care

duce la mărirea cordului

bull Miocarditele acute

1048707 cord flasc etalat pe diafragm avacircnd o bază mare de

implantare

1048707 unghi cardiofrenic obtuz

1048707 pulsaţii deficitare

1048707 antecedente evocatoare

bull Insuficienţa cardiacă

1048707 cacircmpuri pulmonare afectate de stază cu eventuale revărsate

pleurale unilateral sau bilateral

1048707 icircn profil pulsaţiile pe conturul anterior şi posterior sunt

similare

bull Valvulopatii combinate

1048707 icircn decubit nu se modifică aspectul

bull Boala Ebstein

1048707 se exclude din diagnostic fiind foarte rară

bull Cordul mixedematos din marile deficite alimentare

1048707 cord mare

1048707 pulsaţii de amplitudine redusă

Diverticolul pericardic

bull proeminenţă circumscrisă dispusă pe conturul pericardului icircn

regiunea unghiului cardiofrenic drept şi anterior - extrem de rar

icircn unghiul cardiofrenic stacircng

bull punga diverticulară comunică cu cavitatea pericardică printr-

un pedicul icircngust

bull practic nu se poate diferenţia de pericardita icircnchistată

Pericardita icircnchistată

bull poate apare după o pericardită exudativă

bull extrem de rară

bull aspectul este similar cu al unui diverticol

bull icircnchistarea are loc de obicei icircn partea dreaptă unde

conţinutul lichidian este mai puţin mobilizat de pulsaţiile

cordului

bull opacitatea este de intensitatea părţilor moi cu baza largă pe

conturul cordului sau la rădăcina marilor vase

bull nu prezintă mişcări proprii

bull icircşi modifică aspectul cu poziţia cordului şi cu respiraţia (icircn

inspir se alungeşte icircn expir devine ovalară)

Divizarea bronhiilor principale icircn bronhii secundare icircnsoţite de

ramurile vasculare corespunzătoare determină formarea de teritorii

ventilate şi irigate separat (independente)susceptibile a fi sediul unor

procese izolate Acestea sunt segmentele pulmonare

Lobul superior drept are trei segmente apical anterior şi posterior

Lobul mediu are două segmente lateral şi medial

Lobul inferior drept are cinci segmenteapical(Fowler) antero-

bazal postero-bazal latero-bazal şi medio-bazal(paracardiac)

Lobul superior stacircng are următoarele segmente apical posterior

anterior lingular superior şi lingular inferior

Lobul inferior stacircng este format din segmentele apical antero-

bazal postero-bazal latero-bazal şi medio-bazal

Diafragmul

Pe radiografia de faţă cupola diafragmatică dreaptă apare icircn

mod normal situată icircntre coasta a cincea şi jumătatea spaţiului dintre

coastele şase şi şapte Hemidiafragmul stacircng este mai jos situat decacirct

dreptul cu 15-2cm din cauza cordului care apasă porţiunea centrală

a muşchiului diafragm

Icircn condiţii normale diafragmul nu are o reprezentare radiografică

proprie poziţia sa fiind marcată de trecerea de la transparenţa

pulmonară la opacitatea subdiafragmatică ce include unele organe

abdominale

Icircn situaţia icircn care există aer icircn cavitatea peritoneală

(pneumoperitoneu) atunci acesta va delimita conturul inferior al

diafragmului ce va apărea sub forma unei opacităţi icircn bandă groasă de

2-3mm

Pe radiografie de profil hemidiafragmul stacircng este şters icircn porţiunea sa

anterioară de către silueta cordului

Peretele toracic

Radiografia de faţă şi profil evidenţiază coastele şi cartilagiile

costale calcificate sau nu omoplaţii sternul cu cele trei piese ale sale

coloana toracală şi părţile moi ale peretelui toracic (glandele mamare

mameloanele muşchii sternocleidomastoidienietc)

Mediastinul

Este regiunea mediană inter-pleuro-pulmonară a cavităţii toracice

Un plan convenţional care trece posterior de trahee icircmparte

mediastinul icircn anterior şi posterior Linia ce uneşte unghiul Louis cu

margine inferioară a vertebrei T4 icircmparte mediastinul anterior icircn două

regiuni mediastinul superior şi mediastinul inferior

Mediastinul superior

Elementele anatomice sunt dispuse icircn patru planuri

- planul I sau compartimentul timic cuprinde inserţiile inferioare ale

muschilor sternohioidian şi sternotiroidian timusul la copil şi

esturi timice la adult

- planul II sau compartimentul venos are icircn componenţa sa venele

brahiocefalice icircnsoţite de ganglioni limfatici vena cavă

superioară şi nervii frenici

- planul III sau compartimentul arterial conţine arcul aortei

nervul vag nervul recurent stacircng şi nervii cardiaci

- planul IVsau compartimentul traheal icircn care se află traheea

Mediastinul inferior este la racircndul său icircmpărţit icircn

- compartimentul anterior sau precardiac ce conţine muschiul

transvers al toracelui inserţiile sternale şi costale ale diafragmului

ţesut conjunctiv lax şi adipos

- compartimentul cardio-pericardic icircn care se situează cordul şi

pericardul vena cavă inferioară aorta ascendentă artera

pulmonară nervii frenici şi plexul cardiac

Mediastinul posterior prezintă topografic patru planuri

- planul I cu pediculi pulmonari

- planul II icircn care se află esofagul şi nervii vagi

- planul III ce conţine aorta descendentă vena azygos şi ductul toracic

- planul IV format din vena hemiazygos arterle şi venele intercostale

nervii splahnici şi simpaticul toracal

Imaginea radiologică a mediastinului constă icircntr-o opacitate a cărei margine

laterală se mulează pe marginea internă a plămacircnului şi creează interfaţă icircntre

aerul pulmonar şi conţinutul mediasinal

Pe radiografia de faţă există zone de tangenţă a acestor interfeţe care crează

imagini lineare

Pe dreapta se identifică

-linia paravertebrală dreaptă constituită din părţile moi juxtavertebrale

-linia paraesofagianăsub forma unei linii descendente obliceicircn faţa

coloanei toracale sub bifurcaţia traheei

-liniile paracardiace drepte date de venele cave şi de vene azygos

Pe stacircnga se identifică

-linia paravertebrală stacircngă

-linia paraaortică desenacircnd marginea stacircngă a crosei şi aortei descendente

-linia paracardiacă

La unii pacienţi pe radiografii cu raze dure şi icircn inspir profund se pot vedea pe

linia mediană icircn partea superioară lini fine numite linii mediastinale ce

corespund contactului celor doi pulmoni

ANALIZA RADIOGRAFIEI PULMONARE

Pe radiografia de faţă se urmăresc

- elemente de identificare ale pacientului(nume număr data

executării)

- calităţile tehnice ale radiografiei

- se verifică contrastul ndasho expunere corectă permite observarea icircn

acelaşi timp a vaselor pulmonare pacircnă la 1-15cm de periferie

precum şi vasele din baza stacircngă din spatele cordului

- se verifică poziţionarea corectă de faţă extremităţile interne ale

claviculelor trebuie să fie simetric dispuse faţă de apofizele

spinoase sau articulaţiile sternoclaviculare la distanţă egală faţă

de linia mediană

- se verifică dacă radiografia este făcută icircn inspir-arcul anterior al

coastei a şasea corespunde vacircrfului cupolei diafragmatice drepte

- se verifică degajarea completă a omoplaţilor de pe ariile

pulmonare

- scheletul şi părţile moi ale cutiei toracice-apreciind integritatea

simetriagrosimea şi regularitatea lor

- mediastinul-se urmăresc liniile mediastinale silueta cardiacă

aspectul hililor

- pleura-se urmăreşte grosimea ei icircn porţiunile parietală

mediastinală diafragmatică precum şi scizurile

-parenchimul pulmonar ndash se analizează pe plaje succesive de la vacircrf

către baze comparacircnd partea dreaptă cu cea stacircngă

Pe radiografia de profil se urmăreşte

-poziţionarea corectă-arcurile costale posterioare să fie suprapuse

-forma şi volumul cordului crosa aortică şi arterele pulmonare

-prezenţa spaţiilor transparente clare retrosternal şi retrocardiac

-reperarea scizurilor

IMAGINEA TORACICĂ NORMALĂ

1Toracele se prezintă din punct de vedere al constituţie sub trei forme

-stenic caracteristic persoanelor normostenice

- astenic caracteristic longilinilor

-picnic caracteristic persoanelor obeze

Pertele toracic are componente osoase claviculele care trebuie să fie simetrice

12 perechi de coaste colana dorsală sternul şi omoplaţii Părţile moi vizibile pe

radiografie sunt muşchii pectorali sacircnii

2 Mediastinul reprezentat icircn principal de opacitatea cordului

Conturul drept este reprezentat superior de vena cavă superioară

şi inferior de atriul drept Conturul stacircng este format superior de

butonul aorticapoi de golful inimii ( 23 superioare reprezentate

de conul arteri pulmonare şi 13 inferioară reprezentată de

urechiuşa atriului stacircng)iar inferior de ventriculul stacircng

3 Diafragmul ndashhemidiafragmul stacircng mai jos cu 1-2cm decacirct cel

drept

4Cacircmpurile pulmonare transparente- transparenţa fiind mai accentuată la

baze datorită diametrului antero-posterior mai mare

5 Hilii pulmonari sunt reprezentaţi de arterele pulmonare şi ramificaţiile

acestora Uneori pot fi identificate venele pulmonareşi bronhiile

pricipale

6 Desenul pulmonar este dat de ramificaţiile arterelor pulmonare care se

subţiază spre periferie şi dispar la o distanţă de aproximativ 1cm de peretele

toracic Acest spaţiu liber de desen pulmonar se numeşte mantaua lui Felix

Vascularizaţia este mai abundentă la baza cacircmpurilor pulmonare decacirct la vacircrfuri

raportul fiind de 21

7Foiţele pleurale se identifică doar cacircnd sunt surprinse ortograd

Regiunile pulmonare

Pentru o mai bună localizare şi descriere a unor procese patologice cacircmpul

pulmonar se icircmparte convenţional icircn mai multe regiuni

Modificările cutiei toracice

a Modificări statice globale

-de dimensiuni-mărirea cutiei toracice-creştera tuturor diametrelor

-orizontalizarea coastelor

-coboracircrea diafragmelor

-micşorarea cutiei toracice

-de formă-torace astenic

-torace hiperstenic

-torace cifotic cifoscoliotic

- torace emfizematos

- torace icircn carenă

b Modificări statice parţiale

1 scheletice-coastă cervicală

-hipolazie costală coaste bifide punţi intercostale

-fracturi costale spina ventosa etc

2 diafragmatice-diafragm icircnalt aplatizat cu feston

3 mediastinale- mediasin lărgit saui deplast( aspirat tracţionat comprimat)

c Modificări dinamice se evidenţiază doar la examinarea radioscopică

- mobilitate redusă a diafragmului

-mişcarea paradoxală a diafragmului( urcă icircn inspir- fenomenul Kimboek-

icircn paralizia de nerv frenic)

- pendularea mediastinului(fenomenul Holzknecht-Jakobson)- icircn

stenozele bronşice cu ventil( inspirator expirator sau mixt)

Aspectul radiologic al opacităţilor pulmonare

Opacitatea pulmonară este scăderea transparenţei pulmonare datorată

absorbţiei crescute a radiaţiilor X de către procese patologice ce

determină apariţia unor modificări morfopatologice de tip transudat

exudat sau proliferare celulară sau prin scădera conţinutului aerian pulmonar

Descrierea

1 Sediu localizarea opacităţilor se face pe radiografia de faţă icircn una din

regiunile cacircmpurilor pulmonare- apical intercleidohilar etc

Completdacircndu-se examinarea cu radiografie de profil localizarea poate

fi precizată la nivel de lobsegment sau scizură

Pentru precizarea apartenţei unei opacităţi periferice la parenchimul

pulmonar sau la peretele toracic se foloseşte semnul lui Bernou- dacă

unghiul de contact al opacităţii cu peretele toracic este ascuţit aceasta

aparţine plămacircnului iar dacă unghiul este obtuz formaţiunea aparţine

peretelui toracicOpacităţile situate icircn vecinătatea cordului pot fi localizate cu

precizie ţinacircnd cont de semnul siluetei-dacă opacitatea vine icircn contact cu

cordul contururile celor două opacităţi se contopesc formacircnd o siluetă unică

2 Număr - unice- pneumonie tumoră pulmonară

- multiple-simetrice bilateral ndashcacircnd procesul patologic se produce

prin diseminare hematogenă-TBC milară

-inegal diseminate ndashcacircnd diseminarea se face pe cale

bronşică

3 Formă

-rotundeovalare-chist hidatic tumoră pulmonarăbronhopneumonie

-segmentare lobare-pneumonie atelectazie

-liniare-procese interstiţiale-infiltrat fibroză

-reticulare- icircn procesele interstiţiale

-policiclice-adenopatii hilare

-stelate- cicatrici fibroase

4 Dimensiuni ndashpunctiforme-diametru pacircnă la 15mm

-miliare-diametru 15-3mm

-nodulare-diametru 3-10mm

-macronodulare ndashdiametru 1-5cm

- masive-ocupă mai mult de 13 dintr-un cacircmp pulmonar

5Contur -net şi liniar prin delimitarea de foiţa pleurală sau icircntre lichid şi aer

-bine delimitat-chistul hidatic

-difuz- se pierde treptat icircn jur-pneumonia

-invadant- cu prelungiri spre ţesutul din jur-tumori

6 Structura-omogenă

-neomogenă-cu hipertranspareţe şisau calcifieri

7 Intensitate ndashmedie- egală cu a mediastinului

-mare-o depăşeşte pe cea a mediastinului

-mică-voalare-mai mică decacirct cea a mediasinului

8 Raporturi- cu ţesuturile din jur tracţionare icircmpingere modifică sau nu

volumul pulmonar şi toracic

Radiodiagnosticul hipertransparenţelor pulmonare

Hipertransparenţa pulmonară este creşterea transparenţei pulmonare prin

scăderea absorbţiei radiaţiilor X cauzată de pierderea de ţesut pulmonar sau de

creşterea conţinutului aerian

Hipertransparenţele pot fi

1 Circumscrise- a)-congenitale-bule de emfizem

-chiste aeriene

-plămacircn polichistic

b)- cacircştigate- cavernă TBC

-abces pulmonar total evacuat

-dilataţii bronşice

-bule de emfizem

-pneumotorace posttraumatic

Ca şi icircn cazul opacităţilor hipertransparenţelor li se descriu sediu număr

formă dimensiuni contur structură etc

2 Difuze-a)-bilaterale ndashcu desen vascular normal şi hiperdistensie toracică-icircn

criza de astm bronşic

-cu desen vascular diminuat şi hiperdistensie toracică-

emfizem pulmonar

b)-unilaterale-fără distensie toracică( cu hipovascularizaţie)-icircn

hipoplazia arterei pulmonare

-cu distensie toracică unilaterală ndashicircn obstrucţia unei

bronşii principale cu ventil expirator

-hipertransparenţă laterotoracică fără desen pulmonarnet

şi liniar delimitată medial prin pleura viscerală a

plămacircnului care este colabat spre ndashpneumotorace

Imagini pulmonare patologice mixte

Sunt combinaţii de hipertransparenţe şi opacităţi

Pot fi a) ndashsistematizate- imagine hidroaerică- opacitate lichidiană cu

hipertransparenţă deasupra separate prin nivel orizontal

indiferent de poziţia bolnavului ndash abces pulmonar chist aerian

parţial umplut cu lichidchist hidatic parţial evacuat

hidropneumotorace-lichid şi aer icircn cavitatea pleurală

b)-asocieri de hipertransparenţe şi opacităţi- leziuni TBC sau fibroze

mutilante

Sindromul de umplere alveolară

Definiţie dispariţia aerului alveolar dintr-o porţiune a parenchimului

pulmonar şi icircnlocuirea acestuia cu lichid(transudat exudat sacircnge lichid de

aspiraţie) sau de proliferare celulară

Radiologic se prezintă ca opacitate cu următoarele caracteristici

1- flu conturată(conturul se pierde treptat icircn ţesutul din jur)

2- tendinţă la confluere(datorită difuziunii lichidului prin porii Kohn şi

canalele Lambert)

3- nu modifică volumul pulmonar şi toracic

4- prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică( pe fondul de opacitate

se mai văd bronhii şi alveole fără lichid-hipertransparente)

Clasificare

a) sindrom de umplere alveolară localizat

- pneumonia lobară sau segmentară cu caracter sistematizat cu

delimitare netă prin scizura care le opreşte extinderea

- infarctul pulmonar

b) sindrom de umplere alveolară difuz

-edem pulmonar acut- cu caracter nesistematizat ( nu respectă un lob

sau un segment)

-bronhopneumonia

Atelectazia şi colapsul pulmonar

Atelectazia presupune absenţa aerului dintr-un teritoriu pulmonar

Mecanismul de producere este prin obstrucţie endobronşică-cancer corpi străini

sau exobronşică ndashprin compresie extrinsecă dată de tumori sau adenopatii

Aerul se rezoarbe din teritoriul afectat alveolele se colabează şi apare edemul

Radiolgic se prezintă ca opacitate cu urmatoarele caracteristici

1 omogena

2 sistematizată-lobară sau segmentară

3 fără bronhogramă sau alveologramă aerică

4 bine delimitată prin scizuri care apar atrase de opacitate

5 micşorează spaţiile intercostale

6 are dimensiuni mai mici decacirct regiunea normală

7 atrage traheea cordul esofagul

8 ridică hemidiafragmul de partea respectivă

9 tracţionează hilul

10determină hiperinflaţia regiunilor icircnvecinate

Formă particulară de atelectazie- atelectazii icircn bandăFleischner-sunt benzi

opace situate frecvent supradiafragmatic icircntacirclnite icircn afecţiunile abdominale ndashse

mai numesc atelectazi de hipoventilaţie

Colapsul pulmonar

Este o atelectazie pasivă datorată unei compresiuni externe care produce

colabarea parenchimului bronhia fiind liberă

Poate fi ndashde cauză pleurală-icircn pneumotorace colecţii pleurale

-de cauză pulmonară- tumori pulmonare sau chiste aeriene bule

de emfizem care comprimă alveolele din jur

-fibroză pulmonară cicatricială

-lipsa surfactantului-boala membranelor hialine la

non născut

Aspectul radiologic este de opacitate icircn regiunea respectivă

nesistematizată

Radiodiagnosticul pneumoniilor interstiţiale(virale)

Etiologie-virusurigripal sinciţial respirator Coxakieetc

-microorganisme cu caractere apropiate de virusuri-mycoplasma

pneumoniae chlamydiaricketsii

Anatomopatologic predomină modificări interstiţiale

Ca frecvenţă se situează pe primul loc icircn cadrul pneumopatiilor acute

Radiologic ndashmodificările apar după 4-6 zile de la debutul bolii

- desen peribronhovascular accentuat icircn formă de reţea frecvent

infrahilar

- benzi opace hilifuge ( orientate de la hil spre diafragm)care icircn

inspir se desfac icircn evantai

-modificările interstiţiale apar pe un fond de transparenţă pulmonara

diminuată

- frecvent hilul poate fi mărit accentuat

- uneori apa opacităţi macro şi micronodulare(prin sumaţia

opacităţilor reticulare sau prin mici focare de atelectazie)sau

modificări pleurale

Aspectul radiologic persitstă după vindecarea clinică pacircnă la 30de zile

Pneumonia cu mycoplasma

Este foarte frecventă -30 şi interesează icircn general persoanele tinere

Radiologic-are caractere comune pneumoniilor interstiţiale sau poate avea

aspectul unei opacităţi pneumonice care nu cuprinde un lob icircntreg Are evoloţie

staţionară timp de 2-3 săptămacircni

Diagnosticul de certitudine este imunologic prin demonstrarea creşterii titrului

de anticorpi antimycoplasma

Pneumonia francă lobară

Etiologie agentul patogen este diplococcus pneumoniae-pneumococul

Anatomopatologic se prezintă ca un proces inflamator alveolar cu localizare

lobară sau segmentară

Clinic simptomatologia este caracteristică cu evoluţie icircn faze

Radiologic -semnele apar ca evidente la aproximativ 6 ore de la debutul clinic

-opacitate de părţi moi - omogenă de icircntindere variabilă (segmentară sau

lobară)

-delimită net şi liniar de către scizură care-i opreşte

extinderea-şi difuz icircn rest

-care nu modifică volumul pulmonar al regiunii

respective

-nu variază ca aspect timp de cacircteva zile

-prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică

Rezorbţia procesului pneumonic se poate face

-de la centru spre periferie(pseudocavitară)-necesar diagnostic

diferenţial cu abcesul pulmonar

-de la periferie spre centru

-neomogen(rdquoicircn tablă de şahrdquo)

Procesul de vindecare se face ad integrum fără sechele

Complicaţii posibile-abcesul pulmonar

-pleurezie para sau metapneumonică

Radiodiagnosticul pneumopatiilor supurate

Icircn categoria supuraţiilor pulmonare intră abcesul pulmonar şi gangrana

pulmonară

Din punct de vedere al apariţiei supuraţiile pulmonare pot să fie primare- care

se dezvoltă pe ţesut pulmonar normalsau secundare ndashcare se dezvoltă pe fondul

unei pneumonii sau bronşiectazii

Agenţii patogeni invadează ţesutul pulmonar pe cale bronhogenă sau

hematogenă

Abcesul pumonar

Radiologic se prezintă sub două forme icircn funcţie de momentul evolutiv

-icircnainte de evacuare prin vomică- opacitate similară cu cea din pneumonia

francă lobară

-după evacuare ndashaspect caracteristic de imagine hidroaerică unică sau

multiplărotundă regulată sau anfractuoasă cu diametrul mai

mare vertical

- Localizarea cea mai frecventă este icircn lobul inferior drept segment apical

(Fowler) datorită faptului că acest segment este drenat de bronhia Nelsson ce

prezintă un traiect particular-descendent şi apoi ascendent spre hil

-Grosimea peretelui e diferită icircn funcţie de momentul evolutiv surprins

-gros şi difuz delimitat spre periferie icircn abcesele recente

-subţire bine delimitat mai opac icircn abcesele vechi

Vindecarea se poate face fără sechele sau printr-o cicatrice fibroasă

Gangrena pulmonară este o afecţiune mai rar icircntacirclnită

Radiologic aspectul este la icircnceput de opacitate omogenă care se icircntinde rapid

icircn care apar apoi mici zone de transparenţă sau zone hidroaerice care fac

opacitatea să devină inomogenă

Pneumotorace şi hidropneumotorace- aspecte radiologice

Pneumotoracele se defineşte ca prezenţa aerului icircn cavitatea pleurală

Radiologic se prezintă sub forma unei hipertranspareţe laterotoracice fără desen

pulmonar limitată de peretele costal iar spre interior de pleura viscrală a

plămacircnului colabat către hil

Poate fi- total (complet) cacircnd nu există adeernţe pleurale plămacircnul fiind

total colabat icircn hil

-parţial cacircnd plămacircnul se retractă incomplet datorită unor aderenţe

icircntre foiţele pleurale

Hidropneumotorace semnifică prezenţa de aer şi lichid icircn cavitatea plurală

Radiologic se prezintă ca imagine hidroaerică sistematizată cu opacitate

omogenă la bază cu nivel superior orizontal indiferent de poziţia bolnavului şi

hipertranspareţă deasupra fără desen pulmonar

Pleurezia

Pleurezia se defineşte ca acumulare lichidiană in tre foiţele pleurale

Poate fi liberă sau icircnchistatălocalizată icircn marea cavitate pleurală sau la nivelul

scizurilor

Pleurezia liberă

Radiologic aspectul este icircn funcţie de cantitatea de lichid acumulată

a) -colecţie pleurală mică-100-300 ml- opacitate de intensitate redusă-voal-

localizată icircn sinusul costo-diafragmatic posterior şi lateral

mobilă cu mişcările respiratoriila examinarea scopică

pe radiografie icircn decubit lateral cu rază orizontală se

evidenţiază o bandă opacă laterotoracic

b) -colecţie pleurală icircn cantitate medie 1000-1500 ml

-opacitate de intensitate medie omogenă care ocupă 13 inferioară a unui

hemitorace cu marginea superioară concavă ndashconcavitate orientată

spre medial-

- intensitatea opacităţii este mai mare bazal şi descreşte spre partea

superioară

- limita supero-internă este flu conturată-datorită plămacircnului colabat

şi lichidului care urcă prin capilaritate-numindu-se linia lui

Tournand corespondentul liniei lui Damoiseau

-icircn decubit dorsal lichidul se etalează pe toata suprafaţa pleurală-

opacitatea este mai puţin intensă şi ocupă tot hemitoracele

-icircn decubit lateral opacitatea lichidiană este declivă sub forma

unei benzi laterotoracice

c) -colecţie pleurală icircn cantitate mare ndashpeste 1500ml

-opacitate omogenă care ocupă tot sau aproape tot hemitoracele ce

icircmpinge mediastinul spre partea sănătoasă şi lărgeşte spaţiile intercostalela

copii poate bomba peretele toracic

După rezorbţia colecţiei pleurale poate persista un aspect de voal datorat pleurei

icircngroşate

Vindecarea se poate realiza fără sechele sau pot să rămacircnă simfizecosto-

diafragmatice pleuro-diafragmatice pleuro-pericardice

Pleureziile icircnchistate

Radiologic

a) ndashicircn marea cavitate pleurală- mai des axilar sau submamar- apar ca opacităţi

omogene bine delimitate tangente la peretele toracic

b) ndashicircn scizuri

-icircn scizura orizontală dreaptă-opacitate fuziformă omogenă foarte bine

delimitată localizată icircn proiecţia scizurii mici atacirct pe radiografia de faţă

cacirct şi pe cea de profil

-icircn scizura oblică(dreaptă sau stacircngă)

- pe radiografia de faţă opacitate difuză imprecis delimitată

-pe radiografia de profilopacitate omogenă foarte bine delimitată care

se localizează icircn proiecţia marii scizuri cu aspect biconvex putacircndu-se regăsi icircn

toată scizura sau numai icircntr-o porţiune ndashsuperior sau inferior

c)-paramediastinal -suprahilarsubhilar anterior sau posterior

-opacitate icircn bandă omogenă foarte bine delimitată spre cacircmpul pulmonar

care face corp comun cu mediastinul lărgindu-l

d)-supradiafragmatic- diafragmul apare mai sus situat şi este hipomobil

-icircn stacircnga creşte distanţa dintre conturul diafragmului şi

camera de gaz a stomacului peste 2cm

Cancerul bronhopulmonar

Principalele metode de investigaţie sunt radiografia toracică tomografia

computerizată bronhoscopia puncţia biopsie transtoracică citologia exfoliativă

Forme histopatologice

-nediferenţiată ndashcu celule mici (small)-232

-non-small-559

-diferenţiată-carcinom epitelial pavimentos562(spinocelular sau bazocelular)

-adenocarcinom glandular-957

-adenocarcinom bronhioalveolar-289

-adenom mucipar-139

-alte tipuri-091

Localizare ndashcentral 65-hilar hilio-mediastinalparahilar

-periferic-35

Forma centrală poate fi

a) endobronşică ndashdetermină obstrucţia bronhiei cu ventil

expirator-se produce emfizem şi apoi atelctazie icircn teritoriul

tributar

b) transbronşică-evoluează de la epiteliul bronşic spre exterior

invadacircnd parenchimul pulmonar adiacent- aspect macronodular

cu prelungiri

Forma periferică se prezintă ca opacitate nodulară cu sau fără necroză centrală

şi calcifieri

Semne radiologice icircn cancerul bronhopulmonar

-opacităţi nodulare sau sistematizate(atelectazie alveolită)

-hipertransparenţe localizate

- opacităţi ganglionare

-colecţii pleurale

-alterarea mobilităţii diafragmului liză costală( icircn cancerul apical)etc

Tumorile pulmonare metastazează pe cale limfatică icircn plămacircni pleură şi

ganglioni iar pe cale hematogenă icircn glandele suprarenale oase creier ficat

Cancer apical Pancoast Tobias

Radiodiagnosticul metastazelor pulmonare

La nivelul plămacircnilor se regăsesc metastaze din cancere localizate primar

icircn organe al caror sistem venos drenează icircn venele cave

Icircn ordinea frecvenţei metastazele sunt provenite din cancere desacircn sistem

osteoarticulartiroidăorgane genitale rinichi ficat şi organe digestive

Radiologic-opacităţi macronodulare multiple (seminom cancer renal)

- opacităţi nodulare multiple (tiroidă plămacircn rect)

-opacităţi micronodulare multiple( sacircn)

-opacitate nodulară unică(cancer osos)

-formă miliară-sacircn

- limfangită carcinomatoasă sacircn plămacircn

- metastaze pleurale cu colecţie pleurală persistentă

- adenopatii hilare

APARATUL CARDIOVASCULAR

Explorarea radiologică a aparatului cardiovascular

a) Radiografia convenţională

Examenul radiologic de bază al cordului cuprinde

-radiografia de faţă

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară dreapta(OAD) la 50

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară stacircngă (OAS) la 45

-radiografia de profil stacircng

b) Angiocardiografia

Permite analiza topografică a cavităţilor cordului Poate fi

-globală pe cale venoasă care dă o imagine bună a cordului drept şi a

vascularizaţiei pulmonaredar mediocră pentru cordul stacircng

-selectivă dreaptă-se injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul drept

-selectivă stacircngă ndashse injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul stacircng sau suprasigmoidian icircn aortă

c) Computer tomografia-are indicaţie icircn pericarditele exudativeşi icircn tumorile

cardiace De asemenea are rol icircn depistarea anevrismelor şi a disecţiilor

arteriale

d) Imagistica prin rezonanţă magnetică-este o investigaţie de mare importanţă

găsindu-şi utilitatea icircn multiple boli ale cordului şi vaselor mari

-boli ale aortei toracice ndashanevrisme disecţii arteriale

- boli ale pericardului-pericardite exudative constrictivehemopericard

- mase tumorale intra şi paracardiace

- complicaţii ale infarctului de miocard

- angiocardiopatii congenitale

e) Echocardiografia- este o metodă de investigaţie atraumatică putacircnd fi des

repetată ce studiază dinamica cordului şi facilitează reperajul Icircşi gaseşte

utilitatea icircn diagnosticarea valvulopatiilor cardiopatiilor congenitale şi a

revărsatelor pericardice

Imaginea radiologică normală a cordului

Incidenţa de faţă-PA

-marginea stacircngă ndasheste formată din

- arcul superior stacircng ndashbutonul aortic-este format din marginea

stacircngă a arcului aortic situat la 2-3cm sub articulaţia sterno-

claviculară stacircngă

- arcul mijlociu stacircng-este rectiliniu sau uşor convex format de

marginea stacircngă a trunchiului şi a ramurei stacircngi a arterei

pulmonare

-arcul inferior stacircng- este convex şi corespunde camerei de ejecţie a

ventricului stacircng

-marginea dreaptă-este formată din

- arcul superior drept-este scurt oblic icircn jos şi medial-se proiectează icircn

spatele manubriului sternal şi corespunde trunchiului brahiocefalic drept

- arcul mijlociu drept-este rectiliniu şi corespunde marginii externe a venei

cave superioare

- arcul inferior drept- este convex şi corespunde marginii externe a atriului

drept sinusul cardiofrenic este ascuţit şi icircn inspir profund icircn el

poate să apară vena cavă inferioară

Incidenţa oblic anterioară dreaptă OAD

De obicei se realizează cu opacifierea esofagului cu pasta baritată

Icircn această incidenţă cordul are aspect triunghiular cu baza pe diafragm Esofagul

baritat se află anterior de coloana vertebrală Este o poziţie de elecţie pentru

atriul stacircng infundibul şi trunchiul arterei pulmonare

-marginea anterioară este formată din

- arcul superior-corespunde aortei ascendente

- arcul mijlociu ndash e convex format din trunchiul arterei pulmonare

- arcul inferior ndash corespunde ventriculului drept sau stacircng( la o

rotaţie de 50 grade corespunde icircntotdeauna ventriculului drept)

-marginea posterioară este formată din

- arcul superior( vascular) este rău delimitat

- arcul inferior ( cardiac) este format din atriul stacircng icircn 23 superioare

şi de atriul drept icircn 13 inferioară

Incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS

- marginea anterioară-este separată de stern printr-un spaţiu transparent şi e

formată din

-arcul superior ndash corespunde aortei ascendente

-arcul mijlociu corespunde atriului drept dar la o rotaţie de peste 50grade

este format din artera pulmonară

- arcul inferior ndasheste format din camera de ejecţie a ventriculului drept

- marginea posterioară-este formată din

-arcul superior (vascular)-este rău delimitat şi corespunde crosei aortei şi

ramurilor arterei şi venelor pulmonareicircn această zonă se descriu fereastra

aortică( zonă transparentă cuprinsă icircntre crosa aortei şi coloana vertebrală

traversată de artera pulmonară stacircngă şi bronhia primitivă stacircngă)şi

triunghiul aortic(zonă transparentă deasupra crosei aortei avacircnd anterior

artera subclavie dreaptă şi posterior coloana vertebrală)

-marginea inferioară-este formată dinspre posterior spre anterior din

ventriculul stacircng şi camera de umplere a ventriculului drept

Incidenţa de profil stacircng LL

-marginea anterioară este formată din

-arcul superior ndasheste format deaorta ascendentă

- arcul mijlociu ndash format de trunchiul arterei pulmonare şi infundibul

-arcul inferior ndash format de ventriculul drept

-marginea posterioară este formată din

-arcul superior- vascular rău delimitat

-arcul inferior-format din atriul stacircng şi ventriculul stacircngicircn inspir forţat lacircngă

diafragm apare vena cavă inferioară

-marginea inferioară ndasheste formată din suprapunerea ventriculului stacircng cu cel

drept

Leziuni valvulare dobacircndite

Semiologia radiologică elementară icircn leziunile valvulare

dobacircndite

Mărimea cavităţilor cardiace

bull gradul I (cavitate uşor mărită)

bull gradul II (cavitate mărită)

bull gradul III (cavitate mult mărită)

Mărirea atriului stacircng (AS)

bull icircn incidenţa de faţă AS se proiectează icircn mijlocul opacităţii

cardiace

bull AS mărit este vizibil icircn incidenţă de faţă unde pe marginea

dreaptă se pot distinge 3 aspecte

-dublu contur concentric (sau mărime de gradul I) - nucleu

opac icircn interiorul

opacităţii cardiace care coafează icircn interior arcul inferior drept

- măsurarea distanţei dintre această opacitate şi bronşia

principală stacircngă (normal este de 7 cm) este patologică atunci

cacircnd depăşeşte 7 cm

- dublu contur excentric (sau arc icircn plus pe dreapta sau

mărire de gradul II) cacircnd AS apare pe conturul drept acoperind

zona de trecere icircntre cele două arcuri

- AS mult mărit (mărire de gradul III) cacircnd AS formează singur

arcul inferior drept dar fără să ajungă pe diafragm

bull administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu

bariu indică deplasarea esofagului spre stacircnga (excepţional

spre dreapta) de către AS mărit

bull AS mărit poate orizontaliza bronşia principală stacircngă prin

mărirea unghiului de bifurcaţie traheală (normal este de 75)

bull pe marginea stacircngă AS mărit apare ca o proeminenţă către

cacircmpul pulmonar la nivelul treimii inferioare a arcului mijlociu

bull icircn incidenţă oblică anterioară dreaptă AS mărit se poate

evidenţia cel mai bine prin opacifierea esofagului cu pastă

baritată care va fi icircmpins posterior de AS mărit

bull incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS permite de asemenea

vizualizarea AS mărit care va produce o bombare a arcului

postero-superior al opacităţii cardiace precum şi reducerea

spaţiului retrocardiac icircn partea superioară a opacităţii cardiace

bull icircn incidenţa de profil mărirea AS se poate aprecia printr-o

bombare a arcului posterosuperior al opacităţii cardiace

bull se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului

existent icircntre aorta ascendentă şi artera pulmonară dreaptă cu

AS

- peretele anterior al arterei pulmonare drepte şi al AS se

proiectează aproximativ pe acelaşi plan oblic

- se trage o linie tangentă la peretele anterior al arterei

pulmonare drepte paralelă cu axul lung al esofagului opacifiat

cu bariu

- distanţa maximă icircntre această linie şi peretele anterior al

esofagului reprezintă

diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm iar

la bărbaţi sub 40 mm

- valori patologice peste 38 mm la femei şi peste 40 mm la

bărbaţi

Mărirea atriului drept (AD)

bull icircn incidenţa de faţă AD formează arcul inferior drept şi o

parte din suprafaţa anterioară a opacităţii cardiace

bull cacircnd este mărit AD va bomba icircn cacircmpul pulmonar depăşind

mai mult sau mai puţin treimea internă a hemidiafragmului

drept cu modificarea unghiului cardio-frenic drept

bull icircn incidenţa OAS atriul drept mărit formează marginea

antero-superioară a opacităţii cardiace care va bomba icircn

spaţiul retrosternal şi-l va micşora

Mărirea ventricolului stacircng (VS)

bull icircn incidenţa de faţă VS formează arcul inferior stacircng al

opacităţii cardiace

bull VS mărit face ca arcul inferior stacircng să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng crescacircnd de asemenea icircn sens vertical ceea

ce face ca linia medio-claviculară să fie depăşită (sau jumătatea

internă a hemidiafragmului stacircng)

bull icircn inspir profund vacircrful inimii nu se poate separa de diafragm

bull icircn incidenţă OAS VS mărit se poate evidenţia icircn mod optim

- mărirea se face ca arcul posterior al opacităţii cardiace să

bombeze posterior şi să ocupe icircn totalitate spaţiul retro-cardiac

(mărire de gradul I)

- dacă depăşeşte coloana avem mărire de gradul II

- mărirea de gradul III a VS semnifică un VS mult mărit

acoperind şi mai mult

coloana concomitent cu bombarea opacităţii cardiace anterior

bull icircn incidenţa OAD VS mult mărit va deplasa esofagul posterior

amprenta produsă asupra esofagului fiind mai largă decacirct

amprenta produsă de AS singur

bull incidenţa de profil stacircng permite aprecierea modificărilor mici

ale VS folosind ca reper vena cavă inferioară

- normal distanţa dintre vena cavă inferioară şi VS este de 1 8

cm la 2 cm deasupra punctului de intersecţie a acestor două

elemente

- acest punct este la 10 mm deasupra diafragmului icircn mod

normal

- valorile sub 0 75 mm arată o mărire a VS (metoda Hoffmann-

Riegler)

Mărirea ventricolului drept (VD)

bull icircn incidenţa de faţă ventricolul drept nu participă la formarea

conturului cardiac

bull VD mărit modifică cel mai des arcul mijlociu stacircng prin

hipertrofia şi dilatarea căii de ieşire a VD care produce

ridicarea vacircrfului cordului

bull VD mărit icircmpinge VS şi face ca acesta să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng icircmpingacircnd concomitent şi AD ceea ce face ca

diametrul transvers al cordului să apară mult mărit

icircn OAD VD şi conul pulmonarei bombează anterior icircn porţiunea

mijlocie a opacităţii cardiace

bull icircn OAS se poate observa mărirea VD care formează arcul

antero-inferior al opacităţii cardiace reducacircnd spaţiul

retrosternal GRAWITZ

bull icircn incidenţa de profil se constată bombarea icircn spaţiul

retrosternal (gradul I-II) pacircnă la dispariţia lui (gradul III)

bull aorta icircn incidenţa PA apare ca o proeminenţă bine delimitată

care formează arcul superior stacircng al opacităţii cardiace

bull distanţa icircntre aortă şi marginea inferioară a claviculei trebuie

să fie mai mare de 1 cm

bull aorta alungită produce o micşorare a acestui spaţiu

bull pentru măsurarea aortei se foloseşte metoda Kreuzfuchs

- opacifierea esofagului cu pastă baritată

- măsurarea icircn linie orizontală a distanţei icircntre marginea

externă a butonului

aortic şi impresiunea aortică pe esofag

- valori normale 2-3 cm icircn legătură cu vacircrsta

bull trunchiul arterei pulmonare şi artera pulmonară se

examinează icircn incidenţa de faţă şi OAD

bull icircn incidenţa de faţă trunchiul arterei pulmonare formează

arcul mijlociu al conturului cardiac icircn cele două treimi

superioare

bull icircn funcţie de mărirea care se produce arcul mijlociu poate

deveni

- rectiliniu (mărire de gradul I)

- bombat (mărire de gradul II)

- mult bombat (mărire de gradul III)

bull icircn OAD (care este şi poziţia de elecţie) trunchiul arterei

pulmonare ocupă partea inferoexternă a pedicolului vascular

fiind situat icircntre aortă şi ventricolul drept

bull artera pulmonară - prin metoda CHANG

- diametrul transvers maxim al arterei pulmonare drepte

descendente deasupra

bifurcaţiei

- valori normale 16 mm la bărbaţi 15 mm la femei

Aspectul radiologic al stenozei mitrale

bull incidenţă de faţă sau PA

1048707 modificări ale circulaţiei pulmonare

1048707 micşorarea butonului aortic produsă de rotaţia cordului de la

dreapta spre

stacircnga bombarea conului şi trunchiului arterei pulmonare şi

reducerii cantităţii de sacircnge din aortă

1048707 umplerea sau bombarea golfului cardiac produsă de dilatarea

trunchiului arterei pulmonare şi măririi ventricolului drept

1048707 aplatizarea şi scurtarea arcului inferior stacircng ca urmare a

atrofiei ventricolului stacircng - acesta poate fi nemodificat

1048707 atriul stacircng mărit vizibil pe marginea dreaptă unde poate să

realizeze dublu

contur excentric şi concentric

1048707 mărirea urechiuşei stacircngi cu modificarea golfului cardiac

vizibilă pe conturul

stacircng pe porţiunea inferioară a arcului mijlociu

1048707 modificarea traiectului esofagului datorită amprentei de

diferite grade de mărime produse de atriul stacircng mărit

1048707 deschiderea unghiului de bifurcaţie al traheei datorită atriului

stacircng mărit care

produce orizontalizarea bronhiei stacircngi

bull incidenţa OAD

1048707 poziţia de elecţie pentru aprecierea măririi atriului stacircng

1048707 aprecierea măririi trunchiului pulmonar

bull incidenţă OAS

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 orizontalizarea bronşiei stacircngi prin atriul stacircng mărit

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 modificările ventricolului stacircng

bull incidenţă de profil stacircng

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 aprecierea modificărilor ventricolului stacircng

Insuficienţa mitrală (reumatismală)

bull de obicei combinată cu stenoza ceea ce face ca să fie

prezente majoritatea modificărilor stenozei mitrale la care se

adaugă

bull mărirea ventricolului stacircng

1048707 se dezvoltă spre stacircnga

1048707 icircşi rotunjeşte contururile

1048707 iniţial se dezvoltă posterior şi deci este vizibil icircn OAS formacircnd

jumătate din

suprafaţa anterioară a cordului

1048707 diametrul transvers este mare la acesta contribuie atacirct

mărirea ventriculului

stacircng cacirct şi a ventriculului drept

1048707 cu toată mărirea ventriculului stacircng nu se realizează o

configuraţie aortică

deoarece

- cordul se rotează spre dreapta şi ca atare ventriculul drept

este deplasat spre

dreapta şi icircn sus calea de ieşire a acestuia proemină icircn arcul

mijlociu şi ca

atare golful nu va fi adacircncit

- arcul mijlociu este şters prin atriul stacircng mare şi prin conul

arterei pulmonare

care devine marginal

- mărirea ventricolului stacircng se realizează mai mult icircn sens

vertical şi

anteroposterior

bull atriul stacircng se măreşte spre dreapta icircn sus şi posterior

bull deplasează esofagul spre dreapta şi posterior

bull arterele pulmonare sunt largi pacircnă apare insuficienţa cordului

drept

bull atriul stacircng este şi pare mai mic decacirct icircn stenoza mitrală

deoarece

1048707 insuficienţa valvulară evită umplerea excesivă

1048707 prin dezvoltarea ventriculului stacircng cordul se rotează spre

dreapta

1048707 atriul stacircng nu apare aşa de frecvent marginal drept

bull atriul stacircng are pulsaţii ample care alternează cu cele ale

atriului drept expresie a distensiei pereţilor prin sacircngele

expulzat icircn timpul sistolei ventriculare spre atriul stacircng

bull regurgitarea mitrală se poate asocia defectelor valvulare

aortice sau hipertensiunii arteriale

bull consecinţele defectului valvular (dinamic)

1048707 venele pulmonare se dilată icircn regiunea perihilară

1048707 ventriculul stacircng se măreşte prin creşterea umplerii

diastolice

1048707 staza şi creşterea presiunii icircn mica circulaţie determină

mărirea arterelor

pulmonare

1048707 conul pulmonarei proemină

1048707 staza pulmonară este mai redusă decacirct icircn stenoza mitrală

1048707 decompensarea o recunoaştem cacircnd ventriculul drept este

apreciabil mărit (vizibil icircn OAS)

1048707 insuficienţa cordului drept descarcă mica circulaţie reducacircnd

staza pulmonară

1048707 insuficienţă tricuspidiană relativă (sau pulmonară)

1048707 revărsatul pericardic ca şi icircn stenoza mitrală decompensată

contribuie la aspectul mărit al opacităţii cordului

bull diagnostic diferenţial icircntre stenoza şi insuficienţa mitrală

trebuie făcut cu atenţie

bull diferenţierea lor sau gradul de participare al fiecăreia cacircnd

cele două afecţiuni coexistă este destul de dificil de stabilit

bull examenul radiologic clasic

1048707 precizează modificările dimensionale ale fiecărei cavităţi

1048707 prezenţa calcificărilor valvulare

1048707 modificările marilor vase şi ale circulaţiei pulmonare

bull teleradiografia

1048707 evidenţiază mărirea atriului stacircng aspect tipic stenozei

mitrale

1048707 aprecierea dimensiunilor ventriculului stacircng (icircn incidenţă

postero-anterioară şi

laterală)

1048707 mărire peste 15 mm a ventriculului stacircng posterior de cava

inferioară icircn inspir profund atestă existenţa icircn acelaşi timp a

unui grad de insuficienţă mitrală

1048707 proeminarea posterioară a conturului cordului icircn incidenţa

laterală poate fi dată numai de ventriculul stacircng ci şi de cel

drept care deplasează posterior acest contur

bull calcificările valvulare se evidenţiază uneori cu dificultate

bull observate mai des icircn leziunile combinate decacirct icircn stenoza

pură

bull icircn stenoza mitrală pură pulsaţiile aortei au adesea intensitate

mai redusă

bull hemosideroza pulmonară este mai frecventă icircn stenoză decacirct

icircn insuficienţă mitrală

Este mai corect să vorbim de cord mitral cu

predominenţa stenozei sau insuficienţei decacirct de la

icircnceput de o formă pură

Stenoza aortică

bull bolile valvulare aortice - 15-20 din leziunile valvulare

dobacircndite icircn 25 din cazuri fiind combinate cu leziuni mitrale

bull repartiţia pe sexe 31 icircn favoarea sexului masculin

bull cauzele principale care duc la apariţia lor

1048707 infecţia reumatismală

1048707 infecţia luetică

1048707 arterioscleroza

1048707 endocardita acută şi subacută bacteriană

1048707 traumatismele toracice

1048707 cauze de natură congenitală

bull icircn urma procesului inflamator reumatismal valvulele

fuzionează şi se sclerozează provocacircnd stenoză

1048707 supravalvulară

1048707 valvulară

1048707 subvalvulară

bull cea mai frecventă stenoză este cea supravalvulară

bull dacă valvulele se sclerozează şi se retractă se dezvoltă o

insuficienţă aortică

bull cele două leziuni se asociază icircn grad diferit

bull insuficienţa este de 5 ori mai frecventă decacirct stenoza

modificările cordului fiind cu atacirct mai pronunţate cu cacirct

insuficienţa domină mai mult

bull insuficienţa valvulară determină la fiecare diastolă

ventriculară reicircntoarcerea unei cantităţi de sacircnge din aortă

care se adaugă cantităţii normale care vine din AS dilatarea VS

bull trecerea de la dilatare la hipertrofie este dificil de apreciat

bull apariţia insuficienţei valvulare mitrale cu dilatarea AS

conduce la dilatare

bull hipertrofia VS icircn timp =gt lărgirea orificiului atrio-ventricular

stacircng (care devine insuficient) =gt condiţiile unei insuficienţe

mitrale =gt reflux icircn sistola ventriculară =gtsuprasolicitarea

VS=gt mitralizare a cordului aortic

bull insuficienţă mitrală =gt hipertensiune arterială (cu toate

consecinţele ei)

bull decompensarea VS =gt edem pulmonar acumulare de lichid

pleural dilatarea cordului drept =gt instalarea insuficienţei

cardiace globale =gt deces icircnainte să se producă adaptarea

cordului drept

bull stenoza aortică nu are aceleaşi consecinţe ca insuficienţa

munca ventricului stacircng este icircngreunată de dificultatea

expulziei sacircngelui icircn sistolă printr-un orificiu icircngustat spre

aortă

bull =gthipertrofie a miocardului

bull cacircnd miocardul nu mai poate face faţă prin efortul contractil

cantităţii de sacircnge din ventricul =gt dilatarea (se dilată orificiul

atrio-ventricular şi atriul stacircng)

bull =gt repercursiuni asupra circulaţiei pulmonare =gt dilataţia

cordului drept

bull stenoza aortică este mult mai bine suportată decacirct

insuficienţa bolnavii ajungacircnd la vacircrste destul de icircnaintate

Aspect radiologic

rArr ldquoconfiguraţie aorticărdquo

bull dată de dilataţia ventriculului stacircng al cărui vacircrf se rotunjeşte

bull pulsaţii ample pe contururi

bull golful adacircncit

bull butonul aortic proemină mult

bull examenul radiologic evidenţiază

1048707 creşterea diametrului transvers şi convexităţii ventriculului

stacircng

1048707 radioscopia contribuie puţin la diagnostic doar calcificările

valvulare dau

certitudine diagnostică de stenoză

- calcificările sunt icircn procent dublu la bărbaţi

- rar se produc sub vacircrsta de 20 de ani

- incidenţă 85

1048707 mărirea atriului stacircng congestia vasculară pulmonară şi

dilatarea ventricolului

drept sunt modificări care fac diagnosticul mai dificil

1048707 mărirea atriului stacircng - icircn 30 din stenozele aortice

1048707 dilatarea aortei poststenotic

- observată mai ales icircn porţiunea inferioară a conturului drept al

cordului

- dilatarea aortei poststenotic - frecvenţă de 70 icircn tipul

subvalvular 70 la

stenozele valvulare congenitale şi 84 la cele dobacircndite

- dilatarea aortei icircn stenoză este icircn general mai redusă faţă de

cea icircntacirclnită icircn

insuficienţă iar raportată la dimensiunile cordului pare mică

1048707 cineangiocardiografia poate diferenţia diferitele tipuri de

stenoză aortică

1048707 cateterizarea aortei ascendente evidenţiază stenoza

valvulară putacircndu-se face

totodată măsurători exacte ale dimensiunilor şi ale gradientelor

de presiune

consecutiv alterărilor valvulare

1048707 angiocardiografia

- poate explica o stază icircn marea circulaţie fără existenţa unei

insuficienţe

cardiace drepte = sindromul BERNHEIM

- relevă proeminarea ventriculului stacircng icircn cel drept

reducacircndu-i acestuia

debitul

1048707 icircn leziunile combinate (stenoză cu insuficienţă) amploarea

configuraţiei aortice este determinată de

- proeminenţa uneia sau alteia din leziuni

- gradul lor

- stadiul evolutiv

- momentul icircn care este investigată boala aortică

Diagnostic diferenţial

bull cordul hipertensivilor

1048707 ne interesăm icircntotdeauna de valorile maxime şi minime ale

tensiunii

1048707 calcificările valvulare sunt tranşate pentru diagnosticul de

leziune reumatică

bull coarctaţia de aortă

1048707 eroziunile costale

1048707 diferenţa tensională icircntre membrul superior şi inferior

1048707 circulaţia vasculară de anastomoză de la nivelul toracelui

bull dilataţia cordului dată de boli coronariene

1048707 aproape imposibil de diferenţiat de leziunile aortice afară de

cazurile icircn care

evidenţiem calcificări miocardice sau anevrisme miocardice

post-infarct

bull anemii severe şi pericardite (uşor de diferenţiat)

Insuficienţa aortică

bull vacircrful cordului este deplasat inferior şi extern putacircnd ajunge

icircn incidenţa PA pacircnă la peretele lateral toracic

bull aorta ascendentă proemină prin alungire şi dilatare este mai

mare icircn insuficienţele aortice luetice asociate de obicei cu

aortite luetice

bull butonul aortic proemină contribuind icircmpreună cu ventriculul

stacircng mărit la adacircncirea golfului

bull radioscopic cordul prezintă mişcări de balansare acest

aspect este determinat de alternarea contracţiilor puternice ale

ventriculului stacircng şi golirea rapidă a aortei

bull mărirea atriului stacircng supraicircncărcarea vasculară pulmonară

şi dilatarea ventriculului drept apar după ce valvula mitrală

devine insuficientă

bull staza pulmonară este cu atacirct mai mare cu cacirct ventriculul

stacircng este mai insuficient şi ventriculul drept mai eficient

bull decompensarea dreaptă reduce staza

Bolile valvulare tricuspidiene

bull ca leziuni unice sunt rarităţi şi au caracter congenital

(diagnosticul este necroptic)

bull nu există forme dobacircndite şi izolate de afectare tricuspidiană

bull sunt icircntotdeauna combinate cu boli valvulare mitrale sau

aortice

bull cacircnd există cel mai frecvent este vorba de insuficienţă

relativă survenită icircn

decompensările cordului drept

bull deosebirea dintre insuficienţa şi stenoza tricuspidiană nu se

poate face prin examenul radiologic clasic

bull nu există modificări radiologice caracteristice ldquoconfiguraţia

tricuspidianărdquo nu este patognomonică

1048707 rotunjirea arcului inferior drept

1048707 mărirea diametrului transvers drept

1048707 transparenţa exagerată a cacircmpurilor pulmonare prin

reducerea curentului

circulator pulmonar

1048707 staza icircn marea circulaţie

bull 34 sunt insuficienţe

Aspect radiologic

bull atriul drept şi ventriculul drept mărite determină bombarea

spre dreapta a cordului aspectul globulos asemănacircndu-se cu

cel din pericardita exudativă

bull vena cavă superioară se destinde şi radioscopic se pot decela

pulsaţiile sale

bull asemenea pulsaţii se remarcă şi la trunchiul venos brahio-

cefalic

bull hemidiafragmul drept este ridicat prin hepatomegalie şi

uneori opacitatea hepatică este pulsatilă

bull staza pulmonară de obicei nu există iar cacircnd este prezentă

este foarte redusă -

diferenţiază valvulopatiile tricuspidiene de afecţiunile

congenitale icircn care există o mărire a cordului spre dreapta dar

cu hipervascularizaţie pulmonară

bull angiocardiografia furnizează date utile icircn diagnosticul

diferenţial

bull exclude pericardita exudativă tumorile pericardice sau

masele tumorale mediastinale situate icircn vecinătatea marginii

atriului drept

bull cateterismul evidenţiază un gradient considerabil de presiune

icircntre atriul şi ventriculul drept icircn timpul sistolei ventriculare

Bolile pericardului

Anatomie radiologică

bull foiţa pericardică internă (sau viscerală) icircnveleşte icircntreg cordul

pacircnă la rădăcina marilor vase

bull foiţa pericardică externă (sau parietală) fixează cordul icircn

torace stratul său fibros extern fiind legat de centrul tendinos

al diafragmului de peretele toracic şi pleura mediastinală

bull limita superioară a pericardului la examinarea icircn PA

1048707 porneşte de la marginea inferioară a venei cave superioare

deasupra vărsării sale icircn AD

1048707 merge apoi icircn sus avacircnd punct maxim pe aorta ascendentă

la 1-2 cm sub

emergenţa trunchiului brahiocefalic

1048707 coboară spre artera pulmonară care este icircnvelită icircn pericard

pacircnă la nivelul

inserţiei ligamentului Botallo

bull posterior marginea pericardului corespunde zonei cuprinse

icircntre pereţii posteriori ai celor două vene cave şi emergenţele

venelor pulmonare de pe faţa posterioară a AS

bull grăsimea pericardică poate fi identificată icircn unghiurile cardio-

diafragmatice ca zonă cu opacitate mai redusă decacirct cea a

cordului - cel mai bine se observă icircn vecinătatea vacircrfului

bull stratul de grăsime pericardică este mai pronunţat la obezi

bull icircn absenţa revărsatului pericardic grăsimea pericardului şi

marginea pericardului au mişcare sincronă cu amplitudine

egală

bull icircn cazurile cu pericardită exudativă se poate evidenţia stratul

adipos epicardic lichidul situacircndu-se icircntre pericard şi această

grăsime

Pericardita exudativă

bull mărire generalizată a imaginii cordului determinată de un

exces de conţinut lichidian care depăşeşte cantitatea normală

de 10-50 ml

bull radiografic aspectul cordului se modifică după ce s-au

acumulat minim 300 ml lichid

bull natura lichidului

1048707 exudat seros

1048707 exudat sero-fibrinos

1048707 exudat hemoragic

1048707 exudat purulent

bull revărsatul serofibrinos este icircntacirclnit icircn

1048707 pericardita TBC

1048707 reumatism acut

1048707 boală lupică

bull revărsatul hemoragic poate apare

1048707 după traumatisme

1048707 discrazii sanguine

1048707 tumori pericardice primitive şi secundare

bull transudatul este prezent icircn

1048707 insuficienţe circulatorii

1048707 sindroame edematoase generalizate

1048707 disproteinemii

bull caracteristic pericarditelor exudative - transparenţă

pulmonară normală sau chiar crescută

bull dacă apar modificări ale cacircmpurilor pulmonare evoluţia

traduce decompensare cardiacă

bull modificările de contur caracteristice apar numai după ce icircn

pericard s-au acumulat peste 300 ml lichid

bull lichidul se colectează anterior superior şi lateral sau inferior şi

aproape niciodată posterior

bull simptomatologia - icircn funcţie de ritmul de acumulare a

lichidului

Radiologic

bull Incidenţa PA

1048707 diametrul transversal crescut

1048707 cele două contururi drept şi stacircng pornesc de la pedicolul

vascular aproape icircn

unghi drept unul faţă de celălalt coboracircnd spre diafragm icircn

arcuri mari convexe

1048707 extinderea convexităţilor contururilor determină o ascuţire a

unghiului

cardiofrenic drept

1048707 un revărsat pericardic foarte mare transformă unghiul

cardiofrenic drept icircntr-un unghi obtuz

1048707 gradul de deschidere al acestui unghi se modifică icircn decubit

odată cu

mobilizarea conţinutului pericardic spre baza cordului

1048707 icircn decubit cordul ia formă sferică rotunjind zona de graniţă

dintre cord şi vaseunde revărsatul nu poate fi deplasat mai

mult cranial (deoarece expansiunea este limitată de inserţia

pericardului)

1048707 icircn decubit pericardul vascular rămacircne icircngust nu se modifică

1048707 radioscopic pulsaţiile contururilor sunt reduse sau absente

bilateral

1048707 absenţa pulsaţiilor contururilor cordului este icircn contrast cu

amplitudinea mare a celor de pe butonul aortic

1048707 camera cu aer a stomacului turtită hemidiafragmul drept icircn

poziţie icircnaltă prin

hepatomegalia consecutivă stazei din marea circulaţie

bull icircn unele cazuri limită roumlentgen-cinematografia ne aduce

cacircteva date icircn plus

Pericardită exudativă cu lichid

icircn cantitate mare acumulat icircntre foiţele

pericardice realizacircnd un aspect de cord

ldquoicircn carafărdquo cu ascuţirea unghiurilor

cardio-diafragmatice

1048707 grăsimea pericardică se află la o distanţă semnificativă de

foiţa pericardică

parietală

1048707 stratul de grăsime epicardică apare mai mare

1048707 grăsimea existentă icircn jurul marginii inferioare a cordului şi a

şanţului atrioventricular

determină apariţia unei benzi opace icircn forma literei bdquoUrdquo

1048707 amplitudinea pulsaţiilor marginii pleuropericardice

diminuează icircn contrast cu

pulsaţiile normale ale grăsimii epicardice

bull Icircn incidenţa laterală

1048707 spaţiul retrosternal şi retrocardic sunt mult reduse

1048707 esofagul baritat descrie un arc de cerc larg şi este deplasat la

dreapta din cauza acumulării de lichid pe stacircnga

1048707 pulsaţiile suprafeţei anterioare sunt estompate de prezenţa

lichidului (care se

colectează mai mult pe faţa anterioară)

Diagnosticul diferenţial radiologic - cu orice afecţiune care

duce la mărirea cordului

bull Miocarditele acute

1048707 cord flasc etalat pe diafragm avacircnd o bază mare de

implantare

1048707 unghi cardiofrenic obtuz

1048707 pulsaţii deficitare

1048707 antecedente evocatoare

bull Insuficienţa cardiacă

1048707 cacircmpuri pulmonare afectate de stază cu eventuale revărsate

pleurale unilateral sau bilateral

1048707 icircn profil pulsaţiile pe conturul anterior şi posterior sunt

similare

bull Valvulopatii combinate

1048707 icircn decubit nu se modifică aspectul

bull Boala Ebstein

1048707 se exclude din diagnostic fiind foarte rară

bull Cordul mixedematos din marile deficite alimentare

1048707 cord mare

1048707 pulsaţii de amplitudine redusă

Diverticolul pericardic

bull proeminenţă circumscrisă dispusă pe conturul pericardului icircn

regiunea unghiului cardiofrenic drept şi anterior - extrem de rar

icircn unghiul cardiofrenic stacircng

bull punga diverticulară comunică cu cavitatea pericardică printr-

un pedicul icircngust

bull practic nu se poate diferenţia de pericardita icircnchistată

Pericardita icircnchistată

bull poate apare după o pericardită exudativă

bull extrem de rară

bull aspectul este similar cu al unui diverticol

bull icircnchistarea are loc de obicei icircn partea dreaptă unde

conţinutul lichidian este mai puţin mobilizat de pulsaţiile

cordului

bull opacitatea este de intensitatea părţilor moi cu baza largă pe

conturul cordului sau la rădăcina marilor vase

bull nu prezintă mişcări proprii

bull icircşi modifică aspectul cu poziţia cordului şi cu respiraţia (icircn

inspir se alungeşte icircn expir devine ovalară)

Pe radiografie de profil hemidiafragmul stacircng este şters icircn porţiunea sa

anterioară de către silueta cordului

Peretele toracic

Radiografia de faţă şi profil evidenţiază coastele şi cartilagiile

costale calcificate sau nu omoplaţii sternul cu cele trei piese ale sale

coloana toracală şi părţile moi ale peretelui toracic (glandele mamare

mameloanele muşchii sternocleidomastoidienietc)

Mediastinul

Este regiunea mediană inter-pleuro-pulmonară a cavităţii toracice

Un plan convenţional care trece posterior de trahee icircmparte

mediastinul icircn anterior şi posterior Linia ce uneşte unghiul Louis cu

margine inferioară a vertebrei T4 icircmparte mediastinul anterior icircn două

regiuni mediastinul superior şi mediastinul inferior

Mediastinul superior

Elementele anatomice sunt dispuse icircn patru planuri

- planul I sau compartimentul timic cuprinde inserţiile inferioare ale

muschilor sternohioidian şi sternotiroidian timusul la copil şi

esturi timice la adult

- planul II sau compartimentul venos are icircn componenţa sa venele

brahiocefalice icircnsoţite de ganglioni limfatici vena cavă

superioară şi nervii frenici

- planul III sau compartimentul arterial conţine arcul aortei

nervul vag nervul recurent stacircng şi nervii cardiaci

- planul IVsau compartimentul traheal icircn care se află traheea

Mediastinul inferior este la racircndul său icircmpărţit icircn

- compartimentul anterior sau precardiac ce conţine muschiul

transvers al toracelui inserţiile sternale şi costale ale diafragmului

ţesut conjunctiv lax şi adipos

- compartimentul cardio-pericardic icircn care se situează cordul şi

pericardul vena cavă inferioară aorta ascendentă artera

pulmonară nervii frenici şi plexul cardiac

Mediastinul posterior prezintă topografic patru planuri

- planul I cu pediculi pulmonari

- planul II icircn care se află esofagul şi nervii vagi

- planul III ce conţine aorta descendentă vena azygos şi ductul toracic

- planul IV format din vena hemiazygos arterle şi venele intercostale

nervii splahnici şi simpaticul toracal

Imaginea radiologică a mediastinului constă icircntr-o opacitate a cărei margine

laterală se mulează pe marginea internă a plămacircnului şi creează interfaţă icircntre

aerul pulmonar şi conţinutul mediasinal

Pe radiografia de faţă există zone de tangenţă a acestor interfeţe care crează

imagini lineare

Pe dreapta se identifică

-linia paravertebrală dreaptă constituită din părţile moi juxtavertebrale

-linia paraesofagianăsub forma unei linii descendente obliceicircn faţa

coloanei toracale sub bifurcaţia traheei

-liniile paracardiace drepte date de venele cave şi de vene azygos

Pe stacircnga se identifică

-linia paravertebrală stacircngă

-linia paraaortică desenacircnd marginea stacircngă a crosei şi aortei descendente

-linia paracardiacă

La unii pacienţi pe radiografii cu raze dure şi icircn inspir profund se pot vedea pe

linia mediană icircn partea superioară lini fine numite linii mediastinale ce

corespund contactului celor doi pulmoni

ANALIZA RADIOGRAFIEI PULMONARE

Pe radiografia de faţă se urmăresc

- elemente de identificare ale pacientului(nume număr data

executării)

- calităţile tehnice ale radiografiei

- se verifică contrastul ndasho expunere corectă permite observarea icircn

acelaşi timp a vaselor pulmonare pacircnă la 1-15cm de periferie

precum şi vasele din baza stacircngă din spatele cordului

- se verifică poziţionarea corectă de faţă extremităţile interne ale

claviculelor trebuie să fie simetric dispuse faţă de apofizele

spinoase sau articulaţiile sternoclaviculare la distanţă egală faţă

de linia mediană

- se verifică dacă radiografia este făcută icircn inspir-arcul anterior al

coastei a şasea corespunde vacircrfului cupolei diafragmatice drepte

- se verifică degajarea completă a omoplaţilor de pe ariile

pulmonare

- scheletul şi părţile moi ale cutiei toracice-apreciind integritatea

simetriagrosimea şi regularitatea lor

- mediastinul-se urmăresc liniile mediastinale silueta cardiacă

aspectul hililor

- pleura-se urmăreşte grosimea ei icircn porţiunile parietală

mediastinală diafragmatică precum şi scizurile

-parenchimul pulmonar ndash se analizează pe plaje succesive de la vacircrf

către baze comparacircnd partea dreaptă cu cea stacircngă

Pe radiografia de profil se urmăreşte

-poziţionarea corectă-arcurile costale posterioare să fie suprapuse

-forma şi volumul cordului crosa aortică şi arterele pulmonare

-prezenţa spaţiilor transparente clare retrosternal şi retrocardiac

-reperarea scizurilor

IMAGINEA TORACICĂ NORMALĂ

1Toracele se prezintă din punct de vedere al constituţie sub trei forme

-stenic caracteristic persoanelor normostenice

- astenic caracteristic longilinilor

-picnic caracteristic persoanelor obeze

Pertele toracic are componente osoase claviculele care trebuie să fie simetrice

12 perechi de coaste colana dorsală sternul şi omoplaţii Părţile moi vizibile pe

radiografie sunt muşchii pectorali sacircnii

2 Mediastinul reprezentat icircn principal de opacitatea cordului

Conturul drept este reprezentat superior de vena cavă superioară

şi inferior de atriul drept Conturul stacircng este format superior de

butonul aorticapoi de golful inimii ( 23 superioare reprezentate

de conul arteri pulmonare şi 13 inferioară reprezentată de

urechiuşa atriului stacircng)iar inferior de ventriculul stacircng

3 Diafragmul ndashhemidiafragmul stacircng mai jos cu 1-2cm decacirct cel

drept

4Cacircmpurile pulmonare transparente- transparenţa fiind mai accentuată la

baze datorită diametrului antero-posterior mai mare

5 Hilii pulmonari sunt reprezentaţi de arterele pulmonare şi ramificaţiile

acestora Uneori pot fi identificate venele pulmonareşi bronhiile

pricipale

6 Desenul pulmonar este dat de ramificaţiile arterelor pulmonare care se

subţiază spre periferie şi dispar la o distanţă de aproximativ 1cm de peretele

toracic Acest spaţiu liber de desen pulmonar se numeşte mantaua lui Felix

Vascularizaţia este mai abundentă la baza cacircmpurilor pulmonare decacirct la vacircrfuri

raportul fiind de 21

7Foiţele pleurale se identifică doar cacircnd sunt surprinse ortograd

Regiunile pulmonare

Pentru o mai bună localizare şi descriere a unor procese patologice cacircmpul

pulmonar se icircmparte convenţional icircn mai multe regiuni

Modificările cutiei toracice

a Modificări statice globale

-de dimensiuni-mărirea cutiei toracice-creştera tuturor diametrelor

-orizontalizarea coastelor

-coboracircrea diafragmelor

-micşorarea cutiei toracice

-de formă-torace astenic

-torace hiperstenic

-torace cifotic cifoscoliotic

- torace emfizematos

- torace icircn carenă

b Modificări statice parţiale

1 scheletice-coastă cervicală

-hipolazie costală coaste bifide punţi intercostale

-fracturi costale spina ventosa etc

2 diafragmatice-diafragm icircnalt aplatizat cu feston

3 mediastinale- mediasin lărgit saui deplast( aspirat tracţionat comprimat)

c Modificări dinamice se evidenţiază doar la examinarea radioscopică

- mobilitate redusă a diafragmului

-mişcarea paradoxală a diafragmului( urcă icircn inspir- fenomenul Kimboek-

icircn paralizia de nerv frenic)

- pendularea mediastinului(fenomenul Holzknecht-Jakobson)- icircn

stenozele bronşice cu ventil( inspirator expirator sau mixt)

Aspectul radiologic al opacităţilor pulmonare

Opacitatea pulmonară este scăderea transparenţei pulmonare datorată

absorbţiei crescute a radiaţiilor X de către procese patologice ce

determină apariţia unor modificări morfopatologice de tip transudat

exudat sau proliferare celulară sau prin scădera conţinutului aerian pulmonar

Descrierea

1 Sediu localizarea opacităţilor se face pe radiografia de faţă icircn una din

regiunile cacircmpurilor pulmonare- apical intercleidohilar etc

Completdacircndu-se examinarea cu radiografie de profil localizarea poate

fi precizată la nivel de lobsegment sau scizură

Pentru precizarea apartenţei unei opacităţi periferice la parenchimul

pulmonar sau la peretele toracic se foloseşte semnul lui Bernou- dacă

unghiul de contact al opacităţii cu peretele toracic este ascuţit aceasta

aparţine plămacircnului iar dacă unghiul este obtuz formaţiunea aparţine

peretelui toracicOpacităţile situate icircn vecinătatea cordului pot fi localizate cu

precizie ţinacircnd cont de semnul siluetei-dacă opacitatea vine icircn contact cu

cordul contururile celor două opacităţi se contopesc formacircnd o siluetă unică

2 Număr - unice- pneumonie tumoră pulmonară

- multiple-simetrice bilateral ndashcacircnd procesul patologic se produce

prin diseminare hematogenă-TBC milară

-inegal diseminate ndashcacircnd diseminarea se face pe cale

bronşică

3 Formă

-rotundeovalare-chist hidatic tumoră pulmonarăbronhopneumonie

-segmentare lobare-pneumonie atelectazie

-liniare-procese interstiţiale-infiltrat fibroză

-reticulare- icircn procesele interstiţiale

-policiclice-adenopatii hilare

-stelate- cicatrici fibroase

4 Dimensiuni ndashpunctiforme-diametru pacircnă la 15mm

-miliare-diametru 15-3mm

-nodulare-diametru 3-10mm

-macronodulare ndashdiametru 1-5cm

- masive-ocupă mai mult de 13 dintr-un cacircmp pulmonar

5Contur -net şi liniar prin delimitarea de foiţa pleurală sau icircntre lichid şi aer

-bine delimitat-chistul hidatic

-difuz- se pierde treptat icircn jur-pneumonia

-invadant- cu prelungiri spre ţesutul din jur-tumori

6 Structura-omogenă

-neomogenă-cu hipertranspareţe şisau calcifieri

7 Intensitate ndashmedie- egală cu a mediastinului

-mare-o depăşeşte pe cea a mediastinului

-mică-voalare-mai mică decacirct cea a mediasinului

8 Raporturi- cu ţesuturile din jur tracţionare icircmpingere modifică sau nu

volumul pulmonar şi toracic

Radiodiagnosticul hipertransparenţelor pulmonare

Hipertransparenţa pulmonară este creşterea transparenţei pulmonare prin

scăderea absorbţiei radiaţiilor X cauzată de pierderea de ţesut pulmonar sau de

creşterea conţinutului aerian

Hipertransparenţele pot fi

1 Circumscrise- a)-congenitale-bule de emfizem

-chiste aeriene

-plămacircn polichistic

b)- cacircştigate- cavernă TBC

-abces pulmonar total evacuat

-dilataţii bronşice

-bule de emfizem

-pneumotorace posttraumatic

Ca şi icircn cazul opacităţilor hipertransparenţelor li se descriu sediu număr

formă dimensiuni contur structură etc

2 Difuze-a)-bilaterale ndashcu desen vascular normal şi hiperdistensie toracică-icircn

criza de astm bronşic

-cu desen vascular diminuat şi hiperdistensie toracică-

emfizem pulmonar

b)-unilaterale-fără distensie toracică( cu hipovascularizaţie)-icircn

hipoplazia arterei pulmonare

-cu distensie toracică unilaterală ndashicircn obstrucţia unei

bronşii principale cu ventil expirator

-hipertransparenţă laterotoracică fără desen pulmonarnet

şi liniar delimitată medial prin pleura viscerală a

plămacircnului care este colabat spre ndashpneumotorace

Imagini pulmonare patologice mixte

Sunt combinaţii de hipertransparenţe şi opacităţi

Pot fi a) ndashsistematizate- imagine hidroaerică- opacitate lichidiană cu

hipertransparenţă deasupra separate prin nivel orizontal

indiferent de poziţia bolnavului ndash abces pulmonar chist aerian

parţial umplut cu lichidchist hidatic parţial evacuat

hidropneumotorace-lichid şi aer icircn cavitatea pleurală

b)-asocieri de hipertransparenţe şi opacităţi- leziuni TBC sau fibroze

mutilante

Sindromul de umplere alveolară

Definiţie dispariţia aerului alveolar dintr-o porţiune a parenchimului

pulmonar şi icircnlocuirea acestuia cu lichid(transudat exudat sacircnge lichid de

aspiraţie) sau de proliferare celulară

Radiologic se prezintă ca opacitate cu următoarele caracteristici

1- flu conturată(conturul se pierde treptat icircn ţesutul din jur)

2- tendinţă la confluere(datorită difuziunii lichidului prin porii Kohn şi

canalele Lambert)

3- nu modifică volumul pulmonar şi toracic

4- prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică( pe fondul de opacitate

se mai văd bronhii şi alveole fără lichid-hipertransparente)

Clasificare

a) sindrom de umplere alveolară localizat

- pneumonia lobară sau segmentară cu caracter sistematizat cu

delimitare netă prin scizura care le opreşte extinderea

- infarctul pulmonar

b) sindrom de umplere alveolară difuz

-edem pulmonar acut- cu caracter nesistematizat ( nu respectă un lob

sau un segment)

-bronhopneumonia

Atelectazia şi colapsul pulmonar

Atelectazia presupune absenţa aerului dintr-un teritoriu pulmonar

Mecanismul de producere este prin obstrucţie endobronşică-cancer corpi străini

sau exobronşică ndashprin compresie extrinsecă dată de tumori sau adenopatii

Aerul se rezoarbe din teritoriul afectat alveolele se colabează şi apare edemul

Radiolgic se prezintă ca opacitate cu urmatoarele caracteristici

1 omogena

2 sistematizată-lobară sau segmentară

3 fără bronhogramă sau alveologramă aerică

4 bine delimitată prin scizuri care apar atrase de opacitate

5 micşorează spaţiile intercostale

6 are dimensiuni mai mici decacirct regiunea normală

7 atrage traheea cordul esofagul

8 ridică hemidiafragmul de partea respectivă

9 tracţionează hilul

10determină hiperinflaţia regiunilor icircnvecinate

Formă particulară de atelectazie- atelectazii icircn bandăFleischner-sunt benzi

opace situate frecvent supradiafragmatic icircntacirclnite icircn afecţiunile abdominale ndashse

mai numesc atelectazi de hipoventilaţie

Colapsul pulmonar

Este o atelectazie pasivă datorată unei compresiuni externe care produce

colabarea parenchimului bronhia fiind liberă

Poate fi ndashde cauză pleurală-icircn pneumotorace colecţii pleurale

-de cauză pulmonară- tumori pulmonare sau chiste aeriene bule

de emfizem care comprimă alveolele din jur

-fibroză pulmonară cicatricială

-lipsa surfactantului-boala membranelor hialine la

non născut

Aspectul radiologic este de opacitate icircn regiunea respectivă

nesistematizată

Radiodiagnosticul pneumoniilor interstiţiale(virale)

Etiologie-virusurigripal sinciţial respirator Coxakieetc

-microorganisme cu caractere apropiate de virusuri-mycoplasma

pneumoniae chlamydiaricketsii

Anatomopatologic predomină modificări interstiţiale

Ca frecvenţă se situează pe primul loc icircn cadrul pneumopatiilor acute

Radiologic ndashmodificările apar după 4-6 zile de la debutul bolii

- desen peribronhovascular accentuat icircn formă de reţea frecvent

infrahilar

- benzi opace hilifuge ( orientate de la hil spre diafragm)care icircn

inspir se desfac icircn evantai

-modificările interstiţiale apar pe un fond de transparenţă pulmonara

diminuată

- frecvent hilul poate fi mărit accentuat

- uneori apa opacităţi macro şi micronodulare(prin sumaţia

opacităţilor reticulare sau prin mici focare de atelectazie)sau

modificări pleurale

Aspectul radiologic persitstă după vindecarea clinică pacircnă la 30de zile

Pneumonia cu mycoplasma

Este foarte frecventă -30 şi interesează icircn general persoanele tinere

Radiologic-are caractere comune pneumoniilor interstiţiale sau poate avea

aspectul unei opacităţi pneumonice care nu cuprinde un lob icircntreg Are evoloţie

staţionară timp de 2-3 săptămacircni

Diagnosticul de certitudine este imunologic prin demonstrarea creşterii titrului

de anticorpi antimycoplasma

Pneumonia francă lobară

Etiologie agentul patogen este diplococcus pneumoniae-pneumococul

Anatomopatologic se prezintă ca un proces inflamator alveolar cu localizare

lobară sau segmentară

Clinic simptomatologia este caracteristică cu evoluţie icircn faze

Radiologic -semnele apar ca evidente la aproximativ 6 ore de la debutul clinic

-opacitate de părţi moi - omogenă de icircntindere variabilă (segmentară sau

lobară)

-delimită net şi liniar de către scizură care-i opreşte

extinderea-şi difuz icircn rest

-care nu modifică volumul pulmonar al regiunii

respective

-nu variază ca aspect timp de cacircteva zile

-prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică

Rezorbţia procesului pneumonic se poate face

-de la centru spre periferie(pseudocavitară)-necesar diagnostic

diferenţial cu abcesul pulmonar

-de la periferie spre centru

-neomogen(rdquoicircn tablă de şahrdquo)

Procesul de vindecare se face ad integrum fără sechele

Complicaţii posibile-abcesul pulmonar

-pleurezie para sau metapneumonică

Radiodiagnosticul pneumopatiilor supurate

Icircn categoria supuraţiilor pulmonare intră abcesul pulmonar şi gangrana

pulmonară

Din punct de vedere al apariţiei supuraţiile pulmonare pot să fie primare- care

se dezvoltă pe ţesut pulmonar normalsau secundare ndashcare se dezvoltă pe fondul

unei pneumonii sau bronşiectazii

Agenţii patogeni invadează ţesutul pulmonar pe cale bronhogenă sau

hematogenă

Abcesul pumonar

Radiologic se prezintă sub două forme icircn funcţie de momentul evolutiv

-icircnainte de evacuare prin vomică- opacitate similară cu cea din pneumonia

francă lobară

-după evacuare ndashaspect caracteristic de imagine hidroaerică unică sau

multiplărotundă regulată sau anfractuoasă cu diametrul mai

mare vertical

- Localizarea cea mai frecventă este icircn lobul inferior drept segment apical

(Fowler) datorită faptului că acest segment este drenat de bronhia Nelsson ce

prezintă un traiect particular-descendent şi apoi ascendent spre hil

-Grosimea peretelui e diferită icircn funcţie de momentul evolutiv surprins

-gros şi difuz delimitat spre periferie icircn abcesele recente

-subţire bine delimitat mai opac icircn abcesele vechi

Vindecarea se poate face fără sechele sau printr-o cicatrice fibroasă

Gangrena pulmonară este o afecţiune mai rar icircntacirclnită

Radiologic aspectul este la icircnceput de opacitate omogenă care se icircntinde rapid

icircn care apar apoi mici zone de transparenţă sau zone hidroaerice care fac

opacitatea să devină inomogenă

Pneumotorace şi hidropneumotorace- aspecte radiologice

Pneumotoracele se defineşte ca prezenţa aerului icircn cavitatea pleurală

Radiologic se prezintă sub forma unei hipertranspareţe laterotoracice fără desen

pulmonar limitată de peretele costal iar spre interior de pleura viscrală a

plămacircnului colabat către hil

Poate fi- total (complet) cacircnd nu există adeernţe pleurale plămacircnul fiind

total colabat icircn hil

-parţial cacircnd plămacircnul se retractă incomplet datorită unor aderenţe

icircntre foiţele pleurale

Hidropneumotorace semnifică prezenţa de aer şi lichid icircn cavitatea plurală

Radiologic se prezintă ca imagine hidroaerică sistematizată cu opacitate

omogenă la bază cu nivel superior orizontal indiferent de poziţia bolnavului şi

hipertranspareţă deasupra fără desen pulmonar

Pleurezia

Pleurezia se defineşte ca acumulare lichidiană in tre foiţele pleurale

Poate fi liberă sau icircnchistatălocalizată icircn marea cavitate pleurală sau la nivelul

scizurilor

Pleurezia liberă

Radiologic aspectul este icircn funcţie de cantitatea de lichid acumulată

a) -colecţie pleurală mică-100-300 ml- opacitate de intensitate redusă-voal-

localizată icircn sinusul costo-diafragmatic posterior şi lateral

mobilă cu mişcările respiratoriila examinarea scopică

pe radiografie icircn decubit lateral cu rază orizontală se

evidenţiază o bandă opacă laterotoracic

b) -colecţie pleurală icircn cantitate medie 1000-1500 ml

-opacitate de intensitate medie omogenă care ocupă 13 inferioară a unui

hemitorace cu marginea superioară concavă ndashconcavitate orientată

spre medial-

- intensitatea opacităţii este mai mare bazal şi descreşte spre partea

superioară

- limita supero-internă este flu conturată-datorită plămacircnului colabat

şi lichidului care urcă prin capilaritate-numindu-se linia lui

Tournand corespondentul liniei lui Damoiseau

-icircn decubit dorsal lichidul se etalează pe toata suprafaţa pleurală-

opacitatea este mai puţin intensă şi ocupă tot hemitoracele

-icircn decubit lateral opacitatea lichidiană este declivă sub forma

unei benzi laterotoracice

c) -colecţie pleurală icircn cantitate mare ndashpeste 1500ml

-opacitate omogenă care ocupă tot sau aproape tot hemitoracele ce

icircmpinge mediastinul spre partea sănătoasă şi lărgeşte spaţiile intercostalela

copii poate bomba peretele toracic

După rezorbţia colecţiei pleurale poate persista un aspect de voal datorat pleurei

icircngroşate

Vindecarea se poate realiza fără sechele sau pot să rămacircnă simfizecosto-

diafragmatice pleuro-diafragmatice pleuro-pericardice

Pleureziile icircnchistate

Radiologic

a) ndashicircn marea cavitate pleurală- mai des axilar sau submamar- apar ca opacităţi

omogene bine delimitate tangente la peretele toracic

b) ndashicircn scizuri

-icircn scizura orizontală dreaptă-opacitate fuziformă omogenă foarte bine

delimitată localizată icircn proiecţia scizurii mici atacirct pe radiografia de faţă

cacirct şi pe cea de profil

-icircn scizura oblică(dreaptă sau stacircngă)

- pe radiografia de faţă opacitate difuză imprecis delimitată

-pe radiografia de profilopacitate omogenă foarte bine delimitată care

se localizează icircn proiecţia marii scizuri cu aspect biconvex putacircndu-se regăsi icircn

toată scizura sau numai icircntr-o porţiune ndashsuperior sau inferior

c)-paramediastinal -suprahilarsubhilar anterior sau posterior

-opacitate icircn bandă omogenă foarte bine delimitată spre cacircmpul pulmonar

care face corp comun cu mediastinul lărgindu-l

d)-supradiafragmatic- diafragmul apare mai sus situat şi este hipomobil

-icircn stacircnga creşte distanţa dintre conturul diafragmului şi

camera de gaz a stomacului peste 2cm

Cancerul bronhopulmonar

Principalele metode de investigaţie sunt radiografia toracică tomografia

computerizată bronhoscopia puncţia biopsie transtoracică citologia exfoliativă

Forme histopatologice

-nediferenţiată ndashcu celule mici (small)-232

-non-small-559

-diferenţiată-carcinom epitelial pavimentos562(spinocelular sau bazocelular)

-adenocarcinom glandular-957

-adenocarcinom bronhioalveolar-289

-adenom mucipar-139

-alte tipuri-091

Localizare ndashcentral 65-hilar hilio-mediastinalparahilar

-periferic-35

Forma centrală poate fi

a) endobronşică ndashdetermină obstrucţia bronhiei cu ventil

expirator-se produce emfizem şi apoi atelctazie icircn teritoriul

tributar

b) transbronşică-evoluează de la epiteliul bronşic spre exterior

invadacircnd parenchimul pulmonar adiacent- aspect macronodular

cu prelungiri

Forma periferică se prezintă ca opacitate nodulară cu sau fără necroză centrală

şi calcifieri

Semne radiologice icircn cancerul bronhopulmonar

-opacităţi nodulare sau sistematizate(atelectazie alveolită)

-hipertransparenţe localizate

- opacităţi ganglionare

-colecţii pleurale

-alterarea mobilităţii diafragmului liză costală( icircn cancerul apical)etc

Tumorile pulmonare metastazează pe cale limfatică icircn plămacircni pleură şi

ganglioni iar pe cale hematogenă icircn glandele suprarenale oase creier ficat

Cancer apical Pancoast Tobias

Radiodiagnosticul metastazelor pulmonare

La nivelul plămacircnilor se regăsesc metastaze din cancere localizate primar

icircn organe al caror sistem venos drenează icircn venele cave

Icircn ordinea frecvenţei metastazele sunt provenite din cancere desacircn sistem

osteoarticulartiroidăorgane genitale rinichi ficat şi organe digestive

Radiologic-opacităţi macronodulare multiple (seminom cancer renal)

- opacităţi nodulare multiple (tiroidă plămacircn rect)

-opacităţi micronodulare multiple( sacircn)

-opacitate nodulară unică(cancer osos)

-formă miliară-sacircn

- limfangită carcinomatoasă sacircn plămacircn

- metastaze pleurale cu colecţie pleurală persistentă

- adenopatii hilare

APARATUL CARDIOVASCULAR

Explorarea radiologică a aparatului cardiovascular

a) Radiografia convenţională

Examenul radiologic de bază al cordului cuprinde

-radiografia de faţă

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară dreapta(OAD) la 50

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară stacircngă (OAS) la 45

-radiografia de profil stacircng

b) Angiocardiografia

Permite analiza topografică a cavităţilor cordului Poate fi

-globală pe cale venoasă care dă o imagine bună a cordului drept şi a

vascularizaţiei pulmonaredar mediocră pentru cordul stacircng

-selectivă dreaptă-se injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul drept

-selectivă stacircngă ndashse injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul stacircng sau suprasigmoidian icircn aortă

c) Computer tomografia-are indicaţie icircn pericarditele exudativeşi icircn tumorile

cardiace De asemenea are rol icircn depistarea anevrismelor şi a disecţiilor

arteriale

d) Imagistica prin rezonanţă magnetică-este o investigaţie de mare importanţă

găsindu-şi utilitatea icircn multiple boli ale cordului şi vaselor mari

-boli ale aortei toracice ndashanevrisme disecţii arteriale

- boli ale pericardului-pericardite exudative constrictivehemopericard

- mase tumorale intra şi paracardiace

- complicaţii ale infarctului de miocard

- angiocardiopatii congenitale

e) Echocardiografia- este o metodă de investigaţie atraumatică putacircnd fi des

repetată ce studiază dinamica cordului şi facilitează reperajul Icircşi gaseşte

utilitatea icircn diagnosticarea valvulopatiilor cardiopatiilor congenitale şi a

revărsatelor pericardice

Imaginea radiologică normală a cordului

Incidenţa de faţă-PA

-marginea stacircngă ndasheste formată din

- arcul superior stacircng ndashbutonul aortic-este format din marginea

stacircngă a arcului aortic situat la 2-3cm sub articulaţia sterno-

claviculară stacircngă

- arcul mijlociu stacircng-este rectiliniu sau uşor convex format de

marginea stacircngă a trunchiului şi a ramurei stacircngi a arterei

pulmonare

-arcul inferior stacircng- este convex şi corespunde camerei de ejecţie a

ventricului stacircng

-marginea dreaptă-este formată din

- arcul superior drept-este scurt oblic icircn jos şi medial-se proiectează icircn

spatele manubriului sternal şi corespunde trunchiului brahiocefalic drept

- arcul mijlociu drept-este rectiliniu şi corespunde marginii externe a venei

cave superioare

- arcul inferior drept- este convex şi corespunde marginii externe a atriului

drept sinusul cardiofrenic este ascuţit şi icircn inspir profund icircn el

poate să apară vena cavă inferioară

Incidenţa oblic anterioară dreaptă OAD

De obicei se realizează cu opacifierea esofagului cu pasta baritată

Icircn această incidenţă cordul are aspect triunghiular cu baza pe diafragm Esofagul

baritat se află anterior de coloana vertebrală Este o poziţie de elecţie pentru

atriul stacircng infundibul şi trunchiul arterei pulmonare

-marginea anterioară este formată din

- arcul superior-corespunde aortei ascendente

- arcul mijlociu ndash e convex format din trunchiul arterei pulmonare

- arcul inferior ndash corespunde ventriculului drept sau stacircng( la o

rotaţie de 50 grade corespunde icircntotdeauna ventriculului drept)

-marginea posterioară este formată din

- arcul superior( vascular) este rău delimitat

- arcul inferior ( cardiac) este format din atriul stacircng icircn 23 superioare

şi de atriul drept icircn 13 inferioară

Incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS

- marginea anterioară-este separată de stern printr-un spaţiu transparent şi e

formată din

-arcul superior ndash corespunde aortei ascendente

-arcul mijlociu corespunde atriului drept dar la o rotaţie de peste 50grade

este format din artera pulmonară

- arcul inferior ndasheste format din camera de ejecţie a ventriculului drept

- marginea posterioară-este formată din

-arcul superior (vascular)-este rău delimitat şi corespunde crosei aortei şi

ramurilor arterei şi venelor pulmonareicircn această zonă se descriu fereastra

aortică( zonă transparentă cuprinsă icircntre crosa aortei şi coloana vertebrală

traversată de artera pulmonară stacircngă şi bronhia primitivă stacircngă)şi

triunghiul aortic(zonă transparentă deasupra crosei aortei avacircnd anterior

artera subclavie dreaptă şi posterior coloana vertebrală)

-marginea inferioară-este formată dinspre posterior spre anterior din

ventriculul stacircng şi camera de umplere a ventriculului drept

Incidenţa de profil stacircng LL

-marginea anterioară este formată din

-arcul superior ndasheste format deaorta ascendentă

- arcul mijlociu ndash format de trunchiul arterei pulmonare şi infundibul

-arcul inferior ndash format de ventriculul drept

-marginea posterioară este formată din

-arcul superior- vascular rău delimitat

-arcul inferior-format din atriul stacircng şi ventriculul stacircngicircn inspir forţat lacircngă

diafragm apare vena cavă inferioară

-marginea inferioară ndasheste formată din suprapunerea ventriculului stacircng cu cel

drept

Leziuni valvulare dobacircndite

Semiologia radiologică elementară icircn leziunile valvulare

dobacircndite

Mărimea cavităţilor cardiace

bull gradul I (cavitate uşor mărită)

bull gradul II (cavitate mărită)

bull gradul III (cavitate mult mărită)

Mărirea atriului stacircng (AS)

bull icircn incidenţa de faţă AS se proiectează icircn mijlocul opacităţii

cardiace

bull AS mărit este vizibil icircn incidenţă de faţă unde pe marginea

dreaptă se pot distinge 3 aspecte

-dublu contur concentric (sau mărime de gradul I) - nucleu

opac icircn interiorul

opacităţii cardiace care coafează icircn interior arcul inferior drept

- măsurarea distanţei dintre această opacitate şi bronşia

principală stacircngă (normal este de 7 cm) este patologică atunci

cacircnd depăşeşte 7 cm

- dublu contur excentric (sau arc icircn plus pe dreapta sau

mărire de gradul II) cacircnd AS apare pe conturul drept acoperind

zona de trecere icircntre cele două arcuri

- AS mult mărit (mărire de gradul III) cacircnd AS formează singur

arcul inferior drept dar fără să ajungă pe diafragm

bull administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu

bariu indică deplasarea esofagului spre stacircnga (excepţional

spre dreapta) de către AS mărit

bull AS mărit poate orizontaliza bronşia principală stacircngă prin

mărirea unghiului de bifurcaţie traheală (normal este de 75)

bull pe marginea stacircngă AS mărit apare ca o proeminenţă către

cacircmpul pulmonar la nivelul treimii inferioare a arcului mijlociu

bull icircn incidenţă oblică anterioară dreaptă AS mărit se poate

evidenţia cel mai bine prin opacifierea esofagului cu pastă

baritată care va fi icircmpins posterior de AS mărit

bull incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS permite de asemenea

vizualizarea AS mărit care va produce o bombare a arcului

postero-superior al opacităţii cardiace precum şi reducerea

spaţiului retrocardiac icircn partea superioară a opacităţii cardiace

bull icircn incidenţa de profil mărirea AS se poate aprecia printr-o

bombare a arcului posterosuperior al opacităţii cardiace

bull se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului

existent icircntre aorta ascendentă şi artera pulmonară dreaptă cu

AS

- peretele anterior al arterei pulmonare drepte şi al AS se

proiectează aproximativ pe acelaşi plan oblic

- se trage o linie tangentă la peretele anterior al arterei

pulmonare drepte paralelă cu axul lung al esofagului opacifiat

cu bariu

- distanţa maximă icircntre această linie şi peretele anterior al

esofagului reprezintă

diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm iar

la bărbaţi sub 40 mm

- valori patologice peste 38 mm la femei şi peste 40 mm la

bărbaţi

Mărirea atriului drept (AD)

bull icircn incidenţa de faţă AD formează arcul inferior drept şi o

parte din suprafaţa anterioară a opacităţii cardiace

bull cacircnd este mărit AD va bomba icircn cacircmpul pulmonar depăşind

mai mult sau mai puţin treimea internă a hemidiafragmului

drept cu modificarea unghiului cardio-frenic drept

bull icircn incidenţa OAS atriul drept mărit formează marginea

antero-superioară a opacităţii cardiace care va bomba icircn

spaţiul retrosternal şi-l va micşora

Mărirea ventricolului stacircng (VS)

bull icircn incidenţa de faţă VS formează arcul inferior stacircng al

opacităţii cardiace

bull VS mărit face ca arcul inferior stacircng să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng crescacircnd de asemenea icircn sens vertical ceea

ce face ca linia medio-claviculară să fie depăşită (sau jumătatea

internă a hemidiafragmului stacircng)

bull icircn inspir profund vacircrful inimii nu se poate separa de diafragm

bull icircn incidenţă OAS VS mărit se poate evidenţia icircn mod optim

- mărirea se face ca arcul posterior al opacităţii cardiace să

bombeze posterior şi să ocupe icircn totalitate spaţiul retro-cardiac

(mărire de gradul I)

- dacă depăşeşte coloana avem mărire de gradul II

- mărirea de gradul III a VS semnifică un VS mult mărit

acoperind şi mai mult

coloana concomitent cu bombarea opacităţii cardiace anterior

bull icircn incidenţa OAD VS mult mărit va deplasa esofagul posterior

amprenta produsă asupra esofagului fiind mai largă decacirct

amprenta produsă de AS singur

bull incidenţa de profil stacircng permite aprecierea modificărilor mici

ale VS folosind ca reper vena cavă inferioară

- normal distanţa dintre vena cavă inferioară şi VS este de 1 8

cm la 2 cm deasupra punctului de intersecţie a acestor două

elemente

- acest punct este la 10 mm deasupra diafragmului icircn mod

normal

- valorile sub 0 75 mm arată o mărire a VS (metoda Hoffmann-

Riegler)

Mărirea ventricolului drept (VD)

bull icircn incidenţa de faţă ventricolul drept nu participă la formarea

conturului cardiac

bull VD mărit modifică cel mai des arcul mijlociu stacircng prin

hipertrofia şi dilatarea căii de ieşire a VD care produce

ridicarea vacircrfului cordului

bull VD mărit icircmpinge VS şi face ca acesta să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng icircmpingacircnd concomitent şi AD ceea ce face ca

diametrul transvers al cordului să apară mult mărit

icircn OAD VD şi conul pulmonarei bombează anterior icircn porţiunea

mijlocie a opacităţii cardiace

bull icircn OAS se poate observa mărirea VD care formează arcul

antero-inferior al opacităţii cardiace reducacircnd spaţiul

retrosternal GRAWITZ

bull icircn incidenţa de profil se constată bombarea icircn spaţiul

retrosternal (gradul I-II) pacircnă la dispariţia lui (gradul III)

bull aorta icircn incidenţa PA apare ca o proeminenţă bine delimitată

care formează arcul superior stacircng al opacităţii cardiace

bull distanţa icircntre aortă şi marginea inferioară a claviculei trebuie

să fie mai mare de 1 cm

bull aorta alungită produce o micşorare a acestui spaţiu

bull pentru măsurarea aortei se foloseşte metoda Kreuzfuchs

- opacifierea esofagului cu pastă baritată

- măsurarea icircn linie orizontală a distanţei icircntre marginea

externă a butonului

aortic şi impresiunea aortică pe esofag

- valori normale 2-3 cm icircn legătură cu vacircrsta

bull trunchiul arterei pulmonare şi artera pulmonară se

examinează icircn incidenţa de faţă şi OAD

bull icircn incidenţa de faţă trunchiul arterei pulmonare formează

arcul mijlociu al conturului cardiac icircn cele două treimi

superioare

bull icircn funcţie de mărirea care se produce arcul mijlociu poate

deveni

- rectiliniu (mărire de gradul I)

- bombat (mărire de gradul II)

- mult bombat (mărire de gradul III)

bull icircn OAD (care este şi poziţia de elecţie) trunchiul arterei

pulmonare ocupă partea inferoexternă a pedicolului vascular

fiind situat icircntre aortă şi ventricolul drept

bull artera pulmonară - prin metoda CHANG

- diametrul transvers maxim al arterei pulmonare drepte

descendente deasupra

bifurcaţiei

- valori normale 16 mm la bărbaţi 15 mm la femei

Aspectul radiologic al stenozei mitrale

bull incidenţă de faţă sau PA

1048707 modificări ale circulaţiei pulmonare

1048707 micşorarea butonului aortic produsă de rotaţia cordului de la

dreapta spre

stacircnga bombarea conului şi trunchiului arterei pulmonare şi

reducerii cantităţii de sacircnge din aortă

1048707 umplerea sau bombarea golfului cardiac produsă de dilatarea

trunchiului arterei pulmonare şi măririi ventricolului drept

1048707 aplatizarea şi scurtarea arcului inferior stacircng ca urmare a

atrofiei ventricolului stacircng - acesta poate fi nemodificat

1048707 atriul stacircng mărit vizibil pe marginea dreaptă unde poate să

realizeze dublu

contur excentric şi concentric

1048707 mărirea urechiuşei stacircngi cu modificarea golfului cardiac

vizibilă pe conturul

stacircng pe porţiunea inferioară a arcului mijlociu

1048707 modificarea traiectului esofagului datorită amprentei de

diferite grade de mărime produse de atriul stacircng mărit

1048707 deschiderea unghiului de bifurcaţie al traheei datorită atriului

stacircng mărit care

produce orizontalizarea bronhiei stacircngi

bull incidenţa OAD

1048707 poziţia de elecţie pentru aprecierea măririi atriului stacircng

1048707 aprecierea măririi trunchiului pulmonar

bull incidenţă OAS

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 orizontalizarea bronşiei stacircngi prin atriul stacircng mărit

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 modificările ventricolului stacircng

bull incidenţă de profil stacircng

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 aprecierea modificărilor ventricolului stacircng

Insuficienţa mitrală (reumatismală)

bull de obicei combinată cu stenoza ceea ce face ca să fie

prezente majoritatea modificărilor stenozei mitrale la care se

adaugă

bull mărirea ventricolului stacircng

1048707 se dezvoltă spre stacircnga

1048707 icircşi rotunjeşte contururile

1048707 iniţial se dezvoltă posterior şi deci este vizibil icircn OAS formacircnd

jumătate din

suprafaţa anterioară a cordului

1048707 diametrul transvers este mare la acesta contribuie atacirct

mărirea ventriculului

stacircng cacirct şi a ventriculului drept

1048707 cu toată mărirea ventriculului stacircng nu se realizează o

configuraţie aortică

deoarece

- cordul se rotează spre dreapta şi ca atare ventriculul drept

este deplasat spre

dreapta şi icircn sus calea de ieşire a acestuia proemină icircn arcul

mijlociu şi ca

atare golful nu va fi adacircncit

- arcul mijlociu este şters prin atriul stacircng mare şi prin conul

arterei pulmonare

care devine marginal

- mărirea ventricolului stacircng se realizează mai mult icircn sens

vertical şi

anteroposterior

bull atriul stacircng se măreşte spre dreapta icircn sus şi posterior

bull deplasează esofagul spre dreapta şi posterior

bull arterele pulmonare sunt largi pacircnă apare insuficienţa cordului

drept

bull atriul stacircng este şi pare mai mic decacirct icircn stenoza mitrală

deoarece

1048707 insuficienţa valvulară evită umplerea excesivă

1048707 prin dezvoltarea ventriculului stacircng cordul se rotează spre

dreapta

1048707 atriul stacircng nu apare aşa de frecvent marginal drept

bull atriul stacircng are pulsaţii ample care alternează cu cele ale

atriului drept expresie a distensiei pereţilor prin sacircngele

expulzat icircn timpul sistolei ventriculare spre atriul stacircng

bull regurgitarea mitrală se poate asocia defectelor valvulare

aortice sau hipertensiunii arteriale

bull consecinţele defectului valvular (dinamic)

1048707 venele pulmonare se dilată icircn regiunea perihilară

1048707 ventriculul stacircng se măreşte prin creşterea umplerii

diastolice

1048707 staza şi creşterea presiunii icircn mica circulaţie determină

mărirea arterelor

pulmonare

1048707 conul pulmonarei proemină

1048707 staza pulmonară este mai redusă decacirct icircn stenoza mitrală

1048707 decompensarea o recunoaştem cacircnd ventriculul drept este

apreciabil mărit (vizibil icircn OAS)

1048707 insuficienţa cordului drept descarcă mica circulaţie reducacircnd

staza pulmonară

1048707 insuficienţă tricuspidiană relativă (sau pulmonară)

1048707 revărsatul pericardic ca şi icircn stenoza mitrală decompensată

contribuie la aspectul mărit al opacităţii cordului

bull diagnostic diferenţial icircntre stenoza şi insuficienţa mitrală

trebuie făcut cu atenţie

bull diferenţierea lor sau gradul de participare al fiecăreia cacircnd

cele două afecţiuni coexistă este destul de dificil de stabilit

bull examenul radiologic clasic

1048707 precizează modificările dimensionale ale fiecărei cavităţi

1048707 prezenţa calcificărilor valvulare

1048707 modificările marilor vase şi ale circulaţiei pulmonare

bull teleradiografia

1048707 evidenţiază mărirea atriului stacircng aspect tipic stenozei

mitrale

1048707 aprecierea dimensiunilor ventriculului stacircng (icircn incidenţă

postero-anterioară şi

laterală)

1048707 mărire peste 15 mm a ventriculului stacircng posterior de cava

inferioară icircn inspir profund atestă existenţa icircn acelaşi timp a

unui grad de insuficienţă mitrală

1048707 proeminarea posterioară a conturului cordului icircn incidenţa

laterală poate fi dată numai de ventriculul stacircng ci şi de cel

drept care deplasează posterior acest contur

bull calcificările valvulare se evidenţiază uneori cu dificultate

bull observate mai des icircn leziunile combinate decacirct icircn stenoza

pură

bull icircn stenoza mitrală pură pulsaţiile aortei au adesea intensitate

mai redusă

bull hemosideroza pulmonară este mai frecventă icircn stenoză decacirct

icircn insuficienţă mitrală

Este mai corect să vorbim de cord mitral cu

predominenţa stenozei sau insuficienţei decacirct de la

icircnceput de o formă pură

Stenoza aortică

bull bolile valvulare aortice - 15-20 din leziunile valvulare

dobacircndite icircn 25 din cazuri fiind combinate cu leziuni mitrale

bull repartiţia pe sexe 31 icircn favoarea sexului masculin

bull cauzele principale care duc la apariţia lor

1048707 infecţia reumatismală

1048707 infecţia luetică

1048707 arterioscleroza

1048707 endocardita acută şi subacută bacteriană

1048707 traumatismele toracice

1048707 cauze de natură congenitală

bull icircn urma procesului inflamator reumatismal valvulele

fuzionează şi se sclerozează provocacircnd stenoză

1048707 supravalvulară

1048707 valvulară

1048707 subvalvulară

bull cea mai frecventă stenoză este cea supravalvulară

bull dacă valvulele se sclerozează şi se retractă se dezvoltă o

insuficienţă aortică

bull cele două leziuni se asociază icircn grad diferit

bull insuficienţa este de 5 ori mai frecventă decacirct stenoza

modificările cordului fiind cu atacirct mai pronunţate cu cacirct

insuficienţa domină mai mult

bull insuficienţa valvulară determină la fiecare diastolă

ventriculară reicircntoarcerea unei cantităţi de sacircnge din aortă

care se adaugă cantităţii normale care vine din AS dilatarea VS

bull trecerea de la dilatare la hipertrofie este dificil de apreciat

bull apariţia insuficienţei valvulare mitrale cu dilatarea AS

conduce la dilatare

bull hipertrofia VS icircn timp =gt lărgirea orificiului atrio-ventricular

stacircng (care devine insuficient) =gt condiţiile unei insuficienţe

mitrale =gt reflux icircn sistola ventriculară =gtsuprasolicitarea

VS=gt mitralizare a cordului aortic

bull insuficienţă mitrală =gt hipertensiune arterială (cu toate

consecinţele ei)

bull decompensarea VS =gt edem pulmonar acumulare de lichid

pleural dilatarea cordului drept =gt instalarea insuficienţei

cardiace globale =gt deces icircnainte să se producă adaptarea

cordului drept

bull stenoza aortică nu are aceleaşi consecinţe ca insuficienţa

munca ventricului stacircng este icircngreunată de dificultatea

expulziei sacircngelui icircn sistolă printr-un orificiu icircngustat spre

aortă

bull =gthipertrofie a miocardului

bull cacircnd miocardul nu mai poate face faţă prin efortul contractil

cantităţii de sacircnge din ventricul =gt dilatarea (se dilată orificiul

atrio-ventricular şi atriul stacircng)

bull =gt repercursiuni asupra circulaţiei pulmonare =gt dilataţia

cordului drept

bull stenoza aortică este mult mai bine suportată decacirct

insuficienţa bolnavii ajungacircnd la vacircrste destul de icircnaintate

Aspect radiologic

rArr ldquoconfiguraţie aorticărdquo

bull dată de dilataţia ventriculului stacircng al cărui vacircrf se rotunjeşte

bull pulsaţii ample pe contururi

bull golful adacircncit

bull butonul aortic proemină mult

bull examenul radiologic evidenţiază

1048707 creşterea diametrului transvers şi convexităţii ventriculului

stacircng

1048707 radioscopia contribuie puţin la diagnostic doar calcificările

valvulare dau

certitudine diagnostică de stenoză

- calcificările sunt icircn procent dublu la bărbaţi

- rar se produc sub vacircrsta de 20 de ani

- incidenţă 85

1048707 mărirea atriului stacircng congestia vasculară pulmonară şi

dilatarea ventricolului

drept sunt modificări care fac diagnosticul mai dificil

1048707 mărirea atriului stacircng - icircn 30 din stenozele aortice

1048707 dilatarea aortei poststenotic

- observată mai ales icircn porţiunea inferioară a conturului drept al

cordului

- dilatarea aortei poststenotic - frecvenţă de 70 icircn tipul

subvalvular 70 la

stenozele valvulare congenitale şi 84 la cele dobacircndite

- dilatarea aortei icircn stenoză este icircn general mai redusă faţă de

cea icircntacirclnită icircn

insuficienţă iar raportată la dimensiunile cordului pare mică

1048707 cineangiocardiografia poate diferenţia diferitele tipuri de

stenoză aortică

1048707 cateterizarea aortei ascendente evidenţiază stenoza

valvulară putacircndu-se face

totodată măsurători exacte ale dimensiunilor şi ale gradientelor

de presiune

consecutiv alterărilor valvulare

1048707 angiocardiografia

- poate explica o stază icircn marea circulaţie fără existenţa unei

insuficienţe

cardiace drepte = sindromul BERNHEIM

- relevă proeminarea ventriculului stacircng icircn cel drept

reducacircndu-i acestuia

debitul

1048707 icircn leziunile combinate (stenoză cu insuficienţă) amploarea

configuraţiei aortice este determinată de

- proeminenţa uneia sau alteia din leziuni

- gradul lor

- stadiul evolutiv

- momentul icircn care este investigată boala aortică

Diagnostic diferenţial

bull cordul hipertensivilor

1048707 ne interesăm icircntotdeauna de valorile maxime şi minime ale

tensiunii

1048707 calcificările valvulare sunt tranşate pentru diagnosticul de

leziune reumatică

bull coarctaţia de aortă

1048707 eroziunile costale

1048707 diferenţa tensională icircntre membrul superior şi inferior

1048707 circulaţia vasculară de anastomoză de la nivelul toracelui

bull dilataţia cordului dată de boli coronariene

1048707 aproape imposibil de diferenţiat de leziunile aortice afară de

cazurile icircn care

evidenţiem calcificări miocardice sau anevrisme miocardice

post-infarct

bull anemii severe şi pericardite (uşor de diferenţiat)

Insuficienţa aortică

bull vacircrful cordului este deplasat inferior şi extern putacircnd ajunge

icircn incidenţa PA pacircnă la peretele lateral toracic

bull aorta ascendentă proemină prin alungire şi dilatare este mai

mare icircn insuficienţele aortice luetice asociate de obicei cu

aortite luetice

bull butonul aortic proemină contribuind icircmpreună cu ventriculul

stacircng mărit la adacircncirea golfului

bull radioscopic cordul prezintă mişcări de balansare acest

aspect este determinat de alternarea contracţiilor puternice ale

ventriculului stacircng şi golirea rapidă a aortei

bull mărirea atriului stacircng supraicircncărcarea vasculară pulmonară

şi dilatarea ventriculului drept apar după ce valvula mitrală

devine insuficientă

bull staza pulmonară este cu atacirct mai mare cu cacirct ventriculul

stacircng este mai insuficient şi ventriculul drept mai eficient

bull decompensarea dreaptă reduce staza

Bolile valvulare tricuspidiene

bull ca leziuni unice sunt rarităţi şi au caracter congenital

(diagnosticul este necroptic)

bull nu există forme dobacircndite şi izolate de afectare tricuspidiană

bull sunt icircntotdeauna combinate cu boli valvulare mitrale sau

aortice

bull cacircnd există cel mai frecvent este vorba de insuficienţă

relativă survenită icircn

decompensările cordului drept

bull deosebirea dintre insuficienţa şi stenoza tricuspidiană nu se

poate face prin examenul radiologic clasic

bull nu există modificări radiologice caracteristice ldquoconfiguraţia

tricuspidianărdquo nu este patognomonică

1048707 rotunjirea arcului inferior drept

1048707 mărirea diametrului transvers drept

1048707 transparenţa exagerată a cacircmpurilor pulmonare prin

reducerea curentului

circulator pulmonar

1048707 staza icircn marea circulaţie

bull 34 sunt insuficienţe

Aspect radiologic

bull atriul drept şi ventriculul drept mărite determină bombarea

spre dreapta a cordului aspectul globulos asemănacircndu-se cu

cel din pericardita exudativă

bull vena cavă superioară se destinde şi radioscopic se pot decela

pulsaţiile sale

bull asemenea pulsaţii se remarcă şi la trunchiul venos brahio-

cefalic

bull hemidiafragmul drept este ridicat prin hepatomegalie şi

uneori opacitatea hepatică este pulsatilă

bull staza pulmonară de obicei nu există iar cacircnd este prezentă

este foarte redusă -

diferenţiază valvulopatiile tricuspidiene de afecţiunile

congenitale icircn care există o mărire a cordului spre dreapta dar

cu hipervascularizaţie pulmonară

bull angiocardiografia furnizează date utile icircn diagnosticul

diferenţial

bull exclude pericardita exudativă tumorile pericardice sau

masele tumorale mediastinale situate icircn vecinătatea marginii

atriului drept

bull cateterismul evidenţiază un gradient considerabil de presiune

icircntre atriul şi ventriculul drept icircn timpul sistolei ventriculare

Bolile pericardului

Anatomie radiologică

bull foiţa pericardică internă (sau viscerală) icircnveleşte icircntreg cordul

pacircnă la rădăcina marilor vase

bull foiţa pericardică externă (sau parietală) fixează cordul icircn

torace stratul său fibros extern fiind legat de centrul tendinos

al diafragmului de peretele toracic şi pleura mediastinală

bull limita superioară a pericardului la examinarea icircn PA

1048707 porneşte de la marginea inferioară a venei cave superioare

deasupra vărsării sale icircn AD

1048707 merge apoi icircn sus avacircnd punct maxim pe aorta ascendentă

la 1-2 cm sub

emergenţa trunchiului brahiocefalic

1048707 coboară spre artera pulmonară care este icircnvelită icircn pericard

pacircnă la nivelul

inserţiei ligamentului Botallo

bull posterior marginea pericardului corespunde zonei cuprinse

icircntre pereţii posteriori ai celor două vene cave şi emergenţele

venelor pulmonare de pe faţa posterioară a AS

bull grăsimea pericardică poate fi identificată icircn unghiurile cardio-

diafragmatice ca zonă cu opacitate mai redusă decacirct cea a

cordului - cel mai bine se observă icircn vecinătatea vacircrfului

bull stratul de grăsime pericardică este mai pronunţat la obezi

bull icircn absenţa revărsatului pericardic grăsimea pericardului şi

marginea pericardului au mişcare sincronă cu amplitudine

egală

bull icircn cazurile cu pericardită exudativă se poate evidenţia stratul

adipos epicardic lichidul situacircndu-se icircntre pericard şi această

grăsime

Pericardita exudativă

bull mărire generalizată a imaginii cordului determinată de un

exces de conţinut lichidian care depăşeşte cantitatea normală

de 10-50 ml

bull radiografic aspectul cordului se modifică după ce s-au

acumulat minim 300 ml lichid

bull natura lichidului

1048707 exudat seros

1048707 exudat sero-fibrinos

1048707 exudat hemoragic

1048707 exudat purulent

bull revărsatul serofibrinos este icircntacirclnit icircn

1048707 pericardita TBC

1048707 reumatism acut

1048707 boală lupică

bull revărsatul hemoragic poate apare

1048707 după traumatisme

1048707 discrazii sanguine

1048707 tumori pericardice primitive şi secundare

bull transudatul este prezent icircn

1048707 insuficienţe circulatorii

1048707 sindroame edematoase generalizate

1048707 disproteinemii

bull caracteristic pericarditelor exudative - transparenţă

pulmonară normală sau chiar crescută

bull dacă apar modificări ale cacircmpurilor pulmonare evoluţia

traduce decompensare cardiacă

bull modificările de contur caracteristice apar numai după ce icircn

pericard s-au acumulat peste 300 ml lichid

bull lichidul se colectează anterior superior şi lateral sau inferior şi

aproape niciodată posterior

bull simptomatologia - icircn funcţie de ritmul de acumulare a

lichidului

Radiologic

bull Incidenţa PA

1048707 diametrul transversal crescut

1048707 cele două contururi drept şi stacircng pornesc de la pedicolul

vascular aproape icircn

unghi drept unul faţă de celălalt coboracircnd spre diafragm icircn

arcuri mari convexe

1048707 extinderea convexităţilor contururilor determină o ascuţire a

unghiului

cardiofrenic drept

1048707 un revărsat pericardic foarte mare transformă unghiul

cardiofrenic drept icircntr-un unghi obtuz

1048707 gradul de deschidere al acestui unghi se modifică icircn decubit

odată cu

mobilizarea conţinutului pericardic spre baza cordului

1048707 icircn decubit cordul ia formă sferică rotunjind zona de graniţă

dintre cord şi vaseunde revărsatul nu poate fi deplasat mai

mult cranial (deoarece expansiunea este limitată de inserţia

pericardului)

1048707 icircn decubit pericardul vascular rămacircne icircngust nu se modifică

1048707 radioscopic pulsaţiile contururilor sunt reduse sau absente

bilateral

1048707 absenţa pulsaţiilor contururilor cordului este icircn contrast cu

amplitudinea mare a celor de pe butonul aortic

1048707 camera cu aer a stomacului turtită hemidiafragmul drept icircn

poziţie icircnaltă prin

hepatomegalia consecutivă stazei din marea circulaţie

bull icircn unele cazuri limită roumlentgen-cinematografia ne aduce

cacircteva date icircn plus

Pericardită exudativă cu lichid

icircn cantitate mare acumulat icircntre foiţele

pericardice realizacircnd un aspect de cord

ldquoicircn carafărdquo cu ascuţirea unghiurilor

cardio-diafragmatice

1048707 grăsimea pericardică se află la o distanţă semnificativă de

foiţa pericardică

parietală

1048707 stratul de grăsime epicardică apare mai mare

1048707 grăsimea existentă icircn jurul marginii inferioare a cordului şi a

şanţului atrioventricular

determină apariţia unei benzi opace icircn forma literei bdquoUrdquo

1048707 amplitudinea pulsaţiilor marginii pleuropericardice

diminuează icircn contrast cu

pulsaţiile normale ale grăsimii epicardice

bull Icircn incidenţa laterală

1048707 spaţiul retrosternal şi retrocardic sunt mult reduse

1048707 esofagul baritat descrie un arc de cerc larg şi este deplasat la

dreapta din cauza acumulării de lichid pe stacircnga

1048707 pulsaţiile suprafeţei anterioare sunt estompate de prezenţa

lichidului (care se

colectează mai mult pe faţa anterioară)

Diagnosticul diferenţial radiologic - cu orice afecţiune care

duce la mărirea cordului

bull Miocarditele acute

1048707 cord flasc etalat pe diafragm avacircnd o bază mare de

implantare

1048707 unghi cardiofrenic obtuz

1048707 pulsaţii deficitare

1048707 antecedente evocatoare

bull Insuficienţa cardiacă

1048707 cacircmpuri pulmonare afectate de stază cu eventuale revărsate

pleurale unilateral sau bilateral

1048707 icircn profil pulsaţiile pe conturul anterior şi posterior sunt

similare

bull Valvulopatii combinate

1048707 icircn decubit nu se modifică aspectul

bull Boala Ebstein

1048707 se exclude din diagnostic fiind foarte rară

bull Cordul mixedematos din marile deficite alimentare

1048707 cord mare

1048707 pulsaţii de amplitudine redusă

Diverticolul pericardic

bull proeminenţă circumscrisă dispusă pe conturul pericardului icircn

regiunea unghiului cardiofrenic drept şi anterior - extrem de rar

icircn unghiul cardiofrenic stacircng

bull punga diverticulară comunică cu cavitatea pericardică printr-

un pedicul icircngust

bull practic nu se poate diferenţia de pericardita icircnchistată

Pericardita icircnchistată

bull poate apare după o pericardită exudativă

bull extrem de rară

bull aspectul este similar cu al unui diverticol

bull icircnchistarea are loc de obicei icircn partea dreaptă unde

conţinutul lichidian este mai puţin mobilizat de pulsaţiile

cordului

bull opacitatea este de intensitatea părţilor moi cu baza largă pe

conturul cordului sau la rădăcina marilor vase

bull nu prezintă mişcări proprii

bull icircşi modifică aspectul cu poziţia cordului şi cu respiraţia (icircn

inspir se alungeşte icircn expir devine ovalară)

Mediastinul inferior este la racircndul său icircmpărţit icircn

- compartimentul anterior sau precardiac ce conţine muschiul

transvers al toracelui inserţiile sternale şi costale ale diafragmului

ţesut conjunctiv lax şi adipos

- compartimentul cardio-pericardic icircn care se situează cordul şi

pericardul vena cavă inferioară aorta ascendentă artera

pulmonară nervii frenici şi plexul cardiac

Mediastinul posterior prezintă topografic patru planuri

- planul I cu pediculi pulmonari

- planul II icircn care se află esofagul şi nervii vagi

- planul III ce conţine aorta descendentă vena azygos şi ductul toracic

- planul IV format din vena hemiazygos arterle şi venele intercostale

nervii splahnici şi simpaticul toracal

Imaginea radiologică a mediastinului constă icircntr-o opacitate a cărei margine

laterală se mulează pe marginea internă a plămacircnului şi creează interfaţă icircntre

aerul pulmonar şi conţinutul mediasinal

Pe radiografia de faţă există zone de tangenţă a acestor interfeţe care crează

imagini lineare

Pe dreapta se identifică

-linia paravertebrală dreaptă constituită din părţile moi juxtavertebrale

-linia paraesofagianăsub forma unei linii descendente obliceicircn faţa

coloanei toracale sub bifurcaţia traheei

-liniile paracardiace drepte date de venele cave şi de vene azygos

Pe stacircnga se identifică

-linia paravertebrală stacircngă

-linia paraaortică desenacircnd marginea stacircngă a crosei şi aortei descendente

-linia paracardiacă

La unii pacienţi pe radiografii cu raze dure şi icircn inspir profund se pot vedea pe

linia mediană icircn partea superioară lini fine numite linii mediastinale ce

corespund contactului celor doi pulmoni

ANALIZA RADIOGRAFIEI PULMONARE

Pe radiografia de faţă se urmăresc

- elemente de identificare ale pacientului(nume număr data

executării)

- calităţile tehnice ale radiografiei

- se verifică contrastul ndasho expunere corectă permite observarea icircn

acelaşi timp a vaselor pulmonare pacircnă la 1-15cm de periferie

precum şi vasele din baza stacircngă din spatele cordului

- se verifică poziţionarea corectă de faţă extremităţile interne ale

claviculelor trebuie să fie simetric dispuse faţă de apofizele

spinoase sau articulaţiile sternoclaviculare la distanţă egală faţă

de linia mediană

- se verifică dacă radiografia este făcută icircn inspir-arcul anterior al

coastei a şasea corespunde vacircrfului cupolei diafragmatice drepte

- se verifică degajarea completă a omoplaţilor de pe ariile

pulmonare

- scheletul şi părţile moi ale cutiei toracice-apreciind integritatea

simetriagrosimea şi regularitatea lor

- mediastinul-se urmăresc liniile mediastinale silueta cardiacă

aspectul hililor

- pleura-se urmăreşte grosimea ei icircn porţiunile parietală

mediastinală diafragmatică precum şi scizurile

-parenchimul pulmonar ndash se analizează pe plaje succesive de la vacircrf

către baze comparacircnd partea dreaptă cu cea stacircngă

Pe radiografia de profil se urmăreşte

-poziţionarea corectă-arcurile costale posterioare să fie suprapuse

-forma şi volumul cordului crosa aortică şi arterele pulmonare

-prezenţa spaţiilor transparente clare retrosternal şi retrocardiac

-reperarea scizurilor

IMAGINEA TORACICĂ NORMALĂ

1Toracele se prezintă din punct de vedere al constituţie sub trei forme

-stenic caracteristic persoanelor normostenice

- astenic caracteristic longilinilor

-picnic caracteristic persoanelor obeze

Pertele toracic are componente osoase claviculele care trebuie să fie simetrice

12 perechi de coaste colana dorsală sternul şi omoplaţii Părţile moi vizibile pe

radiografie sunt muşchii pectorali sacircnii

2 Mediastinul reprezentat icircn principal de opacitatea cordului

Conturul drept este reprezentat superior de vena cavă superioară

şi inferior de atriul drept Conturul stacircng este format superior de

butonul aorticapoi de golful inimii ( 23 superioare reprezentate

de conul arteri pulmonare şi 13 inferioară reprezentată de

urechiuşa atriului stacircng)iar inferior de ventriculul stacircng

3 Diafragmul ndashhemidiafragmul stacircng mai jos cu 1-2cm decacirct cel

drept

4Cacircmpurile pulmonare transparente- transparenţa fiind mai accentuată la

baze datorită diametrului antero-posterior mai mare

5 Hilii pulmonari sunt reprezentaţi de arterele pulmonare şi ramificaţiile

acestora Uneori pot fi identificate venele pulmonareşi bronhiile

pricipale

6 Desenul pulmonar este dat de ramificaţiile arterelor pulmonare care se

subţiază spre periferie şi dispar la o distanţă de aproximativ 1cm de peretele

toracic Acest spaţiu liber de desen pulmonar se numeşte mantaua lui Felix

Vascularizaţia este mai abundentă la baza cacircmpurilor pulmonare decacirct la vacircrfuri

raportul fiind de 21

7Foiţele pleurale se identifică doar cacircnd sunt surprinse ortograd

Regiunile pulmonare

Pentru o mai bună localizare şi descriere a unor procese patologice cacircmpul

pulmonar se icircmparte convenţional icircn mai multe regiuni

Modificările cutiei toracice

a Modificări statice globale

-de dimensiuni-mărirea cutiei toracice-creştera tuturor diametrelor

-orizontalizarea coastelor

-coboracircrea diafragmelor

-micşorarea cutiei toracice

-de formă-torace astenic

-torace hiperstenic

-torace cifotic cifoscoliotic

- torace emfizematos

- torace icircn carenă

b Modificări statice parţiale

1 scheletice-coastă cervicală

-hipolazie costală coaste bifide punţi intercostale

-fracturi costale spina ventosa etc

2 diafragmatice-diafragm icircnalt aplatizat cu feston

3 mediastinale- mediasin lărgit saui deplast( aspirat tracţionat comprimat)

c Modificări dinamice se evidenţiază doar la examinarea radioscopică

- mobilitate redusă a diafragmului

-mişcarea paradoxală a diafragmului( urcă icircn inspir- fenomenul Kimboek-

icircn paralizia de nerv frenic)

- pendularea mediastinului(fenomenul Holzknecht-Jakobson)- icircn

stenozele bronşice cu ventil( inspirator expirator sau mixt)

Aspectul radiologic al opacităţilor pulmonare

Opacitatea pulmonară este scăderea transparenţei pulmonare datorată

absorbţiei crescute a radiaţiilor X de către procese patologice ce

determină apariţia unor modificări morfopatologice de tip transudat

exudat sau proliferare celulară sau prin scădera conţinutului aerian pulmonar

Descrierea

1 Sediu localizarea opacităţilor se face pe radiografia de faţă icircn una din

regiunile cacircmpurilor pulmonare- apical intercleidohilar etc

Completdacircndu-se examinarea cu radiografie de profil localizarea poate

fi precizată la nivel de lobsegment sau scizură

Pentru precizarea apartenţei unei opacităţi periferice la parenchimul

pulmonar sau la peretele toracic se foloseşte semnul lui Bernou- dacă

unghiul de contact al opacităţii cu peretele toracic este ascuţit aceasta

aparţine plămacircnului iar dacă unghiul este obtuz formaţiunea aparţine

peretelui toracicOpacităţile situate icircn vecinătatea cordului pot fi localizate cu

precizie ţinacircnd cont de semnul siluetei-dacă opacitatea vine icircn contact cu

cordul contururile celor două opacităţi se contopesc formacircnd o siluetă unică

2 Număr - unice- pneumonie tumoră pulmonară

- multiple-simetrice bilateral ndashcacircnd procesul patologic se produce

prin diseminare hematogenă-TBC milară

-inegal diseminate ndashcacircnd diseminarea se face pe cale

bronşică

3 Formă

-rotundeovalare-chist hidatic tumoră pulmonarăbronhopneumonie

-segmentare lobare-pneumonie atelectazie

-liniare-procese interstiţiale-infiltrat fibroză

-reticulare- icircn procesele interstiţiale

-policiclice-adenopatii hilare

-stelate- cicatrici fibroase

4 Dimensiuni ndashpunctiforme-diametru pacircnă la 15mm

-miliare-diametru 15-3mm

-nodulare-diametru 3-10mm

-macronodulare ndashdiametru 1-5cm

- masive-ocupă mai mult de 13 dintr-un cacircmp pulmonar

5Contur -net şi liniar prin delimitarea de foiţa pleurală sau icircntre lichid şi aer

-bine delimitat-chistul hidatic

-difuz- se pierde treptat icircn jur-pneumonia

-invadant- cu prelungiri spre ţesutul din jur-tumori

6 Structura-omogenă

-neomogenă-cu hipertranspareţe şisau calcifieri

7 Intensitate ndashmedie- egală cu a mediastinului

-mare-o depăşeşte pe cea a mediastinului

-mică-voalare-mai mică decacirct cea a mediasinului

8 Raporturi- cu ţesuturile din jur tracţionare icircmpingere modifică sau nu

volumul pulmonar şi toracic

Radiodiagnosticul hipertransparenţelor pulmonare

Hipertransparenţa pulmonară este creşterea transparenţei pulmonare prin

scăderea absorbţiei radiaţiilor X cauzată de pierderea de ţesut pulmonar sau de

creşterea conţinutului aerian

Hipertransparenţele pot fi

1 Circumscrise- a)-congenitale-bule de emfizem

-chiste aeriene

-plămacircn polichistic

b)- cacircştigate- cavernă TBC

-abces pulmonar total evacuat

-dilataţii bronşice

-bule de emfizem

-pneumotorace posttraumatic

Ca şi icircn cazul opacităţilor hipertransparenţelor li se descriu sediu număr

formă dimensiuni contur structură etc

2 Difuze-a)-bilaterale ndashcu desen vascular normal şi hiperdistensie toracică-icircn

criza de astm bronşic

-cu desen vascular diminuat şi hiperdistensie toracică-

emfizem pulmonar

b)-unilaterale-fără distensie toracică( cu hipovascularizaţie)-icircn

hipoplazia arterei pulmonare

-cu distensie toracică unilaterală ndashicircn obstrucţia unei

bronşii principale cu ventil expirator

-hipertransparenţă laterotoracică fără desen pulmonarnet

şi liniar delimitată medial prin pleura viscerală a

plămacircnului care este colabat spre ndashpneumotorace

Imagini pulmonare patologice mixte

Sunt combinaţii de hipertransparenţe şi opacităţi

Pot fi a) ndashsistematizate- imagine hidroaerică- opacitate lichidiană cu

hipertransparenţă deasupra separate prin nivel orizontal

indiferent de poziţia bolnavului ndash abces pulmonar chist aerian

parţial umplut cu lichidchist hidatic parţial evacuat

hidropneumotorace-lichid şi aer icircn cavitatea pleurală

b)-asocieri de hipertransparenţe şi opacităţi- leziuni TBC sau fibroze

mutilante

Sindromul de umplere alveolară

Definiţie dispariţia aerului alveolar dintr-o porţiune a parenchimului

pulmonar şi icircnlocuirea acestuia cu lichid(transudat exudat sacircnge lichid de

aspiraţie) sau de proliferare celulară

Radiologic se prezintă ca opacitate cu următoarele caracteristici

1- flu conturată(conturul se pierde treptat icircn ţesutul din jur)

2- tendinţă la confluere(datorită difuziunii lichidului prin porii Kohn şi

canalele Lambert)

3- nu modifică volumul pulmonar şi toracic

4- prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică( pe fondul de opacitate

se mai văd bronhii şi alveole fără lichid-hipertransparente)

Clasificare

a) sindrom de umplere alveolară localizat

- pneumonia lobară sau segmentară cu caracter sistematizat cu

delimitare netă prin scizura care le opreşte extinderea

- infarctul pulmonar

b) sindrom de umplere alveolară difuz

-edem pulmonar acut- cu caracter nesistematizat ( nu respectă un lob

sau un segment)

-bronhopneumonia

Atelectazia şi colapsul pulmonar

Atelectazia presupune absenţa aerului dintr-un teritoriu pulmonar

Mecanismul de producere este prin obstrucţie endobronşică-cancer corpi străini

sau exobronşică ndashprin compresie extrinsecă dată de tumori sau adenopatii

Aerul se rezoarbe din teritoriul afectat alveolele se colabează şi apare edemul

Radiolgic se prezintă ca opacitate cu urmatoarele caracteristici

1 omogena

2 sistematizată-lobară sau segmentară

3 fără bronhogramă sau alveologramă aerică

4 bine delimitată prin scizuri care apar atrase de opacitate

5 micşorează spaţiile intercostale

6 are dimensiuni mai mici decacirct regiunea normală

7 atrage traheea cordul esofagul

8 ridică hemidiafragmul de partea respectivă

9 tracţionează hilul

10determină hiperinflaţia regiunilor icircnvecinate

Formă particulară de atelectazie- atelectazii icircn bandăFleischner-sunt benzi

opace situate frecvent supradiafragmatic icircntacirclnite icircn afecţiunile abdominale ndashse

mai numesc atelectazi de hipoventilaţie

Colapsul pulmonar

Este o atelectazie pasivă datorată unei compresiuni externe care produce

colabarea parenchimului bronhia fiind liberă

Poate fi ndashde cauză pleurală-icircn pneumotorace colecţii pleurale

-de cauză pulmonară- tumori pulmonare sau chiste aeriene bule

de emfizem care comprimă alveolele din jur

-fibroză pulmonară cicatricială

-lipsa surfactantului-boala membranelor hialine la

non născut

Aspectul radiologic este de opacitate icircn regiunea respectivă

nesistematizată

Radiodiagnosticul pneumoniilor interstiţiale(virale)

Etiologie-virusurigripal sinciţial respirator Coxakieetc

-microorganisme cu caractere apropiate de virusuri-mycoplasma

pneumoniae chlamydiaricketsii

Anatomopatologic predomină modificări interstiţiale

Ca frecvenţă se situează pe primul loc icircn cadrul pneumopatiilor acute

Radiologic ndashmodificările apar după 4-6 zile de la debutul bolii

- desen peribronhovascular accentuat icircn formă de reţea frecvent

infrahilar

- benzi opace hilifuge ( orientate de la hil spre diafragm)care icircn

inspir se desfac icircn evantai

-modificările interstiţiale apar pe un fond de transparenţă pulmonara

diminuată

- frecvent hilul poate fi mărit accentuat

- uneori apa opacităţi macro şi micronodulare(prin sumaţia

opacităţilor reticulare sau prin mici focare de atelectazie)sau

modificări pleurale

Aspectul radiologic persitstă după vindecarea clinică pacircnă la 30de zile

Pneumonia cu mycoplasma

Este foarte frecventă -30 şi interesează icircn general persoanele tinere

Radiologic-are caractere comune pneumoniilor interstiţiale sau poate avea

aspectul unei opacităţi pneumonice care nu cuprinde un lob icircntreg Are evoloţie

staţionară timp de 2-3 săptămacircni

Diagnosticul de certitudine este imunologic prin demonstrarea creşterii titrului

de anticorpi antimycoplasma

Pneumonia francă lobară

Etiologie agentul patogen este diplococcus pneumoniae-pneumococul

Anatomopatologic se prezintă ca un proces inflamator alveolar cu localizare

lobară sau segmentară

Clinic simptomatologia este caracteristică cu evoluţie icircn faze

Radiologic -semnele apar ca evidente la aproximativ 6 ore de la debutul clinic

-opacitate de părţi moi - omogenă de icircntindere variabilă (segmentară sau

lobară)

-delimită net şi liniar de către scizură care-i opreşte

extinderea-şi difuz icircn rest

-care nu modifică volumul pulmonar al regiunii

respective

-nu variază ca aspect timp de cacircteva zile

-prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică

Rezorbţia procesului pneumonic se poate face

-de la centru spre periferie(pseudocavitară)-necesar diagnostic

diferenţial cu abcesul pulmonar

-de la periferie spre centru

-neomogen(rdquoicircn tablă de şahrdquo)

Procesul de vindecare se face ad integrum fără sechele

Complicaţii posibile-abcesul pulmonar

-pleurezie para sau metapneumonică

Radiodiagnosticul pneumopatiilor supurate

Icircn categoria supuraţiilor pulmonare intră abcesul pulmonar şi gangrana

pulmonară

Din punct de vedere al apariţiei supuraţiile pulmonare pot să fie primare- care

se dezvoltă pe ţesut pulmonar normalsau secundare ndashcare se dezvoltă pe fondul

unei pneumonii sau bronşiectazii

Agenţii patogeni invadează ţesutul pulmonar pe cale bronhogenă sau

hematogenă

Abcesul pumonar

Radiologic se prezintă sub două forme icircn funcţie de momentul evolutiv

-icircnainte de evacuare prin vomică- opacitate similară cu cea din pneumonia

francă lobară

-după evacuare ndashaspect caracteristic de imagine hidroaerică unică sau

multiplărotundă regulată sau anfractuoasă cu diametrul mai

mare vertical

- Localizarea cea mai frecventă este icircn lobul inferior drept segment apical

(Fowler) datorită faptului că acest segment este drenat de bronhia Nelsson ce

prezintă un traiect particular-descendent şi apoi ascendent spre hil

-Grosimea peretelui e diferită icircn funcţie de momentul evolutiv surprins

-gros şi difuz delimitat spre periferie icircn abcesele recente

-subţire bine delimitat mai opac icircn abcesele vechi

Vindecarea se poate face fără sechele sau printr-o cicatrice fibroasă

Gangrena pulmonară este o afecţiune mai rar icircntacirclnită

Radiologic aspectul este la icircnceput de opacitate omogenă care se icircntinde rapid

icircn care apar apoi mici zone de transparenţă sau zone hidroaerice care fac

opacitatea să devină inomogenă

Pneumotorace şi hidropneumotorace- aspecte radiologice

Pneumotoracele se defineşte ca prezenţa aerului icircn cavitatea pleurală

Radiologic se prezintă sub forma unei hipertranspareţe laterotoracice fără desen

pulmonar limitată de peretele costal iar spre interior de pleura viscrală a

plămacircnului colabat către hil

Poate fi- total (complet) cacircnd nu există adeernţe pleurale plămacircnul fiind

total colabat icircn hil

-parţial cacircnd plămacircnul se retractă incomplet datorită unor aderenţe

icircntre foiţele pleurale

Hidropneumotorace semnifică prezenţa de aer şi lichid icircn cavitatea plurală

Radiologic se prezintă ca imagine hidroaerică sistematizată cu opacitate

omogenă la bază cu nivel superior orizontal indiferent de poziţia bolnavului şi

hipertranspareţă deasupra fără desen pulmonar

Pleurezia

Pleurezia se defineşte ca acumulare lichidiană in tre foiţele pleurale

Poate fi liberă sau icircnchistatălocalizată icircn marea cavitate pleurală sau la nivelul

scizurilor

Pleurezia liberă

Radiologic aspectul este icircn funcţie de cantitatea de lichid acumulată

a) -colecţie pleurală mică-100-300 ml- opacitate de intensitate redusă-voal-

localizată icircn sinusul costo-diafragmatic posterior şi lateral

mobilă cu mişcările respiratoriila examinarea scopică

pe radiografie icircn decubit lateral cu rază orizontală se

evidenţiază o bandă opacă laterotoracic

b) -colecţie pleurală icircn cantitate medie 1000-1500 ml

-opacitate de intensitate medie omogenă care ocupă 13 inferioară a unui

hemitorace cu marginea superioară concavă ndashconcavitate orientată

spre medial-

- intensitatea opacităţii este mai mare bazal şi descreşte spre partea

superioară

- limita supero-internă este flu conturată-datorită plămacircnului colabat

şi lichidului care urcă prin capilaritate-numindu-se linia lui

Tournand corespondentul liniei lui Damoiseau

-icircn decubit dorsal lichidul se etalează pe toata suprafaţa pleurală-

opacitatea este mai puţin intensă şi ocupă tot hemitoracele

-icircn decubit lateral opacitatea lichidiană este declivă sub forma

unei benzi laterotoracice

c) -colecţie pleurală icircn cantitate mare ndashpeste 1500ml

-opacitate omogenă care ocupă tot sau aproape tot hemitoracele ce

icircmpinge mediastinul spre partea sănătoasă şi lărgeşte spaţiile intercostalela

copii poate bomba peretele toracic

După rezorbţia colecţiei pleurale poate persista un aspect de voal datorat pleurei

icircngroşate

Vindecarea se poate realiza fără sechele sau pot să rămacircnă simfizecosto-

diafragmatice pleuro-diafragmatice pleuro-pericardice

Pleureziile icircnchistate

Radiologic

a) ndashicircn marea cavitate pleurală- mai des axilar sau submamar- apar ca opacităţi

omogene bine delimitate tangente la peretele toracic

b) ndashicircn scizuri

-icircn scizura orizontală dreaptă-opacitate fuziformă omogenă foarte bine

delimitată localizată icircn proiecţia scizurii mici atacirct pe radiografia de faţă

cacirct şi pe cea de profil

-icircn scizura oblică(dreaptă sau stacircngă)

- pe radiografia de faţă opacitate difuză imprecis delimitată

-pe radiografia de profilopacitate omogenă foarte bine delimitată care

se localizează icircn proiecţia marii scizuri cu aspect biconvex putacircndu-se regăsi icircn

toată scizura sau numai icircntr-o porţiune ndashsuperior sau inferior

c)-paramediastinal -suprahilarsubhilar anterior sau posterior

-opacitate icircn bandă omogenă foarte bine delimitată spre cacircmpul pulmonar

care face corp comun cu mediastinul lărgindu-l

d)-supradiafragmatic- diafragmul apare mai sus situat şi este hipomobil

-icircn stacircnga creşte distanţa dintre conturul diafragmului şi

camera de gaz a stomacului peste 2cm

Cancerul bronhopulmonar

Principalele metode de investigaţie sunt radiografia toracică tomografia

computerizată bronhoscopia puncţia biopsie transtoracică citologia exfoliativă

Forme histopatologice

-nediferenţiată ndashcu celule mici (small)-232

-non-small-559

-diferenţiată-carcinom epitelial pavimentos562(spinocelular sau bazocelular)

-adenocarcinom glandular-957

-adenocarcinom bronhioalveolar-289

-adenom mucipar-139

-alte tipuri-091

Localizare ndashcentral 65-hilar hilio-mediastinalparahilar

-periferic-35

Forma centrală poate fi

a) endobronşică ndashdetermină obstrucţia bronhiei cu ventil

expirator-se produce emfizem şi apoi atelctazie icircn teritoriul

tributar

b) transbronşică-evoluează de la epiteliul bronşic spre exterior

invadacircnd parenchimul pulmonar adiacent- aspect macronodular

cu prelungiri

Forma periferică se prezintă ca opacitate nodulară cu sau fără necroză centrală

şi calcifieri

Semne radiologice icircn cancerul bronhopulmonar

-opacităţi nodulare sau sistematizate(atelectazie alveolită)

-hipertransparenţe localizate

- opacităţi ganglionare

-colecţii pleurale

-alterarea mobilităţii diafragmului liză costală( icircn cancerul apical)etc

Tumorile pulmonare metastazează pe cale limfatică icircn plămacircni pleură şi

ganglioni iar pe cale hematogenă icircn glandele suprarenale oase creier ficat

Cancer apical Pancoast Tobias

Radiodiagnosticul metastazelor pulmonare

La nivelul plămacircnilor se regăsesc metastaze din cancere localizate primar

icircn organe al caror sistem venos drenează icircn venele cave

Icircn ordinea frecvenţei metastazele sunt provenite din cancere desacircn sistem

osteoarticulartiroidăorgane genitale rinichi ficat şi organe digestive

Radiologic-opacităţi macronodulare multiple (seminom cancer renal)

- opacităţi nodulare multiple (tiroidă plămacircn rect)

-opacităţi micronodulare multiple( sacircn)

-opacitate nodulară unică(cancer osos)

-formă miliară-sacircn

- limfangită carcinomatoasă sacircn plămacircn

- metastaze pleurale cu colecţie pleurală persistentă

- adenopatii hilare

APARATUL CARDIOVASCULAR

Explorarea radiologică a aparatului cardiovascular

a) Radiografia convenţională

Examenul radiologic de bază al cordului cuprinde

-radiografia de faţă

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară dreapta(OAD) la 50

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară stacircngă (OAS) la 45

-radiografia de profil stacircng

b) Angiocardiografia

Permite analiza topografică a cavităţilor cordului Poate fi

-globală pe cale venoasă care dă o imagine bună a cordului drept şi a

vascularizaţiei pulmonaredar mediocră pentru cordul stacircng

-selectivă dreaptă-se injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul drept

-selectivă stacircngă ndashse injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul stacircng sau suprasigmoidian icircn aortă

c) Computer tomografia-are indicaţie icircn pericarditele exudativeşi icircn tumorile

cardiace De asemenea are rol icircn depistarea anevrismelor şi a disecţiilor

arteriale

d) Imagistica prin rezonanţă magnetică-este o investigaţie de mare importanţă

găsindu-şi utilitatea icircn multiple boli ale cordului şi vaselor mari

-boli ale aortei toracice ndashanevrisme disecţii arteriale

- boli ale pericardului-pericardite exudative constrictivehemopericard

- mase tumorale intra şi paracardiace

- complicaţii ale infarctului de miocard

- angiocardiopatii congenitale

e) Echocardiografia- este o metodă de investigaţie atraumatică putacircnd fi des

repetată ce studiază dinamica cordului şi facilitează reperajul Icircşi gaseşte

utilitatea icircn diagnosticarea valvulopatiilor cardiopatiilor congenitale şi a

revărsatelor pericardice

Imaginea radiologică normală a cordului

Incidenţa de faţă-PA

-marginea stacircngă ndasheste formată din

- arcul superior stacircng ndashbutonul aortic-este format din marginea

stacircngă a arcului aortic situat la 2-3cm sub articulaţia sterno-

claviculară stacircngă

- arcul mijlociu stacircng-este rectiliniu sau uşor convex format de

marginea stacircngă a trunchiului şi a ramurei stacircngi a arterei

pulmonare

-arcul inferior stacircng- este convex şi corespunde camerei de ejecţie a

ventricului stacircng

-marginea dreaptă-este formată din

- arcul superior drept-este scurt oblic icircn jos şi medial-se proiectează icircn

spatele manubriului sternal şi corespunde trunchiului brahiocefalic drept

- arcul mijlociu drept-este rectiliniu şi corespunde marginii externe a venei

cave superioare

- arcul inferior drept- este convex şi corespunde marginii externe a atriului

drept sinusul cardiofrenic este ascuţit şi icircn inspir profund icircn el

poate să apară vena cavă inferioară

Incidenţa oblic anterioară dreaptă OAD

De obicei se realizează cu opacifierea esofagului cu pasta baritată

Icircn această incidenţă cordul are aspect triunghiular cu baza pe diafragm Esofagul

baritat se află anterior de coloana vertebrală Este o poziţie de elecţie pentru

atriul stacircng infundibul şi trunchiul arterei pulmonare

-marginea anterioară este formată din

- arcul superior-corespunde aortei ascendente

- arcul mijlociu ndash e convex format din trunchiul arterei pulmonare

- arcul inferior ndash corespunde ventriculului drept sau stacircng( la o

rotaţie de 50 grade corespunde icircntotdeauna ventriculului drept)

-marginea posterioară este formată din

- arcul superior( vascular) este rău delimitat

- arcul inferior ( cardiac) este format din atriul stacircng icircn 23 superioare

şi de atriul drept icircn 13 inferioară

Incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS

- marginea anterioară-este separată de stern printr-un spaţiu transparent şi e

formată din

-arcul superior ndash corespunde aortei ascendente

-arcul mijlociu corespunde atriului drept dar la o rotaţie de peste 50grade

este format din artera pulmonară

- arcul inferior ndasheste format din camera de ejecţie a ventriculului drept

- marginea posterioară-este formată din

-arcul superior (vascular)-este rău delimitat şi corespunde crosei aortei şi

ramurilor arterei şi venelor pulmonareicircn această zonă se descriu fereastra

aortică( zonă transparentă cuprinsă icircntre crosa aortei şi coloana vertebrală

traversată de artera pulmonară stacircngă şi bronhia primitivă stacircngă)şi

triunghiul aortic(zonă transparentă deasupra crosei aortei avacircnd anterior

artera subclavie dreaptă şi posterior coloana vertebrală)

-marginea inferioară-este formată dinspre posterior spre anterior din

ventriculul stacircng şi camera de umplere a ventriculului drept

Incidenţa de profil stacircng LL

-marginea anterioară este formată din

-arcul superior ndasheste format deaorta ascendentă

- arcul mijlociu ndash format de trunchiul arterei pulmonare şi infundibul

-arcul inferior ndash format de ventriculul drept

-marginea posterioară este formată din

-arcul superior- vascular rău delimitat

-arcul inferior-format din atriul stacircng şi ventriculul stacircngicircn inspir forţat lacircngă

diafragm apare vena cavă inferioară

-marginea inferioară ndasheste formată din suprapunerea ventriculului stacircng cu cel

drept

Leziuni valvulare dobacircndite

Semiologia radiologică elementară icircn leziunile valvulare

dobacircndite

Mărimea cavităţilor cardiace

bull gradul I (cavitate uşor mărită)

bull gradul II (cavitate mărită)

bull gradul III (cavitate mult mărită)

Mărirea atriului stacircng (AS)

bull icircn incidenţa de faţă AS se proiectează icircn mijlocul opacităţii

cardiace

bull AS mărit este vizibil icircn incidenţă de faţă unde pe marginea

dreaptă se pot distinge 3 aspecte

-dublu contur concentric (sau mărime de gradul I) - nucleu

opac icircn interiorul

opacităţii cardiace care coafează icircn interior arcul inferior drept

- măsurarea distanţei dintre această opacitate şi bronşia

principală stacircngă (normal este de 7 cm) este patologică atunci

cacircnd depăşeşte 7 cm

- dublu contur excentric (sau arc icircn plus pe dreapta sau

mărire de gradul II) cacircnd AS apare pe conturul drept acoperind

zona de trecere icircntre cele două arcuri

- AS mult mărit (mărire de gradul III) cacircnd AS formează singur

arcul inferior drept dar fără să ajungă pe diafragm

bull administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu

bariu indică deplasarea esofagului spre stacircnga (excepţional

spre dreapta) de către AS mărit

bull AS mărit poate orizontaliza bronşia principală stacircngă prin

mărirea unghiului de bifurcaţie traheală (normal este de 75)

bull pe marginea stacircngă AS mărit apare ca o proeminenţă către

cacircmpul pulmonar la nivelul treimii inferioare a arcului mijlociu

bull icircn incidenţă oblică anterioară dreaptă AS mărit se poate

evidenţia cel mai bine prin opacifierea esofagului cu pastă

baritată care va fi icircmpins posterior de AS mărit

bull incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS permite de asemenea

vizualizarea AS mărit care va produce o bombare a arcului

postero-superior al opacităţii cardiace precum şi reducerea

spaţiului retrocardiac icircn partea superioară a opacităţii cardiace

bull icircn incidenţa de profil mărirea AS se poate aprecia printr-o

bombare a arcului posterosuperior al opacităţii cardiace

bull se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului

existent icircntre aorta ascendentă şi artera pulmonară dreaptă cu

AS

- peretele anterior al arterei pulmonare drepte şi al AS se

proiectează aproximativ pe acelaşi plan oblic

- se trage o linie tangentă la peretele anterior al arterei

pulmonare drepte paralelă cu axul lung al esofagului opacifiat

cu bariu

- distanţa maximă icircntre această linie şi peretele anterior al

esofagului reprezintă

diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm iar

la bărbaţi sub 40 mm

- valori patologice peste 38 mm la femei şi peste 40 mm la

bărbaţi

Mărirea atriului drept (AD)

bull icircn incidenţa de faţă AD formează arcul inferior drept şi o

parte din suprafaţa anterioară a opacităţii cardiace

bull cacircnd este mărit AD va bomba icircn cacircmpul pulmonar depăşind

mai mult sau mai puţin treimea internă a hemidiafragmului

drept cu modificarea unghiului cardio-frenic drept

bull icircn incidenţa OAS atriul drept mărit formează marginea

antero-superioară a opacităţii cardiace care va bomba icircn

spaţiul retrosternal şi-l va micşora

Mărirea ventricolului stacircng (VS)

bull icircn incidenţa de faţă VS formează arcul inferior stacircng al

opacităţii cardiace

bull VS mărit face ca arcul inferior stacircng să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng crescacircnd de asemenea icircn sens vertical ceea

ce face ca linia medio-claviculară să fie depăşită (sau jumătatea

internă a hemidiafragmului stacircng)

bull icircn inspir profund vacircrful inimii nu se poate separa de diafragm

bull icircn incidenţă OAS VS mărit se poate evidenţia icircn mod optim

- mărirea se face ca arcul posterior al opacităţii cardiace să

bombeze posterior şi să ocupe icircn totalitate spaţiul retro-cardiac

(mărire de gradul I)

- dacă depăşeşte coloana avem mărire de gradul II

- mărirea de gradul III a VS semnifică un VS mult mărit

acoperind şi mai mult

coloana concomitent cu bombarea opacităţii cardiace anterior

bull icircn incidenţa OAD VS mult mărit va deplasa esofagul posterior

amprenta produsă asupra esofagului fiind mai largă decacirct

amprenta produsă de AS singur

bull incidenţa de profil stacircng permite aprecierea modificărilor mici

ale VS folosind ca reper vena cavă inferioară

- normal distanţa dintre vena cavă inferioară şi VS este de 1 8

cm la 2 cm deasupra punctului de intersecţie a acestor două

elemente

- acest punct este la 10 mm deasupra diafragmului icircn mod

normal

- valorile sub 0 75 mm arată o mărire a VS (metoda Hoffmann-

Riegler)

Mărirea ventricolului drept (VD)

bull icircn incidenţa de faţă ventricolul drept nu participă la formarea

conturului cardiac

bull VD mărit modifică cel mai des arcul mijlociu stacircng prin

hipertrofia şi dilatarea căii de ieşire a VD care produce

ridicarea vacircrfului cordului

bull VD mărit icircmpinge VS şi face ca acesta să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng icircmpingacircnd concomitent şi AD ceea ce face ca

diametrul transvers al cordului să apară mult mărit

icircn OAD VD şi conul pulmonarei bombează anterior icircn porţiunea

mijlocie a opacităţii cardiace

bull icircn OAS se poate observa mărirea VD care formează arcul

antero-inferior al opacităţii cardiace reducacircnd spaţiul

retrosternal GRAWITZ

bull icircn incidenţa de profil se constată bombarea icircn spaţiul

retrosternal (gradul I-II) pacircnă la dispariţia lui (gradul III)

bull aorta icircn incidenţa PA apare ca o proeminenţă bine delimitată

care formează arcul superior stacircng al opacităţii cardiace

bull distanţa icircntre aortă şi marginea inferioară a claviculei trebuie

să fie mai mare de 1 cm

bull aorta alungită produce o micşorare a acestui spaţiu

bull pentru măsurarea aortei se foloseşte metoda Kreuzfuchs

- opacifierea esofagului cu pastă baritată

- măsurarea icircn linie orizontală a distanţei icircntre marginea

externă a butonului

aortic şi impresiunea aortică pe esofag

- valori normale 2-3 cm icircn legătură cu vacircrsta

bull trunchiul arterei pulmonare şi artera pulmonară se

examinează icircn incidenţa de faţă şi OAD

bull icircn incidenţa de faţă trunchiul arterei pulmonare formează

arcul mijlociu al conturului cardiac icircn cele două treimi

superioare

bull icircn funcţie de mărirea care se produce arcul mijlociu poate

deveni

- rectiliniu (mărire de gradul I)

- bombat (mărire de gradul II)

- mult bombat (mărire de gradul III)

bull icircn OAD (care este şi poziţia de elecţie) trunchiul arterei

pulmonare ocupă partea inferoexternă a pedicolului vascular

fiind situat icircntre aortă şi ventricolul drept

bull artera pulmonară - prin metoda CHANG

- diametrul transvers maxim al arterei pulmonare drepte

descendente deasupra

bifurcaţiei

- valori normale 16 mm la bărbaţi 15 mm la femei

Aspectul radiologic al stenozei mitrale

bull incidenţă de faţă sau PA

1048707 modificări ale circulaţiei pulmonare

1048707 micşorarea butonului aortic produsă de rotaţia cordului de la

dreapta spre

stacircnga bombarea conului şi trunchiului arterei pulmonare şi

reducerii cantităţii de sacircnge din aortă

1048707 umplerea sau bombarea golfului cardiac produsă de dilatarea

trunchiului arterei pulmonare şi măririi ventricolului drept

1048707 aplatizarea şi scurtarea arcului inferior stacircng ca urmare a

atrofiei ventricolului stacircng - acesta poate fi nemodificat

1048707 atriul stacircng mărit vizibil pe marginea dreaptă unde poate să

realizeze dublu

contur excentric şi concentric

1048707 mărirea urechiuşei stacircngi cu modificarea golfului cardiac

vizibilă pe conturul

stacircng pe porţiunea inferioară a arcului mijlociu

1048707 modificarea traiectului esofagului datorită amprentei de

diferite grade de mărime produse de atriul stacircng mărit

1048707 deschiderea unghiului de bifurcaţie al traheei datorită atriului

stacircng mărit care

produce orizontalizarea bronhiei stacircngi

bull incidenţa OAD

1048707 poziţia de elecţie pentru aprecierea măririi atriului stacircng

1048707 aprecierea măririi trunchiului pulmonar

bull incidenţă OAS

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 orizontalizarea bronşiei stacircngi prin atriul stacircng mărit

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 modificările ventricolului stacircng

bull incidenţă de profil stacircng

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 aprecierea modificărilor ventricolului stacircng

Insuficienţa mitrală (reumatismală)

bull de obicei combinată cu stenoza ceea ce face ca să fie

prezente majoritatea modificărilor stenozei mitrale la care se

adaugă

bull mărirea ventricolului stacircng

1048707 se dezvoltă spre stacircnga

1048707 icircşi rotunjeşte contururile

1048707 iniţial se dezvoltă posterior şi deci este vizibil icircn OAS formacircnd

jumătate din

suprafaţa anterioară a cordului

1048707 diametrul transvers este mare la acesta contribuie atacirct

mărirea ventriculului

stacircng cacirct şi a ventriculului drept

1048707 cu toată mărirea ventriculului stacircng nu se realizează o

configuraţie aortică

deoarece

- cordul se rotează spre dreapta şi ca atare ventriculul drept

este deplasat spre

dreapta şi icircn sus calea de ieşire a acestuia proemină icircn arcul

mijlociu şi ca

atare golful nu va fi adacircncit

- arcul mijlociu este şters prin atriul stacircng mare şi prin conul

arterei pulmonare

care devine marginal

- mărirea ventricolului stacircng se realizează mai mult icircn sens

vertical şi

anteroposterior

bull atriul stacircng se măreşte spre dreapta icircn sus şi posterior

bull deplasează esofagul spre dreapta şi posterior

bull arterele pulmonare sunt largi pacircnă apare insuficienţa cordului

drept

bull atriul stacircng este şi pare mai mic decacirct icircn stenoza mitrală

deoarece

1048707 insuficienţa valvulară evită umplerea excesivă

1048707 prin dezvoltarea ventriculului stacircng cordul se rotează spre

dreapta

1048707 atriul stacircng nu apare aşa de frecvent marginal drept

bull atriul stacircng are pulsaţii ample care alternează cu cele ale

atriului drept expresie a distensiei pereţilor prin sacircngele

expulzat icircn timpul sistolei ventriculare spre atriul stacircng

bull regurgitarea mitrală se poate asocia defectelor valvulare

aortice sau hipertensiunii arteriale

bull consecinţele defectului valvular (dinamic)

1048707 venele pulmonare se dilată icircn regiunea perihilară

1048707 ventriculul stacircng se măreşte prin creşterea umplerii

diastolice

1048707 staza şi creşterea presiunii icircn mica circulaţie determină

mărirea arterelor

pulmonare

1048707 conul pulmonarei proemină

1048707 staza pulmonară este mai redusă decacirct icircn stenoza mitrală

1048707 decompensarea o recunoaştem cacircnd ventriculul drept este

apreciabil mărit (vizibil icircn OAS)

1048707 insuficienţa cordului drept descarcă mica circulaţie reducacircnd

staza pulmonară

1048707 insuficienţă tricuspidiană relativă (sau pulmonară)

1048707 revărsatul pericardic ca şi icircn stenoza mitrală decompensată

contribuie la aspectul mărit al opacităţii cordului

bull diagnostic diferenţial icircntre stenoza şi insuficienţa mitrală

trebuie făcut cu atenţie

bull diferenţierea lor sau gradul de participare al fiecăreia cacircnd

cele două afecţiuni coexistă este destul de dificil de stabilit

bull examenul radiologic clasic

1048707 precizează modificările dimensionale ale fiecărei cavităţi

1048707 prezenţa calcificărilor valvulare

1048707 modificările marilor vase şi ale circulaţiei pulmonare

bull teleradiografia

1048707 evidenţiază mărirea atriului stacircng aspect tipic stenozei

mitrale

1048707 aprecierea dimensiunilor ventriculului stacircng (icircn incidenţă

postero-anterioară şi

laterală)

1048707 mărire peste 15 mm a ventriculului stacircng posterior de cava

inferioară icircn inspir profund atestă existenţa icircn acelaşi timp a

unui grad de insuficienţă mitrală

1048707 proeminarea posterioară a conturului cordului icircn incidenţa

laterală poate fi dată numai de ventriculul stacircng ci şi de cel

drept care deplasează posterior acest contur

bull calcificările valvulare se evidenţiază uneori cu dificultate

bull observate mai des icircn leziunile combinate decacirct icircn stenoza

pură

bull icircn stenoza mitrală pură pulsaţiile aortei au adesea intensitate

mai redusă

bull hemosideroza pulmonară este mai frecventă icircn stenoză decacirct

icircn insuficienţă mitrală

Este mai corect să vorbim de cord mitral cu

predominenţa stenozei sau insuficienţei decacirct de la

icircnceput de o formă pură

Stenoza aortică

bull bolile valvulare aortice - 15-20 din leziunile valvulare

dobacircndite icircn 25 din cazuri fiind combinate cu leziuni mitrale

bull repartiţia pe sexe 31 icircn favoarea sexului masculin

bull cauzele principale care duc la apariţia lor

1048707 infecţia reumatismală

1048707 infecţia luetică

1048707 arterioscleroza

1048707 endocardita acută şi subacută bacteriană

1048707 traumatismele toracice

1048707 cauze de natură congenitală

bull icircn urma procesului inflamator reumatismal valvulele

fuzionează şi se sclerozează provocacircnd stenoză

1048707 supravalvulară

1048707 valvulară

1048707 subvalvulară

bull cea mai frecventă stenoză este cea supravalvulară

bull dacă valvulele se sclerozează şi se retractă se dezvoltă o

insuficienţă aortică

bull cele două leziuni se asociază icircn grad diferit

bull insuficienţa este de 5 ori mai frecventă decacirct stenoza

modificările cordului fiind cu atacirct mai pronunţate cu cacirct

insuficienţa domină mai mult

bull insuficienţa valvulară determină la fiecare diastolă

ventriculară reicircntoarcerea unei cantităţi de sacircnge din aortă

care se adaugă cantităţii normale care vine din AS dilatarea VS

bull trecerea de la dilatare la hipertrofie este dificil de apreciat

bull apariţia insuficienţei valvulare mitrale cu dilatarea AS

conduce la dilatare

bull hipertrofia VS icircn timp =gt lărgirea orificiului atrio-ventricular

stacircng (care devine insuficient) =gt condiţiile unei insuficienţe

mitrale =gt reflux icircn sistola ventriculară =gtsuprasolicitarea

VS=gt mitralizare a cordului aortic

bull insuficienţă mitrală =gt hipertensiune arterială (cu toate

consecinţele ei)

bull decompensarea VS =gt edem pulmonar acumulare de lichid

pleural dilatarea cordului drept =gt instalarea insuficienţei

cardiace globale =gt deces icircnainte să se producă adaptarea

cordului drept

bull stenoza aortică nu are aceleaşi consecinţe ca insuficienţa

munca ventricului stacircng este icircngreunată de dificultatea

expulziei sacircngelui icircn sistolă printr-un orificiu icircngustat spre

aortă

bull =gthipertrofie a miocardului

bull cacircnd miocardul nu mai poate face faţă prin efortul contractil

cantităţii de sacircnge din ventricul =gt dilatarea (se dilată orificiul

atrio-ventricular şi atriul stacircng)

bull =gt repercursiuni asupra circulaţiei pulmonare =gt dilataţia

cordului drept

bull stenoza aortică este mult mai bine suportată decacirct

insuficienţa bolnavii ajungacircnd la vacircrste destul de icircnaintate

Aspect radiologic

rArr ldquoconfiguraţie aorticărdquo

bull dată de dilataţia ventriculului stacircng al cărui vacircrf se rotunjeşte

bull pulsaţii ample pe contururi

bull golful adacircncit

bull butonul aortic proemină mult

bull examenul radiologic evidenţiază

1048707 creşterea diametrului transvers şi convexităţii ventriculului

stacircng

1048707 radioscopia contribuie puţin la diagnostic doar calcificările

valvulare dau

certitudine diagnostică de stenoză

- calcificările sunt icircn procent dublu la bărbaţi

- rar se produc sub vacircrsta de 20 de ani

- incidenţă 85

1048707 mărirea atriului stacircng congestia vasculară pulmonară şi

dilatarea ventricolului

drept sunt modificări care fac diagnosticul mai dificil

1048707 mărirea atriului stacircng - icircn 30 din stenozele aortice

1048707 dilatarea aortei poststenotic

- observată mai ales icircn porţiunea inferioară a conturului drept al

cordului

- dilatarea aortei poststenotic - frecvenţă de 70 icircn tipul

subvalvular 70 la

stenozele valvulare congenitale şi 84 la cele dobacircndite

- dilatarea aortei icircn stenoză este icircn general mai redusă faţă de

cea icircntacirclnită icircn

insuficienţă iar raportată la dimensiunile cordului pare mică

1048707 cineangiocardiografia poate diferenţia diferitele tipuri de

stenoză aortică

1048707 cateterizarea aortei ascendente evidenţiază stenoza

valvulară putacircndu-se face

totodată măsurători exacte ale dimensiunilor şi ale gradientelor

de presiune

consecutiv alterărilor valvulare

1048707 angiocardiografia

- poate explica o stază icircn marea circulaţie fără existenţa unei

insuficienţe

cardiace drepte = sindromul BERNHEIM

- relevă proeminarea ventriculului stacircng icircn cel drept

reducacircndu-i acestuia

debitul

1048707 icircn leziunile combinate (stenoză cu insuficienţă) amploarea

configuraţiei aortice este determinată de

- proeminenţa uneia sau alteia din leziuni

- gradul lor

- stadiul evolutiv

- momentul icircn care este investigată boala aortică

Diagnostic diferenţial

bull cordul hipertensivilor

1048707 ne interesăm icircntotdeauna de valorile maxime şi minime ale

tensiunii

1048707 calcificările valvulare sunt tranşate pentru diagnosticul de

leziune reumatică

bull coarctaţia de aortă

1048707 eroziunile costale

1048707 diferenţa tensională icircntre membrul superior şi inferior

1048707 circulaţia vasculară de anastomoză de la nivelul toracelui

bull dilataţia cordului dată de boli coronariene

1048707 aproape imposibil de diferenţiat de leziunile aortice afară de

cazurile icircn care

evidenţiem calcificări miocardice sau anevrisme miocardice

post-infarct

bull anemii severe şi pericardite (uşor de diferenţiat)

Insuficienţa aortică

bull vacircrful cordului este deplasat inferior şi extern putacircnd ajunge

icircn incidenţa PA pacircnă la peretele lateral toracic

bull aorta ascendentă proemină prin alungire şi dilatare este mai

mare icircn insuficienţele aortice luetice asociate de obicei cu

aortite luetice

bull butonul aortic proemină contribuind icircmpreună cu ventriculul

stacircng mărit la adacircncirea golfului

bull radioscopic cordul prezintă mişcări de balansare acest

aspect este determinat de alternarea contracţiilor puternice ale

ventriculului stacircng şi golirea rapidă a aortei

bull mărirea atriului stacircng supraicircncărcarea vasculară pulmonară

şi dilatarea ventriculului drept apar după ce valvula mitrală

devine insuficientă

bull staza pulmonară este cu atacirct mai mare cu cacirct ventriculul

stacircng este mai insuficient şi ventriculul drept mai eficient

bull decompensarea dreaptă reduce staza

Bolile valvulare tricuspidiene

bull ca leziuni unice sunt rarităţi şi au caracter congenital

(diagnosticul este necroptic)

bull nu există forme dobacircndite şi izolate de afectare tricuspidiană

bull sunt icircntotdeauna combinate cu boli valvulare mitrale sau

aortice

bull cacircnd există cel mai frecvent este vorba de insuficienţă

relativă survenită icircn

decompensările cordului drept

bull deosebirea dintre insuficienţa şi stenoza tricuspidiană nu se

poate face prin examenul radiologic clasic

bull nu există modificări radiologice caracteristice ldquoconfiguraţia

tricuspidianărdquo nu este patognomonică

1048707 rotunjirea arcului inferior drept

1048707 mărirea diametrului transvers drept

1048707 transparenţa exagerată a cacircmpurilor pulmonare prin

reducerea curentului

circulator pulmonar

1048707 staza icircn marea circulaţie

bull 34 sunt insuficienţe

Aspect radiologic

bull atriul drept şi ventriculul drept mărite determină bombarea

spre dreapta a cordului aspectul globulos asemănacircndu-se cu

cel din pericardita exudativă

bull vena cavă superioară se destinde şi radioscopic se pot decela

pulsaţiile sale

bull asemenea pulsaţii se remarcă şi la trunchiul venos brahio-

cefalic

bull hemidiafragmul drept este ridicat prin hepatomegalie şi

uneori opacitatea hepatică este pulsatilă

bull staza pulmonară de obicei nu există iar cacircnd este prezentă

este foarte redusă -

diferenţiază valvulopatiile tricuspidiene de afecţiunile

congenitale icircn care există o mărire a cordului spre dreapta dar

cu hipervascularizaţie pulmonară

bull angiocardiografia furnizează date utile icircn diagnosticul

diferenţial

bull exclude pericardita exudativă tumorile pericardice sau

masele tumorale mediastinale situate icircn vecinătatea marginii

atriului drept

bull cateterismul evidenţiază un gradient considerabil de presiune

icircntre atriul şi ventriculul drept icircn timpul sistolei ventriculare

Bolile pericardului

Anatomie radiologică

bull foiţa pericardică internă (sau viscerală) icircnveleşte icircntreg cordul

pacircnă la rădăcina marilor vase

bull foiţa pericardică externă (sau parietală) fixează cordul icircn

torace stratul său fibros extern fiind legat de centrul tendinos

al diafragmului de peretele toracic şi pleura mediastinală

bull limita superioară a pericardului la examinarea icircn PA

1048707 porneşte de la marginea inferioară a venei cave superioare

deasupra vărsării sale icircn AD

1048707 merge apoi icircn sus avacircnd punct maxim pe aorta ascendentă

la 1-2 cm sub

emergenţa trunchiului brahiocefalic

1048707 coboară spre artera pulmonară care este icircnvelită icircn pericard

pacircnă la nivelul

inserţiei ligamentului Botallo

bull posterior marginea pericardului corespunde zonei cuprinse

icircntre pereţii posteriori ai celor două vene cave şi emergenţele

venelor pulmonare de pe faţa posterioară a AS

bull grăsimea pericardică poate fi identificată icircn unghiurile cardio-

diafragmatice ca zonă cu opacitate mai redusă decacirct cea a

cordului - cel mai bine se observă icircn vecinătatea vacircrfului

bull stratul de grăsime pericardică este mai pronunţat la obezi

bull icircn absenţa revărsatului pericardic grăsimea pericardului şi

marginea pericardului au mişcare sincronă cu amplitudine

egală

bull icircn cazurile cu pericardită exudativă se poate evidenţia stratul

adipos epicardic lichidul situacircndu-se icircntre pericard şi această

grăsime

Pericardita exudativă

bull mărire generalizată a imaginii cordului determinată de un

exces de conţinut lichidian care depăşeşte cantitatea normală

de 10-50 ml

bull radiografic aspectul cordului se modifică după ce s-au

acumulat minim 300 ml lichid

bull natura lichidului

1048707 exudat seros

1048707 exudat sero-fibrinos

1048707 exudat hemoragic

1048707 exudat purulent

bull revărsatul serofibrinos este icircntacirclnit icircn

1048707 pericardita TBC

1048707 reumatism acut

1048707 boală lupică

bull revărsatul hemoragic poate apare

1048707 după traumatisme

1048707 discrazii sanguine

1048707 tumori pericardice primitive şi secundare

bull transudatul este prezent icircn

1048707 insuficienţe circulatorii

1048707 sindroame edematoase generalizate

1048707 disproteinemii

bull caracteristic pericarditelor exudative - transparenţă

pulmonară normală sau chiar crescută

bull dacă apar modificări ale cacircmpurilor pulmonare evoluţia

traduce decompensare cardiacă

bull modificările de contur caracteristice apar numai după ce icircn

pericard s-au acumulat peste 300 ml lichid

bull lichidul se colectează anterior superior şi lateral sau inferior şi

aproape niciodată posterior

bull simptomatologia - icircn funcţie de ritmul de acumulare a

lichidului

Radiologic

bull Incidenţa PA

1048707 diametrul transversal crescut

1048707 cele două contururi drept şi stacircng pornesc de la pedicolul

vascular aproape icircn

unghi drept unul faţă de celălalt coboracircnd spre diafragm icircn

arcuri mari convexe

1048707 extinderea convexităţilor contururilor determină o ascuţire a

unghiului

cardiofrenic drept

1048707 un revărsat pericardic foarte mare transformă unghiul

cardiofrenic drept icircntr-un unghi obtuz

1048707 gradul de deschidere al acestui unghi se modifică icircn decubit

odată cu

mobilizarea conţinutului pericardic spre baza cordului

1048707 icircn decubit cordul ia formă sferică rotunjind zona de graniţă

dintre cord şi vaseunde revărsatul nu poate fi deplasat mai

mult cranial (deoarece expansiunea este limitată de inserţia

pericardului)

1048707 icircn decubit pericardul vascular rămacircne icircngust nu se modifică

1048707 radioscopic pulsaţiile contururilor sunt reduse sau absente

bilateral

1048707 absenţa pulsaţiilor contururilor cordului este icircn contrast cu

amplitudinea mare a celor de pe butonul aortic

1048707 camera cu aer a stomacului turtită hemidiafragmul drept icircn

poziţie icircnaltă prin

hepatomegalia consecutivă stazei din marea circulaţie

bull icircn unele cazuri limită roumlentgen-cinematografia ne aduce

cacircteva date icircn plus

Pericardită exudativă cu lichid

icircn cantitate mare acumulat icircntre foiţele

pericardice realizacircnd un aspect de cord

ldquoicircn carafărdquo cu ascuţirea unghiurilor

cardio-diafragmatice

1048707 grăsimea pericardică se află la o distanţă semnificativă de

foiţa pericardică

parietală

1048707 stratul de grăsime epicardică apare mai mare

1048707 grăsimea existentă icircn jurul marginii inferioare a cordului şi a

şanţului atrioventricular

determină apariţia unei benzi opace icircn forma literei bdquoUrdquo

1048707 amplitudinea pulsaţiilor marginii pleuropericardice

diminuează icircn contrast cu

pulsaţiile normale ale grăsimii epicardice

bull Icircn incidenţa laterală

1048707 spaţiul retrosternal şi retrocardic sunt mult reduse

1048707 esofagul baritat descrie un arc de cerc larg şi este deplasat la

dreapta din cauza acumulării de lichid pe stacircnga

1048707 pulsaţiile suprafeţei anterioare sunt estompate de prezenţa

lichidului (care se

colectează mai mult pe faţa anterioară)

Diagnosticul diferenţial radiologic - cu orice afecţiune care

duce la mărirea cordului

bull Miocarditele acute

1048707 cord flasc etalat pe diafragm avacircnd o bază mare de

implantare

1048707 unghi cardiofrenic obtuz

1048707 pulsaţii deficitare

1048707 antecedente evocatoare

bull Insuficienţa cardiacă

1048707 cacircmpuri pulmonare afectate de stază cu eventuale revărsate

pleurale unilateral sau bilateral

1048707 icircn profil pulsaţiile pe conturul anterior şi posterior sunt

similare

bull Valvulopatii combinate

1048707 icircn decubit nu se modifică aspectul

bull Boala Ebstein

1048707 se exclude din diagnostic fiind foarte rară

bull Cordul mixedematos din marile deficite alimentare

1048707 cord mare

1048707 pulsaţii de amplitudine redusă

Diverticolul pericardic

bull proeminenţă circumscrisă dispusă pe conturul pericardului icircn

regiunea unghiului cardiofrenic drept şi anterior - extrem de rar

icircn unghiul cardiofrenic stacircng

bull punga diverticulară comunică cu cavitatea pericardică printr-

un pedicul icircngust

bull practic nu se poate diferenţia de pericardita icircnchistată

Pericardita icircnchistată

bull poate apare după o pericardită exudativă

bull extrem de rară

bull aspectul este similar cu al unui diverticol

bull icircnchistarea are loc de obicei icircn partea dreaptă unde

conţinutul lichidian este mai puţin mobilizat de pulsaţiile

cordului

bull opacitatea este de intensitatea părţilor moi cu baza largă pe

conturul cordului sau la rădăcina marilor vase

bull nu prezintă mişcări proprii

bull icircşi modifică aspectul cu poziţia cordului şi cu respiraţia (icircn

inspir se alungeşte icircn expir devine ovalară)

La unii pacienţi pe radiografii cu raze dure şi icircn inspir profund se pot vedea pe

linia mediană icircn partea superioară lini fine numite linii mediastinale ce

corespund contactului celor doi pulmoni

ANALIZA RADIOGRAFIEI PULMONARE

Pe radiografia de faţă se urmăresc

- elemente de identificare ale pacientului(nume număr data

executării)

- calităţile tehnice ale radiografiei

- se verifică contrastul ndasho expunere corectă permite observarea icircn

acelaşi timp a vaselor pulmonare pacircnă la 1-15cm de periferie

precum şi vasele din baza stacircngă din spatele cordului

- se verifică poziţionarea corectă de faţă extremităţile interne ale

claviculelor trebuie să fie simetric dispuse faţă de apofizele

spinoase sau articulaţiile sternoclaviculare la distanţă egală faţă

de linia mediană

- se verifică dacă radiografia este făcută icircn inspir-arcul anterior al

coastei a şasea corespunde vacircrfului cupolei diafragmatice drepte

- se verifică degajarea completă a omoplaţilor de pe ariile

pulmonare

- scheletul şi părţile moi ale cutiei toracice-apreciind integritatea

simetriagrosimea şi regularitatea lor

- mediastinul-se urmăresc liniile mediastinale silueta cardiacă

aspectul hililor

- pleura-se urmăreşte grosimea ei icircn porţiunile parietală

mediastinală diafragmatică precum şi scizurile

-parenchimul pulmonar ndash se analizează pe plaje succesive de la vacircrf

către baze comparacircnd partea dreaptă cu cea stacircngă

Pe radiografia de profil se urmăreşte

-poziţionarea corectă-arcurile costale posterioare să fie suprapuse

-forma şi volumul cordului crosa aortică şi arterele pulmonare

-prezenţa spaţiilor transparente clare retrosternal şi retrocardiac

-reperarea scizurilor

IMAGINEA TORACICĂ NORMALĂ

1Toracele se prezintă din punct de vedere al constituţie sub trei forme

-stenic caracteristic persoanelor normostenice

- astenic caracteristic longilinilor

-picnic caracteristic persoanelor obeze

Pertele toracic are componente osoase claviculele care trebuie să fie simetrice

12 perechi de coaste colana dorsală sternul şi omoplaţii Părţile moi vizibile pe

radiografie sunt muşchii pectorali sacircnii

2 Mediastinul reprezentat icircn principal de opacitatea cordului

Conturul drept este reprezentat superior de vena cavă superioară

şi inferior de atriul drept Conturul stacircng este format superior de

butonul aorticapoi de golful inimii ( 23 superioare reprezentate

de conul arteri pulmonare şi 13 inferioară reprezentată de

urechiuşa atriului stacircng)iar inferior de ventriculul stacircng

3 Diafragmul ndashhemidiafragmul stacircng mai jos cu 1-2cm decacirct cel

drept

4Cacircmpurile pulmonare transparente- transparenţa fiind mai accentuată la

baze datorită diametrului antero-posterior mai mare

5 Hilii pulmonari sunt reprezentaţi de arterele pulmonare şi ramificaţiile

acestora Uneori pot fi identificate venele pulmonareşi bronhiile

pricipale

6 Desenul pulmonar este dat de ramificaţiile arterelor pulmonare care se

subţiază spre periferie şi dispar la o distanţă de aproximativ 1cm de peretele

toracic Acest spaţiu liber de desen pulmonar se numeşte mantaua lui Felix

Vascularizaţia este mai abundentă la baza cacircmpurilor pulmonare decacirct la vacircrfuri

raportul fiind de 21

7Foiţele pleurale se identifică doar cacircnd sunt surprinse ortograd

Regiunile pulmonare

Pentru o mai bună localizare şi descriere a unor procese patologice cacircmpul

pulmonar se icircmparte convenţional icircn mai multe regiuni

Modificările cutiei toracice

a Modificări statice globale

-de dimensiuni-mărirea cutiei toracice-creştera tuturor diametrelor

-orizontalizarea coastelor

-coboracircrea diafragmelor

-micşorarea cutiei toracice

-de formă-torace astenic

-torace hiperstenic

-torace cifotic cifoscoliotic

- torace emfizematos

- torace icircn carenă

b Modificări statice parţiale

1 scheletice-coastă cervicală

-hipolazie costală coaste bifide punţi intercostale

-fracturi costale spina ventosa etc

2 diafragmatice-diafragm icircnalt aplatizat cu feston

3 mediastinale- mediasin lărgit saui deplast( aspirat tracţionat comprimat)

c Modificări dinamice se evidenţiază doar la examinarea radioscopică

- mobilitate redusă a diafragmului

-mişcarea paradoxală a diafragmului( urcă icircn inspir- fenomenul Kimboek-

icircn paralizia de nerv frenic)

- pendularea mediastinului(fenomenul Holzknecht-Jakobson)- icircn

stenozele bronşice cu ventil( inspirator expirator sau mixt)

Aspectul radiologic al opacităţilor pulmonare

Opacitatea pulmonară este scăderea transparenţei pulmonare datorată

absorbţiei crescute a radiaţiilor X de către procese patologice ce

determină apariţia unor modificări morfopatologice de tip transudat

exudat sau proliferare celulară sau prin scădera conţinutului aerian pulmonar

Descrierea

1 Sediu localizarea opacităţilor se face pe radiografia de faţă icircn una din

regiunile cacircmpurilor pulmonare- apical intercleidohilar etc

Completdacircndu-se examinarea cu radiografie de profil localizarea poate

fi precizată la nivel de lobsegment sau scizură

Pentru precizarea apartenţei unei opacităţi periferice la parenchimul

pulmonar sau la peretele toracic se foloseşte semnul lui Bernou- dacă

unghiul de contact al opacităţii cu peretele toracic este ascuţit aceasta

aparţine plămacircnului iar dacă unghiul este obtuz formaţiunea aparţine

peretelui toracicOpacităţile situate icircn vecinătatea cordului pot fi localizate cu

precizie ţinacircnd cont de semnul siluetei-dacă opacitatea vine icircn contact cu

cordul contururile celor două opacităţi se contopesc formacircnd o siluetă unică

2 Număr - unice- pneumonie tumoră pulmonară

- multiple-simetrice bilateral ndashcacircnd procesul patologic se produce

prin diseminare hematogenă-TBC milară

-inegal diseminate ndashcacircnd diseminarea se face pe cale

bronşică

3 Formă

-rotundeovalare-chist hidatic tumoră pulmonarăbronhopneumonie

-segmentare lobare-pneumonie atelectazie

-liniare-procese interstiţiale-infiltrat fibroză

-reticulare- icircn procesele interstiţiale

-policiclice-adenopatii hilare

-stelate- cicatrici fibroase

4 Dimensiuni ndashpunctiforme-diametru pacircnă la 15mm

-miliare-diametru 15-3mm

-nodulare-diametru 3-10mm

-macronodulare ndashdiametru 1-5cm

- masive-ocupă mai mult de 13 dintr-un cacircmp pulmonar

5Contur -net şi liniar prin delimitarea de foiţa pleurală sau icircntre lichid şi aer

-bine delimitat-chistul hidatic

-difuz- se pierde treptat icircn jur-pneumonia

-invadant- cu prelungiri spre ţesutul din jur-tumori

6 Structura-omogenă

-neomogenă-cu hipertranspareţe şisau calcifieri

7 Intensitate ndashmedie- egală cu a mediastinului

-mare-o depăşeşte pe cea a mediastinului

-mică-voalare-mai mică decacirct cea a mediasinului

8 Raporturi- cu ţesuturile din jur tracţionare icircmpingere modifică sau nu

volumul pulmonar şi toracic

Radiodiagnosticul hipertransparenţelor pulmonare

Hipertransparenţa pulmonară este creşterea transparenţei pulmonare prin

scăderea absorbţiei radiaţiilor X cauzată de pierderea de ţesut pulmonar sau de

creşterea conţinutului aerian

Hipertransparenţele pot fi

1 Circumscrise- a)-congenitale-bule de emfizem

-chiste aeriene

-plămacircn polichistic

b)- cacircştigate- cavernă TBC

-abces pulmonar total evacuat

-dilataţii bronşice

-bule de emfizem

-pneumotorace posttraumatic

Ca şi icircn cazul opacităţilor hipertransparenţelor li se descriu sediu număr

formă dimensiuni contur structură etc

2 Difuze-a)-bilaterale ndashcu desen vascular normal şi hiperdistensie toracică-icircn

criza de astm bronşic

-cu desen vascular diminuat şi hiperdistensie toracică-

emfizem pulmonar

b)-unilaterale-fără distensie toracică( cu hipovascularizaţie)-icircn

hipoplazia arterei pulmonare

-cu distensie toracică unilaterală ndashicircn obstrucţia unei

bronşii principale cu ventil expirator

-hipertransparenţă laterotoracică fără desen pulmonarnet

şi liniar delimitată medial prin pleura viscerală a

plămacircnului care este colabat spre ndashpneumotorace

Imagini pulmonare patologice mixte

Sunt combinaţii de hipertransparenţe şi opacităţi

Pot fi a) ndashsistematizate- imagine hidroaerică- opacitate lichidiană cu

hipertransparenţă deasupra separate prin nivel orizontal

indiferent de poziţia bolnavului ndash abces pulmonar chist aerian

parţial umplut cu lichidchist hidatic parţial evacuat

hidropneumotorace-lichid şi aer icircn cavitatea pleurală

b)-asocieri de hipertransparenţe şi opacităţi- leziuni TBC sau fibroze

mutilante

Sindromul de umplere alveolară

Definiţie dispariţia aerului alveolar dintr-o porţiune a parenchimului

pulmonar şi icircnlocuirea acestuia cu lichid(transudat exudat sacircnge lichid de

aspiraţie) sau de proliferare celulară

Radiologic se prezintă ca opacitate cu următoarele caracteristici

1- flu conturată(conturul se pierde treptat icircn ţesutul din jur)

2- tendinţă la confluere(datorită difuziunii lichidului prin porii Kohn şi

canalele Lambert)

3- nu modifică volumul pulmonar şi toracic

4- prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică( pe fondul de opacitate

se mai văd bronhii şi alveole fără lichid-hipertransparente)

Clasificare

a) sindrom de umplere alveolară localizat

- pneumonia lobară sau segmentară cu caracter sistematizat cu

delimitare netă prin scizura care le opreşte extinderea

- infarctul pulmonar

b) sindrom de umplere alveolară difuz

-edem pulmonar acut- cu caracter nesistematizat ( nu respectă un lob

sau un segment)

-bronhopneumonia

Atelectazia şi colapsul pulmonar

Atelectazia presupune absenţa aerului dintr-un teritoriu pulmonar

Mecanismul de producere este prin obstrucţie endobronşică-cancer corpi străini

sau exobronşică ndashprin compresie extrinsecă dată de tumori sau adenopatii

Aerul se rezoarbe din teritoriul afectat alveolele se colabează şi apare edemul

Radiolgic se prezintă ca opacitate cu urmatoarele caracteristici

1 omogena

2 sistematizată-lobară sau segmentară

3 fără bronhogramă sau alveologramă aerică

4 bine delimitată prin scizuri care apar atrase de opacitate

5 micşorează spaţiile intercostale

6 are dimensiuni mai mici decacirct regiunea normală

7 atrage traheea cordul esofagul

8 ridică hemidiafragmul de partea respectivă

9 tracţionează hilul

10determină hiperinflaţia regiunilor icircnvecinate

Formă particulară de atelectazie- atelectazii icircn bandăFleischner-sunt benzi

opace situate frecvent supradiafragmatic icircntacirclnite icircn afecţiunile abdominale ndashse

mai numesc atelectazi de hipoventilaţie

Colapsul pulmonar

Este o atelectazie pasivă datorată unei compresiuni externe care produce

colabarea parenchimului bronhia fiind liberă

Poate fi ndashde cauză pleurală-icircn pneumotorace colecţii pleurale

-de cauză pulmonară- tumori pulmonare sau chiste aeriene bule

de emfizem care comprimă alveolele din jur

-fibroză pulmonară cicatricială

-lipsa surfactantului-boala membranelor hialine la

non născut

Aspectul radiologic este de opacitate icircn regiunea respectivă

nesistematizată

Radiodiagnosticul pneumoniilor interstiţiale(virale)

Etiologie-virusurigripal sinciţial respirator Coxakieetc

-microorganisme cu caractere apropiate de virusuri-mycoplasma

pneumoniae chlamydiaricketsii

Anatomopatologic predomină modificări interstiţiale

Ca frecvenţă se situează pe primul loc icircn cadrul pneumopatiilor acute

Radiologic ndashmodificările apar după 4-6 zile de la debutul bolii

- desen peribronhovascular accentuat icircn formă de reţea frecvent

infrahilar

- benzi opace hilifuge ( orientate de la hil spre diafragm)care icircn

inspir se desfac icircn evantai

-modificările interstiţiale apar pe un fond de transparenţă pulmonara

diminuată

- frecvent hilul poate fi mărit accentuat

- uneori apa opacităţi macro şi micronodulare(prin sumaţia

opacităţilor reticulare sau prin mici focare de atelectazie)sau

modificări pleurale

Aspectul radiologic persitstă după vindecarea clinică pacircnă la 30de zile

Pneumonia cu mycoplasma

Este foarte frecventă -30 şi interesează icircn general persoanele tinere

Radiologic-are caractere comune pneumoniilor interstiţiale sau poate avea

aspectul unei opacităţi pneumonice care nu cuprinde un lob icircntreg Are evoloţie

staţionară timp de 2-3 săptămacircni

Diagnosticul de certitudine este imunologic prin demonstrarea creşterii titrului

de anticorpi antimycoplasma

Pneumonia francă lobară

Etiologie agentul patogen este diplococcus pneumoniae-pneumococul

Anatomopatologic se prezintă ca un proces inflamator alveolar cu localizare

lobară sau segmentară

Clinic simptomatologia este caracteristică cu evoluţie icircn faze

Radiologic -semnele apar ca evidente la aproximativ 6 ore de la debutul clinic

-opacitate de părţi moi - omogenă de icircntindere variabilă (segmentară sau

lobară)

-delimită net şi liniar de către scizură care-i opreşte

extinderea-şi difuz icircn rest

-care nu modifică volumul pulmonar al regiunii

respective

-nu variază ca aspect timp de cacircteva zile

-prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică

Rezorbţia procesului pneumonic se poate face

-de la centru spre periferie(pseudocavitară)-necesar diagnostic

diferenţial cu abcesul pulmonar

-de la periferie spre centru

-neomogen(rdquoicircn tablă de şahrdquo)

Procesul de vindecare se face ad integrum fără sechele

Complicaţii posibile-abcesul pulmonar

-pleurezie para sau metapneumonică

Radiodiagnosticul pneumopatiilor supurate

Icircn categoria supuraţiilor pulmonare intră abcesul pulmonar şi gangrana

pulmonară

Din punct de vedere al apariţiei supuraţiile pulmonare pot să fie primare- care

se dezvoltă pe ţesut pulmonar normalsau secundare ndashcare se dezvoltă pe fondul

unei pneumonii sau bronşiectazii

Agenţii patogeni invadează ţesutul pulmonar pe cale bronhogenă sau

hematogenă

Abcesul pumonar

Radiologic se prezintă sub două forme icircn funcţie de momentul evolutiv

-icircnainte de evacuare prin vomică- opacitate similară cu cea din pneumonia

francă lobară

-după evacuare ndashaspect caracteristic de imagine hidroaerică unică sau

multiplărotundă regulată sau anfractuoasă cu diametrul mai

mare vertical

- Localizarea cea mai frecventă este icircn lobul inferior drept segment apical

(Fowler) datorită faptului că acest segment este drenat de bronhia Nelsson ce

prezintă un traiect particular-descendent şi apoi ascendent spre hil

-Grosimea peretelui e diferită icircn funcţie de momentul evolutiv surprins

-gros şi difuz delimitat spre periferie icircn abcesele recente

-subţire bine delimitat mai opac icircn abcesele vechi

Vindecarea se poate face fără sechele sau printr-o cicatrice fibroasă

Gangrena pulmonară este o afecţiune mai rar icircntacirclnită

Radiologic aspectul este la icircnceput de opacitate omogenă care se icircntinde rapid

icircn care apar apoi mici zone de transparenţă sau zone hidroaerice care fac

opacitatea să devină inomogenă

Pneumotorace şi hidropneumotorace- aspecte radiologice

Pneumotoracele se defineşte ca prezenţa aerului icircn cavitatea pleurală

Radiologic se prezintă sub forma unei hipertranspareţe laterotoracice fără desen

pulmonar limitată de peretele costal iar spre interior de pleura viscrală a

plămacircnului colabat către hil

Poate fi- total (complet) cacircnd nu există adeernţe pleurale plămacircnul fiind

total colabat icircn hil

-parţial cacircnd plămacircnul se retractă incomplet datorită unor aderenţe

icircntre foiţele pleurale

Hidropneumotorace semnifică prezenţa de aer şi lichid icircn cavitatea plurală

Radiologic se prezintă ca imagine hidroaerică sistematizată cu opacitate

omogenă la bază cu nivel superior orizontal indiferent de poziţia bolnavului şi

hipertranspareţă deasupra fără desen pulmonar

Pleurezia

Pleurezia se defineşte ca acumulare lichidiană in tre foiţele pleurale

Poate fi liberă sau icircnchistatălocalizată icircn marea cavitate pleurală sau la nivelul

scizurilor

Pleurezia liberă

Radiologic aspectul este icircn funcţie de cantitatea de lichid acumulată

a) -colecţie pleurală mică-100-300 ml- opacitate de intensitate redusă-voal-

localizată icircn sinusul costo-diafragmatic posterior şi lateral

mobilă cu mişcările respiratoriila examinarea scopică

pe radiografie icircn decubit lateral cu rază orizontală se

evidenţiază o bandă opacă laterotoracic

b) -colecţie pleurală icircn cantitate medie 1000-1500 ml

-opacitate de intensitate medie omogenă care ocupă 13 inferioară a unui

hemitorace cu marginea superioară concavă ndashconcavitate orientată

spre medial-

- intensitatea opacităţii este mai mare bazal şi descreşte spre partea

superioară

- limita supero-internă este flu conturată-datorită plămacircnului colabat

şi lichidului care urcă prin capilaritate-numindu-se linia lui

Tournand corespondentul liniei lui Damoiseau

-icircn decubit dorsal lichidul se etalează pe toata suprafaţa pleurală-

opacitatea este mai puţin intensă şi ocupă tot hemitoracele

-icircn decubit lateral opacitatea lichidiană este declivă sub forma

unei benzi laterotoracice

c) -colecţie pleurală icircn cantitate mare ndashpeste 1500ml

-opacitate omogenă care ocupă tot sau aproape tot hemitoracele ce

icircmpinge mediastinul spre partea sănătoasă şi lărgeşte spaţiile intercostalela

copii poate bomba peretele toracic

După rezorbţia colecţiei pleurale poate persista un aspect de voal datorat pleurei

icircngroşate

Vindecarea se poate realiza fără sechele sau pot să rămacircnă simfizecosto-

diafragmatice pleuro-diafragmatice pleuro-pericardice

Pleureziile icircnchistate

Radiologic

a) ndashicircn marea cavitate pleurală- mai des axilar sau submamar- apar ca opacităţi

omogene bine delimitate tangente la peretele toracic

b) ndashicircn scizuri

-icircn scizura orizontală dreaptă-opacitate fuziformă omogenă foarte bine

delimitată localizată icircn proiecţia scizurii mici atacirct pe radiografia de faţă

cacirct şi pe cea de profil

-icircn scizura oblică(dreaptă sau stacircngă)

- pe radiografia de faţă opacitate difuză imprecis delimitată

-pe radiografia de profilopacitate omogenă foarte bine delimitată care

se localizează icircn proiecţia marii scizuri cu aspect biconvex putacircndu-se regăsi icircn

toată scizura sau numai icircntr-o porţiune ndashsuperior sau inferior

c)-paramediastinal -suprahilarsubhilar anterior sau posterior

-opacitate icircn bandă omogenă foarte bine delimitată spre cacircmpul pulmonar

care face corp comun cu mediastinul lărgindu-l

d)-supradiafragmatic- diafragmul apare mai sus situat şi este hipomobil

-icircn stacircnga creşte distanţa dintre conturul diafragmului şi

camera de gaz a stomacului peste 2cm

Cancerul bronhopulmonar

Principalele metode de investigaţie sunt radiografia toracică tomografia

computerizată bronhoscopia puncţia biopsie transtoracică citologia exfoliativă

Forme histopatologice

-nediferenţiată ndashcu celule mici (small)-232

-non-small-559

-diferenţiată-carcinom epitelial pavimentos562(spinocelular sau bazocelular)

-adenocarcinom glandular-957

-adenocarcinom bronhioalveolar-289

-adenom mucipar-139

-alte tipuri-091

Localizare ndashcentral 65-hilar hilio-mediastinalparahilar

-periferic-35

Forma centrală poate fi

a) endobronşică ndashdetermină obstrucţia bronhiei cu ventil

expirator-se produce emfizem şi apoi atelctazie icircn teritoriul

tributar

b) transbronşică-evoluează de la epiteliul bronşic spre exterior

invadacircnd parenchimul pulmonar adiacent- aspect macronodular

cu prelungiri

Forma periferică se prezintă ca opacitate nodulară cu sau fără necroză centrală

şi calcifieri

Semne radiologice icircn cancerul bronhopulmonar

-opacităţi nodulare sau sistematizate(atelectazie alveolită)

-hipertransparenţe localizate

- opacităţi ganglionare

-colecţii pleurale

-alterarea mobilităţii diafragmului liză costală( icircn cancerul apical)etc

Tumorile pulmonare metastazează pe cale limfatică icircn plămacircni pleură şi

ganglioni iar pe cale hematogenă icircn glandele suprarenale oase creier ficat

Cancer apical Pancoast Tobias

Radiodiagnosticul metastazelor pulmonare

La nivelul plămacircnilor se regăsesc metastaze din cancere localizate primar

icircn organe al caror sistem venos drenează icircn venele cave

Icircn ordinea frecvenţei metastazele sunt provenite din cancere desacircn sistem

osteoarticulartiroidăorgane genitale rinichi ficat şi organe digestive

Radiologic-opacităţi macronodulare multiple (seminom cancer renal)

- opacităţi nodulare multiple (tiroidă plămacircn rect)

-opacităţi micronodulare multiple( sacircn)

-opacitate nodulară unică(cancer osos)

-formă miliară-sacircn

- limfangită carcinomatoasă sacircn plămacircn

- metastaze pleurale cu colecţie pleurală persistentă

- adenopatii hilare

APARATUL CARDIOVASCULAR

Explorarea radiologică a aparatului cardiovascular

a) Radiografia convenţională

Examenul radiologic de bază al cordului cuprinde

-radiografia de faţă

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară dreapta(OAD) la 50

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară stacircngă (OAS) la 45

-radiografia de profil stacircng

b) Angiocardiografia

Permite analiza topografică a cavităţilor cordului Poate fi

-globală pe cale venoasă care dă o imagine bună a cordului drept şi a

vascularizaţiei pulmonaredar mediocră pentru cordul stacircng

-selectivă dreaptă-se injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul drept

-selectivă stacircngă ndashse injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul stacircng sau suprasigmoidian icircn aortă

c) Computer tomografia-are indicaţie icircn pericarditele exudativeşi icircn tumorile

cardiace De asemenea are rol icircn depistarea anevrismelor şi a disecţiilor

arteriale

d) Imagistica prin rezonanţă magnetică-este o investigaţie de mare importanţă

găsindu-şi utilitatea icircn multiple boli ale cordului şi vaselor mari

-boli ale aortei toracice ndashanevrisme disecţii arteriale

- boli ale pericardului-pericardite exudative constrictivehemopericard

- mase tumorale intra şi paracardiace

- complicaţii ale infarctului de miocard

- angiocardiopatii congenitale

e) Echocardiografia- este o metodă de investigaţie atraumatică putacircnd fi des

repetată ce studiază dinamica cordului şi facilitează reperajul Icircşi gaseşte

utilitatea icircn diagnosticarea valvulopatiilor cardiopatiilor congenitale şi a

revărsatelor pericardice

Imaginea radiologică normală a cordului

Incidenţa de faţă-PA

-marginea stacircngă ndasheste formată din

- arcul superior stacircng ndashbutonul aortic-este format din marginea

stacircngă a arcului aortic situat la 2-3cm sub articulaţia sterno-

claviculară stacircngă

- arcul mijlociu stacircng-este rectiliniu sau uşor convex format de

marginea stacircngă a trunchiului şi a ramurei stacircngi a arterei

pulmonare

-arcul inferior stacircng- este convex şi corespunde camerei de ejecţie a

ventricului stacircng

-marginea dreaptă-este formată din

- arcul superior drept-este scurt oblic icircn jos şi medial-se proiectează icircn

spatele manubriului sternal şi corespunde trunchiului brahiocefalic drept

- arcul mijlociu drept-este rectiliniu şi corespunde marginii externe a venei

cave superioare

- arcul inferior drept- este convex şi corespunde marginii externe a atriului

drept sinusul cardiofrenic este ascuţit şi icircn inspir profund icircn el

poate să apară vena cavă inferioară

Incidenţa oblic anterioară dreaptă OAD

De obicei se realizează cu opacifierea esofagului cu pasta baritată

Icircn această incidenţă cordul are aspect triunghiular cu baza pe diafragm Esofagul

baritat se află anterior de coloana vertebrală Este o poziţie de elecţie pentru

atriul stacircng infundibul şi trunchiul arterei pulmonare

-marginea anterioară este formată din

- arcul superior-corespunde aortei ascendente

- arcul mijlociu ndash e convex format din trunchiul arterei pulmonare

- arcul inferior ndash corespunde ventriculului drept sau stacircng( la o

rotaţie de 50 grade corespunde icircntotdeauna ventriculului drept)

-marginea posterioară este formată din

- arcul superior( vascular) este rău delimitat

- arcul inferior ( cardiac) este format din atriul stacircng icircn 23 superioare

şi de atriul drept icircn 13 inferioară

Incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS

- marginea anterioară-este separată de stern printr-un spaţiu transparent şi e

formată din

-arcul superior ndash corespunde aortei ascendente

-arcul mijlociu corespunde atriului drept dar la o rotaţie de peste 50grade

este format din artera pulmonară

- arcul inferior ndasheste format din camera de ejecţie a ventriculului drept

- marginea posterioară-este formată din

-arcul superior (vascular)-este rău delimitat şi corespunde crosei aortei şi

ramurilor arterei şi venelor pulmonareicircn această zonă se descriu fereastra

aortică( zonă transparentă cuprinsă icircntre crosa aortei şi coloana vertebrală

traversată de artera pulmonară stacircngă şi bronhia primitivă stacircngă)şi

triunghiul aortic(zonă transparentă deasupra crosei aortei avacircnd anterior

artera subclavie dreaptă şi posterior coloana vertebrală)

-marginea inferioară-este formată dinspre posterior spre anterior din

ventriculul stacircng şi camera de umplere a ventriculului drept

Incidenţa de profil stacircng LL

-marginea anterioară este formată din

-arcul superior ndasheste format deaorta ascendentă

- arcul mijlociu ndash format de trunchiul arterei pulmonare şi infundibul

-arcul inferior ndash format de ventriculul drept

-marginea posterioară este formată din

-arcul superior- vascular rău delimitat

-arcul inferior-format din atriul stacircng şi ventriculul stacircngicircn inspir forţat lacircngă

diafragm apare vena cavă inferioară

-marginea inferioară ndasheste formată din suprapunerea ventriculului stacircng cu cel

drept

Leziuni valvulare dobacircndite

Semiologia radiologică elementară icircn leziunile valvulare

dobacircndite

Mărimea cavităţilor cardiace

bull gradul I (cavitate uşor mărită)

bull gradul II (cavitate mărită)

bull gradul III (cavitate mult mărită)

Mărirea atriului stacircng (AS)

bull icircn incidenţa de faţă AS se proiectează icircn mijlocul opacităţii

cardiace

bull AS mărit este vizibil icircn incidenţă de faţă unde pe marginea

dreaptă se pot distinge 3 aspecte

-dublu contur concentric (sau mărime de gradul I) - nucleu

opac icircn interiorul

opacităţii cardiace care coafează icircn interior arcul inferior drept

- măsurarea distanţei dintre această opacitate şi bronşia

principală stacircngă (normal este de 7 cm) este patologică atunci

cacircnd depăşeşte 7 cm

- dublu contur excentric (sau arc icircn plus pe dreapta sau

mărire de gradul II) cacircnd AS apare pe conturul drept acoperind

zona de trecere icircntre cele două arcuri

- AS mult mărit (mărire de gradul III) cacircnd AS formează singur

arcul inferior drept dar fără să ajungă pe diafragm

bull administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu

bariu indică deplasarea esofagului spre stacircnga (excepţional

spre dreapta) de către AS mărit

bull AS mărit poate orizontaliza bronşia principală stacircngă prin

mărirea unghiului de bifurcaţie traheală (normal este de 75)

bull pe marginea stacircngă AS mărit apare ca o proeminenţă către

cacircmpul pulmonar la nivelul treimii inferioare a arcului mijlociu

bull icircn incidenţă oblică anterioară dreaptă AS mărit se poate

evidenţia cel mai bine prin opacifierea esofagului cu pastă

baritată care va fi icircmpins posterior de AS mărit

bull incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS permite de asemenea

vizualizarea AS mărit care va produce o bombare a arcului

postero-superior al opacităţii cardiace precum şi reducerea

spaţiului retrocardiac icircn partea superioară a opacităţii cardiace

bull icircn incidenţa de profil mărirea AS se poate aprecia printr-o

bombare a arcului posterosuperior al opacităţii cardiace

bull se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului

existent icircntre aorta ascendentă şi artera pulmonară dreaptă cu

AS

- peretele anterior al arterei pulmonare drepte şi al AS se

proiectează aproximativ pe acelaşi plan oblic

- se trage o linie tangentă la peretele anterior al arterei

pulmonare drepte paralelă cu axul lung al esofagului opacifiat

cu bariu

- distanţa maximă icircntre această linie şi peretele anterior al

esofagului reprezintă

diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm iar

la bărbaţi sub 40 mm

- valori patologice peste 38 mm la femei şi peste 40 mm la

bărbaţi

Mărirea atriului drept (AD)

bull icircn incidenţa de faţă AD formează arcul inferior drept şi o

parte din suprafaţa anterioară a opacităţii cardiace

bull cacircnd este mărit AD va bomba icircn cacircmpul pulmonar depăşind

mai mult sau mai puţin treimea internă a hemidiafragmului

drept cu modificarea unghiului cardio-frenic drept

bull icircn incidenţa OAS atriul drept mărit formează marginea

antero-superioară a opacităţii cardiace care va bomba icircn

spaţiul retrosternal şi-l va micşora

Mărirea ventricolului stacircng (VS)

bull icircn incidenţa de faţă VS formează arcul inferior stacircng al

opacităţii cardiace

bull VS mărit face ca arcul inferior stacircng să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng crescacircnd de asemenea icircn sens vertical ceea

ce face ca linia medio-claviculară să fie depăşită (sau jumătatea

internă a hemidiafragmului stacircng)

bull icircn inspir profund vacircrful inimii nu se poate separa de diafragm

bull icircn incidenţă OAS VS mărit se poate evidenţia icircn mod optim

- mărirea se face ca arcul posterior al opacităţii cardiace să

bombeze posterior şi să ocupe icircn totalitate spaţiul retro-cardiac

(mărire de gradul I)

- dacă depăşeşte coloana avem mărire de gradul II

- mărirea de gradul III a VS semnifică un VS mult mărit

acoperind şi mai mult

coloana concomitent cu bombarea opacităţii cardiace anterior

bull icircn incidenţa OAD VS mult mărit va deplasa esofagul posterior

amprenta produsă asupra esofagului fiind mai largă decacirct

amprenta produsă de AS singur

bull incidenţa de profil stacircng permite aprecierea modificărilor mici

ale VS folosind ca reper vena cavă inferioară

- normal distanţa dintre vena cavă inferioară şi VS este de 1 8

cm la 2 cm deasupra punctului de intersecţie a acestor două

elemente

- acest punct este la 10 mm deasupra diafragmului icircn mod

normal

- valorile sub 0 75 mm arată o mărire a VS (metoda Hoffmann-

Riegler)

Mărirea ventricolului drept (VD)

bull icircn incidenţa de faţă ventricolul drept nu participă la formarea

conturului cardiac

bull VD mărit modifică cel mai des arcul mijlociu stacircng prin

hipertrofia şi dilatarea căii de ieşire a VD care produce

ridicarea vacircrfului cordului

bull VD mărit icircmpinge VS şi face ca acesta să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng icircmpingacircnd concomitent şi AD ceea ce face ca

diametrul transvers al cordului să apară mult mărit

icircn OAD VD şi conul pulmonarei bombează anterior icircn porţiunea

mijlocie a opacităţii cardiace

bull icircn OAS se poate observa mărirea VD care formează arcul

antero-inferior al opacităţii cardiace reducacircnd spaţiul

retrosternal GRAWITZ

bull icircn incidenţa de profil se constată bombarea icircn spaţiul

retrosternal (gradul I-II) pacircnă la dispariţia lui (gradul III)

bull aorta icircn incidenţa PA apare ca o proeminenţă bine delimitată

care formează arcul superior stacircng al opacităţii cardiace

bull distanţa icircntre aortă şi marginea inferioară a claviculei trebuie

să fie mai mare de 1 cm

bull aorta alungită produce o micşorare a acestui spaţiu

bull pentru măsurarea aortei se foloseşte metoda Kreuzfuchs

- opacifierea esofagului cu pastă baritată

- măsurarea icircn linie orizontală a distanţei icircntre marginea

externă a butonului

aortic şi impresiunea aortică pe esofag

- valori normale 2-3 cm icircn legătură cu vacircrsta

bull trunchiul arterei pulmonare şi artera pulmonară se

examinează icircn incidenţa de faţă şi OAD

bull icircn incidenţa de faţă trunchiul arterei pulmonare formează

arcul mijlociu al conturului cardiac icircn cele două treimi

superioare

bull icircn funcţie de mărirea care se produce arcul mijlociu poate

deveni

- rectiliniu (mărire de gradul I)

- bombat (mărire de gradul II)

- mult bombat (mărire de gradul III)

bull icircn OAD (care este şi poziţia de elecţie) trunchiul arterei

pulmonare ocupă partea inferoexternă a pedicolului vascular

fiind situat icircntre aortă şi ventricolul drept

bull artera pulmonară - prin metoda CHANG

- diametrul transvers maxim al arterei pulmonare drepte

descendente deasupra

bifurcaţiei

- valori normale 16 mm la bărbaţi 15 mm la femei

Aspectul radiologic al stenozei mitrale

bull incidenţă de faţă sau PA

1048707 modificări ale circulaţiei pulmonare

1048707 micşorarea butonului aortic produsă de rotaţia cordului de la

dreapta spre

stacircnga bombarea conului şi trunchiului arterei pulmonare şi

reducerii cantităţii de sacircnge din aortă

1048707 umplerea sau bombarea golfului cardiac produsă de dilatarea

trunchiului arterei pulmonare şi măririi ventricolului drept

1048707 aplatizarea şi scurtarea arcului inferior stacircng ca urmare a

atrofiei ventricolului stacircng - acesta poate fi nemodificat

1048707 atriul stacircng mărit vizibil pe marginea dreaptă unde poate să

realizeze dublu

contur excentric şi concentric

1048707 mărirea urechiuşei stacircngi cu modificarea golfului cardiac

vizibilă pe conturul

stacircng pe porţiunea inferioară a arcului mijlociu

1048707 modificarea traiectului esofagului datorită amprentei de

diferite grade de mărime produse de atriul stacircng mărit

1048707 deschiderea unghiului de bifurcaţie al traheei datorită atriului

stacircng mărit care

produce orizontalizarea bronhiei stacircngi

bull incidenţa OAD

1048707 poziţia de elecţie pentru aprecierea măririi atriului stacircng

1048707 aprecierea măririi trunchiului pulmonar

bull incidenţă OAS

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 orizontalizarea bronşiei stacircngi prin atriul stacircng mărit

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 modificările ventricolului stacircng

bull incidenţă de profil stacircng

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 aprecierea modificărilor ventricolului stacircng

Insuficienţa mitrală (reumatismală)

bull de obicei combinată cu stenoza ceea ce face ca să fie

prezente majoritatea modificărilor stenozei mitrale la care se

adaugă

bull mărirea ventricolului stacircng

1048707 se dezvoltă spre stacircnga

1048707 icircşi rotunjeşte contururile

1048707 iniţial se dezvoltă posterior şi deci este vizibil icircn OAS formacircnd

jumătate din

suprafaţa anterioară a cordului

1048707 diametrul transvers este mare la acesta contribuie atacirct

mărirea ventriculului

stacircng cacirct şi a ventriculului drept

1048707 cu toată mărirea ventriculului stacircng nu se realizează o

configuraţie aortică

deoarece

- cordul se rotează spre dreapta şi ca atare ventriculul drept

este deplasat spre

dreapta şi icircn sus calea de ieşire a acestuia proemină icircn arcul

mijlociu şi ca

atare golful nu va fi adacircncit

- arcul mijlociu este şters prin atriul stacircng mare şi prin conul

arterei pulmonare

care devine marginal

- mărirea ventricolului stacircng se realizează mai mult icircn sens

vertical şi

anteroposterior

bull atriul stacircng se măreşte spre dreapta icircn sus şi posterior

bull deplasează esofagul spre dreapta şi posterior

bull arterele pulmonare sunt largi pacircnă apare insuficienţa cordului

drept

bull atriul stacircng este şi pare mai mic decacirct icircn stenoza mitrală

deoarece

1048707 insuficienţa valvulară evită umplerea excesivă

1048707 prin dezvoltarea ventriculului stacircng cordul se rotează spre

dreapta

1048707 atriul stacircng nu apare aşa de frecvent marginal drept

bull atriul stacircng are pulsaţii ample care alternează cu cele ale

atriului drept expresie a distensiei pereţilor prin sacircngele

expulzat icircn timpul sistolei ventriculare spre atriul stacircng

bull regurgitarea mitrală se poate asocia defectelor valvulare

aortice sau hipertensiunii arteriale

bull consecinţele defectului valvular (dinamic)

1048707 venele pulmonare se dilată icircn regiunea perihilară

1048707 ventriculul stacircng se măreşte prin creşterea umplerii

diastolice

1048707 staza şi creşterea presiunii icircn mica circulaţie determină

mărirea arterelor

pulmonare

1048707 conul pulmonarei proemină

1048707 staza pulmonară este mai redusă decacirct icircn stenoza mitrală

1048707 decompensarea o recunoaştem cacircnd ventriculul drept este

apreciabil mărit (vizibil icircn OAS)

1048707 insuficienţa cordului drept descarcă mica circulaţie reducacircnd

staza pulmonară

1048707 insuficienţă tricuspidiană relativă (sau pulmonară)

1048707 revărsatul pericardic ca şi icircn stenoza mitrală decompensată

contribuie la aspectul mărit al opacităţii cordului

bull diagnostic diferenţial icircntre stenoza şi insuficienţa mitrală

trebuie făcut cu atenţie

bull diferenţierea lor sau gradul de participare al fiecăreia cacircnd

cele două afecţiuni coexistă este destul de dificil de stabilit

bull examenul radiologic clasic

1048707 precizează modificările dimensionale ale fiecărei cavităţi

1048707 prezenţa calcificărilor valvulare

1048707 modificările marilor vase şi ale circulaţiei pulmonare

bull teleradiografia

1048707 evidenţiază mărirea atriului stacircng aspect tipic stenozei

mitrale

1048707 aprecierea dimensiunilor ventriculului stacircng (icircn incidenţă

postero-anterioară şi

laterală)

1048707 mărire peste 15 mm a ventriculului stacircng posterior de cava

inferioară icircn inspir profund atestă existenţa icircn acelaşi timp a

unui grad de insuficienţă mitrală

1048707 proeminarea posterioară a conturului cordului icircn incidenţa

laterală poate fi dată numai de ventriculul stacircng ci şi de cel

drept care deplasează posterior acest contur

bull calcificările valvulare se evidenţiază uneori cu dificultate

bull observate mai des icircn leziunile combinate decacirct icircn stenoza

pură

bull icircn stenoza mitrală pură pulsaţiile aortei au adesea intensitate

mai redusă

bull hemosideroza pulmonară este mai frecventă icircn stenoză decacirct

icircn insuficienţă mitrală

Este mai corect să vorbim de cord mitral cu

predominenţa stenozei sau insuficienţei decacirct de la

icircnceput de o formă pură

Stenoza aortică

bull bolile valvulare aortice - 15-20 din leziunile valvulare

dobacircndite icircn 25 din cazuri fiind combinate cu leziuni mitrale

bull repartiţia pe sexe 31 icircn favoarea sexului masculin

bull cauzele principale care duc la apariţia lor

1048707 infecţia reumatismală

1048707 infecţia luetică

1048707 arterioscleroza

1048707 endocardita acută şi subacută bacteriană

1048707 traumatismele toracice

1048707 cauze de natură congenitală

bull icircn urma procesului inflamator reumatismal valvulele

fuzionează şi se sclerozează provocacircnd stenoză

1048707 supravalvulară

1048707 valvulară

1048707 subvalvulară

bull cea mai frecventă stenoză este cea supravalvulară

bull dacă valvulele se sclerozează şi se retractă se dezvoltă o

insuficienţă aortică

bull cele două leziuni se asociază icircn grad diferit

bull insuficienţa este de 5 ori mai frecventă decacirct stenoza

modificările cordului fiind cu atacirct mai pronunţate cu cacirct

insuficienţa domină mai mult

bull insuficienţa valvulară determină la fiecare diastolă

ventriculară reicircntoarcerea unei cantităţi de sacircnge din aortă

care se adaugă cantităţii normale care vine din AS dilatarea VS

bull trecerea de la dilatare la hipertrofie este dificil de apreciat

bull apariţia insuficienţei valvulare mitrale cu dilatarea AS

conduce la dilatare

bull hipertrofia VS icircn timp =gt lărgirea orificiului atrio-ventricular

stacircng (care devine insuficient) =gt condiţiile unei insuficienţe

mitrale =gt reflux icircn sistola ventriculară =gtsuprasolicitarea

VS=gt mitralizare a cordului aortic

bull insuficienţă mitrală =gt hipertensiune arterială (cu toate

consecinţele ei)

bull decompensarea VS =gt edem pulmonar acumulare de lichid

pleural dilatarea cordului drept =gt instalarea insuficienţei

cardiace globale =gt deces icircnainte să se producă adaptarea

cordului drept

bull stenoza aortică nu are aceleaşi consecinţe ca insuficienţa

munca ventricului stacircng este icircngreunată de dificultatea

expulziei sacircngelui icircn sistolă printr-un orificiu icircngustat spre

aortă

bull =gthipertrofie a miocardului

bull cacircnd miocardul nu mai poate face faţă prin efortul contractil

cantităţii de sacircnge din ventricul =gt dilatarea (se dilată orificiul

atrio-ventricular şi atriul stacircng)

bull =gt repercursiuni asupra circulaţiei pulmonare =gt dilataţia

cordului drept

bull stenoza aortică este mult mai bine suportată decacirct

insuficienţa bolnavii ajungacircnd la vacircrste destul de icircnaintate

Aspect radiologic

rArr ldquoconfiguraţie aorticărdquo

bull dată de dilataţia ventriculului stacircng al cărui vacircrf se rotunjeşte

bull pulsaţii ample pe contururi

bull golful adacircncit

bull butonul aortic proemină mult

bull examenul radiologic evidenţiază

1048707 creşterea diametrului transvers şi convexităţii ventriculului

stacircng

1048707 radioscopia contribuie puţin la diagnostic doar calcificările

valvulare dau

certitudine diagnostică de stenoză

- calcificările sunt icircn procent dublu la bărbaţi

- rar se produc sub vacircrsta de 20 de ani

- incidenţă 85

1048707 mărirea atriului stacircng congestia vasculară pulmonară şi

dilatarea ventricolului

drept sunt modificări care fac diagnosticul mai dificil

1048707 mărirea atriului stacircng - icircn 30 din stenozele aortice

1048707 dilatarea aortei poststenotic

- observată mai ales icircn porţiunea inferioară a conturului drept al

cordului

- dilatarea aortei poststenotic - frecvenţă de 70 icircn tipul

subvalvular 70 la

stenozele valvulare congenitale şi 84 la cele dobacircndite

- dilatarea aortei icircn stenoză este icircn general mai redusă faţă de

cea icircntacirclnită icircn

insuficienţă iar raportată la dimensiunile cordului pare mică

1048707 cineangiocardiografia poate diferenţia diferitele tipuri de

stenoză aortică

1048707 cateterizarea aortei ascendente evidenţiază stenoza

valvulară putacircndu-se face

totodată măsurători exacte ale dimensiunilor şi ale gradientelor

de presiune

consecutiv alterărilor valvulare

1048707 angiocardiografia

- poate explica o stază icircn marea circulaţie fără existenţa unei

insuficienţe

cardiace drepte = sindromul BERNHEIM

- relevă proeminarea ventriculului stacircng icircn cel drept

reducacircndu-i acestuia

debitul

1048707 icircn leziunile combinate (stenoză cu insuficienţă) amploarea

configuraţiei aortice este determinată de

- proeminenţa uneia sau alteia din leziuni

- gradul lor

- stadiul evolutiv

- momentul icircn care este investigată boala aortică

Diagnostic diferenţial

bull cordul hipertensivilor

1048707 ne interesăm icircntotdeauna de valorile maxime şi minime ale

tensiunii

1048707 calcificările valvulare sunt tranşate pentru diagnosticul de

leziune reumatică

bull coarctaţia de aortă

1048707 eroziunile costale

1048707 diferenţa tensională icircntre membrul superior şi inferior

1048707 circulaţia vasculară de anastomoză de la nivelul toracelui

bull dilataţia cordului dată de boli coronariene

1048707 aproape imposibil de diferenţiat de leziunile aortice afară de

cazurile icircn care

evidenţiem calcificări miocardice sau anevrisme miocardice

post-infarct

bull anemii severe şi pericardite (uşor de diferenţiat)

Insuficienţa aortică

bull vacircrful cordului este deplasat inferior şi extern putacircnd ajunge

icircn incidenţa PA pacircnă la peretele lateral toracic

bull aorta ascendentă proemină prin alungire şi dilatare este mai

mare icircn insuficienţele aortice luetice asociate de obicei cu

aortite luetice

bull butonul aortic proemină contribuind icircmpreună cu ventriculul

stacircng mărit la adacircncirea golfului

bull radioscopic cordul prezintă mişcări de balansare acest

aspect este determinat de alternarea contracţiilor puternice ale

ventriculului stacircng şi golirea rapidă a aortei

bull mărirea atriului stacircng supraicircncărcarea vasculară pulmonară

şi dilatarea ventriculului drept apar după ce valvula mitrală

devine insuficientă

bull staza pulmonară este cu atacirct mai mare cu cacirct ventriculul

stacircng este mai insuficient şi ventriculul drept mai eficient

bull decompensarea dreaptă reduce staza

Bolile valvulare tricuspidiene

bull ca leziuni unice sunt rarităţi şi au caracter congenital

(diagnosticul este necroptic)

bull nu există forme dobacircndite şi izolate de afectare tricuspidiană

bull sunt icircntotdeauna combinate cu boli valvulare mitrale sau

aortice

bull cacircnd există cel mai frecvent este vorba de insuficienţă

relativă survenită icircn

decompensările cordului drept

bull deosebirea dintre insuficienţa şi stenoza tricuspidiană nu se

poate face prin examenul radiologic clasic

bull nu există modificări radiologice caracteristice ldquoconfiguraţia

tricuspidianărdquo nu este patognomonică

1048707 rotunjirea arcului inferior drept

1048707 mărirea diametrului transvers drept

1048707 transparenţa exagerată a cacircmpurilor pulmonare prin

reducerea curentului

circulator pulmonar

1048707 staza icircn marea circulaţie

bull 34 sunt insuficienţe

Aspect radiologic

bull atriul drept şi ventriculul drept mărite determină bombarea

spre dreapta a cordului aspectul globulos asemănacircndu-se cu

cel din pericardita exudativă

bull vena cavă superioară se destinde şi radioscopic se pot decela

pulsaţiile sale

bull asemenea pulsaţii se remarcă şi la trunchiul venos brahio-

cefalic

bull hemidiafragmul drept este ridicat prin hepatomegalie şi

uneori opacitatea hepatică este pulsatilă

bull staza pulmonară de obicei nu există iar cacircnd este prezentă

este foarte redusă -

diferenţiază valvulopatiile tricuspidiene de afecţiunile

congenitale icircn care există o mărire a cordului spre dreapta dar

cu hipervascularizaţie pulmonară

bull angiocardiografia furnizează date utile icircn diagnosticul

diferenţial

bull exclude pericardita exudativă tumorile pericardice sau

masele tumorale mediastinale situate icircn vecinătatea marginii

atriului drept

bull cateterismul evidenţiază un gradient considerabil de presiune

icircntre atriul şi ventriculul drept icircn timpul sistolei ventriculare

Bolile pericardului

Anatomie radiologică

bull foiţa pericardică internă (sau viscerală) icircnveleşte icircntreg cordul

pacircnă la rădăcina marilor vase

bull foiţa pericardică externă (sau parietală) fixează cordul icircn

torace stratul său fibros extern fiind legat de centrul tendinos

al diafragmului de peretele toracic şi pleura mediastinală

bull limita superioară a pericardului la examinarea icircn PA

1048707 porneşte de la marginea inferioară a venei cave superioare

deasupra vărsării sale icircn AD

1048707 merge apoi icircn sus avacircnd punct maxim pe aorta ascendentă

la 1-2 cm sub

emergenţa trunchiului brahiocefalic

1048707 coboară spre artera pulmonară care este icircnvelită icircn pericard

pacircnă la nivelul

inserţiei ligamentului Botallo

bull posterior marginea pericardului corespunde zonei cuprinse

icircntre pereţii posteriori ai celor două vene cave şi emergenţele

venelor pulmonare de pe faţa posterioară a AS

bull grăsimea pericardică poate fi identificată icircn unghiurile cardio-

diafragmatice ca zonă cu opacitate mai redusă decacirct cea a

cordului - cel mai bine se observă icircn vecinătatea vacircrfului

bull stratul de grăsime pericardică este mai pronunţat la obezi

bull icircn absenţa revărsatului pericardic grăsimea pericardului şi

marginea pericardului au mişcare sincronă cu amplitudine

egală

bull icircn cazurile cu pericardită exudativă se poate evidenţia stratul

adipos epicardic lichidul situacircndu-se icircntre pericard şi această

grăsime

Pericardita exudativă

bull mărire generalizată a imaginii cordului determinată de un

exces de conţinut lichidian care depăşeşte cantitatea normală

de 10-50 ml

bull radiografic aspectul cordului se modifică după ce s-au

acumulat minim 300 ml lichid

bull natura lichidului

1048707 exudat seros

1048707 exudat sero-fibrinos

1048707 exudat hemoragic

1048707 exudat purulent

bull revărsatul serofibrinos este icircntacirclnit icircn

1048707 pericardita TBC

1048707 reumatism acut

1048707 boală lupică

bull revărsatul hemoragic poate apare

1048707 după traumatisme

1048707 discrazii sanguine

1048707 tumori pericardice primitive şi secundare

bull transudatul este prezent icircn

1048707 insuficienţe circulatorii

1048707 sindroame edematoase generalizate

1048707 disproteinemii

bull caracteristic pericarditelor exudative - transparenţă

pulmonară normală sau chiar crescută

bull dacă apar modificări ale cacircmpurilor pulmonare evoluţia

traduce decompensare cardiacă

bull modificările de contur caracteristice apar numai după ce icircn

pericard s-au acumulat peste 300 ml lichid

bull lichidul se colectează anterior superior şi lateral sau inferior şi

aproape niciodată posterior

bull simptomatologia - icircn funcţie de ritmul de acumulare a

lichidului

Radiologic

bull Incidenţa PA

1048707 diametrul transversal crescut

1048707 cele două contururi drept şi stacircng pornesc de la pedicolul

vascular aproape icircn

unghi drept unul faţă de celălalt coboracircnd spre diafragm icircn

arcuri mari convexe

1048707 extinderea convexităţilor contururilor determină o ascuţire a

unghiului

cardiofrenic drept

1048707 un revărsat pericardic foarte mare transformă unghiul

cardiofrenic drept icircntr-un unghi obtuz

1048707 gradul de deschidere al acestui unghi se modifică icircn decubit

odată cu

mobilizarea conţinutului pericardic spre baza cordului

1048707 icircn decubit cordul ia formă sferică rotunjind zona de graniţă

dintre cord şi vaseunde revărsatul nu poate fi deplasat mai

mult cranial (deoarece expansiunea este limitată de inserţia

pericardului)

1048707 icircn decubit pericardul vascular rămacircne icircngust nu se modifică

1048707 radioscopic pulsaţiile contururilor sunt reduse sau absente

bilateral

1048707 absenţa pulsaţiilor contururilor cordului este icircn contrast cu

amplitudinea mare a celor de pe butonul aortic

1048707 camera cu aer a stomacului turtită hemidiafragmul drept icircn

poziţie icircnaltă prin

hepatomegalia consecutivă stazei din marea circulaţie

bull icircn unele cazuri limită roumlentgen-cinematografia ne aduce

cacircteva date icircn plus

Pericardită exudativă cu lichid

icircn cantitate mare acumulat icircntre foiţele

pericardice realizacircnd un aspect de cord

ldquoicircn carafărdquo cu ascuţirea unghiurilor

cardio-diafragmatice

1048707 grăsimea pericardică se află la o distanţă semnificativă de

foiţa pericardică

parietală

1048707 stratul de grăsime epicardică apare mai mare

1048707 grăsimea existentă icircn jurul marginii inferioare a cordului şi a

şanţului atrioventricular

determină apariţia unei benzi opace icircn forma literei bdquoUrdquo

1048707 amplitudinea pulsaţiilor marginii pleuropericardice

diminuează icircn contrast cu

pulsaţiile normale ale grăsimii epicardice

bull Icircn incidenţa laterală

1048707 spaţiul retrosternal şi retrocardic sunt mult reduse

1048707 esofagul baritat descrie un arc de cerc larg şi este deplasat la

dreapta din cauza acumulării de lichid pe stacircnga

1048707 pulsaţiile suprafeţei anterioare sunt estompate de prezenţa

lichidului (care se

colectează mai mult pe faţa anterioară)

Diagnosticul diferenţial radiologic - cu orice afecţiune care

duce la mărirea cordului

bull Miocarditele acute

1048707 cord flasc etalat pe diafragm avacircnd o bază mare de

implantare

1048707 unghi cardiofrenic obtuz

1048707 pulsaţii deficitare

1048707 antecedente evocatoare

bull Insuficienţa cardiacă

1048707 cacircmpuri pulmonare afectate de stază cu eventuale revărsate

pleurale unilateral sau bilateral

1048707 icircn profil pulsaţiile pe conturul anterior şi posterior sunt

similare

bull Valvulopatii combinate

1048707 icircn decubit nu se modifică aspectul

bull Boala Ebstein

1048707 se exclude din diagnostic fiind foarte rară

bull Cordul mixedematos din marile deficite alimentare

1048707 cord mare

1048707 pulsaţii de amplitudine redusă

Diverticolul pericardic

bull proeminenţă circumscrisă dispusă pe conturul pericardului icircn

regiunea unghiului cardiofrenic drept şi anterior - extrem de rar

icircn unghiul cardiofrenic stacircng

bull punga diverticulară comunică cu cavitatea pericardică printr-

un pedicul icircngust

bull practic nu se poate diferenţia de pericardita icircnchistată

Pericardita icircnchistată

bull poate apare după o pericardită exudativă

bull extrem de rară

bull aspectul este similar cu al unui diverticol

bull icircnchistarea are loc de obicei icircn partea dreaptă unde

conţinutul lichidian este mai puţin mobilizat de pulsaţiile

cordului

bull opacitatea este de intensitatea părţilor moi cu baza largă pe

conturul cordului sau la rădăcina marilor vase

bull nu prezintă mişcări proprii

bull icircşi modifică aspectul cu poziţia cordului şi cu respiraţia (icircn

inspir se alungeşte icircn expir devine ovalară)

-parenchimul pulmonar ndash se analizează pe plaje succesive de la vacircrf

către baze comparacircnd partea dreaptă cu cea stacircngă

Pe radiografia de profil se urmăreşte

-poziţionarea corectă-arcurile costale posterioare să fie suprapuse

-forma şi volumul cordului crosa aortică şi arterele pulmonare

-prezenţa spaţiilor transparente clare retrosternal şi retrocardiac

-reperarea scizurilor

IMAGINEA TORACICĂ NORMALĂ

1Toracele se prezintă din punct de vedere al constituţie sub trei forme

-stenic caracteristic persoanelor normostenice

- astenic caracteristic longilinilor

-picnic caracteristic persoanelor obeze

Pertele toracic are componente osoase claviculele care trebuie să fie simetrice

12 perechi de coaste colana dorsală sternul şi omoplaţii Părţile moi vizibile pe

radiografie sunt muşchii pectorali sacircnii

2 Mediastinul reprezentat icircn principal de opacitatea cordului

Conturul drept este reprezentat superior de vena cavă superioară

şi inferior de atriul drept Conturul stacircng este format superior de

butonul aorticapoi de golful inimii ( 23 superioare reprezentate

de conul arteri pulmonare şi 13 inferioară reprezentată de

urechiuşa atriului stacircng)iar inferior de ventriculul stacircng

3 Diafragmul ndashhemidiafragmul stacircng mai jos cu 1-2cm decacirct cel

drept

4Cacircmpurile pulmonare transparente- transparenţa fiind mai accentuată la

baze datorită diametrului antero-posterior mai mare

5 Hilii pulmonari sunt reprezentaţi de arterele pulmonare şi ramificaţiile

acestora Uneori pot fi identificate venele pulmonareşi bronhiile

pricipale

6 Desenul pulmonar este dat de ramificaţiile arterelor pulmonare care se

subţiază spre periferie şi dispar la o distanţă de aproximativ 1cm de peretele

toracic Acest spaţiu liber de desen pulmonar se numeşte mantaua lui Felix

Vascularizaţia este mai abundentă la baza cacircmpurilor pulmonare decacirct la vacircrfuri

raportul fiind de 21

7Foiţele pleurale se identifică doar cacircnd sunt surprinse ortograd

Regiunile pulmonare

Pentru o mai bună localizare şi descriere a unor procese patologice cacircmpul

pulmonar se icircmparte convenţional icircn mai multe regiuni

Modificările cutiei toracice

a Modificări statice globale

-de dimensiuni-mărirea cutiei toracice-creştera tuturor diametrelor

-orizontalizarea coastelor

-coboracircrea diafragmelor

-micşorarea cutiei toracice

-de formă-torace astenic

-torace hiperstenic

-torace cifotic cifoscoliotic

- torace emfizematos

- torace icircn carenă

b Modificări statice parţiale

1 scheletice-coastă cervicală

-hipolazie costală coaste bifide punţi intercostale

-fracturi costale spina ventosa etc

2 diafragmatice-diafragm icircnalt aplatizat cu feston

3 mediastinale- mediasin lărgit saui deplast( aspirat tracţionat comprimat)

c Modificări dinamice se evidenţiază doar la examinarea radioscopică

- mobilitate redusă a diafragmului

-mişcarea paradoxală a diafragmului( urcă icircn inspir- fenomenul Kimboek-

icircn paralizia de nerv frenic)

- pendularea mediastinului(fenomenul Holzknecht-Jakobson)- icircn

stenozele bronşice cu ventil( inspirator expirator sau mixt)

Aspectul radiologic al opacităţilor pulmonare

Opacitatea pulmonară este scăderea transparenţei pulmonare datorată

absorbţiei crescute a radiaţiilor X de către procese patologice ce

determină apariţia unor modificări morfopatologice de tip transudat

exudat sau proliferare celulară sau prin scădera conţinutului aerian pulmonar

Descrierea

1 Sediu localizarea opacităţilor se face pe radiografia de faţă icircn una din

regiunile cacircmpurilor pulmonare- apical intercleidohilar etc

Completdacircndu-se examinarea cu radiografie de profil localizarea poate

fi precizată la nivel de lobsegment sau scizură

Pentru precizarea apartenţei unei opacităţi periferice la parenchimul

pulmonar sau la peretele toracic se foloseşte semnul lui Bernou- dacă

unghiul de contact al opacităţii cu peretele toracic este ascuţit aceasta

aparţine plămacircnului iar dacă unghiul este obtuz formaţiunea aparţine

peretelui toracicOpacităţile situate icircn vecinătatea cordului pot fi localizate cu

precizie ţinacircnd cont de semnul siluetei-dacă opacitatea vine icircn contact cu

cordul contururile celor două opacităţi se contopesc formacircnd o siluetă unică

2 Număr - unice- pneumonie tumoră pulmonară

- multiple-simetrice bilateral ndashcacircnd procesul patologic se produce

prin diseminare hematogenă-TBC milară

-inegal diseminate ndashcacircnd diseminarea se face pe cale

bronşică

3 Formă

-rotundeovalare-chist hidatic tumoră pulmonarăbronhopneumonie

-segmentare lobare-pneumonie atelectazie

-liniare-procese interstiţiale-infiltrat fibroză

-reticulare- icircn procesele interstiţiale

-policiclice-adenopatii hilare

-stelate- cicatrici fibroase

4 Dimensiuni ndashpunctiforme-diametru pacircnă la 15mm

-miliare-diametru 15-3mm

-nodulare-diametru 3-10mm

-macronodulare ndashdiametru 1-5cm

- masive-ocupă mai mult de 13 dintr-un cacircmp pulmonar

5Contur -net şi liniar prin delimitarea de foiţa pleurală sau icircntre lichid şi aer

-bine delimitat-chistul hidatic

-difuz- se pierde treptat icircn jur-pneumonia

-invadant- cu prelungiri spre ţesutul din jur-tumori

6 Structura-omogenă

-neomogenă-cu hipertranspareţe şisau calcifieri

7 Intensitate ndashmedie- egală cu a mediastinului

-mare-o depăşeşte pe cea a mediastinului

-mică-voalare-mai mică decacirct cea a mediasinului

8 Raporturi- cu ţesuturile din jur tracţionare icircmpingere modifică sau nu

volumul pulmonar şi toracic

Radiodiagnosticul hipertransparenţelor pulmonare

Hipertransparenţa pulmonară este creşterea transparenţei pulmonare prin

scăderea absorbţiei radiaţiilor X cauzată de pierderea de ţesut pulmonar sau de

creşterea conţinutului aerian

Hipertransparenţele pot fi

1 Circumscrise- a)-congenitale-bule de emfizem

-chiste aeriene

-plămacircn polichistic

b)- cacircştigate- cavernă TBC

-abces pulmonar total evacuat

-dilataţii bronşice

-bule de emfizem

-pneumotorace posttraumatic

Ca şi icircn cazul opacităţilor hipertransparenţelor li se descriu sediu număr

formă dimensiuni contur structură etc

2 Difuze-a)-bilaterale ndashcu desen vascular normal şi hiperdistensie toracică-icircn

criza de astm bronşic

-cu desen vascular diminuat şi hiperdistensie toracică-

emfizem pulmonar

b)-unilaterale-fără distensie toracică( cu hipovascularizaţie)-icircn

hipoplazia arterei pulmonare

-cu distensie toracică unilaterală ndashicircn obstrucţia unei

bronşii principale cu ventil expirator

-hipertransparenţă laterotoracică fără desen pulmonarnet

şi liniar delimitată medial prin pleura viscerală a

plămacircnului care este colabat spre ndashpneumotorace

Imagini pulmonare patologice mixte

Sunt combinaţii de hipertransparenţe şi opacităţi

Pot fi a) ndashsistematizate- imagine hidroaerică- opacitate lichidiană cu

hipertransparenţă deasupra separate prin nivel orizontal

indiferent de poziţia bolnavului ndash abces pulmonar chist aerian

parţial umplut cu lichidchist hidatic parţial evacuat

hidropneumotorace-lichid şi aer icircn cavitatea pleurală

b)-asocieri de hipertransparenţe şi opacităţi- leziuni TBC sau fibroze

mutilante

Sindromul de umplere alveolară

Definiţie dispariţia aerului alveolar dintr-o porţiune a parenchimului

pulmonar şi icircnlocuirea acestuia cu lichid(transudat exudat sacircnge lichid de

aspiraţie) sau de proliferare celulară

Radiologic se prezintă ca opacitate cu următoarele caracteristici

1- flu conturată(conturul se pierde treptat icircn ţesutul din jur)

2- tendinţă la confluere(datorită difuziunii lichidului prin porii Kohn şi

canalele Lambert)

3- nu modifică volumul pulmonar şi toracic

4- prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică( pe fondul de opacitate

se mai văd bronhii şi alveole fără lichid-hipertransparente)

Clasificare

a) sindrom de umplere alveolară localizat

- pneumonia lobară sau segmentară cu caracter sistematizat cu

delimitare netă prin scizura care le opreşte extinderea

- infarctul pulmonar

b) sindrom de umplere alveolară difuz

-edem pulmonar acut- cu caracter nesistematizat ( nu respectă un lob

sau un segment)

-bronhopneumonia

Atelectazia şi colapsul pulmonar

Atelectazia presupune absenţa aerului dintr-un teritoriu pulmonar

Mecanismul de producere este prin obstrucţie endobronşică-cancer corpi străini

sau exobronşică ndashprin compresie extrinsecă dată de tumori sau adenopatii

Aerul se rezoarbe din teritoriul afectat alveolele se colabează şi apare edemul

Radiolgic se prezintă ca opacitate cu urmatoarele caracteristici

1 omogena

2 sistematizată-lobară sau segmentară

3 fără bronhogramă sau alveologramă aerică

4 bine delimitată prin scizuri care apar atrase de opacitate

5 micşorează spaţiile intercostale

6 are dimensiuni mai mici decacirct regiunea normală

7 atrage traheea cordul esofagul

8 ridică hemidiafragmul de partea respectivă

9 tracţionează hilul

10determină hiperinflaţia regiunilor icircnvecinate

Formă particulară de atelectazie- atelectazii icircn bandăFleischner-sunt benzi

opace situate frecvent supradiafragmatic icircntacirclnite icircn afecţiunile abdominale ndashse

mai numesc atelectazi de hipoventilaţie

Colapsul pulmonar

Este o atelectazie pasivă datorată unei compresiuni externe care produce

colabarea parenchimului bronhia fiind liberă

Poate fi ndashde cauză pleurală-icircn pneumotorace colecţii pleurale

-de cauză pulmonară- tumori pulmonare sau chiste aeriene bule

de emfizem care comprimă alveolele din jur

-fibroză pulmonară cicatricială

-lipsa surfactantului-boala membranelor hialine la

non născut

Aspectul radiologic este de opacitate icircn regiunea respectivă

nesistematizată

Radiodiagnosticul pneumoniilor interstiţiale(virale)

Etiologie-virusurigripal sinciţial respirator Coxakieetc

-microorganisme cu caractere apropiate de virusuri-mycoplasma

pneumoniae chlamydiaricketsii

Anatomopatologic predomină modificări interstiţiale

Ca frecvenţă se situează pe primul loc icircn cadrul pneumopatiilor acute

Radiologic ndashmodificările apar după 4-6 zile de la debutul bolii

- desen peribronhovascular accentuat icircn formă de reţea frecvent

infrahilar

- benzi opace hilifuge ( orientate de la hil spre diafragm)care icircn

inspir se desfac icircn evantai

-modificările interstiţiale apar pe un fond de transparenţă pulmonara

diminuată

- frecvent hilul poate fi mărit accentuat

- uneori apa opacităţi macro şi micronodulare(prin sumaţia

opacităţilor reticulare sau prin mici focare de atelectazie)sau

modificări pleurale

Aspectul radiologic persitstă după vindecarea clinică pacircnă la 30de zile

Pneumonia cu mycoplasma

Este foarte frecventă -30 şi interesează icircn general persoanele tinere

Radiologic-are caractere comune pneumoniilor interstiţiale sau poate avea

aspectul unei opacităţi pneumonice care nu cuprinde un lob icircntreg Are evoloţie

staţionară timp de 2-3 săptămacircni

Diagnosticul de certitudine este imunologic prin demonstrarea creşterii titrului

de anticorpi antimycoplasma

Pneumonia francă lobară

Etiologie agentul patogen este diplococcus pneumoniae-pneumococul

Anatomopatologic se prezintă ca un proces inflamator alveolar cu localizare

lobară sau segmentară

Clinic simptomatologia este caracteristică cu evoluţie icircn faze

Radiologic -semnele apar ca evidente la aproximativ 6 ore de la debutul clinic

-opacitate de părţi moi - omogenă de icircntindere variabilă (segmentară sau

lobară)

-delimită net şi liniar de către scizură care-i opreşte

extinderea-şi difuz icircn rest

-care nu modifică volumul pulmonar al regiunii

respective

-nu variază ca aspect timp de cacircteva zile

-prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică

Rezorbţia procesului pneumonic se poate face

-de la centru spre periferie(pseudocavitară)-necesar diagnostic

diferenţial cu abcesul pulmonar

-de la periferie spre centru

-neomogen(rdquoicircn tablă de şahrdquo)

Procesul de vindecare se face ad integrum fără sechele

Complicaţii posibile-abcesul pulmonar

-pleurezie para sau metapneumonică

Radiodiagnosticul pneumopatiilor supurate

Icircn categoria supuraţiilor pulmonare intră abcesul pulmonar şi gangrana

pulmonară

Din punct de vedere al apariţiei supuraţiile pulmonare pot să fie primare- care

se dezvoltă pe ţesut pulmonar normalsau secundare ndashcare se dezvoltă pe fondul

unei pneumonii sau bronşiectazii

Agenţii patogeni invadează ţesutul pulmonar pe cale bronhogenă sau

hematogenă

Abcesul pumonar

Radiologic se prezintă sub două forme icircn funcţie de momentul evolutiv

-icircnainte de evacuare prin vomică- opacitate similară cu cea din pneumonia

francă lobară

-după evacuare ndashaspect caracteristic de imagine hidroaerică unică sau

multiplărotundă regulată sau anfractuoasă cu diametrul mai

mare vertical

- Localizarea cea mai frecventă este icircn lobul inferior drept segment apical

(Fowler) datorită faptului că acest segment este drenat de bronhia Nelsson ce

prezintă un traiect particular-descendent şi apoi ascendent spre hil

-Grosimea peretelui e diferită icircn funcţie de momentul evolutiv surprins

-gros şi difuz delimitat spre periferie icircn abcesele recente

-subţire bine delimitat mai opac icircn abcesele vechi

Vindecarea se poate face fără sechele sau printr-o cicatrice fibroasă

Gangrena pulmonară este o afecţiune mai rar icircntacirclnită

Radiologic aspectul este la icircnceput de opacitate omogenă care se icircntinde rapid

icircn care apar apoi mici zone de transparenţă sau zone hidroaerice care fac

opacitatea să devină inomogenă

Pneumotorace şi hidropneumotorace- aspecte radiologice

Pneumotoracele se defineşte ca prezenţa aerului icircn cavitatea pleurală

Radiologic se prezintă sub forma unei hipertranspareţe laterotoracice fără desen

pulmonar limitată de peretele costal iar spre interior de pleura viscrală a

plămacircnului colabat către hil

Poate fi- total (complet) cacircnd nu există adeernţe pleurale plămacircnul fiind

total colabat icircn hil

-parţial cacircnd plămacircnul se retractă incomplet datorită unor aderenţe

icircntre foiţele pleurale

Hidropneumotorace semnifică prezenţa de aer şi lichid icircn cavitatea plurală

Radiologic se prezintă ca imagine hidroaerică sistematizată cu opacitate

omogenă la bază cu nivel superior orizontal indiferent de poziţia bolnavului şi

hipertranspareţă deasupra fără desen pulmonar

Pleurezia

Pleurezia se defineşte ca acumulare lichidiană in tre foiţele pleurale

Poate fi liberă sau icircnchistatălocalizată icircn marea cavitate pleurală sau la nivelul

scizurilor

Pleurezia liberă

Radiologic aspectul este icircn funcţie de cantitatea de lichid acumulată

a) -colecţie pleurală mică-100-300 ml- opacitate de intensitate redusă-voal-

localizată icircn sinusul costo-diafragmatic posterior şi lateral

mobilă cu mişcările respiratoriila examinarea scopică

pe radiografie icircn decubit lateral cu rază orizontală se

evidenţiază o bandă opacă laterotoracic

b) -colecţie pleurală icircn cantitate medie 1000-1500 ml

-opacitate de intensitate medie omogenă care ocupă 13 inferioară a unui

hemitorace cu marginea superioară concavă ndashconcavitate orientată

spre medial-

- intensitatea opacităţii este mai mare bazal şi descreşte spre partea

superioară

- limita supero-internă este flu conturată-datorită plămacircnului colabat

şi lichidului care urcă prin capilaritate-numindu-se linia lui

Tournand corespondentul liniei lui Damoiseau

-icircn decubit dorsal lichidul se etalează pe toata suprafaţa pleurală-

opacitatea este mai puţin intensă şi ocupă tot hemitoracele

-icircn decubit lateral opacitatea lichidiană este declivă sub forma

unei benzi laterotoracice

c) -colecţie pleurală icircn cantitate mare ndashpeste 1500ml

-opacitate omogenă care ocupă tot sau aproape tot hemitoracele ce

icircmpinge mediastinul spre partea sănătoasă şi lărgeşte spaţiile intercostalela

copii poate bomba peretele toracic

După rezorbţia colecţiei pleurale poate persista un aspect de voal datorat pleurei

icircngroşate

Vindecarea se poate realiza fără sechele sau pot să rămacircnă simfizecosto-

diafragmatice pleuro-diafragmatice pleuro-pericardice

Pleureziile icircnchistate

Radiologic

a) ndashicircn marea cavitate pleurală- mai des axilar sau submamar- apar ca opacităţi

omogene bine delimitate tangente la peretele toracic

b) ndashicircn scizuri

-icircn scizura orizontală dreaptă-opacitate fuziformă omogenă foarte bine

delimitată localizată icircn proiecţia scizurii mici atacirct pe radiografia de faţă

cacirct şi pe cea de profil

-icircn scizura oblică(dreaptă sau stacircngă)

- pe radiografia de faţă opacitate difuză imprecis delimitată

-pe radiografia de profilopacitate omogenă foarte bine delimitată care

se localizează icircn proiecţia marii scizuri cu aspect biconvex putacircndu-se regăsi icircn

toată scizura sau numai icircntr-o porţiune ndashsuperior sau inferior

c)-paramediastinal -suprahilarsubhilar anterior sau posterior

-opacitate icircn bandă omogenă foarte bine delimitată spre cacircmpul pulmonar

care face corp comun cu mediastinul lărgindu-l

d)-supradiafragmatic- diafragmul apare mai sus situat şi este hipomobil

-icircn stacircnga creşte distanţa dintre conturul diafragmului şi

camera de gaz a stomacului peste 2cm

Cancerul bronhopulmonar

Principalele metode de investigaţie sunt radiografia toracică tomografia

computerizată bronhoscopia puncţia biopsie transtoracică citologia exfoliativă

Forme histopatologice

-nediferenţiată ndashcu celule mici (small)-232

-non-small-559

-diferenţiată-carcinom epitelial pavimentos562(spinocelular sau bazocelular)

-adenocarcinom glandular-957

-adenocarcinom bronhioalveolar-289

-adenom mucipar-139

-alte tipuri-091

Localizare ndashcentral 65-hilar hilio-mediastinalparahilar

-periferic-35

Forma centrală poate fi

a) endobronşică ndashdetermină obstrucţia bronhiei cu ventil

expirator-se produce emfizem şi apoi atelctazie icircn teritoriul

tributar

b) transbronşică-evoluează de la epiteliul bronşic spre exterior

invadacircnd parenchimul pulmonar adiacent- aspect macronodular

cu prelungiri

Forma periferică se prezintă ca opacitate nodulară cu sau fără necroză centrală

şi calcifieri

Semne radiologice icircn cancerul bronhopulmonar

-opacităţi nodulare sau sistematizate(atelectazie alveolită)

-hipertransparenţe localizate

- opacităţi ganglionare

-colecţii pleurale

-alterarea mobilităţii diafragmului liză costală( icircn cancerul apical)etc

Tumorile pulmonare metastazează pe cale limfatică icircn plămacircni pleură şi

ganglioni iar pe cale hematogenă icircn glandele suprarenale oase creier ficat

Cancer apical Pancoast Tobias

Radiodiagnosticul metastazelor pulmonare

La nivelul plămacircnilor se regăsesc metastaze din cancere localizate primar

icircn organe al caror sistem venos drenează icircn venele cave

Icircn ordinea frecvenţei metastazele sunt provenite din cancere desacircn sistem

osteoarticulartiroidăorgane genitale rinichi ficat şi organe digestive

Radiologic-opacităţi macronodulare multiple (seminom cancer renal)

- opacităţi nodulare multiple (tiroidă plămacircn rect)

-opacităţi micronodulare multiple( sacircn)

-opacitate nodulară unică(cancer osos)

-formă miliară-sacircn

- limfangită carcinomatoasă sacircn plămacircn

- metastaze pleurale cu colecţie pleurală persistentă

- adenopatii hilare

APARATUL CARDIOVASCULAR

Explorarea radiologică a aparatului cardiovascular

a) Radiografia convenţională

Examenul radiologic de bază al cordului cuprinde

-radiografia de faţă

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară dreapta(OAD) la 50

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară stacircngă (OAS) la 45

-radiografia de profil stacircng

b) Angiocardiografia

Permite analiza topografică a cavităţilor cordului Poate fi

-globală pe cale venoasă care dă o imagine bună a cordului drept şi a

vascularizaţiei pulmonaredar mediocră pentru cordul stacircng

-selectivă dreaptă-se injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul drept

-selectivă stacircngă ndashse injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul stacircng sau suprasigmoidian icircn aortă

c) Computer tomografia-are indicaţie icircn pericarditele exudativeşi icircn tumorile

cardiace De asemenea are rol icircn depistarea anevrismelor şi a disecţiilor

arteriale

d) Imagistica prin rezonanţă magnetică-este o investigaţie de mare importanţă

găsindu-şi utilitatea icircn multiple boli ale cordului şi vaselor mari

-boli ale aortei toracice ndashanevrisme disecţii arteriale

- boli ale pericardului-pericardite exudative constrictivehemopericard

- mase tumorale intra şi paracardiace

- complicaţii ale infarctului de miocard

- angiocardiopatii congenitale

e) Echocardiografia- este o metodă de investigaţie atraumatică putacircnd fi des

repetată ce studiază dinamica cordului şi facilitează reperajul Icircşi gaseşte

utilitatea icircn diagnosticarea valvulopatiilor cardiopatiilor congenitale şi a

revărsatelor pericardice

Imaginea radiologică normală a cordului

Incidenţa de faţă-PA

-marginea stacircngă ndasheste formată din

- arcul superior stacircng ndashbutonul aortic-este format din marginea

stacircngă a arcului aortic situat la 2-3cm sub articulaţia sterno-

claviculară stacircngă

- arcul mijlociu stacircng-este rectiliniu sau uşor convex format de

marginea stacircngă a trunchiului şi a ramurei stacircngi a arterei

pulmonare

-arcul inferior stacircng- este convex şi corespunde camerei de ejecţie a

ventricului stacircng

-marginea dreaptă-este formată din

- arcul superior drept-este scurt oblic icircn jos şi medial-se proiectează icircn

spatele manubriului sternal şi corespunde trunchiului brahiocefalic drept

- arcul mijlociu drept-este rectiliniu şi corespunde marginii externe a venei

cave superioare

- arcul inferior drept- este convex şi corespunde marginii externe a atriului

drept sinusul cardiofrenic este ascuţit şi icircn inspir profund icircn el

poate să apară vena cavă inferioară

Incidenţa oblic anterioară dreaptă OAD

De obicei se realizează cu opacifierea esofagului cu pasta baritată

Icircn această incidenţă cordul are aspect triunghiular cu baza pe diafragm Esofagul

baritat se află anterior de coloana vertebrală Este o poziţie de elecţie pentru

atriul stacircng infundibul şi trunchiul arterei pulmonare

-marginea anterioară este formată din

- arcul superior-corespunde aortei ascendente

- arcul mijlociu ndash e convex format din trunchiul arterei pulmonare

- arcul inferior ndash corespunde ventriculului drept sau stacircng( la o

rotaţie de 50 grade corespunde icircntotdeauna ventriculului drept)

-marginea posterioară este formată din

- arcul superior( vascular) este rău delimitat

- arcul inferior ( cardiac) este format din atriul stacircng icircn 23 superioare

şi de atriul drept icircn 13 inferioară

Incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS

- marginea anterioară-este separată de stern printr-un spaţiu transparent şi e

formată din

-arcul superior ndash corespunde aortei ascendente

-arcul mijlociu corespunde atriului drept dar la o rotaţie de peste 50grade

este format din artera pulmonară

- arcul inferior ndasheste format din camera de ejecţie a ventriculului drept

- marginea posterioară-este formată din

-arcul superior (vascular)-este rău delimitat şi corespunde crosei aortei şi

ramurilor arterei şi venelor pulmonareicircn această zonă se descriu fereastra

aortică( zonă transparentă cuprinsă icircntre crosa aortei şi coloana vertebrală

traversată de artera pulmonară stacircngă şi bronhia primitivă stacircngă)şi

triunghiul aortic(zonă transparentă deasupra crosei aortei avacircnd anterior

artera subclavie dreaptă şi posterior coloana vertebrală)

-marginea inferioară-este formată dinspre posterior spre anterior din

ventriculul stacircng şi camera de umplere a ventriculului drept

Incidenţa de profil stacircng LL

-marginea anterioară este formată din

-arcul superior ndasheste format deaorta ascendentă

- arcul mijlociu ndash format de trunchiul arterei pulmonare şi infundibul

-arcul inferior ndash format de ventriculul drept

-marginea posterioară este formată din

-arcul superior- vascular rău delimitat

-arcul inferior-format din atriul stacircng şi ventriculul stacircngicircn inspir forţat lacircngă

diafragm apare vena cavă inferioară

-marginea inferioară ndasheste formată din suprapunerea ventriculului stacircng cu cel

drept

Leziuni valvulare dobacircndite

Semiologia radiologică elementară icircn leziunile valvulare

dobacircndite

Mărimea cavităţilor cardiace

bull gradul I (cavitate uşor mărită)

bull gradul II (cavitate mărită)

bull gradul III (cavitate mult mărită)

Mărirea atriului stacircng (AS)

bull icircn incidenţa de faţă AS se proiectează icircn mijlocul opacităţii

cardiace

bull AS mărit este vizibil icircn incidenţă de faţă unde pe marginea

dreaptă se pot distinge 3 aspecte

-dublu contur concentric (sau mărime de gradul I) - nucleu

opac icircn interiorul

opacităţii cardiace care coafează icircn interior arcul inferior drept

- măsurarea distanţei dintre această opacitate şi bronşia

principală stacircngă (normal este de 7 cm) este patologică atunci

cacircnd depăşeşte 7 cm

- dublu contur excentric (sau arc icircn plus pe dreapta sau

mărire de gradul II) cacircnd AS apare pe conturul drept acoperind

zona de trecere icircntre cele două arcuri

- AS mult mărit (mărire de gradul III) cacircnd AS formează singur

arcul inferior drept dar fără să ajungă pe diafragm

bull administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu

bariu indică deplasarea esofagului spre stacircnga (excepţional

spre dreapta) de către AS mărit

bull AS mărit poate orizontaliza bronşia principală stacircngă prin

mărirea unghiului de bifurcaţie traheală (normal este de 75)

bull pe marginea stacircngă AS mărit apare ca o proeminenţă către

cacircmpul pulmonar la nivelul treimii inferioare a arcului mijlociu

bull icircn incidenţă oblică anterioară dreaptă AS mărit se poate

evidenţia cel mai bine prin opacifierea esofagului cu pastă

baritată care va fi icircmpins posterior de AS mărit

bull incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS permite de asemenea

vizualizarea AS mărit care va produce o bombare a arcului

postero-superior al opacităţii cardiace precum şi reducerea

spaţiului retrocardiac icircn partea superioară a opacităţii cardiace

bull icircn incidenţa de profil mărirea AS se poate aprecia printr-o

bombare a arcului posterosuperior al opacităţii cardiace

bull se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului

existent icircntre aorta ascendentă şi artera pulmonară dreaptă cu

AS

- peretele anterior al arterei pulmonare drepte şi al AS se

proiectează aproximativ pe acelaşi plan oblic

- se trage o linie tangentă la peretele anterior al arterei

pulmonare drepte paralelă cu axul lung al esofagului opacifiat

cu bariu

- distanţa maximă icircntre această linie şi peretele anterior al

esofagului reprezintă

diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm iar

la bărbaţi sub 40 mm

- valori patologice peste 38 mm la femei şi peste 40 mm la

bărbaţi

Mărirea atriului drept (AD)

bull icircn incidenţa de faţă AD formează arcul inferior drept şi o

parte din suprafaţa anterioară a opacităţii cardiace

bull cacircnd este mărit AD va bomba icircn cacircmpul pulmonar depăşind

mai mult sau mai puţin treimea internă a hemidiafragmului

drept cu modificarea unghiului cardio-frenic drept

bull icircn incidenţa OAS atriul drept mărit formează marginea

antero-superioară a opacităţii cardiace care va bomba icircn

spaţiul retrosternal şi-l va micşora

Mărirea ventricolului stacircng (VS)

bull icircn incidenţa de faţă VS formează arcul inferior stacircng al

opacităţii cardiace

bull VS mărit face ca arcul inferior stacircng să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng crescacircnd de asemenea icircn sens vertical ceea

ce face ca linia medio-claviculară să fie depăşită (sau jumătatea

internă a hemidiafragmului stacircng)

bull icircn inspir profund vacircrful inimii nu se poate separa de diafragm

bull icircn incidenţă OAS VS mărit se poate evidenţia icircn mod optim

- mărirea se face ca arcul posterior al opacităţii cardiace să

bombeze posterior şi să ocupe icircn totalitate spaţiul retro-cardiac

(mărire de gradul I)

- dacă depăşeşte coloana avem mărire de gradul II

- mărirea de gradul III a VS semnifică un VS mult mărit

acoperind şi mai mult

coloana concomitent cu bombarea opacităţii cardiace anterior

bull icircn incidenţa OAD VS mult mărit va deplasa esofagul posterior

amprenta produsă asupra esofagului fiind mai largă decacirct

amprenta produsă de AS singur

bull incidenţa de profil stacircng permite aprecierea modificărilor mici

ale VS folosind ca reper vena cavă inferioară

- normal distanţa dintre vena cavă inferioară şi VS este de 1 8

cm la 2 cm deasupra punctului de intersecţie a acestor două

elemente

- acest punct este la 10 mm deasupra diafragmului icircn mod

normal

- valorile sub 0 75 mm arată o mărire a VS (metoda Hoffmann-

Riegler)

Mărirea ventricolului drept (VD)

bull icircn incidenţa de faţă ventricolul drept nu participă la formarea

conturului cardiac

bull VD mărit modifică cel mai des arcul mijlociu stacircng prin

hipertrofia şi dilatarea căii de ieşire a VD care produce

ridicarea vacircrfului cordului

bull VD mărit icircmpinge VS şi face ca acesta să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng icircmpingacircnd concomitent şi AD ceea ce face ca

diametrul transvers al cordului să apară mult mărit

icircn OAD VD şi conul pulmonarei bombează anterior icircn porţiunea

mijlocie a opacităţii cardiace

bull icircn OAS se poate observa mărirea VD care formează arcul

antero-inferior al opacităţii cardiace reducacircnd spaţiul

retrosternal GRAWITZ

bull icircn incidenţa de profil se constată bombarea icircn spaţiul

retrosternal (gradul I-II) pacircnă la dispariţia lui (gradul III)

bull aorta icircn incidenţa PA apare ca o proeminenţă bine delimitată

care formează arcul superior stacircng al opacităţii cardiace

bull distanţa icircntre aortă şi marginea inferioară a claviculei trebuie

să fie mai mare de 1 cm

bull aorta alungită produce o micşorare a acestui spaţiu

bull pentru măsurarea aortei se foloseşte metoda Kreuzfuchs

- opacifierea esofagului cu pastă baritată

- măsurarea icircn linie orizontală a distanţei icircntre marginea

externă a butonului

aortic şi impresiunea aortică pe esofag

- valori normale 2-3 cm icircn legătură cu vacircrsta

bull trunchiul arterei pulmonare şi artera pulmonară se

examinează icircn incidenţa de faţă şi OAD

bull icircn incidenţa de faţă trunchiul arterei pulmonare formează

arcul mijlociu al conturului cardiac icircn cele două treimi

superioare

bull icircn funcţie de mărirea care se produce arcul mijlociu poate

deveni

- rectiliniu (mărire de gradul I)

- bombat (mărire de gradul II)

- mult bombat (mărire de gradul III)

bull icircn OAD (care este şi poziţia de elecţie) trunchiul arterei

pulmonare ocupă partea inferoexternă a pedicolului vascular

fiind situat icircntre aortă şi ventricolul drept

bull artera pulmonară - prin metoda CHANG

- diametrul transvers maxim al arterei pulmonare drepte

descendente deasupra

bifurcaţiei

- valori normale 16 mm la bărbaţi 15 mm la femei

Aspectul radiologic al stenozei mitrale

bull incidenţă de faţă sau PA

1048707 modificări ale circulaţiei pulmonare

1048707 micşorarea butonului aortic produsă de rotaţia cordului de la

dreapta spre

stacircnga bombarea conului şi trunchiului arterei pulmonare şi

reducerii cantităţii de sacircnge din aortă

1048707 umplerea sau bombarea golfului cardiac produsă de dilatarea

trunchiului arterei pulmonare şi măririi ventricolului drept

1048707 aplatizarea şi scurtarea arcului inferior stacircng ca urmare a

atrofiei ventricolului stacircng - acesta poate fi nemodificat

1048707 atriul stacircng mărit vizibil pe marginea dreaptă unde poate să

realizeze dublu

contur excentric şi concentric

1048707 mărirea urechiuşei stacircngi cu modificarea golfului cardiac

vizibilă pe conturul

stacircng pe porţiunea inferioară a arcului mijlociu

1048707 modificarea traiectului esofagului datorită amprentei de

diferite grade de mărime produse de atriul stacircng mărit

1048707 deschiderea unghiului de bifurcaţie al traheei datorită atriului

stacircng mărit care

produce orizontalizarea bronhiei stacircngi

bull incidenţa OAD

1048707 poziţia de elecţie pentru aprecierea măririi atriului stacircng

1048707 aprecierea măririi trunchiului pulmonar

bull incidenţă OAS

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 orizontalizarea bronşiei stacircngi prin atriul stacircng mărit

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 modificările ventricolului stacircng

bull incidenţă de profil stacircng

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 aprecierea modificărilor ventricolului stacircng

Insuficienţa mitrală (reumatismală)

bull de obicei combinată cu stenoza ceea ce face ca să fie

prezente majoritatea modificărilor stenozei mitrale la care se

adaugă

bull mărirea ventricolului stacircng

1048707 se dezvoltă spre stacircnga

1048707 icircşi rotunjeşte contururile

1048707 iniţial se dezvoltă posterior şi deci este vizibil icircn OAS formacircnd

jumătate din

suprafaţa anterioară a cordului

1048707 diametrul transvers este mare la acesta contribuie atacirct

mărirea ventriculului

stacircng cacirct şi a ventriculului drept

1048707 cu toată mărirea ventriculului stacircng nu se realizează o

configuraţie aortică

deoarece

- cordul se rotează spre dreapta şi ca atare ventriculul drept

este deplasat spre

dreapta şi icircn sus calea de ieşire a acestuia proemină icircn arcul

mijlociu şi ca

atare golful nu va fi adacircncit

- arcul mijlociu este şters prin atriul stacircng mare şi prin conul

arterei pulmonare

care devine marginal

- mărirea ventricolului stacircng se realizează mai mult icircn sens

vertical şi

anteroposterior

bull atriul stacircng se măreşte spre dreapta icircn sus şi posterior

bull deplasează esofagul spre dreapta şi posterior

bull arterele pulmonare sunt largi pacircnă apare insuficienţa cordului

drept

bull atriul stacircng este şi pare mai mic decacirct icircn stenoza mitrală

deoarece

1048707 insuficienţa valvulară evită umplerea excesivă

1048707 prin dezvoltarea ventriculului stacircng cordul se rotează spre

dreapta

1048707 atriul stacircng nu apare aşa de frecvent marginal drept

bull atriul stacircng are pulsaţii ample care alternează cu cele ale

atriului drept expresie a distensiei pereţilor prin sacircngele

expulzat icircn timpul sistolei ventriculare spre atriul stacircng

bull regurgitarea mitrală se poate asocia defectelor valvulare

aortice sau hipertensiunii arteriale

bull consecinţele defectului valvular (dinamic)

1048707 venele pulmonare se dilată icircn regiunea perihilară

1048707 ventriculul stacircng se măreşte prin creşterea umplerii

diastolice

1048707 staza şi creşterea presiunii icircn mica circulaţie determină

mărirea arterelor

pulmonare

1048707 conul pulmonarei proemină

1048707 staza pulmonară este mai redusă decacirct icircn stenoza mitrală

1048707 decompensarea o recunoaştem cacircnd ventriculul drept este

apreciabil mărit (vizibil icircn OAS)

1048707 insuficienţa cordului drept descarcă mica circulaţie reducacircnd

staza pulmonară

1048707 insuficienţă tricuspidiană relativă (sau pulmonară)

1048707 revărsatul pericardic ca şi icircn stenoza mitrală decompensată

contribuie la aspectul mărit al opacităţii cordului

bull diagnostic diferenţial icircntre stenoza şi insuficienţa mitrală

trebuie făcut cu atenţie

bull diferenţierea lor sau gradul de participare al fiecăreia cacircnd

cele două afecţiuni coexistă este destul de dificil de stabilit

bull examenul radiologic clasic

1048707 precizează modificările dimensionale ale fiecărei cavităţi

1048707 prezenţa calcificărilor valvulare

1048707 modificările marilor vase şi ale circulaţiei pulmonare

bull teleradiografia

1048707 evidenţiază mărirea atriului stacircng aspect tipic stenozei

mitrale

1048707 aprecierea dimensiunilor ventriculului stacircng (icircn incidenţă

postero-anterioară şi

laterală)

1048707 mărire peste 15 mm a ventriculului stacircng posterior de cava

inferioară icircn inspir profund atestă existenţa icircn acelaşi timp a

unui grad de insuficienţă mitrală

1048707 proeminarea posterioară a conturului cordului icircn incidenţa

laterală poate fi dată numai de ventriculul stacircng ci şi de cel

drept care deplasează posterior acest contur

bull calcificările valvulare se evidenţiază uneori cu dificultate

bull observate mai des icircn leziunile combinate decacirct icircn stenoza

pură

bull icircn stenoza mitrală pură pulsaţiile aortei au adesea intensitate

mai redusă

bull hemosideroza pulmonară este mai frecventă icircn stenoză decacirct

icircn insuficienţă mitrală

Este mai corect să vorbim de cord mitral cu

predominenţa stenozei sau insuficienţei decacirct de la

icircnceput de o formă pură

Stenoza aortică

bull bolile valvulare aortice - 15-20 din leziunile valvulare

dobacircndite icircn 25 din cazuri fiind combinate cu leziuni mitrale

bull repartiţia pe sexe 31 icircn favoarea sexului masculin

bull cauzele principale care duc la apariţia lor

1048707 infecţia reumatismală

1048707 infecţia luetică

1048707 arterioscleroza

1048707 endocardita acută şi subacută bacteriană

1048707 traumatismele toracice

1048707 cauze de natură congenitală

bull icircn urma procesului inflamator reumatismal valvulele

fuzionează şi se sclerozează provocacircnd stenoză

1048707 supravalvulară

1048707 valvulară

1048707 subvalvulară

bull cea mai frecventă stenoză este cea supravalvulară

bull dacă valvulele se sclerozează şi se retractă se dezvoltă o

insuficienţă aortică

bull cele două leziuni se asociază icircn grad diferit

bull insuficienţa este de 5 ori mai frecventă decacirct stenoza

modificările cordului fiind cu atacirct mai pronunţate cu cacirct

insuficienţa domină mai mult

bull insuficienţa valvulară determină la fiecare diastolă

ventriculară reicircntoarcerea unei cantităţi de sacircnge din aortă

care se adaugă cantităţii normale care vine din AS dilatarea VS

bull trecerea de la dilatare la hipertrofie este dificil de apreciat

bull apariţia insuficienţei valvulare mitrale cu dilatarea AS

conduce la dilatare

bull hipertrofia VS icircn timp =gt lărgirea orificiului atrio-ventricular

stacircng (care devine insuficient) =gt condiţiile unei insuficienţe

mitrale =gt reflux icircn sistola ventriculară =gtsuprasolicitarea

VS=gt mitralizare a cordului aortic

bull insuficienţă mitrală =gt hipertensiune arterială (cu toate

consecinţele ei)

bull decompensarea VS =gt edem pulmonar acumulare de lichid

pleural dilatarea cordului drept =gt instalarea insuficienţei

cardiace globale =gt deces icircnainte să se producă adaptarea

cordului drept

bull stenoza aortică nu are aceleaşi consecinţe ca insuficienţa

munca ventricului stacircng este icircngreunată de dificultatea

expulziei sacircngelui icircn sistolă printr-un orificiu icircngustat spre

aortă

bull =gthipertrofie a miocardului

bull cacircnd miocardul nu mai poate face faţă prin efortul contractil

cantităţii de sacircnge din ventricul =gt dilatarea (se dilată orificiul

atrio-ventricular şi atriul stacircng)

bull =gt repercursiuni asupra circulaţiei pulmonare =gt dilataţia

cordului drept

bull stenoza aortică este mult mai bine suportată decacirct

insuficienţa bolnavii ajungacircnd la vacircrste destul de icircnaintate

Aspect radiologic

rArr ldquoconfiguraţie aorticărdquo

bull dată de dilataţia ventriculului stacircng al cărui vacircrf se rotunjeşte

bull pulsaţii ample pe contururi

bull golful adacircncit

bull butonul aortic proemină mult

bull examenul radiologic evidenţiază

1048707 creşterea diametrului transvers şi convexităţii ventriculului

stacircng

1048707 radioscopia contribuie puţin la diagnostic doar calcificările

valvulare dau

certitudine diagnostică de stenoză

- calcificările sunt icircn procent dublu la bărbaţi

- rar se produc sub vacircrsta de 20 de ani

- incidenţă 85

1048707 mărirea atriului stacircng congestia vasculară pulmonară şi

dilatarea ventricolului

drept sunt modificări care fac diagnosticul mai dificil

1048707 mărirea atriului stacircng - icircn 30 din stenozele aortice

1048707 dilatarea aortei poststenotic

- observată mai ales icircn porţiunea inferioară a conturului drept al

cordului

- dilatarea aortei poststenotic - frecvenţă de 70 icircn tipul

subvalvular 70 la

stenozele valvulare congenitale şi 84 la cele dobacircndite

- dilatarea aortei icircn stenoză este icircn general mai redusă faţă de

cea icircntacirclnită icircn

insuficienţă iar raportată la dimensiunile cordului pare mică

1048707 cineangiocardiografia poate diferenţia diferitele tipuri de

stenoză aortică

1048707 cateterizarea aortei ascendente evidenţiază stenoza

valvulară putacircndu-se face

totodată măsurători exacte ale dimensiunilor şi ale gradientelor

de presiune

consecutiv alterărilor valvulare

1048707 angiocardiografia

- poate explica o stază icircn marea circulaţie fără existenţa unei

insuficienţe

cardiace drepte = sindromul BERNHEIM

- relevă proeminarea ventriculului stacircng icircn cel drept

reducacircndu-i acestuia

debitul

1048707 icircn leziunile combinate (stenoză cu insuficienţă) amploarea

configuraţiei aortice este determinată de

- proeminenţa uneia sau alteia din leziuni

- gradul lor

- stadiul evolutiv

- momentul icircn care este investigată boala aortică

Diagnostic diferenţial

bull cordul hipertensivilor

1048707 ne interesăm icircntotdeauna de valorile maxime şi minime ale

tensiunii

1048707 calcificările valvulare sunt tranşate pentru diagnosticul de

leziune reumatică

bull coarctaţia de aortă

1048707 eroziunile costale

1048707 diferenţa tensională icircntre membrul superior şi inferior

1048707 circulaţia vasculară de anastomoză de la nivelul toracelui

bull dilataţia cordului dată de boli coronariene

1048707 aproape imposibil de diferenţiat de leziunile aortice afară de

cazurile icircn care

evidenţiem calcificări miocardice sau anevrisme miocardice

post-infarct

bull anemii severe şi pericardite (uşor de diferenţiat)

Insuficienţa aortică

bull vacircrful cordului este deplasat inferior şi extern putacircnd ajunge

icircn incidenţa PA pacircnă la peretele lateral toracic

bull aorta ascendentă proemină prin alungire şi dilatare este mai

mare icircn insuficienţele aortice luetice asociate de obicei cu

aortite luetice

bull butonul aortic proemină contribuind icircmpreună cu ventriculul

stacircng mărit la adacircncirea golfului

bull radioscopic cordul prezintă mişcări de balansare acest

aspect este determinat de alternarea contracţiilor puternice ale

ventriculului stacircng şi golirea rapidă a aortei

bull mărirea atriului stacircng supraicircncărcarea vasculară pulmonară

şi dilatarea ventriculului drept apar după ce valvula mitrală

devine insuficientă

bull staza pulmonară este cu atacirct mai mare cu cacirct ventriculul

stacircng este mai insuficient şi ventriculul drept mai eficient

bull decompensarea dreaptă reduce staza

Bolile valvulare tricuspidiene

bull ca leziuni unice sunt rarităţi şi au caracter congenital

(diagnosticul este necroptic)

bull nu există forme dobacircndite şi izolate de afectare tricuspidiană

bull sunt icircntotdeauna combinate cu boli valvulare mitrale sau

aortice

bull cacircnd există cel mai frecvent este vorba de insuficienţă

relativă survenită icircn

decompensările cordului drept

bull deosebirea dintre insuficienţa şi stenoza tricuspidiană nu se

poate face prin examenul radiologic clasic

bull nu există modificări radiologice caracteristice ldquoconfiguraţia

tricuspidianărdquo nu este patognomonică

1048707 rotunjirea arcului inferior drept

1048707 mărirea diametrului transvers drept

1048707 transparenţa exagerată a cacircmpurilor pulmonare prin

reducerea curentului

circulator pulmonar

1048707 staza icircn marea circulaţie

bull 34 sunt insuficienţe

Aspect radiologic

bull atriul drept şi ventriculul drept mărite determină bombarea

spre dreapta a cordului aspectul globulos asemănacircndu-se cu

cel din pericardita exudativă

bull vena cavă superioară se destinde şi radioscopic se pot decela

pulsaţiile sale

bull asemenea pulsaţii se remarcă şi la trunchiul venos brahio-

cefalic

bull hemidiafragmul drept este ridicat prin hepatomegalie şi

uneori opacitatea hepatică este pulsatilă

bull staza pulmonară de obicei nu există iar cacircnd este prezentă

este foarte redusă -

diferenţiază valvulopatiile tricuspidiene de afecţiunile

congenitale icircn care există o mărire a cordului spre dreapta dar

cu hipervascularizaţie pulmonară

bull angiocardiografia furnizează date utile icircn diagnosticul

diferenţial

bull exclude pericardita exudativă tumorile pericardice sau

masele tumorale mediastinale situate icircn vecinătatea marginii

atriului drept

bull cateterismul evidenţiază un gradient considerabil de presiune

icircntre atriul şi ventriculul drept icircn timpul sistolei ventriculare

Bolile pericardului

Anatomie radiologică

bull foiţa pericardică internă (sau viscerală) icircnveleşte icircntreg cordul

pacircnă la rădăcina marilor vase

bull foiţa pericardică externă (sau parietală) fixează cordul icircn

torace stratul său fibros extern fiind legat de centrul tendinos

al diafragmului de peretele toracic şi pleura mediastinală

bull limita superioară a pericardului la examinarea icircn PA

1048707 porneşte de la marginea inferioară a venei cave superioare

deasupra vărsării sale icircn AD

1048707 merge apoi icircn sus avacircnd punct maxim pe aorta ascendentă

la 1-2 cm sub

emergenţa trunchiului brahiocefalic

1048707 coboară spre artera pulmonară care este icircnvelită icircn pericard

pacircnă la nivelul

inserţiei ligamentului Botallo

bull posterior marginea pericardului corespunde zonei cuprinse

icircntre pereţii posteriori ai celor două vene cave şi emergenţele

venelor pulmonare de pe faţa posterioară a AS

bull grăsimea pericardică poate fi identificată icircn unghiurile cardio-

diafragmatice ca zonă cu opacitate mai redusă decacirct cea a

cordului - cel mai bine se observă icircn vecinătatea vacircrfului

bull stratul de grăsime pericardică este mai pronunţat la obezi

bull icircn absenţa revărsatului pericardic grăsimea pericardului şi

marginea pericardului au mişcare sincronă cu amplitudine

egală

bull icircn cazurile cu pericardită exudativă se poate evidenţia stratul

adipos epicardic lichidul situacircndu-se icircntre pericard şi această

grăsime

Pericardita exudativă

bull mărire generalizată a imaginii cordului determinată de un

exces de conţinut lichidian care depăşeşte cantitatea normală

de 10-50 ml

bull radiografic aspectul cordului se modifică după ce s-au

acumulat minim 300 ml lichid

bull natura lichidului

1048707 exudat seros

1048707 exudat sero-fibrinos

1048707 exudat hemoragic

1048707 exudat purulent

bull revărsatul serofibrinos este icircntacirclnit icircn

1048707 pericardita TBC

1048707 reumatism acut

1048707 boală lupică

bull revărsatul hemoragic poate apare

1048707 după traumatisme

1048707 discrazii sanguine

1048707 tumori pericardice primitive şi secundare

bull transudatul este prezent icircn

1048707 insuficienţe circulatorii

1048707 sindroame edematoase generalizate

1048707 disproteinemii

bull caracteristic pericarditelor exudative - transparenţă

pulmonară normală sau chiar crescută

bull dacă apar modificări ale cacircmpurilor pulmonare evoluţia

traduce decompensare cardiacă

bull modificările de contur caracteristice apar numai după ce icircn

pericard s-au acumulat peste 300 ml lichid

bull lichidul se colectează anterior superior şi lateral sau inferior şi

aproape niciodată posterior

bull simptomatologia - icircn funcţie de ritmul de acumulare a

lichidului

Radiologic

bull Incidenţa PA

1048707 diametrul transversal crescut

1048707 cele două contururi drept şi stacircng pornesc de la pedicolul

vascular aproape icircn

unghi drept unul faţă de celălalt coboracircnd spre diafragm icircn

arcuri mari convexe

1048707 extinderea convexităţilor contururilor determină o ascuţire a

unghiului

cardiofrenic drept

1048707 un revărsat pericardic foarte mare transformă unghiul

cardiofrenic drept icircntr-un unghi obtuz

1048707 gradul de deschidere al acestui unghi se modifică icircn decubit

odată cu

mobilizarea conţinutului pericardic spre baza cordului

1048707 icircn decubit cordul ia formă sferică rotunjind zona de graniţă

dintre cord şi vaseunde revărsatul nu poate fi deplasat mai

mult cranial (deoarece expansiunea este limitată de inserţia

pericardului)

1048707 icircn decubit pericardul vascular rămacircne icircngust nu se modifică

1048707 radioscopic pulsaţiile contururilor sunt reduse sau absente

bilateral

1048707 absenţa pulsaţiilor contururilor cordului este icircn contrast cu

amplitudinea mare a celor de pe butonul aortic

1048707 camera cu aer a stomacului turtită hemidiafragmul drept icircn

poziţie icircnaltă prin

hepatomegalia consecutivă stazei din marea circulaţie

bull icircn unele cazuri limită roumlentgen-cinematografia ne aduce

cacircteva date icircn plus

Pericardită exudativă cu lichid

icircn cantitate mare acumulat icircntre foiţele

pericardice realizacircnd un aspect de cord

ldquoicircn carafărdquo cu ascuţirea unghiurilor

cardio-diafragmatice

1048707 grăsimea pericardică se află la o distanţă semnificativă de

foiţa pericardică

parietală

1048707 stratul de grăsime epicardică apare mai mare

1048707 grăsimea existentă icircn jurul marginii inferioare a cordului şi a

şanţului atrioventricular

determină apariţia unei benzi opace icircn forma literei bdquoUrdquo

1048707 amplitudinea pulsaţiilor marginii pleuropericardice

diminuează icircn contrast cu

pulsaţiile normale ale grăsimii epicardice

bull Icircn incidenţa laterală

1048707 spaţiul retrosternal şi retrocardic sunt mult reduse

1048707 esofagul baritat descrie un arc de cerc larg şi este deplasat la

dreapta din cauza acumulării de lichid pe stacircnga

1048707 pulsaţiile suprafeţei anterioare sunt estompate de prezenţa

lichidului (care se

colectează mai mult pe faţa anterioară)

Diagnosticul diferenţial radiologic - cu orice afecţiune care

duce la mărirea cordului

bull Miocarditele acute

1048707 cord flasc etalat pe diafragm avacircnd o bază mare de

implantare

1048707 unghi cardiofrenic obtuz

1048707 pulsaţii deficitare

1048707 antecedente evocatoare

bull Insuficienţa cardiacă

1048707 cacircmpuri pulmonare afectate de stază cu eventuale revărsate

pleurale unilateral sau bilateral

1048707 icircn profil pulsaţiile pe conturul anterior şi posterior sunt

similare

bull Valvulopatii combinate

1048707 icircn decubit nu se modifică aspectul

bull Boala Ebstein

1048707 se exclude din diagnostic fiind foarte rară

bull Cordul mixedematos din marile deficite alimentare

1048707 cord mare

1048707 pulsaţii de amplitudine redusă

Diverticolul pericardic

bull proeminenţă circumscrisă dispusă pe conturul pericardului icircn

regiunea unghiului cardiofrenic drept şi anterior - extrem de rar

icircn unghiul cardiofrenic stacircng

bull punga diverticulară comunică cu cavitatea pericardică printr-

un pedicul icircngust

bull practic nu se poate diferenţia de pericardita icircnchistată

Pericardita icircnchistată

bull poate apare după o pericardită exudativă

bull extrem de rară

bull aspectul este similar cu al unui diverticol

bull icircnchistarea are loc de obicei icircn partea dreaptă unde

conţinutul lichidian este mai puţin mobilizat de pulsaţiile

cordului

bull opacitatea este de intensitatea părţilor moi cu baza largă pe

conturul cordului sau la rădăcina marilor vase

bull nu prezintă mişcări proprii

bull icircşi modifică aspectul cu poziţia cordului şi cu respiraţia (icircn

inspir se alungeşte icircn expir devine ovalară)

4Cacircmpurile pulmonare transparente- transparenţa fiind mai accentuată la

baze datorită diametrului antero-posterior mai mare

5 Hilii pulmonari sunt reprezentaţi de arterele pulmonare şi ramificaţiile

acestora Uneori pot fi identificate venele pulmonareşi bronhiile

pricipale

6 Desenul pulmonar este dat de ramificaţiile arterelor pulmonare care se

subţiază spre periferie şi dispar la o distanţă de aproximativ 1cm de peretele

toracic Acest spaţiu liber de desen pulmonar se numeşte mantaua lui Felix

Vascularizaţia este mai abundentă la baza cacircmpurilor pulmonare decacirct la vacircrfuri

raportul fiind de 21

7Foiţele pleurale se identifică doar cacircnd sunt surprinse ortograd

Regiunile pulmonare

Pentru o mai bună localizare şi descriere a unor procese patologice cacircmpul

pulmonar se icircmparte convenţional icircn mai multe regiuni

Modificările cutiei toracice

a Modificări statice globale

-de dimensiuni-mărirea cutiei toracice-creştera tuturor diametrelor

-orizontalizarea coastelor

-coboracircrea diafragmelor

-micşorarea cutiei toracice

-de formă-torace astenic

-torace hiperstenic

-torace cifotic cifoscoliotic

- torace emfizematos

- torace icircn carenă

b Modificări statice parţiale

1 scheletice-coastă cervicală

-hipolazie costală coaste bifide punţi intercostale

-fracturi costale spina ventosa etc

2 diafragmatice-diafragm icircnalt aplatizat cu feston

3 mediastinale- mediasin lărgit saui deplast( aspirat tracţionat comprimat)

c Modificări dinamice se evidenţiază doar la examinarea radioscopică

- mobilitate redusă a diafragmului

-mişcarea paradoxală a diafragmului( urcă icircn inspir- fenomenul Kimboek-

icircn paralizia de nerv frenic)

- pendularea mediastinului(fenomenul Holzknecht-Jakobson)- icircn

stenozele bronşice cu ventil( inspirator expirator sau mixt)

Aspectul radiologic al opacităţilor pulmonare

Opacitatea pulmonară este scăderea transparenţei pulmonare datorată

absorbţiei crescute a radiaţiilor X de către procese patologice ce

determină apariţia unor modificări morfopatologice de tip transudat

exudat sau proliferare celulară sau prin scădera conţinutului aerian pulmonar

Descrierea

1 Sediu localizarea opacităţilor se face pe radiografia de faţă icircn una din

regiunile cacircmpurilor pulmonare- apical intercleidohilar etc

Completdacircndu-se examinarea cu radiografie de profil localizarea poate

fi precizată la nivel de lobsegment sau scizură

Pentru precizarea apartenţei unei opacităţi periferice la parenchimul

pulmonar sau la peretele toracic se foloseşte semnul lui Bernou- dacă

unghiul de contact al opacităţii cu peretele toracic este ascuţit aceasta

aparţine plămacircnului iar dacă unghiul este obtuz formaţiunea aparţine

peretelui toracicOpacităţile situate icircn vecinătatea cordului pot fi localizate cu

precizie ţinacircnd cont de semnul siluetei-dacă opacitatea vine icircn contact cu

cordul contururile celor două opacităţi se contopesc formacircnd o siluetă unică

2 Număr - unice- pneumonie tumoră pulmonară

- multiple-simetrice bilateral ndashcacircnd procesul patologic se produce

prin diseminare hematogenă-TBC milară

-inegal diseminate ndashcacircnd diseminarea se face pe cale

bronşică

3 Formă

-rotundeovalare-chist hidatic tumoră pulmonarăbronhopneumonie

-segmentare lobare-pneumonie atelectazie

-liniare-procese interstiţiale-infiltrat fibroză

-reticulare- icircn procesele interstiţiale

-policiclice-adenopatii hilare

-stelate- cicatrici fibroase

4 Dimensiuni ndashpunctiforme-diametru pacircnă la 15mm

-miliare-diametru 15-3mm

-nodulare-diametru 3-10mm

-macronodulare ndashdiametru 1-5cm

- masive-ocupă mai mult de 13 dintr-un cacircmp pulmonar

5Contur -net şi liniar prin delimitarea de foiţa pleurală sau icircntre lichid şi aer

-bine delimitat-chistul hidatic

-difuz- se pierde treptat icircn jur-pneumonia

-invadant- cu prelungiri spre ţesutul din jur-tumori

6 Structura-omogenă

-neomogenă-cu hipertranspareţe şisau calcifieri

7 Intensitate ndashmedie- egală cu a mediastinului

-mare-o depăşeşte pe cea a mediastinului

-mică-voalare-mai mică decacirct cea a mediasinului

8 Raporturi- cu ţesuturile din jur tracţionare icircmpingere modifică sau nu

volumul pulmonar şi toracic

Radiodiagnosticul hipertransparenţelor pulmonare

Hipertransparenţa pulmonară este creşterea transparenţei pulmonare prin

scăderea absorbţiei radiaţiilor X cauzată de pierderea de ţesut pulmonar sau de

creşterea conţinutului aerian

Hipertransparenţele pot fi

1 Circumscrise- a)-congenitale-bule de emfizem

-chiste aeriene

-plămacircn polichistic

b)- cacircştigate- cavernă TBC

-abces pulmonar total evacuat

-dilataţii bronşice

-bule de emfizem

-pneumotorace posttraumatic

Ca şi icircn cazul opacităţilor hipertransparenţelor li se descriu sediu număr

formă dimensiuni contur structură etc

2 Difuze-a)-bilaterale ndashcu desen vascular normal şi hiperdistensie toracică-icircn

criza de astm bronşic

-cu desen vascular diminuat şi hiperdistensie toracică-

emfizem pulmonar

b)-unilaterale-fără distensie toracică( cu hipovascularizaţie)-icircn

hipoplazia arterei pulmonare

-cu distensie toracică unilaterală ndashicircn obstrucţia unei

bronşii principale cu ventil expirator

-hipertransparenţă laterotoracică fără desen pulmonarnet

şi liniar delimitată medial prin pleura viscerală a

plămacircnului care este colabat spre ndashpneumotorace

Imagini pulmonare patologice mixte

Sunt combinaţii de hipertransparenţe şi opacităţi

Pot fi a) ndashsistematizate- imagine hidroaerică- opacitate lichidiană cu

hipertransparenţă deasupra separate prin nivel orizontal

indiferent de poziţia bolnavului ndash abces pulmonar chist aerian

parţial umplut cu lichidchist hidatic parţial evacuat

hidropneumotorace-lichid şi aer icircn cavitatea pleurală

b)-asocieri de hipertransparenţe şi opacităţi- leziuni TBC sau fibroze

mutilante

Sindromul de umplere alveolară

Definiţie dispariţia aerului alveolar dintr-o porţiune a parenchimului

pulmonar şi icircnlocuirea acestuia cu lichid(transudat exudat sacircnge lichid de

aspiraţie) sau de proliferare celulară

Radiologic se prezintă ca opacitate cu următoarele caracteristici

1- flu conturată(conturul se pierde treptat icircn ţesutul din jur)

2- tendinţă la confluere(datorită difuziunii lichidului prin porii Kohn şi

canalele Lambert)

3- nu modifică volumul pulmonar şi toracic

4- prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică( pe fondul de opacitate

se mai văd bronhii şi alveole fără lichid-hipertransparente)

Clasificare

a) sindrom de umplere alveolară localizat

- pneumonia lobară sau segmentară cu caracter sistematizat cu

delimitare netă prin scizura care le opreşte extinderea

- infarctul pulmonar

b) sindrom de umplere alveolară difuz

-edem pulmonar acut- cu caracter nesistematizat ( nu respectă un lob

sau un segment)

-bronhopneumonia

Atelectazia şi colapsul pulmonar

Atelectazia presupune absenţa aerului dintr-un teritoriu pulmonar

Mecanismul de producere este prin obstrucţie endobronşică-cancer corpi străini

sau exobronşică ndashprin compresie extrinsecă dată de tumori sau adenopatii

Aerul se rezoarbe din teritoriul afectat alveolele se colabează şi apare edemul

Radiolgic se prezintă ca opacitate cu urmatoarele caracteristici

1 omogena

2 sistematizată-lobară sau segmentară

3 fără bronhogramă sau alveologramă aerică

4 bine delimitată prin scizuri care apar atrase de opacitate

5 micşorează spaţiile intercostale

6 are dimensiuni mai mici decacirct regiunea normală

7 atrage traheea cordul esofagul

8 ridică hemidiafragmul de partea respectivă

9 tracţionează hilul

10determină hiperinflaţia regiunilor icircnvecinate

Formă particulară de atelectazie- atelectazii icircn bandăFleischner-sunt benzi

opace situate frecvent supradiafragmatic icircntacirclnite icircn afecţiunile abdominale ndashse

mai numesc atelectazi de hipoventilaţie

Colapsul pulmonar

Este o atelectazie pasivă datorată unei compresiuni externe care produce

colabarea parenchimului bronhia fiind liberă

Poate fi ndashde cauză pleurală-icircn pneumotorace colecţii pleurale

-de cauză pulmonară- tumori pulmonare sau chiste aeriene bule

de emfizem care comprimă alveolele din jur

-fibroză pulmonară cicatricială

-lipsa surfactantului-boala membranelor hialine la

non născut

Aspectul radiologic este de opacitate icircn regiunea respectivă

nesistematizată

Radiodiagnosticul pneumoniilor interstiţiale(virale)

Etiologie-virusurigripal sinciţial respirator Coxakieetc

-microorganisme cu caractere apropiate de virusuri-mycoplasma

pneumoniae chlamydiaricketsii

Anatomopatologic predomină modificări interstiţiale

Ca frecvenţă se situează pe primul loc icircn cadrul pneumopatiilor acute

Radiologic ndashmodificările apar după 4-6 zile de la debutul bolii

- desen peribronhovascular accentuat icircn formă de reţea frecvent

infrahilar

- benzi opace hilifuge ( orientate de la hil spre diafragm)care icircn

inspir se desfac icircn evantai

-modificările interstiţiale apar pe un fond de transparenţă pulmonara

diminuată

- frecvent hilul poate fi mărit accentuat

- uneori apa opacităţi macro şi micronodulare(prin sumaţia

opacităţilor reticulare sau prin mici focare de atelectazie)sau

modificări pleurale

Aspectul radiologic persitstă după vindecarea clinică pacircnă la 30de zile

Pneumonia cu mycoplasma

Este foarte frecventă -30 şi interesează icircn general persoanele tinere

Radiologic-are caractere comune pneumoniilor interstiţiale sau poate avea

aspectul unei opacităţi pneumonice care nu cuprinde un lob icircntreg Are evoloţie

staţionară timp de 2-3 săptămacircni

Diagnosticul de certitudine este imunologic prin demonstrarea creşterii titrului

de anticorpi antimycoplasma

Pneumonia francă lobară

Etiologie agentul patogen este diplococcus pneumoniae-pneumococul

Anatomopatologic se prezintă ca un proces inflamator alveolar cu localizare

lobară sau segmentară

Clinic simptomatologia este caracteristică cu evoluţie icircn faze

Radiologic -semnele apar ca evidente la aproximativ 6 ore de la debutul clinic

-opacitate de părţi moi - omogenă de icircntindere variabilă (segmentară sau

lobară)

-delimită net şi liniar de către scizură care-i opreşte

extinderea-şi difuz icircn rest

-care nu modifică volumul pulmonar al regiunii

respective

-nu variază ca aspect timp de cacircteva zile

-prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică

Rezorbţia procesului pneumonic se poate face

-de la centru spre periferie(pseudocavitară)-necesar diagnostic

diferenţial cu abcesul pulmonar

-de la periferie spre centru

-neomogen(rdquoicircn tablă de şahrdquo)

Procesul de vindecare se face ad integrum fără sechele

Complicaţii posibile-abcesul pulmonar

-pleurezie para sau metapneumonică

Radiodiagnosticul pneumopatiilor supurate

Icircn categoria supuraţiilor pulmonare intră abcesul pulmonar şi gangrana

pulmonară

Din punct de vedere al apariţiei supuraţiile pulmonare pot să fie primare- care

se dezvoltă pe ţesut pulmonar normalsau secundare ndashcare se dezvoltă pe fondul

unei pneumonii sau bronşiectazii

Agenţii patogeni invadează ţesutul pulmonar pe cale bronhogenă sau

hematogenă

Abcesul pumonar

Radiologic se prezintă sub două forme icircn funcţie de momentul evolutiv

-icircnainte de evacuare prin vomică- opacitate similară cu cea din pneumonia

francă lobară

-după evacuare ndashaspect caracteristic de imagine hidroaerică unică sau

multiplărotundă regulată sau anfractuoasă cu diametrul mai

mare vertical

- Localizarea cea mai frecventă este icircn lobul inferior drept segment apical

(Fowler) datorită faptului că acest segment este drenat de bronhia Nelsson ce

prezintă un traiect particular-descendent şi apoi ascendent spre hil

-Grosimea peretelui e diferită icircn funcţie de momentul evolutiv surprins

-gros şi difuz delimitat spre periferie icircn abcesele recente

-subţire bine delimitat mai opac icircn abcesele vechi

Vindecarea se poate face fără sechele sau printr-o cicatrice fibroasă

Gangrena pulmonară este o afecţiune mai rar icircntacirclnită

Radiologic aspectul este la icircnceput de opacitate omogenă care se icircntinde rapid

icircn care apar apoi mici zone de transparenţă sau zone hidroaerice care fac

opacitatea să devină inomogenă

Pneumotorace şi hidropneumotorace- aspecte radiologice

Pneumotoracele se defineşte ca prezenţa aerului icircn cavitatea pleurală

Radiologic se prezintă sub forma unei hipertranspareţe laterotoracice fără desen

pulmonar limitată de peretele costal iar spre interior de pleura viscrală a

plămacircnului colabat către hil

Poate fi- total (complet) cacircnd nu există adeernţe pleurale plămacircnul fiind

total colabat icircn hil

-parţial cacircnd plămacircnul se retractă incomplet datorită unor aderenţe

icircntre foiţele pleurale

Hidropneumotorace semnifică prezenţa de aer şi lichid icircn cavitatea plurală

Radiologic se prezintă ca imagine hidroaerică sistematizată cu opacitate

omogenă la bază cu nivel superior orizontal indiferent de poziţia bolnavului şi

hipertranspareţă deasupra fără desen pulmonar

Pleurezia

Pleurezia se defineşte ca acumulare lichidiană in tre foiţele pleurale

Poate fi liberă sau icircnchistatălocalizată icircn marea cavitate pleurală sau la nivelul

scizurilor

Pleurezia liberă

Radiologic aspectul este icircn funcţie de cantitatea de lichid acumulată

a) -colecţie pleurală mică-100-300 ml- opacitate de intensitate redusă-voal-

localizată icircn sinusul costo-diafragmatic posterior şi lateral

mobilă cu mişcările respiratoriila examinarea scopică

pe radiografie icircn decubit lateral cu rază orizontală se

evidenţiază o bandă opacă laterotoracic

b) -colecţie pleurală icircn cantitate medie 1000-1500 ml

-opacitate de intensitate medie omogenă care ocupă 13 inferioară a unui

hemitorace cu marginea superioară concavă ndashconcavitate orientată

spre medial-

- intensitatea opacităţii este mai mare bazal şi descreşte spre partea

superioară

- limita supero-internă este flu conturată-datorită plămacircnului colabat

şi lichidului care urcă prin capilaritate-numindu-se linia lui

Tournand corespondentul liniei lui Damoiseau

-icircn decubit dorsal lichidul se etalează pe toata suprafaţa pleurală-

opacitatea este mai puţin intensă şi ocupă tot hemitoracele

-icircn decubit lateral opacitatea lichidiană este declivă sub forma

unei benzi laterotoracice

c) -colecţie pleurală icircn cantitate mare ndashpeste 1500ml

-opacitate omogenă care ocupă tot sau aproape tot hemitoracele ce

icircmpinge mediastinul spre partea sănătoasă şi lărgeşte spaţiile intercostalela

copii poate bomba peretele toracic

După rezorbţia colecţiei pleurale poate persista un aspect de voal datorat pleurei

icircngroşate

Vindecarea se poate realiza fără sechele sau pot să rămacircnă simfizecosto-

diafragmatice pleuro-diafragmatice pleuro-pericardice

Pleureziile icircnchistate

Radiologic

a) ndashicircn marea cavitate pleurală- mai des axilar sau submamar- apar ca opacităţi

omogene bine delimitate tangente la peretele toracic

b) ndashicircn scizuri

-icircn scizura orizontală dreaptă-opacitate fuziformă omogenă foarte bine

delimitată localizată icircn proiecţia scizurii mici atacirct pe radiografia de faţă

cacirct şi pe cea de profil

-icircn scizura oblică(dreaptă sau stacircngă)

- pe radiografia de faţă opacitate difuză imprecis delimitată

-pe radiografia de profilopacitate omogenă foarte bine delimitată care

se localizează icircn proiecţia marii scizuri cu aspect biconvex putacircndu-se regăsi icircn

toată scizura sau numai icircntr-o porţiune ndashsuperior sau inferior

c)-paramediastinal -suprahilarsubhilar anterior sau posterior

-opacitate icircn bandă omogenă foarte bine delimitată spre cacircmpul pulmonar

care face corp comun cu mediastinul lărgindu-l

d)-supradiafragmatic- diafragmul apare mai sus situat şi este hipomobil

-icircn stacircnga creşte distanţa dintre conturul diafragmului şi

camera de gaz a stomacului peste 2cm

Cancerul bronhopulmonar

Principalele metode de investigaţie sunt radiografia toracică tomografia

computerizată bronhoscopia puncţia biopsie transtoracică citologia exfoliativă

Forme histopatologice

-nediferenţiată ndashcu celule mici (small)-232

-non-small-559

-diferenţiată-carcinom epitelial pavimentos562(spinocelular sau bazocelular)

-adenocarcinom glandular-957

-adenocarcinom bronhioalveolar-289

-adenom mucipar-139

-alte tipuri-091

Localizare ndashcentral 65-hilar hilio-mediastinalparahilar

-periferic-35

Forma centrală poate fi

a) endobronşică ndashdetermină obstrucţia bronhiei cu ventil

expirator-se produce emfizem şi apoi atelctazie icircn teritoriul

tributar

b) transbronşică-evoluează de la epiteliul bronşic spre exterior

invadacircnd parenchimul pulmonar adiacent- aspect macronodular

cu prelungiri

Forma periferică se prezintă ca opacitate nodulară cu sau fără necroză centrală

şi calcifieri

Semne radiologice icircn cancerul bronhopulmonar

-opacităţi nodulare sau sistematizate(atelectazie alveolită)

-hipertransparenţe localizate

- opacităţi ganglionare

-colecţii pleurale

-alterarea mobilităţii diafragmului liză costală( icircn cancerul apical)etc

Tumorile pulmonare metastazează pe cale limfatică icircn plămacircni pleură şi

ganglioni iar pe cale hematogenă icircn glandele suprarenale oase creier ficat

Cancer apical Pancoast Tobias

Radiodiagnosticul metastazelor pulmonare

La nivelul plămacircnilor se regăsesc metastaze din cancere localizate primar

icircn organe al caror sistem venos drenează icircn venele cave

Icircn ordinea frecvenţei metastazele sunt provenite din cancere desacircn sistem

osteoarticulartiroidăorgane genitale rinichi ficat şi organe digestive

Radiologic-opacităţi macronodulare multiple (seminom cancer renal)

- opacităţi nodulare multiple (tiroidă plămacircn rect)

-opacităţi micronodulare multiple( sacircn)

-opacitate nodulară unică(cancer osos)

-formă miliară-sacircn

- limfangită carcinomatoasă sacircn plămacircn

- metastaze pleurale cu colecţie pleurală persistentă

- adenopatii hilare

APARATUL CARDIOVASCULAR

Explorarea radiologică a aparatului cardiovascular

a) Radiografia convenţională

Examenul radiologic de bază al cordului cuprinde

-radiografia de faţă

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară dreapta(OAD) la 50

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară stacircngă (OAS) la 45

-radiografia de profil stacircng

b) Angiocardiografia

Permite analiza topografică a cavităţilor cordului Poate fi

-globală pe cale venoasă care dă o imagine bună a cordului drept şi a

vascularizaţiei pulmonaredar mediocră pentru cordul stacircng

-selectivă dreaptă-se injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul drept

-selectivă stacircngă ndashse injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul stacircng sau suprasigmoidian icircn aortă

c) Computer tomografia-are indicaţie icircn pericarditele exudativeşi icircn tumorile

cardiace De asemenea are rol icircn depistarea anevrismelor şi a disecţiilor

arteriale

d) Imagistica prin rezonanţă magnetică-este o investigaţie de mare importanţă

găsindu-şi utilitatea icircn multiple boli ale cordului şi vaselor mari

-boli ale aortei toracice ndashanevrisme disecţii arteriale

- boli ale pericardului-pericardite exudative constrictivehemopericard

- mase tumorale intra şi paracardiace

- complicaţii ale infarctului de miocard

- angiocardiopatii congenitale

e) Echocardiografia- este o metodă de investigaţie atraumatică putacircnd fi des

repetată ce studiază dinamica cordului şi facilitează reperajul Icircşi gaseşte

utilitatea icircn diagnosticarea valvulopatiilor cardiopatiilor congenitale şi a

revărsatelor pericardice

Imaginea radiologică normală a cordului

Incidenţa de faţă-PA

-marginea stacircngă ndasheste formată din

- arcul superior stacircng ndashbutonul aortic-este format din marginea

stacircngă a arcului aortic situat la 2-3cm sub articulaţia sterno-

claviculară stacircngă

- arcul mijlociu stacircng-este rectiliniu sau uşor convex format de

marginea stacircngă a trunchiului şi a ramurei stacircngi a arterei

pulmonare

-arcul inferior stacircng- este convex şi corespunde camerei de ejecţie a

ventricului stacircng

-marginea dreaptă-este formată din

- arcul superior drept-este scurt oblic icircn jos şi medial-se proiectează icircn

spatele manubriului sternal şi corespunde trunchiului brahiocefalic drept

- arcul mijlociu drept-este rectiliniu şi corespunde marginii externe a venei

cave superioare

- arcul inferior drept- este convex şi corespunde marginii externe a atriului

drept sinusul cardiofrenic este ascuţit şi icircn inspir profund icircn el

poate să apară vena cavă inferioară

Incidenţa oblic anterioară dreaptă OAD

De obicei se realizează cu opacifierea esofagului cu pasta baritată

Icircn această incidenţă cordul are aspect triunghiular cu baza pe diafragm Esofagul

baritat se află anterior de coloana vertebrală Este o poziţie de elecţie pentru

atriul stacircng infundibul şi trunchiul arterei pulmonare

-marginea anterioară este formată din

- arcul superior-corespunde aortei ascendente

- arcul mijlociu ndash e convex format din trunchiul arterei pulmonare

- arcul inferior ndash corespunde ventriculului drept sau stacircng( la o

rotaţie de 50 grade corespunde icircntotdeauna ventriculului drept)

-marginea posterioară este formată din

- arcul superior( vascular) este rău delimitat

- arcul inferior ( cardiac) este format din atriul stacircng icircn 23 superioare

şi de atriul drept icircn 13 inferioară

Incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS

- marginea anterioară-este separată de stern printr-un spaţiu transparent şi e

formată din

-arcul superior ndash corespunde aortei ascendente

-arcul mijlociu corespunde atriului drept dar la o rotaţie de peste 50grade

este format din artera pulmonară

- arcul inferior ndasheste format din camera de ejecţie a ventriculului drept

- marginea posterioară-este formată din

-arcul superior (vascular)-este rău delimitat şi corespunde crosei aortei şi

ramurilor arterei şi venelor pulmonareicircn această zonă se descriu fereastra

aortică( zonă transparentă cuprinsă icircntre crosa aortei şi coloana vertebrală

traversată de artera pulmonară stacircngă şi bronhia primitivă stacircngă)şi

triunghiul aortic(zonă transparentă deasupra crosei aortei avacircnd anterior

artera subclavie dreaptă şi posterior coloana vertebrală)

-marginea inferioară-este formată dinspre posterior spre anterior din

ventriculul stacircng şi camera de umplere a ventriculului drept

Incidenţa de profil stacircng LL

-marginea anterioară este formată din

-arcul superior ndasheste format deaorta ascendentă

- arcul mijlociu ndash format de trunchiul arterei pulmonare şi infundibul

-arcul inferior ndash format de ventriculul drept

-marginea posterioară este formată din

-arcul superior- vascular rău delimitat

-arcul inferior-format din atriul stacircng şi ventriculul stacircngicircn inspir forţat lacircngă

diafragm apare vena cavă inferioară

-marginea inferioară ndasheste formată din suprapunerea ventriculului stacircng cu cel

drept

Leziuni valvulare dobacircndite

Semiologia radiologică elementară icircn leziunile valvulare

dobacircndite

Mărimea cavităţilor cardiace

bull gradul I (cavitate uşor mărită)

bull gradul II (cavitate mărită)

bull gradul III (cavitate mult mărită)

Mărirea atriului stacircng (AS)

bull icircn incidenţa de faţă AS se proiectează icircn mijlocul opacităţii

cardiace

bull AS mărit este vizibil icircn incidenţă de faţă unde pe marginea

dreaptă se pot distinge 3 aspecte

-dublu contur concentric (sau mărime de gradul I) - nucleu

opac icircn interiorul

opacităţii cardiace care coafează icircn interior arcul inferior drept

- măsurarea distanţei dintre această opacitate şi bronşia

principală stacircngă (normal este de 7 cm) este patologică atunci

cacircnd depăşeşte 7 cm

- dublu contur excentric (sau arc icircn plus pe dreapta sau

mărire de gradul II) cacircnd AS apare pe conturul drept acoperind

zona de trecere icircntre cele două arcuri

- AS mult mărit (mărire de gradul III) cacircnd AS formează singur

arcul inferior drept dar fără să ajungă pe diafragm

bull administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu

bariu indică deplasarea esofagului spre stacircnga (excepţional

spre dreapta) de către AS mărit

bull AS mărit poate orizontaliza bronşia principală stacircngă prin

mărirea unghiului de bifurcaţie traheală (normal este de 75)

bull pe marginea stacircngă AS mărit apare ca o proeminenţă către

cacircmpul pulmonar la nivelul treimii inferioare a arcului mijlociu

bull icircn incidenţă oblică anterioară dreaptă AS mărit se poate

evidenţia cel mai bine prin opacifierea esofagului cu pastă

baritată care va fi icircmpins posterior de AS mărit

bull incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS permite de asemenea

vizualizarea AS mărit care va produce o bombare a arcului

postero-superior al opacităţii cardiace precum şi reducerea

spaţiului retrocardiac icircn partea superioară a opacităţii cardiace

bull icircn incidenţa de profil mărirea AS se poate aprecia printr-o

bombare a arcului posterosuperior al opacităţii cardiace

bull se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului

existent icircntre aorta ascendentă şi artera pulmonară dreaptă cu

AS

- peretele anterior al arterei pulmonare drepte şi al AS se

proiectează aproximativ pe acelaşi plan oblic

- se trage o linie tangentă la peretele anterior al arterei

pulmonare drepte paralelă cu axul lung al esofagului opacifiat

cu bariu

- distanţa maximă icircntre această linie şi peretele anterior al

esofagului reprezintă

diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm iar

la bărbaţi sub 40 mm

- valori patologice peste 38 mm la femei şi peste 40 mm la

bărbaţi

Mărirea atriului drept (AD)

bull icircn incidenţa de faţă AD formează arcul inferior drept şi o

parte din suprafaţa anterioară a opacităţii cardiace

bull cacircnd este mărit AD va bomba icircn cacircmpul pulmonar depăşind

mai mult sau mai puţin treimea internă a hemidiafragmului

drept cu modificarea unghiului cardio-frenic drept

bull icircn incidenţa OAS atriul drept mărit formează marginea

antero-superioară a opacităţii cardiace care va bomba icircn

spaţiul retrosternal şi-l va micşora

Mărirea ventricolului stacircng (VS)

bull icircn incidenţa de faţă VS formează arcul inferior stacircng al

opacităţii cardiace

bull VS mărit face ca arcul inferior stacircng să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng crescacircnd de asemenea icircn sens vertical ceea

ce face ca linia medio-claviculară să fie depăşită (sau jumătatea

internă a hemidiafragmului stacircng)

bull icircn inspir profund vacircrful inimii nu se poate separa de diafragm

bull icircn incidenţă OAS VS mărit se poate evidenţia icircn mod optim

- mărirea se face ca arcul posterior al opacităţii cardiace să

bombeze posterior şi să ocupe icircn totalitate spaţiul retro-cardiac

(mărire de gradul I)

- dacă depăşeşte coloana avem mărire de gradul II

- mărirea de gradul III a VS semnifică un VS mult mărit

acoperind şi mai mult

coloana concomitent cu bombarea opacităţii cardiace anterior

bull icircn incidenţa OAD VS mult mărit va deplasa esofagul posterior

amprenta produsă asupra esofagului fiind mai largă decacirct

amprenta produsă de AS singur

bull incidenţa de profil stacircng permite aprecierea modificărilor mici

ale VS folosind ca reper vena cavă inferioară

- normal distanţa dintre vena cavă inferioară şi VS este de 1 8

cm la 2 cm deasupra punctului de intersecţie a acestor două

elemente

- acest punct este la 10 mm deasupra diafragmului icircn mod

normal

- valorile sub 0 75 mm arată o mărire a VS (metoda Hoffmann-

Riegler)

Mărirea ventricolului drept (VD)

bull icircn incidenţa de faţă ventricolul drept nu participă la formarea

conturului cardiac

bull VD mărit modifică cel mai des arcul mijlociu stacircng prin

hipertrofia şi dilatarea căii de ieşire a VD care produce

ridicarea vacircrfului cordului

bull VD mărit icircmpinge VS şi face ca acesta să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng icircmpingacircnd concomitent şi AD ceea ce face ca

diametrul transvers al cordului să apară mult mărit

icircn OAD VD şi conul pulmonarei bombează anterior icircn porţiunea

mijlocie a opacităţii cardiace

bull icircn OAS se poate observa mărirea VD care formează arcul

antero-inferior al opacităţii cardiace reducacircnd spaţiul

retrosternal GRAWITZ

bull icircn incidenţa de profil se constată bombarea icircn spaţiul

retrosternal (gradul I-II) pacircnă la dispariţia lui (gradul III)

bull aorta icircn incidenţa PA apare ca o proeminenţă bine delimitată

care formează arcul superior stacircng al opacităţii cardiace

bull distanţa icircntre aortă şi marginea inferioară a claviculei trebuie

să fie mai mare de 1 cm

bull aorta alungită produce o micşorare a acestui spaţiu

bull pentru măsurarea aortei se foloseşte metoda Kreuzfuchs

- opacifierea esofagului cu pastă baritată

- măsurarea icircn linie orizontală a distanţei icircntre marginea

externă a butonului

aortic şi impresiunea aortică pe esofag

- valori normale 2-3 cm icircn legătură cu vacircrsta

bull trunchiul arterei pulmonare şi artera pulmonară se

examinează icircn incidenţa de faţă şi OAD

bull icircn incidenţa de faţă trunchiul arterei pulmonare formează

arcul mijlociu al conturului cardiac icircn cele două treimi

superioare

bull icircn funcţie de mărirea care se produce arcul mijlociu poate

deveni

- rectiliniu (mărire de gradul I)

- bombat (mărire de gradul II)

- mult bombat (mărire de gradul III)

bull icircn OAD (care este şi poziţia de elecţie) trunchiul arterei

pulmonare ocupă partea inferoexternă a pedicolului vascular

fiind situat icircntre aortă şi ventricolul drept

bull artera pulmonară - prin metoda CHANG

- diametrul transvers maxim al arterei pulmonare drepte

descendente deasupra

bifurcaţiei

- valori normale 16 mm la bărbaţi 15 mm la femei

Aspectul radiologic al stenozei mitrale

bull incidenţă de faţă sau PA

1048707 modificări ale circulaţiei pulmonare

1048707 micşorarea butonului aortic produsă de rotaţia cordului de la

dreapta spre

stacircnga bombarea conului şi trunchiului arterei pulmonare şi

reducerii cantităţii de sacircnge din aortă

1048707 umplerea sau bombarea golfului cardiac produsă de dilatarea

trunchiului arterei pulmonare şi măririi ventricolului drept

1048707 aplatizarea şi scurtarea arcului inferior stacircng ca urmare a

atrofiei ventricolului stacircng - acesta poate fi nemodificat

1048707 atriul stacircng mărit vizibil pe marginea dreaptă unde poate să

realizeze dublu

contur excentric şi concentric

1048707 mărirea urechiuşei stacircngi cu modificarea golfului cardiac

vizibilă pe conturul

stacircng pe porţiunea inferioară a arcului mijlociu

1048707 modificarea traiectului esofagului datorită amprentei de

diferite grade de mărime produse de atriul stacircng mărit

1048707 deschiderea unghiului de bifurcaţie al traheei datorită atriului

stacircng mărit care

produce orizontalizarea bronhiei stacircngi

bull incidenţa OAD

1048707 poziţia de elecţie pentru aprecierea măririi atriului stacircng

1048707 aprecierea măririi trunchiului pulmonar

bull incidenţă OAS

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 orizontalizarea bronşiei stacircngi prin atriul stacircng mărit

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 modificările ventricolului stacircng

bull incidenţă de profil stacircng

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 aprecierea modificărilor ventricolului stacircng

Insuficienţa mitrală (reumatismală)

bull de obicei combinată cu stenoza ceea ce face ca să fie

prezente majoritatea modificărilor stenozei mitrale la care se

adaugă

bull mărirea ventricolului stacircng

1048707 se dezvoltă spre stacircnga

1048707 icircşi rotunjeşte contururile

1048707 iniţial se dezvoltă posterior şi deci este vizibil icircn OAS formacircnd

jumătate din

suprafaţa anterioară a cordului

1048707 diametrul transvers este mare la acesta contribuie atacirct

mărirea ventriculului

stacircng cacirct şi a ventriculului drept

1048707 cu toată mărirea ventriculului stacircng nu se realizează o

configuraţie aortică

deoarece

- cordul se rotează spre dreapta şi ca atare ventriculul drept

este deplasat spre

dreapta şi icircn sus calea de ieşire a acestuia proemină icircn arcul

mijlociu şi ca

atare golful nu va fi adacircncit

- arcul mijlociu este şters prin atriul stacircng mare şi prin conul

arterei pulmonare

care devine marginal

- mărirea ventricolului stacircng se realizează mai mult icircn sens

vertical şi

anteroposterior

bull atriul stacircng se măreşte spre dreapta icircn sus şi posterior

bull deplasează esofagul spre dreapta şi posterior

bull arterele pulmonare sunt largi pacircnă apare insuficienţa cordului

drept

bull atriul stacircng este şi pare mai mic decacirct icircn stenoza mitrală

deoarece

1048707 insuficienţa valvulară evită umplerea excesivă

1048707 prin dezvoltarea ventriculului stacircng cordul se rotează spre

dreapta

1048707 atriul stacircng nu apare aşa de frecvent marginal drept

bull atriul stacircng are pulsaţii ample care alternează cu cele ale

atriului drept expresie a distensiei pereţilor prin sacircngele

expulzat icircn timpul sistolei ventriculare spre atriul stacircng

bull regurgitarea mitrală se poate asocia defectelor valvulare

aortice sau hipertensiunii arteriale

bull consecinţele defectului valvular (dinamic)

1048707 venele pulmonare se dilată icircn regiunea perihilară

1048707 ventriculul stacircng se măreşte prin creşterea umplerii

diastolice

1048707 staza şi creşterea presiunii icircn mica circulaţie determină

mărirea arterelor

pulmonare

1048707 conul pulmonarei proemină

1048707 staza pulmonară este mai redusă decacirct icircn stenoza mitrală

1048707 decompensarea o recunoaştem cacircnd ventriculul drept este

apreciabil mărit (vizibil icircn OAS)

1048707 insuficienţa cordului drept descarcă mica circulaţie reducacircnd

staza pulmonară

1048707 insuficienţă tricuspidiană relativă (sau pulmonară)

1048707 revărsatul pericardic ca şi icircn stenoza mitrală decompensată

contribuie la aspectul mărit al opacităţii cordului

bull diagnostic diferenţial icircntre stenoza şi insuficienţa mitrală

trebuie făcut cu atenţie

bull diferenţierea lor sau gradul de participare al fiecăreia cacircnd

cele două afecţiuni coexistă este destul de dificil de stabilit

bull examenul radiologic clasic

1048707 precizează modificările dimensionale ale fiecărei cavităţi

1048707 prezenţa calcificărilor valvulare

1048707 modificările marilor vase şi ale circulaţiei pulmonare

bull teleradiografia

1048707 evidenţiază mărirea atriului stacircng aspect tipic stenozei

mitrale

1048707 aprecierea dimensiunilor ventriculului stacircng (icircn incidenţă

postero-anterioară şi

laterală)

1048707 mărire peste 15 mm a ventriculului stacircng posterior de cava

inferioară icircn inspir profund atestă existenţa icircn acelaşi timp a

unui grad de insuficienţă mitrală

1048707 proeminarea posterioară a conturului cordului icircn incidenţa

laterală poate fi dată numai de ventriculul stacircng ci şi de cel

drept care deplasează posterior acest contur

bull calcificările valvulare se evidenţiază uneori cu dificultate

bull observate mai des icircn leziunile combinate decacirct icircn stenoza

pură

bull icircn stenoza mitrală pură pulsaţiile aortei au adesea intensitate

mai redusă

bull hemosideroza pulmonară este mai frecventă icircn stenoză decacirct

icircn insuficienţă mitrală

Este mai corect să vorbim de cord mitral cu

predominenţa stenozei sau insuficienţei decacirct de la

icircnceput de o formă pură

Stenoza aortică

bull bolile valvulare aortice - 15-20 din leziunile valvulare

dobacircndite icircn 25 din cazuri fiind combinate cu leziuni mitrale

bull repartiţia pe sexe 31 icircn favoarea sexului masculin

bull cauzele principale care duc la apariţia lor

1048707 infecţia reumatismală

1048707 infecţia luetică

1048707 arterioscleroza

1048707 endocardita acută şi subacută bacteriană

1048707 traumatismele toracice

1048707 cauze de natură congenitală

bull icircn urma procesului inflamator reumatismal valvulele

fuzionează şi se sclerozează provocacircnd stenoză

1048707 supravalvulară

1048707 valvulară

1048707 subvalvulară

bull cea mai frecventă stenoză este cea supravalvulară

bull dacă valvulele se sclerozează şi se retractă se dezvoltă o

insuficienţă aortică

bull cele două leziuni se asociază icircn grad diferit

bull insuficienţa este de 5 ori mai frecventă decacirct stenoza

modificările cordului fiind cu atacirct mai pronunţate cu cacirct

insuficienţa domină mai mult

bull insuficienţa valvulară determină la fiecare diastolă

ventriculară reicircntoarcerea unei cantităţi de sacircnge din aortă

care se adaugă cantităţii normale care vine din AS dilatarea VS

bull trecerea de la dilatare la hipertrofie este dificil de apreciat

bull apariţia insuficienţei valvulare mitrale cu dilatarea AS

conduce la dilatare

bull hipertrofia VS icircn timp =gt lărgirea orificiului atrio-ventricular

stacircng (care devine insuficient) =gt condiţiile unei insuficienţe

mitrale =gt reflux icircn sistola ventriculară =gtsuprasolicitarea

VS=gt mitralizare a cordului aortic

bull insuficienţă mitrală =gt hipertensiune arterială (cu toate

consecinţele ei)

bull decompensarea VS =gt edem pulmonar acumulare de lichid

pleural dilatarea cordului drept =gt instalarea insuficienţei

cardiace globale =gt deces icircnainte să se producă adaptarea

cordului drept

bull stenoza aortică nu are aceleaşi consecinţe ca insuficienţa

munca ventricului stacircng este icircngreunată de dificultatea

expulziei sacircngelui icircn sistolă printr-un orificiu icircngustat spre

aortă

bull =gthipertrofie a miocardului

bull cacircnd miocardul nu mai poate face faţă prin efortul contractil

cantităţii de sacircnge din ventricul =gt dilatarea (se dilată orificiul

atrio-ventricular şi atriul stacircng)

bull =gt repercursiuni asupra circulaţiei pulmonare =gt dilataţia

cordului drept

bull stenoza aortică este mult mai bine suportată decacirct

insuficienţa bolnavii ajungacircnd la vacircrste destul de icircnaintate

Aspect radiologic

rArr ldquoconfiguraţie aorticărdquo

bull dată de dilataţia ventriculului stacircng al cărui vacircrf se rotunjeşte

bull pulsaţii ample pe contururi

bull golful adacircncit

bull butonul aortic proemină mult

bull examenul radiologic evidenţiază

1048707 creşterea diametrului transvers şi convexităţii ventriculului

stacircng

1048707 radioscopia contribuie puţin la diagnostic doar calcificările

valvulare dau

certitudine diagnostică de stenoză

- calcificările sunt icircn procent dublu la bărbaţi

- rar se produc sub vacircrsta de 20 de ani

- incidenţă 85

1048707 mărirea atriului stacircng congestia vasculară pulmonară şi

dilatarea ventricolului

drept sunt modificări care fac diagnosticul mai dificil

1048707 mărirea atriului stacircng - icircn 30 din stenozele aortice

1048707 dilatarea aortei poststenotic

- observată mai ales icircn porţiunea inferioară a conturului drept al

cordului

- dilatarea aortei poststenotic - frecvenţă de 70 icircn tipul

subvalvular 70 la

stenozele valvulare congenitale şi 84 la cele dobacircndite

- dilatarea aortei icircn stenoză este icircn general mai redusă faţă de

cea icircntacirclnită icircn

insuficienţă iar raportată la dimensiunile cordului pare mică

1048707 cineangiocardiografia poate diferenţia diferitele tipuri de

stenoză aortică

1048707 cateterizarea aortei ascendente evidenţiază stenoza

valvulară putacircndu-se face

totodată măsurători exacte ale dimensiunilor şi ale gradientelor

de presiune

consecutiv alterărilor valvulare

1048707 angiocardiografia

- poate explica o stază icircn marea circulaţie fără existenţa unei

insuficienţe

cardiace drepte = sindromul BERNHEIM

- relevă proeminarea ventriculului stacircng icircn cel drept

reducacircndu-i acestuia

debitul

1048707 icircn leziunile combinate (stenoză cu insuficienţă) amploarea

configuraţiei aortice este determinată de

- proeminenţa uneia sau alteia din leziuni

- gradul lor

- stadiul evolutiv

- momentul icircn care este investigată boala aortică

Diagnostic diferenţial

bull cordul hipertensivilor

1048707 ne interesăm icircntotdeauna de valorile maxime şi minime ale

tensiunii

1048707 calcificările valvulare sunt tranşate pentru diagnosticul de

leziune reumatică

bull coarctaţia de aortă

1048707 eroziunile costale

1048707 diferenţa tensională icircntre membrul superior şi inferior

1048707 circulaţia vasculară de anastomoză de la nivelul toracelui

bull dilataţia cordului dată de boli coronariene

1048707 aproape imposibil de diferenţiat de leziunile aortice afară de

cazurile icircn care

evidenţiem calcificări miocardice sau anevrisme miocardice

post-infarct

bull anemii severe şi pericardite (uşor de diferenţiat)

Insuficienţa aortică

bull vacircrful cordului este deplasat inferior şi extern putacircnd ajunge

icircn incidenţa PA pacircnă la peretele lateral toracic

bull aorta ascendentă proemină prin alungire şi dilatare este mai

mare icircn insuficienţele aortice luetice asociate de obicei cu

aortite luetice

bull butonul aortic proemină contribuind icircmpreună cu ventriculul

stacircng mărit la adacircncirea golfului

bull radioscopic cordul prezintă mişcări de balansare acest

aspect este determinat de alternarea contracţiilor puternice ale

ventriculului stacircng şi golirea rapidă a aortei

bull mărirea atriului stacircng supraicircncărcarea vasculară pulmonară

şi dilatarea ventriculului drept apar după ce valvula mitrală

devine insuficientă

bull staza pulmonară este cu atacirct mai mare cu cacirct ventriculul

stacircng este mai insuficient şi ventriculul drept mai eficient

bull decompensarea dreaptă reduce staza

Bolile valvulare tricuspidiene

bull ca leziuni unice sunt rarităţi şi au caracter congenital

(diagnosticul este necroptic)

bull nu există forme dobacircndite şi izolate de afectare tricuspidiană

bull sunt icircntotdeauna combinate cu boli valvulare mitrale sau

aortice

bull cacircnd există cel mai frecvent este vorba de insuficienţă

relativă survenită icircn

decompensările cordului drept

bull deosebirea dintre insuficienţa şi stenoza tricuspidiană nu se

poate face prin examenul radiologic clasic

bull nu există modificări radiologice caracteristice ldquoconfiguraţia

tricuspidianărdquo nu este patognomonică

1048707 rotunjirea arcului inferior drept

1048707 mărirea diametrului transvers drept

1048707 transparenţa exagerată a cacircmpurilor pulmonare prin

reducerea curentului

circulator pulmonar

1048707 staza icircn marea circulaţie

bull 34 sunt insuficienţe

Aspect radiologic

bull atriul drept şi ventriculul drept mărite determină bombarea

spre dreapta a cordului aspectul globulos asemănacircndu-se cu

cel din pericardita exudativă

bull vena cavă superioară se destinde şi radioscopic se pot decela

pulsaţiile sale

bull asemenea pulsaţii se remarcă şi la trunchiul venos brahio-

cefalic

bull hemidiafragmul drept este ridicat prin hepatomegalie şi

uneori opacitatea hepatică este pulsatilă

bull staza pulmonară de obicei nu există iar cacircnd este prezentă

este foarte redusă -

diferenţiază valvulopatiile tricuspidiene de afecţiunile

congenitale icircn care există o mărire a cordului spre dreapta dar

cu hipervascularizaţie pulmonară

bull angiocardiografia furnizează date utile icircn diagnosticul

diferenţial

bull exclude pericardita exudativă tumorile pericardice sau

masele tumorale mediastinale situate icircn vecinătatea marginii

atriului drept

bull cateterismul evidenţiază un gradient considerabil de presiune

icircntre atriul şi ventriculul drept icircn timpul sistolei ventriculare

Bolile pericardului

Anatomie radiologică

bull foiţa pericardică internă (sau viscerală) icircnveleşte icircntreg cordul

pacircnă la rădăcina marilor vase

bull foiţa pericardică externă (sau parietală) fixează cordul icircn

torace stratul său fibros extern fiind legat de centrul tendinos

al diafragmului de peretele toracic şi pleura mediastinală

bull limita superioară a pericardului la examinarea icircn PA

1048707 porneşte de la marginea inferioară a venei cave superioare

deasupra vărsării sale icircn AD

1048707 merge apoi icircn sus avacircnd punct maxim pe aorta ascendentă

la 1-2 cm sub

emergenţa trunchiului brahiocefalic

1048707 coboară spre artera pulmonară care este icircnvelită icircn pericard

pacircnă la nivelul

inserţiei ligamentului Botallo

bull posterior marginea pericardului corespunde zonei cuprinse

icircntre pereţii posteriori ai celor două vene cave şi emergenţele

venelor pulmonare de pe faţa posterioară a AS

bull grăsimea pericardică poate fi identificată icircn unghiurile cardio-

diafragmatice ca zonă cu opacitate mai redusă decacirct cea a

cordului - cel mai bine se observă icircn vecinătatea vacircrfului

bull stratul de grăsime pericardică este mai pronunţat la obezi

bull icircn absenţa revărsatului pericardic grăsimea pericardului şi

marginea pericardului au mişcare sincronă cu amplitudine

egală

bull icircn cazurile cu pericardită exudativă se poate evidenţia stratul

adipos epicardic lichidul situacircndu-se icircntre pericard şi această

grăsime

Pericardita exudativă

bull mărire generalizată a imaginii cordului determinată de un

exces de conţinut lichidian care depăşeşte cantitatea normală

de 10-50 ml

bull radiografic aspectul cordului se modifică după ce s-au

acumulat minim 300 ml lichid

bull natura lichidului

1048707 exudat seros

1048707 exudat sero-fibrinos

1048707 exudat hemoragic

1048707 exudat purulent

bull revărsatul serofibrinos este icircntacirclnit icircn

1048707 pericardita TBC

1048707 reumatism acut

1048707 boală lupică

bull revărsatul hemoragic poate apare

1048707 după traumatisme

1048707 discrazii sanguine

1048707 tumori pericardice primitive şi secundare

bull transudatul este prezent icircn

1048707 insuficienţe circulatorii

1048707 sindroame edematoase generalizate

1048707 disproteinemii

bull caracteristic pericarditelor exudative - transparenţă

pulmonară normală sau chiar crescută

bull dacă apar modificări ale cacircmpurilor pulmonare evoluţia

traduce decompensare cardiacă

bull modificările de contur caracteristice apar numai după ce icircn

pericard s-au acumulat peste 300 ml lichid

bull lichidul se colectează anterior superior şi lateral sau inferior şi

aproape niciodată posterior

bull simptomatologia - icircn funcţie de ritmul de acumulare a

lichidului

Radiologic

bull Incidenţa PA

1048707 diametrul transversal crescut

1048707 cele două contururi drept şi stacircng pornesc de la pedicolul

vascular aproape icircn

unghi drept unul faţă de celălalt coboracircnd spre diafragm icircn

arcuri mari convexe

1048707 extinderea convexităţilor contururilor determină o ascuţire a

unghiului

cardiofrenic drept

1048707 un revărsat pericardic foarte mare transformă unghiul

cardiofrenic drept icircntr-un unghi obtuz

1048707 gradul de deschidere al acestui unghi se modifică icircn decubit

odată cu

mobilizarea conţinutului pericardic spre baza cordului

1048707 icircn decubit cordul ia formă sferică rotunjind zona de graniţă

dintre cord şi vaseunde revărsatul nu poate fi deplasat mai

mult cranial (deoarece expansiunea este limitată de inserţia

pericardului)

1048707 icircn decubit pericardul vascular rămacircne icircngust nu se modifică

1048707 radioscopic pulsaţiile contururilor sunt reduse sau absente

bilateral

1048707 absenţa pulsaţiilor contururilor cordului este icircn contrast cu

amplitudinea mare a celor de pe butonul aortic

1048707 camera cu aer a stomacului turtită hemidiafragmul drept icircn

poziţie icircnaltă prin

hepatomegalia consecutivă stazei din marea circulaţie

bull icircn unele cazuri limită roumlentgen-cinematografia ne aduce

cacircteva date icircn plus

Pericardită exudativă cu lichid

icircn cantitate mare acumulat icircntre foiţele

pericardice realizacircnd un aspect de cord

ldquoicircn carafărdquo cu ascuţirea unghiurilor

cardio-diafragmatice

1048707 grăsimea pericardică se află la o distanţă semnificativă de

foiţa pericardică

parietală

1048707 stratul de grăsime epicardică apare mai mare

1048707 grăsimea existentă icircn jurul marginii inferioare a cordului şi a

şanţului atrioventricular

determină apariţia unei benzi opace icircn forma literei bdquoUrdquo

1048707 amplitudinea pulsaţiilor marginii pleuropericardice

diminuează icircn contrast cu

pulsaţiile normale ale grăsimii epicardice

bull Icircn incidenţa laterală

1048707 spaţiul retrosternal şi retrocardic sunt mult reduse

1048707 esofagul baritat descrie un arc de cerc larg şi este deplasat la

dreapta din cauza acumulării de lichid pe stacircnga

1048707 pulsaţiile suprafeţei anterioare sunt estompate de prezenţa

lichidului (care se

colectează mai mult pe faţa anterioară)

Diagnosticul diferenţial radiologic - cu orice afecţiune care

duce la mărirea cordului

bull Miocarditele acute

1048707 cord flasc etalat pe diafragm avacircnd o bază mare de

implantare

1048707 unghi cardiofrenic obtuz

1048707 pulsaţii deficitare

1048707 antecedente evocatoare

bull Insuficienţa cardiacă

1048707 cacircmpuri pulmonare afectate de stază cu eventuale revărsate

pleurale unilateral sau bilateral

1048707 icircn profil pulsaţiile pe conturul anterior şi posterior sunt

similare

bull Valvulopatii combinate

1048707 icircn decubit nu se modifică aspectul

bull Boala Ebstein

1048707 se exclude din diagnostic fiind foarte rară

bull Cordul mixedematos din marile deficite alimentare

1048707 cord mare

1048707 pulsaţii de amplitudine redusă

Diverticolul pericardic

bull proeminenţă circumscrisă dispusă pe conturul pericardului icircn

regiunea unghiului cardiofrenic drept şi anterior - extrem de rar

icircn unghiul cardiofrenic stacircng

bull punga diverticulară comunică cu cavitatea pericardică printr-

un pedicul icircngust

bull practic nu se poate diferenţia de pericardita icircnchistată

Pericardita icircnchistată

bull poate apare după o pericardită exudativă

bull extrem de rară

bull aspectul este similar cu al unui diverticol

bull icircnchistarea are loc de obicei icircn partea dreaptă unde

conţinutul lichidian este mai puţin mobilizat de pulsaţiile

cordului

bull opacitatea este de intensitatea părţilor moi cu baza largă pe

conturul cordului sau la rădăcina marilor vase

bull nu prezintă mişcări proprii

bull icircşi modifică aspectul cu poziţia cordului şi cu respiraţia (icircn

inspir se alungeşte icircn expir devine ovalară)

-de dimensiuni-mărirea cutiei toracice-creştera tuturor diametrelor

-orizontalizarea coastelor

-coboracircrea diafragmelor

-micşorarea cutiei toracice

-de formă-torace astenic

-torace hiperstenic

-torace cifotic cifoscoliotic

- torace emfizematos

- torace icircn carenă

b Modificări statice parţiale

1 scheletice-coastă cervicală

-hipolazie costală coaste bifide punţi intercostale

-fracturi costale spina ventosa etc

2 diafragmatice-diafragm icircnalt aplatizat cu feston

3 mediastinale- mediasin lărgit saui deplast( aspirat tracţionat comprimat)

c Modificări dinamice se evidenţiază doar la examinarea radioscopică

- mobilitate redusă a diafragmului

-mişcarea paradoxală a diafragmului( urcă icircn inspir- fenomenul Kimboek-

icircn paralizia de nerv frenic)

- pendularea mediastinului(fenomenul Holzknecht-Jakobson)- icircn

stenozele bronşice cu ventil( inspirator expirator sau mixt)

Aspectul radiologic al opacităţilor pulmonare

Opacitatea pulmonară este scăderea transparenţei pulmonare datorată

absorbţiei crescute a radiaţiilor X de către procese patologice ce

determină apariţia unor modificări morfopatologice de tip transudat

exudat sau proliferare celulară sau prin scădera conţinutului aerian pulmonar

Descrierea

1 Sediu localizarea opacităţilor se face pe radiografia de faţă icircn una din

regiunile cacircmpurilor pulmonare- apical intercleidohilar etc

Completdacircndu-se examinarea cu radiografie de profil localizarea poate

fi precizată la nivel de lobsegment sau scizură

Pentru precizarea apartenţei unei opacităţi periferice la parenchimul

pulmonar sau la peretele toracic se foloseşte semnul lui Bernou- dacă

unghiul de contact al opacităţii cu peretele toracic este ascuţit aceasta

aparţine plămacircnului iar dacă unghiul este obtuz formaţiunea aparţine

peretelui toracicOpacităţile situate icircn vecinătatea cordului pot fi localizate cu

precizie ţinacircnd cont de semnul siluetei-dacă opacitatea vine icircn contact cu

cordul contururile celor două opacităţi se contopesc formacircnd o siluetă unică

2 Număr - unice- pneumonie tumoră pulmonară

- multiple-simetrice bilateral ndashcacircnd procesul patologic se produce

prin diseminare hematogenă-TBC milară

-inegal diseminate ndashcacircnd diseminarea se face pe cale

bronşică

3 Formă

-rotundeovalare-chist hidatic tumoră pulmonarăbronhopneumonie

-segmentare lobare-pneumonie atelectazie

-liniare-procese interstiţiale-infiltrat fibroză

-reticulare- icircn procesele interstiţiale

-policiclice-adenopatii hilare

-stelate- cicatrici fibroase

4 Dimensiuni ndashpunctiforme-diametru pacircnă la 15mm

-miliare-diametru 15-3mm

-nodulare-diametru 3-10mm

-macronodulare ndashdiametru 1-5cm

- masive-ocupă mai mult de 13 dintr-un cacircmp pulmonar

5Contur -net şi liniar prin delimitarea de foiţa pleurală sau icircntre lichid şi aer

-bine delimitat-chistul hidatic

-difuz- se pierde treptat icircn jur-pneumonia

-invadant- cu prelungiri spre ţesutul din jur-tumori

6 Structura-omogenă

-neomogenă-cu hipertranspareţe şisau calcifieri

7 Intensitate ndashmedie- egală cu a mediastinului

-mare-o depăşeşte pe cea a mediastinului

-mică-voalare-mai mică decacirct cea a mediasinului

8 Raporturi- cu ţesuturile din jur tracţionare icircmpingere modifică sau nu

volumul pulmonar şi toracic

Radiodiagnosticul hipertransparenţelor pulmonare

Hipertransparenţa pulmonară este creşterea transparenţei pulmonare prin

scăderea absorbţiei radiaţiilor X cauzată de pierderea de ţesut pulmonar sau de

creşterea conţinutului aerian

Hipertransparenţele pot fi

1 Circumscrise- a)-congenitale-bule de emfizem

-chiste aeriene

-plămacircn polichistic

b)- cacircştigate- cavernă TBC

-abces pulmonar total evacuat

-dilataţii bronşice

-bule de emfizem

-pneumotorace posttraumatic

Ca şi icircn cazul opacităţilor hipertransparenţelor li se descriu sediu număr

formă dimensiuni contur structură etc

2 Difuze-a)-bilaterale ndashcu desen vascular normal şi hiperdistensie toracică-icircn

criza de astm bronşic

-cu desen vascular diminuat şi hiperdistensie toracică-

emfizem pulmonar

b)-unilaterale-fără distensie toracică( cu hipovascularizaţie)-icircn

hipoplazia arterei pulmonare

-cu distensie toracică unilaterală ndashicircn obstrucţia unei

bronşii principale cu ventil expirator

-hipertransparenţă laterotoracică fără desen pulmonarnet

şi liniar delimitată medial prin pleura viscerală a

plămacircnului care este colabat spre ndashpneumotorace

Imagini pulmonare patologice mixte

Sunt combinaţii de hipertransparenţe şi opacităţi

Pot fi a) ndashsistematizate- imagine hidroaerică- opacitate lichidiană cu

hipertransparenţă deasupra separate prin nivel orizontal

indiferent de poziţia bolnavului ndash abces pulmonar chist aerian

parţial umplut cu lichidchist hidatic parţial evacuat

hidropneumotorace-lichid şi aer icircn cavitatea pleurală

b)-asocieri de hipertransparenţe şi opacităţi- leziuni TBC sau fibroze

mutilante

Sindromul de umplere alveolară

Definiţie dispariţia aerului alveolar dintr-o porţiune a parenchimului

pulmonar şi icircnlocuirea acestuia cu lichid(transudat exudat sacircnge lichid de

aspiraţie) sau de proliferare celulară

Radiologic se prezintă ca opacitate cu următoarele caracteristici

1- flu conturată(conturul se pierde treptat icircn ţesutul din jur)

2- tendinţă la confluere(datorită difuziunii lichidului prin porii Kohn şi

canalele Lambert)

3- nu modifică volumul pulmonar şi toracic

4- prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică( pe fondul de opacitate

se mai văd bronhii şi alveole fără lichid-hipertransparente)

Clasificare

a) sindrom de umplere alveolară localizat

- pneumonia lobară sau segmentară cu caracter sistematizat cu

delimitare netă prin scizura care le opreşte extinderea

- infarctul pulmonar

b) sindrom de umplere alveolară difuz

-edem pulmonar acut- cu caracter nesistematizat ( nu respectă un lob

sau un segment)

-bronhopneumonia

Atelectazia şi colapsul pulmonar

Atelectazia presupune absenţa aerului dintr-un teritoriu pulmonar

Mecanismul de producere este prin obstrucţie endobronşică-cancer corpi străini

sau exobronşică ndashprin compresie extrinsecă dată de tumori sau adenopatii

Aerul se rezoarbe din teritoriul afectat alveolele se colabează şi apare edemul

Radiolgic se prezintă ca opacitate cu urmatoarele caracteristici

1 omogena

2 sistematizată-lobară sau segmentară

3 fără bronhogramă sau alveologramă aerică

4 bine delimitată prin scizuri care apar atrase de opacitate

5 micşorează spaţiile intercostale

6 are dimensiuni mai mici decacirct regiunea normală

7 atrage traheea cordul esofagul

8 ridică hemidiafragmul de partea respectivă

9 tracţionează hilul

10determină hiperinflaţia regiunilor icircnvecinate

Formă particulară de atelectazie- atelectazii icircn bandăFleischner-sunt benzi

opace situate frecvent supradiafragmatic icircntacirclnite icircn afecţiunile abdominale ndashse

mai numesc atelectazi de hipoventilaţie

Colapsul pulmonar

Este o atelectazie pasivă datorată unei compresiuni externe care produce

colabarea parenchimului bronhia fiind liberă

Poate fi ndashde cauză pleurală-icircn pneumotorace colecţii pleurale

-de cauză pulmonară- tumori pulmonare sau chiste aeriene bule

de emfizem care comprimă alveolele din jur

-fibroză pulmonară cicatricială

-lipsa surfactantului-boala membranelor hialine la

non născut

Aspectul radiologic este de opacitate icircn regiunea respectivă

nesistematizată

Radiodiagnosticul pneumoniilor interstiţiale(virale)

Etiologie-virusurigripal sinciţial respirator Coxakieetc

-microorganisme cu caractere apropiate de virusuri-mycoplasma

pneumoniae chlamydiaricketsii

Anatomopatologic predomină modificări interstiţiale

Ca frecvenţă se situează pe primul loc icircn cadrul pneumopatiilor acute

Radiologic ndashmodificările apar după 4-6 zile de la debutul bolii

- desen peribronhovascular accentuat icircn formă de reţea frecvent

infrahilar

- benzi opace hilifuge ( orientate de la hil spre diafragm)care icircn

inspir se desfac icircn evantai

-modificările interstiţiale apar pe un fond de transparenţă pulmonara

diminuată

- frecvent hilul poate fi mărit accentuat

- uneori apa opacităţi macro şi micronodulare(prin sumaţia

opacităţilor reticulare sau prin mici focare de atelectazie)sau

modificări pleurale

Aspectul radiologic persitstă după vindecarea clinică pacircnă la 30de zile

Pneumonia cu mycoplasma

Este foarte frecventă -30 şi interesează icircn general persoanele tinere

Radiologic-are caractere comune pneumoniilor interstiţiale sau poate avea

aspectul unei opacităţi pneumonice care nu cuprinde un lob icircntreg Are evoloţie

staţionară timp de 2-3 săptămacircni

Diagnosticul de certitudine este imunologic prin demonstrarea creşterii titrului

de anticorpi antimycoplasma

Pneumonia francă lobară

Etiologie agentul patogen este diplococcus pneumoniae-pneumococul

Anatomopatologic se prezintă ca un proces inflamator alveolar cu localizare

lobară sau segmentară

Clinic simptomatologia este caracteristică cu evoluţie icircn faze

Radiologic -semnele apar ca evidente la aproximativ 6 ore de la debutul clinic

-opacitate de părţi moi - omogenă de icircntindere variabilă (segmentară sau

lobară)

-delimită net şi liniar de către scizură care-i opreşte

extinderea-şi difuz icircn rest

-care nu modifică volumul pulmonar al regiunii

respective

-nu variază ca aspect timp de cacircteva zile

-prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică

Rezorbţia procesului pneumonic se poate face

-de la centru spre periferie(pseudocavitară)-necesar diagnostic

diferenţial cu abcesul pulmonar

-de la periferie spre centru

-neomogen(rdquoicircn tablă de şahrdquo)

Procesul de vindecare se face ad integrum fără sechele

Complicaţii posibile-abcesul pulmonar

-pleurezie para sau metapneumonică

Radiodiagnosticul pneumopatiilor supurate

Icircn categoria supuraţiilor pulmonare intră abcesul pulmonar şi gangrana

pulmonară

Din punct de vedere al apariţiei supuraţiile pulmonare pot să fie primare- care

se dezvoltă pe ţesut pulmonar normalsau secundare ndashcare se dezvoltă pe fondul

unei pneumonii sau bronşiectazii

Agenţii patogeni invadează ţesutul pulmonar pe cale bronhogenă sau

hematogenă

Abcesul pumonar

Radiologic se prezintă sub două forme icircn funcţie de momentul evolutiv

-icircnainte de evacuare prin vomică- opacitate similară cu cea din pneumonia

francă lobară

-după evacuare ndashaspect caracteristic de imagine hidroaerică unică sau

multiplărotundă regulată sau anfractuoasă cu diametrul mai

mare vertical

- Localizarea cea mai frecventă este icircn lobul inferior drept segment apical

(Fowler) datorită faptului că acest segment este drenat de bronhia Nelsson ce

prezintă un traiect particular-descendent şi apoi ascendent spre hil

-Grosimea peretelui e diferită icircn funcţie de momentul evolutiv surprins

-gros şi difuz delimitat spre periferie icircn abcesele recente

-subţire bine delimitat mai opac icircn abcesele vechi

Vindecarea se poate face fără sechele sau printr-o cicatrice fibroasă

Gangrena pulmonară este o afecţiune mai rar icircntacirclnită

Radiologic aspectul este la icircnceput de opacitate omogenă care se icircntinde rapid

icircn care apar apoi mici zone de transparenţă sau zone hidroaerice care fac

opacitatea să devină inomogenă

Pneumotorace şi hidropneumotorace- aspecte radiologice

Pneumotoracele se defineşte ca prezenţa aerului icircn cavitatea pleurală

Radiologic se prezintă sub forma unei hipertranspareţe laterotoracice fără desen

pulmonar limitată de peretele costal iar spre interior de pleura viscrală a

plămacircnului colabat către hil

Poate fi- total (complet) cacircnd nu există adeernţe pleurale plămacircnul fiind

total colabat icircn hil

-parţial cacircnd plămacircnul se retractă incomplet datorită unor aderenţe

icircntre foiţele pleurale

Hidropneumotorace semnifică prezenţa de aer şi lichid icircn cavitatea plurală

Radiologic se prezintă ca imagine hidroaerică sistematizată cu opacitate

omogenă la bază cu nivel superior orizontal indiferent de poziţia bolnavului şi

hipertranspareţă deasupra fără desen pulmonar

Pleurezia

Pleurezia se defineşte ca acumulare lichidiană in tre foiţele pleurale

Poate fi liberă sau icircnchistatălocalizată icircn marea cavitate pleurală sau la nivelul

scizurilor

Pleurezia liberă

Radiologic aspectul este icircn funcţie de cantitatea de lichid acumulată

a) -colecţie pleurală mică-100-300 ml- opacitate de intensitate redusă-voal-

localizată icircn sinusul costo-diafragmatic posterior şi lateral

mobilă cu mişcările respiratoriila examinarea scopică

pe radiografie icircn decubit lateral cu rază orizontală se

evidenţiază o bandă opacă laterotoracic

b) -colecţie pleurală icircn cantitate medie 1000-1500 ml

-opacitate de intensitate medie omogenă care ocupă 13 inferioară a unui

hemitorace cu marginea superioară concavă ndashconcavitate orientată

spre medial-

- intensitatea opacităţii este mai mare bazal şi descreşte spre partea

superioară

- limita supero-internă este flu conturată-datorită plămacircnului colabat

şi lichidului care urcă prin capilaritate-numindu-se linia lui

Tournand corespondentul liniei lui Damoiseau

-icircn decubit dorsal lichidul se etalează pe toata suprafaţa pleurală-

opacitatea este mai puţin intensă şi ocupă tot hemitoracele

-icircn decubit lateral opacitatea lichidiană este declivă sub forma

unei benzi laterotoracice

c) -colecţie pleurală icircn cantitate mare ndashpeste 1500ml

-opacitate omogenă care ocupă tot sau aproape tot hemitoracele ce

icircmpinge mediastinul spre partea sănătoasă şi lărgeşte spaţiile intercostalela

copii poate bomba peretele toracic

După rezorbţia colecţiei pleurale poate persista un aspect de voal datorat pleurei

icircngroşate

Vindecarea se poate realiza fără sechele sau pot să rămacircnă simfizecosto-

diafragmatice pleuro-diafragmatice pleuro-pericardice

Pleureziile icircnchistate

Radiologic

a) ndashicircn marea cavitate pleurală- mai des axilar sau submamar- apar ca opacităţi

omogene bine delimitate tangente la peretele toracic

b) ndashicircn scizuri

-icircn scizura orizontală dreaptă-opacitate fuziformă omogenă foarte bine

delimitată localizată icircn proiecţia scizurii mici atacirct pe radiografia de faţă

cacirct şi pe cea de profil

-icircn scizura oblică(dreaptă sau stacircngă)

- pe radiografia de faţă opacitate difuză imprecis delimitată

-pe radiografia de profilopacitate omogenă foarte bine delimitată care

se localizează icircn proiecţia marii scizuri cu aspect biconvex putacircndu-se regăsi icircn

toată scizura sau numai icircntr-o porţiune ndashsuperior sau inferior

c)-paramediastinal -suprahilarsubhilar anterior sau posterior

-opacitate icircn bandă omogenă foarte bine delimitată spre cacircmpul pulmonar

care face corp comun cu mediastinul lărgindu-l

d)-supradiafragmatic- diafragmul apare mai sus situat şi este hipomobil

-icircn stacircnga creşte distanţa dintre conturul diafragmului şi

camera de gaz a stomacului peste 2cm

Cancerul bronhopulmonar

Principalele metode de investigaţie sunt radiografia toracică tomografia

computerizată bronhoscopia puncţia biopsie transtoracică citologia exfoliativă

Forme histopatologice

-nediferenţiată ndashcu celule mici (small)-232

-non-small-559

-diferenţiată-carcinom epitelial pavimentos562(spinocelular sau bazocelular)

-adenocarcinom glandular-957

-adenocarcinom bronhioalveolar-289

-adenom mucipar-139

-alte tipuri-091

Localizare ndashcentral 65-hilar hilio-mediastinalparahilar

-periferic-35

Forma centrală poate fi

a) endobronşică ndashdetermină obstrucţia bronhiei cu ventil

expirator-se produce emfizem şi apoi atelctazie icircn teritoriul

tributar

b) transbronşică-evoluează de la epiteliul bronşic spre exterior

invadacircnd parenchimul pulmonar adiacent- aspect macronodular

cu prelungiri

Forma periferică se prezintă ca opacitate nodulară cu sau fără necroză centrală

şi calcifieri

Semne radiologice icircn cancerul bronhopulmonar

-opacităţi nodulare sau sistematizate(atelectazie alveolită)

-hipertransparenţe localizate

- opacităţi ganglionare

-colecţii pleurale

-alterarea mobilităţii diafragmului liză costală( icircn cancerul apical)etc

Tumorile pulmonare metastazează pe cale limfatică icircn plămacircni pleură şi

ganglioni iar pe cale hematogenă icircn glandele suprarenale oase creier ficat

Cancer apical Pancoast Tobias

Radiodiagnosticul metastazelor pulmonare

La nivelul plămacircnilor se regăsesc metastaze din cancere localizate primar

icircn organe al caror sistem venos drenează icircn venele cave

Icircn ordinea frecvenţei metastazele sunt provenite din cancere desacircn sistem

osteoarticulartiroidăorgane genitale rinichi ficat şi organe digestive

Radiologic-opacităţi macronodulare multiple (seminom cancer renal)

- opacităţi nodulare multiple (tiroidă plămacircn rect)

-opacităţi micronodulare multiple( sacircn)

-opacitate nodulară unică(cancer osos)

-formă miliară-sacircn

- limfangită carcinomatoasă sacircn plămacircn

- metastaze pleurale cu colecţie pleurală persistentă

- adenopatii hilare

APARATUL CARDIOVASCULAR

Explorarea radiologică a aparatului cardiovascular

a) Radiografia convenţională

Examenul radiologic de bază al cordului cuprinde

-radiografia de faţă

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară dreapta(OAD) la 50

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară stacircngă (OAS) la 45

-radiografia de profil stacircng

b) Angiocardiografia

Permite analiza topografică a cavităţilor cordului Poate fi

-globală pe cale venoasă care dă o imagine bună a cordului drept şi a

vascularizaţiei pulmonaredar mediocră pentru cordul stacircng

-selectivă dreaptă-se injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul drept

-selectivă stacircngă ndashse injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul stacircng sau suprasigmoidian icircn aortă

c) Computer tomografia-are indicaţie icircn pericarditele exudativeşi icircn tumorile

cardiace De asemenea are rol icircn depistarea anevrismelor şi a disecţiilor

arteriale

d) Imagistica prin rezonanţă magnetică-este o investigaţie de mare importanţă

găsindu-şi utilitatea icircn multiple boli ale cordului şi vaselor mari

-boli ale aortei toracice ndashanevrisme disecţii arteriale

- boli ale pericardului-pericardite exudative constrictivehemopericard

- mase tumorale intra şi paracardiace

- complicaţii ale infarctului de miocard

- angiocardiopatii congenitale

e) Echocardiografia- este o metodă de investigaţie atraumatică putacircnd fi des

repetată ce studiază dinamica cordului şi facilitează reperajul Icircşi gaseşte

utilitatea icircn diagnosticarea valvulopatiilor cardiopatiilor congenitale şi a

revărsatelor pericardice

Imaginea radiologică normală a cordului

Incidenţa de faţă-PA

-marginea stacircngă ndasheste formată din

- arcul superior stacircng ndashbutonul aortic-este format din marginea

stacircngă a arcului aortic situat la 2-3cm sub articulaţia sterno-

claviculară stacircngă

- arcul mijlociu stacircng-este rectiliniu sau uşor convex format de

marginea stacircngă a trunchiului şi a ramurei stacircngi a arterei

pulmonare

-arcul inferior stacircng- este convex şi corespunde camerei de ejecţie a

ventricului stacircng

-marginea dreaptă-este formată din

- arcul superior drept-este scurt oblic icircn jos şi medial-se proiectează icircn

spatele manubriului sternal şi corespunde trunchiului brahiocefalic drept

- arcul mijlociu drept-este rectiliniu şi corespunde marginii externe a venei

cave superioare

- arcul inferior drept- este convex şi corespunde marginii externe a atriului

drept sinusul cardiofrenic este ascuţit şi icircn inspir profund icircn el

poate să apară vena cavă inferioară

Incidenţa oblic anterioară dreaptă OAD

De obicei se realizează cu opacifierea esofagului cu pasta baritată

Icircn această incidenţă cordul are aspect triunghiular cu baza pe diafragm Esofagul

baritat se află anterior de coloana vertebrală Este o poziţie de elecţie pentru

atriul stacircng infundibul şi trunchiul arterei pulmonare

-marginea anterioară este formată din

- arcul superior-corespunde aortei ascendente

- arcul mijlociu ndash e convex format din trunchiul arterei pulmonare

- arcul inferior ndash corespunde ventriculului drept sau stacircng( la o

rotaţie de 50 grade corespunde icircntotdeauna ventriculului drept)

-marginea posterioară este formată din

- arcul superior( vascular) este rău delimitat

- arcul inferior ( cardiac) este format din atriul stacircng icircn 23 superioare

şi de atriul drept icircn 13 inferioară

Incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS

- marginea anterioară-este separată de stern printr-un spaţiu transparent şi e

formată din

-arcul superior ndash corespunde aortei ascendente

-arcul mijlociu corespunde atriului drept dar la o rotaţie de peste 50grade

este format din artera pulmonară

- arcul inferior ndasheste format din camera de ejecţie a ventriculului drept

- marginea posterioară-este formată din

-arcul superior (vascular)-este rău delimitat şi corespunde crosei aortei şi

ramurilor arterei şi venelor pulmonareicircn această zonă se descriu fereastra

aortică( zonă transparentă cuprinsă icircntre crosa aortei şi coloana vertebrală

traversată de artera pulmonară stacircngă şi bronhia primitivă stacircngă)şi

triunghiul aortic(zonă transparentă deasupra crosei aortei avacircnd anterior

artera subclavie dreaptă şi posterior coloana vertebrală)

-marginea inferioară-este formată dinspre posterior spre anterior din

ventriculul stacircng şi camera de umplere a ventriculului drept

Incidenţa de profil stacircng LL

-marginea anterioară este formată din

-arcul superior ndasheste format deaorta ascendentă

- arcul mijlociu ndash format de trunchiul arterei pulmonare şi infundibul

-arcul inferior ndash format de ventriculul drept

-marginea posterioară este formată din

-arcul superior- vascular rău delimitat

-arcul inferior-format din atriul stacircng şi ventriculul stacircngicircn inspir forţat lacircngă

diafragm apare vena cavă inferioară

-marginea inferioară ndasheste formată din suprapunerea ventriculului stacircng cu cel

drept

Leziuni valvulare dobacircndite

Semiologia radiologică elementară icircn leziunile valvulare

dobacircndite

Mărimea cavităţilor cardiace

bull gradul I (cavitate uşor mărită)

bull gradul II (cavitate mărită)

bull gradul III (cavitate mult mărită)

Mărirea atriului stacircng (AS)

bull icircn incidenţa de faţă AS se proiectează icircn mijlocul opacităţii

cardiace

bull AS mărit este vizibil icircn incidenţă de faţă unde pe marginea

dreaptă se pot distinge 3 aspecte

-dublu contur concentric (sau mărime de gradul I) - nucleu

opac icircn interiorul

opacităţii cardiace care coafează icircn interior arcul inferior drept

- măsurarea distanţei dintre această opacitate şi bronşia

principală stacircngă (normal este de 7 cm) este patologică atunci

cacircnd depăşeşte 7 cm

- dublu contur excentric (sau arc icircn plus pe dreapta sau

mărire de gradul II) cacircnd AS apare pe conturul drept acoperind

zona de trecere icircntre cele două arcuri

- AS mult mărit (mărire de gradul III) cacircnd AS formează singur

arcul inferior drept dar fără să ajungă pe diafragm

bull administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu

bariu indică deplasarea esofagului spre stacircnga (excepţional

spre dreapta) de către AS mărit

bull AS mărit poate orizontaliza bronşia principală stacircngă prin

mărirea unghiului de bifurcaţie traheală (normal este de 75)

bull pe marginea stacircngă AS mărit apare ca o proeminenţă către

cacircmpul pulmonar la nivelul treimii inferioare a arcului mijlociu

bull icircn incidenţă oblică anterioară dreaptă AS mărit se poate

evidenţia cel mai bine prin opacifierea esofagului cu pastă

baritată care va fi icircmpins posterior de AS mărit

bull incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS permite de asemenea

vizualizarea AS mărit care va produce o bombare a arcului

postero-superior al opacităţii cardiace precum şi reducerea

spaţiului retrocardiac icircn partea superioară a opacităţii cardiace

bull icircn incidenţa de profil mărirea AS se poate aprecia printr-o

bombare a arcului posterosuperior al opacităţii cardiace

bull se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului

existent icircntre aorta ascendentă şi artera pulmonară dreaptă cu

AS

- peretele anterior al arterei pulmonare drepte şi al AS se

proiectează aproximativ pe acelaşi plan oblic

- se trage o linie tangentă la peretele anterior al arterei

pulmonare drepte paralelă cu axul lung al esofagului opacifiat

cu bariu

- distanţa maximă icircntre această linie şi peretele anterior al

esofagului reprezintă

diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm iar

la bărbaţi sub 40 mm

- valori patologice peste 38 mm la femei şi peste 40 mm la

bărbaţi

Mărirea atriului drept (AD)

bull icircn incidenţa de faţă AD formează arcul inferior drept şi o

parte din suprafaţa anterioară a opacităţii cardiace

bull cacircnd este mărit AD va bomba icircn cacircmpul pulmonar depăşind

mai mult sau mai puţin treimea internă a hemidiafragmului

drept cu modificarea unghiului cardio-frenic drept

bull icircn incidenţa OAS atriul drept mărit formează marginea

antero-superioară a opacităţii cardiace care va bomba icircn

spaţiul retrosternal şi-l va micşora

Mărirea ventricolului stacircng (VS)

bull icircn incidenţa de faţă VS formează arcul inferior stacircng al

opacităţii cardiace

bull VS mărit face ca arcul inferior stacircng să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng crescacircnd de asemenea icircn sens vertical ceea

ce face ca linia medio-claviculară să fie depăşită (sau jumătatea

internă a hemidiafragmului stacircng)

bull icircn inspir profund vacircrful inimii nu se poate separa de diafragm

bull icircn incidenţă OAS VS mărit se poate evidenţia icircn mod optim

- mărirea se face ca arcul posterior al opacităţii cardiace să

bombeze posterior şi să ocupe icircn totalitate spaţiul retro-cardiac

(mărire de gradul I)

- dacă depăşeşte coloana avem mărire de gradul II

- mărirea de gradul III a VS semnifică un VS mult mărit

acoperind şi mai mult

coloana concomitent cu bombarea opacităţii cardiace anterior

bull icircn incidenţa OAD VS mult mărit va deplasa esofagul posterior

amprenta produsă asupra esofagului fiind mai largă decacirct

amprenta produsă de AS singur

bull incidenţa de profil stacircng permite aprecierea modificărilor mici

ale VS folosind ca reper vena cavă inferioară

- normal distanţa dintre vena cavă inferioară şi VS este de 1 8

cm la 2 cm deasupra punctului de intersecţie a acestor două

elemente

- acest punct este la 10 mm deasupra diafragmului icircn mod

normal

- valorile sub 0 75 mm arată o mărire a VS (metoda Hoffmann-

Riegler)

Mărirea ventricolului drept (VD)

bull icircn incidenţa de faţă ventricolul drept nu participă la formarea

conturului cardiac

bull VD mărit modifică cel mai des arcul mijlociu stacircng prin

hipertrofia şi dilatarea căii de ieşire a VD care produce

ridicarea vacircrfului cordului

bull VD mărit icircmpinge VS şi face ca acesta să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng icircmpingacircnd concomitent şi AD ceea ce face ca

diametrul transvers al cordului să apară mult mărit

icircn OAD VD şi conul pulmonarei bombează anterior icircn porţiunea

mijlocie a opacităţii cardiace

bull icircn OAS se poate observa mărirea VD care formează arcul

antero-inferior al opacităţii cardiace reducacircnd spaţiul

retrosternal GRAWITZ

bull icircn incidenţa de profil se constată bombarea icircn spaţiul

retrosternal (gradul I-II) pacircnă la dispariţia lui (gradul III)

bull aorta icircn incidenţa PA apare ca o proeminenţă bine delimitată

care formează arcul superior stacircng al opacităţii cardiace

bull distanţa icircntre aortă şi marginea inferioară a claviculei trebuie

să fie mai mare de 1 cm

bull aorta alungită produce o micşorare a acestui spaţiu

bull pentru măsurarea aortei se foloseşte metoda Kreuzfuchs

- opacifierea esofagului cu pastă baritată

- măsurarea icircn linie orizontală a distanţei icircntre marginea

externă a butonului

aortic şi impresiunea aortică pe esofag

- valori normale 2-3 cm icircn legătură cu vacircrsta

bull trunchiul arterei pulmonare şi artera pulmonară se

examinează icircn incidenţa de faţă şi OAD

bull icircn incidenţa de faţă trunchiul arterei pulmonare formează

arcul mijlociu al conturului cardiac icircn cele două treimi

superioare

bull icircn funcţie de mărirea care se produce arcul mijlociu poate

deveni

- rectiliniu (mărire de gradul I)

- bombat (mărire de gradul II)

- mult bombat (mărire de gradul III)

bull icircn OAD (care este şi poziţia de elecţie) trunchiul arterei

pulmonare ocupă partea inferoexternă a pedicolului vascular

fiind situat icircntre aortă şi ventricolul drept

bull artera pulmonară - prin metoda CHANG

- diametrul transvers maxim al arterei pulmonare drepte

descendente deasupra

bifurcaţiei

- valori normale 16 mm la bărbaţi 15 mm la femei

Aspectul radiologic al stenozei mitrale

bull incidenţă de faţă sau PA

1048707 modificări ale circulaţiei pulmonare

1048707 micşorarea butonului aortic produsă de rotaţia cordului de la

dreapta spre

stacircnga bombarea conului şi trunchiului arterei pulmonare şi

reducerii cantităţii de sacircnge din aortă

1048707 umplerea sau bombarea golfului cardiac produsă de dilatarea

trunchiului arterei pulmonare şi măririi ventricolului drept

1048707 aplatizarea şi scurtarea arcului inferior stacircng ca urmare a

atrofiei ventricolului stacircng - acesta poate fi nemodificat

1048707 atriul stacircng mărit vizibil pe marginea dreaptă unde poate să

realizeze dublu

contur excentric şi concentric

1048707 mărirea urechiuşei stacircngi cu modificarea golfului cardiac

vizibilă pe conturul

stacircng pe porţiunea inferioară a arcului mijlociu

1048707 modificarea traiectului esofagului datorită amprentei de

diferite grade de mărime produse de atriul stacircng mărit

1048707 deschiderea unghiului de bifurcaţie al traheei datorită atriului

stacircng mărit care

produce orizontalizarea bronhiei stacircngi

bull incidenţa OAD

1048707 poziţia de elecţie pentru aprecierea măririi atriului stacircng

1048707 aprecierea măririi trunchiului pulmonar

bull incidenţă OAS

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 orizontalizarea bronşiei stacircngi prin atriul stacircng mărit

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 modificările ventricolului stacircng

bull incidenţă de profil stacircng

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 aprecierea modificărilor ventricolului stacircng

Insuficienţa mitrală (reumatismală)

bull de obicei combinată cu stenoza ceea ce face ca să fie

prezente majoritatea modificărilor stenozei mitrale la care se

adaugă

bull mărirea ventricolului stacircng

1048707 se dezvoltă spre stacircnga

1048707 icircşi rotunjeşte contururile

1048707 iniţial se dezvoltă posterior şi deci este vizibil icircn OAS formacircnd

jumătate din

suprafaţa anterioară a cordului

1048707 diametrul transvers este mare la acesta contribuie atacirct

mărirea ventriculului

stacircng cacirct şi a ventriculului drept

1048707 cu toată mărirea ventriculului stacircng nu se realizează o

configuraţie aortică

deoarece

- cordul se rotează spre dreapta şi ca atare ventriculul drept

este deplasat spre

dreapta şi icircn sus calea de ieşire a acestuia proemină icircn arcul

mijlociu şi ca

atare golful nu va fi adacircncit

- arcul mijlociu este şters prin atriul stacircng mare şi prin conul

arterei pulmonare

care devine marginal

- mărirea ventricolului stacircng se realizează mai mult icircn sens

vertical şi

anteroposterior

bull atriul stacircng se măreşte spre dreapta icircn sus şi posterior

bull deplasează esofagul spre dreapta şi posterior

bull arterele pulmonare sunt largi pacircnă apare insuficienţa cordului

drept

bull atriul stacircng este şi pare mai mic decacirct icircn stenoza mitrală

deoarece

1048707 insuficienţa valvulară evită umplerea excesivă

1048707 prin dezvoltarea ventriculului stacircng cordul se rotează spre

dreapta

1048707 atriul stacircng nu apare aşa de frecvent marginal drept

bull atriul stacircng are pulsaţii ample care alternează cu cele ale

atriului drept expresie a distensiei pereţilor prin sacircngele

expulzat icircn timpul sistolei ventriculare spre atriul stacircng

bull regurgitarea mitrală se poate asocia defectelor valvulare

aortice sau hipertensiunii arteriale

bull consecinţele defectului valvular (dinamic)

1048707 venele pulmonare se dilată icircn regiunea perihilară

1048707 ventriculul stacircng se măreşte prin creşterea umplerii

diastolice

1048707 staza şi creşterea presiunii icircn mica circulaţie determină

mărirea arterelor

pulmonare

1048707 conul pulmonarei proemină

1048707 staza pulmonară este mai redusă decacirct icircn stenoza mitrală

1048707 decompensarea o recunoaştem cacircnd ventriculul drept este

apreciabil mărit (vizibil icircn OAS)

1048707 insuficienţa cordului drept descarcă mica circulaţie reducacircnd

staza pulmonară

1048707 insuficienţă tricuspidiană relativă (sau pulmonară)

1048707 revărsatul pericardic ca şi icircn stenoza mitrală decompensată

contribuie la aspectul mărit al opacităţii cordului

bull diagnostic diferenţial icircntre stenoza şi insuficienţa mitrală

trebuie făcut cu atenţie

bull diferenţierea lor sau gradul de participare al fiecăreia cacircnd

cele două afecţiuni coexistă este destul de dificil de stabilit

bull examenul radiologic clasic

1048707 precizează modificările dimensionale ale fiecărei cavităţi

1048707 prezenţa calcificărilor valvulare

1048707 modificările marilor vase şi ale circulaţiei pulmonare

bull teleradiografia

1048707 evidenţiază mărirea atriului stacircng aspect tipic stenozei

mitrale

1048707 aprecierea dimensiunilor ventriculului stacircng (icircn incidenţă

postero-anterioară şi

laterală)

1048707 mărire peste 15 mm a ventriculului stacircng posterior de cava

inferioară icircn inspir profund atestă existenţa icircn acelaşi timp a

unui grad de insuficienţă mitrală

1048707 proeminarea posterioară a conturului cordului icircn incidenţa

laterală poate fi dată numai de ventriculul stacircng ci şi de cel

drept care deplasează posterior acest contur

bull calcificările valvulare se evidenţiază uneori cu dificultate

bull observate mai des icircn leziunile combinate decacirct icircn stenoza

pură

bull icircn stenoza mitrală pură pulsaţiile aortei au adesea intensitate

mai redusă

bull hemosideroza pulmonară este mai frecventă icircn stenoză decacirct

icircn insuficienţă mitrală

Este mai corect să vorbim de cord mitral cu

predominenţa stenozei sau insuficienţei decacirct de la

icircnceput de o formă pură

Stenoza aortică

bull bolile valvulare aortice - 15-20 din leziunile valvulare

dobacircndite icircn 25 din cazuri fiind combinate cu leziuni mitrale

bull repartiţia pe sexe 31 icircn favoarea sexului masculin

bull cauzele principale care duc la apariţia lor

1048707 infecţia reumatismală

1048707 infecţia luetică

1048707 arterioscleroza

1048707 endocardita acută şi subacută bacteriană

1048707 traumatismele toracice

1048707 cauze de natură congenitală

bull icircn urma procesului inflamator reumatismal valvulele

fuzionează şi se sclerozează provocacircnd stenoză

1048707 supravalvulară

1048707 valvulară

1048707 subvalvulară

bull cea mai frecventă stenoză este cea supravalvulară

bull dacă valvulele se sclerozează şi se retractă se dezvoltă o

insuficienţă aortică

bull cele două leziuni se asociază icircn grad diferit

bull insuficienţa este de 5 ori mai frecventă decacirct stenoza

modificările cordului fiind cu atacirct mai pronunţate cu cacirct

insuficienţa domină mai mult

bull insuficienţa valvulară determină la fiecare diastolă

ventriculară reicircntoarcerea unei cantităţi de sacircnge din aortă

care se adaugă cantităţii normale care vine din AS dilatarea VS

bull trecerea de la dilatare la hipertrofie este dificil de apreciat

bull apariţia insuficienţei valvulare mitrale cu dilatarea AS

conduce la dilatare

bull hipertrofia VS icircn timp =gt lărgirea orificiului atrio-ventricular

stacircng (care devine insuficient) =gt condiţiile unei insuficienţe

mitrale =gt reflux icircn sistola ventriculară =gtsuprasolicitarea

VS=gt mitralizare a cordului aortic

bull insuficienţă mitrală =gt hipertensiune arterială (cu toate

consecinţele ei)

bull decompensarea VS =gt edem pulmonar acumulare de lichid

pleural dilatarea cordului drept =gt instalarea insuficienţei

cardiace globale =gt deces icircnainte să se producă adaptarea

cordului drept

bull stenoza aortică nu are aceleaşi consecinţe ca insuficienţa

munca ventricului stacircng este icircngreunată de dificultatea

expulziei sacircngelui icircn sistolă printr-un orificiu icircngustat spre

aortă

bull =gthipertrofie a miocardului

bull cacircnd miocardul nu mai poate face faţă prin efortul contractil

cantităţii de sacircnge din ventricul =gt dilatarea (se dilată orificiul

atrio-ventricular şi atriul stacircng)

bull =gt repercursiuni asupra circulaţiei pulmonare =gt dilataţia

cordului drept

bull stenoza aortică este mult mai bine suportată decacirct

insuficienţa bolnavii ajungacircnd la vacircrste destul de icircnaintate

Aspect radiologic

rArr ldquoconfiguraţie aorticărdquo

bull dată de dilataţia ventriculului stacircng al cărui vacircrf se rotunjeşte

bull pulsaţii ample pe contururi

bull golful adacircncit

bull butonul aortic proemină mult

bull examenul radiologic evidenţiază

1048707 creşterea diametrului transvers şi convexităţii ventriculului

stacircng

1048707 radioscopia contribuie puţin la diagnostic doar calcificările

valvulare dau

certitudine diagnostică de stenoză

- calcificările sunt icircn procent dublu la bărbaţi

- rar se produc sub vacircrsta de 20 de ani

- incidenţă 85

1048707 mărirea atriului stacircng congestia vasculară pulmonară şi

dilatarea ventricolului

drept sunt modificări care fac diagnosticul mai dificil

1048707 mărirea atriului stacircng - icircn 30 din stenozele aortice

1048707 dilatarea aortei poststenotic

- observată mai ales icircn porţiunea inferioară a conturului drept al

cordului

- dilatarea aortei poststenotic - frecvenţă de 70 icircn tipul

subvalvular 70 la

stenozele valvulare congenitale şi 84 la cele dobacircndite

- dilatarea aortei icircn stenoză este icircn general mai redusă faţă de

cea icircntacirclnită icircn

insuficienţă iar raportată la dimensiunile cordului pare mică

1048707 cineangiocardiografia poate diferenţia diferitele tipuri de

stenoză aortică

1048707 cateterizarea aortei ascendente evidenţiază stenoza

valvulară putacircndu-se face

totodată măsurători exacte ale dimensiunilor şi ale gradientelor

de presiune

consecutiv alterărilor valvulare

1048707 angiocardiografia

- poate explica o stază icircn marea circulaţie fără existenţa unei

insuficienţe

cardiace drepte = sindromul BERNHEIM

- relevă proeminarea ventriculului stacircng icircn cel drept

reducacircndu-i acestuia

debitul

1048707 icircn leziunile combinate (stenoză cu insuficienţă) amploarea

configuraţiei aortice este determinată de

- proeminenţa uneia sau alteia din leziuni

- gradul lor

- stadiul evolutiv

- momentul icircn care este investigată boala aortică

Diagnostic diferenţial

bull cordul hipertensivilor

1048707 ne interesăm icircntotdeauna de valorile maxime şi minime ale

tensiunii

1048707 calcificările valvulare sunt tranşate pentru diagnosticul de

leziune reumatică

bull coarctaţia de aortă

1048707 eroziunile costale

1048707 diferenţa tensională icircntre membrul superior şi inferior

1048707 circulaţia vasculară de anastomoză de la nivelul toracelui

bull dilataţia cordului dată de boli coronariene

1048707 aproape imposibil de diferenţiat de leziunile aortice afară de

cazurile icircn care

evidenţiem calcificări miocardice sau anevrisme miocardice

post-infarct

bull anemii severe şi pericardite (uşor de diferenţiat)

Insuficienţa aortică

bull vacircrful cordului este deplasat inferior şi extern putacircnd ajunge

icircn incidenţa PA pacircnă la peretele lateral toracic

bull aorta ascendentă proemină prin alungire şi dilatare este mai

mare icircn insuficienţele aortice luetice asociate de obicei cu

aortite luetice

bull butonul aortic proemină contribuind icircmpreună cu ventriculul

stacircng mărit la adacircncirea golfului

bull radioscopic cordul prezintă mişcări de balansare acest

aspect este determinat de alternarea contracţiilor puternice ale

ventriculului stacircng şi golirea rapidă a aortei

bull mărirea atriului stacircng supraicircncărcarea vasculară pulmonară

şi dilatarea ventriculului drept apar după ce valvula mitrală

devine insuficientă

bull staza pulmonară este cu atacirct mai mare cu cacirct ventriculul

stacircng este mai insuficient şi ventriculul drept mai eficient

bull decompensarea dreaptă reduce staza

Bolile valvulare tricuspidiene

bull ca leziuni unice sunt rarităţi şi au caracter congenital

(diagnosticul este necroptic)

bull nu există forme dobacircndite şi izolate de afectare tricuspidiană

bull sunt icircntotdeauna combinate cu boli valvulare mitrale sau

aortice

bull cacircnd există cel mai frecvent este vorba de insuficienţă

relativă survenită icircn

decompensările cordului drept

bull deosebirea dintre insuficienţa şi stenoza tricuspidiană nu se

poate face prin examenul radiologic clasic

bull nu există modificări radiologice caracteristice ldquoconfiguraţia

tricuspidianărdquo nu este patognomonică

1048707 rotunjirea arcului inferior drept

1048707 mărirea diametrului transvers drept

1048707 transparenţa exagerată a cacircmpurilor pulmonare prin

reducerea curentului

circulator pulmonar

1048707 staza icircn marea circulaţie

bull 34 sunt insuficienţe

Aspect radiologic

bull atriul drept şi ventriculul drept mărite determină bombarea

spre dreapta a cordului aspectul globulos asemănacircndu-se cu

cel din pericardita exudativă

bull vena cavă superioară se destinde şi radioscopic se pot decela

pulsaţiile sale

bull asemenea pulsaţii se remarcă şi la trunchiul venos brahio-

cefalic

bull hemidiafragmul drept este ridicat prin hepatomegalie şi

uneori opacitatea hepatică este pulsatilă

bull staza pulmonară de obicei nu există iar cacircnd este prezentă

este foarte redusă -

diferenţiază valvulopatiile tricuspidiene de afecţiunile

congenitale icircn care există o mărire a cordului spre dreapta dar

cu hipervascularizaţie pulmonară

bull angiocardiografia furnizează date utile icircn diagnosticul

diferenţial

bull exclude pericardita exudativă tumorile pericardice sau

masele tumorale mediastinale situate icircn vecinătatea marginii

atriului drept

bull cateterismul evidenţiază un gradient considerabil de presiune

icircntre atriul şi ventriculul drept icircn timpul sistolei ventriculare

Bolile pericardului

Anatomie radiologică

bull foiţa pericardică internă (sau viscerală) icircnveleşte icircntreg cordul

pacircnă la rădăcina marilor vase

bull foiţa pericardică externă (sau parietală) fixează cordul icircn

torace stratul său fibros extern fiind legat de centrul tendinos

al diafragmului de peretele toracic şi pleura mediastinală

bull limita superioară a pericardului la examinarea icircn PA

1048707 porneşte de la marginea inferioară a venei cave superioare

deasupra vărsării sale icircn AD

1048707 merge apoi icircn sus avacircnd punct maxim pe aorta ascendentă

la 1-2 cm sub

emergenţa trunchiului brahiocefalic

1048707 coboară spre artera pulmonară care este icircnvelită icircn pericard

pacircnă la nivelul

inserţiei ligamentului Botallo

bull posterior marginea pericardului corespunde zonei cuprinse

icircntre pereţii posteriori ai celor două vene cave şi emergenţele

venelor pulmonare de pe faţa posterioară a AS

bull grăsimea pericardică poate fi identificată icircn unghiurile cardio-

diafragmatice ca zonă cu opacitate mai redusă decacirct cea a

cordului - cel mai bine se observă icircn vecinătatea vacircrfului

bull stratul de grăsime pericardică este mai pronunţat la obezi

bull icircn absenţa revărsatului pericardic grăsimea pericardului şi

marginea pericardului au mişcare sincronă cu amplitudine

egală

bull icircn cazurile cu pericardită exudativă se poate evidenţia stratul

adipos epicardic lichidul situacircndu-se icircntre pericard şi această

grăsime

Pericardita exudativă

bull mărire generalizată a imaginii cordului determinată de un

exces de conţinut lichidian care depăşeşte cantitatea normală

de 10-50 ml

bull radiografic aspectul cordului se modifică după ce s-au

acumulat minim 300 ml lichid

bull natura lichidului

1048707 exudat seros

1048707 exudat sero-fibrinos

1048707 exudat hemoragic

1048707 exudat purulent

bull revărsatul serofibrinos este icircntacirclnit icircn

1048707 pericardita TBC

1048707 reumatism acut

1048707 boală lupică

bull revărsatul hemoragic poate apare

1048707 după traumatisme

1048707 discrazii sanguine

1048707 tumori pericardice primitive şi secundare

bull transudatul este prezent icircn

1048707 insuficienţe circulatorii

1048707 sindroame edematoase generalizate

1048707 disproteinemii

bull caracteristic pericarditelor exudative - transparenţă

pulmonară normală sau chiar crescută

bull dacă apar modificări ale cacircmpurilor pulmonare evoluţia

traduce decompensare cardiacă

bull modificările de contur caracteristice apar numai după ce icircn

pericard s-au acumulat peste 300 ml lichid

bull lichidul se colectează anterior superior şi lateral sau inferior şi

aproape niciodată posterior

bull simptomatologia - icircn funcţie de ritmul de acumulare a

lichidului

Radiologic

bull Incidenţa PA

1048707 diametrul transversal crescut

1048707 cele două contururi drept şi stacircng pornesc de la pedicolul

vascular aproape icircn

unghi drept unul faţă de celălalt coboracircnd spre diafragm icircn

arcuri mari convexe

1048707 extinderea convexităţilor contururilor determină o ascuţire a

unghiului

cardiofrenic drept

1048707 un revărsat pericardic foarte mare transformă unghiul

cardiofrenic drept icircntr-un unghi obtuz

1048707 gradul de deschidere al acestui unghi se modifică icircn decubit

odată cu

mobilizarea conţinutului pericardic spre baza cordului

1048707 icircn decubit cordul ia formă sferică rotunjind zona de graniţă

dintre cord şi vaseunde revărsatul nu poate fi deplasat mai

mult cranial (deoarece expansiunea este limitată de inserţia

pericardului)

1048707 icircn decubit pericardul vascular rămacircne icircngust nu se modifică

1048707 radioscopic pulsaţiile contururilor sunt reduse sau absente

bilateral

1048707 absenţa pulsaţiilor contururilor cordului este icircn contrast cu

amplitudinea mare a celor de pe butonul aortic

1048707 camera cu aer a stomacului turtită hemidiafragmul drept icircn

poziţie icircnaltă prin

hepatomegalia consecutivă stazei din marea circulaţie

bull icircn unele cazuri limită roumlentgen-cinematografia ne aduce

cacircteva date icircn plus

Pericardită exudativă cu lichid

icircn cantitate mare acumulat icircntre foiţele

pericardice realizacircnd un aspect de cord

ldquoicircn carafărdquo cu ascuţirea unghiurilor

cardio-diafragmatice

1048707 grăsimea pericardică se află la o distanţă semnificativă de

foiţa pericardică

parietală

1048707 stratul de grăsime epicardică apare mai mare

1048707 grăsimea existentă icircn jurul marginii inferioare a cordului şi a

şanţului atrioventricular

determină apariţia unei benzi opace icircn forma literei bdquoUrdquo

1048707 amplitudinea pulsaţiilor marginii pleuropericardice

diminuează icircn contrast cu

pulsaţiile normale ale grăsimii epicardice

bull Icircn incidenţa laterală

1048707 spaţiul retrosternal şi retrocardic sunt mult reduse

1048707 esofagul baritat descrie un arc de cerc larg şi este deplasat la

dreapta din cauza acumulării de lichid pe stacircnga

1048707 pulsaţiile suprafeţei anterioare sunt estompate de prezenţa

lichidului (care se

colectează mai mult pe faţa anterioară)

Diagnosticul diferenţial radiologic - cu orice afecţiune care

duce la mărirea cordului

bull Miocarditele acute

1048707 cord flasc etalat pe diafragm avacircnd o bază mare de

implantare

1048707 unghi cardiofrenic obtuz

1048707 pulsaţii deficitare

1048707 antecedente evocatoare

bull Insuficienţa cardiacă

1048707 cacircmpuri pulmonare afectate de stază cu eventuale revărsate

pleurale unilateral sau bilateral

1048707 icircn profil pulsaţiile pe conturul anterior şi posterior sunt

similare

bull Valvulopatii combinate

1048707 icircn decubit nu se modifică aspectul

bull Boala Ebstein

1048707 se exclude din diagnostic fiind foarte rară

bull Cordul mixedematos din marile deficite alimentare

1048707 cord mare

1048707 pulsaţii de amplitudine redusă

Diverticolul pericardic

bull proeminenţă circumscrisă dispusă pe conturul pericardului icircn

regiunea unghiului cardiofrenic drept şi anterior - extrem de rar

icircn unghiul cardiofrenic stacircng

bull punga diverticulară comunică cu cavitatea pericardică printr-

un pedicul icircngust

bull practic nu se poate diferenţia de pericardita icircnchistată

Pericardita icircnchistată

bull poate apare după o pericardită exudativă

bull extrem de rară

bull aspectul este similar cu al unui diverticol

bull icircnchistarea are loc de obicei icircn partea dreaptă unde

conţinutul lichidian este mai puţin mobilizat de pulsaţiile

cordului

bull opacitatea este de intensitatea părţilor moi cu baza largă pe

conturul cordului sau la rădăcina marilor vase

bull nu prezintă mişcări proprii

bull icircşi modifică aspectul cu poziţia cordului şi cu respiraţia (icircn

inspir se alungeşte icircn expir devine ovalară)

determină apariţia unor modificări morfopatologice de tip transudat

exudat sau proliferare celulară sau prin scădera conţinutului aerian pulmonar

Descrierea

1 Sediu localizarea opacităţilor se face pe radiografia de faţă icircn una din

regiunile cacircmpurilor pulmonare- apical intercleidohilar etc

Completdacircndu-se examinarea cu radiografie de profil localizarea poate

fi precizată la nivel de lobsegment sau scizură

Pentru precizarea apartenţei unei opacităţi periferice la parenchimul

pulmonar sau la peretele toracic se foloseşte semnul lui Bernou- dacă

unghiul de contact al opacităţii cu peretele toracic este ascuţit aceasta

aparţine plămacircnului iar dacă unghiul este obtuz formaţiunea aparţine

peretelui toracicOpacităţile situate icircn vecinătatea cordului pot fi localizate cu

precizie ţinacircnd cont de semnul siluetei-dacă opacitatea vine icircn contact cu

cordul contururile celor două opacităţi se contopesc formacircnd o siluetă unică

2 Număr - unice- pneumonie tumoră pulmonară

- multiple-simetrice bilateral ndashcacircnd procesul patologic se produce

prin diseminare hematogenă-TBC milară

-inegal diseminate ndashcacircnd diseminarea se face pe cale

bronşică

3 Formă

-rotundeovalare-chist hidatic tumoră pulmonarăbronhopneumonie

-segmentare lobare-pneumonie atelectazie

-liniare-procese interstiţiale-infiltrat fibroză

-reticulare- icircn procesele interstiţiale

-policiclice-adenopatii hilare

-stelate- cicatrici fibroase

4 Dimensiuni ndashpunctiforme-diametru pacircnă la 15mm

-miliare-diametru 15-3mm

-nodulare-diametru 3-10mm

-macronodulare ndashdiametru 1-5cm

- masive-ocupă mai mult de 13 dintr-un cacircmp pulmonar

5Contur -net şi liniar prin delimitarea de foiţa pleurală sau icircntre lichid şi aer

-bine delimitat-chistul hidatic

-difuz- se pierde treptat icircn jur-pneumonia

-invadant- cu prelungiri spre ţesutul din jur-tumori

6 Structura-omogenă

-neomogenă-cu hipertranspareţe şisau calcifieri

7 Intensitate ndashmedie- egală cu a mediastinului

-mare-o depăşeşte pe cea a mediastinului

-mică-voalare-mai mică decacirct cea a mediasinului

8 Raporturi- cu ţesuturile din jur tracţionare icircmpingere modifică sau nu

volumul pulmonar şi toracic

Radiodiagnosticul hipertransparenţelor pulmonare

Hipertransparenţa pulmonară este creşterea transparenţei pulmonare prin

scăderea absorbţiei radiaţiilor X cauzată de pierderea de ţesut pulmonar sau de

creşterea conţinutului aerian

Hipertransparenţele pot fi

1 Circumscrise- a)-congenitale-bule de emfizem

-chiste aeriene

-plămacircn polichistic

b)- cacircştigate- cavernă TBC

-abces pulmonar total evacuat

-dilataţii bronşice

-bule de emfizem

-pneumotorace posttraumatic

Ca şi icircn cazul opacităţilor hipertransparenţelor li se descriu sediu număr

formă dimensiuni contur structură etc

2 Difuze-a)-bilaterale ndashcu desen vascular normal şi hiperdistensie toracică-icircn

criza de astm bronşic

-cu desen vascular diminuat şi hiperdistensie toracică-

emfizem pulmonar

b)-unilaterale-fără distensie toracică( cu hipovascularizaţie)-icircn

hipoplazia arterei pulmonare

-cu distensie toracică unilaterală ndashicircn obstrucţia unei

bronşii principale cu ventil expirator

-hipertransparenţă laterotoracică fără desen pulmonarnet

şi liniar delimitată medial prin pleura viscerală a

plămacircnului care este colabat spre ndashpneumotorace

Imagini pulmonare patologice mixte

Sunt combinaţii de hipertransparenţe şi opacităţi

Pot fi a) ndashsistematizate- imagine hidroaerică- opacitate lichidiană cu

hipertransparenţă deasupra separate prin nivel orizontal

indiferent de poziţia bolnavului ndash abces pulmonar chist aerian

parţial umplut cu lichidchist hidatic parţial evacuat

hidropneumotorace-lichid şi aer icircn cavitatea pleurală

b)-asocieri de hipertransparenţe şi opacităţi- leziuni TBC sau fibroze

mutilante

Sindromul de umplere alveolară

Definiţie dispariţia aerului alveolar dintr-o porţiune a parenchimului

pulmonar şi icircnlocuirea acestuia cu lichid(transudat exudat sacircnge lichid de

aspiraţie) sau de proliferare celulară

Radiologic se prezintă ca opacitate cu următoarele caracteristici

1- flu conturată(conturul se pierde treptat icircn ţesutul din jur)

2- tendinţă la confluere(datorită difuziunii lichidului prin porii Kohn şi

canalele Lambert)

3- nu modifică volumul pulmonar şi toracic

4- prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică( pe fondul de opacitate

se mai văd bronhii şi alveole fără lichid-hipertransparente)

Clasificare

a) sindrom de umplere alveolară localizat

- pneumonia lobară sau segmentară cu caracter sistematizat cu

delimitare netă prin scizura care le opreşte extinderea

- infarctul pulmonar

b) sindrom de umplere alveolară difuz

-edem pulmonar acut- cu caracter nesistematizat ( nu respectă un lob

sau un segment)

-bronhopneumonia

Atelectazia şi colapsul pulmonar

Atelectazia presupune absenţa aerului dintr-un teritoriu pulmonar

Mecanismul de producere este prin obstrucţie endobronşică-cancer corpi străini

sau exobronşică ndashprin compresie extrinsecă dată de tumori sau adenopatii

Aerul se rezoarbe din teritoriul afectat alveolele se colabează şi apare edemul

Radiolgic se prezintă ca opacitate cu urmatoarele caracteristici

1 omogena

2 sistematizată-lobară sau segmentară

3 fără bronhogramă sau alveologramă aerică

4 bine delimitată prin scizuri care apar atrase de opacitate

5 micşorează spaţiile intercostale

6 are dimensiuni mai mici decacirct regiunea normală

7 atrage traheea cordul esofagul

8 ridică hemidiafragmul de partea respectivă

9 tracţionează hilul

10determină hiperinflaţia regiunilor icircnvecinate

Formă particulară de atelectazie- atelectazii icircn bandăFleischner-sunt benzi

opace situate frecvent supradiafragmatic icircntacirclnite icircn afecţiunile abdominale ndashse

mai numesc atelectazi de hipoventilaţie

Colapsul pulmonar

Este o atelectazie pasivă datorată unei compresiuni externe care produce

colabarea parenchimului bronhia fiind liberă

Poate fi ndashde cauză pleurală-icircn pneumotorace colecţii pleurale

-de cauză pulmonară- tumori pulmonare sau chiste aeriene bule

de emfizem care comprimă alveolele din jur

-fibroză pulmonară cicatricială

-lipsa surfactantului-boala membranelor hialine la

non născut

Aspectul radiologic este de opacitate icircn regiunea respectivă

nesistematizată

Radiodiagnosticul pneumoniilor interstiţiale(virale)

Etiologie-virusurigripal sinciţial respirator Coxakieetc

-microorganisme cu caractere apropiate de virusuri-mycoplasma

pneumoniae chlamydiaricketsii

Anatomopatologic predomină modificări interstiţiale

Ca frecvenţă se situează pe primul loc icircn cadrul pneumopatiilor acute

Radiologic ndashmodificările apar după 4-6 zile de la debutul bolii

- desen peribronhovascular accentuat icircn formă de reţea frecvent

infrahilar

- benzi opace hilifuge ( orientate de la hil spre diafragm)care icircn

inspir se desfac icircn evantai

-modificările interstiţiale apar pe un fond de transparenţă pulmonara

diminuată

- frecvent hilul poate fi mărit accentuat

- uneori apa opacităţi macro şi micronodulare(prin sumaţia

opacităţilor reticulare sau prin mici focare de atelectazie)sau

modificări pleurale

Aspectul radiologic persitstă după vindecarea clinică pacircnă la 30de zile

Pneumonia cu mycoplasma

Este foarte frecventă -30 şi interesează icircn general persoanele tinere

Radiologic-are caractere comune pneumoniilor interstiţiale sau poate avea

aspectul unei opacităţi pneumonice care nu cuprinde un lob icircntreg Are evoloţie

staţionară timp de 2-3 săptămacircni

Diagnosticul de certitudine este imunologic prin demonstrarea creşterii titrului

de anticorpi antimycoplasma

Pneumonia francă lobară

Etiologie agentul patogen este diplococcus pneumoniae-pneumococul

Anatomopatologic se prezintă ca un proces inflamator alveolar cu localizare

lobară sau segmentară

Clinic simptomatologia este caracteristică cu evoluţie icircn faze

Radiologic -semnele apar ca evidente la aproximativ 6 ore de la debutul clinic

-opacitate de părţi moi - omogenă de icircntindere variabilă (segmentară sau

lobară)

-delimită net şi liniar de către scizură care-i opreşte

extinderea-şi difuz icircn rest

-care nu modifică volumul pulmonar al regiunii

respective

-nu variază ca aspect timp de cacircteva zile

-prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică

Rezorbţia procesului pneumonic se poate face

-de la centru spre periferie(pseudocavitară)-necesar diagnostic

diferenţial cu abcesul pulmonar

-de la periferie spre centru

-neomogen(rdquoicircn tablă de şahrdquo)

Procesul de vindecare se face ad integrum fără sechele

Complicaţii posibile-abcesul pulmonar

-pleurezie para sau metapneumonică

Radiodiagnosticul pneumopatiilor supurate

Icircn categoria supuraţiilor pulmonare intră abcesul pulmonar şi gangrana

pulmonară

Din punct de vedere al apariţiei supuraţiile pulmonare pot să fie primare- care

se dezvoltă pe ţesut pulmonar normalsau secundare ndashcare se dezvoltă pe fondul

unei pneumonii sau bronşiectazii

Agenţii patogeni invadează ţesutul pulmonar pe cale bronhogenă sau

hematogenă

Abcesul pumonar

Radiologic se prezintă sub două forme icircn funcţie de momentul evolutiv

-icircnainte de evacuare prin vomică- opacitate similară cu cea din pneumonia

francă lobară

-după evacuare ndashaspect caracteristic de imagine hidroaerică unică sau

multiplărotundă regulată sau anfractuoasă cu diametrul mai

mare vertical

- Localizarea cea mai frecventă este icircn lobul inferior drept segment apical

(Fowler) datorită faptului că acest segment este drenat de bronhia Nelsson ce

prezintă un traiect particular-descendent şi apoi ascendent spre hil

-Grosimea peretelui e diferită icircn funcţie de momentul evolutiv surprins

-gros şi difuz delimitat spre periferie icircn abcesele recente

-subţire bine delimitat mai opac icircn abcesele vechi

Vindecarea se poate face fără sechele sau printr-o cicatrice fibroasă

Gangrena pulmonară este o afecţiune mai rar icircntacirclnită

Radiologic aspectul este la icircnceput de opacitate omogenă care se icircntinde rapid

icircn care apar apoi mici zone de transparenţă sau zone hidroaerice care fac

opacitatea să devină inomogenă

Pneumotorace şi hidropneumotorace- aspecte radiologice

Pneumotoracele se defineşte ca prezenţa aerului icircn cavitatea pleurală

Radiologic se prezintă sub forma unei hipertranspareţe laterotoracice fără desen

pulmonar limitată de peretele costal iar spre interior de pleura viscrală a

plămacircnului colabat către hil

Poate fi- total (complet) cacircnd nu există adeernţe pleurale plămacircnul fiind

total colabat icircn hil

-parţial cacircnd plămacircnul se retractă incomplet datorită unor aderenţe

icircntre foiţele pleurale

Hidropneumotorace semnifică prezenţa de aer şi lichid icircn cavitatea plurală

Radiologic se prezintă ca imagine hidroaerică sistematizată cu opacitate

omogenă la bază cu nivel superior orizontal indiferent de poziţia bolnavului şi

hipertranspareţă deasupra fără desen pulmonar

Pleurezia

Pleurezia se defineşte ca acumulare lichidiană in tre foiţele pleurale

Poate fi liberă sau icircnchistatălocalizată icircn marea cavitate pleurală sau la nivelul

scizurilor

Pleurezia liberă

Radiologic aspectul este icircn funcţie de cantitatea de lichid acumulată

a) -colecţie pleurală mică-100-300 ml- opacitate de intensitate redusă-voal-

localizată icircn sinusul costo-diafragmatic posterior şi lateral

mobilă cu mişcările respiratoriila examinarea scopică

pe radiografie icircn decubit lateral cu rază orizontală se

evidenţiază o bandă opacă laterotoracic

b) -colecţie pleurală icircn cantitate medie 1000-1500 ml

-opacitate de intensitate medie omogenă care ocupă 13 inferioară a unui

hemitorace cu marginea superioară concavă ndashconcavitate orientată

spre medial-

- intensitatea opacităţii este mai mare bazal şi descreşte spre partea

superioară

- limita supero-internă este flu conturată-datorită plămacircnului colabat

şi lichidului care urcă prin capilaritate-numindu-se linia lui

Tournand corespondentul liniei lui Damoiseau

-icircn decubit dorsal lichidul se etalează pe toata suprafaţa pleurală-

opacitatea este mai puţin intensă şi ocupă tot hemitoracele

-icircn decubit lateral opacitatea lichidiană este declivă sub forma

unei benzi laterotoracice

c) -colecţie pleurală icircn cantitate mare ndashpeste 1500ml

-opacitate omogenă care ocupă tot sau aproape tot hemitoracele ce

icircmpinge mediastinul spre partea sănătoasă şi lărgeşte spaţiile intercostalela

copii poate bomba peretele toracic

După rezorbţia colecţiei pleurale poate persista un aspect de voal datorat pleurei

icircngroşate

Vindecarea se poate realiza fără sechele sau pot să rămacircnă simfizecosto-

diafragmatice pleuro-diafragmatice pleuro-pericardice

Pleureziile icircnchistate

Radiologic

a) ndashicircn marea cavitate pleurală- mai des axilar sau submamar- apar ca opacităţi

omogene bine delimitate tangente la peretele toracic

b) ndashicircn scizuri

-icircn scizura orizontală dreaptă-opacitate fuziformă omogenă foarte bine

delimitată localizată icircn proiecţia scizurii mici atacirct pe radiografia de faţă

cacirct şi pe cea de profil

-icircn scizura oblică(dreaptă sau stacircngă)

- pe radiografia de faţă opacitate difuză imprecis delimitată

-pe radiografia de profilopacitate omogenă foarte bine delimitată care

se localizează icircn proiecţia marii scizuri cu aspect biconvex putacircndu-se regăsi icircn

toată scizura sau numai icircntr-o porţiune ndashsuperior sau inferior

c)-paramediastinal -suprahilarsubhilar anterior sau posterior

-opacitate icircn bandă omogenă foarte bine delimitată spre cacircmpul pulmonar

care face corp comun cu mediastinul lărgindu-l

d)-supradiafragmatic- diafragmul apare mai sus situat şi este hipomobil

-icircn stacircnga creşte distanţa dintre conturul diafragmului şi

camera de gaz a stomacului peste 2cm

Cancerul bronhopulmonar

Principalele metode de investigaţie sunt radiografia toracică tomografia

computerizată bronhoscopia puncţia biopsie transtoracică citologia exfoliativă

Forme histopatologice

-nediferenţiată ndashcu celule mici (small)-232

-non-small-559

-diferenţiată-carcinom epitelial pavimentos562(spinocelular sau bazocelular)

-adenocarcinom glandular-957

-adenocarcinom bronhioalveolar-289

-adenom mucipar-139

-alte tipuri-091

Localizare ndashcentral 65-hilar hilio-mediastinalparahilar

-periferic-35

Forma centrală poate fi

a) endobronşică ndashdetermină obstrucţia bronhiei cu ventil

expirator-se produce emfizem şi apoi atelctazie icircn teritoriul

tributar

b) transbronşică-evoluează de la epiteliul bronşic spre exterior

invadacircnd parenchimul pulmonar adiacent- aspect macronodular

cu prelungiri

Forma periferică se prezintă ca opacitate nodulară cu sau fără necroză centrală

şi calcifieri

Semne radiologice icircn cancerul bronhopulmonar

-opacităţi nodulare sau sistematizate(atelectazie alveolită)

-hipertransparenţe localizate

- opacităţi ganglionare

-colecţii pleurale

-alterarea mobilităţii diafragmului liză costală( icircn cancerul apical)etc

Tumorile pulmonare metastazează pe cale limfatică icircn plămacircni pleură şi

ganglioni iar pe cale hematogenă icircn glandele suprarenale oase creier ficat

Cancer apical Pancoast Tobias

Radiodiagnosticul metastazelor pulmonare

La nivelul plămacircnilor se regăsesc metastaze din cancere localizate primar

icircn organe al caror sistem venos drenează icircn venele cave

Icircn ordinea frecvenţei metastazele sunt provenite din cancere desacircn sistem

osteoarticulartiroidăorgane genitale rinichi ficat şi organe digestive

Radiologic-opacităţi macronodulare multiple (seminom cancer renal)

- opacităţi nodulare multiple (tiroidă plămacircn rect)

-opacităţi micronodulare multiple( sacircn)

-opacitate nodulară unică(cancer osos)

-formă miliară-sacircn

- limfangită carcinomatoasă sacircn plămacircn

- metastaze pleurale cu colecţie pleurală persistentă

- adenopatii hilare

APARATUL CARDIOVASCULAR

Explorarea radiologică a aparatului cardiovascular

a) Radiografia convenţională

Examenul radiologic de bază al cordului cuprinde

-radiografia de faţă

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară dreapta(OAD) la 50

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară stacircngă (OAS) la 45

-radiografia de profil stacircng

b) Angiocardiografia

Permite analiza topografică a cavităţilor cordului Poate fi

-globală pe cale venoasă care dă o imagine bună a cordului drept şi a

vascularizaţiei pulmonaredar mediocră pentru cordul stacircng

-selectivă dreaptă-se injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul drept

-selectivă stacircngă ndashse injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul stacircng sau suprasigmoidian icircn aortă

c) Computer tomografia-are indicaţie icircn pericarditele exudativeşi icircn tumorile

cardiace De asemenea are rol icircn depistarea anevrismelor şi a disecţiilor

arteriale

d) Imagistica prin rezonanţă magnetică-este o investigaţie de mare importanţă

găsindu-şi utilitatea icircn multiple boli ale cordului şi vaselor mari

-boli ale aortei toracice ndashanevrisme disecţii arteriale

- boli ale pericardului-pericardite exudative constrictivehemopericard

- mase tumorale intra şi paracardiace

- complicaţii ale infarctului de miocard

- angiocardiopatii congenitale

e) Echocardiografia- este o metodă de investigaţie atraumatică putacircnd fi des

repetată ce studiază dinamica cordului şi facilitează reperajul Icircşi gaseşte

utilitatea icircn diagnosticarea valvulopatiilor cardiopatiilor congenitale şi a

revărsatelor pericardice

Imaginea radiologică normală a cordului

Incidenţa de faţă-PA

-marginea stacircngă ndasheste formată din

- arcul superior stacircng ndashbutonul aortic-este format din marginea

stacircngă a arcului aortic situat la 2-3cm sub articulaţia sterno-

claviculară stacircngă

- arcul mijlociu stacircng-este rectiliniu sau uşor convex format de

marginea stacircngă a trunchiului şi a ramurei stacircngi a arterei

pulmonare

-arcul inferior stacircng- este convex şi corespunde camerei de ejecţie a

ventricului stacircng

-marginea dreaptă-este formată din

- arcul superior drept-este scurt oblic icircn jos şi medial-se proiectează icircn

spatele manubriului sternal şi corespunde trunchiului brahiocefalic drept

- arcul mijlociu drept-este rectiliniu şi corespunde marginii externe a venei

cave superioare

- arcul inferior drept- este convex şi corespunde marginii externe a atriului

drept sinusul cardiofrenic este ascuţit şi icircn inspir profund icircn el

poate să apară vena cavă inferioară

Incidenţa oblic anterioară dreaptă OAD

De obicei se realizează cu opacifierea esofagului cu pasta baritată

Icircn această incidenţă cordul are aspect triunghiular cu baza pe diafragm Esofagul

baritat se află anterior de coloana vertebrală Este o poziţie de elecţie pentru

atriul stacircng infundibul şi trunchiul arterei pulmonare

-marginea anterioară este formată din

- arcul superior-corespunde aortei ascendente

- arcul mijlociu ndash e convex format din trunchiul arterei pulmonare

- arcul inferior ndash corespunde ventriculului drept sau stacircng( la o

rotaţie de 50 grade corespunde icircntotdeauna ventriculului drept)

-marginea posterioară este formată din

- arcul superior( vascular) este rău delimitat

- arcul inferior ( cardiac) este format din atriul stacircng icircn 23 superioare

şi de atriul drept icircn 13 inferioară

Incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS

- marginea anterioară-este separată de stern printr-un spaţiu transparent şi e

formată din

-arcul superior ndash corespunde aortei ascendente

-arcul mijlociu corespunde atriului drept dar la o rotaţie de peste 50grade

este format din artera pulmonară

- arcul inferior ndasheste format din camera de ejecţie a ventriculului drept

- marginea posterioară-este formată din

-arcul superior (vascular)-este rău delimitat şi corespunde crosei aortei şi

ramurilor arterei şi venelor pulmonareicircn această zonă se descriu fereastra

aortică( zonă transparentă cuprinsă icircntre crosa aortei şi coloana vertebrală

traversată de artera pulmonară stacircngă şi bronhia primitivă stacircngă)şi

triunghiul aortic(zonă transparentă deasupra crosei aortei avacircnd anterior

artera subclavie dreaptă şi posterior coloana vertebrală)

-marginea inferioară-este formată dinspre posterior spre anterior din

ventriculul stacircng şi camera de umplere a ventriculului drept

Incidenţa de profil stacircng LL

-marginea anterioară este formată din

-arcul superior ndasheste format deaorta ascendentă

- arcul mijlociu ndash format de trunchiul arterei pulmonare şi infundibul

-arcul inferior ndash format de ventriculul drept

-marginea posterioară este formată din

-arcul superior- vascular rău delimitat

-arcul inferior-format din atriul stacircng şi ventriculul stacircngicircn inspir forţat lacircngă

diafragm apare vena cavă inferioară

-marginea inferioară ndasheste formată din suprapunerea ventriculului stacircng cu cel

drept

Leziuni valvulare dobacircndite

Semiologia radiologică elementară icircn leziunile valvulare

dobacircndite

Mărimea cavităţilor cardiace

bull gradul I (cavitate uşor mărită)

bull gradul II (cavitate mărită)

bull gradul III (cavitate mult mărită)

Mărirea atriului stacircng (AS)

bull icircn incidenţa de faţă AS se proiectează icircn mijlocul opacităţii

cardiace

bull AS mărit este vizibil icircn incidenţă de faţă unde pe marginea

dreaptă se pot distinge 3 aspecte

-dublu contur concentric (sau mărime de gradul I) - nucleu

opac icircn interiorul

opacităţii cardiace care coafează icircn interior arcul inferior drept

- măsurarea distanţei dintre această opacitate şi bronşia

principală stacircngă (normal este de 7 cm) este patologică atunci

cacircnd depăşeşte 7 cm

- dublu contur excentric (sau arc icircn plus pe dreapta sau

mărire de gradul II) cacircnd AS apare pe conturul drept acoperind

zona de trecere icircntre cele două arcuri

- AS mult mărit (mărire de gradul III) cacircnd AS formează singur

arcul inferior drept dar fără să ajungă pe diafragm

bull administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu

bariu indică deplasarea esofagului spre stacircnga (excepţional

spre dreapta) de către AS mărit

bull AS mărit poate orizontaliza bronşia principală stacircngă prin

mărirea unghiului de bifurcaţie traheală (normal este de 75)

bull pe marginea stacircngă AS mărit apare ca o proeminenţă către

cacircmpul pulmonar la nivelul treimii inferioare a arcului mijlociu

bull icircn incidenţă oblică anterioară dreaptă AS mărit se poate

evidenţia cel mai bine prin opacifierea esofagului cu pastă

baritată care va fi icircmpins posterior de AS mărit

bull incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS permite de asemenea

vizualizarea AS mărit care va produce o bombare a arcului

postero-superior al opacităţii cardiace precum şi reducerea

spaţiului retrocardiac icircn partea superioară a opacităţii cardiace

bull icircn incidenţa de profil mărirea AS se poate aprecia printr-o

bombare a arcului posterosuperior al opacităţii cardiace

bull se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului

existent icircntre aorta ascendentă şi artera pulmonară dreaptă cu

AS

- peretele anterior al arterei pulmonare drepte şi al AS se

proiectează aproximativ pe acelaşi plan oblic

- se trage o linie tangentă la peretele anterior al arterei

pulmonare drepte paralelă cu axul lung al esofagului opacifiat

cu bariu

- distanţa maximă icircntre această linie şi peretele anterior al

esofagului reprezintă

diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm iar

la bărbaţi sub 40 mm

- valori patologice peste 38 mm la femei şi peste 40 mm la

bărbaţi

Mărirea atriului drept (AD)

bull icircn incidenţa de faţă AD formează arcul inferior drept şi o

parte din suprafaţa anterioară a opacităţii cardiace

bull cacircnd este mărit AD va bomba icircn cacircmpul pulmonar depăşind

mai mult sau mai puţin treimea internă a hemidiafragmului

drept cu modificarea unghiului cardio-frenic drept

bull icircn incidenţa OAS atriul drept mărit formează marginea

antero-superioară a opacităţii cardiace care va bomba icircn

spaţiul retrosternal şi-l va micşora

Mărirea ventricolului stacircng (VS)

bull icircn incidenţa de faţă VS formează arcul inferior stacircng al

opacităţii cardiace

bull VS mărit face ca arcul inferior stacircng să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng crescacircnd de asemenea icircn sens vertical ceea

ce face ca linia medio-claviculară să fie depăşită (sau jumătatea

internă a hemidiafragmului stacircng)

bull icircn inspir profund vacircrful inimii nu se poate separa de diafragm

bull icircn incidenţă OAS VS mărit se poate evidenţia icircn mod optim

- mărirea se face ca arcul posterior al opacităţii cardiace să

bombeze posterior şi să ocupe icircn totalitate spaţiul retro-cardiac

(mărire de gradul I)

- dacă depăşeşte coloana avem mărire de gradul II

- mărirea de gradul III a VS semnifică un VS mult mărit

acoperind şi mai mult

coloana concomitent cu bombarea opacităţii cardiace anterior

bull icircn incidenţa OAD VS mult mărit va deplasa esofagul posterior

amprenta produsă asupra esofagului fiind mai largă decacirct

amprenta produsă de AS singur

bull incidenţa de profil stacircng permite aprecierea modificărilor mici

ale VS folosind ca reper vena cavă inferioară

- normal distanţa dintre vena cavă inferioară şi VS este de 1 8

cm la 2 cm deasupra punctului de intersecţie a acestor două

elemente

- acest punct este la 10 mm deasupra diafragmului icircn mod

normal

- valorile sub 0 75 mm arată o mărire a VS (metoda Hoffmann-

Riegler)

Mărirea ventricolului drept (VD)

bull icircn incidenţa de faţă ventricolul drept nu participă la formarea

conturului cardiac

bull VD mărit modifică cel mai des arcul mijlociu stacircng prin

hipertrofia şi dilatarea căii de ieşire a VD care produce

ridicarea vacircrfului cordului

bull VD mărit icircmpinge VS şi face ca acesta să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng icircmpingacircnd concomitent şi AD ceea ce face ca

diametrul transvers al cordului să apară mult mărit

icircn OAD VD şi conul pulmonarei bombează anterior icircn porţiunea

mijlocie a opacităţii cardiace

bull icircn OAS se poate observa mărirea VD care formează arcul

antero-inferior al opacităţii cardiace reducacircnd spaţiul

retrosternal GRAWITZ

bull icircn incidenţa de profil se constată bombarea icircn spaţiul

retrosternal (gradul I-II) pacircnă la dispariţia lui (gradul III)

bull aorta icircn incidenţa PA apare ca o proeminenţă bine delimitată

care formează arcul superior stacircng al opacităţii cardiace

bull distanţa icircntre aortă şi marginea inferioară a claviculei trebuie

să fie mai mare de 1 cm

bull aorta alungită produce o micşorare a acestui spaţiu

bull pentru măsurarea aortei se foloseşte metoda Kreuzfuchs

- opacifierea esofagului cu pastă baritată

- măsurarea icircn linie orizontală a distanţei icircntre marginea

externă a butonului

aortic şi impresiunea aortică pe esofag

- valori normale 2-3 cm icircn legătură cu vacircrsta

bull trunchiul arterei pulmonare şi artera pulmonară se

examinează icircn incidenţa de faţă şi OAD

bull icircn incidenţa de faţă trunchiul arterei pulmonare formează

arcul mijlociu al conturului cardiac icircn cele două treimi

superioare

bull icircn funcţie de mărirea care se produce arcul mijlociu poate

deveni

- rectiliniu (mărire de gradul I)

- bombat (mărire de gradul II)

- mult bombat (mărire de gradul III)

bull icircn OAD (care este şi poziţia de elecţie) trunchiul arterei

pulmonare ocupă partea inferoexternă a pedicolului vascular

fiind situat icircntre aortă şi ventricolul drept

bull artera pulmonară - prin metoda CHANG

- diametrul transvers maxim al arterei pulmonare drepte

descendente deasupra

bifurcaţiei

- valori normale 16 mm la bărbaţi 15 mm la femei

Aspectul radiologic al stenozei mitrale

bull incidenţă de faţă sau PA

1048707 modificări ale circulaţiei pulmonare

1048707 micşorarea butonului aortic produsă de rotaţia cordului de la

dreapta spre

stacircnga bombarea conului şi trunchiului arterei pulmonare şi

reducerii cantităţii de sacircnge din aortă

1048707 umplerea sau bombarea golfului cardiac produsă de dilatarea

trunchiului arterei pulmonare şi măririi ventricolului drept

1048707 aplatizarea şi scurtarea arcului inferior stacircng ca urmare a

atrofiei ventricolului stacircng - acesta poate fi nemodificat

1048707 atriul stacircng mărit vizibil pe marginea dreaptă unde poate să

realizeze dublu

contur excentric şi concentric

1048707 mărirea urechiuşei stacircngi cu modificarea golfului cardiac

vizibilă pe conturul

stacircng pe porţiunea inferioară a arcului mijlociu

1048707 modificarea traiectului esofagului datorită amprentei de

diferite grade de mărime produse de atriul stacircng mărit

1048707 deschiderea unghiului de bifurcaţie al traheei datorită atriului

stacircng mărit care

produce orizontalizarea bronhiei stacircngi

bull incidenţa OAD

1048707 poziţia de elecţie pentru aprecierea măririi atriului stacircng

1048707 aprecierea măririi trunchiului pulmonar

bull incidenţă OAS

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 orizontalizarea bronşiei stacircngi prin atriul stacircng mărit

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 modificările ventricolului stacircng

bull incidenţă de profil stacircng

1048707 mărirea atriului stacircng

1048707 mărirea ventricolului drept

1048707 aprecierea modificărilor ventricolului stacircng

Insuficienţa mitrală (reumatismală)

bull de obicei combinată cu stenoza ceea ce face ca să fie

prezente majoritatea modificărilor stenozei mitrale la care se

adaugă

bull mărirea ventricolului stacircng

1048707 se dezvoltă spre stacircnga

1048707 icircşi rotunjeşte contururile

1048707 iniţial se dezvoltă posterior şi deci este vizibil icircn OAS formacircnd

jumătate din

suprafaţa anterioară a cordului

1048707 diametrul transvers este mare la acesta contribuie atacirct

mărirea ventriculului

stacircng cacirct şi a ventriculului drept

1048707 cu toată mărirea ventriculului stacircng nu se realizează o

configuraţie aortică

deoarece

- cordul se rotează spre dreapta şi ca atare ventriculul drept

este deplasat spre

dreapta şi icircn sus calea de ieşire a acestuia proemină icircn arcul

mijlociu şi ca

atare golful nu va fi adacircncit

- arcul mijlociu este şters prin atriul stacircng mare şi prin conul

arterei pulmonare

care devine marginal

- mărirea ventricolului stacircng se realizează mai mult icircn sens

vertical şi

anteroposterior

bull atriul stacircng se măreşte spre dreapta icircn sus şi posterior

bull deplasează esofagul spre dreapta şi posterior

bull arterele pulmonare sunt largi pacircnă apare insuficienţa cordului

drept

bull atriul stacircng este şi pare mai mic decacirct icircn stenoza mitrală

deoarece

1048707 insuficienţa valvulară evită umplerea excesivă

1048707 prin dezvoltarea ventriculului stacircng cordul se rotează spre

dreapta

1048707 atriul stacircng nu apare aşa de frecvent marginal drept

bull atriul stacircng are pulsaţii ample care alternează cu cele ale

atriului drept expresie a distensiei pereţilor prin sacircngele

expulzat icircn timpul sistolei ventriculare spre atriul stacircng

bull regurgitarea mitrală se poate asocia defectelor valvulare

aortice sau hipertensiunii arteriale

bull consecinţele defectului valvular (dinamic)

1048707 venele pulmonare se dilată icircn regiunea perihilară

1048707 ventriculul stacircng se măreşte prin creşterea umplerii

diastolice

1048707 staza şi creşterea presiunii icircn mica circulaţie determină

mărirea arterelor

pulmonare

1048707 conul pulmonarei proemină

1048707 staza pulmonară este mai redusă decacirct icircn stenoza mitrală

1048707 decompensarea o recunoaştem cacircnd ventriculul drept este

apreciabil mărit (vizibil icircn OAS)

1048707 insuficienţa cordului drept descarcă mica circulaţie reducacircnd

staza pulmonară

1048707 insuficienţă tricuspidiană relativă (sau pulmonară)

1048707 revărsatul pericardic ca şi icircn stenoza mitrală decompensată

contribuie la aspectul mărit al opacităţii cordului

bull diagnostic diferenţial icircntre stenoza şi insuficienţa mitrală

trebuie făcut cu atenţie

bull diferenţierea lor sau gradul de participare al fiecăreia cacircnd

cele două afecţiuni coexistă este destul de dificil de stabilit

bull examenul radiologic clasic

1048707 precizează modificările dimensionale ale fiecărei cavităţi

1048707 prezenţa calcificărilor valvulare

1048707 modificările marilor vase şi ale circulaţiei pulmonare

bull teleradiografia

1048707 evidenţiază mărirea atriului stacircng aspect tipic stenozei

mitrale

1048707 aprecierea dimensiunilor ventriculului stacircng (icircn incidenţă

postero-anterioară şi

laterală)

1048707 mărire peste 15 mm a ventriculului stacircng posterior de cava

inferioară icircn inspir profund atestă existenţa icircn acelaşi timp a

unui grad de insuficienţă mitrală

1048707 proeminarea posterioară a conturului cordului icircn incidenţa

laterală poate fi dată numai de ventriculul stacircng ci şi de cel

drept care deplasează posterior acest contur

bull calcificările valvulare se evidenţiază uneori cu dificultate

bull observate mai des icircn leziunile combinate decacirct icircn stenoza

pură

bull icircn stenoza mitrală pură pulsaţiile aortei au adesea intensitate

mai redusă

bull hemosideroza pulmonară este mai frecventă icircn stenoză decacirct

icircn insuficienţă mitrală

Este mai corect să vorbim de cord mitral cu

predominenţa stenozei sau insuficienţei decacirct de la

icircnceput de o formă pură

Stenoza aortică

bull bolile valvulare aortice - 15-20 din leziunile valvulare

dobacircndite icircn 25 din cazuri fiind combinate cu leziuni mitrale

bull repartiţia pe sexe 31 icircn favoarea sexului masculin

bull cauzele principale care duc la apariţia lor

1048707 infecţia reumatismală

1048707 infecţia luetică

1048707 arterioscleroza

1048707 endocardita acută şi subacută bacteriană

1048707 traumatismele toracice

1048707 cauze de natură congenitală

bull icircn urma procesului inflamator reumatismal valvulele

fuzionează şi se sclerozează provocacircnd stenoză

1048707 supravalvulară

1048707 valvulară

1048707 subvalvulară

bull cea mai frecventă stenoză este cea supravalvulară

bull dacă valvulele se sclerozează şi se retractă se dezvoltă o

insuficienţă aortică

bull cele două leziuni se asociază icircn grad diferit

bull insuficienţa este de 5 ori mai frecventă decacirct stenoza

modificările cordului fiind cu atacirct mai pronunţate cu cacirct

insuficienţa domină mai mult

bull insuficienţa valvulară determină la fiecare diastolă

ventriculară reicircntoarcerea unei cantităţi de sacircnge din aortă

care se adaugă cantităţii normale care vine din AS dilatarea VS

bull trecerea de la dilatare la hipertrofie este dificil de apreciat

bull apariţia insuficienţei valvulare mitrale cu dilatarea AS

conduce la dilatare

bull hipertrofia VS icircn timp =gt lărgirea orificiului atrio-ventricular

stacircng (care devine insuficient) =gt condiţiile unei insuficienţe

mitrale =gt reflux icircn sistola ventriculară =gtsuprasolicitarea

VS=gt mitralizare a cordului aortic

bull insuficienţă mitrală =gt hipertensiune arterială (cu toate

consecinţele ei)

bull decompensarea VS =gt edem pulmonar acumulare de lichid

pleural dilatarea cordului drept =gt instalarea insuficienţei

cardiace globale =gt deces icircnainte să se producă adaptarea

cordului drept

bull stenoza aortică nu are aceleaşi consecinţe ca insuficienţa

munca ventricului stacircng este icircngreunată de dificultatea

expulziei sacircngelui icircn sistolă printr-un orificiu icircngustat spre

aortă

bull =gthipertrofie a miocardului

bull cacircnd miocardul nu mai poate face faţă prin efortul contractil

cantităţii de sacircnge din ventricul =gt dilatarea (se dilată orificiul

atrio-ventricular şi atriul stacircng)

bull =gt repercursiuni asupra circulaţiei pulmonare =gt dilataţia

cordului drept

bull stenoza aortică este mult mai bine suportată decacirct

insuficienţa bolnavii ajungacircnd la vacircrste destul de icircnaintate

Aspect radiologic

rArr ldquoconfiguraţie aorticărdquo

bull dată de dilataţia ventriculului stacircng al cărui vacircrf se rotunjeşte

bull pulsaţii ample pe contururi

bull golful adacircncit

bull butonul aortic proemină mult

bull examenul radiologic evidenţiază

1048707 creşterea diametrului transvers şi convexităţii ventriculului

stacircng

1048707 radioscopia contribuie puţin la diagnostic doar calcificările

valvulare dau

certitudine diagnostică de stenoză

- calcificările sunt icircn procent dublu la bărbaţi

- rar se produc sub vacircrsta de 20 de ani

- incidenţă 85

1048707 mărirea atriului stacircng congestia vasculară pulmonară şi

dilatarea ventricolului

drept sunt modificări care fac diagnosticul mai dificil

1048707 mărirea atriului stacircng - icircn 30 din stenozele aortice

1048707 dilatarea aortei poststenotic

- observată mai ales icircn porţiunea inferioară a conturului drept al

cordului

- dilatarea aortei poststenotic - frecvenţă de 70 icircn tipul

subvalvular 70 la

stenozele valvulare congenitale şi 84 la cele dobacircndite

- dilatarea aortei icircn stenoză este icircn general mai redusă faţă de

cea icircntacirclnită icircn

insuficienţă iar raportată la dimensiunile cordului pare mică

1048707 cineangiocardiografia poate diferenţia diferitele tipuri de

stenoză aortică

1048707 cateterizarea aortei ascendente evidenţiază stenoza

valvulară putacircndu-se face

totodată măsurători exacte ale dimensiunilor şi ale gradientelor

de presiune

consecutiv alterărilor valvulare

1048707 angiocardiografia

- poate explica o stază icircn marea circulaţie fără existenţa unei

insuficienţe

cardiace drepte = sindromul BERNHEIM

- relevă proeminarea ventriculului stacircng icircn cel drept

reducacircndu-i acestuia

debitul

1048707 icircn leziunile combinate (stenoză cu insuficienţă) amploarea

configuraţiei aortice este determinată de

- proeminenţa uneia sau alteia din leziuni

- gradul lor

- stadiul evolutiv

- momentul icircn care este investigată boala aortică

Diagnostic diferenţial

bull cordul hipertensivilor

1048707 ne interesăm icircntotdeauna de valorile maxime şi minime ale

tensiunii

1048707 calcificările valvulare sunt tranşate pentru diagnosticul de

leziune reumatică

bull coarctaţia de aortă

1048707 eroziunile costale

1048707 diferenţa tensională icircntre membrul superior şi inferior

1048707 circulaţia vasculară de anastomoză de la nivelul toracelui

bull dilataţia cordului dată de boli coronariene

1048707 aproape imposibil de diferenţiat de leziunile aortice afară de

cazurile icircn care

evidenţiem calcificări miocardice sau anevrisme miocardice

post-infarct

bull anemii severe şi pericardite (uşor de diferenţiat)

Insuficienţa aortică

bull vacircrful cordului este deplasat inferior şi extern putacircnd ajunge

icircn incidenţa PA pacircnă la peretele lateral toracic

bull aorta ascendentă proemină prin alungire şi dilatare este mai

mare icircn insuficienţele aortice luetice asociate de obicei cu

aortite luetice

bull butonul aortic proemină contribuind icircmpreună cu ventriculul

stacircng mărit la adacircncirea golfului

bull radioscopic cordul prezintă mişcări de balansare acest

aspect este determinat de alternarea contracţiilor puternice ale

ventriculului stacircng şi golirea rapidă a aortei

bull mărirea atriului stacircng supraicircncărcarea vasculară pulmonară

şi dilatarea ventriculului drept apar după ce valvula mitrală

devine insuficientă

bull staza pulmonară este cu atacirct mai mare cu cacirct ventriculul

stacircng este mai insuficient şi ventriculul drept mai eficient

bull decompensarea dreaptă reduce staza

Bolile valvulare tricuspidiene

bull ca leziuni unice sunt rarităţi şi au caracter congenital

(diagnosticul este necroptic)

bull nu există forme dobacircndite şi izolate de afectare tricuspidiană

bull sunt icircntotdeauna combinate cu boli valvulare mitrale sau

aortice

bull cacircnd există cel mai frecvent este vorba de insuficienţă

relativă survenită icircn

decompensările cordului drept

bull deosebirea dintre insuficienţa şi stenoza tricuspidiană nu se

poate face prin examenul radiologic clasic

bull nu există modificări radiologice caracteristice ldquoconfiguraţia

tricuspidianărdquo nu este patognomonică

1048707 rotunjirea arcului inferior drept

1048707 mărirea diametrului transvers drept

1048707 transparenţa exagerată a cacircmpurilor pulmonare prin

reducerea curentului

circulator pulmonar

1048707 staza icircn marea circulaţie

bull 34 sunt insuficienţe

Aspect radiologic

bull atriul drept şi ventriculul drept mărite determină bombarea

spre dreapta a cordului aspectul globulos asemănacircndu-se cu

cel din pericardita exudativă

bull vena cavă superioară se destinde şi radioscopic se pot decela

pulsaţiile sale

bull asemenea pulsaţii se remarcă şi la trunchiul venos brahio-

cefalic

bull hemidiafragmul drept este ridicat prin hepatomegalie şi

uneori opacitatea hepatică este pulsatilă

bull staza pulmonară de obicei nu există iar cacircnd este prezentă

este foarte redusă -

diferenţiază valvulopatiile tricuspidiene de afecţiunile

congenitale icircn care există o mărire a cordului spre dreapta dar

cu hipervascularizaţie pulmonară

bull angiocardiografia furnizează date utile icircn diagnosticul

diferenţial

bull exclude pericardita exudativă tumorile pericardice sau

masele tumorale mediastinale situate icircn vecinătatea marginii

atriului drept

bull cateterismul evidenţiază un gradient considerabil de presiune

icircntre atriul şi ventriculul drept icircn timpul sistolei ventriculare

Bolile pericardului

Anatomie radiologică

bull foiţa pericardică internă (sau viscerală) icircnveleşte icircntreg cordul

pacircnă la rădăcina marilor vase

bull foiţa pericardică externă (sau parietală) fixează cordul icircn

torace stratul său fibros extern fiind legat de centrul tendinos

al diafragmului de peretele toracic şi pleura mediastinală

bull limita superioară a pericardului la examinarea icircn PA

1048707 porneşte de la marginea inferioară a venei cave superioare

deasupra vărsării sale icircn AD

1048707 merge apoi icircn sus avacircnd punct maxim pe aorta ascendentă

la 1-2 cm sub

emergenţa trunchiului brahiocefalic

1048707 coboară spre artera pulmonară care este icircnvelită icircn pericard

pacircnă la nivelul

inserţiei ligamentului Botallo

bull posterior marginea pericardului corespunde zonei cuprinse

icircntre pereţii posteriori ai celor două vene cave şi emergenţele

venelor pulmonare de pe faţa posterioară a AS

bull grăsimea pericardică poate fi identificată icircn unghiurile cardio-

diafragmatice ca zonă cu opacitate mai redusă decacirct cea a

cordului - cel mai bine se observă icircn vecinătatea vacircrfului

bull stratul de grăsime pericardică este mai pronunţat la obezi

bull icircn absenţa revărsatului pericardic grăsimea pericardului şi

marginea pericardului au mişcare sincronă cu amplitudine

egală

bull icircn cazurile cu pericardită exudativă se poate evidenţia stratul

adipos epicardic lichidul situacircndu-se icircntre pericard şi această

grăsime

Pericardita exudativă

bull mărire generalizată a imaginii cordului determinată de un

exces de conţinut lichidian care depăşeşte cantitatea normală

de 10-50 ml

bull radiografic aspectul cordului se modifică după ce s-au

acumulat minim 300 ml lichid

bull natura lichidului

1048707 exudat seros

1048707 exudat sero-fibrinos

1048707 exudat hemoragic

1048707 exudat purulent

bull revărsatul serofibrinos este icircntacirclnit icircn

1048707 pericardita TBC

1048707 reumatism acut

1048707 boală lupică

bull revărsatul hemoragic poate apare

1048707 după traumatisme

1048707 discrazii sanguine

1048707 tumori pericardice primitive şi secundare

bull transudatul este prezent icircn

1048707 insuficienţe circulatorii

1048707 sindroame edematoase generalizate

1048707 disproteinemii

bull caracteristic pericarditelor exudative - transparenţă

pulmonară normală sau chiar crescută

bull dacă apar modificări ale cacircmpurilor pulmonare evoluţia

traduce decompensare cardiacă

bull modificările de contur caracteristice apar numai după ce icircn

pericard s-au acumulat peste 300 ml lichid

bull lichidul se colectează anterior superior şi lateral sau inferior şi

aproape niciodată posterior

bull simptomatologia - icircn funcţie de ritmul de acumulare a

lichidului

Radiologic

bull Incidenţa PA

1048707 diametrul transversal crescut

1048707 cele două contururi drept şi stacircng pornesc de la pedicolul

vascular aproape icircn

unghi drept unul faţă de celălalt coboracircnd spre diafragm icircn

arcuri mari convexe

1048707 extinderea convexităţilor contururilor determină o ascuţire a

unghiului

cardiofrenic drept

1048707 un revărsat pericardic foarte mare transformă unghiul

cardiofrenic drept icircntr-un unghi obtuz

1048707 gradul de deschidere al acestui unghi se modifică icircn decubit

odată cu

mobilizarea conţinutului pericardic spre baza cordului

1048707 icircn decubit cordul ia formă sferică rotunjind zona de graniţă

dintre cord şi vaseunde revărsatul nu poate fi deplasat mai

mult cranial (deoarece expansiunea este limitată de inserţia

pericardului)

1048707 icircn decubit pericardul vascular rămacircne icircngust nu se modifică

1048707 radioscopic pulsaţiile contururilor sunt reduse sau absente

bilateral

1048707 absenţa pulsaţiilor contururilor cordului este icircn contrast cu

amplitudinea mare a celor de pe butonul aortic

1048707 camera cu aer a stomacului turtită hemidiafragmul drept icircn

poziţie icircnaltă prin

hepatomegalia consecutivă stazei din marea circulaţie

bull icircn unele cazuri limită roumlentgen-cinematografia ne aduce

cacircteva date icircn plus

Pericardită exudativă cu lichid

icircn cantitate mare acumulat icircntre foiţele

pericardice realizacircnd un aspect de cord

ldquoicircn carafărdquo cu ascuţirea unghiurilor

cardio-diafragmatice

1048707 grăsimea pericardică se află la o distanţă semnificativă de

foiţa pericardică

parietală

1048707 stratul de grăsime epicardică apare mai mare

1048707 grăsimea existentă icircn jurul marginii inferioare a cordului şi a

şanţului atrioventricular

determină apariţia unei benzi opace icircn forma literei bdquoUrdquo

1048707 amplitudinea pulsaţiilor marginii pleuropericardice

diminuează icircn contrast cu

pulsaţiile normale ale grăsimii epicardice

bull Icircn incidenţa laterală

1048707 spaţiul retrosternal şi retrocardic sunt mult reduse

1048707 esofagul baritat descrie un arc de cerc larg şi este deplasat la

dreapta din cauza acumulării de lichid pe stacircnga

1048707 pulsaţiile suprafeţei anterioare sunt estompate de prezenţa

lichidului (care se

colectează mai mult pe faţa anterioară)

Diagnosticul diferenţial radiologic - cu orice afecţiune care

duce la mărirea cordului

bull Miocarditele acute

1048707 cord flasc etalat pe diafragm avacircnd o bază mare de

implantare

1048707 unghi cardiofrenic obtuz

1048707 pulsaţii deficitare

1048707 antecedente evocatoare

bull Insuficienţa cardiacă

1048707 cacircmpuri pulmonare afectate de stază cu eventuale revărsate

pleurale unilateral sau bilateral

1048707 icircn profil pulsaţiile pe conturul anterior şi posterior sunt

similare

bull Valvulopatii combinate

1048707 icircn decubit nu se modifică aspectul

bull Boala Ebstein

1048707 se exclude din diagnostic fiind foarte rară

bull Cordul mixedematos din marile deficite alimentare

1048707 cord mare

1048707 pulsaţii de amplitudine redusă

Diverticolul pericardic

bull proeminenţă circumscrisă dispusă pe conturul pericardului icircn

regiunea unghiului cardiofrenic drept şi anterior - extrem de rar

icircn unghiul cardiofrenic stacircng

bull punga diverticulară comunică cu cavitatea pericardică printr-

un pedicul icircngust

bull practic nu se poate diferenţia de pericardita icircnchistată

Pericardita icircnchistată

bull poate apare după o pericardită exudativă

bull extrem de rară

bull aspectul este similar cu al unui diverticol

bull icircnchistarea are loc de obicei icircn partea dreaptă unde

conţinutul lichidian este mai puţin mobilizat de pulsaţiile

cordului

bull opacitatea este de intensitatea părţilor moi cu baza largă pe

conturul cordului sau la rădăcina marilor vase

bull nu prezintă mişcări proprii

bull icircşi modifică aspectul cu poziţia cordului şi cu respiraţia (icircn

inspir se alungeşte icircn expir devine ovalară)

-policiclice-adenopatii hilare

-stelate- cicatrici fibroase

4 Dimensiuni ndashpunctiforme-diametru pacircnă la 15mm

-miliare-diametru 15-3mm

-nodulare-diametru 3-10mm

-macronodulare ndashdiametru 1-5cm

- masive-ocupă mai mult de 13 dintr-un cacircmp pulmonar

5Contur -net şi liniar prin delimitarea de foiţa pleurală sau icircntre lichid şi aer

-bine delimitat-chistul hidatic

-difuz- se pierde treptat icircn jur-pneumonia

-invadant- cu prelungiri spre ţesutul din jur-tumori

6 Structura-omogenă

-neomogenă-cu hipertranspareţe şisau calcifieri

7 Intensitate ndashmedie- egală cu a mediastinului

-mare-o depăşeşte pe cea a mediastinului

-mică-voalare-mai mică decacirct cea a mediasinului

8 Raporturi- cu ţesuturile din jur tracţionare icircmpingere modifică sau nu

volumul pulmonar şi toracic

Radiodiagnosticul hipertransparenţelor pulmonare

Hipertransparenţa pulmonară este creşterea transparenţei pulmonare prin

scăderea absorbţiei radiaţiilor X cauzată de pierderea de ţesut pulmonar sau de

creşterea conţinutului aerian

Hipertransparenţele pot fi

1 Circumscrise- a)-congenitale-bule de emfizem

-chiste aeriene

-plămacircn polichistic

b)- cacircştigate- cavernă TBC

-abces pulmonar total evacuat

-dilataţii bronşice

-bule de emfizem

-pneumotorace posttraumatic

Ca şi icircn cazul opacităţilor hipertransparenţelor li se descriu sediu număr

formă dimensiuni contur structură etc

2 Difuze-a)-bilaterale ndashcu desen vascular normal şi hiperdistensie toracică-icircn

criza de astm bronşic

-cu desen vascular diminuat şi hiperdistensie toracică-

emfizem pulmonar

b)-unilaterale-fără distensie toracică( cu hipovascularizaţie)-icircn

hipoplazia arterei pulmonare

-cu distensie toracică unilaterală ndashicircn obstrucţia unei

bronşii principale cu ventil expirator

-hipertransparenţă laterotoracică fără desen pulmonarnet

şi liniar delimitată medial prin pleura viscerală a

plămacircnului care este colabat spre ndashpneumotorace

Imagini pulmonare patologice mixte

Sunt combinaţii de hipertransparenţe şi opacităţi

Pot fi a) ndashsistematizate- imagine hidroaerică- opacitate lichidiană cu

hipertransparenţă deasupra separate prin nivel orizontal

indiferent de poziţia bolnavului ndash abces pulmonar chist aerian

parţial umplut cu lichidchist hidatic parţial evacuat

hidropneumotorace-lichid şi aer icircn cavitatea pleurală

b)-asocieri de hipertransparenţe şi opacităţi- leziuni TBC sau fibroze

mutilante

Sindromul de umplere alveolară

Definiţie dispariţia aerului alveolar dintr-o porţiune a parenchimului

pulmonar şi icircnlocuirea acestuia cu lichid(transudat exudat sacircnge lichid de

aspiraţie) sau de proliferare celulară

Radiologic se prezintă ca opacitate cu următoarele caracteristici

1- flu conturată(conturul se pierde treptat icircn ţesutul din jur)

2- tendinţă la confluere(datorită difuziunii lichidului prin porii Kohn şi

canalele Lambert)

3- nu modifică volumul pulmonar şi toracic

4- prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică( pe fondul de opacitate

se mai văd bronhii şi alveole fără lichid-hipertransparente)

Clasificare

a) sindrom de umplere alveolară localizat

- pneumonia lobară sau segmentară cu caracter sistematizat cu

delimitare netă prin scizura care le opreşte extinderea

- infarctul pulmonar

b) sindrom de umplere alveolară difuz

-edem pulmonar acut- cu caracter nesistematizat ( nu respectă un lob

sau un segment)

-bronhopneumonia

Atelectazia şi colapsul pulmonar

Atelectazia presupune absenţa aerului dintr-un teritoriu pulmonar

Mecanismul de producere este prin obstrucţie endobronşică-cancer corpi străini

sau exobronşică ndashprin compresie extrinsecă dată de tumori sau adenopatii

Aerul se rezoarbe din teritoriul afectat alveolele se colabează şi apare edemul

Radiolgic se prezintă ca opacitate cu urmatoarele caracteristici

1 omogena

2 sistematizată-lobară sau segmentară

3 fără bronhogramă sau alveologramă aerică

4 bine delimitată prin scizuri care apar atrase de opacitate

5 micşorează spaţiile intercostale

6 are dimensiuni mai mici decacirct regiunea normală

7 atrage traheea cordul esofagul

8 ridică hemidiafragmul de partea respectivă

9 tracţionează hilul

10determină hiperinflaţia regiunilor icircnvecinate

Formă particulară de atelectazie- atelectazii icircn bandăFleischner-sunt benzi

opace situate frecvent supradiafragmatic icircntacirclnite icircn afecţiunile abdominale ndashse

mai numesc atelectazi de hipoventilaţie

Colapsul pulmonar

Este o atelectazie pasivă datorată unei compresiuni externe care produce

colabarea parenchimului bronhia fiind liberă

Poate fi ndashde cauză pleurală-icircn pneumotorace colecţii pleurale

-de cauză pulmonară- tumori pulmonare sau chiste aeriene bule

de emfizem care comprimă alveolele din jur

-fibroză pulmonară cicatricială

-lipsa surfactantului-boala membranelor hialine la

non născut

Aspectul radiologic este de opacitate icircn regiunea respectivă

nesistematizată

Radiodiagnosticul pneumoniilor interstiţiale(virale)

Etiologie-virusurigripal sinciţial respirator Coxakieetc

-microorganisme cu caractere apropiate de virusuri-mycoplasma

pneumoniae chlamydiaricketsii

Anatomopatologic predomină modificări interstiţiale

Ca frecvenţă se situează pe primul loc icircn cadrul pneumopatiilor acute

Radiologic ndashmodificările apar după 4-6 zile de la debutul bolii

- desen peribronhovascular accentuat icircn formă de reţea frecvent

infrahilar

- benzi opace hilifuge ( orientate de la hil spre diafragm)care icircn

inspir se desfac icircn evantai

-modificările interstiţiale apar pe un fond de transparenţă pulmonara

diminuată

- frecvent hilul poate fi mărit accentuat

- uneori apa opacităţi macro şi micronodulare(prin sumaţia

opacităţilor reticulare sau prin mici focare de atelectazie)sau

modificări pleurale

Aspectul radiologic persitstă după vindecarea clinică pacircnă la 30de zile

Pneumonia cu mycoplasma

Este foarte frecventă -30 şi interesează icircn general persoanele tinere

Radiologic-are caractere comune pneumoniilor interstiţiale sau poate avea

aspectul unei opacităţi pneumonice care nu cuprinde un lob icircntreg Are evoloţie

staţionară timp de 2-3 săptămacircni

Diagnosticul de certitudine este imunologic prin demonstrarea creşterii titrului

de anticorpi antimycoplasma

Pneumonia francă lobară

Etiologie agentul patogen este diplococcus pneumoniae-pneumococul

Anatomopatologic se prezintă ca un proces inflamator alveolar cu localizare

lobară sau segmentară

Clinic simptomatologia este caracteristică cu evoluţie icircn faze

Radiologic -semnele apar ca evidente la aproximativ 6 ore de la debutul clinic

-opacitate de părţi moi - omogenă de icircntindere variabilă (segmentară sau

lobară)

-delimită net şi liniar de către scizură care-i opreşte

extinderea-şi difuz icircn rest

-care nu modifică volumul pulmonar al regiunii

respective

-nu variază ca aspect timp de cacircteva zile

-prezintă bronhogramă şi alveologramă aerică

Rezorbţia procesului pneumonic se poate face

-de la centru spre periferie(pseudocavitară)-necesar diagnostic

diferenţial cu abcesul pulmonar

-de la periferie spre centru

-neomogen(rdquoicircn tablă de şahrdquo)

Procesul de vindecare se face ad integrum fără sechele

Complicaţii posibile-abcesul pulmonar

-pleurezie para sau metapneumonică

Radiodiagnosticul pneumopatiilor supurate

Icircn categoria supuraţiilor pulmonare intră abcesul pulmonar şi gangrana

pulmonară

Din punct de vedere al apariţiei supuraţiile pulmonare pot să fie primare- care

se dezvoltă pe ţesut pulmonar normalsau secundare ndashcare se dezvoltă pe fondul

unei pneumonii sau bronşiectazii

Agenţii patogeni invadează ţesutul pulmonar pe cale bronhogenă sau

hematogenă

Abcesul pumonar

Radiologic se prezintă sub două forme icircn funcţie de momentul evolutiv

-icircnainte de evacuare prin vomică- opacitate similară cu cea din pneumonia

francă lobară

-după evacuare ndashaspect caracteristic de imagine hidroaerică unică sau

multiplărotundă regulată sau anfractuoasă cu diametrul mai

mare vertical

- Localizarea cea mai frecventă este icircn lobul inferior drept segment apical

(Fowler) datorită faptului că acest segment este drenat de bronhia Nelsson ce

prezintă un traiect particular-descendent şi apoi ascendent spre hil

-Grosimea peretelui e diferită icircn funcţie de momentul evolutiv surprins

-gros şi difuz delimitat spre periferie icircn abcesele recente

-subţire bine delimitat mai opac icircn abcesele vechi

Vindecarea se poate face fără sechele sau printr-o cicatrice fibroasă

Gangrena pulmonară este o afecţiune mai rar icircntacirclnită

Radiologic aspectul este la icircnceput de opacitate omogenă care se icircntinde rapid

icircn care apar apoi mici zone de transparenţă sau zone hidroaerice care fac

opacitatea să devină inomogenă

Pneumotorace şi hidropneumotorace- aspecte radiologice

Pneumotoracele se defineşte ca prezenţa aerului icircn cavitatea pleurală

Radiologic se prezintă sub forma unei hipertranspareţe laterotoracice fără desen

pulmonar limitată de peretele costal iar spre interior de pleura viscrală a

plămacircnului colabat către hil

Poate fi- total (complet) cacircnd nu există adeernţe pleurale plămacircnul fiind

total colabat icircn hil

-parţial cacircnd plămacircnul se retractă incomplet datorită unor aderenţe

icircntre foiţele pleurale

Hidropneumotorace semnifică prezenţa de aer şi lichid icircn cavitatea plurală

Radiologic se prezintă ca imagine hidroaerică sistematizată cu opacitate

omogenă la bază cu nivel superior orizontal indiferent de poziţia bolnavului şi

hipertranspareţă deasupra fără desen pulmonar

Pleurezia

Pleurezia se defineşte ca acumulare lichidiană in tre foiţele pleurale

Poate fi liberă sau icircnchistatălocalizată icircn marea cavitate pleurală sau la nivelul

scizurilor

Pleurezia liberă

Radiologic aspectul este icircn funcţie de cantitatea de lichid acumulată

a) -colecţie pleurală mică-100-300 ml- opacitate de intensitate redusă-voal-

localizată icircn sinusul costo-diafragmatic posterior şi lateral

mobilă cu mişcările respiratoriila examinarea scopică

pe radiografie icircn decubit lateral cu rază orizontală se

evidenţiază o bandă opacă laterotoracic

b) -colecţie pleurală icircn cantitate medie 1000-1500 ml

-opacitate de intensitate medie omogenă care ocupă 13 inferioară a unui

hemitorace cu marginea superioară concavă ndashconcavitate orientată

spre medial-

- intensitatea opacităţii este mai mare bazal şi descreşte spre partea

superioară

- limita supero-internă este flu conturată-datorită plămacircnului colabat

şi lichidului care urcă prin capilaritate-numindu-se linia lui

Tournand corespondentul liniei lui Damoiseau

-icircn decubit dorsal lichidul se etalează pe toata suprafaţa pleurală-

opacitatea este mai puţin intensă şi ocupă tot hemitoracele

-icircn decubit lateral opacitatea lichidiană este declivă sub forma

unei benzi laterotoracice

c) -colecţie pleurală icircn cantitate mare ndashpeste 1500ml

-opacitate omogenă care ocupă tot sau aproape tot hemitoracele ce

icircmpinge mediastinul spre partea sănătoasă şi lărgeşte spaţiile intercostalela

copii poate bomba peretele toracic

După rezorbţia colecţiei pleurale poate persista un aspect de voal datorat pleurei

icircngroşate

Vindecarea se poate realiza fără sechele sau pot să rămacircnă simfizecosto-

diafragmatice pleuro-diafragmatice pleuro-pericardice

Pleureziile icircnchistate

Radiologic

a) ndashicircn marea cavitate pleurală- mai des axilar sau submamar- apar ca opacităţi

omogene bine delimitate tangente la peretele toracic

b) ndashicircn scizuri

-icircn scizura orizontală dreaptă-opacitate fuziformă omogenă foarte bine

delimitată localizată icircn proiecţia scizurii mici atacirct pe radiografia de faţă

cacirct şi pe cea de profil

-icircn scizura oblică(dreaptă sau stacircngă)

- pe radiografia de faţă opacitate difuză imprecis delimitată

-pe radiografia de profilopacitate omogenă foarte bine delimitată care

se localizează icircn proiecţia marii scizuri cu aspect biconvex putacircndu-se regăsi icircn

toată scizura sau numai icircntr-o porţiune ndashsuperior sau inferior

c)-paramediastinal -suprahilarsubhilar anterior sau posterior

-opacitate icircn bandă omogenă foarte bine delimitată spre cacircmpul pulmonar

care face corp comun cu mediastinul lărgindu-l

d)-supradiafragmatic- diafragmul apare mai sus situat şi este hipomobil

-icircn stacircnga creşte distanţa dintre conturul diafragmului şi

camera de gaz a stomacului peste 2cm

Cancerul bronhopulmonar

Principalele metode de investigaţie sunt radiografia toracică tomografia

computerizată bronhoscopia puncţia biopsie transtoracică citologia exfoliativă

Forme histopatologice

-nediferenţiată ndashcu celule mici (small)-232

-non-small-559

-diferenţiată-carcinom epitelial pavimentos562(spinocelular sau bazocelular)

-adenocarcinom glandular-957

-adenocarcinom bronhioalveolar-289

-adenom mucipar-139

-alte tipuri-091

Localizare ndashcentral 65-hilar hilio-mediastinalparahilar

-periferic-35

Forma centrală poate fi

a) endobronşică ndashdetermină obstrucţia bronhiei cu ventil

expirator-se produce emfizem şi apoi atelctazie icircn teritoriul

tributar

b) transbronşică-evoluează de la epiteliul bronşic spre exterior

invadacircnd parenchimul pulmonar adiacent- aspect macronodular

cu prelungiri

Forma periferică se prezintă ca opacitate nodulară cu sau fără necroză centrală

şi calcifieri

Semne radiologice icircn cancerul bronhopulmonar

-opacităţi nodulare sau sistematizate(atelectazie alveolită)

-hipertransparenţe localizate

- opacităţi ganglionare

-colecţii pleurale

-alterarea mobilităţii diafragmului liză costală( icircn cancerul apical)etc

Tumorile pulmonare metastazează pe cale limfatică icircn plămacircni pleură şi

ganglioni iar pe cale hematogenă icircn glandele suprarenale oase creier ficat

Cancer apical Pancoast Tobias

Radiodiagnosticul metastazelor pulmonare

La nivelul plămacircnilor se regăsesc metastaze din cancere localizate primar

icircn organe al caror sistem venos drenează icircn venele cave

Icircn ordinea frecvenţei metastazele sunt provenite din cancere desacircn sistem

osteoarticulartiroidăorgane genitale rinichi ficat şi organe digestive

Radiologic-opacităţi macronodulare multiple (seminom cancer renal)

- opacităţi nodulare multiple (tiroidă plămacircn rect)

-opacităţi micronodulare multiple( sacircn)

-opacitate nodulară unică(cancer osos)

-formă miliară-sacircn

- limfangită carcinomatoasă sacircn plămacircn

- metastaze pleurale cu colecţie pleurală persistentă

- adenopatii hilare

APARATUL CARDIOVASCULAR

Explorarea radiologică a aparatului cardiovascular

a) Radiografia convenţională

Examenul radiologic de bază al cordului cuprinde

-radiografia de faţă

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară dreapta(OAD) la 50

-radiografia icircn poziţie oblică anterioară stacircngă (OAS) la 45

-radiografia de profil stacircng

b) Angiocardiografia

Permite analiza topografică a cavităţilor cordului Poate fi

-globală pe cale venoasă care dă o imagine bună a cordului drept şi a

vascularizaţiei pulmonaredar mediocră pentru cordul stacircng

-selectivă dreaptă-se injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul drept

-selectivă stacircngă ndashse injectează substanţa de contrast printr-o sondă plasată icircn

ventriculul stacircng sau suprasigmoidian icircn aortă

c) Computer tomografia-are indicaţie icircn pericarditele exudativeşi icircn tumorile

cardiace De asemenea are rol icircn depistarea anevrismelor şi a disecţiilor

arteriale

d) Imagistica prin rezonanţă magnetică-este o investigaţie de mare importanţă

găsindu-şi utilitatea icircn multiple boli ale cordului şi vaselor mari

-boli ale aortei toracice ndashanevrisme disecţii arteriale

- boli ale pericardului-pericardite exudative constrictivehemopericard

- mase tumorale intra şi paracardiace

- complicaţii ale infarctului de miocard

- angiocardiopatii congenitale

e) Echocardiografia- este o metodă de investigaţie atraumatică putacircnd fi des

repetată ce studiază dinamica cordului şi facilitează reperajul Icircşi gaseşte

utilitatea icircn diagnosticarea valvulopatiilor cardiopatiilor congenitale şi a

revărsatelor pericardice

Imaginea radiologică normală a cordului

Incidenţa de faţă-PA

-marginea stacircngă ndasheste formată din

- arcul superior stacircng ndashbutonul aortic-este format din marginea

stacircngă a arcului aortic situat la 2-3cm sub articulaţia sterno-

claviculară stacircngă

- arcul mijlociu stacircng-este rectiliniu sau uşor convex format de

marginea stacircngă a trunchiului şi a ramurei stacircngi a arterei

pulmonare

-arcul inferior stacircng- este convex şi corespunde camerei de ejecţie a

ventricului stacircng

-marginea dreaptă-este formată din

- arcul superior drept-este scurt oblic icircn jos şi medial-se proiectează icircn

spatele manubriului sternal şi corespunde trunchiului brahiocefalic drept

- arcul mijlociu drept-este rectiliniu şi corespunde marginii externe a venei

cave superioare

- arcul inferior drept- este convex şi corespunde marginii externe a atriului

drept sinusul cardiofrenic este ascuţit şi icircn inspir profund icircn el

poate să apară vena cavă inferioară

Incidenţa oblic anterioară dreaptă OAD

De obicei se realizează cu opacifierea esofagului cu pasta baritată

Icircn această incidenţă cordul are aspect triunghiular cu baza pe diafragm Esofagul

baritat se află anterior de coloana vertebrală Este o poziţie de elecţie pentru

atriul stacircng infundibul şi trunchiul arterei pulmonare

-marginea anterioară este formată din

- arcul superior-corespunde aortei ascendente

- arcul mijlociu ndash e convex format din trunchiul arterei pulmonare

- arcul inferior ndash corespunde ventriculului drept sau stacircng( la o

rotaţie de 50 grade corespunde icircntotdeauna ventriculului drept)

-marginea posterioară este formată din

- arcul superior( vascular) este rău delimitat

- arcul inferior ( cardiac) este format din atriul stacircng icircn 23 superioare

şi de atriul drept icircn 13 inferioară

Incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS

- marginea anterioară-este separată de stern printr-un spaţiu transparent şi e

formată din

-arcul superior ndash corespunde aortei ascendente

-arcul mijlociu corespunde atriului drept dar la o rotaţie de peste 50grade

este format din artera pulmonară

- arcul inferior ndasheste format din camera de ejecţie a ventriculului drept

- marginea posterioară-este formată din

-arcul superior (vascular)-este rău delimitat şi corespunde crosei aortei şi

ramurilor arterei şi venelor pulmonareicircn această zonă se descriu fereastra

aortică( zonă transparentă cuprinsă icircntre crosa aortei şi coloana vertebrală

traversată de artera pulmonară stacircngă şi bronhia primitivă stacircngă)şi

triunghiul aortic(zonă transparentă deasupra crosei aortei avacircnd anterior

artera subclavie dreaptă şi posterior coloana vertebrală)

-marginea inferioară-este formată dinspre posterior spre anterior din

ventriculul stacircng şi camera de umplere a ventriculului drept

Incidenţa de profil stacircng LL

-marginea anterioară este formată din

-arcul superior ndasheste format deaorta ascendentă

- arcul mijlociu ndash format de trunchiul arterei pulmonare şi infundibul

-arcul inferior ndash format de ventriculul drept

-marginea posterioară este formată din

-arcul superior- vascular rău delimitat

-arcul inferior-format din atriul stacircng şi ventriculul stacircngicircn inspir forţat lacircngă

diafragm apare vena cavă inferioară

-marginea inferioară ndasheste formată din suprapunerea ventriculului stacircng cu cel

drept

Leziuni valvulare dobacircndite

Semiologia radiologică elementară icircn leziunile valvulare

dobacircndite

Mărimea cavităţilor cardiace

bull gradul I (cavitate uşor mărită)

bull gradul II (cavitate mărită)

bull gradul III (cavitate mult mărită)

Mărirea atriului stacircng (AS)

bull icircn incidenţa de faţă AS se proiectează icircn mijlocul opacităţii

cardiace

bull AS mărit este vizibil icircn incidenţă de faţă unde pe marginea

dreaptă se pot distinge 3 aspecte

-dublu contur concentric (sau mărime de gradul I) - nucleu

opac icircn interiorul

opacităţii cardiace care coafează icircn interior arcul inferior drept

- măsurarea distanţei dintre această opacitate şi bronşia

principală stacircngă (normal este de 7 cm) este patologică atunci

cacircnd depăşeşte 7 cm

- dublu contur excentric (sau arc icircn plus pe dreapta sau

mărire de gradul II) cacircnd AS apare pe conturul drept acoperind

zona de trecere icircntre cele două arcuri

- AS mult mărit (mărire de gradul III) cacircnd AS formează singur

arcul inferior drept dar fără să ajungă pe diafragm

bull administrarea de contrast opac prin opacifierea esofagului cu

bariu indică deplasarea esofagului spre stacircnga (excepţional

spre dreapta) de către AS mărit

bull AS mărit poate orizontaliza bronşia principală stacircngă prin

mărirea unghiului de bifurcaţie traheală (normal este de 75)

bull pe marginea stacircngă AS mărit apare ca o proeminenţă către

cacircmpul pulmonar la nivelul treimii inferioare a arcului mijlociu

bull icircn incidenţă oblică anterioară dreaptă AS mărit se poate

evidenţia cel mai bine prin opacifierea esofagului cu pastă

baritată care va fi icircmpins posterior de AS mărit

bull incidenţa oblică anterioară stacircngă OAS permite de asemenea

vizualizarea AS mărit care va produce o bombare a arcului

postero-superior al opacităţii cardiace precum şi reducerea

spaţiului retrocardiac icircn partea superioară a opacităţii cardiace

bull icircn incidenţa de profil mărirea AS se poate aprecia printr-o

bombare a arcului posterosuperior al opacităţii cardiace

bull se poate determina dimensiunea AS pe baza raportului

existent icircntre aorta ascendentă şi artera pulmonară dreaptă cu

AS

- peretele anterior al arterei pulmonare drepte şi al AS se

proiectează aproximativ pe acelaşi plan oblic

- se trage o linie tangentă la peretele anterior al arterei

pulmonare drepte paralelă cu axul lung al esofagului opacifiat

cu bariu

- distanţa maximă icircntre această linie şi peretele anterior al

esofagului reprezintă

diametrul AS care are ca valori normale la femei sub 36 mm iar

la bărbaţi sub 40 mm

- valori patologice peste 38 mm la femei şi peste 40 mm la

bărbaţi

Mărirea atriului drept (AD)

bull icircn incidenţa de faţă AD formează arcul inferior drept şi o

parte din suprafaţa anterioară a opacităţii cardiace

bull cacircnd este mărit AD va bomba icircn cacircmpul pulmonar depăşind

mai mult sau mai puţin treimea internă a hemidiafragmului

drept cu modificarea unghiului cardio-frenic drept

bull icircn incidenţa OAS atriul drept mărit formează marginea

antero-superioară a opacităţii cardiace care va bomba icircn

spaţiul retrosternal şi-l va micşora

Mărirea ventricolului stacircng (VS)

bull icircn incidenţa de faţă VS formează arcul inferior stacircng al

opacităţii cardiace

bull VS mărit face ca arcul inferior stacircng să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng crescacircnd de asemenea icircn sens vertical ceea

ce face ca linia medio-claviculară să fie depăşită (sau jumătatea

internă a hemidiafragmului stacircng)

bull icircn inspir profund vacircrful inimii nu se poate separa de diafragm

bull icircn incidenţă OAS VS mărit se poate evidenţia icircn mod optim

- mărirea se face ca arcul posterior al opacităţii cardiace să

bombeze posterior şi să ocupe icircn totalitate spaţiul retro-cardiac

(mărire de gradul I)

- dacă depăşeşte coloana avem mărire de gradul II

- mărirea de gradul III a VS semnifică un VS mult mărit

acoperind şi mai mult

coloana concomitent cu bombarea opacităţii cardiace anterior

bull icircn incidenţa OAD VS mult mărit va deplasa esofagul posterior

amprenta produsă asupra esofagului fiind mai largă decacirct

amprenta produsă de AS singur

bull incidenţa de profil stacircng permite aprecierea modificărilor mici

ale VS folosind ca reper vena cavă inferioară

- normal distanţa dintre vena cavă inferioară şi VS este de 1 8

cm la 2 cm deasupra punctului de intersecţie a acestor două

elemente

- acest punct este la 10 mm deasupra diafragmului icircn mod

normal

- valorile sub 0 75 mm arată o mărire a VS (metoda Hoffmann-

Riegler)

Mărirea ventricolului drept (VD)

bull icircn incidenţa de faţă ventricolul drept nu participă la formarea

conturului cardiac

bull VD mărit modifică cel mai des arcul mijlociu stacircng prin

hipertrofia şi dilatarea căii de ieşire a VD care produce

ridicarea vacircrfului cordului

bull VD mărit icircmpinge VS şi face ca acesta să bombeze icircn cacircmpul

pulmonar stacircng icircmpingacircnd concomitent şi AD ceea ce face ca

diametrul transvers al cordului să apară mult mărit

icircn OAD VD şi conul pulmonarei bombează anterior icircn porţiunea

mijlocie a opacităţii cardiace

bull icircn OAS se poate observa mărirea VD care formează arcul

antero-inferior al opacităţii cardiace reducacircnd spaţiul

retrosternal GRAWITZ

bull icircn incidenţa de profil se constată bombarea icircn spaţiul

retrosternal (gradul I-II) pacircnă la dispariţia lui (gradul III)

bull aorta icircn incidenţa PA apare ca o proeminenţă bine delimitată

care formează arcul superior stacircng al opacităţii cardiace

bull distanţa icircntre aortă şi marginea inferioară a claviculei trebuie

să fie mai mare de 1 cm

bull aorta alungită produce o micşorare a acestui spaţiu

bull pentru măsurarea aortei se foloseşte metoda Kreuzfuchs

- opacifierea esofagului cu pastă baritată

- măsurarea icircn linie orizontală a distanţei icircntre marginea

externă a butonului

aortic şi impresiunea aortică pe esofag

- valori normale 2-3 cm icircn legătură cu vacircrsta

bull trunchiul arterei pulmonare şi artera pulmonară se

examinează icircn incidenţa de faţă şi OAD

bull icircn incidenţa de faţă trunchiul arterei pulmonare formează

arcul mijlociu al conturului cardiac icircn cele două treimi

superioare

bull icircn funcţie de mărirea care se produce arcul mijlociu poate

deveni

- rectiliniu (mărire de gradul I)

- bombat (mărire de gradul II)

- mult bombat (mărire de gradul III)

bull icircn OAD (care este şi poziţia de elecţie) trunchiul arterei

pulmonare ocupă partea inferoexternă a pedicolului vascular

fiind situat icircntre aortă şi ventricolul drept

bull artera pulmonară - prin metoda CHANG

- diametrul transvers maxim al arterei pulmonare drepte

descendente deasupra

bifurcaţiei

- valori normale 16 mm la bărbaţi 15 mm la femei

Aspectul radiologic al stenozei mitrale

bull incidenţă de faţă sau PA

1048707 modificări ale circulaţiei pulmonare

1048707 micşorarea butonului aortic produsă de rotaţia cordului de la

dreapta spre

stacircnga bombarea conului şi trunchiului arterei pulmonare şi

reducerii cantităţii de sacircnge din aortă

1048707 umplerea sau bombarea golfului cardiac produsă de dilatarea

trunchiului arterei pulmonare şi măririi ventricolului drept

1048707 aplatizar