Semiologia Aparatului Respirator

download Semiologia Aparatului Respirator

of 83

Embed Size (px)

description

curs practic

Transcript of Semiologia Aparatului Respirator

  • PARTEA I

    _________________________________

    SEMIOLGIAAPARATULUI RESPIRATOR

  • 1._____________________________________

    ANAMNEZA N BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

    Examenul clinic subiectiv - anamneza aparatului respirator se conformeaz criteriilor generale, valabile pentru investigarea tuturor aparatelor, dar nu fr particularitile inerente implicate de specificul morfofuncional i reactiv al acestui aparat.

    1.1. MOTIVELE INTERNRII

    n general, motivele internrii unui bolnav pulmonar constau din simptome subiective i funcionale ca: tusea, expectoraia, durerea toracic, dispneea etc., suferine care ne atrag atenia, cu mare probabilitate, c e vorba de o suferin a aparatului toracorespirator. La acestea se adaug adesea i o serie de simptome generale, ca febr, frisoane, alterarea strii generale etc.

    1.2. ISTORICUL BOLII

    n general, trebuie s lsm bolnavul s istoriseasc boala sa. Totui, este necesar ca din cnd n cnd s intervenim cu unele ntrebri suplimentare, de precizare. n acest sens sunt foarte oportune ntrebri ca:

    De cnd a survenit boala, cunoscnd c, dup rstimpul de cnd a debutat boala i pn la parvenirea bolnavului la noi, suntem n msur s bnuim i ce anume boal ar putea avea la nivelul aparatului respirator: rstimp de ore-zile: fisuri-fracturi costale, corpi strini aspirai, pneumotorax, embolie pulmonar, pneumonii etc. ; rstimp de sptmni-luni: pleurezie, bronite cronice, supuraiile pulmonare, tbc pulmonar, cancerul bronhopulmonar etc.; rstimp de luni-ani: astmul bronic, bronita scleroemfizematoilor, broniectazia, fibrozele pleuro-pulmonare etc. (aceste categorisiri au o valoare relativ ntruct, dup forma clinic, complicaiile bolii, bolnavul poate veni la medic mai curnd sau mai trziu).

    Cum a debutat boala, cunoscnd c dup debutul acut sau insidios-progresiv putem ncadra bolnavul, cu relativ aproximaie, ntr-una din categoriile de boli dup cum urmeaz: debutul acut-brusc: pneumotoraxul, embolia pulmonar, pneumonia franc lobar etc.; debut insidios-progresiv: tuberculoza pleuro-pulmonar, cancerul bronho-pulmonar, bronitele cronice, scleroemfizemul, chistul hidatic, pneumoconiozele .a.

    Prin ce fenomene s-a manifestat boala, cunoscnd c anumite simptome (durerea, tusea, expectoraia, dispneea etc.) in cu precdere sau n anumite circumstane de anumite sectoare ale aparatului toraco-respirator; cu aceeai aproximaie, putem bnui c boala cuprinde cu precdere cutia toracic, pleura, plmnul, arborele bronic etc.: suferinele cutiei toracice se manifest mai frecvent prin: dureri localizate, la micri, tuse, respiraie; suferinele pleurale prin: tuse seac, de poziie, dureri sub form de arsuri; suferinele pulmonare prin: tuse cu expectoraie, hemoptizie, durere, dispnee;

  • suferinele bronice prin: dureri retrosternale, expectoraie muco-purulent.

    Cum a evoluat boala, cunoscnd c desfurarea ondulatorie n intensitate i timp a tusei, expectoraiei, dispneei, durerii, febrei etc., poate sugera individualitatea unei boli sau complicaiile sale (a se vedea capitolul semiologia funcional : durerea, tusea, expectoraia, dispneea, febra, starea general. n bun parte diagnosticul, forma clinic, complicaiile bolii depind tocmai de fidelitatea urmririi fenomenelor funcionale.

    Dac a fost vzut de medic i ce diagnostic i s-a pus, cunoscnd c prerea unui medic competent, care a examinat bolnavul ntr-un mediu dotat (rentgen, laborator etc.)poate fi o confirmare sau un corectiv la diagnosticul pus de noi.

    Ce indicaii de regim i tratament medicamentos i s-au prescris, cunoscnd c un diagnostic anterior, adesea nereinut de ctre bolnav, sau reinut ntr-o formul pe nelesul su, este mai puin util dect recunoaterea c a luat un anumit regim sau anumite medicamente, despre care tim sigur c se utilizeaz ntr-o anumit boal.

    Ce rezultate au avut aceste tratamente, cunoscnd c un rezultat pozitiv, de cele mai multe ori, indic i un diagnostic corect, iar diagnosticul i tratamentul respectiv, le putem adopta drept baz la indicaiile noastre n continuare. Dac rezultatul a fost negativ, vina poate fi a medicului predecesor (prin diagnostic greit sau indicaii inadecvate), fie a bolnavului (care nu le respect sau are reacii adverse la un anumit medicament), fie a bolii (foarte rezistent i care nu se bucur nc de un tratament adecvat i eficace).

    Dup ce am conturat boala, trebuie s-i gsim cauzele (etiologia) cunoscnd c o etiologie precis poate s-i gseasc un remediu medical mai radical.

    1.3. ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE

    Ne intereseaz dac bunicii, prinii, unchii, fraii etc. au suferit de: tuberculoz; ne interes de tbc n aproape toate bolile toraco-respiratorii, tiindu-se

    c tuberculoza, fr a se transmite transplacentar, are o epidemiologie facilitat pe de o parte de receptivitatea general a organismului, iar pe de alt parte de coabitarea cu indivizii contaminai, n acelai mediu favorizant de subnutriie, de mizerie etc. Mai tim c o tuberculoz pulmonar sau extrapulmonar florid sau mascat, n antecedente, poate fi regsit sub o form sau alta (pleurit, bronit, infiltrate pulmonare, astm bronic etc.) n suferinele actuale. De multe ori, fiind vorba de coabitaii n internate, cmine, cazrmi etc., cu purttori ambulani ai infeciei tuberculoase pe care bolnavii notri nu-i recunosc ca atare, ne vom orienta n diagnostic prin unele indicaii indirecte: tuitori cronici, febrili, hemoptoizani etc.

    Cancer; ne interesm de neoplasm mai ales la brbaii vrstnici, fumtori, dispneizani, care ncep s prezinte o alterare a strii generale. Nici cancerul nu se transmite fetal. Se recunoate ns c anumite ramuri familiale, din motive necunoscute nc, au o morbiditate malign mai ncrcat.

    Astm bronic; ne interesm de acest antecedent att n astmul florid al bolnavului ct i de unele echivalene: corize, laringite, congestii. Ca i n precedentele boli, exist doar o predispoziie care, mpreun cu evenimentele patologice favorizante (tuberculoz etc.), face ca boala s apar mai frecvent n unele familii.

    Diabetul; se tie c diabetul favorizeaz att grefrile ct i evoluia patologiei infecioase a plmnului i n special a tuberculozei.

  • 1.4. ANTECEDENTE PERSONALE

    1.4.1. ANTECEDENTE FIZIOLOGICE l PATOLOGICE

    Vrsta poate da unele indicaii pentru o anumit boal toraco-respiratorie : n copilrie i pubertate se pot produce mai frecvent: bronitele acute, bronhopneumonia, tusea convulsiv i se pot depista unele afeciuni congenitale ca: mucoviscidoza, degenerescena chistic a plmnului i altele. n perioada maturitii patologia pulmonar este foarte variat, dar cu inciden crescut, omul adult poate prezenta: tuberculoz pulmonar, astm bronic, congestii pulmonare, pneumonii de etiologii variate, pneumoconioze. La vrste naintate se regsesc mai frecvent: bronitele cronice, broniectaziile, bronhopneumoniile, scleroemfizemul i cancerul pulmonar.

    Sexul: anumite statistici arat c sexul masculin are o frecven de morbiditate toraco-pulmonar semnificativ superioar fa de sexul feminin. n schimb, anumite perioade din viaa femeii ca: pubertatea, menstruaia, sarcina, menopauza o fac mai vulnerabil fa de infeciile respiratorii acute sau cronice.

    Dintre antecedentele patologice, prezint importan: bolile infecto-contagioase de care a suferit bolnavul n trecut, deoarece, n mod direct sau indirect, acestea pot contribuila boala actual a pacientului.

    n ordinea importantei acestor boli pentru patologia toraco-pulmonar ne vom interesa clac bolnavul a suferit de rujeol sau tuse convulsiv, deoarece se tie c aceste boli anergizeaz organismul i pregtesc patul tuberculozei", al bronitelor cronice i al broniectaziei. Virozele respiratorii repetate sau severe favorizeaz apariia congestiilor pulmonare, a pneumoniilor sau las sechele pulmonare ca : bronite cronice, astmul bronial etc. Suferinele actuale sau din trecutul bolnavului, ce afecteaz alte organe sau sisteme, pot reprezenta sursa de mbolnvire pulmonar pentru care pacientul se prezint la medic. Uneori aceste suferine ne ofer chiar indicaii etiopatogenice. n acest sens, tuberculoza extrapulmonar actual sau din antecedentele bolnavului poate determina o tuberculoz pulmonar actual. Variate supuraii cronice sau subacute, ca de pild : osteomielita, metroanexitele, piosalpinx-ul, colecistitele i chiar apendicitele pot determina metastaze septicopioemice pulmonare. Insuficiena renal cronic, insuficiena cardiac, stenoza mitral se pot complica cu bronite cronice i pot determina spute hemoptoice sau hemoptizii. Endocarditele ulcero-vegetante, tromboflebitele pot produce embolii pulmonaregeneratoare de infarcte pulmonare. Diformitile coloanei i ale toracelui osos, congenitale sau ctigate, determin modificri profunde ale parenchimului pulmonar (atelectazii, emfizem localizat) ce se soldeaz cu insuficiene respiratorii i n final cu insuficien cardiac dreapt. Neoplasmele diverselor organe pot produce metastaze pulmonare ntinse care s apar n prim plan clinic, estompnd simptomatologia neoplasmului iniial. Afeciunile caracterizate prin retenie hidrosalin important, ca : insuficiena cardiac congestiva global, sindroamele nefrotice, cirozele hepatice, se pot complica cu retenie hidrosalin pleural (hidrotorax). Bolile de sistem, cum ar fi colagenozele i n special sclerodermia, determin procese pulmonare grave. Pe de alt parte suferinele pleuropulmonare, la rndul lor, pot s produc suferine, adeseori grave, la nivelul altor organe i sisteme. S-a artat mai nainte c deformaiile toracice evolueaz ctre insuficiena cardiac dreapt, dar nu numai acestea: pahipleuritele ntinse, fibrozele pulmonare, suferinele arterelor pulmonare .a. se soldeaz de asemenea cu afectarea i insuficiena cordului drept. Supuraiile cronice pulmonare: abcesul pulmonar, broniectaziile supurate etc. produc ntr-un timp mai lung sau mai scurt amiloidoza ficatului i a rinichiului, alteori pot determina abcese metastatice

  • n alte organe. Tuberculoza pulmonar poate evolua ctre diseminri renale, abdominale, osteoarticulare .a. Cunoaterea acestor elemente anamnestice permite adesea diagnosticarea i aprecierea evolutiv-prognostic a suferinei pentru care suntem solicitai.

    1.4.2. CONDIII DE VIA I MUNC

    Condiii fizice. Ne interes dac din copilrie i pn n prezent bolnavul a fost expus la fum, gaze, praf Se cuvine a atrage atenia asupra consecinelor toraco-respiratorii n urma polurii mediului fizic, n general, i n special n unele locuri de munc. Pn cnd studentul nceptor va studia n detaliu aceste aspecte n cadrul disciplinelor de Igien i Boli profesionale, trebuie s-l informm nc de pe acum despre rolul frigului. Al alimentelor i buturilor reci, direct de la frigider, despre condiiile de munc la depozitele frigorifice etc., care sunt condiii favorizante sau declanante n etiopatogenia bronitelor, pleuritelor, congestiilor pulmonare, a tuberculozei, i acestea cu att mai evident cu cit mai concur i umezeala, curenii de aer etc.

    Un loc aparte l dein noxele fizice prin: poluarea oraelor cu gaze de eapament ; neglijarea mijloacelor i msurilor de protecie a muncii n mediile miniere, de morrit, din fabrici de ciment, din industria sticlei, a materialelor silico-refractare, din industria chimic i mediile agricole. n aceste medii se pot produce: pneumoconioze (silicoza, antracoza, sideroza, azbestoza), bronitele iritative, astmurile alergice etc. Poluarea microclimatului domestic cu aer confinat, fum de igar, pot s favorizeze dezvoltarea de bronite cronice, tuberculoz, cancer pulmonar.

    Condiii de alimentare:: influena alimentaiei asupra organismului sntos sau bolnav este o problem important.

    Ne vom interesa dac bolnavul a suferit periodic de subnutriie, ce alimente a consumat cu precdere i ce cantitate aproximativ inger, dac consum alcool i n ce cantiti. Aceste date ne pot sugera condiii favorizante de producere a unor boli.

    Condiii psihosociale : omul triete n societate i familie, ca atare influena acestora asupra deprinderilor, tririlor, echilibrului psiho-somatic este mai puternic dect influena nemijlocit exercitat de natur.

    De aceea, pentru o mai complet cunoatere a bolnavului, este necesar s se mai intereseze de : - problemele, impasurile : morale, familiale, la locul de munc ;

    - ce condiii de locuit i confort are : cte persoane locuiesc n cas, cubajul, nclzirea, nsorirea etc.

    1.5. SIMPTOME SUBIECTIVVE I FUNCIONALE

    1.5.1. DUREREA TORACIC

    Este de amintit nc de la nceput c nu toate durerile toracice sunt de origine pleuro-pulmonar. Pentru a nu se face erori, deci din necesitatea diagnosticului diferenial, trebuie cunoscute n totalitatea lor (vezi semiologia capitolelor respective).

    Durerile toracice pot avea cauze multiple:Pulmonare n: embolii, infarcte, congestii, pneumonii, supuraii, tumori, chist hidatic Bronitice din: bronita acut, cancerul bronhopulmonar invaziv

  • Pleurale apar n: pneumotorax, pleurite, pleurezii, hemo-piotorax, infarcte, tumoriToraco-pulmonare: dureri de sni: mastite, neoplasm;

    dureri musculare produse prin: traumatisme, efort, viroze;dureri de tip nevralgic prin: compresiuni, zona zoster, arahnoidite;

    dureri costale datorit: periostitelor, osteitelor, fracturilor, metasta-zelordureri ale coloanei vertebrale: n morbul lui Pott, spondiloze,spondilite etc.

    Mediastinale: suferine esofagiene: spasme, esofagite, ulcere, diverticule, stenoze, tumori;

    suferine dureroase aortice din: mezaortite, anevrisme; afeciuni cardiace dureroase: angin pectoral, infarct, pericardite etc.; dureri ganglionare prin: tumori benigne i maligne. Abdominale: afeciuni ale colecistului: diskinezii, inflamaii, calculoze; suferine ale colonului: aerocolii, colite, spasme etc.;

    boli ale splinei: tumori, infarcte;boli ale ficatului: tumori, abcese, infarcte;

    suferine diafragmatice: perinefrite, abcese sub-diafragmatice.

    Mecanismul durerilor de surse i cauze locale este complex. Diveri excitani mecanici (fracturi costale, pneumotorax) sau chimici (gaze inhalate, toxine microbiene din localizrile inflamatorii) prin intermediul unor biogene (histamine, kinine), a pH-ului acid (ac. lactic provenit din glicoliza anaerob), a hipoxiei-anoxiei (rezultate din dezorganizarea celular i capilar) ajung s excite baro- i chimioreceptorii nervoi din teritoriul toraco-pulmonar. Cile de conducere ale excitaiei viscerale sunt mai ales simpatice: aferentele senzitive simpatice trec prin ganglionul spinal-mduv, calea spino-reticulo-talamic pn la cortex. Durerea n sine este un proces cortical, o senzaie penibil ce depinde de starea de veghe, de contient a bolnavului i n plus de mobilitatea sa reactiv metabolic (temperament, stare fiziologic). Dup analiza, integrarea excitaiei dureroase aferente, n sens invers, de la nivelul centrilor superiori pornesc eferente motorii pe calea vagal i mai ales simpatic. Acestea prsesc mduva la nivelul segmentului IV toracic, de unde o parte din ramuri, prin ganglionii paravertebrali, se distribuie aparatului respirator, iar o alt parte se metamerizeaz prin intermediul nervului spinal, la tegumente, vase, muchi, pilomotori, glande sudoripare i vasele muchilor striai toracici. n aria metameric, sub influena eferenelor simpatice se determin o serie de reacii (horipilaie, contracie muscular etc.), pn la o dezorganizare capilaro-celular, ele nsele elemente de accentuare i prelungire a reflexului dureros. Astfel se nchide circuitul reflex al organului lezat". Dup cum se poate ntrevedea, datorit intricrii a o serie de relee morfologice cu diferite stri de tonus funcional, nu se poale afirma c exist o durere tip" la toi indivizii pentru o anumit afeciune. De aceea durerea se poate exprima cu caractere diferite : furnicturi, arsur, durere surd, lancinat, pulsatil, constrictiv. i totui durerea, dup debut, intensitate, iradiere, desfurare n timp, dup contextul clinic, i are ponderea remarcat n semiologia toraco-pulmonar. Astfel caracterele durerilor pot fi variabile.

    Durerea toracic din zona zoster, fisuri costale, osteite etc. este limitat, vie, accentuat de respiraie, tuse, efort i de presiunea digital executat de medic. n bolile dispneizante cronice (astm, bronite cronice etc.), durerea este difuz, muscular, de efort.

  • Durerea pleural din pleurite, pleurezii, piotorace etc. este surd, progresiv, ru localizat de bolnav, se accentueaz la respiraie, tuse, se modific n intensitate cu poziia. Astfel pe perioada exsudatului fibrinos (pleurita), bolnavul evit s stea culcat pe partea afectat deoarece frecarea celor dou foie pleurale devine mai intens i deci mai dureroas. Odat cu apariia lichidului interpleural (pleurezie) frecarea ntre cele dou pleure inflamate nu se mai produce i, n consecin, dispare durerea intens. Ba mai mult, datorit creterii exagerate a volumului de lichid cu micorarea capacitii vitale a plmnului respectiv, bolnavul este silit s stea pe partea afectat pentru a favoriza o funcie maximal hemitoracelui indemn. Dac lichidul devine purulent (piotorace), prin proprietile sale iritative, durerea devine progresiv, intens, pulsatil, fr s mai fie in-fluenat de poziie. n accidentele pleurale supraacute (pneumotorax, embolie pulmo-pleural etc.) durerea este vie, constrictiv, ocant. Durerea pleural prin iradierea sa la distan de leziune, datorit legturilor nervoase metamerice, poate fi recunoscut de medic, sau poate induce elemente de eroare. Astfel, n pleurezia interlobar durerea poate avea o localizare n earf"; n pleuropatiile diafragmatice durerile pot iradia n umeri (prin intermediul frenicului) sau n etajul superior al abdomenului simulnd afeciuni hepato-gastro-splenice.

    Durerea pulmonar din congestii, tbc, chisturi, supuraii, tumori, n general este mai tears, vag. Ea devine mai intens dac procesul intereseaz i pleura (pneumonia franc-lobar evolueaz cu junghiul submamelonar), sau brutal cu condiia aceleiai atingeri pleurale (embolii, gangrene, cancer bronho-pulmonar).

    Durerea traheo-bronic din bronite acute iritative, inflamatorii, are un caracter de arsur retrosternal. Cancerul bronho-pulmonar devine dureros tardiv, numai n msura n care invadeaz elemente pleurale, nervoase, vasculare. Odat durerea aprut devine continu, progresiv, chinuitoare.

    Nu sunt dureroase n general (sau cu dureri nesemnificative) afeciuni ca : astmul bronic, emfizemul pulmonar, bronitele cronice, broniectazia necomplicat, chistul hidatic, cancerul secundar pulmonar, pneumoconiozele, unele forme de tuberculoz. Se poate conchide c valoarea semiologic a durerii toraco-pulmonare se valideaz numai ntr-un context subiectiv i obiectiv bine analizat n cadrul examinrii clinice a bolnavului.

    1.5.2. DISPNEEA

    Dispneea este o tulburare de ritm, frecven i intensitatea a respiraiilor, incontient sau resimit de bolnav ca un disconfort, sete de aer, sufocare. Este mai puin specific pentru patologia pulmonar ca durerea sau tusea i totui de mare importan, exprimnd uneori mai precoce unele suferine pulmonare sau extrapulmonare. Dup cum se tie, n sens strict, prin respiraie se nelege arderea-combinarea substraturilor energetice tisulare cu oxigenul. Sub acest aspect este evident c procesul respirator are loc la nivelul esuturilor, acolo unde are loc consumul i eliberarea energiei din substratele materiale metabolice sub aciunea oxigenului. ntr-un sens mai larg ns respiraia" include i captarea-transportul oxigenului din atmosfer la celule precum i transportul bioxidului de carbon de la celule n atmosfer. Deci procesul respiraiei, n limitele sale convenionale, prezint o suit de faze : - ventilaia pulmonar cu schimbul bidirecional transalveolar a O2 i C02 ;

    - schimbul de O2 i C02 dintre sngele capilar (hemoglobina) si celula periferic (procesul respiraiei propriu-zis).

  • Tot acest lan fiziologic st sub comanda centrului respirator" (din formaia reticular, de la nivelul bulbului pn la mezencefal), la rndul lui sub retroaciunea unor structuri nervoase supraiacente i subiacente-periferice. Orice deviere de la normal a concentraiei sanguine a C02 n primul rnd i a scderii concentraiei de O2, scderea pH-ului, scderea temperaturii, scderea debitului sanguin, alterarea coninutului, sanguin prin: intoxicaii endogene (uremie, toxine microbiene etc.) i exogene (barbiturice, alcool, opiacee, gaze toxice etc.), reprezint stimulii care, printr-o aciune direct sau indirect, determin reacii corespunztoare clin partea centrului respirator cu modificarea consecutiv a ritmului i amplitudinii micrilor ventilatorii toraco-pulmonare. Existena unui raport constant i adecvat ntre pC02/p02,reprezint una din condiiile meninerii echilibrului membranei celulare a centrului respirator" la nivelul compatibil de activitate electric ritmic, exprimat prin salve de poteniale cu frecven constant. Cea mai uoar cretere a raportului ntre presiunea celor dou gaze duce la mrirea frecvenei descrcrilor n timp, iar o scdere ct de mic a raportului, la un efect contrar. Centrul respirator se gsete sub dependena funcional a cortexului motor, a diencefalului, a structurii reticulare. Prin aceste legturi se explic modificrile respiratorii voluntare, modificrile respiratorii ntre somn i veghe, dispneea emoional (de start"), dispneea nevrotic, dispneea de febr, din intoxicaii ; dispneea datorit meningitelor, hemoragiilor, tumorilor cerebrale. Afectarea diverselor nivele: centru respirator, ci eferente, ci aferente, organele ventilaiei propriu-zise: ci respiratorii, parenchim pulmonar, pleur, cutie toracic, produc perturbarea respiraiei normale i apariia dispneei. Sub raport fiziopatologic, rezumnd mecanismele productoare ale dispneei se poate spune c aceasta poate fi de origine c e n t r a l prin afectarea direct sau indirect a centrului respirator i de origine p e r i f e r i c , prin afectarea pe diverse ci a organelor ventilatorii. Semiologic, clinic, dispneea se poate manifesta prin accelerarea micrilor respiratorii: tahipnee, prin rrirea acestora: bradipnee i printr-o neregularitate a ritmului respirator: d i s r i t m i a r e s p i r a t o r i e . Evolutiv, deosebim o dispnee cu caracter acut i o dispnee cu caracter cronic. Dispneea acut apare n crize, fiind denumit i dispnee paroxistic, iar dispneea cronic este de lung durat, n raport de cauza ce o produce.

    Aspectul clinic al dispneei i unele caractere ce o nsoesc permit s se trag concluzii diagnostice i chiar prognostice. Din acest motiv se vor analiza diversele tipuri de dispnee i cauzele ce o produc.

    Tahipneea (accelerarea micrilor respiratorii) se caracterizeaz prin creterea frecvenei respiraiilor la 30, 40, chiar 60 pe minut, nsoite de scderea amplitudinii acestora.

    Tahipneea fiziologic apare dup efort, emoii .a., este de durat scurt i nu se nsoete de alte fenomene patologice respiratorii sau ale altor organe.

    Tahipneea patologic poate aprea n circumstane variate: n boli febrile, prin creterea necesitilor metabolice ale organismului;

    n boli ce afecteaz ventilaia, fie prin reducerea suprafeei respiratorii, fie/i cu micorarea hematozei. Singure sau asociate aceste mecanisme sunt realizate ntr-un numr mare de afeciuni, din care mai importante sunt:

    bolile pleuropulmonare: pleurezii, pneumotorax, hidropneumotorax, pahipleuritentinse, pneumonii, bronhopneumonii, tumori pulmonare, granulia tuberculoas, infarctul pulmonar .a.; bolile peretelui toracic: nevralgii intercostale, zona zoster, paralizii i spasme ale

    muchilor respiratorii, fracturi sau alte leziuni osoase ale coastelor, sternului etc.;

  • boli abdominale ce micoreaz suprafaa respiratorie prin ridicarea difragmului: tumori abdominale mari, ascita, meteorismul exagerat; boli n care se produce o scdere a oxihemoglobinei: anemii severe, intoxicaia cu

    CO; boli cardiovasculare n care se realizeaz o staz pulmonar prin insuficiena inimii

    stngi: stenoza mitral, hipertensiunea arterial, insuficiena i stenoza aortei, cardiopatia ischemic grav etc.

    Bradipneea (rrirea respiraiei) se definete prin scderea numrului de respiraii pe minut nsoit de creterea ampliaiilor acestora. Apare n obstruciile incomplete ale cilor respiratorii. Obstrucia poate mpiedica faza inspiratorie, faza expiratorie a respiraiei sau ambele faze. De aceea se deosebete : bradipneea i n s p i r a t o r i e , bradipneea e x p i r a t o r i e i bradipneea m i x t .

    Bradipneea inspiratorie se produce prin micorarea calibrului cilor respiratorii superioare: laringe, trahee, bronhii mari. Obstacolele pot fi intrinseci: corpi strini inhalai, crupul difteric, edemul alergic al glotei, tumorile laringiene, traumatismele laringiene etc. Obstacolele extrinseci pot comprima cile respiratorii prin tumori cum ar fi gua retrosternal, hipertrofii timice, variate tumori mediastinale .a. Aspectul clinic al bolnavului este tipic : aezat n poziie ortopneic, cu faa crispat, anxioas, inspir profund, rar i prelungit. n cursul inspirului se produce un zgomot caracteristic, cornajul, i se observ o deprimare inspiratorie a unor zone (epigastric, supra-clavicular) modificare denumit tiraj datorat vidului relativ intratoracic consecutiv obstrurii incomplete a cilor respiratorii.

    Bradipneea expiratorie se produce n situaiile n care exist un obstacol la nivelul cilor respiratorii inferioare: bronhii mici i bronhiole, mpiedicndu-se astfel expulzia aerului intraalveolar. Bradipneea expiratorie se ntlnete n: emfizemul pulmonar, bronita cronic obstructiva, astmul bronial, broniolita capilar. Clinic bradipneea expiratorie este evocatoare: bolnavul este n poziie ortopneic, expirul este prelungit, forat, muchii expiratori sunt pui n tensiune. Expirul forat este nsoit de un uierat caracteristic: wheezzing.

    Dispneea mixt caracterizeaz bolile pleuropulmonare grave i cardiovasculare, boli n care se realizeaz o mare reducere a suprafeei de hematoz i obstrucii pariale ale cilor respiratorii. Acestea din urm se produc prin: secreii, staz vascular, inflamaie, edem etc. Este o form mai sever realiznd aspecte clinice grave. Cnd din anumite motive se tulbur ntreaga constelaie a releurilor reflexului respirator, apar unele dispnei cu modificri att ale ritmului ct i a amplitudinilor respiratorii. Aceste dispnei poart numele de disritmii respiratorii. n acest sens semiologia clasic, menioneaz: Dispneea Cheyne-Stockes(fig. 1).

    Fig. 1. Schema dispneei Cheyne-Stockes.

    Din pneumograma de mai sus se pot observa cicluri de respiraii crescendo-decrescendo intercalate de perioade de apnee. Creterea pCO2 n snge, din diverse motive i pe msura acumulrii acestuia, determin o hiperexcitaie a centrului respirator exprimat prin creterea frecvenei i amplitudinii ventilatorii toraco-pulmonare. Aceast hiperventilaie reuete s elimine prin alveole din ce n ce mai mult C02, ceea ce determin descreterea amplitudinilor i ritmului ventilator pn la apnee. n timpul apneei se acumuleaz din nou, n mod progresiv C02 nsnge, ceea ce determin la un moment dat renceperea ciclului polipneic.

  • Respiraia Cheyne-Stockes se ntlnete n: anemii, meningite, hemoragii, tumori, ateroscleroz, intoxicaii cerebrale, insuficiena inimii stngi.

    Dispneea Kssmaul (fig. 2). Din pneumograma de mai jos se remarc respiraii profunde, zgomotoase remanent n platou" a inspirului apoi expiraia tot aa de intens i de aspr, toate acestea cu intercalri de pauze lungi (9-10 respiraii/minut). Respiraia de tip Kussmaul se ntlnete n: agonie, infecii grave, comele diabetice, uremice, hepatice, n general n acidoze.

    Dispneea Biot (fig. 3).

    Fig. 2. Schema dispneei Fig. 3. Schema dispneei BiotKussmaul.

    Din pneumograma de mai sus se remarc respiraii normale, la intervale foarte lungi (5-30 s). Respiraia de tip Biot semnific: tumori cerebrale, meningite, alteraii vasculare cerebrale, agonii.

    1.5.3. TUSEA

    Tusea este un fenomen reflex, determinat de cele mai multe ori de excitani fizici, chimici, biochimici-inflamatori, care acioneaz asupra pleurei, a arborelui traheo-bronic i se finalizeaz, cnd este cazul, cu expulzarea corpilor strini, a lichidelor, gazelor inhalate sau a secreiilor, sngelui etc., din teritoriile tusigene". Tusea de origine toraco-pulmonar poate avea urmtoarele cauze:

    tusea pleural: traumatisme, medicamente iritante introduse, pneumotorax, pleurite,pleurezii, piotorace, tumori;

    tusea pulmonar: congestii, supuraii, tumori; tusea bronic: gaze iritante, corpi strini, bronite, broniectazii, tumori.

    Cile arcurilor reflexe i mecanismul tusei ar fi urmtoarele: elemente chimice, fizice, inflamatorii, n msur obinuit, determin modificri ventilatorii i a cineticii cililor vibratori, prin care arborele respirator se poate debarasa de excitanii respectivi n mod silenios. Cnd aceste elemente din solicitante" devin stresante", adic determin iritaii relativ puternice, ele reuesc s iniieze actul reflex al tusei ncepnd de la nivelul zonelor tusigene" (zone cu iritabilitate mai ridicat: regiunea aritenoid, bifurcaiile bronice, pleura), prin intermediul nervilor trigemeni, glosofaringieni i mai ales pneumogastrici pn la nucleii vagali bulbari. Arcul centrifug al reflexului pornete de la aceti centri bulbari i prin cile motorii ajunge la laringe, diafragm, musculatura intercostal, tusea n sine cuprinznd o inspiraie profund, nchiderea glotei, contracia concentric a musculaturii toraco-diafragmatice cu punerea n tensiune a aerului inspirat, urmate de deschiderea brusc a glotei cu exprimarea violent i sonor care o caracterizeaz. Arcul reflex elementar i bine individualizat care determin mecanica tusei, datorit conexiunilor cu elemente nervoase centrale i periferice (supra- i subiacente), n anumite situaii, poate fi antrenat" att de excitani psiho-neurologici centrali, ct i excitani de la nivelul altor sectoare viscerale. Astfel trebuie s amintim tusea de origine extrapulmonar adesea ineficient, inutil. Cauzele pot fi: centrale tusea voluntar sau involuntar

  • (tusea tic nervos"); de vecintate pornit de la afeciuni cardiace, diverticuli esofagieni, afeciuni mediastinale; periferice auricular, apendicular, uterin, verminoas (datorit excitanilor pe teritoriul trigemenului, gloso-faringianului, vagului). Dup cum se poate deduce, nu exist un raport absolut ntre tuse i suferina aparatului respirator i cu att mai puin cu o anumit boal a acestuia. i totui, anumite aspecte, n cadrul unor contexte clinice, fac s creasc valoarea semiologic a tusei, mrindu-se astfel indicele de probabilitate pentru o anumit boal. Astfel :

    tusea voalat: afon, semnific astenii generale, paralizii toracice sau afectarea aparatului fonic: paralizia corzilor vocale, edeme laringiene (alergic, inflamator, caustic),ulceraii (tuberculoza, cancer, caustice);

    tusea uscat: scurt, repetat, inutil, semnific fie o cauz extrapulmonar, fie o cauz toraco-pleural;

    tusea umed: bolnavului i fierbe" sau i hrie" n piept din cauza secreiilor alveolo-bronice (bronit acut productiv", supuraii pulmonare etc.);

    tusea bitonal: o tuse cu dou tonuri datorit tonusului diferit al celor dou corzi vocale relaxarea uneia din corzi putnd avea o cauz local sau adesea datorit unei paralizii de recurent (anevrism de aort, tumori mediastinale etc.);

    tusea ltrtoare: ampl, sonor, pe msura efortului de a debloca corpii strini, polipii, secreii sau laringita striduloas, sau inconvenientele pe care le creeaz compresiunile peribronice adenopatii, tumori mediastinale;

    tusea cnttoare: chintoas, n reprize: n secuse expiratorii intense, epuizante,urmate de reprize inspiratorii prelungi cu un anumit ton, este caracteristic tusei convulsive;

    tusea matinal: umed, de poziie, eliberatoare, este semnificativ pentru broniectatici, bronit cronic, abcese pulmonare. Bolnavul se culc seara pe partea afectat, n aa fel ca secreiile iritante s stagneze n cloaca lor i s nu ajung n zonele tusigene bronice. La modificri de poziie, la sculare, bolnavul este silit s-i fac toaleta" matinal a bronhiilor;

    tusea seac de efort: a se vedea semiologia aparatului cardiovascular.

    1.5.4. EXPECTORAIA

    Importana ei semiologic este adesea foarte mare deoarece poate trana diagnosticul (bolnavul i scuip" diagnosticul). n general se numete expectoraie tot ceea ce se evacueaz din teritoriile alveolo-bronho-traheale printr-o expiraie forat sau prin efortul tusei. n particular, ns dup locul i cauzele care o produc, expectoraia poate conine corpi strini, secreii i exsudaii, snge, elemente de descompunere pulmonar, produse supurative din coleciile extrapulmonare drenate transpleural. Totodat, cu expectoraia propriu-zis ex pectoris" sunt antrenate i resturi de secreii faringiene, nazale, saliv. Examenul semiologic al expectoraiei const din: examenul microscopie i examenul de laborator.

    E x a m e n u l m a c r o s c o p i c :Cantitatea. Cantitatea de sput depinde de intensitatea procesului inflamator pe de

    o parte i de fora de expulsie pe de alt parte (redus la astenici, paralitici, emfizematoi).

    Cantitate moderata Cantitate abundent Cantitate masiv(50100 cc) (100300 cc) (peste 300 cc)astm bronic broniectazie abces pulmonar

  • bronit acut tuberculoz incipient bronite cronice

    caverne pulmonare chist hidaticpiotorace drenat

    Cnd sputa masiv survine brusc, sufocant, prin ruptura i drenarea unor colecii (abces, chist hidatic) acest complex se numete vomic.

    Aspectul. Aspectul sputei depinde de consistena, transparena i aeraia sa: sputa spumoas, seroas, mucoas, purulent (sero-muco-purulent, muco-purulent), sanguinolent, pseudo-membranoas.

    Sputa spumoas: spumoas rozat, lsat n recipient depune la fund o serozitate. Este specific pentru edemul pulmonar acut (insuficiena inimii stngi). Sputa seroas: uneori este foarte clar (ca apa de izvor) i apare n vomic. Este specific pentru drenarea unui chist hidatic.

    Sputa mucoas: compus dintr-o mas mucoas, aderent i aerat, trdeaz n general o afeciune cataral banal sau specific, limitat sau difuz, bronho-pulmonar (laringo-traheite, bronite acute, astm bronic, tbc incipient, congestie pulmonar). n sputa din astmul bronic mucusul se structureaz n mici globurele (sputa perlat) sau/i n formaii miriapodice (spiralele lui Curschmann).

    Sputa muco-purulent: cnd n sput predomin mucusul i acesta cuprinde mici mase purulente galbene-verzui, se pot bnui bronite acute, congestii pulmonare. Cnd predomin puroiul, bnuim bronhopneumonia, tuberculoza cavitar, broniectazii. n aceste cazuri sputa purulent ia forma cloacei sale de formare : forma de bnu (sputa numular) sau de glob (sputa globoas).

    Sputa purulent: mai fluid, amestecat cu mucin sau cremoas, de culoare galben-verzui, se poate ntlni n bronitele acute i cronice, tuberculoza cavitar, broniectazie. Foarte omogen, n cantitate mare i aprut n vomic, aceast sput este semnificativ pentru drenarea unei colecii prin intermediul cilor aeriene: abces pulmonar, piotorace, abces subfrenic i chiar abces hepatic, splenic, perirenal.

    Sputa sero-muco-purulent este sputa supuraiilor cronice trenante (broniectazii, caverne bacilare, hidatice, supurative). n aceste situaii se remarc sputa n patru straturi". Deasupra se afl o spum aerat: stratul spumos; de el atrn mucusul sub forma unor stalactite: stratul mucos; mucusul ce atrn n stratul cel mai mare, fluid formeaz stratul seros; pe fundul vasului se gsesc grunji de puroi, ultimul strat: stratul grunjos. Sputa sanguinolent (hemoptoic): sngele poate fi mai mult sau mai puin omogenizat cu sputa propriu-zis. Cnd se prezint ca o spum rozat, foarte aerat, bnuim edemul pulmonar acut. Prezena unor firioare de snge n masa de mucus poate semnifica bronita spirochetozic, broniectazii, stenoz mitral. Cnd sngele este dispersat, omogenizat cu masa de mucus, poate semnifica: congestia pulmonar, pneumonia (sput crmizie sau n zeam de prune"); cancer pulmonar (sputa gelatinoas ca o peltea de coacze"); infarct pulmonar (sputa neagr, neaerat, ade-rent); gangrena pulmonar (sputa noroioas, fetid).

    Sputa pseudo-membranoas se prezint sub forma unor mulaje papiracee lund forma arborizaiei broniolare; apare n bronit pseudo-membranoas, n difteria bronic. Excepional, odat cu vomica hidatic pot fi expulzate i chisturi hidatice fiice".

    Culoarea. Sputa albicioas, lptoas, adesea apare la muncitorii care manipuleaz fin de gru sau praful de caolin.

    Sputa alb-aurie este sputa mucoas. Sputa galben-verzuie este sputa purulent. Sputa galben-cafenie este sputa ramolismentelor purulente bacilare, a abcesului

    pulmonar.

  • Sputa roz i spumoas o gsim n edemul pulmonar acut; roz i gelatinoas n cancerul bronic.

    Sputa cu snge pur poart numele de hemoptizie. Dat fiind importana acesteia n patologia respiratorie, ne vom opri mai mult asupra ei. Un examen amnunit al cavitii nazale i al cavitii bucale va evita confuzia cu epistaxisul i stomatoragia. Mai laborios este diagnosticul diferenial cu sngele provenit din tubul digestiv : hematemeza. Iat cteva criterii de difereniere:

    HemoptiziaBolnav cu antecedente pulmonare.

    Precedat de gdiltur traheal.

    Exprimare prin tuse.Snge rou-aprins.

    Snge cu eventual mucus.pH-alcalin.

    HematemezaBolnav cu antecedente digestive-superioare.nsoit de senzaie de grea.

    Exprimare prin vom

    Snge n cheaguri sau digerat-negru.Snge eventual cu resturi alimentare.pH-acid.

    O surs de eroare n plus este situaia n care sngele de hemoptizie este nghiit de ctre unii bolnavi. Cauzele unei hemoptizii sunt multiple dar, pn la proba contrar, ea trebuie socotit de origine bronho-pulmonar i n primul rnd cauzat de o baciloz (tuberculoz cavitar-fibrocavitar, fibroas), hemoptizia de origine bacilar cavitar fiind cea mai expresiv prin abundena i bruschea sa. n ordine descrescnd, ca frecven, cantitate, puritate, pot fi luate n considerare i alte cauze: n cancerul bronho-pulmonar hemoptizia este adesea minor, repetat, uneori n peltea de coacze", uneori cu micro-sfacele i numai n final fudroaiant; n broniectazie hemoptiziile sunt mici i medii, repetate, poluate adesea de sputa muco-purulent; n gangrena pulmonar gsim antecedente supurative pulmonare, snge murdar, noroios extrem de ru mirositor, cu sfacele pulmonare, sfritul bolnavului puind fi printr-o hemoptizie masiv datorit erodrilor vasculare; n infarctul pulmonar, urmareaemboliilor de surs venoas periferic sau endocarditic, sputa hemoptoic apare la cteva zile de la accidentul embolie i de cele mai multe ori sngele este n cantitate mic, negricios, neaerat, aderent.

    Sputa crmizie este sputa din pneumonie sau din sideroze (minele de fier). Sputa neagr este sputa cu pulbere de crbune din antracoze (minieri, furnaliti etc.).

    Mirosul. Mirosul sputei normale este fad. Sputa cu miros de paie mucede se poate ntlni n broniectazii. Sputa fetid poate fi ntlnit n abcesele pulmonare, pleurale sau din cavitile organelor nvecinate drenate prin cile aeriene. Sputa cu miros pestilenial este semnificativ pentru gangrena pulmonar i cancerul pulmonar ramolit.

    E x a m e n u l d e l a b o r a t o r : microscopic, bacteriologic etc. constituie unsubcapitol component al examinrilor paraclinice (vezi capitolul 3.6)

  • 14

    2._____________________________________

    EXAMENUL OBIECTIV CLINIC AL APARATULUI RESPIRATOR

    n a doua etap a examinrii unui bolnav ce sufer de o afeciune respiratorie, se efectueaz examenul obiectiv deosebit de important n diagnosticul suferinelor respiratorii. Examenul obiectiv se practic prin metode fizice: inspecia, palpaia, percuia i auscultaia toracelui, permind s se evidenieze semnele fizice obiective ale bolii. Examinarea fizic trebuie s fie fcut cu rbdare, cu atenie, cu competen profesional, caliti ce se nsuesc prin practic. Pentru a localiza diversele semne obiective, aria toracic a fost mprit n zone topografice lundu-se ca repere proeminenele osoase i trasndu-se linii convenionale. Diversele regiuni ale plmnilor se proiecteaz la nivelul zonelor topografice, ceea ce permite o localizare precis a semnelor fizice constatate la bolnav.

    2.1. TOPOGRAAFIA TORACOPULMONAR

    Toracele este format din hemitoracele drept i hemitoracele stng, ce corespund celor doi plmni. La rndul su, un hemitorace prezint o fa anterioar, o fa axilar i o fa posterioar.

    Faa anterioar a unui hemitorace are ca limit superioar marginea anterioar a trapezului de partea respectiv, iar ca limit inferioar, rebordul falselor coaste. La extremitatea superioar a hemitoracelui se delimiteaz f o s a s u p r a c l a v i c u l a r : zon triunghiular, mrginit superior de marginea trapezului i inferior de clavicul; limita intern a fosei este marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian. Avnd ca limit superioar clavicula, iar ca limit inferioar i lateral marginea muchiului pectoral i a deltoidului, se delimiteaz a doua zon topografic: f o s a i n f r a c l a v i c u l a r .

    Restul feei anterioare a toracelui prezint ca puncte de reper spaiile intercostale. Pentru o mai bun orientare spaial zonele orizontale ale spaiilor intercostale au fost ntretiate de linii verticale convenionale dup cum urmeaz: linia m e d i a n trasat prin mijlocul sternului, linia s t e r n a l la marginea dreapt i sting a sternului, linia p a r a - s t e r n a l situat ntre linia sternal i urmtoarea linie topografic: linia m e d i o - c l a v i c u l a r .

    Fig. 4. mprirea topografic a hemitoracelui anterior i a regiunii axilare.

    n stng : 1 - linia median; 2 - linia sternal; 1 - linia parasternal; 4 - liniamedioclavicular; 5 - linia axilar anterioar.

    n dreapta: 1 - linia axilar anterioar; 2 - linia axilar mijlocie; 3 - liniaaxilar posterioar (dup Goia) .

  • Faa axilar a hemitoracelor este delimitat anterior prin linia a x i l a r a n t e r i o a r , ce se traseaz pe marginea anterioar a axilei, iar posterior de linia a x i l a r p o s t e r i o a r tangent la limita posterioar a axilei. Din vrful axilei, la mijlocul feei axilare a hemitoracelui respectiv se traseaz linia a x i l a r m i j l o c i e . ntretierile spaiilor intercostale cu verticalele convenionale (liniile axilare) ofer o precis orientare topografic (fig. 4). La baza hemitoracelui stng anterior, corespunztor proieciei toracice a tuberozitii gastrice, este delimitat spaiul s e m i l u n a r u l u i l u i T r a u b e mrginit n jos de rebordul falselor coaste, n stnga de splin, n dreapta de lobul stng hepatic, iar n sus de cord. Marginea superioar a acestui spaiu este o curb cu convexitatea n sus, a crei limit superioar atinge spaiul VI intercostal stng i apoi coboar pn la coasta IX.

    Faa posterioar a unui hemitorace cuprinde o zon mrginit superior de marginea superioar a trapezului, inferior de coasta XII. Prin 2 linii convenionale orizontale: una superioar, trasat prin limita intern a spinelor omoplailor i o a doua orizontal, ce unete vrful scapulelor, hemitoracele posterior poate fi mprit ntr-o z o n s u p e r i o a r , una m i j l o c i e i una i n f e r i o a r sau bazal (fig. 5). Prin alte dou linii convenionale verticale: una median ce trece prin apofizele spinoase ale coloanei vertebrale i o a doua linie vertical tangent la marginile interne ale scapulelor se delimiteaz cte dou spaii n primele dou zone orizontale: superioar i mijlocie. n regiunea superioar i extern, deasupra spinei omoplatului este delimitat f o s a s u p r a s p i n o a s , iar intern fa de aceasta z o n a d e a l a r m a lui Chauvet, corespunztoare zonei posterioare a vrfului plmnilor. Limita superioar a acestei zone este o linie orizontal ce trece prin apofiza spinoas a celei de a VI-a vertebre cervicale. n zona mijlocie: extern, se descrie f o s a s u b s p i n o a s , iar intern s p a i u l i n t e r s c a p u l o-v e r t e b r a l .

    Zona inferioar (bazal) mai poart denumirea de z o n i n f r a - s c a p u l a r . Plmnii se proiecteaz la nivelul zonelor topografice descrise, dup cum urmeaz mai jos. Vrfurile pulmonare se proiecteaz anterior n fosele supraclaviculare, iar posterior n zonele de alarm Chauvet. Marginile anterioare ale plmnilor converg spre unghiul lui Louis, dup care coboar paralel n vecintatea liniei mediane pn la nlimea coastei IV; de aici, marginea anterioar dreapt coboar oblic extern spre coasta VI a crei margine

    Fig. 5. A : spaiul semilunar Traube; B : mprirea topografic a hemitoracelui posterior : a i b = orizontalele convenionale ce delimiteaz zona superioar, mijlocie i bazal ; 1

    linia apofizelor spinoase; 2 linia scapular (dup G o i a ) .

  • superioar o urmeaz pn la linia axilar anterioar. Marginea anterioar a plmnului stng de la nivelul coastei IV coafeaz silueta cardiac ndeprtndu-se de linia median n spaiul V pn la linia parasternal, iar n spaiul VI ajunge pe linia medioclavicular, dup care urmeaz traiectul coastei a Vl-a pn la linia axilar anterioar.

    Marginile inferioare ale plmnilor coboar pe feele axilare, n dreptul fiecrei linii convenionale cte un spaiu intercostal, ajungnd pe linia axilar posterioar pn la coasta a Vll-a, apoi la nivelul hemitoracelor posterioare pe linia scapular coboar la coasta a IX-a, iar n dreptul coloanei vertebrale la nivelul coastei a Xl-a. Hilurile pulmonare se proiecteaz anterior la nivelul coastelor III n dreptul liniei mediane, iar posterior n spaiile interscapulo-vertebrale la nlimea coastelor V. Proiecia lobilor pulmonari poate fi urmrit pe figura 6. De reinut este faptul c pe faa posterioar a ambelor hemitorace se proiecteaz lobii superior i inferior, iar pe faa anterioar a hemitoracelui anterior drept se proiecteaz lobul superior i mijlociu al plmnului drept.

    2.2. EXAMENUL FIZIC AL APARATULUI RESPIRATOR

    Dup cum s-a artat, examenul fizic al aparatului respirator se face prin inspecie, palpaie, percuie i auscultaie, n ordinea artat, iar concluziile de ordin clinic nu vor fi trase dect dup efectuarea tuturor metodelor, tiut fiind c un sindrom sau chiar o boal pulmonar poate fi definit de prezena, dar i de absena anumitor semne fizice.

    2.2.1. INSPECIA

    Inspecia vizual a unui bolnav prezumat a suferi de o boal respiratorie cuprinde: inspecia general a bolnavului, care poate oferi date referitoare la gravitatea sau chiar la diagnosticul bolii, i inspecia local a aparatului respirator.

    Inspecia general. Se apreciaz: aspectul i starea general a bolnavului, starea de nutriie, atitudinea, poziia, aspectul faciesului, modificrile tegumentare etc. n general bolnavii pulmonari cronici sunt slbii, emaciai, prezint musculatura redus, tegumente palid-glbui cenuii, cianoza buzelor i a extremitilor. Acest aspect se ntlnete n special n supuraiile pulmonare: abcesul pulmonar, broniectazia, bronita cronic supurat, fiind nsoit de febr de tip septic. n gangrena pulmonar starea general este i mai profund alterat, slbirea bolnavului este extrem, faciesul tras, amintind faciesul hipocratic, bolnavul exal o halen fetid i expectoraia este de asemenea fetid. n tuberculoza grav miliar tifobaciloza Landousy aspectul bolnavului este de asemenea evocator: prezint o atitudine pasiv, indiferen fa de

    Fig. 6. Proiecia plmnilor, a pleurelor i a scizurilor pe peretele toracic. De remarcat proiecia lobilor pulmonari pe hemitoracele anterior i posterior (dup G o i a ) .

  • solicitrile exterioare, paloare, imobilitate, stare precaectic, semnnd cu aspectul ntlnit n febra tifoid. Aspectul precaectic, pielea galben-pai cu nuan cenuie, cianoz, chiar edeme hipoproteinemice (la fa i extremiti) se pot remarca n cancerul pulmonar avansat. Pulmonarii cronici suferind ani de zile de bronhopneumopatie cronic obstructiv (cadru nosologic n care se nscriu : astmul bronial, bronita cronic obstructiva i scleroemfizemul pulmonar) sunt cianotici, dispneizeaz la cele mai mici eforturi i, ntr-un anumit stadiu al evoluiei lor, prezint semnele insuficienei cardiace drepte (cord pulmonar cronic): turgescen venoas i n special jugular, edeme ale membrelor inferioare, ascit. n pneumopatiile acute aspectul general al bolnavului este diferit: dei starea general este alterat, bolnavul fiind febril, ades dispneic, uneori cianotic, cu faciesul vultuos, congestionat, starea de nutriie este bun. Poziia bolnavului ne poate sugera uneori date preioase pentru diagnostic. Poziia ortopneic, cu braele sprijinite de marginea patului, pentru a pune n aciune muchii respiratori accesorii, se ntlnete n accesul de astm bronial, dar i n astmul cardiac, de care trebuie difereniat, n pleurita uscat, durerea violent toracic oblig bolnavul s se culce pe partea sntoas, iar n pleurezia exsudativ, prezena lichidului ce comprim parenchimul pulmonar silete bolnavul s se culce pe partea bolnav, pentru a permite expansionarea compensatorie a hemitoracelui controlateral. n supuraiile pulmonare, bolnavii evit ades poziiile de drenaj postural care produc tuse i expectoraie, ceea ce i obosete i le d insomnii. Aspectele tegumentare au fost trecute n revist mai sus. Dou aspecte particulare mai trebuie luate n consideraie: cianoza intens cu nuan nchis aproape negricioas, ce apare n special la nivelul feei, este un semn ce se ntlnete n scleroza arterelor pulmonare, afeciune ce se nsoete de semnele cordului pulmonar cronic, motiv pentru care bolnavii sunt denumii cardiacos nigros". Un alt aspect particular este cel ntlnit n tumorile mediastinale: bolnavul prezint edem cianotic al feei i edem cianotic al toracelui superior i ades al membrelor superioare, cu circulaie venoas proeminent (edemul n pelerin). Semne ce ne pot atrage atenia asupri unei boli pulmonare mai sunt: herpesul labial ce apare n pneumopatii acute, dar care mai poate fi ntlnit i n alte afeciuni (enterocolite acute), de asemenea prezena unor pete cenuii, neregulate, extinse pe pielea toracelui aspect denumit pitiriazis versicolor datorit unei ciuperci cutanate ce se poate ntlni ntuberculoza cronic i degetele hipocratice care apar n pneumopatiile cronice (scleroemfizem, supuraii, neoplasm pulmonar), dar mai pot fi ntlnite n endocardita lent malign, polipoza intestinal, unele afeciuni cardiace congenitale.

    Inspecia toracelui. Inspecia toracelui trebuie fcut cu atenie, ntr-o poziie ortostatic sau eznd a bolnavului, dac starea sa general o permite, i vizeaz trei obiective : inspecia pielii i a esuturilor moi, inspecia configuraiei toracelui i inspecia dinamic toracic n timpul respiraiei.

    Inspecia pielii i a esuturilor moi. n afara elementelor oferite de inspecia general tegumentar, poate evidenia unele aspecte locale caracteristice pentru anumite afeciuni. O erupie veziculoas, foarte dureroas, pe traiectul unui nerv intercostal, este semnul caracteristic pentru o infecie viral: zona zoster. Prezena unui edem localizat la una din bazele hemitoracelui, nsoit de durere i roea poate f i revelatoare pentru un empiem pleural subiacent. Orificii fistuloase pe feele laterale ale toracelui pot s orienteze diagnosticul spre un empiem toracic n curs de evacuare spontan, sau spre actinomicoza pulmonar. Prezena de venectazii la baza hemitoracelor se ntlnete n tumorile mediastinale, n emfizemul pulmonar avansat. Prezena edemului n pelerin i semnificaia sa au fost discutate mai sus.

  • Inspecia configuraiei toracelui este important, deoarece modificrile conformaiei toracice se repercuteaz asupra parenchimului pulmonar att din punct de vedere funcional cit i morfologic, ceea ce poate duce la mbolnviri ale aparatului respirator, iar pe de alt parte, afeciunile pleuro-pulmonare, la rndul lor, pot atrage dup sine modificri ale aspectului toracic. Toracele normal al adultului are configuraia general asemntoare unui triunghi sau trapez cu baza situat superior. Hemitoracele drept este simetric i egal cu cel stng ; o uoar dezvoltare preponderent a hemitoracelui drept i a musculaturii scapulare se datoreaz utilizrii prefereniale a minii drepte. Diametrul anteroposterior toracic este egal n regiunea superioar si n cea bazal. Pe faa anterioar a hemitoracelor se remarc proeminena claviculelor, a depresiunii moderate a fosei supraclaviculare i mai puin evidente a fosei subclaviculare. La adult muchii pectorali bombeaz moderat, n raport cu dezvoltarea general a musculaturii. Unghiul xifoidian are o deschidere de 90. Pe faa posterioar a toracelui se remarc curburile fiziologice moderate ale coloanei vertebrale, omoplaii sunt lipii de torace prin tonusul muscular normal al centurii scapulare. Ampliaiile respiratorii sunt ritmice, simetrice i egale bilateral. Tipul respirator diafragmatic este caracteristic pentru brbatul adult, iar tipul respirator costal superior apare la femei i copii. Fa de aspectul normal, modificrile configuraiei toracice deformrile toracice cu semnificaie patologic pot fi clasificate dup I. Goia n urmtoarele aspecte: deformaii toracice bilaterale: simetrice i asimetrice; deformaii toracice unilaterale. Aspectul i semnificaia acestora vor fi descrise n cele ce urmeaz. D e f o r m a i i t o r a c i c e b i l a t e r a l e s i m e t r i c e . Toracele emfizematos(n butoi", n clopot") are aspectul general al toracelui n inspir forat. Este un torace scurt, de aspect globulos, cu diametrele sporite (n special cel antero-posterior), umerii parridicai, iar gtul scurtat. Fosele supraclaviculare sunt pline, uneori bombeaz, unghiul lui Louis proemin n afar, iar unghiul xifoidian este larg deschis. Spaiile intercostale sunt lrgite, iar coastele orizontalizate. Respiraiile sunt de amplitudine redus. Faa anterioar participnd n ntregime la respiraii d aspectul de respiraie n plato". Expirul este prelungit, dificil i ades uiertor. Acest, aspect se ntlnete n scleroemfizemul pulmonar i n perioadele de criz ale astmului bronic. T o r a c e l e p a r a l i t i c (astenic) prezint o configuraie diametral opus toracelui emfizematos. Cutia toracic este alungit, aplatizat, cu diametrele micorate, umerii sunt nguti i lsai n jos, gtul pare lung i subire. Sternul este n general nfundat, iar fosele supra- i subclaviculare apar scobite, adnci. Unghiul xifoidian este ascuit, iar scapulele sunt ndeprtate de peretele toracic ca nite aripi" (scapulae alate). Acest tip de torace poate fi constituional i se asociaz cu visceroptoz generalizat, dar se ntlnete ades n bolile bronhopulmonare cronice grave: tuberculoza cronic avansat, cancerul pulmonar n stadii terminale, supurai! pulmonare de durat.

    T o r a c e l e c o n o i d prezint aspectul unui trunchi de con cu baza n jos, aspect ce se formeaz prin evazarea exagerat a bazelor toracale. Tipul conoid se ntlnete n afeciuni, ale etajului abdominal superior: hepatomegalii, splenomegalii, sau n ascite, tumori abdominale.

    T o r a c e l e r a h i t i c are aspect aplatizat, cu diametrele antero-posterioaremicorate, dar cu cele transversale mrite. Sternul este proeminent (n caren"), iar articulaiile sternocondrale proemin evident, fiind denumite mtnii costale". mpreun cu alte stigmate, acest tip de torace este caracteristic pentru rahitism. D e f o r m a i i l e t o r a c i c e b i l a t e r a l e a s i m e t r i c e . Apar n special datorit deformaiilor coloanei vertebrale i ne ndreapt atenia spre cercetarea afeciunilor ce se localizeaz la acest nivel. Cele mai frecvente afeciuni ce produc deformri ale coloanei sunt: spondilita ankilo-poietic, spondilozele, discopatiile vertebrale,

  • tuberculoza (morbul Pott), traumatismele urmate de consolidri vicioase, atrofiile musculare i deformaiile congenitale. Deformaiile coloanei pot fi foarte variate i atrag dup sine modificri ale cutiei toracice, ceea ce se rsfrnge nefavorabil asupra funciei i morfologiei pleuropulmonare. Aceti bolnavi sunt foarte sensibili la infecii respiratorii, datorit dezechilibrului dintre ventilaie i perfuzia pulmonar i prezenei zonelor de atelectaz sau de emfizem compensator, ce antreneaz tulburri de ventilaie. Dup o perioad variabil de timp, aceti bolnavi sfresc prin insuficien cardiac dreapt (cord pulmonar). Deformaiile caracteristice ale coloanei vertebrale sunt : scolioza care const din devierea cu incurbaie lateral dreapt sau sting a coloanei i cifoza care este o devierecu incurbaie convex (cocoa) a coloanei. De cele mai multe ori cifoza i scolioza sunt asociate realiznd aspectul de c i f o s c o l i o z . Exagerarea curburii lombare poart numele de lordoz i nu impieteaz prea mult asupra aparatului respirator. D e f o r m a i i l e u n i l a t e r a l e a l e t o r a c e l u i realizeaz asimetrii toracice uor de observat, constnd din bombri (boltiri) sau refracii, localizate unilateral, ale peretelui toracic.

    Bombrile unilaterale se observ n special la nivelul bazelor hemitoracelor i pot fiproduse de pleureziile cu cantitate mare de lichid, de empiemul pleural, de tumorile pleuro-pulmonare apropiate de peretele toracic. Bombri staionare sau crescnde n dimensiuni ale unui hemitorace se ntlnesc n pneumotorace i respectiv n pneumotoracele cu su-pap. Bombarea toracelui anterior i n special a celui stng se poate observa n pericardita exsudativ i n afeciuni cardiace din copilrie care, prin cardiomegalie, deformeaz coastele nc neosificate ale copilului. R e t r a c i i l e toracice sunt de asemenea bazale, n majoritatea cazurilor. Ele se datoresc n special proceselor de pahipleurit adeziv consecutive pleureziilor i se nsoesc ades de bombri supraiacente sau contralaterale prin emfizem compensator. Un tip mai rar de deformaie este toracele i n f u n d i b u l i f o r m (toracele cizmarilor) i const din nfundarea n form de plnie a sternului. Este o diformitate ce se ntlnete n rahitism sau n unele profesiuni n care se exercit compresiuni ndelungate, de la vrsta tnr, asupra sternului : cizmrie, minierit etc.

    Inspecia dinamic a toracelui se efectueaz prin observarea atent a micrilor respiratorii normale ale bolnavului, iar n unele cazuri invitnd bolnavul s respire profund pentru a evidenia mai pregnant unele anomalii funcionale. Observaia dinamic se refer la stabilirea tipului respirator al bolnavului i la aprecierea ampliaiilor respiratorii. Modificrile tipului respirator normal, innd cont de sexul i vrsta bolnavului, sunt totdeauna patologice i sugereaz afeciuni care prin durere sau compresiune mpiedic desfurarea normal a procesului respirator. Respiraia costal superioar la brbai poate s apar n boli diafragmatice, n nevralgii intercostale inferioare, n ascit cu lichid abundent, n simfize pleurale ntinse i bilaterale sau n afeciuni pleuro-pulmonare acute bilaterale (pleurezii, pneumonii duble). Respiraia costal inferioar la femei se poate ntlni n nevralgii intercostale superioare, n boli ale vrfurilor pulmonare: tuberculoz, pneumonii, i in unele distrofii neuromusculare progresive. Aprecierea amplitudinilor respiratorii se face prin observarea ampliai i lor vrfurilor pulmonare la nivelul zonelor supraclaviculare, dar mai ales prin observarea ampliaiilor bazelor pulmonare. Diminuarea bilateral a expansiunilor pulmonare este mai greu de apreciat. Se ntlnete n emfizemul pulmonar. Diminuarea unilateral a ampliaiilor pulmonare se nsoete de obicei de ampliaii compensatorii mai mari de partea opus, ceea ce permite sesizarea lor cu uurin. Scderea unilateral a ampliaiilor respiratorii se poate produce n colecii pleurale masive,

  • n pneumopatii acute (junghiul toracic imobilizeaz toracele respectiv), n obstrucii bronice mari, n tumori voluminoase, n simfiza pleural extins i n procese traumatice costale (fisuri, fracturi). Observarea atent a ampliaiilor respiratorii, n special a celor bazale, poate evidenia depresiunea inspiratorie a unuia sau mai multor spaii intercostale. Acest semn poart numele de tiraj i se datorete creterii presiunii negative intrapleurale ntr-o anumit zon printr-un obstacol pe cile respiratorii. Tirajul la baze semnific prezena unei pahipleurite sau obstrucii ale broniilor prin astm bronial, corpi strini, tumori. Apariia tirajului n fosele supraclaviculare, deasupra manubriului, n epigastru i bilateral n spaiile intercostale, pune problema unei obstrucii nalte, pe cile respiratorii superioare: laringe, trahee sau ambele bronhii primare. Obstruarea cilor respiratorii superioare se poate produce prin corpi strini, edem glotic, tumori laringotraheale, gu compresiv i adenopatii mediastinale apreciabile.

    2.2.2. PALPAREA TORACOPULMONAR

    Prin palparea toracelui se verific i se completeaz datele culese la inspecie, iar pe de alt parte se culeg noi informaii semiologice. Se efectueaz n trei etape: - palparea pielii, a scheletului toracic i a eventualelor senzaii patologice: crepitaii, frecturi; - palparea ampliaiilor toracice; - palparea freamtului pectoral.

    Palparea pieli i i a esuturilor subiacente: celular subcutanat, muchi, torace osos. Bolnavul va fi aezat n poziie ortostatic sau eznd cu membrele superioare relaxate n jos. Examinatorul va avea grij s aib minile calde.

    Se palpeaz simetric, comparativ, printr-o palpare superficial i mai profund, apreciindu-se: elasticitatea i troficitatea pielii, cldura pielii, prezena transpiraiilor, tonicitatea muscular, integritatea scheletului osos. Se insist asupra zonelor dureroase acuzate de bolnav, palpndu-se cu grij pentru a nu exacerba durerea, putndu-se preciza datele oferite de inspecie. n acest fel se vor examina eventualele erupii cutanate, leziuni evidente, chiar circulaia colateral.

    Prin palpare se pot aduce precizri n plus asupra edemului toracic limitat. n cazul n care acesta este cald, fluctuent, dureros, se daorete unor procese inflamatorii locale : abcese, sau unor procese subiacente: empiem pleural. Dac edemul localizat este rece i las godeu, este datorit stazei venoase i apare n compresiuni pe cav, vena azigos sau alte vene mari.

    Palparea permite n unele cazuri precizarea etiologiei unei dureri toracice limitate.n cazul nevralgiei intercostale se evideniaz prezena unor puncte dureroase caracteristice de-a lungul traiectului nervului (punctele Valeix). Prezena unei crepitaii toracice la locul dureros evideniaz o fractur costal. Comprimarea moderat a coastelor, a scapulelor i a coloanei vertebrale poate da natere unor dureri localizate care indic o suferin osoas: osteite, fisuri, morb Pott etc.

    Palparea f r e c t u r i i p l e u r a l e se efectueaz cnd bolnavul acuz o arsur dureroas toracic. Prin aplicarea palmei pe regiunea toracic se percepe o senzaie asemntoare cu frecarea mtsii sau a pielii fine. Apare n fazele de debut ale pleureziei (pleurita uscat) i are caractere specifice. Se simte n ambii timpi ai respiraiei ns mai cu seam la sfritul inspirului. Uneori are caracter discontinuu, se accentueaz la

  • apsare, dispare odat cu instalarea exsudatului lichidian i poate s reapar la nivelul limitei superioare cnd acesta se resoarbe.

    Palparea ampliaiilor respiratorii se efectueaz n scopul verificrii si completrii datelor obinute prin inspecie. Obinuit se palpeaz ampliaiile vrfurilor i ale bazelor. Palparea ampliaiilor vrfurilor se practic prin manevra R u o u l t . Examinatorul se plaseaz n spatele bolnavului ce st n poziie eznd. Se acroeaz cu patru degete (cu excepia policelui) fosele supraclaviculare. Bolnavul este invitat s respire adnc. Faa palmar a celor patru degete recepioneaz bilateral si concomitent ampliaiile inspiratorii ale vrfurilor prin intermediul esutului celular subcutanat i al pielii. Amplitudinea micrilor este diferit n raport cu grosimea esutului subcutanat, cu vrsta, dar este egal i concomitent bilateral n condiii normale. Amplitudini inegale bilateral pun problema unui proces patologic localizat la vrf. Sugereaz n special o tuberculoz a vrfului, sau un neoplasm cu localizare apical. Aderenele pleurale (consecutive tuberculozei) pot produce de asemenea o lips de simetrie a ampliaiilor vrfurilor.

    La nivelul bazelor se practic manevra L a s e g u e . Examinatorul, plasat n spatele bolnavului, aplic faa palmar a minilor pe bazele toracale, cuprinznd o parte din faa posterioar i o parte din faa axilar a bazelor. Respiraiile profunde ale bolnavului destind bazele n mod egal i concomitent bilateral. Ampliaii inegale sau ntrziate ale unei baze se ntlnesc n simfize pleurale, n pleurezii, pleurite, nevralgiiintercostale, n pneumonii bazale i n pneumotorax.

    Palparea freamtului pectoral. Freamtul pectoral este o senzaie tactil produs de vibrarea esutului elastic pulmonar ca urmare a vibraiilor laringiene produse prin articularea cuvintelor. Vibraiile laringelui din timpul vorbirii se transmit n mod normal prin trahee, bronhii i bronhiole i produc o vibraie a esutului pulmonar ce poate fi recepionat de mna examinatorului prin grosimea peretelui toracic.

    Tehnica percepiei freamtului pectoral se efectueaz asupra bolnavului n poziie eznd; examinatorul aplic o mn, cu faa palmar pe torace, i invit bolnavul s pronune cu voce egal cuvinte cu multe consoane vibratile, cum ar fi: treizeci i trei. Mna cu care se examineaz se aplic comparativ bilateral, de sus n jos, pe faa posterioare a toracelui, apoi pe faa anterioar i n fine pe feele axilare.

    n mod normal vibraia perceput este n funcie de intensitatea vocii bolnavului, de grosimea peretelui toracic i de masa vibratil elastic a parenchimului pulmonar. De aici rezult diferene ce apar n mod normal de la individ la individ, de la copil la btrn i chiar diferene la acelai individ ntre diferite zone explorate. Din acest motiv este necesar ex-plorarea comparativ bilateral. n condiii fiziologice, freamtul pectoral se percepe mai intens n zonele infraclaviculare, n zona de alarm Chauvet i n spaiile inter-scapulo-vertebrale.

    Modificrile patologice ale freamtului pectoral constau n: - intensificarea freamtului pectoral;

    - diminuarea pn la abolire a acestuia.

    I n t e n s i f i c a r e a f r e a m t u l u i p e c t o r a l se produce n condiiile unei transmisii mai bune a vibraiilor ce se realizeaz n condensrile pulmonare, n procese cavitare i n zonele de hiperfuncie compensatorie.

    n condensrile parenchimatoase cu bronhii permeabile conductibilitatea vibraiilor este mai mare. Astfel de modificri au lor n pneumoniile lobare, n procese tuberculoasede tip pneumonie i n tumori pulmonare cu bronii libere.

    Creterea freamtului pectoral se ntlnete n procese cavitare pulmonare comunic larg cu bronhii libere, cum se ntmpl n cavernele mari tuberculoase cu bronhie larg de drenaj i moderat densificare parenchimatoas pericavitar precum i n unele broniectazii mari.

  • n fine, n zonele de compensare funcional (zonele de scodism) ce apar alturi sau contralateral fa de zone parenchimatoase compromise funcional, freamtul pectoral se transmite mai intens. D i m i n u a r e a i a b o l i r e a f r e a m t u l u i p e c t o r a l are Ioc n dou condiii fiziopatologice: n cazul interpunerii ntre plmn i peretele toracic a unui mediu mai puin elastic (mai puin vibraii) ca plmnul i n cazul obstruciei bronice, n care caz se ntrerupe propagarea vibraiilor laringiene.

    ntre plmn i peretele toracic se poate interpune lichid sau aer, care sunt medii mai puin vibratile ca parenchimul elastic. Diminuarea i abolirea freamtului pectoral se produce n acest mod n hidrotorax i pleurezii, n pneumotorace, n simfizele pleurale care sunt esuturi rigide i n emfizemul pulmonar, afeciuni n care are loc o reducere a esutului elastic pulmonar.

    Obstrucia bronic cu diminuarea sau abolirea freamtului se realizeaz n compresiuni externe asupra bronhiilor (tumori), n condensri pulmonare masive cu obstrucie bronic i n cazul prezenei de corpi strini intrabronici.

    2.2.3. PERCUIA TORACOPULMONAR

    Percuia toracelui este o metod fizic mai laborioas i vom avea n vedere starea general a bolnavului, adaptndu-ne tehnica n raport cu aceasta. Un bolnav cu stare general alterat va fi percutat n poziia culcat, pe ariile pulmonare abordabile i ntr-o ordine dictat de mprejurri, n mod obinuit percuia se efectueaz punnd bolnavul n ortostatism sau n poziie eznd, cu musculatura relaxat, cu membrele lsate n jos ntr-o poziie fireasc, neforat. Se percuta faa posterioar a toracelui insistndu-se asupra vrfurilor i bazelor pulmonare, apoi faa anterioar i feele axilare. Pe faa posterioar i anterioar, percuia se efectueaz comparativ, bilateral, de sus n jos. Feele axilare se percuta separat. Prin percuie asupra unui torace normal se obine o sonoritate cu caracter specific, denumit sonoritate pulmonar. Acest sunet se datorete punerii n vibraie a esuturilor elastice i a aerului alveolar din parenchimul pulmonar. Caracterele sonoritii pulmonare prezint variaii individuale n raport de grosimea i elasticitatea peretelui toracic ca i de cantitatea i calitatea parenchimului pus n vibraie. La obezi sonoritatea este diminuat; la copii, datorit peretelui subire, sonoritatea este crescut. De asemenea exist variaii normale ntre diverse zone toracale, la acelai individ. n condiiile unei percuii uniforme asupra ariilor toracice, cea mai intens sonoritate se obine n dreptul cmpurilor pulmonare mijlocii i la percuia sternului, care pune n vibraie ntreaga poriune de parenchim subiacent (efect de plesimetru). La nivelul bazelor i n zonele infraspinoase se obine o sonoritate diminuat. Dup cum s-a artat mai sus, percuia se practic ncepnd cu faa posterioar a toracelui. Se determin vrfurile pulmonare percutnd cu o for de intensitate mijlocie pe marginea superioar a trapezului de la baza gtului spre articulaia umrului. Sonoritatea vrfurilor va fi perceput pe o zon de aproximativ 4-6 cm situat la mijlocul distanei dintre baza gtului i umr. Determinarea sonoritii vrfurilor se efectueaz comparativ bilateral, posterior i anterior n fosele supraclaviculare. Zonele sonore delimitate n acest fel pot fi asemuite ca aezare cu bretelele i poart numele de c m p u r i l e (sau zonele) lui Krnig. n condiii normale aceste zone sunt simetrice i egale. Se percuta apoi feele posterioare ale toracelui tiind c n mod normal proiecia bazelor pulmonare n expir este la nivelul vertebrei X. n inspir normal, proiecia bazelor coboar cu un centimetru. n inspir i expir forat excursia normal a bazelor se efectueaz pe o distan de 6 cm. Stabilirea excursiilor bazelor pulmonare poart denumirea de manevra Hirtz.

  • Percuia feelor anterioare ale toracelui se face n acelai mod. Pe faa anterioar a hemitoracelui drept, baza plmnului se proiecteaz pn la nivelul coastei VI, de aici n jos se percuta matitatea hepatic. Pe faa anterioar a hemitoracelui stng se proiecteaz matitatea cardiac i timpanismul spaiului Traube (vezi proiecia pleuropulmonar asupra toracelui).

    Modificrile patologice ale sonoritii pulmonare constau n: - diminuarea pn la abolire a sonoritii pulmonare i nlocuirea acesteia cu sub-matitate sau matitate percutorie; - intensificarea sonoritii pulmonare (hipersonoritate). D i m i n u a r e a p n l a a b o l i r e a s o n o r i t i i p u l m o n a r e se poate produce n urmtoarele circumstane anatomo-fiziopatologice: - n cazul interpunerii ntre plmn i peretele toracic a unui mediu mai dens dect plmnul. n aceste situaii, prin percuie, se obine o matitate ferm sau o submatitate n raport cu grosimea (cantitatea) i densitatea mediului interpus. Astfel de modificri se produc n: hidrotorax, pleurezii exsudative i n ngrorile pleurale (simfize pleurale); - a doua circumstan n care se realizeaz matitatea sau submatitatea percutorie, n locul sonoritii pulmonare, se produce atunci cnd scade coninutul aeric pulmonar prin infiltrarea acestuia cu produse patologice mai dense (exsudate, snge, infiltraii inflamatorii sau tumorale). Infiltraiile parenchimului pulmonar cu diverse produse patologice care nlocuiesc aerul alveolar poart numele generic de blocuri de c o n d e n s a r ep u l m o n a r . Blocuri de condensare pulmonar cu localizri, forme i mrimi diferite sunt caracteristice pentru: pneumonie, tumori pulmonare benigne i maligne, infarcte pulmonare i atelectazia pulmonar. Caracterele, localizarea, ntinderea, forma, limitele unor matiti pot fi evocatoare sau pot reprezenta un puternic punct de sprijin n elaborarea unui diagnostic. n cele ceurmeaz vor fi descrise matiti caracteristice unor afeciuni precum i caracterele unor matiti din principalele afeciuni pleuropulmonare. n p l e u r e z i i l e e x s u d a t i v e matitatea se constituie dup acumularea unei cantiti de 400 ml lichid n cavitatea pleural. Acumularea lichidian iniial se produce decliv i posterior, urmnd apoi o ascensiune mai lent sau mai rapid i o extindere anterioar. Matitatea percutorie apare bazal. Limita inferioar a matitii se confund cu masa muchilor lombari, neputnd fi delimitat. Limita superioar a matitii n acumulrile lichidiene mijlocii are o form parabolic ascendent dinspre coloana vertebral ctre axil. Aceast limit superioar este caracteristic i poart numele de c u r b a D a m o i s e a u . Alteori limita superioar a matitii lichidiene are forma literei S culcate i poart denumirea de c u r b a G a r l a n d . Matitatea lichidian este ferm i rezistent la deget. n unghiul format ntre curba Damoiseau i coloana vertebral se poate percuta un triunghi de submatitate: este t r i u n g h i u l p a r a - v e r t e b r a l a l l u i G a r l a n d i se datoreaz comprimrii i mpingerii ctre mediastin a parenchimului pulmonar de ctre lichidul acumulat. Triunghiul lui Garland dispare n coleciile abundente, n schimb apare o submatitate de form triunghiular situat paravertebral de partea opus lichidului : t r i u n g h i u l G r o c c o-R a u c h f u s s care se datorete mpingerii mediastinului de ctre cantitatea mai mare de lichid acumulat (fig. 7 i 8). Deasupra matitii ferme pleurolichidiene se percuta ades o hipersonoritate: o zon de scodism ce se produce prin hiperfuncie compensatorie a parenchimului pulmonar necomprimat de lichid. Cnd acumularea lichidian se produce n aria pleuropulmonar stng - un semn precoce i caracteristic este nlocuirea timpanismului din spaiul Traube cu matitate ferm. n cazul coleciilor mari se produce o masiv atelectazie pulmonar i ntreaga arie pulmonar prezint o matitate percutorie rezistent la deget.

  • Regresiunea lichidian poate fi evaluat clinic prin percuie zilnic. Dispariia matitii lichidiene marcheaz vindecarea fr sechele. n unele cazuri, cnd vindecarea se face prin aderene pleurale, se poate percepe o submatitate bazal nsoit de retracie costal i tiraj limitat al spaiilor intercostale.

  • In h i d r o p n e u m o t o r a c e s a u p i o p n e u m o t o r a c e , n afara lichiduluipleural (transsudativ, exsudativ sau purulent), se produce o acumulare de aer n cavitateapleural, care se situeaz deasupra lichidului. Matitatea rezistent la deget, se percuta decliv, prezint o limit superioar orizontal, deasupra creia se constat o hiper-sonoritate timpanic corespunztoare acumulrii de aer. n p n e u m o n i e prezena exsudatului alveolar fibrinos produce o condensare pulmonar. Corespunztor blocului de condensare pulmonar, percuia evideniaz o matitate ferm ce corespunde topografic unui lob sau zone pulmonare. Matitatea are limite bine precizate, de cele mai multe ori este de form triunghiular, cu baza spre axil i vrful spre hilul pulmonar. B r o n h o p n e u m o n i a se caracterizeaz percutoric prin prezena mai multor zone de submatitate, localizate n ambele cmpuri toracale de dimensiuni variate, cu limiteimprecise. Matiti de forme, dimensiuni i localizri diferite apar n atelectazii pulmonare, infarct pulmonar, tumori benigne i maligne. Reamintim (vezi partea general) c percuia toracic nu permite explorarea unei zone mai profunde de 6-7 cm. Orice condensare situat mai profund de aceast limit nu poate fi evideniat percutoric. I n t e n s i f i c a r e a s o n o r i t i i p u l m o n a r e . Intensificarea sonoritii pulmonare poart numele de hipersonoritate, iar n cazurile extreme se numete timpanism, prin asemnare cu timpamsmul obinut la percuia organelor cavitare abdominale. Hipersonoritatea pulmonar i timpanismul se datoresc creterii coninutului aeric toracopulmonar i scderii elasticitii parenchimului pulmonar. Vom enumera principalele afeciuni n care se ntlnete hipersonoritatea i timpanismul cu caracterele specifice pentru fiecare afeciune. n e m f i z e m u l p u l m o n a r se produce o cretere a aerului alveolar rezidual i o scdere a elasticitii pulmonare. Hipersonoritatea ce rezult este bilateral, mrete aria percutorie pulmonar peste limitele normale, depind posterior orizontalele ce trec prin vertebra X, iar anterior mascheaz parial matitatea cardiac i coboar limita superioar a ficatului n spaiile VII, VIII, i.c. drept. n p n e u m o t o r a c e , afeciune caracterizat prin prezena de aer n cavitatea pleural, se nregistreaz la percuie un timpanism unilateral, n pneumotoraxul cu supap, zona de timpanism se extinde progresiv, iar tonalitatea timpanismului capt o rezonan de sunet metalic. n c a v i t i l e p u l m o n a r e (caverne tuberculoase, chisturi hidatice golite, abcese pulmonare golite etc.) se obine percutoric o zon limitat de hipersonoritate sau timpanism, dac respectiva cavitate este situat aproape de peretele toracic, are pereii supli i un diametru suficient de mare (3-6 cm).

    Fig. 8. Triunghiul Garland (A.B.C.) (dup Goia).

    Fig. 7. Matitatea percutorie in plcurezia exsudativa dreapt itriunghiul paravertebral contralateral Grocco-Rauchfuss.

  • Cavitile cu un diametru peste 6 cm prezint la percuie timpanism cu rsunet metalic, iar n cazul unor caverne foarte mari deschise la exterior printr-o bronhie de drenajstrmt, s-a descris o varietate de timpanism asemnat cu zgomotul de oal spart".

    2.2.4. AUSCULTAIA TORACOPULMONAR

    Auscultaia este cea mai important metod fizic de examinare a aparatului respirator, furniznd date eseniale asupra proceselor patologice pleuropulmonare. Semnele asculttorii vor fi totdeauna interpretate n context cu celelalte semne obinute prin inspecie, palpaie si percuie. Se efectueaz prin metoda imediat, cu urechea aplicat pe torace prin intermediul unui tifon, sau, mai comod, prin metoda mediat cu ajutorul stetoscopului. Se practic, dac starea bolnavului o permite, n poziie eznd sau n ortostatism, auscultndu-se sistematic faa posterioar a toracelui, apoi faa anterioar i feele axilare. Stetoscopul sau urechea se aplic din regiunea apical spre baze, simetric, bilateral, comparativ. Auscultnd toracele unui individ normal se percepe, pe aproape toat ntinderea ariilor pulmonare, un zgomot slab, cu caracter dulce, continuu ce poart denumirea de m u r m u r v e z i c u l a r. Pe o suprafa foarte limitat se poate auzi un alt zgomot mai intens, cu caracter suflant, denumit s u f l u t u b a r f i z i o l o g i c . Aceste zgomote sedatoresc trecerii aerului prin cile respiratorii i poart denumirea de respiraie de baz normal (sau respiraie fundamental). n cele ce urmeaz, vor fi descrise elementele respiraiei de baz normale, caracterele i modul lor de producere, precum i modificrile patologice ale acestora.

    Respiraia de baz normal Componentele respiraiei de baz normale, suflul tubar fiziologic i murmurul vezicular, se produc printr-un mecanism similar, dar n zone diferite ale arboreluirespirator. Trecerea unui curent de aer printr-un tub cilindric egal calibrat pe tot traiectul su nu produce nici un sunet. Dac ns pe traiectul tubului se produc strmtorri ale calibrului, curentul de aer formeaz vrtejuri n zonele strmtate i n aceste locuri ia natere un zgomot cu caracter suflant, ce se propag de-a lungul tubului, zgomot ce poate fi auzit. Intensitatea zgomotului format n condiiile expuse este proporional cu volumul i viteza aerului circulant prin tub raportate la diametrul tubului.

    Suflul tubar fiziologic. Cile respiratorii: trahee, bronhii, bronhiole, pot fi asemuite cu un tub cilindric al crui calibru se ngusteaz progresiv. Pe traiectul acestui tub se intercaleaz o strmtorare la nivelul laringelui. Aerul ce trece prin cile respiratorii n timpul inspirului i expirului d natere, la nivelul laringelui, unui suflu ce se propag de-a lungul acestor ci: este suflul tubar fiziologic. Acest zgomot are un caracter suflant intens i se aude n doi timpi: n inspir este mai scurt, n expir mai lung, deoarece orificiul glotic este

    mai larg n inspir i mai ngust n expir. Intensitatea suflului tubar este mai puternic la nivelul laringelui apoi, pe msura propagrii pe cile respiratorii inferioare, diminueaz n intensitate i se pierde (fig. 9).

    La individul normal suflul tubar fiziologic se poate asculta la nivelullaringelui, pe traiectul traheei pn n zona manubriului sternal, iar pe faa posterioar a toracelui n zona interscapulo-vertebral de la nivelul vertebrei I toracale pn la vertebra IV toracal. Apariia unui suflu tubar n alt zon dect cele artate mai sus are semnificaie patologic (fig. 10).

    Murmurul vezicular. Cu excepia zonelor n care se poate auzi suflul tubar fiziologic pe restul ariei toracice, aa cum s-a artat mai sus, se aude un zgomot mai slab, cu caracter mai dulce, care dei continuu are o faz distinct inspiratorie, mai lung i o faz expiratorie, mai scurt. Raportul inspir-expir al murmurului vezicular este de 3/1.

  • Murmurul vezicular ia natere odat cu trecerea coloanei de aer prin strmtoarea fiziologic constituit de bronhiolele supralobulare (nzestrate cu sfincterul muscular al lui Reisessen). Aerul ptrunde apoi simultan n alveolele pulmonare care se destind i formeaz o cutie de rezonan pentru zgomotul produs la nivelul strmtorrii bronhiolare.

    Deoarece inspirul este un proces activ, faza inspiratorie a murmurului vezicular estemai lung. Expirul fiind pasiv determin o slbire a intensitii murmurului vezicular, care pare mai scurt i se aude mai slab (fig. 11). n condiii normale intensitatea murmurului vezicular depinde de amplitudinea micrilor respiratorii, de grosimea peretelui toracic i de cantitatea de parenchim subiacent. Exist variaii fiziologice in raport de vrst, sex, starea de nutriie a subiectului examinat. De asemenea, la acelai individ, se constat variaii de intensitate n raport de zona ascultat. La adultul normal, murmurul vezicular este mai intens n zonele bazale i pe faa anterioar a toracelui.

    n condiii patologice, la auscultaia plmnului se pot nregistra modificri ale respiraiei la baz i zgomote supraadugate pleuropulmonare.

    Modificrile respiraiei de baz normale constau n : - modificri ale murmurului vezicular;

    - apariia de sufluri patologice. M o d i f i c r i l e m u r m u r u l u i v e z i c u l a r . Condiii patologice foarte di-ferite privind funcionalitatea aparatului respirator sau/i prezena de procese patologice organice bronhoalveolare produc modificri ale murmurului vezicular prin tulburarea funcional sau organic a mecanismului de producere a murmurului vezicular normal. Modificrile murmurului vezicular sunt: respiraia nsprit, diminuarea murmurului vezicular, abolirea murmurului, expiraia prelungit i respiraia sacadat.

    Respiraia nsprit. Se percepe o intensitate mrit i un timbru mai 'aspru al murmurului vezicular, de obicei pe o zon mai limitat, ceea ce permite comparaia cu murmurul vezicular normal. Acest tip de respiraie poate s apar n tahipnee, datorit ampliaiilor respiratorii mai mari i datorit vitezei crescute a circulaiei aerului pe cile respiratorii, n broniolite, procese inflamatorii ale bronhiolelor terminale, respiraia nsprit se produce prin ngustarea exagerat a strmtorii broniolare i prin tahipnee. n zonele de scodisrn (hiperfuncie compensatorie) respiraia nsprit se datorete ampliaiilor respiratorii crescute. O respiraie nsprit perceput la nivelul unui vrf pulmonar pune problema unui proces tuberculos al vrfului n care leziunile broniolare sau densificarea fibroas a parenchimului produc o strmtare a sfincterului fiziologicprealveolar.

    Diminuarea murmurului vezicular se produce n condiii foarte variate: n dispneele cu respiraie superficial este produs de scderea volumului aerului circulant; n

    Fig. 9. Modul de producere al zgomotelor pulmonare normale suflul tubar fiziologic (2) i murmurul vezicular (5). Arborele respirator imaginat ca un tub cu 2strmtorri 1 regiunea laringia-n i 4 sfincterul broniolar 3 conductul bronial 6 spaiul alveolar (dup Goia).

    Fig. 10. Zonele de transmitere anterioar i posterioar a suflului tubarfiziologic (dup Goia).

    Fig. 11. Modul de producere alzgomotelor pulmonare normale : suflul

    tubar fiziologic i murmurul vezicular (dup Goia).

  • obstacole pariale ale cilor respiratorii, diminuarea poate fi bilateral, dac obstacolul este situat pe trahee sau limitat la o zon aferent bronhiei obstruate. n emfizemul pulmonar diminuarea murmurului vezicular se datorete rigiditii toracice i reducerii ampliaiilor respiratorii. n pahipleurite i n colecii pleurale reducerea murmurului vezicular este mai slab perceput prin interpunerea fibrozei sau a lichidului ntre parenchim i peretele toracic. n durerile toracale mari, produce de junghiul pneumonie, pleurita uscat, fractura costal, zona zoster .a. se produce o imobilizare antalgic a toracelui ce se traduce asculttor prin diminuarea sau chiar abolirea murmurului vezicular n zona respectiv.

    Abolirea murmurului vezicular. Lipsa oricrui zgomot perceptibil la auscultaie, n timpul respiraiei, poart numele de abolire a murmurului vezicular. Abolirea murmurului vezicular se ntlnete n obstrucia cilor respiratorii, n sindroamele de condensare pulmonar cu obstrucie bronic i n colecii lichidiene masive sau/i gazoase ce se interpun ntre plmn i peretele toracic.

    Expirul prelungit. Dup cum s-a artat, n condiii normale, expirul fiind un act pasiv se aude slab i pe o durat mai scurt dect inspirul. n afeciunile cu expir forat activ, lungimea i intensitatea expirului egaleaz sau chiar depesc ca durat inspirul. Expirul prelungit se percepe n emfizemul pulmonar, n criza de astm bronic, n procese inflamatorii broniolare - procese n care se produce un expir forat.

    Respiraia sacadat. Murmurul vezicular este un zgomot continuu cu o faz inspiratorie i una expiratorie. n unele situaii se produc pauze ce ntrerup continuitatea murmurului vezicular, conferindu-i un caracter intermitent, sacadat. Respiraia sacadat se produce n durerile toracice intense, n broniolita terminal procese n care au loc obstrucii i dezobstrucii bronho-alveolare pe teritorii mai mari sau mai mici. Se poate percepe o respiraie sacadat n regiunea precordial aceasta este condiionat de micrile cordului ce comprim i decomprim poriuni de parenchim pulmonar.

    S u f l u r i p a t o l o g i c e . Sub denumirea de sufluri patologice sunt reunite: suflultubar patologic, suflul pleuretic, suflul cavernos, suflul amforic i respiraia suflant. Modul de producere a suflurilor patologice este asemntor. Suflurile patologice sunt generate de suflul tubar fiziologic, care se transmite la peretele toracic datorit unor circumstane diferite care au acelai efect: dispariia murmurului vezicular (dispariia componentei alveolare a zgomotelor auscultatorii normale).

    Suflul tubar. Apariia suflului tubar n alte zone dect cele fiziologice este anormal. Suflul tubar patologic prezint caracterele suflului tubar fiziologic, care se transmite prin intermediul unui proces patologic n zonele n care n mod normal se transmite murmurulvezicular. Suflul tubar apare n condensrile pulmonare cu bronhie liber, caracterizate prin prezena unui exsudat fibrinos alveolar. Densificarea alveolar face s dispar componenta alveolar a murmurului vezicular i permite transmisia intensificat a suflului tubar ce se propag prin bronhii. Bolile caracterizate printr-un sindrom de condensare cu bronhia liber, n care se percepe suflul tubar, sunt : pneumonia lobar, infarctul pulmonar, tuberculoza pulmonar forma pneumonic (fig. 12).

  • Fig. 12. n stnga : modul de producere al suflului tubar patologic. n dreapta : modul deproducere al suflului pleuretic (dup Goia).

  • Suflul pleuret ic. Este o variant a suflului tubar fiziologic care apare dac se realizeaz urmtoarele condiii : o condensare moderat a parenchimului pulmonar periferic, care face s dispar componenta alveolar a murmurului vezicular, prezena unei cantiti mici de lichid ntre plmn i peretele toracic i bronhia liber. Aceste condiii sunt realizate la nivelul limitei superioare a lichidului din pleureziile cu cantitate moderat de lichid. Suflul pleuretic se percepe mai greu deoarece are intensitate sczut, caracterul su este voalat, cu tonalitate ridicat putnd fi asemuit cu pronunarea nceat i prelung a literei H sau I (fig. 12).

    Suflul cavernos. Ia natere prin transmiterea suflului tubar n interiorul unei caviti, care se comport ca o cutie de rezonan amplificnd intensitatea suflului. Producerea suflului cavernos presupune existena unei bronhii libere i a unei caviti suficient de mari cu moderat condensare pericavitar, situat n apropierea peretelui toracic. Stetacustic suflul cavernos este intens i are o tonalitate joas, grav.

    Poate fi ascultat n cavernele tuberculoase, n cavitile consecutive evacurii, abceselor pulmonare, a chisturilor hidatice i n broniectaziile mari golite (fig. 13).

    Suflul amforic. Se produce n cazul n care suflul tubar se transmite prin bronii ntr-o cavitate foarte mare, cu diametrul peste 6cm sau la nivelul unui pneumotorace.Caracterele stetacustice ale suflului sunt mult modificate de mrimea cutiei de rezonan reprezentat de cavitatea mare: el este de o tonalitate foarte joas, cu timbru muzical ase-mntor zgomotului ce se produce cnd se sufl ntr-o amorf. Suflul amforic apare n cavitile sau cavern