Koronarsykdom og hjertesvikt

Trondheim 12.10.16

Akutt hjertesvikt.

Etiologi, utredning og behandling

Rune Mo

Klinikk for hjertemedisin

Akutt hjertesvikt

• De novo hjertesvikt

– Primær myokardskade (iskemisk, toxisk, infeksiøs el.a.)

– Akutt klaffepatologi

– Perikardeffusjon/tamponade

• Dekompensert (kronisk) hjertesvikt

– Trigger (f.eks. arytmi, hypertensjon, non-compliance)

• Heterogen tilstand med felles trekk.

• Akutt sykdom (minutter – dager).

• Parallell diagnostikk og behandling.

Akutt hjertesvikt

• 50 % reinnlegges i løpet av 6 mnd..

• 30% mortalitet i løpet av 1 år.

Giamouzis G, Kalogeropoulos A, Georgiopoulou V, et al. Hospitalization

epidemic in patients with heart failure: risk factors, risk prediction, knowledge

gaps, and future directions. J Card Fail. 2011;17:54–75.

Kociol RD, Hammill BG, Fonarow GC, et al. Generalizability and longitudinal

outcomes of a national heart failure clinical registry: Comparison of Acute

Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) and non-ADHERE

Medicare beneficiaries. Am Heart J. 2010;160:885–92.

Årsaker til akutt hjertesvikt

1 – de novo (konsekvens av) kardial sykdom

Ischaemic heart disease Acute coronary syndromes

Mechanical complications of acute MI

Right ventricular infarction

Valvular Valve stenosis

Valvular regurgitation

Endocarditis

Myopathies Postpartum cardiomyopathy

Acute myocarditis

Most frequent cause of acute new-onset HF:

Acute coronary syndromes (ACS).

• In-hospital mortality high in cardiogenic shock (40-60%).

• ACS precipitating acute HF decompensation should be

promptly identified by ECG and serum biomarkers.

Årsaker til akutt hjertesvikt

2 – dekompensert kronisk hjertesvikt

Lack of adherence

Volume overload

Infections, especially pneumonia

Cerebrovascular insult

Surgery

Renal dysfunction

Årsaker til akutt hjertesvikt

3 – ekstrakardiale forhold

Circulatory failure Septicaemia

Thyrotoxicosis

Anaemia

Shunts

Tamponade

Pulmonary embolism

Hypertension/arrhythmia (AF)

Asthma, COPD

Drug abuse

Alcohol abuse

Clinical classification of acute heart failure.

Eur Heart J 2008;29:2388-2442

Klinisk vurdering

Modifisert etter Forrester

Klinisk vurdering

Modifisert etter Forrester

Normal Pulmonary edema

Hypovolemic shock Cardiogenic shock

Primær diagnostikk

• Har pasienten akutt hjertesvikt?

– DD (f.eks. infeksjon, anemi, nyresvikt)

• Foreligger det en trigger?

• Foreligger det en livstruende tilstand?

Primær diagnostikk

• Klinisk (hemodynamisk) vurdering

• EKG

• Rtg thorax

• Arteriell blodgass

• Blodprøver

– Troponin T, NTproBNP, elektrolytter, lever- og

nyrefunksjon, Hb, infeksjonsmarkører o.a.

• Ekkokardiografi

Instrumentering

• Arterielt kateter

• CVK

• PAC (Swan-Ganz)? Indikasjon ustabil hemodynamikk.

• Urinkateter

• Koronar angiografi (og behandling).

Monitorering

• Temperatur

• Respirasjonsrate

• BT

• EKG/scop

• Urinproduksjon

• Pulsoksymeter

Primær behandling

Motiver

• Forbedre symptomer

• Forbedre hemodynamisk status (organperfusjon)

• Forbedre oksygenering (respirasjon)

• Begrense kardial og renal skade

• Forhindre residiv

• Forbedre prognose

Primær behandling

• Morfin 2.5 – 5 mg i.v.

• O2 (SaO2 > 90 - 95%; paO2 > 8 kPa).

• NIV (PEEP 5-7.5 cm H2O -> 10 cm H2O).

• Intubering og mekanisk ventilasjon (respirator).

• Diuretika i.v.

• Vasodilatorer

• Vasopressorer

• Positivt inotrope medikamenter

Primær behandling

• Morfin 2.5 – 5 mg i.v.

• O2 (SaO2 > 90 - 95%; paO2 > 8 kPa).

• NIV (PEEP 5-7.5 cm H2O -> 10 cm H2O).

• Intubering og mekanisk ventilasjon (respirator).

• Diuretika i.v.

• Vasodilatatorer

• Vasopressorer

• Positivt inotrope medikamenter

Vasodilatatorer

• Nitroglycerin

• Isosorbiddinitrat

• Nitroprussid

• Neseritide

Forutsetter BT > 90(-110) mmHg

Hypotensjon (aortastenose!)

Takyfylaksi

Bivirkninger:

Hypotensjon, hodepine, toleranse, isocyanat-forgiftning (nitroprussid)

Vasopressorer

Noradrenalin

(Adrenalin)

(Dopamin > 5 ug/kg/min)

SBP < 85- 90 mmHg.

CO fra ekstremiteter til vitale organer.

Økt afterload.

Positivt inotrope medikamenter

Dopamin

Dobutamin

Levosimendan

” ….. in patients with low output states, in the presence of

hypoperfusion or congestion despite the use of vasodilators

and/or diuretics”. ESC guidelines.

” ….Rescue therapy”. Landmesser U, Drexler H. Curr Treat Options

Cardiovasc Med. 2007 Dec;9(6):443-9.

Hypoperfusjon

- fatigue, kald hud, redusert bevissthet, oligo/anuri, ischemi

Positivt inotrope medikamenter

- kan forbedre hemodynamisk og klinisk status.

- bro til mekanisk sirkulasjonsstøtte, VAD, tx cordis.

- kan medføre og forsterke patofysiologiske mekanismer

som fører til myokardskade og økt mortalitet.

Hva er problemet med positiv inotropi?

Strong pathophysiological rationale and apparent empirical efficacy

Controlled trials and registries show poor outcomes

- Arrhythmogenesis

- Peripheral vasodilation

- Myocardial ischemia/damage

Still indicated in patients with acute heart failure related

- low cardiac output

- peripheral hypoperfusion

- end-organ dysfunction caused by heart failure (e.g. kidney, liver).

Agents with inotropic properties for the management of acute heart failure

syndromes. Traditional agents and beyond. Heart Fail Review 2009 Dec;14(4):243-53.

Figure 3. Mean Change From Baseline in B-Type Natriuretic Peptide Levels at 1, 3, and 5 Days by Treatment Group There was a significantly greater mean (SE) change from baseline in

plasma B-type natriuretic peptide levels in the levosimendan group compared with the dobutamine group at 1, 3, and 5 days after initiation of study drug infusion.

Mebazaa, A. et al. JAMA 2007;297:1883-1891

Figure 2. Effect of Dobutamine and Levosimendan Treatment on All-Cause Mortality During 180 Days Following the Start of Study Drug Infusion.

Mebazaa, A. et al. JAMA 2007;297:1883-1891

Akutt hjertesvikt ved

akutte koronarsyndromer

• Reperfusjon (trombolyse, PCI, kirurgi)

• IABP (redusere afterload, diastolisk koronarperfusjon)

• Påvisning og behandling av mekaniske komplikasjoner

Hva med etablert behandling for

(kronisk) hjertesvikt?

ACE/ARB – kontinueres såfremt mulig

Eventuelt dosereduksjon, pause og snarlig reinstituering.

Betablokkere – kontinueres såfremt mulig

Dosereduksjon eller seponering ved behov for positiv inotropi,

bradykardi, hypotensjon

ESC guidelines Eur Heart J 2008;29:2388-2442

Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors

in cardiovascular diseaseThe Task Force on ACE-inhibitors of the ESC.

Eur Heart J 2004;25:1454-1470

Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers

The Task Force on Beta-Blockers of the ESC.

Eur Heart J (2004) 25, 1341–1362

Oppgaver før utskrivelse

Diagnostisk avklaring

Reinstituering/etablering/opptrapping av p.o.

- ACE-hemmer/AII-blokker

- Betablokker

- Aldosteronantagonist

Planlegg oppfølging

Akutt hjertesvikt

Oppsummering

• Heterogen sykdomsgruppe med høy mortalitet.

• Tidlig påvisning og behandling viktig.

• Sentrale elementer i generell behandling:

– O2

– NIV

– Diuretika

– Vasodilatasjon.

• Inotropi hos pasient med vasokonstriksjon (kald og klam) og dårlig organperfusjon, lav CO, lavt BT, høye fylningstrykk.

Mebazaa et al. Critical Care Med 2008; 36(1 suppl)S129-39.