Hjertesvikt sett fra allmennlegens synsvinkel - Kasuistikk J O HA N HØ L J E R FA ST L E GE L A NDFA L LØYA L E G E SENT ER DR AMMEN

Kort om epidemiologi

• Prevalens i Norge oppgis til 1-2%

• I aldersgruppen 75+ mellom 10-20%

• En gjennomsnittelig fastlege i Norge har 1128 pasienter

• En gjennomsnittelig fastlege i Norge har 11-22 pasienter med hjertesvikt på sin liste, til enhver tid (stor variasjon)

Kort om etiologi

Kort om etiologi

• Koronarsykdom

• Hypertensjon

• Klaffefeil

• Kardiomyopatier

• Rytmeforstyrrelser (AF)

En kasuistikk fra min praksis

• Kvinne født 1946 (69 år gammel)

• Min pasient siden 2011

Oppsummering av tidligere journal

• 97: Påvist aortastenose i forb. med planlagt operasjon for ryggprolaps (ble utsatt og aldri gjennomført)

• 00 Diabetes type II, overvekt

• 07 ekko cor: kjent AS, uendret sammenlignet med 1,5 år tidligere, vekt 120 kg

• 08 ekko cor: noe progresjon, funksjonsdyspne

• 09 operert med implantasjon av mekanisk aortaklaff, ingen ACB

• 10 ekko cor: EF 50%, lett septumhypertrofi

• Medisiner: Metformin, Marevan, Simvastatin

Forløp siden vi ble kjent

• 2011: INR-kontroller og småting

• 2012: Noe stigende HbA1c til 7,2%. «Slurvet mye med kosthold». Vekt 117 kg. BT 115/80. Metformin allerede 3000 mg per døgn. Mye luft i magen og diarre.

• 2012: Redusert Metformin til 2000 mg, startet Victoza. Har en venninne i Danmark som gått ned 42 kg med denne medisinen.

• Etter 6 mndr: ned 5 kg i vekt, HbA1c 6,2%. Ingen bivirkinger.

Mars 2013 (notat v/min vikar):

• Operert mekanisk aortaklaff i 2009, før dette sterk tungpust. Dette betydelig bedret etter operasjon frem til for 14 dager siden. Siden da hatt økende tungpust, har nå vansker for å gå i trapper, gjøre dagligdagse oppgaver som å støvsuge o.l.

• Har i tillegg kjent flimring foran øynene når hun lukker øynene, trykkende hodepine.

• Us: Pulm; sonor perkusjonslyd, vesikulær resplyd, ingen fremmedlyder. Cor: Rm aksjon, klare toner. BT: 120/80. INR 1,6

• Vurdering: lungemboli? hjerteklaffpato? Legger pasient inn for avklaring tungpust.

Epikrise fra Med. Avd:

• Upåfallende blodprøver. BNP 6. Negative myokardskademarkører. Ingen holdepunkter for aktuell infeksjon.

• Ekkocardiografi 19.03.13: Venstre ventrikkel med lett hypertrofi. God systolisk funksjon. Antydningsvis noe høyere hastighet over aortaklaffen, men noe høyere middelgradient ved tidligere undersøkelse. ikke sikkert forhøyet høyresidig trykk. Sannsynlig viss grad av diastolisk dysfunksjon.

• Startet Metprolol 50 mg x 1 og Triatec 2,5 mg x 1 samt Furix 20 mg x 1.

April 2013 (notat v/ min vikar):

• Startet på Triatec, hoster hele tiden, gjort dette siden hun startet med Triatec.

• Gikk over til Aprovel 150 mg x 1

• God toleranse, BT velregulert.

Oktober 2013 (kom på akuttime)

• Siste dagene merket hevelse på halsen.

• I den siste tiden alt mer økende kortpust og orker mindre, selv ved gange i normalt tempo over flat mark. Orker ikke ta trappene lenger.

• Us: god AT, ingen dyspne. Cor: rglm, ventilklikk. BT: 122/62 Puls: 75, rglm. Halsvenestase bilateralt. Ingen hevelse ankler. Pulm: normale lyder.

• BNP ble målt til 7 – ingen tiltak

• Følte seg mye bedre igjen 2 uker senere ved kontroll

2014

• Videre vektnedgang, stabilt lav HbA1c på 6,1%

• Aldri svimmel, virker ikke ha noen symptomer på forholdsvis lav BT.

• BT: 100/65 Puls: 65, rglm.

2015

• Rutinemessige INR-kontroller, alt fint og selv fornøyd

• Videre ned i vekt til 105 kg

• Stabil lav HbA1c på 6,0%

• Gått over til Furix 20 mg ved behov, sporadisk bruk

April 2016 • Siste 14 dager hatt en gradvis økt dyspne som nå er lavtersklet, blir kortpusten

av å gå korte strekninger på flat mark. Benekter dypsne i ro eller da hun ligger. Ikke hoste, ikke feber, ikke brystmserter eller press i brystet. Muligens gått noen kg opp i vekt (veier 105 kg hjemme). Har ikke spist mye salt. Har tatt Furix 20 mg c.a. 10 dager av siste 30 dager. Hatt mye stress og bekymring for sitt barnebarn.

• Ved u.s. ingen dyspne i ro. Pulm: bibasalt diskre krepitasjoner. Svært lette ødemer begge legger. Cor: rglm rytme. BT 112/58

• EKG: normal sinus. Ingen forhøyet CRP, tilnærmet uendret Hb på 12,6.

• Vurd: forverrelse av hjertesvikt. Får ikke målt BNP nå fredag ettermiddag. Øker Furix til 20 mg x 2 daglig frem til snarlig kontrolltime. Skal veie seg daglig.

Kontroll etter 4 dager

• Allerede første dagen gikk hun ned 1,5 kg i vekt men etter det vært stabilt.

• Hun har fortsatt lav terskel for kortpustenhet. Ikke hoste, ikke vondt i brystet.

• Det er ingen perifere ødemer. Pulm: antydet krepitasjoner bibasalt, men mindre nå enn forrige uke. Cor: tydelig ventilklikk, ingen systolisk eller diastolisk bilyd. BT 106/72.

• Plan: Fortsetter med Furix 20 + 20 mg. Øker ikke Aprovel eller Selo-Zok foreløpig, da hun ligger relativt lavt i BT. Henvises for ekko cor.

Kontroll etter ytterligere en uke

• Hun føler seg uendret.

• Pulm: bilat bibasale krepitasjoner. BT 98/62.

• Henvises til frisklivssentralen for trening - hun er motivert.

• Øker Furix til 40 mg + 20 mg.

• Søkes til LHL-klinikken Røros for hjerterehab - jeg tror hun kunne hatt veldig god nytte av dette.

Mai 2016

• Har det ganske bra overlag, men syns hun er like kortpusten.

• Forklares om diastolisk dysfunksjon og hvor viktig det ville være for henne å gå ned i vekt. Sier hun blir veldig motivert av dette.

• Det er nok ikke mer å hente på økt dose diuretika. BT 100/60.

• Hun har time til dr. Kontny nå i mai (videresendt dit fra sykehuset). Avtaler k time her etterpå.

Epikrise fra dr. Kontny

• A-EKG normal men klarte kun 90W

• Ekko cor og vurdering:

• Velfungerende mekanisk ventil i aortaposisjon. God venstre ventrikkel systolisk funksjon, ingen kliniske inkompensasjonstegn i dag. Markert overvekt, har på eget initiativ klart å gå ned i vekt, er nå søkt inn til rehabiliteringsopphold på Røros. Anbefaler forbigående doseøkning av Furix til 80 mg daglig, har avtale om kontroll hos fastlege, denne kan vurdere effekten ev. videre behov av diuretika. Innkalles til ekkokardiografisk kontroll av sin aortaventil om 3 år.

Juni 2016

• Hun tar nå dette med vektreduksjon veldig seriøst, går mye hver dag, redusert kaloriinntaket.

• Tok 80 mg Furix i noen dager, så gått ned til 60 mg daglig.

• Hun føler seg mye bedre - kan nå gå ubegrenset på flat mark, klarer også trappene hjemme uten å bli uttalt kortpusten og uten å ta pause.

• Ved u.s. idag har hun ikke lengre krepitasjoner over basale lungeflater. BT 114/68, p 65 rglm.

• Kan nå gå ned til 40 mg (1+1) daglig.

Forrige uke

• Trener på Aktiv Helse 3 ganger per uke, veiledet av fysioterapeut, trener slik at hun blir skikkelig sliten.

• Opphold LHL-klinikken Røros i november

• BT 95/60, p rglm 65/min. HbA1c 6,1 %. Ingen perifere ødemer.

• Har brukt 40 mg Furix daglig siste tid, kan nå trappe ned til 20 mg daglig.

Tanker/diskusjon

• Øke mer på B-blokker og/eller ARB selv om BT er lavt?

• SGLT-2 hemmer: gunstig ved hjertesvikt?

• Jeg fikk aldri målt BNP ved siste forverrelse før opptitrering av diuretika (fredag ettermiddag). Hvor sensitiv er BNP ved diastolisk svikt? (BNP var normal også ved innleggelse i 2013).

• BNP v.s. NT-proBNP: holdbarhet.

• Flott med ny spesialistpraksis i Drammen (Drammen Hjertesenter – dr. Kontny).

• Livsstil – fysisk aktivitet - vekt

BNP vs. NT-proBNP

• BNP har begrenset holdbarhet og må oppbevares kjølig. Nivået faller likevel 10-15% etter oppbevaring 24 t i kjøleskap/4 timer i romtemperatur.

• NT-proBNP er holdbart i 72 timer. Dette er den riktige testen å rekvirere for blodprøver som har lang reisevei til laboratoriet.