Akutt hjertesvikt. Etiologi, utredning og behandling · Akutt hjertesvikt. Etiologi, utredning og...
Transcript of Akutt hjertesvikt. Etiologi, utredning og behandling · Akutt hjertesvikt. Etiologi, utredning og...
Koronarsykdom og hjertesvikt
Trondheim 18.10.17
Akutt hjertesvikt. Etiologi, utredning og behandling
Rune MoKlinikk for hjertemedisin
Akutt hjertesvikt
• De novo hjertesvikt– Primær myokardskade (iskemisk, toxisk, infeksiøs el.a.)
– Akutt klaffepatologi
– Perikardeffusjon/tamponade
• Dekompensert (kronisk) hjertesvikt– Trigger (f.eks. arytmi, hypertensjon, non-compliance)
• Heterogen tilstand med felles trekk.
• Akutt sykdom (minutter – dager).
• Parallell diagnostikk og behandling.
Akutt hjertesvikt
• 50 % reinnlegges i løpet av 6 mnd..
• 30% mortalitet i løpet av 1 år.
Giamouzis G, Kalogeropoulos A, Georgiopoulou V, et al. Hospitalization epidemic in patients with heart failure: risk factors, risk prediction, knowledge gaps, and future directions. J Card Fail. 2011;17:54–75.
Kociol RD, Hammill BG, Fonarow GC, et al. Generalizability and longitudinal outcomes of a national heart failure clinical registry: Comparison of AcuteDecompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) and non-ADHERE Medicare beneficiaries. Am Heart J. 2010;160:885–92.
Årsaker til akutt hjertesvikt
1 – de novo (konsekvens av) kardial sykdom
Ischaemic heart diseaseAcute coronary syndromesMechanical complications of acute MIRight ventricular infarction
ValvularValve stenosisValvular regurgitationEndocarditis
MyopathiesPostpartum cardiomyopathyAcute myocarditis
Most frequent cause of acute new-onset HF: Acute coronary syndromes (ACS).
• In-hospital mortality in cardiogenic shock 40-60%.
• ACS precipitating acute HF decompensation should be promptly identified.
Årsaker til akutt hjertesvikt
2 – dekompensert kronisk hjertesvikt
Lack of adherence
Volume overload
Infections (pneumonia)
Cerebrovascular insult
Surgery
Renal dysfunction
Årsaker til akutt hjertesvikt
3 – ekstrakardiale forhold/triggere
Circulatory failure
Septicaemia
Thyrotoxicosis
Anaemia
Shunts
Tamponade
Pulmonary embolism
Hypertension/arrhythmia (AF)
Asthma, COPD
Drug abuse
Alcohol abuse
Clinical classification of acute heart failure.
Eur Heart J 2008;29:2388-2442
Klinisk klassifisering av akutt hjertesvikt
Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1977;39:137–45.
Klinisk klassifisering er relatert til hemodynamiske funn
Primær diagnostikk
• Har pasienten akutt hjertesvikt?
– DD (f.eks. infeksjon, anemi, nyresvikt)
• Foreligger det en trigger?
• Foreligger det en livstruende tilstand?
Primær diagnostikk
• Klinisk (hemodynamisk) vurdering
• EKG
• Rtg thorax
• Arteriell blodgass
• Blodprøver (troponin T, NTproBNP, elektrolytter, lever-og nyrefunksjon, Hb, infeksjonsmarkører o.a.)
• Ekkokardiografi
Instrumentering
• Arterielt kateter
• CVK
• PAC (Swan-Ganz)?
• Urinkateter
• Koronar angiografi (og behandling).
Monitorering
• Temperatur
• Respirasjonsrate
• BT
• EKG/scop
• Urinproduksjon
• Pulsoksymeter
Primær behandling
• Forbedre symptomer
• Forbedre hemodynamisk status (organperfusjon)
• Forbedre oksygenering (respirasjon)
• Begrense kardial og renal skade
• Forhindre residiv
• Forbedre prognose
Primær behandling
• Morfin 2.5 – 5 mg i.v.
• O2 (SaO2 > 90 - 95%; paO2 > 8 kPa).
• NIV (PEEP 5-7.5 cm H2O -> 10 cm H2O).
• Intubering og mekanisk ventilasjon (respirator).
• Diuretika i.v.
• Vasodilatorer
• Vasopressorer
• Positivt inotrope medikamenter
Vasodilatatorer
• Nitroglycerin
• Isosorbiddinitrat
• Nitroprussid
• Nesiritide o.a..
Forutsetter BT > 90 mmHg
Hypotensjon (aortastenose!)
Takyfylaksi
Bivirkninger:
Hypotensjon, hodepine, toleranse, isocyanat-forgiftning (nitroprussid)
TRUE-AHF
• N=2157
• Ularatide vs. placebo i.v. i 48 timer
• Ularatide gir vasodilatasjon og reduserte fylningstrykk.
• Endepunkter:
– Symptomforbedring (6, 24, 48 t) uten forverring av hjertesvikt eller død under innleggelse.
– Mortalitet (36 mnd)
Packer M et al. N Engl J Med 2017;376:1956-1964.
TRUE-AHF: In-Hospital Heart-Failure Events.
Packer M et al. N Engl J Med 2017;376:1956-1964.
Kaplan–Meier Estimates of the Probability of Freedom from Death from Cardiovascular Causes.
N= 6600
Serelaxin vs. placebo i 48 timer
Serelaxin - rekombinant humant relaxin-2. Vasodilaterende og organprotektiveegenskaper (kardiovaskulær og renal tilpasning i svangerskap).
RELAX-AHF-2
Endepunkter og resultater
1oEP:
CV sykehusinnleggelse eller død etter 180 dager
– ingen effekt.
Forverring av hjertesvikt – 11% reduksjon, ikke signifikant.
2oEP:
Total mortalitet – ingen effekt.
CV hendelser eller sykehusinnleggelse – ingen effekt.
Vasopressorer
Noradrenalin
(Adrenalin)
(Dopamin > 5 ug/kg/min)
SBP < 85- 90 mmHg.
CO fra ekstremiteter til vitale organer.
Økt afterload.
Positivt inotrope medikamenter
Dopamin
Dobutamin
Levosimendan
” ….. in patients with low output states, in the presence ofhypoperfusion or congestion despite the use of vasodilators and/or diuretics”. ESC guidelines.
” ….Rescue therapy”. Landmesser U, Drexler H. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2007 Dec;9(6):443-9.
Hypoperfusjon - fatigue, kald hud, redusert bevissthet, oligo/anuri, ischemi
SURVIVELevosimendan vs dobutamine in AHF
Mebazaa, A. et al. JAMA 2007;297:1883-1891
Effect of Dobutamine and LevosimendanTreatment on All-Cause Mortality During 180 Days
Mebazaa, A. et al. JAMA 2007;297:1883-1891
Positivt inotrope medikamenter
- kan forbedre hemodynamisk og klinisk status.
- bro til mekanisk sirkulasjonsstøtte, VAD, tx cordis.
- kan medføre og forsterke patofysiologiske mekanismer
som fører til myokardskade og økt mortalitet.
Hva er problemet med positiv inotropi?
Strong pathophysiological rationale and apparent empirical efficacy
Controlled trials and registries show poor outcomes
- Arrhythmogenesis- Peripheral vasodilation- Myocardial ischemia/damage
Still indicated in patients with acute heart failure related- low cardiac output- peripheral hypoperfusion- end-organ dysfunction caused by heart failure (e.g. kidney, liver).
Agents with inotropic properties for the management of acute heart failuresyndromes. Traditional agents and beyond. Heart Fail Review 2009 Dec;14(4):243-53.
Hva er det med akutt hjertesvikt?
Heterogen sykdomsgruppe.
Problemer relatert til design og gjennomføring av studier.
Akutt hjertesvikt er ikke en sykdom, men en hendelse!
Oppgaver før utskrivelse
Diagnostisk avklaring
Reinstituering/etablering/opptrapping av p.o.
- ACE-hemmer/AII-blokker
- Betablokker
- Aldosteronantagonist
Planlegg oppfølging
Akutt hjertesviktOppsummering
• Heterogen sykdomsgruppe med høy mortalitet.
• Tidlig påvisning og behandling viktig.
• Sentrale elementer i medikamentell behandling:– O2 (NIV)– Diuretika– Vasodilatasjon.
• Inotropi kan vurderes ved vasokonstriksjon (kald og klam pasient) og dårlig organperfusjon.
Mebazaa et al. Critical Care Med 2008; 36 (1 suppl) S129-39.