PATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

PATOLOGIA APARATULUI DIGESTIVGastrita micoticaUlcer gastricCarcinom gastric mucipar Enterita ulcero-necroticaBoala Crohn Apendicita acuta Adenocarcinom de colon

HepatitaCiroza hepatica Hemocromatoza hepatica Hepatomul malign Colecistita Citosteatonecroza pancreatica Mucoviscidoza pancreatica

Cel mai lung ciclu celular l au celulele oxintice, apoi cele zimogenice; celulele accesorii prezint un grad nalt de regenerare.

3Gastrita inflamatie a mucoasei gastrice confirmata histologicExamen clinic Serologie (pepsinogen si anticorpi impotriva agentilor infectiosi si/sau autoantigene)Endoscopie (biopsy protocols)Histologie pt a diferentia gastrita nonatrophic de cea atrofica factor de risc principal pt cancerul gastricClasificarea SYDNEI 1996 -variabile histologice:-inflamatie cronica-activitate neutrofilica-atrofie glandulara-metaplazie intestinala-Helicobacter pylori

Factori de risc pt cancer gastric:Atrofia mucoasei gastriceMetaplazia intestinala

Neoplazie intraepiteliala are potential de evolutie catre cancer invazivExista dovezi de reversibilitate a metaplaziei intestinale (o data cu eradicarea H. Pylor)4CLASIFICARI

Dixon MF et al: Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol 20(10):1161, 1996 6Gastrita micoticaClinic: simptomatologie nespecificaUlcer gastricGastrita cronicaCancer/neoplaziiPost ATBGlucocorticoiziPacienti alcoolici =>ulcere aftoideIngestie substante coroziveMacro: eroziuni aftoide, difuze, n special la nivelul canalului piloric, acoperite cu detritus alb-glbui, grunjos. Micro: infiltrat inflamator mixt, subacut (cu limfocite, plasmocite i PMN) i hife fungice identificabile prin coloraia PAS.

7

Ga ac hemoragica8

Gastrita acuta hemoragica :eroziuni superficiale la nivelul mucoasei gastrice corporeale9

Abces cripticPMN in lamina popria precum si ep foveolar si glandularPMN in lamina popria precum si ep foveolar si glandularB abcese criptice10Ulcerul gastricDef= pierdere de substanta la niv mucoasei, mm, sm, mp datorita aciditatii crescute Eroziunea = pierdere de substan ce nu depete mmUlceratii cronice si recidivanteEtiologie: HP, AINSMacro unice/multiple-mica curbura, z mijlocie, 2-4cm, -rotund-ovalar, ax mare transversal-margini netede (acut) , rigide (cronic)elevate(tesut cicatriceal)-fundul ulceratieidetritus gri-rosietic, neregulat,cheaguri-Pliurile mucoasei merg pn n ulcer.-Imagistic este specific nia: pliurile care ajung pn n ulcer sunt un semn de benignitate. Dac pliurile nu ajung n ulcer, acesta este un semn de malignitate. -Mucoasa din jurul eroziunii este edemaiat.

Microscopic-zonele cu pierdere de substan. -Mucoasa gastric de la marginile eroziunilor apare hiperplaziat sau chiar metaplaziat, cu transformarea epiteliului de tip gastric n epiteliu de tip intestinal. Fundul leziunii prezint 4 straturi:exsudat fibrino-leucocitar amestecat cu detritus celularnecroz de tip fibrinoid datorit apariiei unor mecanisme imuneesut de granulaiedoar n cazul ulcerului cronic-fibroz.

Complicatiile ulceruluiHemoragiePenetrare in organePerforareAnemieObstructie prin fibrozaMALIGNIZARE

?Eroziuni cu exudat fibrino-purulent16Carcinom gastricB>F (tarile scandinave/Irlanda)70 aniJaponiaFactori de risc: -dieta bogata in sare, carbohidrai, conservanti (nitrai) i srac n grsimi, proteine animale, legume i fructe. -fumatul-status socio-economic precarSe asociaza frecvent cu Gastrita cronic atrofica cu metaplazie intestinalaHPGastrectomie partialaTratament chirurgical eficient pt stadii incipiente(T1,T2)Tratament adjuvant in stadii avansateCarcinomul gastric Macro:exofiticplanulceratlinita plastica arii intinse de perete ingrosat

Micro:INTESTINAL: glande cu ep cilindric/cuboidalDIFUZ : celule individuale/cuiburi de celule ce cresc in pattern infiltrativpoate exista raspuns desmoplazic proeminentGenetica:sporadic-asociat cu APC, K-RAS, p53ereditar-mutatii E-cadherinaIHCCK7+/CK20- cel mai frecvent (in general variabil)CEA +EMA +DD -modificari reactive-limfom (tip difuz)-displazie severa-metastazaCarcinomul gastric muciparMacroscopic:form vegetant conopidiform care pe radiografie apare ca o lacun.forma ulcerat, care radiografic apare sub form de ni.forma infiltrativ sau stenozant infiltrativ.

Microscopic :forma intestinal, care este asemntoare cu adenocarcinomul ca form i dimensiuni ale lumenelor glandulare.forma difuz, n care proliferarea celulelor se face n plaje, fiecare celul produce mucin i mping nucleul la periferie, lund aspect de celule n inel cu pecete. Aceste celule se pot distruge, rezultnd lacuri de mucus n care plutesc celule maligne. Uneori cele 2 tipuri pot coexista

PAPILAR

21TUBULAR

Of course, you would NEVER call this squamous.22MUCINOUS

Mucicarmine Is a positive muci-CARMINE stain RED23INEL CU PECETE

Celule in inel cu pecete=celule de ADK SLAB diferentiat frecvent intalnite in linita plastica. 24ADENOSQUAMOS

Cum se poate produce carcinom scuamos la nivelul stomacului daca nu exista epiteliu scuamos normal?METAPLAZIE SCUAMOASA componenta scuamoasa cel mai adesea nu este maligna25

Adk de tip difuz, celule cu nc mari atipici, nucleoli proeminenti, mucina intracitoplasmatica=>inel cu pecete26

Enterita ulcero-necroticainflamaie intestinal grav, ce apare n special la sugari cu ulceraii ce constau n pierderi de substan dincolo de muscularis mucosae. Etiologie- bacterian invaziv (Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigela), -bacterian toxigenic (Clostridium botulinum, Stafilococ auriu, Escherichia coli), -incompeten imunologic la prematuri i imunodeprimai sau -idiopatic.Sindromul diareic asocierea organismelor enteroinvazive cu apariia ulceraiei rezultat al endotoxinelor, neasociate cu ulceraii ale mucoasei.Macroscopic: - mucoasa este hiperemiat, edematoas, cu zona de ulceraie excavat i hiperplazia esutului limfoid. Uneori apar pseudomembrane alb-glbui pn la exudat hemoragic (Clostridium botulinum). -disribuia leziunii este foarte variabil: zona unica/multiple (mai frecvent) pe intestinul subire i colon- pot conflua denudnd arii largi- seroasa poate fi normal sau acoperit de exudat seros, fibrinos sau hemoragic.Microscopic: - mucoasa prezint o pierdere de substan pn la nivelul muscularis mucosae (caracter necrotic ulcerativ).- lumenul prezinta detritus necrotic, leucocite i hematii. -Vasele din paturile tubului digestiv ct i de la nivelul mezoului sunt puternic hiperemiate. -exudat inflamator discrete.

Boala Crohn

Boal inflamatorie granulomatoas cronic cu afectare transmural a intestinului i cu manifestri sistemice.Adolescenti/ adulti tineri, rar >40 aniColon/ ileon terminal

34Macroscopie- caracte segmentar discontinuu, n pietre de pavaj-Afectarea tuturor straturilor-Perete intestinal ingrosat, edematiat, fibrozat-Lumen ingustat-Ulceratii liniare/serpiginoase profunzime variabila=>fistulizare=> coalescenta anselor intestinale

Microscopic:

-afectare transmurala si implicarea seroasei => semne clinice de peritonitreactie inflamatorie cronica difuza Li/Pl FIBROZA ce afecteaza intreaga grosime a peretelui- granuloame necazeoase la nivelul sm., celule gigantice multinucleate, celule epiteliale i o coroan de limfocite-dilatarea si fibrozarea limfaticelor-uneori agregate limfoide cu centri germinativi in intreg peretele

-fistule ntre diferite segmente intestinale sau ntre intestin i alte organe, cum sunt vezica urinar sau vaginul

B Crohn granuloame nonnecrotizante37

Granuloamele NU se gasesc in CU, pseudopolipii mucosali nu se gasesc in CROHN38

Inflamatie trnsmuralaii cr in jurul unei vene si artere=> granulom cu CGM in apropierea peretelui arterial39Diagnostic diferentialCROHN (CD)Ii TRANSMURALORICE SEGMENT DIGESTIVGRANULOAMEFISTULE FRECVENTILEON TERMINAL FRECVENTARII CU MUCOASA INDEMNARAR ABCESE CRIPTICEFARA PSEUDOPOLIPIMALABSORPTION

COLITA ULCERATIVA(CU)Ii MUCOASA, MUCOSA INGROSATALIMITATA la COLONFARA GRANULOAMEFISTULE RARILEON TERMINAL NICIODATAFARA ARII DE MUCOASA INDEMNAABCESE CRIPTICE FRECVENTEPSEUDOPOLIPINO MALABSORPTIONBOLI INFLAMATORII COLONICE40Apendicita acuta

APENDICITA ACUTA inflamatie exsudativ purulent a apendicelui vermiformcataral, flegmonoas sau gangrenoas

Exudat inflamator PMN n mucoas, submucoas i musculara propria. Vasele congestionate, adesea existnd un infiltrat perivascular neutrofil. seroasa normal devine roietic (semnul de apendicit acut incipienta) exudat neutrofil abundent genereaz o reacie fibrino purulent la suprafaa seroasei abceselor n perete, concomitent cu ulceraiile i necroza supurativ n mucoasapariia unor zone verzi de ulceraie hemoragic a mucoasei i a unor zone verzi negricioase de necroz gangrenoas ce se extind pn la seroase, crend apendicita acut gangrenoas=>peritonita supurativ. FIBRINA la nivelul seroasei42

Cheia diagnosticului ii TRANSMURAL cu PMN Adenocarcinomul colonic -neoplasm malign al epiteliului colorectal-Rata de supravietuire la 5 ani 55% - 60%B>FDecada 7 (HNPCC decada 5)Risc -istoric familial-IBD10% rezulta din HNPCCCarcinamele proximale si mucinase tineri, femei, MSIAdenocarcinom colonicMacro: popipoidconopidiformulceratdiametrul mai mare pe colon proximalcircumferentiale pe colon stangMicro: bine/moderat/slab diferentiateraspuns desmoplazic proeminentnecroza eozinofila in lumenul glandelorcarcinoame mucinoase-mucina extracelulara/lacuri mucinoase in care plutesc insule de celule maligne

Genetica: Sporadice APC/ KRAS/ P53 Ereditare 10% HNPCCIHC : AE1/AE3+CK20+CAM5.2 +CK20 variabil + in MSI CEA +P53+DD metastazeendometrioza

45

PolioidConopidiformulcerativ46

Bine diferentiatModerat diferentiatSlab difrentiat47

Dirty necrosis=necroza tumoralamaterial eozinofilic acelular, resturi celulare ce infiltreaza glandele, in interiorul llor48

Carcinom mucinos49HepatitaDef= inflamatii difuze ale ficatului, de etiologie variata (virala, microbiana, toxic-nutritionala, medicamentoasa, profesionala) cu evolutie acuta sau cronica.

hepatita cronica persistenta ii limitata in spatiile portehepatita cronica activa afectarea sp porte, parenchim, fibroza progresiva

Clasificare:HEPATITA CRONICA CU VIRUS BHEPATITA CRONICA CU VIRUS CHEPATITA CRONICA CU VIRUS DHEPATITA AUTOIMUNAHEPATITA CRONICA MEDICAMENTOASACIROZA BILIARA PRIMITIVACOLANGITA SCLEROZANTA PRIMITIVAHEPATITA CRIPTOGENICADEFICITUL DE 1-ANTITRIPSINABOALA WILSON

50HEPATITA CRONICA PERSISTENTAFara semne de activitateMacro: ficat usor marit de vol si greutateMicro: -arhitectura lobulara normala-ii portal-F portala usoara/absenta-minima necroza hepatocitara si ii lobular-celule Kupffer nemodificate-hepatocite in geam mat Ag HBsHEPATITA CRONICA ACTIVA

Elementele care apar n mod constant:o ii cr predominant Li, portal i periportal o piecemeal necrosis periportalo inflamaie focal intraacinaro tract portal cu configuraie de frunz de ararElemente histologice ca apar n mod inconstant:o semne de necroz hepatic punctiformo necroz hepatic confluento septuri active i pasiveo piecemeal necrosis periseptal, piecemeal necrosis mrginind bridging necrosiso rozetarea celulelor hepatice la interfaa parenchim/mezenchimo modificarea arhitecturii hepaticeo grade mici de proliferare ductalo leziuni de tip hepatitic ale ductelor biliare (rar cu HBV, mai frecvent n non-A non-B)o celule care conin Ag HBs cu aspect de geam mato celule care conin Ag HBc cu aspect nisipos al nucleiloro cirozELEMENTE HISTOPATOLOGICE CARE APAR IN HEPATITELE CRONICE VIRALEDegenerarea acidofilaNecroza punctiforma (spotty)Necroza in punti (bridging)Necroza confluentaNecroza bucatica cu bucatica(piecemeal necrosis)Proliferare ductalaCelulele in sticla mata (ground-glass cells)Celule cu nuclei nisiposi(sanded cells)Septuri fibroase pasive si activeCLASIFICAREA HISTOPATOLOGICA A HEP CR. VIR

HEPATITA CRONICA PERSISTENTAHEPATITA CRONICA AGRESIVAHEPATITA CRONICA LOBULARA Categoriile morfologice

Caracteristicile histopatologice

CPH

infiltraie inflamatorie a tracturilor portale piecemeal necrosis slab sau absent arhitectura lobular pstrat fibroz puin sau deloc +/- caracterelor de hepatita acut

CAH

infiltraie inflamatorie cronic a tracturilor portaleprezena piecemeal necrosis cu sau fr septuri intralobulareperturbare arhitectural progresiv, dar fr regenerare nodular+/- caracterelor hepatitei acute

CLH

Caracterele hepatitei acute care s persiste mai mult de 6 luni

Degenerare acidofilaIncluziuni lipidice55

Spotty necrosis

56

Bridging necrosis- sunt schitate septuri de fibroza cu inflamatie periseptala57

Celule cu nuclei nisiposi58

Hepatocite sechestrate de septuri fibroase,proliferare ductala

Proliferare ductala, agregat limfoid, steatoza

Proliferare ductala

Sept de fibroza cu piecemeal necrosis

Piecemeal necrosis cu invadarea limitantei lobulare

Sept de fibroza bine constituit cu piecemeal necrosis

Celule hepatice sechestrate de septurile fibroase

Noduli de regenerare

Nodul de regenerare

Dispozitia normala a colagenului in spatiul portHepatita cronic activa

Diagnostic de organ: ficat

Diagnostic de leziune: hepatita cronica activa

Spatiu port largit, edematiat si infiltrat cu celule inflamatorii polimorfe

Piecemeal necrosis (zona periportala neregulata datorita infiltratului inflamator)

Hepatocite intumescenteCorp Councilman

Bridging necrosis

Bridging necrosis- coloratie van Gieson

Hepatita cronica activa- coloratie tricroma Gomori

CIROZA HEPATICADEF= distructia arhitecturii lobulare normale a ficatului prin septuri fibroase ce inglobeaza noduli de hepatocite regenerateStadiul final al unor boli croniceRez unui proces persistent de necroza a hepatocitelor insotit de reactii ii, fibroza, regenerare compensatorieLeziunile sunt ireversibile si difuzeMACRO: micsorat de vol si greutate (granuloame-necroza hep izolate intralobulare-necroza periportala+ ii portala -fibroza periductala concentricaCiroza hepatica-col VG x

CH-tricrom Masson

Noduli de hepatocite regenerate Septuri fibroase

Canalicule biliare proliferate in septuri

Steatoza micro-macrovacuolaraHemocromatoza-b. multiorgan cu depunere excesiva de FeEtiologieMetabolismul Fe:-absorbtie = 1mg/zi, dd+jejun proximal1.Iron absorption:a.Approximately 1 mg/day is absorbed from a normal diet. This occurs predominantly at the level of the duodenum and proximal jejunum.b.The iron is transferred to the bone marrow (hemoglobin), muscle (myoglobin), and other cells (enzymes) by way of the proteintransferrin. Any excess iron is incorporated intoferritin,which is synthesized upon demand.c.Abundant amounts of ferritin will eventually aggregate, denature from the action of proteolytic enzymes, and formhemosiderin.2.Body loss:a.Approximately 1 mg/day is lost in sweat, urine, and feces.b.An additional 10 to 30 mg is lost in women from menstruation.

3.Turnover:a.The main source of iron turnover is through senescent red blood cells (erythrophagocytosis by the reticuloendothelial system) and death of various epithelial cells or tissue macrophages containing iron.b.Approximately one-third of this iron is immediately transferred to the bone marrow and other cells bytransferrin,which is normally 30% saturated and allows iron to remain soluble.c.Any excess iron will remain in the reticuloendothelial system as hemosiderin.

4.Storage forms:a.FerritinThis protein, a complex spherical shell of MW 445 kD with a central core containing up to 4500 atoms of iron, is the primary storage form of iron, and is present in the cytoplasm and lysosomes of all hepatocytes.Under normal circumstances, this stored iron is not visible by light microscopy with hematoxylin-eosin stain, and the Prussian blue stain for iron is usually negative; however, there may be diffuse but weakly positive cytoplasmic staining when present in significant amounts.b.HemosiderinThis heterogeneous water-insoluble granular pigment deposit consists of variable amounts of carbohydrates, protein, lipids, and hydrated iron oxide.The pigment is golden-yellow on light microscopy, stains intensely with Prussian blue, and is detectable predominantly surrounding canalicular poles in hepatocytes.

ClinicCirozaDiabetPigmentari cutanateInsuficienta cardiaca

COMPLICATII

Albastru de Prusia

Cea mai frecvent tumora maligna primitiva a ficatuluiMACRO:-nodular- unici/multipli-masiv-difuz- rar Culoare galben-hemoragic, tenta verzuieMICRO-pattern trabecularpseudoglandular=acinarcompactschiros-celue poligonale, citoplasma eozinofila, nucleu rotund vezicular, nucleoli vizibili-intracitoplasmatic-fibrinogen, corpi Mallory, corpi hialini, AFP, lizozomi giganti, ATHEPATOCARCINOMUL

129

[HEPATOCELLULAR CARCINOMA

[HEPATOCELLULAR CARCINOMA

[HEPATOCELLULAR CARCINOMA

[HEPATOCELLULAR CARCINOMA

[HEPATOCELLULAR CARCINOMA]

Caracteristicprezenta celulelor endoteliale de-a lungul sinusoidelor ce inconjoara cordoanele hepatocitare mariteIHC CD31, CD34, f VIII

132

[HEPATOCELLULAR CARCINOMARozete in jurul vaselor

Rozetele sunt formate prin dilatarea unui canalicul biliar inconjurat de hepatocite133

[HEPATOCELLULAR CARCINOMA

[HEPATOCELLULAR CARCINOMA]

Incluzii de fibrinogen

[HEPATOCELLULAR CARCINOMA

[HEPATOCELLULAR CARCINOM[HEPATOCELLULAR CA

ColecistitaACUTA =ii difuza a VB, secundara obstructiei cisticului(de obicei) manifestata initial prin dureri in hipocondrul dr.

MACRO - VB destinsa , pereti ingrosati, edematiati - continut exudat ii vascos amestecat cu bila purulent =>empiem vezicular - mucoasa rosietica - seroasa acoperita de exudat fibrinosMICRO-ii catarala edem, hemoragie, ii PMN discret-ii supurativa leziuni ulcerative la nivelul mucoasei-ii hemoragica sufuziuni hemoragice-ii gangrenoasa necroza extinsa, gangrenoasa cu perforatia VB abces pericolecistic

CRONICA= MACRO: - pereti ingrosati duri, cu aderente fibroase-mucoasa atrofica intacta sau cu ulceratii focale-vezicula de portelan pereti calcificati

MICRO -fibroza difuza-atrofia tunicii musculare-ii cr de intensitate variabila in toate straturile-mucoasa poate prezenta colegranuloame=reactii granulomatoase( Ma spumoase+CGM+Li+Fb)-uneori sinusuri Aschoff-Rokitansky

COLESTEROLOZA = inmagazinarea esterilor de colesterol in corionul mucoasei VBMACRO vezicula fraga

Citosteatonecroza pancreatica= saponificarea AG rezultati prin actiunea lipazelor pancreatice activate asupra TG din adipocite in interactiune cu ionii de CaMACROpete alb-galbui -pe sectiune pancreasul are aspect uniform hemoragic sau zone cenusii albicioase (necroza parenchimatoasa) intercalate cu focare rosietice inchise (hemoragie) si altele galbui (necroza gasa)MICROsufuziuni hemoragice cu depuneri de hemosiderina-arii de necroza de coagulare a tesutului glandular si interstitial-ii granulocitar supraadauga-tromboze vasculare-evolutie fibroza focala sau difuza cu calcificari (post PA suprainf bact abcesgangrenaperitonita purulenta)

Pseudochist pancreatic =arii de lichefactie tisulara delimitat de un perete fibros cavitati chistice cu dimensiuni variabileMucoviscidoza = FIBROZA CHISTICACea mai frecventa boala letala AUTOZOMAL RECESIVA la populatia albaGena ABCC7 (7q31-2) CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator) Canalele ionice de ClLocalizari: ep glandelor exocrineep. Bronsicenterociteep ductelor biliareep ductului pancreatic mb apicala

Afectare pulmonara cronicaAfectarea functiei pancreasului exocrinComplicatii det de mucusul inspisat in IS, ficat, tract genital