Farmacologia aparatului digestiv -...
Click here to load reader
Transcript of Farmacologia aparatului digestiv -...
S
Farmacologie clinica
An IV Medicina
Farmacologia aparatului digestiv
Prof. Dr. Anca Dana Buzoianu
Tematica cursurilorS Studii clinice. Farmacologie geriatrica, pediatrica, sarcina si lactatie
S Tratamentul bolii ulceroase
S Intestin. Antiemetice. Prokinetice. Laxative, purgative, antispastice intestinale, Substituentii secretiilor digestive, enzime. Tratamentul BII
S Ficat - coleretice, colagoge, tratamentul colicilor biliare, tratamentul hepatitelor virale
S Tratamentul obezitatii. Antidiabetice orale
S Hipolipemiante
S Sange. Antianemice
S Hemostaza si tromboza
S Diuretice
Evaluarea
S Proba scrisa – 60%
S grila cu 50 intrebari
S 2 subiecte redactionale scurte
S Proba practica – 30%
S Portofoliu studentului – 10%
S Afecţiunile tractului digestiv şi simptomele legate de acesta - cele mai frecvent întâlnite în patologia omului
S Medicamentele cu acţiune asupra unor boli sau simptome gastro intestinale - cele mai utilizate
S Tratamentul afecţiunilor tractului digestiv –influenţat de anumite caracteristici ale tractului digestiv
Particularităţi ale administrării
medicamentelor la nivelul TGI
1. Tractul GI – principala cale de administrare pentru
majoritatea medicamentelor (calea internă, orala)
2. Unele medicamente - efecte directe asupra tractului
GI
ex. AINS – acţ. şi direct asupra mucoasei gastrice
3. Medicamente - acţiune locala la nivel GI, fără să
intre în circulaţia sistemică
ex: antiacide, antibiotice (neomicina), lactuloza
4. Prezenţa circuitului entero-hepatic
•exploatată în stabilirea unor scheme terapeutice
ex: teofilina – în intoxicaţia acută – tratament cu
cărbune activat, chiar dacă doza iniţială a fost absorbită
5. Floră microbiană bogata - necesara activării unor
medicamente
ex: sulfasalazina – clivarea legaturii azo sub actiunea
bacteriilor din colon
6. Intestinul – cel mai important organ endocrin
S Hormonii - secretaţi de celulele endocrine în mucoasa intestinală şi apoi eliberaţi în sânge
S cel mai important - gastrina.
S Secreţiile paracrine sau hormonii locali - eliberaţi de celule speciale, răspândite în tot tractul GI
S acţionează asupra celulelor din vecinătate.
S cel mai important hormon local - histamina (HIS), secretat în stomac
SECREŢIA GASTRICĂ
S Stomacul - 2,5 l suc gastric/zi.
S Principalele componente ale sucului gastric sunt:
S Pepsinogenul – celulele peptice
S HCl şi factorul intrinsec – celulele parietale
S Mucusul - celulele secretorii mucoase împreună
cu bicarbonatul - formează un strat protector
S PGE2 stimulează secreţiile de mucus şi bicarbonat.
S Acidul clorhidric -
secretat de pompa
de protoni (H/K
ATPasa) din celulele
parietale ale
epiteliului fundic
S principalii factori care
reglează secreţia de
HCl.
Factori care
↑ HCl
Factori care ↓
HCl
Gastrina
Ach
HIS
PGE2
PGI2
Somatostatina
GASTRINA
S cel mai puternic stimulent al secreţiei HCl
S hormon peptidic - celulele G (mucoasa antrala şi duodenala)
S Acţionează pe receptorii CCK2 (mesager secund Ca++ intracel. şi activarea pompei de protoni)
S Efectul principal - stimularea S secreţie HCl, S flux sanguin local S motilitate
S Eliberarea gastrinei - sub control nervos, umoral şi a conţinutului gastric
S Secreţie crescută - gastrinom (Sindromul Zollinger –Ellison).
ACETILCOLINA (ACH)
S Stimulează receptorii M3 (celulele parietale şi enterocromafine).
S SNC modulează activitatea sistemului nervos enteric via Ach, stimulând secreţia HCl (faza cefalică a secreţiei HCl)
S Ach - actioneaza indirect asupra celulelor parietale:
S ↑ eliberarea de HIS din celulele enterocromafine fundice
S eliberarea gastrinei din celulele G ale antrului piloric
HISTAMINA (HIS)
S HIS - produsă de celulele enterocromafine din vecinătatea celulelor parietale.
S Hormon local, difuzează în vecinătate şi activează receptorii H2.
S Rec. H2 - acţionaţi de cantităţi de HIS mai mici decât cele necesare pentru a stimula receptorii H2 de pe vasele sanguine.
S receptori în serpentină, cuplati cu proteina G
S stimularea creşterea secreţiei de HCl
SOMATOSTATINA (SST)
S Hormon produs de celulele D antrale
S inhiba secreţiea gastrica acida
S Scăderea pH-ului intragastric sub 3 stimulează eliberarea de SST - inhibă secreţia de gastrină (feed-back negativ)
S Celulele D - reduse la pacienţii cu infecţie cu HP, (scăderea efectului inhibitor al somatostatinei) - producţie excedentară de gastrină
Mecanisme de apărare a mucoasei
gastrice împotriva secreţiei acide
S sfincterul esofagian inferior (previne refluxul gastro-esofagian)
S integritatea anatomică a mucoasei gastro-duodenale
S mucusul gastric (barieră cu rol protector) secreţia -stimulată de PGE2 şi PGI2
S fluxul sanguin la nivelul mucoasei
S secreţia de bicarbonat de către celulele epiteliale gastrice
MEDICAMENTE
ANTIULCEROASES Boala ulceroasă - dezechilibru între agresiunea
clorhidropeptică şi factorii de apărare ai mucoasei gastrice şi intestinale
S Infectia mucoasei cu H. Pylori
Fiziopatologic - mai multe variante ale bolii:S Ulcer peptic asociat cu infecţia HPS Ulcer peptic cu hipersecreţie acidă, non HP pozitiv, non
Zollinger-EllisonS Ulcer peptic asociat cu folosirea AINSS Ulcer peptic asociat cu sindromul ZES Ulcer de stress (la pacienţii în stare gravă, ATI)
Factori de risc asociati cu
UGD
S tratament cu AINS
S AHC
S fumatul
S sindromul Zollinger-
Ellison
S Posibil asociați:
S tratament cu
corticosteroizi
S grupa sanguina OI
S HLA B12, B5, Bw53
S stressul
S nivelul socio-
economic scăzut
Factori de risc asociati cu UGD
OBIECTIVELE
TRATAMENTULUI IN UGD
S Abolirea simptomatologiei
S Vindecarea ulcerului si reducerea riscului complicaţiilor
S Prevenirea recurenţelor
S putem acţiona:
a) scăderea acidităţii gastrice - medicamente antisecretorii şi antiacide
b) creşterea mecanismelor de apărare ale mucoasei -protectoare ale mucoasei
Obiectivele tratamentului în
BRGE
S Controlul simptomatologiei
S Vindecarea esofagitei
S Prevenirea recurențelor/complicațiilor
Avem la dispoziție
Modificarea stilului de viață
Controlul secreției gastrice
Tratamentul chirurgical
ANTISECRETORIILE GASTRICE.
INHIBITORII POMPEI DE PROTONI (IPP)
S Pompa de protoni - enzimă proprie a celulele parietale gastrice, ATP-aza H+/K+ dependentă
S funcţionează ca un sistem transportor
S realizează efluxul ionilor de H+ necesari sintezei HCl, în schimbul influxului celor de K+
S IPP - cele mai eficiente medicamente disponibile pentru scăderea secreţiei gastrice de HCl.
S OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL, PANTOPRAZOL, LANSOPRAZOL, RABEPRAZOL...
OMEPRAZOL, ESOMEPRAZOL,
LANSOPRAZOL, PANTOPRAZOL, RABEPRAZOL
S substituenţi diferiţi la
grupările benzimidazol şi
piridinice,
S proprietăţile
farmacodinamice ale
diferiţilor IPP sunt similare
S la doze echivalente
eficacitatea lor
terapeutică este egală
MECANISM DE ACŢIUNE
S promedicamente (activare în mediu acid)
S legare covalenta de ATP-aza H+/K+ în celulele parietale gastrice – inhibiţia puternică şi de durată a secreţiei acide
S efectul maxim – după 3 – 5 zile,
S se menţine încă 3 zile după oprirea administrării
Condiţionare farmaceutică
S capsule şi compr.
enterosolubile
S se dizolvă numai la pH
alcalin, fiind absorbite în
intestin
S există omeprazol,
esomeprazol, pantoprazol şi
lansoprazol pentru
administrare i.v.
OMEPRAZOLUL
S derivat de benzimidazol
S mixtură racemică de izomeri R şi S.
S S-omeprazolul se elimină mai lent decât omeprazolul, (T1/2 mai lung)
S doză de 20 mg - inhibă puternic secreţia gastrică acidă (80-95%), cea bazală şi cea stimulată de alimente.
S doza de 40 mg inhibă secreţia acidă – 98%
S acţionează în formă ionizată (protonată) acumulându-se la nivelul canaliculelor secretorii
S acţiune specifică asupra celulelor parietale.
INDICAŢII
S Ulcer gastro-duodenal:
S 20 mg/zi - vindecarea după 2 săptămâni în 84 %
din cazuri, iar după 4 săptămani în 97 %
S 40 mg/zi timp de 4 – 8 săpt - vindecare 98 %
S Boala de reflux gastro esofagian (BRGE)
S Eradicarea infecţiei cu HP (tripla terapie)
S Medicament de elecţie în sindromul Zollinger-
Ellison
FARMACOCINETICĂ
S similară pt toti inhibitorii pompei de protoni (IPP)
S absorbţie digestivă bună şi rapidă
S metabolizare în ficat
S eliminare renală (lansoprazolul şi prin scaun)
S T ½ crescut la pacienţii cu insuficienţă renală sau
insuficienţă hepatică
FARMACOCINETICĂ
S IPP - metabolizaţi extensiv în ficat (sistemul citocrom P450).
S polimorfisme genetice ale acestor enzime -determină existenţa de concentraţii plasmatice variabile la diferiţi indivizi
S variaţiile în concentraţia plasmatică – variaţii ale eficacităţii şi o mai mare probabilitate de interacţiunimedicamentoase;
S Variaţiile cele mai mari - omeprazolul, lansoprazolul şi pantoprazolul
S cele mai mici – rabeprazolul şi esomeprazolul
Interacţiuni medicamentoase
S Datorită faptului că
IPP sunt metabolizaţi
prin sistemul
enzimatic microzomal
citocrom P450 CYP,
pot să interfereze cu
alte medicamente
metabolizate pe
această cale.
REACŢII ADVERSE
S bine tolerate, sigure
S cefalee
S diaree,
S erupţii cutanate (rush)
S ameţeli,
S somnolenţă, confuzie, impotenţă, ginecomastie
S mascheaza simptomatologia cc gastric
S inhibiţia prelungită a secreţiei de HCl - hipergastrinemie.
S cresc riscul fracturilor de șold la femei postmenopauză (afectează homeostazia Ca)
S creste riscul pneumoniei si a diareei cu Cl. difficile
S pot agrava tulburarile de conducere
S favorizează dezvoltarea unor tumori gastrointestinale (experim.)
S măsurarea concentraţiei gastrinei serice - utilă în dozarea PPI la pacienţii cu răspuns scăzut
PREPARATE ŞI DOZE
OMEPRAZOL (Omeprazol, Losec, Ultop....)
S cpr. film. şi caps. 10 mg, 20 mg şi 40 mg.
S 20 mg/zi timp de 4 săptămâni în ulcerul duodenal, 4 – 6 săptămâni în ulcerul gastric, 4 –8 săptămâni în esofagita de reflux.
S în cazurile severe - 40 mg/zi.
S Nu necesită reducerea dozelor în insuficienţa renală şi hepatică.
S poate fi folosit şi la copii pentru tratamentul
BRGE, a esofagitei erozive şi a ulcerului
peptic.
S Dozele folosite la copii sunt mai mari pe
kg/corp comparativ cu adulţii - capacitate
metabolică crescută.
ESOMEPRAZOLUL (NEXIUM®)
S cpr. film. 20 şi 40 mg
S stereoizomer al omeprazolului, forma S.
S deosebiri - prezintă o variabilitate mai mică a metabolizării hepatice la diferiţi pacienţi
S se elimină mai lent din organism (T½ mai lung).
S aceleaşi doze ca şi omeprazolul, indicaţii similare.
S În insuficienţa hepatică se reduc dozele.
S Studiile clinice au arătat că nu există diferențe
semnificative între diferitele omeprazol 20
mg/zi si Nexium 40 mg/zi în tratamentul
BRGE după 8 săptămâni însă la 4 săptămâni
Nexium 40 mg/zi a fost mai eficient decât
Omeprazol 20 mg/zi
PANTOPRAZOL (Controloc®)
S cpr. film. 20 şi 40 mg, pulbere liofilizată
pentru sol. inj. 40 mg
S 40 mg/zi - doză unică
S i.v. în bolus,
S 80 mg pantoprazol inhibă secreţia acidă cu
80-90% în decurs de o oră după injectare.
S În sindromul Zollinger Ellison - 160-240
mg/zi.
omeprazol pantoprazol
LANSOPRAZOL (Lanzap®) caps. 30 mg
S 30 mg/zi, preparate injectabile.
S Se elimină şi prin scaun - în insuficienţa hepatică -recomandă scăderea dozelor.
RABEPRAZOL (Pariet®) cpr. filmate 20 mg
S asemănător, se administrează 20-40 mg/zi
DEXLANSOPRAZOL (Kapidex®) – cps 30, 60 mg
S enantiomer al lansoprazolului
S aprobat de FDA pentru tratamentul GERD si al esofagitei erozive
S nu necesita modificarea dozei in IH si IR
S Dozele de IPP folosite - cele standard.
S Unii pacienţi au nevoie de doze mari; acestea sunt
ajustate în funcţie de pacient astfel încât să se
amelioreze simptomatologia
S Dozele cele mai mici - folosite în tratamentul de
întreţinere la pacienţii cu simtomatologie severă
S Eficacitatea - similară pentru dozele echivalente,
crescută faţă de antihistaminicele H2
ANTAGONIŞTII RECEPTORILOR H2
Mecanism de acţiune
S Blochează competitiv receptorii H2 de pe celulele
parietale
S ↓ secreţia gastrică stimulată de HIS , gastrină.
S ↓ secreţia acidă stimulată de Ach şi cea stimulată de
alimente în proporţie de 90 %.
S ↓ secreţia de pepsină.
S Inhibă mai ales secreţia acidă bazală, eficace în
scăderea secreţiei acide nocturne
S Favorizeaza vindecarea ulcerului
S Favorizează vindecarea ulcerului duodenal în ~ 4
săptămâni şi a celui gastric în 4 – 6 săptămâni.
S Recidivele după oprirea tratamentului - aproximativ
75%
S Tratamentul cu o doză de întreţinere de blocante
H2 - scade frecvenţa recidivelor la aproximativ 15
%.
FARMACOCINETICĂ
S se administrează mai ales oral,
S absorbţie bună, Bd medie, legare redusă de proteinele plasmatice.
S Metabolizarea hepatică - în proporţie mică, nu este necesară ajustarea dozelor în insuficienţa hepatică.
S Se elimină mai ales renal, în cazul alterării funcţiei renale se reduc dozele corespunzător.
S Trec prin placentă, se elimină prin lapte.
S preparate pentru administrare parenterală, i.m. sau i.v.
INDICAŢII
S Ulcer gastric,
S Ulcer duodenal,
S BRGE forme ușoare și medii, adjuvant în
formele severe cu pirozis nocturn
Atât în tratamentul UGD cât şi al BRGE,
eficacitatea antihistaminicelor H2 este inferioară
IPP (evidență de clasă A)
IPP tind să înlocuiască blocanţii receptorilor H2
şi celelalte clase de antisecretorii gastrice în
formele severe de UGD și BRGE
Cimetidina (Tagamet)
compus cu nucleu imidazolinic
S oral, doza medie - 800 mg./zi.
S Scheme de tratament:
S 200 mg -200 mg-400 mg seara, sau
S 400mg – 0 – 400 mg sau
S doză unică seara 800 mg, eficacitatea - similară.
S vindecarea - după 4-6 săptămâni UD, 8 săpt UG.
S prevenirea recidivelor - 400 mg.
S In esofagita de reflux - aceleaşi doze 4 săpt.
Reactii adverse
S diaree, greţuri, vărsături, cefalee, dureri musculare, uscăciunea gurii.
S efecte antiandrogenice - ginecomastie, galactoree, oligospermie, impotenţă
S confuzie, somnolenţă sau agitaţie (rar)
S f. rar poate - hipergastrinemie.
S Cimetidina inhibă citocromul P 450 şi întârzie metabolizarea unor medicamente
S Ex: anticoagulantele orale, carbamazepina, nifedipina, teofilina, antidepresivele triciclice -necesară ajustarea dozelor
RANITIDINA (Ulcoran, Zantac®.... )
S asemănătoare cimetidinei
S potenţă mai mare (300 mg ranitidină - echivalente cu 800 mg cimetidină)
S Eficacitatea - similară cimetidinei
S oral 300 mg/zi în doză unică seara în ulcerul activ -150 mg. pentru prevenirea recidivelor.
S In hemoragiile digestive sau preoperator pentru prevenirea ulcerelor de stress - iv.
S mai bine suportată, efectul antiandrogenic este nul, inhibă slab citocromul P450
Famotidina (Famotidine®, Gastrosidin®)
S potenţă superioară - 40 mg. - echivalenta cu 800
mg cimetidină.
S eficacitate similară,
S se administrează în doză unică 40 mg. în UGD activ
şi 20 mg. preventiv.
S bine suportată, reacţii adverse sub 1%.
Nizatidina (Axid®, Nizax®) 300 mg/zi
Roxatidina (Roxane®) - asemănătoare famotidinei,
150 mg/zi
ANTAGONISTII H2
TOLERANŢA
S Folosirea pe perioade lungi de timp a AH toleranţă
S Responsabilă de scăderea eficacităţii AH2 în administrare îndelungată
S Întreruperea tratamentului de lungă durată, atât cu antihistaminice H2 cât şi cu IPP determină hipersecreţie acidă de rebound
S se recomandă - întreruperea tratamentului prin reducerea progresivă a dozelor şi eventual, administrarea de antiacide la pacienţii cu risc.
ANTIACIDELE
S baze slabe capabile să neutralizeze HCl - creşterea pH gastric,
S scad activitatea pepsinei - contribuie la eficacitatea terapeutică.
S liniştesc durerea în ulcer, acţionează simptomatic şi grăbesc vindecarea UD,
S eficacitatea în esofagita de reflux şi în UG - slabă.
ANTIACIDELE
S clasificate în – nesistemice şi sistemice.
S nesistemice: neutralizează HCl din stomac - săruri insolubile care nu se absorb şi nu modifică echilibrul acido-bazic.
S sistemice: acestea se absorb la doze crescute, producând alcaloză metabolică.
S se administrează în mod obişnuit asociate între ele, pe cale orală, sub formă de comprimate orale sau comprimate pentru supt, pulberi sau suspensie.
S Indicatii: dispepsii, simptomatic in UGD, BRGE
S Biodisponibilitatea - mai mare pentru formele lichide.
S Dacă se administrează sub formă de comprimate -mestecate (efect maxim).
S Administrarea antiacidelor pe stomacul gol - efect de scurtă durată (30’).
S Prezenţa alimentelor în stomac - prelungeşte efectul la 4-5 ore.
S Cele mai folosite antiacide - sărurile de aluminiu şi magneziu
COMPUŞII DE ALUMINIU.
HIDROXIDUL DE ALUMINIU
S antiacid nesistemic, lentă şi durabil
S după masă, pe stomacul gol - puţin eficace.
S R. adv: - constipaţie, greţuri, vărsături, carenţă de
fosfaţi după tratament îndelungat (creşte
eliminarea fecala)
S în insuficienţă renală, concentraţiile crescute de Al
pot determina fenomene toxice (osteodistrofie,
miopatie proximală, encefalopatie)
COMPUŞII DE ALUMINIU.
HIDROXIDUL DE ALUMINIU
S Scad biodisponibilitatea unor medicamente
administrate simultan (se administrează la
cel puţin 2 ore după
S Se banuieste ca Al absorbit poate fi implicat
în producerea bolii Alzheimer
S Se administrează ca suspensie sau gel 5 –
30 ml / doză
Carbonatul de Al, fosfatul de Al asemănătoare
Compuşii de Magneziu
S Hidroxidul de Mg - antiacid cu acţiune
rapidă, intensă şi de durată scurtă.
S Nu produce alcaloză sistemică, în intestin
formează săruri insolubile eliminate prin
scaun.
S Ionii de Mg au proprietăţi laxative.
S 1g substanţă neutralizează 30 mEq HCl
Compuşii de Magneziu (2)
Oxidul de Mg (magnezia usta) formează în
apă hidroxid de Mg,
S folosit ca antiacid şi laxativ.
S 1g oxid de Mg neutralizează 50 mEq HCl.
Trisilicatul de Mg - efect lent şi durabil
S absoarbe pepsina.
S In doze mai mari are efecte laxative.
COMPUŞII DE MAGNEZIU (3)
S Toţi compuşii de Mg în doze mari pot produce fenomene toxice la bolnavii cu insuficienţă renală
Carbonatul de Mg :
S are efect. slab, lent, durabil;
S poate produce balonare.
Compuşi de Al şi Mg
S Magaldrat (Riopan ®)
efect rapid şi de durată.
S Almagel, Maalox, Malucol
- suspensie 15 ml o dată
CARBONATUL DE CA (Antacid®)
S Acţiune rapidă, intensă şi durabilă.
S Provoacă secreţie acidă de rebound
S Efect antidiareic (adsorbant).
S Reacţii adverse - hipercalcemie cronică, calculoză renală, constipaţie, balonare şi flatulenţă
S Sindromul „lapte-alcaline” - administrare cronică de doze mari
S Administrare orală 1 – 2 g / zi.
S Rennie® (carbonat de Ca şi carbonat de Mg)
S Dicarbocalm® (carbonat de Ca, carbonat de Mg, trisilicat de Mg)
MISOPROSTOLUL
S PGE2, PGE1 şi PGI - inhibitoare ale secreţiei gastrice şi protectoare ale mucoasei.
S Deficitul în sinteza PG - implicat în patogeneza bolii ulceroase.
Misoprostolul (Cytotec)
S derivat de sinteză al PGE1.
S ↓ secretia acidă stimulată de alimente, mai puţin cea bazală.
S efect citoprotector
S ameliorează circulaţia locală, favorizează procesele de vindecare a mucoasei gastrice şi duodenale
Indicatii
S UD, ulcere după folosirea AINS.
S Doza : 0,2 mg de 4 X/ zi sau 0,4 mg de 2 x/ zi 4 –8 săpt. - în UD şi UG
S pentru profilaxia ulcerului medicamentos (principala indicaţie )
S 0,2 mg de 4 x / zi cât timp durează trat. cu AINS.
S Ra: diaree (trecătoare), colici abdominale.
S Are acţiune ocitocică,
S poate declanşa avortul sau naşterea prematură
SUCRALFATUL (Venter®,
Sucralfate ®)
S Compus cu moleculă complexă ( zaharoză
sulfatată conjugată cu hidroxid de aluminiu).
S Se leaga de mucine formand un gel
protector care se leagă de craterul ulceros.
S Sucralfatul:S protejează mucoasa ,
S scade inflamaţia şi favorizează vindecarea leziunilor,
S creşte secreţia de mucus şi modifică compoziţia acestuia,
S stimulează secreţia de PG
INDICAŢII
S ulcer duodenal (eficacitate comparabilă cu
Cimetidina )
S 1 g de 4 x/zi cu 30’ înainte de mese şi la culcare,
timp de 4-8 săptămâni.
S UG cu reflux biliar
S Scade recurenţele şi recăderile în UD
S Nu are eficacitate bună în esofagita de reflux, leziuni ulcerative după AINS, profilaxia ulcerelor de stress.
S p.o. compr sau susp, pe stomacul gol, cu 1h înainte de mese.
S Nu se asociază cu blocanţii H2 şi cu antiacide !
S Scade eficacitatea unor medicamente administrate simultan: teofilină, chinolone, digoxină
S Ra: constipaţie, uscăciunea gurii, cefalee, greţuri, vărsături, erupţii cutanate
SĂRURILE DE BISMUT
Subcitratul de Bi coloidal (dicitrato-bismutatul-tripotasic)
S De-Nol = complex coloidal conţinând cantităţi scăzute de Bi.
S Precipită în prezenţa HCl formând un depozit aderent de suprafaţa leziunilor ulceroase, cu rol protector;
S stimulează secreţia de PG
S Acţiunea principală - antibacteriană faţă de HP, efect toxic asupra bacilului
S Eficacitate similară Cimetidinei şi Ranitidinei.
S La ora actuală protectoarele mucoasei sunt
utilizate mai puţin datorită existenţei unor
medicamente mei eficiente.
S Administrat p.o., comprimate sau soluţie cu ½
oră înainte de micul dejun şi cină, 1 luna
S Ra: greţuri, înnegrirea scaunului
S CI: I.R., sarcină, nu se asociază cu Aa sau lapte
TERAPIA H.PYLORI
S H. pylori - bacil gram negativ care se găseşte în
mucus, la 30-50% din populatie (rate mai crescute
in tarile putin dezvoltate economic)
S izolat prima dată în 1983.
S provoacă inflamaţia mucoasei gastrice, scade
capacitatea de apărare a mucoasei.
S implicat în patologia bolii ulceroase, a limfomului
malign şi a adenocarcinomului gastric.
S Bacilul - prezent la 70 – 90% din bolnavii ulceroşi.
S Bacilul - prezent la 90% din bolnavii ulceroşi.
S transmitere: apa, mâncare, contact direct
S Exista studii care arata implicarea HP in afectiuni
extradigestive (creste): anemia feripriva de cauza
neexplicata, stroke, Alzheimer, Parkinson idiopatic,
cardiopatia ischemica
S Scade incidenta infectiei in – astm bronsic si obezitate la
copii
S Scade riscul de adenocarcinom esofagian (si de cc al
cardiei?)...
UGD HP POZITIV. TERAPIA HP
Tripla terapie: 7 zile
S IPP + Amoxicilina 2x1000 mg+ Claritro 2x 500 mg
S IPP+ Amoxi + Metronidazol 2x500 mg
S IPP + Claritro + Metronidazol
S Bismut subcitrat 4x120 mg + Metronidazol+ Tetraciclina 4x500 mg
S Ranitidin bismut citrat 2x400 mg +claritro+ metronidazol
Terapia cvadrupla
S IPP + Bismut subcitrat + metronidazol + tetraciclina
RECOMANDĂRI ACTUALE PENTRU
TRATAMENTUL UGD
Ulcer activ
S 1) Inhibitorii pompei de protoni S Omeprazol 20 mg
S Lansoprazol 30 mg
S Rabeprazol 20 mg
S Pantoprazol 20 mg
S Administrate zilnic înaintea micului dejun.
S 2) Blocante H2
S Cimetidină 800 mg
S Ranitidină sau Nizatidină 300 mg
S Famotidină 40 mg
S seara la culcare (bedtime) în doză unică.
S tratamentul de eradicare al HP - în UD fără
verificarea prezenţei acestuia, iar în UG după
verificare
Tratamente de întreţinere pentru
prevenirea activării ulcerului
S Se recomandă la pacienţii cu recidive frecvente în ciuda eradicării H. pylori sau la cei cu recăderi frecvente şi HP negativ.
S Durata tratamentului profilactic - controversată.
S Cimetidină 400 mg
S Ranitidină sau Nizatidină 150 mg
S Famotidină 20 mg
S seara la culcare.
S IPP - nu se folosesc uzual pentru prevenirea recurenţelor
Tratamentul ulcerelor induse de
folosirea medicamentelor
S Tractul gastro-intestinal - afectat prin contactul
direct medicamente - mucoasa sau prin efectele
sistemice
S multe medicamente pot genera leziuni la nivelul
tractului gastro-intestinal: corticosteroizii, AINS,
alcoolul, clorura de potasiu etc.
S frecvent reacţii adverse digestive: gastrita
erozivă, ulcer şi diaree.
S Consecinţe: complicaţii severe sau chiar deces.
S Aspirina şi celelalte AINS - utilizate de milioane de
oameni, pe perioade lungi de timp, în tratamentul
artropatiilor inflamatorii.
S pot determina afectare acută sau cronică a mucoasei
gastro-intestinale.
S Inhibitorii selectivi ai COX2 produc leziuni gastro-
intestinale în mai mică măsură,
S folosirea lor - asociată cu creşterea riscului de
apariţie a evenimentelor cardiovasculare majore şi a
mortalităţii prin accidente tromboembolice
Tratamentul cu AINS și riscurile GI
AINS = antiinflamatoare nesteroidiene; GI = gastro-intestinal; HDS = hemoragie digestivă superioarăGuidelines for Prevention of NSAID-related Ulcer Complications, Frank L. Lanza et al, Am J Gastroenterol 2009, 104:728-738.
Proton Pump Inhibitors for gastroduodenal damage related to nonsteroidal anti-inflammatory drugs or aspirin: Twelve important
questions for clinical practice, Gaurav Arora et al, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009;7:725-735
Ulcer la 25% din utilizatorii cronici de AINS
Ulcere dg. endoscopic la 40% din utilizatorii pe termen lung
HDS, perforație la 2-4% din utilizatorii cronici de AINS
100.000 spitalizări în SUA din cauza complicațiilor GI
7.000-10.000 decese, în special la categoriile cu risc crescut
Confidential, numai pentru uz intern
S
Mecanisme ale injuriei mucosaleProf Sir John Vane, 1971 – inhibarea sintezei de prostaglandine
Adaptat dupa
AINS
Injurie epitelialăInjurie
microvasculară
Efecte directeEfecte
PG-mediatePG LTs TNF?
difuzia retrogradă a H+
metabolism oxidativ
hidrofobicitatea
mucoasei
secreţia acidă
sinteza de mucus şi
secreţia
secreţia de bicarbonat
fluxul sanguin al
mucoasei
proliferarea celulelor
epiteliale
creşterea adeziunii moleculare
aderenţa neutrofilelor
stază şi ischemie microvasculară
eliberarea radicalilor liberi şi
proteazelor
S Studii endoscopice la bolnavii sub tratament cu AINS -apariţia hemoragiilor submucoase la 2 ore de la administrarea AINS.
S Leziunile acute - pot fi reduse prin administrare de preparate enterosolubile sau prin reducerea secretiei acide gastrice.
S Studii clinice la bolnavii sub tratament cronic cu AINS -20-25 % din pacienţi prezintă simptome dispeptice,
S Studii endoscopice - în 40-50 % din cazuri pacienţii prezentau gastrită erozivă şi în 10-25 % ulcer gastric sau duodenal.
S simptomatologia nu se corelează cu gradul
leziunilor morfopatologice, (absenţa simptomelor
nu exclude prezenţa leziunilor endoscopice).
S Tratamentul profilactic cu IPP/misoprostol scade
incidenţa UG la pacienţii în tratament cronic cu
AINS.
S Nu s-a stabilit încă toxicitatea pe termen lung a
misoprostolului
S Există preparate combinate (ex naproxen +
esomeprazol sau diclofenac + misoprostol)
Pacienții cu risc gastrointestinal crescut
la AINS
Risc crescut
1. Istoric de ulcer complicat
2. Factori de risc multipli (>2)
Risc moderat (1-2 factori de risc)
1. Vârsta > 65
2. Doze crescute AINS
3. Istoric de ulcer necomplicat
4. Utilizarea simultană de ASA în doză mică și corticosteroizi sau anticoagulante
Risc redus (fără factori de risc)H. Pylori este un factor de risc independent și adițional
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (Fluoxetina, etc.) asociați cu ASA
cresc de 6 x riscul de sângerare GI
AINS = antiinflamatoare nesteroidiene; ASA = acid acetilsalicilic.
Lanza FL, et al. ACG Practice Guidelines. Am J Gastroenterol 2009; 104: 728; Loke YK et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 31
Confidential, numai pentru uz intern
Complicatiile GI cresc cu nr. factorilor de risc
cumulaţi
Factorii de risc luati in calcul
•Varsta inaintata
•Istoric de ulcer peptic
•Istoric de sangerare GI
•Boala CV
Numarul factorilor de risc
Adaptat dupa Silverstein FE et al., Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in
patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflamamatory drugs. A randomized,
double-blind placebo controlled trial. Ann Intern Med 1996;123:241-9
AINS neselectiv + agent supresant al acidului / misoprostol
Folosirea unui AINS COX2 selectiv
AINS COX2 selectiv + agent supresant al acidului / misoprostol
Eradicarea Hp
Recomandarile ghidului ACG
Guidelines for Prevention of NSAID-related Ulcer Complications, Frank L. Lanza et al, Am J Gastroenterol
2009, 104:728-738
MESAJE CHEIE
S Eficacitatea IPP este superioară antagoniştilor H2 şi
altor medicamente în tratamentul UGD şi a BRGE
(efect puternic, rapid şi de lungă durată).
S Bine tolerate
S Analiza cost – eficacitate recomandă IPP în UG şi UD,
BRGE severă,
S antagonişti H2 în formele uşoare si pentru prevenirea
recaderilor
Va multumesc pentru atentie