09 INFECTOLOGIA 10

01. Bacterias. Características generales. Métodos diagnósticos en microbiología 01

1.1. Estructura de la célula bacter iana 01 1.2. Fisiología bacter iana 04 1.3. Genética bacter iana 04 1.4. Diagnóstico microbiológico 04

02. Antibióticos 07

2.1. Genera l idades 07 2.2. p-lactámicos 09 2.3. Glucopéptidos ( vancomic ina y te i cop lan ina ) 12 2.4. Aminoglucósidos (gen tamic ina , amikac ina ,

e s t r ep tomic ina , neomic ina , t ob ram i c i na ) 12 2.5. Macrólidos (e r i t romic ina , c la r i t romic ina ,

az i t romic ina ) y cetólidos ( te l i t romic ina ) 13 2.6. L incosaminas (c l indamic ina ) 13 2.7. C loranfen ico l y t i an fen ico l 14 2.8. Tetracicl inas

( tetracic l ina, dox ic ic l ina y minoc i c l ina ) y gl ic i lc ic l inas ( t igecic l ina) 14

2.9. Sul famidas (sulf isoxazol, sulfadiacina, su l fametoxazo l ) y t r i m e t o p r i m 15

2.10. Qu ino lonas 15 2.11. R i fampic ina 16 2.12. Me t ron idazo l 16 2.13. Es t reptograminas . L inezol ld . Lipopéptidos

(dap tomic ina ) 16

03. Fiebre y fiebre de origen desconocido 18

3.1. Fisiopatología de la f i ebre 18 3.2. Fiebre de o r i g e n d e s c o n o c i d o 18

04. Bacteriemias y sepsis. Infección nosocomial 20

4.1 . Bacter iemia y sepsis 20 4.2. La infección nosocomia l 22

05. Endocarditis infecciosa 24

5.1. Etiología 24 5.2. Patogenia 25 5.3. Mani fes tac iones clínicas 26 5.4. Diagnóstico 27 5.5. T r a t am ien to 28 5.6. Profilaxis 28

06. Infecciones del aparato respiratorio 30

6.1. Resfriado común 30 6.2. Far ingoamigda l i t i s a g u d a

y otras in fecc iones de la cav idad buca l 30 6.3. Dif ter ia 32 6.4. Otras infecc iones de vías respiratorias 32 6.5. Neumonías y absceso p u l m o n a r 33

07. Tuberculosis 40

7.1. Etiología 40 7.2. Patogenia e historia natura l 41 7.3. Diagnóstico 41 7.4. Mani fes tac iones clínicas 42 7.5. T r a t am ien to d e la e n f e r m e d a d tubercu losa 45 7.6. T r a t am ien to de la infección

tubercu losa latente. Vacunación 46

08. Infecciones del tracto digestivo y del abdomen 49

8.1. Características generales de las enterobacter ias 49

8.2. Diarrea 50 8.3. Peritonit is y absceso per i tonea l 52

09. Infecciones de partes blandas. Infecciones por mordeduras y arañazos 54

9.1. Celulit is 54 9.2. Fascitis nec ro t izante 54 9.3. Gangrena gaseosa 55 9.4. Infecc iones por m o r d e d u r a s

y arañazos de an imales 55 9.5. Infecc iones por m o r d e d u r a h u m a n a 56

10. Infecciones del sistema nervioso 57

10.1. Men ing i t i s 57 10.2. Encefalitis po r virus herpes s imp le 60 10.3. Absceso cerebral 61 10.4. Tétanos 61 10.5. Bo tu l i smo 61 10.6. Rabia 62

11. Enfermedades de transmisión sexual 64

11.1. Infección gonocócica 64 11.2. Chlamydia trachomatis 65 11.3. Sífilis 65 11.4. Chancro b l a n d o o chanc ro ide 67 11.5. Herpes s imp le gen i ta l 67 11.6. Otras in fecc iones de transmisión sexual 67

12. Infecciones y profesiones 69

12.1. Borreliosis de Lyme 69 12.2. Leptospirosis 70 12.3. C a r b u n c o 70 12.4. Tularemia 71 12.5. Er is ipeloide 71 12.6. Peste 71

VII

o

13. Inmunodeficiencias e infecciones 73

13.1. Déficit de i n m u n i d a d h u m o r a l (alteración d e los l infoc i tos B-células plasmáticas) 74

13.2. Déficit inmunológico celular (alteración de los l in foc i tos T) 74

13.3. Déficit del s istema del c o m p l e m e n t o 74 13.4. Alteración de la fagoc i tos is 74 13.5. Neu t ropen i a 75 13.6. Déficit c o m b i n a d o de varios

sistemas inmunológicos 75 13.7. Infecc iones en el receptor de t rasp lante

de órgano sólido o de p rogen i to res hematopoyéticos 75

13.8. Infecc iones en el pac iente usuario de drogas po r vía parentera l 76

14. Brucella, Nocardia y Actinomyces 78

14.1. Brucelosis o f i ebre de Mal ta 78 14.2. Nocardiosis 79 14.3. Ac t i nomicos i s 79

1 5. Enfermedades por Rickettsias y gérmenes históricamente relacionados 81

15.1. Taxonomía 81 15.2. Fiebres manchadas y t i fus 82 15.3. Erllquiosis humanas 82 15.4. Fiebre Q 83 15.5. Infecc iones po r Bartonella 83

16. Enfermedades por virus 84

16.1. Características genera les de los virus 84 16.2. Fármacos antivirales 85 16.3. Virus A D N 86 16.4. Virus ARN 89

VIII

1 7. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana 93

17.1. Microbiología 94 17.2. Transmisión 94 17.3. Células d iana del VIH 95 17.4. Diagnóstico 95 17.5. Historia natura l de la Infección VIH 96 17.6. Clasificación de la infección por VIH 96 17.7. Primoinfección clínica

(síndrome retroviral a g u d o ) 97 17.8. Linfadenopatía genera l izada pers istente 97 17.9. Infecc iones opo r tun i s t a s 97 17.10. Afectación neurológica 100 17.11. Neoplasias asociadas a la infección por VIH 101 17.12. T r a t am ien to 101

18. Infecciones por hongos 106

18.1. Genera l idades 106 18.2. Fármacos antifúngicos 106 18.3. Micosis cutáneas y superf ic ia les 107 18.4. Micosis subcutáneas 107 18.5. Micosis sistémicas 107 18.6. Micosis opo r tun i s t a s 108

19. Infecciones por parásitos 111

19.1. Clasificación de los parásitos 111 19.2. Fármacos ant iparasi tar ios 112 19.3. Pa lud ismo 112 19.4. Leishmaniasis visceral 114 19.5. Giardia larnblia (G. ¡ntestinalis) 115 19.6. Amebias is 115 19.7. Tr ipanosomias is 115 19.8. Babesiosis 116 19.9. Teniasls 116 19.10. Ascariasis 116 19.11. Oxiuriasis o enteroblas is 116 19.12. Estrongiloidiasis 116 19.13. Tr iquinosis 116 19.14. Anqu i los tomias i s 117 19.15. Hidat idos is 117 19.16. Fasciola hepática 118 19.17. Filariasis 118 19.18. C lonorquias is 119 19.19. Esquistosomlasls 119 19.20. Anisakiasis 119

Anexo 121

T ra t am ien to según m i c roo rgan i smos 121

Bibliografía 122

Enfermedades infecciosas

0 1 BACTERIAS. CARACTERÍSTICAS GENERALES. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN MICROBIOLOGÍA

Este tema no suele estar muy representado en las preguntas del examen, si bien es cierto que en alguna ocasión han aparecido conceptos microbiológicos algo complejos, y muy distintos de un año para otro. Por ello, aunque un estudio en profundidad no es demasiado rentable, sí conviene realizar una lectura que recuerde algunos conceptos generales.

Aspectos esenciales

p¡~] Las bacter ias son células procar iotas que poseen pared ce lu lar , lo q u e pe rm i t e d i ferenc iar las en grampos i t i vas (constan de pep t idog l i c anos y ácidos te i co icos ) ; gramnegat ivas (con lipopolisacárido, lipoproteínas y pept i-dog l i c ano ) y ácido-alcohol resistentes (con ácidos micólicos).

[~2~] Las bacter ias, según su relación c o n el oxígeno, se pueden c las i f icar en aerobias, anaerobias (presentes en tracto geni ta l f e m e n i n o , c o l o n y cav idad oral ) y microaerófilas, c u a n d o crecen a bajas tensiones de O, .

[~3~] El diagnóstico microbiológico puede real izarse med i an te técnicas directas basadas en demost ra r la presenc ia del agente m i c r o b i a n o (visualización o cu l t i vo ) , sus produc tos metabólicos o compues tos antigénicos (anti-genur ia para Legionella). Además, las técnicas de biología mo l e cu l a r pe rm i t en detectar secuencias de ácidos nuc le i cos específicos del m i c r o o r g a n i s m o (PCR). Las técnicas ind i rectas detectan an t i cuerpos c i rcu lantes o una sens ib i l idad retardada.

|"4~j Las pruebas de sens ib i l idad a los an t im i c rob i anos p e r m i t e n or ien ta r el t r a t amien to antibiótico adecuado . Para e l l o , la ac t i v idad antibiótica se puede de te rmina r med ian te la concentración mínima i nh ib i t o r i a (menor concentración del antibiótico capaz de i n h i b i r la multiplicación bacter iana) , concentración mínima bac te r i c ida (concentración mínima capaz de matar la m i sma cepa bacter iana) y la capac idad bac te r i c ida del suero (mayor dilución del suero del pac iente al q u e se admin i s t r a un antibiótico capaz de matar a la bacter ia ) .

1.1. Estructura de la célula bacteriana

Las bacterias son un grupo heterogéneo de microorganismos unicelulares que se dist inguen por poseer:

Estructura celular de célula procar iota .

• Transmisión de material genético de unas bacterias a otras mediante mecanismos de transferencia genética.

La célula procar iota (bacterias) carece de membrana nuclear, retículo endoplasmático o plastas autónomos (mitocondr ias y cloroplastos), c ircunstancias que la d i ferenc ian de la célula eucariota (plantas, animales y pro-tistas) (Tabla 1). Las bacterias poseen una membrana citoplasmática de estructura similar a la eucariótica, con el mode lo típico de bicapa fosfolipídica y matr iz proteica; a di ferencia de ésta, su membrana carece de esteróles, salvo los Mycoplasmas.

P regun tas

• MIR 09-10, 203 •MIR 06-07, 226, 228, 229 • MIR 05-06, 229 •MIR 04-05, 227 •MIR 02-03, 155 -MIR 01-02, 125,235 •MIR 97-98, 28

PROCARIOTA EUCARIOTA

M e m b r a n a nuc lea r

No Sí

C r o m a t i n a i

Un c romosoma

Varios c romosomas

Retículo endoplasmático No Sí

L isosomas y Go lg i

No Sí

R ibosomas Sí Sí

Plastes autónomos (m i t o cond r i a s , c lo rop las tos )

1

No Sí

C i t oesque l e to No Sí

Tabla 1. Comparación entre células procariotas yeucariotas

Los elementos bacterianos se d i v iden en :

• Obligados:

- Pared celular.

- Membrana citoplasmática.

- Ci toplasma.

- Ribosomas.

- Núcleo.

• Facultativos:

- Cápsula.

- Clucocálix.

- Flagelo.

- F imbria.

- Esporo.

Se comentarán tan sólo los aspectos esenciales de estos c o m

ponentes que expl i can cuestiones que se plantean en el c ampo

1

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía , 8 . a ed i c ión

de las enfermedades infecciosas como : patogen ic idad, v i ru lenc ia bacter iana, respuesta inmuni ta r ia del organismo invad ido , mecanismos de acción de los ant imic rob ianos y su resistencia a el los.

Pared celular

Es una estructura fundamenta l de la que sólo carecen el género Myco-plasma. Se trata del e l emento ob l i gado más extenso y fo rma una c u bierta rígida que se encuentra separada de la membrana plasmática por el espacio periplasmático. Según su composición y estructura, cuenta con una serie de propiedades t lntor ia les que permi te c lasif icar a las bacterias, por e j emp lo , med ian te la tinción de G ram.

La composición de la pared ce lu la r es d i fe rente según se trate de bacter ias grampos i t i vas o gramnegat i vas , o b ien ácido-alcohol sensibles o resistentes; sin embargo , t i ene un e l emen to , común a t o das el las, que f o r m a el auténtico esque le to , el p e p t i d o g l u c a n o . Está cons t i t u i do por cadenas de aminoazúcares en lazados con polipép-t idos (Tablas 2 y 3).

GRAMPOSITIVOS GRAMNEGATIVOS

Tinción Gram Violeta Rosa

Decoloración No deco loran Decoloran

; Endo No Sí (lípido A)

! Pared Fina Comple ja

Superficie Homogénea Rugosa

Lípidos + +++

| Ácido teicoico - No

Sensibilidad p-lactámico Notable ++ Escasa +

Sensibilidad lisozima Sí No

Relación ADN/ARN 8/1 1/1

Tabla 2. Esquema diferencial entre gramposit ivos-gramnegativos

Grampos i t i vos . El c o m p o n e n t e f u n d a m e n t a l y más a b u n d a n t e es el p e p t i d o g l u c a n o . Además, están presentes (específico de los g rampos i t i vos ) los ácidos t e i co i cos , q u e se cree que se en t re l a zan c o n el p e p t i d o g l u c a n o f o r m a n d o un armazón, i m p i d i e n d o la penetración de c ier tos antibióticos, y q u e c o n t r i b u y e n a la adhesión a las superf ic ies ce lu lares (MIR 06-07, 228) . Los ácidos l i p o t e i c o i c o s se insertan en la m e m b r a n a plasmática por su parte lipofílica, i n t e r v i n i e n d o así en el m a n t e n i m i e n t o de la i n t eg r idad ce lu l a r . Gramnegat ivos . En éstos la proporción de p e p t i d o g l u c a n o es m u c h o menor ; la pared es más c o m p l e j a en composic ión y est ruc tu r a que los g rampos i t i vos . Se d i s t i nguen tres zonas d i f e r e n c iadas: - Capa externa. Const i tu ida por un lipopolisacárido que se d iv ide

en oligosacárido, externo (antígeno O) , una parte central o core y una parte interna lipídica (lípido A) o endotox ina . Los fosfolí-pidos se unen a la parte hidrófoba del lipopolisacárido (lípido A) fo rmando en con jun to una membrana externa donde se insertan proteínas (porinas). Las proteínas de membrana externa se sintet izan en los r ibosomas y se piensa que se transfieren al exter ior

BACTERIAS RICKETTSIAS CHLAMYDIAS /MyCOPL/lS/WAS VIRUS

Crecimiento fuera de la célula huésped

+ - - + -

Síntesis proteica

+ + + + -

Sensibilidad a antibióticos

+ + + + -

Contenido en ácidos nucleicos

ADN yARN

ADN yARN

ADN yARN

ADN yARN

ADN oARN

Reproducción Fisión binaria

Fisión binaria

Fisión binaria

Fisión binaria

Replicación

Producción de energía

Pared rígida

+ + - + -Producción de energía

Pared rígida + + - - -

Sensibilidad a interferón

Citoesqueleto

- - - - + Sensibilidad a interferón

Citoesqueleto No Sí

Tabla 3. Esquema diferencial entre bacterias, virus y bacterias especiales

por unas zonas de adhesión entre membrana citoplasmática y membrana externa denominadas "un iones Bayer". Capa intermedia. Compuesta por la lipoproteína que se inserta en su parte lipídica con los fosfolípidos de la capa externa y en su parte peptídica con el pept idog lucano . Capa profunda. Está constituida por el pept idoglucano, de c o m p o sición ligeramente diferente a la de los grampositivos (Figura 1) .

Pared de bacteria grampositiva Pared de bacteria gramnegativa

Peptidoglucano Lípido A

Lipopolisacárido Porinas

Lipoproteínas

Membrana i l i t -celular J|j

Proteínas Fosfolípidos

Figura 1. Pared celular de las bacterias grampos i t i vas y g ramnegat i vas

Ácido-alcohol resistentes. Comprenden las micobacter ias y algunas especies de Nocardia. La prop iedad de no decolorar ante el ácido-a lcoho l reside en los ácidos micólicos, ácidos grasos no saturados que se pueden presentar esterif icados con el polisacárido superf ic ial f o rmando un factor de v i ru lenc ia denominado cord-factor (gluco-lípidos). El resto es similar a los gramposit ivos, aunque no se han encontrado ácidos te icoicos (Figura 2).

2


Figura 2. Pared celular de las bacterias ácido-alcohol resistentes

Entre las funciones que desempeña la pared bacteriana, se encuentran: • Exoesqueleto bacteriano: da r igidez y resistencia osmótica. • Forma el tabique en el caso de división bacteriana. • Función de filtro, con la presencia de las porinas que no dejan pasar

macromoléculas. • Poder patógeno en el caso de la endotoxina (lípido A), p rop ia de los

gramnegativos. • Confiere a las bacterias especificidad de tipo y de grupo, de termina

da por el antígeno superf ic ial O . Es el sustrato sobre el que actúan ciertos antibióticos c o m o los B-lactámicos.

• Def ine las propiedades tintoriales de las bacterias (t inciones de Gram y Ziehl-Neelsen).

Membrana citoplasmática

Se trata de una membrana s imi lar a la de las eucariotas, salvo que no posee colesterol (excepto Mycoplasma) y adopta una estructura de dob le capa de fosfolípidos, con proteínas englobadas con diversas f u n ciones (permeasas, fosfatasa a lcal ina, etc.).

En la superf ic ie externa se loca l izan las PBP o proteínas f i jadoras de pen ic i l ina (penicillin-bindingproteins) que interv ienen en la síntesis del pept idog lucano , y cuya mutación puede cond ic ionar la resistencia a los B-lactámicos, c o m o ocurre en las cepas de Staphylococcus aureus resistentes a met ic i l ina (MIR 09-10, 203) . Entre las propiedades que posee, destacan: • Se trata de una barrera osmótica, con función de filtro selectivo por

sus propiedades hidrófobas y sus proteínas (permeasas). En ella se realiza la fosforilación oxidativa, mientras que en las células eucariotas ésta t iene lugar en las mi tocondr ias .

• Sintetiza la pared celular y otras estructuras externas c o m o cápsula, dextranos del glucocálix, etc.

• Sobre el la actúan agentes antimicrobianos y antisépticos (detergentes).

Citoplasma

Es un sistema co lo ida l f o rmado por agua y cont iene el A D N bacter iano, r ibosomas e inclusiones de naturaleza diversa.

Ribosomas

Son estructuras fundamenta les en la síntesis de proteínas y órgano d ia na de numerosos antibióticos (aminoglucósidos, tetracic l inas, macró-lidos...). T ienen un coef ic iente de sedimentación diferente al de los r ibosomas de las eucariotas.

Núcleo

A diferencia del de las células eucariotas, se trata s implemente del ge-noma celular, que equiva le al c romosoma bacter iano, no l im i t ado por una membrana y el A D N extracromosómico o plásmido.

Elementos facultativos

Cápsula

Cons t i tu ida por polímeros orgánicos s intet izados por la p rop i a bac ter ia y depos i tados fuera de la pared, hab i tua lmen te f o r m a d a por polisacáridos, pero en ocasiones por polipéptidos (D-glutámico en Bacillus).

Entre sus propiedades y func iones, destacan: • Protección frente a la fagocitosis, favorec iendo su multiplicación. • Capac idad antigénica, que ayuda a su identificación y a la prepara

ción de vacunas. Facilita la identificación, por el aspecto de la co lon ia y mediante la visualización al m ic roscop io . Protege a la bacteria de la acción de antibióticos al hacerse imper meable frente a éstos.

Glucocálix

Sustancia sintetizada por determinadas bacterias, const i tu ida por ho-mopolímeros que fac i l i tan la fijación de la bacteria (5. epidermidis, Streptococcus del grupo viridans).

Flagelos

Son los responsables de la mov i l i d ad . Están formados por un f i l amento de f lagel ina, responsable de la i n m u n i d a d específica de t ipo (AgH). La mov i l i d ad por flagelos es excepc iona l en cocos.

Fimbrias

Son visibles al m ic roscop io electrónico y carecen de mov i l i dad . Entre sus func iones están adherencia, propiedades antigénicas y conjugación bacter iana.

Esporo

Presente en algunas especies, puede permanecer de f o r m a l ibre o dent ro de la bacter ia . Cons t i tuye una fo rma de resistencia bacter iana ante d e t e r m i n a d o estrés para el m i c r o o r g a n i s m o .

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición

Se c o m p o n e de una parte central o core, con todos los elementos necesarios para convert irse en la fo rma vegetativa, y una parte externa, que consiste en una especie de pept idog lucano recubierto por capas ricas en querat ina ( int ina y exina).

Q RECUERDA En las in fecc iones por anaerob ios loca l i zadas en el a b d o m e n , el me-t r o n i d a z o l suele ser el t r a t am ien to de elección c o n pre fe renc ia f rente a los p-lactámicos.

1.2. Fisiología bacteriana

Las bacterias se pueden clasif icar desde el punto de vista nu t r i c iona l : • Según la fuente de obtención de energía:

- Fototrofas. A partir de la luz solar. - Quimiotrofas. A partir de reacciones químicas. - Paratrofas. A partir del huésped que parasitan.

Según su capac idad de síntesis: - Autótrofas. T ienen una elevada dotación enzimática. Aprove

chan el ca rbono y nitrógeno obtenidos a partir de compuestos inorgánicos.

- Heterótrofas. Poseen una menor capac idad de síntesis. Sólo aprovechan carbono y nitrógeno de compuestos orgánicos.

- Hipotrofas. T ienen una casi nula dotación enzimática. V iven a expensas de la célula huésped.

• Según su relación con el oxígeno: - Bacterias aerobias. Sólo se mu l t i p l i c an en presencia de 0 2 . Si se

co locan en un med io de cu l t i vo con poca superf ic ie expuesta al aire (tubo), crecen en la superf ic ie.

- Bacterias anaerobias. Sólo crecen en ausencia de O r En el e j emp lo anter ior crecerían en el fondo del tubo . Suelen estar presentes en abscesos y en infecciones del tracto genital f emen i no, co lon y cav idad oral (MIR 01 -02, 1 25).

- Bacterias aerobias y anaerobias facultativas. Crecen bien en ambos medios.

- Bacterias microaerófilas. Sólo crecen a bajas tensiones de 0 2 . En el e j emp lo del tubo crecerían debajo de la superf ic ie.

Q RECUERDA Bacter ias ae rob ias y anae rob ias f acu l t a t i vas . C recen b i e n en a m b o s m e d i o s .

1.3. Genética bacteriana

El in te rcambio genético entre células procariotas es genera l izado y conforma una de las pr incipales características de divers idad genética de las bacterias. Los mecanismos mejor conoc idos son: • Transformación. Captación directa de A D N procedente de la bacte

ria donante (muerta).

Q RECUERDA Los h e m o c u l t i v o s son " l a p i ed ra a n g u l a r " en el diagnóstico de bac te r i emias y endoca rd i t i s .

Conjugación. La bacter ia donan te cons t ruye una porción de A D N (plásmido) que cede a una bacter ia receptora por m e d i o de p i l i s . Transducción. Transferencia de A D N de una célula donante a una receptora por med io de un bacteriófago.

1.4. Diagnóstico microbiología)

El diagnóstico de las enfermedades infecciosas se basa en reconocer un espectro clínico y demostrar la presencia del agente etiológico en el organ ismo o la huel la inmunológica que puede dejar éste en el paciente.

El diagnóstico clínico se conf i rma con el diagnóstico etiológico que ofrece el laborator io de microbiología clínica. Las técnicas de diagnóstico directo se basan en demostrar la presencia del agente m i c rob i ano , sus productos metabólicos o compuestos antigénicos. Las técnicas de diagnóstico indirecto detectan ant icuerpos circulantes o una hipersen-s ib i l idad retardada, reflejo de una infección pasada o actual por un microorgan ismo (Tabla 4) .

Aerobios o facultat ivos Anaerobios

COCOS GRAMPOSITIVOS

a) Catalasa +: estafilococos •Coagulasa +:

- S. aureus. • Coagulasa -:

- Manitol +: S. saprophyticus - Manitol -: S. epidermidis

b) Catalasa -: estreptococos • a-hemolíticos - Sensible a optoquina: neumococo - Resistente a optoquina: S. viridans

• (3-hemolíticos - Sensible a bacitracina, PYR+:5.

pyogenes - Resistente a bacitracina,

h¡purato+, CAMP+: S. agalactiae • y-hemolíticos - Resiste bilis, crece en medio con

CINa:enterococo - Resiste bilis, no crece en medio

con CINa: no enterococo

Peptococcus Peptostreptococcus

COCOS GRAMNEGATIVOS

Neisseriaceae Neisseria Moraxella Acinetobacter Kingella

Clostridium Propionibacterium Lactobacillus

BACILOS GRAMPOSITIVOS

Corynebacterium Listeria monocytogenes (MIR 02-03,155) Bacillus Erysipelothrix rhusiopathiae

Clostridium Propionibacterium Lactobacillus

BACILOS GRAMNEGATIVOS

Enterobacteriaceae: E. coli, Klebsielia, Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Salmonella, Shigella, Yersinia. Pseudomonas Brucella Legionella Bordetella Francisella Acinetobacter Vibrio Haemophilus Grupo Hacek Pasteurella Helicobacter Bartonella, Capnocytophaga

Bacteroides Prevotella Porphycomonas Fusobacterium

Tabla 4. Clasificación de los pr incipales géneros bacter ianos


A la hora del a is lamiento, hay que tener en cuenta que aislar un determ inado mic roorgan ismo no conl leva la conclusión de que éste sea el productor de la enfermedad, sino que hay que descartar, depend iendo del sit io de la toma , una colonización norma l , un artefacto o una c o n taminación de la muestra. En general , la demostración del mic roorga n ismo en lugares asépticos, c o m o LCR o sangre, es más específica que en vías respiratorias altas, p ie l , frotis vag ina l , etc.

El diagnóstico se in ic ia con la petición al laborator io de pruebas, aportando la información necesaria para que se procese conven ientemente la muestra y se interpreten de forma correcta los resultados.

Toma de la muestra

Es necesario, en general , que la toma se efectúe en el sit io exacto de la lesión, que nunca se ponga en contacto con un antiséptico, que sea lo más precoz posible y, preferentemente, de muestras líquidas. • Sangre. El hemocu l t i vo requiere una asepsia absoluta. La muestra

debe obtenerse antes de la toma de antibiótico; habi tua lmente , se deben extraer dos muestras en momentos diferentes.

• Esputo. Son buenas aquellas muestras compuestas de menos de diez células epitel iales y más de 25 leucocitos por campo de pequeño aumento (criterios de Murray ) .

Demostración del agente microbiano

Comprende visualización, cu l t i vo , a is lamiento e identificación, c o m probación de patogenic idad y sensibi l idad a ant imicrob ianos . • Visualización.

- Examen d i rec to . Útil para Borrelia, Plasmodium, espiroquetas, Trichomonas, etc.

- Preparación en fresco. Trichomonas y parásitos intestinales. - Campo oscuro. Empleado para la detección de Treponema en

lesiones sospechosas de sífilis pr imar ia y secundaria. - Raspaduras en K O H y calcoflúor. Detección de hongos. - Reacción capsular. Para detectar Cryptococcus y neumococo en

LCR. - Técnicas de inmunof luorescenc ia directa. Logra no sólo la v isua

lización de microorganismos, sino también su identificación con ant icuerpos específicos.

- T inc iones. Gram, Ziehl-Neelsen, Giemsa (Plasmodium, Babesia, Toxoplasma, Pneumocystis jiroveci), K inyoun (Nocardia, Cryp-tosporidium, Isospora), Giménez (Rickettsia y Legionella), Die-terle (Legionella), PAS y plata-metenamina de Gomor i (hongos).

• Cultivo. Induce el c rec imiento y reproducción in vitro de bacterias para observar sus propiedades y conseguir un mejor estudio bioquím i c o e inmunológico (MIR 05-06, 229) . Entre los medios ut i l izados, destacan: - Enr iquec imiento. El número de bacterias se incrementa i nh ib i en

do la f lora asociada que l imi ta su c rec imiento . - A is lamiento . Su f in es aislar una determinada co lon ia . - Diferenciales. Se usan para establecer diagnósticos d i ferenc ia

les aprovechando propiedades c o m o la oxidación-reducción de sustratos, la producción de gas, etc.

• Aislamiento e identificación. La identificación de una especie m i crob iana se efectúa mediante pruebas fisiológicas, bioquímicas o metabólicas, distintas para cada género bacter iano. Para e l lo se u t i

l iza el t ipo de co lon ia fo rmada , su morfología y propiedades y, una vez aislado el agente, se comple ta el estudio con pruebas bioquímicas, inmunológicas, etc.

• Comprobación de patogenicidad. En ocasiones, un germen aislado es un saprofito habitual y no hay que demostrar su patogenic idad; otras veces, puede ir asociado a determinadas propiedades bioquímicas o inmunológicas (E. col! enterohemorrágico crece select ivamente en medios con sorb i to l , el serotipo III del neumococo es el más grave).

• Sensibilidad a antimicrobianos. Las pruebas de sensibi l idad frente a los ant imic rob ianos ayudan a la elección del t ratamiento antibiótico adecuado, aunque la correlación entre la ef icacia y la act iv idad in vitro no es s iempre exacta. En cua lqu ier caso, no debe administrarse un an t im i c rob i ano al que la bacteria se ha demostrado resistente in vitro. Los métodos de difusión en agar ofrecen información cua l i ta t iva sobre la sensibi l idad de un determinado patógeno a los a n t i m i crobianos. Ésta puede expresarse c o m o sensible (S), resistente (R) e intermedia (I). En infecciones graves, c o m o la endocardi t is , puede ser útil la determinación cuant i tat iva de la act iv idad antibiótica m i d iendo : - Concentración mínima inh ib i tor ia (CMI) o la menor cant idad

de an t im ic rob iano en pg/ml capaz de inh ib i r la multiplicación de una determinada cepa bacteriana (MIR 97-98, 28) .

- Concentración mínima bacter ic ida (CMB) o la menor concentra ción de antibiótico capaz de matar a la misma cepa, que no s iempre co inc ide con la CM I , siendo en general más alta que ésta.

- Capac idad bacter ic ida del suero (CBS). Es la mayor dilución del suero de un paciente al que se administ ran antibióticos capaz de matar a la bacteria responsable, en condic iones estándar. Niveles séricos de ant imicrobianos. Ut i l en casos de insuficiencia hepática o renal, para evitar efectos adversos y para garantizar la eficacia del tratamiento cuando nos quepan dudas de la biodispo-n ib i l idad del antibiótico (en caso de no uti l izar la vía intravenosa).

Técnicas de diagnóstico directo

Su objetivo es demostrar la presencia del microorganismo en el sujeto; la más común es el cult ivo. En ocasiones, un diagnóstico en menos de 24 horas resulta muy útil para la profilaxis, tratamiento etiológico, etc. Son técnicas directas también aquellas en las que se pretende demostrar metabolitos o antígenos bacterianos. La principal ventaja, como hemos dicho, es la rapidez; son más útiles cuanto más sensibles y específicas sean (Tabla 5).

MÉTODOS FUNDAMENTOS TÉCNICAS

• Tinciones: Gram,

Microscópicos Visualización del agente

Ziehl-Neelsen, auramina,.. . • Microscopía electrónica • Fluorescencia: d i recta ,

indirecta y anti-C3

Químicos Detección de metabol i tos microbianos Crematología en gas líquido

• Aglutinación en látex • Inhibición

Inmunología» Detección de antígenos mic rob ianos

de la hemaglutinación Enz imo inmunoensayo

• Radioinmunoanálisis (RIA) Doble inmunodifusión

Tabla 5. Métodos de diagnóstico microbiológico

Q RECUERDA La an t igenur i a para Legionella p e rm i t e establecer de una fo rma rápida y senc i l la el diagnóstico, i n c l uso desde el serv ic io de urgencias .

5


C o m o algunos e jemplos, la prueba de aglutinación en partículas de látex se ut i l iza para la detección de antígenos de Haemophilus, me-n ingococo , neumococo , Streptococcus B-hemolítico del grupo B o Criptococccus, y la inmunof luorescenc ia para Chlamydia, Treponema pallidum, Legionella o Bordetella (MIR 01-02, 235) .

Las técnicas de biología molecu lar permi ten detectar secuencias de ácidos nucle icos pertenecientes al m ic roorgan ismo; entre ellas se en cuentran la reacción en cadena de la pol imerasa (PCR) o las sondas de ácidos nucleicos) . Const i tuyen la técnica de elección en la encefal i t is herpética, por e j emp lo .

Técnicas de diagnóstico indirecto

Se basan en la demostración de ant icuerpos c irculantes o de una i n m u n idad de t i po retardado.

• Demostrac ión de ant icuerpos. El diagnóstico de infección a c t i va o e n f e r m e d a d se rea l iza s i empre por un a u m e n t o de cua t ro o más veces de los títulos en una segunda determinación, e fec tuada de una a tres semanas después de la p r ime ra . El d i a g nóstico es gene ra lmen te re t rospec t i vo en las in fecc iones agudas, mient ras que en las de curso p r o l o n g a d o se establece du ran te la e n f e r m e d a d . Si se t i ene en cuenta q u e la I g M es la p r ime ra en aparecer y desaparecer , su demostración t i ene va l i dez diagnóstica de e n f e r m e d a d rec iente . El estímulo antigénico para p r o d u c i r an t i cue rpos p u e d e caer si se a d m i n i s t r a n antibióticos y puede e levarse de manera s ign i f i ca t i va en el caso de una recaída (MIR 06-07 , 2 2 9 ) .

• Hipersensibil idad de base celular. La h ipersens ib i l idad retardada puede demostrarse con reacciones intradérmicas, c o m o en el caso de la tubercu los is (en la que la intradermorreacción de M a n t o u x es el método diagnóstico u t i l i z ado para demostrar la infección por M. tuberculosis) o la le ishmaniasis (intradermorreacción de M o n tenegro) .


ANTIBIÓTICOS

r

Aspectos esenciales

Dada la extensión y complejidad de este tema, es recomendable que se preste especial atención a los Desgloses y a los aspectos más fundamentales. Hay que tener en cuenta que un adecuado conocimiento de la terapia antibiótica puede ayudar a resolver un buen número de casos clínicos referidos a los distintos síndromes infecciosos abordados en la asignatura.

J~¡""| Du ran t e la gestación los p-lactámicos cons t i tuyen , en términos generales, los antibióticos de elección. C o m o a l ternat iva pueden emplearse los macrólidos.

["2"] Existe s inerg ismo antibiótico entre dos antibióticos c u a n d o su combinación e jerce una mayo r a c t i v i dad ac t i v i d a d a n t i m i c r o b i a n a respecto a cada u n o de el los por separado (por e j e m p l o , la asociación de un P-lactá-m i c o y un aminoglucósido es sinérgica f rente a los bac i los gramnegat ivos ) .

["3"] Los e fectos s e cunda r i o s más t ípicos de las p e n i c i l i n a s son las r eacc iones de h i p e r s e n s i b i l i d a d , el e x a n t e m a cutáneo y las d ia r reas .

r j ~ j En nues t ro m e d i o , la c l o x a c i l i n a es la p e n i c i l i n a de e lecc ión f r en te a las cepas de Staphylococcus aureus sens ib les a p-lactámicos. En caso de res i s tenc ia a los m i s m o s se p u e d e r e c u r r i r a los glucopéptidos (van-c o m i c i n a o t e i c o p l a n i n a ) , d a p t o m i c i n a , l i n e z o l i d o t i g e c i c l i n a .

["5"] C o n excepc ión d e las c e f a m i c i n a s ( c e f o x i t i n a y cefotetán), las c e f a l o spo r i na s n o c u b r e n gérmenes anae r ob i o s . M o x i f l o x a c i n o es la única q u i n o l o n a c o n a c t i v i d a d a n a e r o b i c i d a .

["5"] Los c a r b a p e n e m son los antibióticos de m a y o r e spec t ro y p o t e n c i a .

["7] A z t r e o n a m c u b r e e x c l u s i v a m e n t e g r a m n e g a t i v o s ( i n c l u y e n d o Pseudomonas aeruginosa). Puede ser útil en su jetos alérgicos a p-lactámicos.

Qf| Los aminoglucósidos son ototóxicos y nefrotóxicos, y están c o n t r a i n d i c a d o s en pac ien tes c o n t r a s t o r n o de la p l a ca m o t o r a (miastenia gravis).

QTJ T a n t o los glucopéptidos c o m o la d a p t o m i c i n a y el l i n e z o l i d p resentan un espec t ro de acc ión l i m i t a d o e x c l u s i v a m e n t e a g r a m p o s i t i v o s . El e f e c t o s e c u n d a r i o más t íp ico de la v a n c o m i c i n a es el d e n o m i n a d o "s índrome de l h o m b r e r o j o " , si b i e n la t o x i c i d a d más f r e c u e n t e es la r ena l .

| i p | A l g u n a s i n d i c a c i o n e s de ios macról idos son la infección por Mycoplasma, Campylobacter y Legionella. N o obs tan te , en el caso de éste últ imo, las f l u o r o q u i n o l o n a s a c t u a l m e n t e c o n s t i t u y e n los fármacos de e lecc ión .

[ l l ] Las t e t r a c i c l i n a s se e m p l e a n para el t r a t a m i e n t o de a lgunas i n f e c c i o n e s t r a n s m i t i d a s p o r vec to res ( r i cket t-siosis, bo r r e l i o s i s de Lyme) , así c o m o en la f i eb re Q (Coxiella burnetii).

[ 121 La t i g e c i c l i n a c o n s t i t u y e u n d e r i v a d o d e las t e t r a c i c l i n a s c o n un a m p l i o e spec t ro de acc ión (que no i n c l u y e Pseudomonas), y es m u y e m p l e a d a en pac ien tes alérgicos a los p-lactámicos.

[ 131 Las su l f am idas p u e d e n p r o d u c i r i m p o r t a n t e s a n e m i a s hemolít icas en pac i en tes c o n déficit de g lucosa-6-fosfato desh id rogenasa .

[14] Las q u i n o l o n a s de segunda generación ( n o r f l o x a c i n o o c i p r o f l o x a c i n o ) son útiles en i n f e c c i o n e s u r i n a rias ( i n c l u y e n d o prosta t i t i s ) y gas t roen te r i t i s agudas .

[T5] Las t e t r a c i c l i n a s y q u i n o l o n a s d e b e n ev i t a rse en niños, p o r q u e a fec tan al hueso y al cartí lago de c r e c i m i e n t o , r e s p e c t i v a m e n t e .

QTJj El m e t r o n i d a z o l es m u y útil pa ra a n a e r o b i o s , si b i e n su espec t ro de acc ión i n c l u y e p r o t o z o o s (Ciardia lamblia, Entamoeba histolytica o Trychomonas). U n e f ec to s e c u n d a r i o característ ico es el " e f e c t o Anta-bús®" tras la ingesta de a l c o h o l .

P regun tas

-MIR 09-10, 116,203 - MIR 08-09, 225, 249 -MIR 07-08, 260 - MIR 05-06, 221, 223, 225 - MIR 03-04, 74 -MIR 00-01 F, 223 -MIR 99-00, 2, 112 -MIR99-00F, 228 -MIR 98-99, 140, 248 -MIR98-99F, 121, 243 - MIR 97-98, 27, 240

2.1. Generalidades

Elección del antibiótico

En la elección de un antibiótico para el t ra tamiento de una infección en un paciente determinado, hay que tener en cuenta varios factores:

7

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición

• Factores microbiológicos: s iempre que sea posib le se debe obtener material para la identificación y estudio de sensibi l idad del germen (t inciones y cu l t ivos , PCR). En el caso de tratamiento empírico, hay que cubr i r los microorgan ismos más probables, o bien emplear an tibióticos de a m p l i o espectro. Una vez ident i f i cado el mic roorga n ismo y determinada su sensibi l idad, se debe elegir el antibiótico con el espectro eficaz más reduc ido , en una estrategia denominada desescalada antibiótica.

• Factores farmacológicos: hay que asegurarse de que el fármaco e leg ido llega al lugar de la infección y a lcanza una concentración suf ic iente para i nh ib i r el c r e c im ien to bacter iano (CMI) o p r o d u c i r la muerte de los mic roorgan i smos (CMB), durante el t i e m p o necesario. Las vías in t ramuscular o intravenosa suponen una bio-d i s p o n i b i l i d a d del 1 0 0 % , mientras que la b i o d i s p o n i b i l i d a d por vía oral es muy var iab le (por e j emp lo , desde el 1 0 - 2 0 % para la eritromicina hasta el 1 0 0 % en la c l indamicina, las quinolonas, el l inezolid o el metronidazol). Además, es necesario tener en cuen ta la interferencia de la absorción en si tuaciones concretas (por e j e m p l o , los a l imentos y las tetraciclinas). Las concent rac iones de la mayoría de los ant ibacter ianos en el líquido interst ic ia l son simi lares a la sérica. Sin embargo , existen sit ios a los que los fármacos no l legan b ien (LCR, o j o , próstata, vegetaciones cardíacas o secreciones b roncopu lmonares ) . Además, algunas bacterias se loca l i zan in t race lu la rmente (por e j emp lo , Chlamydia, Brucella y Legionella) y hay que tratarlas con fármacos que penetren d e n t ro de las células para evitar recidivas (por e j emp lo , macrólidos, quinolonas o tetraciclinas). Los p-lactámicos, aminoglucósidos y vancomic ina no penetran en las células. Hay que conocer el metabo l i smo y la eliminación de antibióticos, p r inc ipa lmente para el ajuste de dosis en caso de insuf ic iencia renal , c o m o ocurre con los aminoglucósidos, vancomicina, o quino-

lonas, así c o m o , en menor grado, en caso de insuf ic iencia hepática (eritromicina, cloranfenicol o metronidazol).

• Factores dependientes del huésped: - Función inmuni ta r i a : en los pacientes neutropénicos o esplenec-

tomizados suele ser necesario emplear antibióticos bactericidas. - El e m b a r a z o c o n t r a i n d i c a el uso de quinolonas, tetrac ic l inas,

estolato de e r i t romic ina a lo largo de los tres t r imestres , y el metronidazol en el p r i m e r t r imest re . Es prec i so u t i l i z a r c o n precaución az i t romic ina , c l indamic ina , cot r imoxazol y vancomic ina . En cua lqu i e r caso, s i empre que sea pos ib l e , hay que u t i l i z a r P-lactámicos.

- T ipo de metabo l izador mic rosomia l hepático: los metabol iza-dores débiles t ienen mayor riesgo de reacciones adversas (por e jemp lo , isoniacida).

- Localización de la Infección.

Concepto de sinergismo y antagonismo antibiótico

Una combinación de antibióticos se denomina sinérgica cuando uno de ellos aumenta la act iv idad del otro , con un efecto superior al meramen te ad i t i vo . Son e jemplos las asociaciones penicil ina más gentamicina frente a Streptococcus viridans y enterococo, P-lactámicos con ac t i v i dad antipseudomónica más aminoglucósidos frente a Pseudomonas, o cefalosporina con aminoglucósidos frente a Klebsiella. Se denomina antagonismo antibiótico cuando el efecto c o m b i n a d o es menos efect i vo que el de cada uno de los antibióticos por separado (penicilina más tetraciclina, o cloranfenicol con p-lactámicos o aminoglucósidos).


Mecanismo de acción de los antibióticos

Se denominan antibióticos bacteriostáticos aquel los que inh iben el crec im ien to bacter iano, s iendo la muerte de la bacteria dependiente de los mecanismos de defensa del huésped (Figura 3). Actúan por: • Inhibición de la síntesis proteica, a l terando la subun idad 50s del

r ibosoma (anfenicoles, lincosaminas, macrólidos o linezolid) o bien la subunidad 30s (tetraciclinas). Inhibición de la síntesis de ácido fólico bacter iano (sulfamidas).

Los antibióticos bacteric idas son aquel los que destruyen por sí mismos las bacterias. Actúan mediante : • Inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana (B-lactámicos

y glucopéptidos). • Lesión del A D N bacteriano (nitroimidazoles, quinolonas y rifampicina).

Inhibición de la síntesis proteica mediante alteración de las subuni-dades 30s y 50s (aminoglucósidos) (MIR 05-06, 223) .

Mecanismo de resistencia de los antibióticos

La aparición de resistencias en los microorganismos es un proceso natural , c o m o consecuencia de su uso, que prop ic ia la selección de mutantes. Los pr incipales mecanismos de resistencia son (en un mismo mic roorgan ismo pueden coexist ir varios): • Alteración de la entrada del antibiótico (aminoglucósidos, fosfomi-

cina, B-lactámicos, metronidazol). • Expulsión del antibiótico por bombas específicas (tetraciclinas, clo

ranfenicol).

• Inactivación enzimática (P-lactámicos, aminoglucósidos, cloranfenicol).

• Alteración de la diana r ibosomal (macrólidos, tetraciclinas, cl indamicina).

• Alteración del precursor de la pared bacteriana (vancomicina). • Alteración de la diana enzimática (P-lactámicos, rifampicina, qui

nolonas, cotrimoxazol). • Hiperproducción enzimática (trimetropim, sulfamidas). • Vía metabólica alternativa (trimetropim, sulfamidas).

2.2. p-lactámicos

Mecanismo de acción

Inhibición de la biosíntesis del pept idog lucano de la pared celu lar bacteriana. Son antibióticos bacter ic idas. Comprenden las penicilinas, ce-falosporinas, carbapenémicos y monobactámicos (Tabla 6).

Mecanismo de resistencia

• Destrucción del fármaco por p-lactamasas. • Alteración de la proteína l igadora de penic i l inas (MIR 09-10, 203 ;

MIR 98-99, 258) . • Disminución de la permeab i l idad de membrana (gramnegativos).

CLASE PARENTERAL ORAL

PENICILINAS Espectro r e d u c i d o

Sensibles a p-lactamasa Benci lpenic i l ina o penic i l ina G (penic i l ina G procaína, penic i l ina G benzat ina) Fenoximet i l- penic i l ina (penic i l ina V) PENICILINAS

Espectro r e d u c i d o Resistentes a p-lactamasa (antiestafilocócicas) Nafci l ina, oxaci l ina, cloxaci l ina Cloxacil ina

Aminopen ic i l inas (activas f ren te a organ ismos entéricos) Ampic i l ina Amoxic i l ina , ampic i l ina , bacampic i l ina

Activas f rente a mic roorgan i smos entéricos y an t ipseudomonas :

PENICILINAS Espectro a m p l i o

- 3 . a generación Carbenici l ina, t icarci l ina

- 4 . a generación Mezloci l ina, azloci l ina, p iperac i l ina

Combinadas con inh ib idores de betalactamasas Ampic i l ina-su lbactam, ticarcilina-clavulánico, p iperac i l ina-tazobactam, amoxic i l ina - clavulánico

Amoxicilina-clavulánico

1 . a generación (gram posit iva y £ coli) Cefazolina Cefalexina

2. a generación (espectro amp l i ado a g ram negat ivo) :

- Activas f rente a Haemophi lus Cefonic id , ce furox ima Cefaclor, cef ix ima, ce furox ima

CEFALOSPORINAS - Activas f rente a Bacteroides Cefoxit ina, ce fo te tan (únicas cefalosporinas

activas f rente a anaerobios)

3. a generación:

Espectro amp l i ado

An t i p seudomonas Cefotax ima, cef t r iaxona

Ceftaz id ima Cef ixima

4 . a generación Cefepima

CARBAPENEM Imipenem-ci lastat ina, m e r o p e n e m

MONOBACTÁMICOS Az t r eonam

Tabla 6. p-lactámicos

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Clases de p-lactámicos e indicaciones

a. Penicilinas

Todas las penic i l inas presentan un an i l l o estructural común, el ácido 6-amino-penicilánico (Tabla 7).

FÁRMACO INDICACIONES OBSERVACIONES

Penicilina G Sífilis, estreptococos, tétanos Su fo rma oral se l lama penic i l ina V

Ampicilina Listeria, enterococos Sólo intravenosa

Cloxacilina Estafilococos sensibles a met ic i l ina Oral e intravenosa

Amoxicilina Clavulánico

Piperacilina Tazobactam

A m p l i o espectro: g r a m p o s i t i v o y g ramnega t i vo , aerobios y anaerobios

No cubre , Pseudomonas aeruginosa Oral e intravenosa

Amoxicilina Clavulánico

Piperacilina Tazobactam

Mayor espectro que amoxi-clavulánico en gramnega t i vos

Cubre b ien Pseudomonas Sólo uso hospi ta lar io , in t ravenoso

Tabla 7. Penicilinas habi tua lmente empleadas en la práctica clínica

Espectro reducido

Sensibles a ¡3-lactamasa

• Penicil ina G o bencilpenicil ina: espectro ant ibacter iano: - Cocos gramposit ivos aerobios: neumococo , 5. pyogenes, S. viri-

dans, S. aureus sensibles. - Gramnegat ivos aerobios: Neisseria, Pasteurella. - Anaerobios : especies de Clostridium (no C. difficile), bacterias de

la f lora bucal (no Bacteroides fragilis, estreptococos, Actinomy-ces y Fusobacterium), especies de espiroquetas (Treponema pa-llidum, Borrelia y Leptospira). Es el fármaco de elección (entre otros) en el t ratamiento de sífilis, act inomicos is , endocardi t is por S. viridans, meningit is menin-gocócica y tétanos. La pen ic i l ina G aparece en las siguientes formas: > Penicilina G acuosa en forma de sal sódica o potásica: se ad

ministra por vía intravenosa en dosis entre 1 2 y 24 .000 .000 de unidades al día, administradas habi tua lmente cada cuatro horas. Útil sobre todo en el t ratamiento de la neurosífilis.

> Penicilina G procaína, de administración intramuscular y absorción retardada. Dosis habitual de 600 .000 unidades i n tramusculares cada 12 horas (por e j emp lo , en la neumonía neumocócica no compl i cada ) .

> Penicil ina G benzatina, de absorción lenta y administración cada tres o cuatro semanas intramuscular . Tratamiento de la sífilis (no en las formas con afectación del SNC), faringit is estreptocócica y prof i laxis de la f iebre reumática.

• Penicil ina V o fenoximetilpenicilina: administración ora l , 250 m g equiva len a 4 0 0 . 0 0 0 unidades de pen ic i l i na G. Dosis de 250 a 500 m g cada seis horas en far ingit is , infecciones orales o de tej idos blandos poco importantes.

Resistentes a p-lactamasa (antiestafilocócicas)

Nafcilina, oxacilina, cloxacilina y meticilina: son los fármacos de elección en el tratamiento de las infecciones estafilocócicas, ya que la gran

mayoría son productores de penicilasa. El 2 0 % de los 5. aureus, y más del 6 0 % de los estafilococos coagulasa-negativos (grupo al que pertenece Staphylococcus epidermidis) son resistentes a la metici l ina, circunstancia que implica resistencia a todos los demás P-lactámicos (MIR 09-10, 203). Tienen menor actividad que la penici l ina frente a anaerobios y no son eficaces frente a gonococo ni bacilos gramnegativos.

Espectro ampliado

• Aminopen i c i l i nas (ampicilina, bacampici l ina y amoxicil ina): am plían el espectro de las benc i lpen ic i l inas a algunos baci los gramnegativos entéricos: E. coli (más del 6 0 % de resistencias), P. mirabilis, Salmonella, Shigella y H. influenzae (más del 3 0 % de resistencias). Son los antibióticos de elección en el t ratamiento de la meningi t is por Listeria monocytogenes y en infecciones por Enterococcus fae-calis (en este caso, hay que uti l izarlas sinérgicamente con aminoglucósidos). Conservan act iv idad ant ianaerobia, aunque menor que la pen ic i l ina G. La amoxici l ina t iene mayor b iod i spon ib i l i dad por vía oral que la ampici l ina ( 9 5 % frente al 4 0 % ) .

• Carboxipen ic i l inas (carbenicilina, ticarcilina): t ienen mayor espectro frente a baci los gramnegativos entéricos, pero son p r i n c i pa lmen te antiPseuc/omonas.

• Ureidopenici l inas (piperacilina, mezlocilina, azlocilina): son las pen i cil inas de más ampl io espectro y las más activas frente a Pseudomonas. Cubren gérmenes que habitualmente son resistentes a otras, como: Serrada, Enterobacter, Klebsiella y Providencia. Un inconveniente es que las bacterias crean fácilmente p-lactamasas frente a ellas.

• Combinac iones de penic i l inas de amp l i o espectro con inhib idores de P-lactamasa (amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina-sulbac-tam, piperacilina-tazobactam, ticarcilina ácido clavulánico): los inhib idores de p-lactamasa no t ienen act iv idad an t imic rob iana per se, aunque amplían el espectro del antibiótico j un to al que se a d m i nistran frente a especies de E. coli, Klebsiella, Proteus, EL. influenzae, Moraxella, Providencia, Bacteroides fragilis y estafi lococos p roduc tores de p-lactamasa no resistentes a met ic i l ina . No son activas f ren te a Enterobacter y Acinetobacter Serratia, porque las P-lactamasas producidas por el los no son inhibidas.

Reacciones adversas de las penicilinas

Reacciones adversas a procaína: alteraciones de la conducta , síntomas neurológicos, mareo, palpi tac iones. Desaparecen espontáneamente en 5-10 minutos y ocurren en menos del 1 % de los casos.

Los efectos secundarios más importantes son la reacciones de hipersensibi l idad ( 4 % ) , con anaf i laxia, nefritis tubulo interst ic ia l (meticilina), anemia hemolítica Coombs posit iva, reacciones cutáneas (necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson), leucopenia, f iebre y hepatit is (cloxacilina). Existen reacciones cruzadas con los otros P-lactámicos en un 2 % (no con aztreonam). La ampici l ina y la amoxicilina pueden provocar un exantema cutáneo en pacientes con mono-nucleosis infecciosa o leucemia linfocítica. Entre otras reacciones f i gu ran efectos gastrointestinales, que van desde una diarrea leve a col i t is pseudomembranosa. La adición de ácido clavulánico aumenta más la frecuencia de diarrea. Otros efectos son: convuls iones (con altas dosis de penicil ina G o imipenem), insuf ic iencia cardíaca con las carboxipenicilinas y alteración de la agregación plaquetar ia con hemorragias por dosis elevadas de estas últimas. En caso de insuf ic iencia renal, es necesario d i sminu i r la dosis de la mayoría, ya que se e l im inan por secreción tubular (el 9 0 % ) y por filtración (el 1 0 % ) . El probenecid interfiere en la secreción tubular y pro longa la v ida media .

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Existen reacc iones cruzadas c o n los otros P-lactámicos en un 2 % (no c o n az t reonam) .

b. Cefalosporinas

Cefalosporinas de primera generación (cefazolina, cefalexina)

Son activas frente a cocos gramposit ivos (estreptococos y estafi lococos productores de penici lasa, sensibles a met ic i l ina ) , a lgunos gramnegat i vos c o m o E. coli, Klebsiella pneumoniae o Proteus mirabillis. Su ac t i v i dad frente a H. influenzae es escasa.

Cefalosporinas de segunda generación

La mayor parte se admin is t ra por vía parenteral (cefonicid, cefaman-dol, cefuroxima o cefoxitina) aunque también existen los admin i s t r a dos vía oral (cefaclor, cefuroxima axetilo). La cefuroxima es la más empleada en nuestro med io . Las cefa lospor inas de segunda generación amplían el espectro de acción frente a gramnegat ivos , pero de fo rma var iab le .

Así, la mayoría de los que se administ ran por vía parenteral (cefonicid, cefamandol) y los administrados por vía oral (cefuroxima) son activos frente a Haemophilus, gonococo y cepas de Enterobacter y Proteus, conservando la act iv idad frente a los cocos gramposit ivos, pero no c u bren el Bacteroides. Sin embargo, las cefamicinas (cefoxitina y cefote-tan) cubren hasta el 8 0 % de las cepas de Bacteroides fragilis (siendo las únicas cefalosporinas activas frente a anaerobios), pero no cubren el Haemophilus, además de perder la act iv idad frente a los cocos g ramposit ivos.

N i n g u n a ce fa lospor ina de segunda generación es act iva frente a Pseudomonas. So lamente la cefuroxima a lcanza niveles adecuados en LCR y, por tanto , es la única que se puede admin is t ra r en m e n i n g i tis. A lgunos autores c las i f ican la cef ixima, que se admin i s t ra por vía o ra l , c o m o de tercera generación, por poseer un espectro l i ge ramen te más a m p l i o que las de segunda, mientras que otros lo man t i enen c o m o de segunda.

Cefalosporinas de tercera generación

De espectro ampl iado. Pueden ser de administración i n t r a ve nosa (ceftr iaxona, cefotaxima) u ora l (ceftibuteno, cefditoren pivoxi lo, cef ix ima). A m p l i o espect ro f rente a g ramnega t i vos e n téricos. Los antibióticos cef t r iaxona y cefotaxima, po r su ex ce l en te a c t i v i d a d f rente a g ramnega t i vos , su a c t i v i d a d f rente a Haemophilus, n e u m o c o c o y Neisseria, su e l evada v i d a m e d i a y los a l tos n ive les q u e a l canza en sangre y LCR, son el t r a t a m i e n t o empír ico de e lecc ión para la men ing i t i s bac te r i ana ( excepto la causada por Listeria), las i n f ecc iones gonocócicas, la sa lmone-losis, la f i ebre t i f o i d e a y las neumonías adqu i r i das en la c o m u n i d a d c o n c r i t e r i o de ingreso . No t ienen ac t i v i dad f rente a B. fragilis, S. aureus resistente a me t i c i l i n a , Acinetobacter, Enterococcus o Xanthomonas. Frente a los g rampos i t i vos , su a c t i v i dad es var iab le (menos activas que las de pr imera generación), s iendo m u y buena la cefotaxima y ceftr iaxona y ma la la ceftazidima. De ampl io espectro y act iv idad antipseudomónica (ceftazidi ma) . Es el antibiótico c o n mayo r a c t i v i d a d f rente a Pseudomonas. También es útil para otros gérmenes mul t i r res is tentes (Acinetobacter).

Cefalosporinas de cuarta generación (cefepima)

Poseen mayor act iv idad frente a cocos gramposit ivos que las de p r i mera generación, y mayor act iv idad frente a enterobacterias y Pseudomonas que las de tercera generación. Están indicadas en monotera-pia en la neumonía intrahospitalar ia grave y neutropenias febri les. No se deben administrar cefalosporinas en infecciones por bacterias con P-lactamasas de espectro ex tend ido (BLEE).

Cefalosporinas de quinta generación (ceftobiprole)

Aún se encuentran en fase de desarrol lo clínico. Su pr inc ipa l aporta ción consistiría en la act iv idad frente a 5. aureus y estafi lococos coagulasa negativos resistentes a met ic i l ina .

Reacciones adversas de las cefalosporinas

Lo más f recuente son las reacc iones de h ipersens ib i l idad ( 5 % ) y reacc iones cruzadas c o n las pen ic i l i nas ( 5-15% ) . N e f r o t o x i c i d a d c o n las de p r imera generación, sobre t o d o , asociadas a aminoglucósidos ( ne f ro tox i c idad sinérgica).

A n e m i a inmunohemolít ica, hemorrag ias por alteración en la f o r mación de factores de coagulación del c o m p l e j o p r o t r o m b i n a (ce-foperazona y cefamandol ) y disfunción p l aque ta r i a (moxa l a c t am) . Efecto Antabús® o d i s u l f i r a m c o n la ingesta de a l c o h o l c o n estas mismas ce fa lospor inas ; cons is te en la aparición de náuseas, vóm i tos y d iafores is po r la inhibición de la e n z i m a aldehído-deshidro-genasa. S índrome de la b i l i s espesa (co le l i t ias is y co lec is t i t i s ) c o n ceftr iaxona.

c. Carbapenémicos (imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem)

Son los antibióticos de más amp l i o espectro y más potentes. El imipenem se comerc ia l i za c o m b i n a d o con un inh ib idor de la dipeptidasa renal, la cilastatina, que permi te al fármaco e ludir la inactivación renal y alcanzar niveles más altos en la or ina. El meropenem no precisa c i lastatina.

Su espectro de acción ant imic rob iana es casi superponib le , aunque el imipenem es algo más act ivo frente a cocos gramposit ivos, mientras que el meropenem lo es frente a baci los gramnegativos (posee mayor act iv idad contra H. influenzae, enterobacterias y Pseudomonas). Poseen excelente act iv idad in vitro contra todos los patógenos bacterianos ( inc lu idos anaerobios), a excepción de Corynebacterium¡eikeium, Xanthomonas, Stenotrophomonas maltophilia, S. aureus resistente a me t i c i l ina y enterococo resistente a vancomic ina .

El meropenem es el antibiótico de elección en las compl i cac iones i n fecciosas intraabdominales de la pancreatit is. Se reservan c o m o tratamiento empírico en infecciones nosocomiales graves provocadas por organismos multirresistentes. El efecto secundar io más importante del imipenem son las convuls iones (menos del 3% ) , s iendo el resto de los fármacos del grupo bien tolerados en líneas generales.

El ertapenem t iene un espectro de acción menor que los anteriores (no es act ivo frente a P. aeruginosa, Acinetobacter o Burkholderia cepacia), por lo que no aporta nada en infecciones intrahospitalarias. No obstante presenta la ventaja de que se puede administrar una sola vez al día en infecciones adquir idas en la c o m u n i d a d (neumonías e infecciones intraabdominales) .

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d. Monobactámicos (aztreonam)

Carece de act iv idad frente a gramposit ivos y anaerobios, pero es muy act ivo frente a gramnegativos (enterobacterias, Neisseria, H. influenzae y Pseudomonas). Puede uti l izarse en pacientes alérgicos a pen ic i l ina , al ser el único B-lactámico que no t iene react iv idad cruzada.

2.3. Glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina)


Los glucopéptidos interf ieren en la adición de nuevas subun idades en la pared ce lu lar . T ienen un efecto bac te r i c ida lento. Se u t i l i zan por vía parenteral ( intravenosa la vancomic ina , e in t ramuscu la r e intravenosa la teicoplanina). La te icoplanina t iene una v ida med ia m u c h o más larga y se puede admin is t ra r por vía in t ramuscu la r , s iend o su p r i nc ipa l u t i l i d ad las infecc iones crónicas por estaf i lococos resistentes a me t i c i l i n a (por e j e m p l o , os teomie l i t i s crónicas) y en caso de reacciones alérgicas por vancomic ina , dado que no se dan reacciones cruzadas.


Está mediada por enzimas que reemplazan el aminoácido termina l del péptido or ig inal del pept idog lucano (donde se une el glucopéptido) por una molécula diferente.

Indicaciones

Su espectro se l imi ta a los cocos gramposit ivos (MIR 09-10, 116; MIR 08-09, 225) , p r inc ipa lmente enterococos, estreptococos y estafi lococos. Listeria monocytogenes suele ser susceptible, así c o m o Acti-nomyces y Clostridium. Es el fármaco de elección en infecciones por estaf i lococos resistentes a met ic i l ina (MIR 01-02, 231) , neumococos resistentes o Corynebacterium jeikeium, así c o m o en infecciones graves en alérgicos a la pen ic i l ina .

Por vía ora l , sólo es útil en el t ratamiento de col i t is pseudomembranosa (MIR 98-99, 140). En los hospitales, sobre todo en Estados Unidos , se están encontrando con frecuencia creciente poblac iones de E. faecium resistentes a la vancomic ina .

Reacciones adversas

La reacción adversa más característica es el l l amado cuadro del " h o m bre r o j o " (er i t rodermia de cara y terc io superior del t ronco) que aparece en relación con la dosis y la rapidez de infusión y es el resultado de la liberación de histamina en respuesta a la administración de v a n c o m i c i na (no ocurre con la te icoplanina) . Otros efectos son la o to tox ic idad y la ne f ro tox ic idad , que se potenc ia con el uso concomi tan te de aminoglucósidos u otros nefrotóxicos.

2.4. Aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomicina, tobramicina) Mecanismo de acción

Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma irreversible a la subun idad 30s del r ibosoma. Son bactericidas.


A través de enzimas modi f i cadoras (codif icadas por plásmidos) de los aminoglucósidos que los inact ivan.

Indicaciones

Su espectro se l imi ta a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y a estaf i lococos. Carecen de act iv idad frente a anaerobios (MIR 05-06, 242 ; MIR 99-00F, 228) . Son de elección ante infecciones bacteriémi-cas por gramnegat ivos, p r inc ipa lmente en neutropénicos. Asociados a P-lactámicos, poseen sinergia bacter ic ida en el t ratamiento de endocar ditis estafilocócica, enterocócica o por Streptococcus viridans.

Son también útiles en el t ratamiento de infecciones graves de vías u r i narias altas. A lcanzan buenos niveles en todos los tej idos, excepto en LCR y próstata. Entre los fármacos disponibles , se prefiere la gentamicina por su bajo coste; sin embargo, la tobramicina posee una act iv idad l igeramente superior contra Pseudomonas aeruginosa.

La amikacina es el que menos se inact iva por enzimas bacterianas (MIR 0 0 - 0 1 , 222) y el de mayor act iv idad antipseudomónica, por lo que se debe reservar para infecciones que puedan estar causadas por gérmenes multirresistentes (MIR 99-00, 112). La estreptomicina es el fármaco de elección en el t ratamiento de la tu laremia , la peste, el m u e r m o y la brucelosis, y es de segunda línea en el t ratamiento de la tuberculosis (Tabla 8).

AMINOGLUCÓSIDO INDICACIONES TOXICIDAD

Gentamicina Bacilos gramnegativos Cocos grampositivos en combinación con p-lactámico o vancomicina

El más nefrotóxico

Amikacina El mejor frente a Pseudomonas Mycobacterias atípicas

Tobramicina Similar a amikacina Se puede usar en aerosol

Estreptomicina Tuberculosis, tularemia, brucelosis y peste

El más ototóxico

Neomicina Solo tópico (infecciones cutáneas, descontaminación intestinal (oral)

P a romomidna Mayor espectro que amoxicilina -clavulánico en gramnegativos

Tabla 8. Aminogiocósidos

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Reacciones adversas

• Nefrotoxicidad (5-10%) (MIR 97-98F, 251) : lesión del túbulo proxi-mal y fracaso renal poliúrico habi tua lmente reversible. Hay muchos cofactores que inf luyen en la ne f ro tox ic idad : edades extremas, des-hidratación y uso concomi tan te de otros fármacos (cefalosporinas de pr imera generación, AINE, furosemida) . Por tanto, hay que co rregir la dosis con arreglo a la función renal. La gentamicina es el fármaco más nefrotóxico del grupo.

• Ototoxicidad ( 1 % ) : tanto a nivel aud i t i vo c o m o vestibular, puede ser irreversible. La estreptomicina es el fármaco más ototóxico del g rupo.

• Bloqueo neuromuscular: tanto presináptico c o m o postsináptico, por lo que están contra indicadas en pacientes con miastenia gravis.

er i tromicina b loquea el sistema del c i t o c r o m o P450 a u m e n t a n d o los niveles de t eo f i l i na , d i gox ina , ca rbamacep ina , estatinas y antihista-mínicos, f a vo rec i endo la t o x i c i d a d . La az i t romic ina se a c u m u l a in-t race lu la rmente , lo que pe rmi te la administración de dosis únicas. N o pasan la barrera hematoencefálica y son seguras en niños y e m barazadas.

La telitromicina es más activa frente a neumococo ( inc luyendo cepas resistentes a macrólidos), estreptococos y estaf i lococos, por lo que se ha propuesto c o m o t ratamiento de la neumonía adqui r ida en la c o m u nidad sin cr i ter io de ingreso. Sin embargo, la potencia l hepatotox ic idad grave del fármaco ha ob l igado a desaconsejar su uso c o m o tratamiento de pr imera elección.

Reacciones adversas

2.5. Macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina) y cetólidos (telitromicina)


Inh iben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad 50s del riboso-ma. Son agentes bacteriostáticos.

Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales, dosis de pendiente ( 5 0 % ) . La claritromicina y la azitromicina t ienen mejor t o lerancia digestiva que la eritromicina (que, de hecho, en ocasiones se emplea c o m o procinético).

Con la administración intravenosa de er i tromicina se p roduce f l eb i t is . Entre las reacciones menos frecuentes, f iguran la hepa to tox i c idad (hepatit is colestásica) y la o t o t o x i c i d a d en anc ianos. Se han d o c u mentado casos de hepatit is aguda grave tras la administración de tel i tromicina.

2.6. Lincosaminas (clindamicina) Mecanismo de resistencia

• Producción de una enz ima que met i la el ARN ribosómico, inter f i r iendo en la unión del antibiótico a su diana.

• Disminución de la acumulación intracelular del fármaco.

Indicaciones


Inhiben la síntesis proteica, uniéndose a la subunidad 50s del riboso-ma. Es bacteriostático en la mayor parte de los casos, pero bacter ic ida en algunos (estafi lococos y algunas cepas de Bacteroides).

El espectro de acción de los macrólidos i nc luye cocos y bac i los g r a m posi t ivos, bac i los gramnegat ivos no entéricos ( cubr i endo por tanto Haemophilus, Campylobacter, Legionella), gérmenes de c r e c i m i e n to in t race lu lar (Mycoplasma y Chlamydia), micobacter ias , p ro tozoos {Toxoplasma, Pneumocystis jiroveci).

Const i tuyen una opción de t ra tamiento en las neumonías atípicas (en las que hay imp l i cados con gran f recuencia gérmenes de v ida intracelular) e infecciones por Legionella (MIR 98-99, 109), Campylobacter, Mycoplasma, Bartonella henselae, Ureaplasma y Rhodococcus equi. N o son útiles en el t ra tamiento de la neumonía neumocócica, ya que la tasa de resistencia del S. pneumoniae en nuestro med io supera el 3 0 % . Pueden emplearse en la far ingit is estreptocócica, así c o m o en infecciones de la piel y partes blandas causadas por estreptococo del g rupo A en alérgicos a pen i c i l i na . La azitromicina es más act iva frente a Chlamydia y Haemophilus. La c laritromicina es el antibiótico más act ivo frente a Helicobacter pylori.

Se absorben b ien por vía oral y se e l i m i n a n por vía b i l i a r (por e l lo es prec iso d i s m i n u i r la dosis en caso de insuf i c ienc ia hepática). La


Producción de una enz ima que met i la el ARN ribosómico.

Indicaciones

Se puede admin i s t r a r t an to por vía venosa c o m o in t r amuscu la r . La c l indamic ina es ac t i va f rente a gran número de g rampos i t i vos (es t reptococo , n e u m o c o c o y es ta f i l ococo ) . A m p l i o espect ro de ac t i v i d a d cont ra anaerob ios estr ictos g r ampos i t i vos y g ramnega t i vos ( aunque presentan resistencia al menos del 2 0 % de las cepas de Bacteroides fragilis).

Ciertas cepas de Toxoplasma gondii y Plasmodium falciparum son sensibles. N o posee a c t i v i d a d f rente a bac i l os entéricos g r a m n e g a t ivos f acu l t a t i vos . Es un agente a l t e rna t i vo m u y útil en in fecc iones por anaerob ios o por g rampos i t i vos en alérgicos a B-lactámicos.

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Reacciones adversas

El efecto adverso más frecuente son las molestias digestivas, que pueden ir desde diarrea ( 2 0 % ) hasta el desarrollo de una auténtica colit is pseudo-membranosa en menos del 5 % de los pacientes (MIR 98-99, 140).

2.7. Cloranfenicol y tianfenicol


Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma reversible a la subun i dad 50s del r ibosoma. Son bacteriostáticos y muy lipofílicos, por lo que pasan muy bien la barrera hematoencefálica.


Inactivación del fármaco por la acetiltransferasa de cloranfenicol.

Indicaciones

Poseen un espect ro m u y a m p l i o f rente a g r ampos i t i vos y g r amnega t i vos , ae rob ios y anaerob ios y t o d o t i p o de gérmenes ¡ntracelulares. El c loranfenicol es p o c o a c t i vo f rente a es ta f i lococos y en te rococos , y nada f rente a Pseudomonas.

Está i n d i c a d o en la f iebre t i fo idea (es el fármaco más ef icaz para evitar las rec id ivas y el estadio de por tador crónico asintomático) y la peste, y es útil en el t r a tamien to de la brucelos is y de la men ing i t i s neumocócica y meningocócica en alérgicos a pen i c i l i n a , entre otros. N o obstante a t o d o lo anter ior no es de elección en n inguna in fec ción en la ac tua l idad d e b i d o a la potenc ia l gravedad de su t o x i c i d a d medu la r .

Reacciones adversas

Causan dos t ipos de supresión de la médula ósea: • Pancitopenia, dosis dependiente , reversible. • Anemia aplásica, idiosincrásica e irreversible (1/25-40.000 trata

mientos) .

En prematuros y lactantes puede causar un "síndrome gr i s " r e l ac io nado con la dosis, d e b i d o a la i ncapac idad para metabo l i za r el fárm a c o (por i nmadurez hepática y renal del recién nac ido) , ca rac te r i zado por c ianosis, distrés resp i ra tor io , hipotensión y muerte . Puede causar hemol is i s en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshi-drogenasa.

Se ha descr i to también el desarrol lo de neurit is óptica. El tianfenicol no produce anemia aplásica y t iene menor tox i c idad en general . Están contra ind icados ambos en embarazo, lactancia, insuf ic iencia hepática y alteraciones hematológicas.

2.8. Tetraciclinas (tetraciclina, doxiciclina y minociclina) y glicilciclinas (tigeciclina) Mecanismo de acción

Inhiben la síntesis proteica, uniéndose de forma reversible a la subun i dad 30s del r ibosoma. Bacteriostáticos.


Disminución de la acumulación intracelular del fármaco deb ido a una bomba de evacuación activa, cod i f i cada por plásmidos.

Indicaciones

A m p l i o espectro f rente a g rampos i t i vos y gramnegat ivos . Son el t ra t a m i e n t o de elección en el g r a n u l o m a i n g u i n a l , la bruce los is (asoc i ado a estreptomicina o r i fampicina) , la tu l a remia , el cólera, las in fecc iones por espiroquetas (borre l ios is de Lyme), la r icketts iosis , la f iebre Q , las in fecc iones por Chlamydia y la infección granu lomatosa cutánea por Mycobacterium marinum.

En pacientes alérgicos a pen i c i l i n a , se pueden u t i l i za r en el t rata m i e n t o de la leptospiros is , la sífilis (p r imar ia y secundar ia , no en la terc iar ia ) , la a c t i nomicos i s y las in fecc iones cutáneas y de par tes b landas por cocos grampos i t i vos . Son útiles en enfermedades de transmisión sexual (uretr it is no gonocócica) y en el acné.

Se ha c o m e r c i a l i z a d o rec ien temente un antibiótico re lac ionados c on las tetracic l inas, per tenec iente a la f a m i l i a de las g l i c i l c i c l i nas y d e n o m i n a d o t igecic l ina, que presenta mayor e f i cac ia y espectro de acción ( i n c l u yendo cepas de Staphylococcus aureus resistentes a m e t i c i l i n a y ente rococos resistentes a v a n c o m i c i n a ) (MIR 09-10 , 116) . Sin embargo , es bacteriostática c o m o las tetracicl inas y no cubre Pseudomonas aeruginosa. T iene m u y buena ac t i v idad frente a anaerob ios .

Reacciones adversas

Están contra indicadas en caso de insuf ic iencia renal avanzada, excepto la doxicicl ina. Las reacciones adversas más frecuentes son los efectos gastrointestinales. Se altera su absorción al t omar lo con las comidas y con determinados fármacos (hierro y antiácidos). Pueden provocar reacciones cutáneas fototóxicas.

Están contra indicadas en los niños porque provocan manchas permanentes en los dientes. Son teratogénicas. Se han descrito casos de hepato tox ic idad grave, p r inc ipa lmente en embarazadas. La minocicl ina puede provocar vértigo en aprox imadamente en un 7 0 % de las m u jeres que reciben el fármaco (es la única tetrac ic l ina que atraviesa la barrera hematoencefálica). Pueden provocar hipertensión intracraneal benigna.

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2.9. Sulfamidas (sulfisoxazol, sulfadiacina, sulfametoxazol) y trimetoprim Mecanismo de acción

Las sulfamidas inhiben compet i t ivamente las enzimas implicadas en dos etapas de la biosíntesis del ácido fólico ( inhib iendo así el metabol ismo bacteriano). Pueden ser bacteriostáticos o bactericidas (en combinación). El trimetoprim es un inh ib idor compet i t i vo de la d ih idrofo lato reductasa. El cotrimoxazol es trimetoprim más sulfametoxazol, bactericida.


Producción de dianas no reconocidas por los fármacos para e ludir el b loqueo metabólico.

Indicaciones

En combinación pueden ser bacteric idas contra bacterias gramnegat i vas anaerobias facultat ivas y estaf i lococos. Poseen act iv idad discreta frente a algunos estreptococos y carecen de act iv idad frente a anaerobios. Las sulfamidas aisladas rara vez se ut i l izan en el t ratamiento de infecciones bacterianas, aunque f iguran c o m o fármaco de elección en el t ra tamiento de la lepra (dapsona), Nocard ia , toxoplasmosis (sulfadiacina, en este caso comb inada con pirimetamina).

La combinación de sulfadoxina y pirimetamina (Fansidar®) es eficaz frente a cepas de Plasmodium falciparum resistentes a c lo roqu ina . El trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), de a m p l i o espectro, está ind icado en infecciones urinarias no compl icadas causadas por entero-cocos, y en el t ratamiento de otit is media .

Es de pr imera elección en el t ratamiento y prof i laxis de la infección por Pneumocystis jiroveci; puede uti l izarse en infecciones de vías aéreas superiores en las que se sospecha infección por H. influenzae, Moraxella catarrhalis y en infecciones gonocócicas. Tiene una act iv idad muy buena frente a 5. aureus sensible a met ic i l ina . Carecen de act iv idad frente a Pseudomonas aeruginosa, enterococo o Bacteroides.

Reacciones adversas

• Reacciones alérgicas: desde exantemas hasta síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica; también reacciones de fo to sensibi l idad.

• Hiperpotasemia: en dosis altas, el trimetoprim inh ibe la secreción renal de potasio.

• Complicaciones hematológicas: agranulocitosis (sobre todo en pacientes con VIH) , anemia hemolítica (en caso de déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), anemia megaloblástica y t romboc i topen ia .

• Insuficiencia renal: precipitación de cristales en el túbulo, p r i n c i pa lmente con las sulfamidas de acción pro longada (sulfadiacina).

• Ictericia y kernicterus en neonatos, por desplazamiento de la b i l i-

r rubina en los sitios de unión de las proteínas. Están contra indicadas en recién nacidos y en el último mes de embarazo.

2.10. Quinolonas

Clasificación

Primera generación: ácido nalidíxico, ácido pipemídico. • Segunda generación: nor f loxac ino , c ip ro f loxac ino , o f loxac ino . • Tercera generación: l evof loxac ino. • Cuarta generación: mox i f l oxac ino , c l ina f loxac ino , gat i f loxac ino .


Inhibición de la act iv idad de una de las subunidades (subunidad A) de la girasa de A D N . Bactericidas.


Mutac iones en la girasa de A D N diana. • Disminución de la acumulación intracelular del fármaco.

Indicaciones

Son antibióticos de muy amp l i o espectro. El ácido nalidíxico y el ácido pipemídico son quinolonas de pr imera generación, sólo útiles en infecciones urinarias. T ienen excelente act iv idad contra la mayoría de los gramnegativos. Ciprofloxacino es el único antibiótico potenc ia lmente útil por vía oral frente a Pseudomonas (aunque muchas de las cepas son resistentes). Son muy activos frente a gérmenes intracelulares c o m o Rickettsla, Chlamydia, Mycoplasma o Legionella, y frente a muchas m¡-cobacterias. Las quinolonas de tercera generación (levofloxacino) y las de cuarta (moxifloxacino) son muy activas frente a gérmenes g rampo sitivos, inc lu idas cepas resistentes de neumococos y estaf i lococos. Las de cuarta generación son las únicas activas frente a los anaerobios (MIR 09-10, 119; MIR 98-99F, 121). Figuran entre los fármacos de elección para el t ratamiento de las infecciones urinarias compl icadas , orquiep i-d id imi t i s , prostatitis, gastroenteritis bacter iana, la f iebre entérica u osteomie l i t is . Son el t ratamiento de elección de la f iebre t i fo idea (aunque cerca del 5 0 % de las cepas de Salmonella non-typhi en nuestro med io pueden ser resistentes). Todas las quinolonas t ienen efecto postantibiót i co durante 1-6 horas.

Reacciones adversas

Las reacciones más frecuentes son molestias gastrointestinales y efectos sobre el sistema nervioso central c o m o insomnio e inestabi l idad. Están contra ind icados en menores de 18 años y en embarazadas porque lesionan los cartílagos de las art iculac iones en desarrol lo. Producen tendini t is y roturas tendinosas.

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Interacciones farmacológicas

Los antiácidos de a l um in io , magnesio y ca lc io y las sales de hierro imp iden su absorción. La administración de dd l (didanosina) con jun ta mente también imp ide su absorción. Los AINE favorecen la aparición de convuls iones, así c o m o el foscarnet.

2.11. Rifampicina


Inhibe la pol imerasa de ARN dependiente de A D N . Es un antibiótico bactericida.


Mutac iones de la pol imerasa de ARN . Es un antibiótico que induce a resistencia rápidamente por este mecan ismo.

Indicaciones

La r i fampicina posee un a m p l i o espectro: cocos grampos i t i vos (s iendo m u y act iva f rente a estaf i lococos) , cocos gramnegat ivos (menin-gococo y gonococo ) , y bac i los gramnegat ivos no entéricos. Es muy act iva f rente a Legionella, Clostridium difficile, m icobac te r ias (menos del 4 % de resistencia p r imar i a a r i f amp ic ina ) , Chlamydia, Rickettsia o Rhodococcus. Se u t i l i za s iempre c o m b i n a d a con otros fármacos para el t r a tamien to sinérgico de in fecc iones graves por Staphylococ-cus aureus resistente a m e t i c i l i n a , neumonía por Legionella, t u b e r c u losis y otras micobac te r ios i s , brucelos is u os teomie l i t i s . Se emp lea en la q u i m i o p r o f i l a x i s en personas con riesgo de men ing i t i s men in-gocócica.

Reacciones adversas

Puede p r o d u c i r h e p a t o t o x i c i d a d (hepat i t is en el 1 % de los t ra ta mientos ) , cuya i n c i denc i a aumenta en combinación con i son iac ida ( 3 - 6 % ) . Reacciones de base i n m u n i t a r i a ( 2 0 % ) : síntomas gr ipa les , f iebre , hemol i s i s , t r o m b o p e n i a , insu f i c i enc ia renal (nefr i t is interst i c i a l inmuno-alérgica y g l omeru lone f r i t i s ) . Molest ias gast ro in tes t i nales y exantemas cutáneos. Tiñe de c o l o r naran ja las secreciones corpora les .


La rifampicina actúa como un potente inductor enzimático del sistema del c i toc romo P450, por lo que d isminuye los niveles de los fármacos metabol izados por d i cho sistema, como los anticonceptivos orales y a l gunos antirretrovirales (MIR 08-09, 4; MIR 07-08, 260 ; MIR 98-99F, 243).

2.12. Metronidazol


Genera intrace lu larmente productos metabólicos intermedios reactivos (grupo nitro) que dañan el A D N . Es bacter ic ida.

Indicaciones

Su espectro se l imita a bacterias y protozoos anaerobios o microaerófilos {Clostridium, inc luyendo C. difficile, Bacteroides fragilis, Campylobacter jejuni, Helicobacter pylori, Trichomonas vaginalis, Ciardia lamblia, Enta-moeba histolytica). Es uno de los fármacos de elección en el t ratamiento de abscesos en los que se sospecha la existencia de bacterias anaerobias (abscesos pulmonares, cerebrales, intraabdominales) . Si además existe sospecha de patógenos facultativos o aerobios, se debe uti l izar con otros ant imicrobianos. Es también uno de los fármacos de elección para el tratamiento de la vaginosis bacteriana y la col i t is pseudomembranosa. Está ind icado en acné rosácea. Atraviesa muy bien la barrera hematoencefálica, por lo que puede emplearse para infecciones intracerebrales por anaerobios. Presenta metabol ismo bi l iar con recirculación enterohepá-tica, por lo que en pacientes con diarrea asociada a C. difficile e íleo o intolerancia oral se puede administrar por vía parenteral, a lcanzando concentraciones intra luminales adecuadas en el tubo digestivo.

Reacciones adversas

Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales, i n c l u yendo un desagradable sabor metálico. Se han descr i to casos de glositis y estomatit is. Puede aparecer neuropatía periférica y, en casos de i n suf ic iencia hepática, convuls iones y encefalopatía. Está cont ra ind icado en el pr imer tr imestre del embarazo, la lactancia y la insuf ic iencia he-patocelular grave.


Con la ingestión de a lcohol provoca el denominado efecto d isu l f i ram o Antabús®. Admin is t rado j un to con la c lo roqu ina , p roduce distonías agudas.

2.13. Estreptograminas. Linezolid. Lipopéptidos (daptomicina)

Estreptograminas

La quinupristina-dalfopristina es la mezc la de una estreptogramina del grupo B y otra del g rupo A, que actúan así de fo rma sinérgica i nh ib i en do la subun idad 50s del r ibosoma. Su pr inc ipa l u t i l idad son las infec-

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ciones por Enterococcus faecium resistentes a vancomic ina (aún poco frecuentes en nuestro medio) ; sin embargo, no sirve frente al E. faecalis. Su espectro se l imi ta a cocos gramposi t ivos. Las artralgias y mialgias son su pr inc ipa l efecto secundar io.

Linezolid

El l inezol id es una o x a z o l i d i n o n a q u e inter f ie re con la formación del c o m p l e j o de iniciación de la síntesis de proteínas en el r i boso ma . Su espectro se l i m i t a a los cocos g rampos i t i vos , a c t u a n d o c o m o bacteriostática f rente a en te rococos y es ta f i lococos y bac t e r i c i da f rente a n e u m o c o c o y es t reptococos . M u y ef i caz en el t r a t a m i e n t o de in fecc iones de p ie l y partes b landas , así c o m o en la neumonía ( tanto c o m u n i t a r i a c o m o n o s o c o m i a l ) . Se puede admin i s t r a r por vía ora l o paren te ra l . Entre sus efectos adversos f igura la aparición de t r o m b o c i t o p e n i a y neuropatía óptica ( p o t e n c i a l m e n t e i r revers ib le ) c o n t r a tamien tos p r o l o n g a d o s . Se han descr i to casos de ac idos is láctica en asociación c o n los i nh ib i do r e s de la t ranscr iptasa inversa análogos de nucleósidos (didanosina, emtr ic i tabina, etc.) , así c o m o

de síndrome serotoninérgico al ser a d m i n i s t r a d o de f o r m a c o n c o m i t an t e c o n a lgunos ant idepres i vos ( i nh ib ido res de la recaptación de se ro ton ina ) .

Lipopéptidos (daptomicina)

La daptomicina es un antibiótico rápidamente bac te r i c ida que actúa f o r m a n d o canales en la m e m b r a n a de los m i c roo rgan i smos g r a m p o sit ivos (para lo cua l requiere de la presencia de Iones c a l c i o en el med io ) , que i nducen su despolarización y el b l o q u e o de la síntesis de ácidos nuc le i cos y proteínas. Está i nd i cada en el t r a t amien to de bacter iemias y endoca rd i t i s por Staphylococcus aureus y es ta f i loco cos coagulasa negat ivos resistentes a me t i c i l i n a , así c o m o por Enterococcus faecium (MIR 09-10 , 116) . Carece de ac t i v i dad f rente a gramnegat i vos o anaerob ios . N o se debe emplea r en el t r a t amien to de in fecc iones respirator ias, ya que el surfactante p u l m o n a r i nh ibe su ac t i v idad bac te r i c ida . Entre sus efectos adversos tan sólo destaca el riesgo de t o x i c i d a d muscu lar , que ob l i g a a m o n i t o r i z a r las cifras deCPK .

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Orientación

MIR

03. FIEBRE Y FIEBRE

DE ORIGEN DESCONOCIDO

r

Aspectos esenciales

No es un tema sobre el que hayan aparecido muchas preguntas en el examen. Sin embargo, su lectura puede ayudar a tener una ¡dea general sobre el paciente con fiebre prolongada o de origen desconocido, especialmente sobre qué entidades suelen presentarse así, y qué procedimientos diagnósticos deben llevarse a cabo.

pj~| La f i ebre de or igen d e s c o n o c i d o (FOD) se caracter iza por una tempera tu ra super ior a 38,3 ° C durante más de tres semanas, y c u y o diagnóstico no se puede establecer, a c tua lmente , tras tres días de es tud io hosp i ta la r io o tres visitas ambu la to r i as ( f iebre de or igen d e s c o n o c i d o clásica).

QT| Además, según el con t ex to , existen formas de FOD asociadas al neutropénico, nosocomia les y asociadas al pac ien te con infección por VIH.

|"3~| Clás icamente, las etiologías hab i tua l e s de FOD han s ido las i n f e c c i o n e s ( c o m o la t u b e r c u l o s i s ) ; s in e m b a r g o , a c t u a l m e n t e , las neop las i as y las e n f e r m e d a d e s i n m u n t a r i a s son cada vez etiologías más f r e cuen tes . En el p a c i e n t e i n f e c t a d o po r el VIH c o n FOD, s i e m p r e habrá q u e sospechar infección p o r m i c o b a c t e r i a s .

Debe tenerse en cuenta que la temperatura, como otras constantes biológicas, presenta oscilaciones circadianas en los diferentes momentos del día, siendo máxima en el per iodo vespertino, cuando puede ascender hasta casi un grado respecto a otros momentos del día. Se define como fiebre la temperatura mayor de 38 °C, en tanto que por febrícula será la temperatura que oscila entre 37 y 38 °C. Debe diferenciarse la f iebre de la h ipertermia, en la que la t empe ratura aumenta por enc ima del nivel regulador del hipotálamo por una alteración directa del mismo.

3.1. Fisiopatología de la fiebre

La acción de determinadas sustancias denominadas pirógenos (virus, bacterias, endotoxinas, i nmunocomp le jos o l infocinas) p roduce la liberación de los denominados pirógenos endógenos, que son proteínas producidas por los po l imor fonuc leares , monoc i tos y células del sistema mononuc lea r fagocítico. Entre los pr incipales pirógenos exógenos se encuentra la endotox ina , presente en la membrana de las bacterias gramnegativas; entre los endógenos, destaca la IL-1, el factor de necrosis tumora l (TNF-a y TNF-B), el ¡nterferón-a y la IL-6. Estos pirógenos endógenos producen activación del centro termorregulador hipotalámico por med io de sustancias tales c o m o el AMP-cíclico, las prostaglandinas o la serotonina.

3.2. Fiebre de origen desconocido

•MIR 99-00, 117 •MIR 97-98, 253

La f iebre de or igen desconoc ido (FOD) fue def in ida c o m o aquel proceso que cursa con una temperatura superior a 38,3 ° C objet ivada en varias ocasiones, con una duración mayor de tres semanas, y cuyo diagnóstico no ha sido posible después de una semana de estudio hospita lar io. Sin embargo, los cambios en el aspecto etiológico, diagnóstico y las nuevas pecul iar idades de algunos grupos de pacientes han pe rmi t ido establecer en los últimos años una nueva clasificación (MIR 9 9 - 0 1 , 117). Ésta inc luye : • F O D clásica: se corresponde con la definición, pero establece c o m o cr i ter io la ausencia de diagnóstico tras

tres días de estudio hospita lar io o tres visitas en consultas externas. • F O D nosocomial: acontece en un paciente hospital izado que no presentaba infección o incubación de la misma

al ingreso. También son necesarios tres días para establecer el diagnóstico como tal. Las infecciones asociadas a catéter, la colit is por Clostridium difficile y la fiebre medicamentosa son entidades a considerar en este grupo.

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F O D asociada a neutropenia: el pac iente debe presentar menos de 500 neutrófilos/pl y no conocerse la etiología tras tres días de estudio. Las infecc iones por Candida y Aspergillus son frecuentes en este g rupo . F O D asociada a la infección por V I H : la duración de la f iebre debe prolongarse más de cuatro semanas. Las causas más frecuentes en este grupo son las infecciones por micobacter ias, CMV , Leishmania y las neoplasias.

Etiología

Diagnóstico

En p r i n c i p i o d e b e n exc lu i r se causas c o m u n e s de f i eb re , c o m o i n f e cc iones resp i ra tor ias , u r ina r i as , gas t ro in tes t ina les , her idas o f l e b i t i s .

RECUERDA En genera l , los g ranu lomas son un t i p o de respuesta i n f l amato r i a t isular f rente a m i c roo rgan i smos int race lu lares .

Infecciones

Ha s ido la causa habitual de la f iebre de origen desconoc ido hasta la actual idad ( 2 5 - 3 5 % de los casos, según las series), si b ien su frecuencia empieza a igualarse a la de las neoplasias.

Entre las enfermedades que pueden cursar c o m o f iebre de or igen desconoc ido en este grupo se encuentran la tuberculosis, que es la causa infecciosa de FOD más frecuente en el anc iano, f iebre t i fo idea, bruce losis (estas tres enfermedades siempre hay que tenerlas muy presentes en España), endocardi t is bacteriana, supuración de la vía bi l iar , hígado o riñon, abscesos intraabdominales o leishmaniasis.

Neoplasias

RECUERDA La f i ebre puede ser la p r ime ra manifestación de una neoplas ia .

En la mayoría de las series, son la segunda causa de FOD, aunque constituyen un grupo i m portante en la población anciana. La causa más frecuente son

los tumores hematológicos ( leucemia y l infoma). Dentro de los tumores sólidos, el más frecuente es el cáncer de co lon . Otras son el hipernefroma, hepatocarcinoma, tumores gastrointestinales, carc inoma de ovario diseminado o mixoma auricular (MIR 97-98, 253).

Conjuntivopatías yvasculit is

También debe tenerse en cuenta que, en la mayoría de los casos de f iebre de or igen desconoc ido , se trata de enfermedades comunes, pero con presentaciones atípicas.

El diagnóstico debe basarse en una buena historia clínica, con anamnesis sobre exposición a enfermos infecciosos, animales, uso de m e d i camentos, viajes y med io de trabajo.

Se realiza exploración física comple ta , fijándonos en la posib le existencia de estigmas cutáneos de endocardi t is bacteriana, adenopatías o hepatomegal ia (en este caso, habría que realizar biopsia), masas abdo minales o soplos cardíacos (endocardit is) .

C o m o pruebas complementar ias , además de las analíticas convenc io nales, deben tomarse cul t ivos, i nc luyendo hemocul t i vos . Los hemo-cul t ivos pueden ser la c lave en el diagnóstico de la f iebre de origen desconoc ido y deben tomarse, si es posible, en ausencia de t ratamiento antibiótico prev io .

Otros métodos de estudio son la serología para enfermedades infecciosas, prueba de tubercu l ina , pruebas inmunológicas y técnicas de imagen c o m o la ecografía, radiografías o TC.

Si sigue sin diagnost icarse después de estos pasos previos, se aconseja la realización de biopsias, s iendo prefer ib le aquel órgano que parezca más afectado. Para su localización, puede ser útil la realización de una gammagrafía de leucoc i tos marcados con ln-111 o, c o m o técnica de introducción más reciente, la tomografía por emisión de positrones (PET) con glucosa marcada con 18-flúor-desoxiglucosa (FDC).

La mayoría de las series las sitúan en tercera posición c o m o causa de FOD. Entre ellas, destacan la arterit is de células gigantes (causa más f recuente de F O D secundar ia a conjuntivopatía en anc iano ) y la en fe rmedad de Still del adu l to , que debe sospecharse en pacientes jóvenes.

En ausencia de foca l idad infecciosa, las biopsias más rentables son la hepática y de médula ósea. Causas de granulomatosis hepática son la infección por Mycobacterium tuberculosis (la más frecuente), Brucella, Coxiella, Salmonella, Listeria, Rickettsla, Bartonella, Yersinia, Trepone-ma pallidum, Nocardia, Toxoplasma, hongos, Fasciola y Leishmania, entre otros.

Miscelánea

Otras causas de FOD son la f iebre por medicamentos , t romboembol i s-m o pu lmona r de repetición, enfermedad inf lamator ia intestinal (aún en ausencia de síntomas digestivos en ocasiones), f iebre fact ic ia , hepat i tis granulomatosa idiopática, enfermedad de W h i p p l e y otras descritas más rec ientemente, c o m o la h ipe rgammag lobu l inemia D, la f iebre me diterránea fami l ia r y la enfermedad de K ikuch i .

Debe tenerse en cuenta que, c o m o la mayoría de los cuadros de FOD son de causa infecciosa, además del estudio anatomopatológico de la muestra de biopsia, debe realizarse estudio microbiológico de la mis ma. C o m o regla general , cuanto más t i empo pase sin obtenerse un diagnóstico (más de seis meses), menos probable es el or igen infeccioso y mejor es el pronóstico a largo p lazo. En caso de sospecha de f iebre de origen tumora l , puede ensayarse un t ratamiento empírico con indometac ina o naproxeno.

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Orientación

MIR

04. BACTERIEMIAS Y SEPSIS.

INFECCIÓN NOSOCOMIAL

r

Aspectos esenciales

En este tema, lo más importante es tener claros los conceptos de sepsis, las principales etiologías microbiológicas y los aspectos generales del tratamiento. Respecto a la infección nosocomial, es suficiente con tener una ¡dea general de cuáles son las más habituales y sus principales etiologías microbiológicas.

[~T~] La sepsis cons t i tuye una respuesta i n f l amato r i a sistémica en el c o n t e x t o de una infección o bac te r i emia . Por e l l o , en t o d o pac ien te in fec tado , además de la tempera tu ra , se debe va lorar si existe t aqu i ca rd i a , t aqu ipnea y la c i f ra de leucoc i tos .

[2] En los pac ientes sépticos, la presencia de fracaso hemodinámico debe hacer sospechar una sepsis grave, y el fracaso multiorgánico, el desa r ro l lo de un shock séptico.

[~3~| A lgunas bacter ias c o m o el 5. aureus pueden desarrol lar un c u a d r o de shock, sin p r o d u c i r bac te r i emia , por mediación de una tox ina a par t i r de una infección loca l .

[4] A u n q u e clásicamente las bac ter iemias , espec ia lmente las adqu i r idas en la c o m u n i d a d , han s ido por gérmenes gramnegat i vos , cada vez es más f recuente la presencia de grampos i t i vos , sobre t o d o en el ámbito hosp i ta la r io .

f i f i El t r a t am ien to de la sepsis se f u n d a m e n t a en : 1) la utilización de an t ib io te rap i a de a m p l i o espectro c o n cober tu ra para gérmenes gramnegat i vos y g rampos i t i vos , i n c l u idos los meticilín-resistentes, si nos e n c o n t r a mos en el ámbito hosp i ta l a r io ; y 2) med idas de sopor te hemodinámico, ya sean expansores de v o l u m e n o fármacos inotrópicos.

[5] Las in fecc iones nosocomia les suelen ser secundar ias a in fecc iones ur inar ias , de her ida quirúrgica, n e u m o nías o bac ter iemias , estas últimas en relación c o n catéteres o d ispos i t i vos endovascu lares .

4.1. Bacteriemia y sepsis

Definiciones

Desde principios de los años noventa, se han establecido y consensuado unas definiciones que es preciso conocer. • Bacter iemia . Se de f ine po r la presenc ia de bacter ias v iab les en sangre. Se puede ap l i ca r i gua lmen te a la

presenc ia de otros m i c r o o r g a n i s m o s , c o m o v i rus , hongos o parásitos ( v i r emia , f u n g e m i a o paras i temia ) . • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Respuesta inf lamator ia desencadenada por diversos

procesos (bacter iemia, pancreatit is aguda, pol i t raumat ismo. . . ) . Se caracteriza por la presencia de dos o más de los siguientes datos: temperatura mayor de 38 ° C o menor de 36 °C ; frecuencia cardíaca (FC) mayor de 90 lat idos/minuto; f recuencia respiratoria (FR) mayor de 20 respiraciones/minuto o presión parcial de C 0 2

( p C 0 2 ) menor de 32 m m H g ; recuento de leucocitos superior a 12 .000 , menor de 4.000/pl , o con más del 1 0 % de formas inmaduras.

• Sepsis. SRIS desencadenado por un proceso infeccioso, ya sea de naturaleza bacteriana u ocas ionado por otro mic roorgan ismo (MIR 09-10, 232) .

• Sepsis grave. Sepsis asociada a disfunción de algún órgano, hipotensión (TAS < 90 m m H g , T A M < 70 m m H g o descenso > 40 m m H g de la TAS basal) que remonta con la infusión de v o l u m e n , o hipoperfusión tisular (MIR 02-03, 80) .

• Shock séptico. Sepsis grave en la que, a pesar de un correcto aporte de f lu idos, persiste la hipotensión y la hi-- M I R 08-09, 124 poperfusión periférica, requ i r iendo t ratamiento con inotrópicos y/o vasopresores, y además existe disfunción - M I R 0 3 - ° 4 < 1 1 5 multiorgánica. - M I R 0 2 - 0 3 , 3 8 , 7 8 , 8 0 0

• M I R 0 1 - 0 2 , 2 5 7 • M I R 9 9 - 0 0 , 1 3 7 - M I R 9 8 - 9 9 , 1 10 ü A C U E R D A • M I R 9 8 - 9 9 F , 2 5 6 U . c , „ .. . . , , , , , u- - •

M I R 9 7 9 8 3 8 3 sepsis grave se asocia a fracaso hemodinámico y el shock séptico a fracaso multiorgánico.

P regun tas

- M I R 0 9 - 1 0 , 2 3 2

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• Shock tóxico. Así l l amado p o r q u e no suele haber bac te r i emia , s ino efecto de una t o x i n a . El p r o t o t i p o es el d e n o m i n a d o "síndrome del shock tóxico estafi locócico", m e d i a d o por la t o x i n a TSST-1 del Staphylococcus aureus, h ab i t ua lmen te en relación con la colonización de t ampones int ravagina les o in fecc iones resp i ra to rias o de partes b landas . El cuad ro está med iada por la acción de superantígenos que desencadenan la liberación descont ro lada de c i toc inas p ro in f l ama to r i a s . Entre los c r i te r ios diagnósticos se encuen t ran : f iebre , exan tema con poster ior descamación (típicamente pa lmo-p lanta r ) , hipotensión y afección de al menos tres sistemas orgánicos (d igest ivo , muscu la r , mucosas, rena l , hepático , t r o m b o p e n i a o sistema nerv ioso) , en ausenc ia de o t ro d i ag nóstico a l t e rna t i vo . El t r a t am ien to se basa en la administración de antibióticos antiestafilocócicos (de u t i l i d ad cues t ionab le en esta ent idad) y, f u n d a m e n t a l m e n t e , med idas de m a n t e n i m i e n t o hemodinámico (MIR 02-03 , 78).

Epidemiología y etiología

Si b ien las bacterias gramnegativas han sido clásicamente los agentes productores de bacter iemia y sepsis, en los últimos años se ha p r o d u c i do un aumento relat ivo de las bacterias gramposit ivas. Especialmente, la utilización cada vez más frecuente de catéteres endovasculares representa el pr inc ipa l factor de riesgo para desarrollar bacter iemia por gramposit ivos, sobre todo por S. epidermidis (MIR 01-02, 257) .

De fo rma general , los gérmenes más f recuentemente aislados son: E. coli, S. aureus, Streptococcus pneumoniae y S. epidermidis. Por lo que se refiere al or igen de las bacter iemias, los focos más frecuentes son tracto ur inar io , vías respiratorias, abdomen , heridas quirúrgicas y catéteres ¡ntravascuiares.

Fisiopatología

La sepsis se p r o d u c e c o m o consecuenc i a de la respuesta de l huésped ante la l iberación de c ier tos p roduc tos de los m i c r o o r g a n i s m o s invas ivos ( e n d o t o x i n a , ácido t e i c o i c o ) . Estas sustancias ac t i van a los med iadores ce lu lares (macrófagos, neutrófilos, células endo-te l ia les ) , que l ibe ran de f o r m a descon t ro l ada diversos med iadores humora l es (TNF-oi, IL-1, IL-6, de r i vados del ácido araquidónico, CM-CSF, óxido nítrico...) responsables de l daño endo te l i a l y, f i na lmen te , de l f racaso multiorgánico. Estas mismas c i toc inas pro-in f l amato r i as son responsables de la act ivación de las vías de la coagulación y de la inhibición de la fibrinólisis que c o n t r i b u y e n a la lesión t isu lar .

Clínica

Es inespecífica. A lgunos pac ientes presentan f iebre con escalofríos, t aqu i ca rd i a , t aqu ipnea (que suele cons t i tu i r una manifestación pre coz , en especia l en las sepsis de or igen a b d o m i n a l ) , a l te rac iones del n ive l de consc i enc i a e hipotensión; otros pueden presentar una clín ica más larvada. En a lgunos casos, los pac ientes presentan lesiones cutáneas que p e r m i t e n sospechar la etiología: púrpura o petequias por Neisseria meningitidis, e c t ima gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa o e r i t r ode rm ia genera l i zada por 5. aureus o 5. pyogenes. En el 5 0 % de los pac ientes con sepsis grave o shock séptico puede

desarrol larse un síndrome de distrés resp i ra tor io agudo , ca rac te r i zado por la aparición de in f i l t rados a lveolares b i la tera les , h ipoxe-mia ( coc iente p 0 2 / F ¡ 0 2 < 200) y una presión cap i l a r p u l m o n a r < 18 m m H g . Entre los datos de l abo ra to r io destacan la elevación de los reactantes de fase aguda (PCR y p roca l c i t on ina ) y, pa r t i cu l a rmen te , la presenc ia de h ipe r l a c t a c i dem ia (> 4 mmol/ l ) en relación con la hipoperfusión t isu lar , que cons t i tuye un marcador pronóstico m u y específico cuya evolución puede emplearse c o m o guía de la respuesta al t r a t am ien to (Figura 4 ) .

Figura 4. Púrpura meningocócica

Diagnóstico

Ante un paciente que presenta f iebre elevada, con o sin escalofríos acompañantes, hay que sospechar la presencia de una bacter iemia.

Q RECUERDA En las endoca rd i t i s , la bac te r i emia es c o n t i n u a y p o d e m o s extraer hemo-cu l t i vos sin neces idad de esperar al p i c o f eb r i l .

El diagnóstico de la bacter iemia se realiza mediante la técnica del he-mocu l t i vo . Se aconseja la extracción de dos o tres muestras de sangre, con un intervalo entre ellas de 15 a 20 minutos , con lo que se tendrán las máximas posibi l idades de cul t ivar un germen que en esos m o m e n tos se encuentra en la sangre (MIR 99-00, 137). La sangre extraída se cul t iva tanto en med io aerobio c o m o en med io anaerobio. Debe tenerse en cuenta, que en determinadas situaciones, pueden existir bacter ie mias que no son recogidas por el hemocu l t i vo (falsos negativos) y otras situaciones en las que en el med io de cu l t i vo crecerá un germen que no está en esos momentos en la sangre del enfermo (falsos posit ivos).

Los falsos negat ivos pueden ser secundar ios a las s iguientes s i tuac iones : • Tratamiento antibiótico prev io . D i c h o antibiótico puede ser incapaz

de detener la infección del paciente, pero sí evitar el c rec imiento de la bacteria en el med io de cu l t i vo . Por d icha razón, si es posible , deben tomarse los hemocu l t i vos sin mediar t ratamiento antibiótico. Situaciones en las que el germen precisa medios de cu l t i vo específicos (Brucella, tuberculosis, . . . ) . Gérmenes no cult ivables: sífilis.

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Los falsos posit ivos son conoc idos también con el n o m b r e de " c o n t aminac iones " . Ocu r r en c o m o consecuenc ia de la contaminación de la sangre del pac iente en el m o m e n t o de la extracción de la misma o en su mane jo . Hab i tua lmen te , esta sangre se con tam ina con gérmenes que aparecen en cond i c iones habituales c o m o co lon izadores de la pie l (estaf i lococos coagulasa negativos y cor inebacter ias ) . Debe tenerse en cuenta que la presencia de un esta f i lococo coagulasa negat i vo en un hemocu l t i v o no s iempre se t raduce c o m o contaminación, s ino que en ocasiones es consecuenc ia de una bacter iemia real. Se debe considerar que un 5. epidermidis es causante real de la bacter ie mia cuando crece en todos los hemocu l t i vos extraídos del pac iente . Si el c r e c im ien to ocurre en uno solo de los hemocu l t i vos , hay que considerar , en p r i n c i p i o , que se trata de una contaminación (MIR 03-04 , 115) . En cua lqu ie r caso, no debe despreciarse la presencia de un esta f i lococo coagulasa negat ivo en un h e m o c u l t i v o , ya que la bacte r iemia por d i c h o germen ocas iona una mor ta l i dad s imi lar a la de 5. aureus. Cua lqu ier a i s lamiento de un bac i l o gramnegat i vo , aunque sea en un único h e m o c u l t i v o , debe ser cons iderado c o m o clínicamente relevante.

Tratamiento

El t ratamiento de la sepsis y el shock séptico persigue tres objet ivos: • Tratamiento antimicrobiano. Es prec iso instaurar rápidamente un

t ra tamiento antibiótico empírico, que a su vez dependerá de las cond i c iones del huésped (inmunosupresión, patologías previas), de la sospecha del f oco de infección, etc. Son pautas antibióti-cas empíricas in ic ia les adecuadas la utilización de cefa lospor inas de tercera generación (cefotax ima o ce f taz id ima) , más un amino-glucósido o un carbapenémico, a f in de cubr i r adecuadamente la infección por bac i los gramnegat ivos . Si se sospecha que el or igen puede ser un d ispos i t i vo intravascular, u t i l i za remos v a n c o m i c i n a o d a p t o m i c i n a (para cubr i r cocos gramposi t ivos) y, si se sospecha una etiología a b d o m i n a l , me t ron idazo l (para cubr i r anaerobios) . Se ha demost rado que el retraso en el In i c io del t ra tamiento an t i biótico const i tuye la med ida que in f luye más negat ivamente en la superv ivenc ia de la sepsis (MIR 08-09, 124) .

• Soporte respiratorio y hemodinámico. Con el ob je t i vo de mantener una adecuada perfusión tisular y r i tmo de diuresis es preciso suministrar una f lu idoterap ia adecuada (coloides o cristaloides) y, en muchos casos, la utilización de drogas vasoactivas c o m o dopamina , dobu tamina o noradrenal ina (MIR 98-99, 110).

• Bloquear los mediadores de la respuesta inflamatoria y las toxinas microbianas (actualmente, la mayoría de estas terapias se encuen tran en experimentación). Aunque las dosis elevadas de cort icoides no han demostrado mejorar la supervivencia, estudios recientes sugieren que en muchos pacientes con sepsis existe una insuf ic iencia suprarrenal , al menos parc ia l , por lo que el t ratamiento con mine-ralcort icoides y dosis bajas de g lucocort ico ides beneficiaría a estos pacientes. Igualmente, la utilización de la proteína C act ivada (dro-tecogin a) parece d i sminu i r la morta l idad en los pacientes con sepsis grave y shock séptico con mayores puntuac iones en las escalas

de gravedad. Está contra ind icada en presencia de hemorragia activa o e levado riesgo hemorrágico.

RECUERDA N o c o n f u n d i r el uso de m ine ra l co r t i co ides o de g lucoco r t i co ides a d o sis fisiológicas en el shock séptico c o n la utilización de esferoides en dosis elevadas c o n f i na l i dad an t i i n f l ama to r i a , q u e están f o r m a l m e n t e con t r a i nd i c ados .

4.2. La infección nosocomial

Se consideran infecciones nosocomiales aquellas adquiridas durante la permanencia en el hospital, es decir, ni existían ni se estaban incubando en el momento del ingreso. Desde un punto de vista práctico se consideran como tales aquéllas que se manifiestan desde las 48 horas después del ingreso y las que se presentan después del alta hasta diez días después, si su contagio o contaminación ocurrió durante la estancia hospitalaria.

La prevalencia actual de la infección nosocomia l se sitúa en torno al 8 % (MIR 02-03, 38). Las causas más frecuentes son, de mayor a menor, las infecciones urinarias, la infección de la herida quirúrgica, la bacter iemia y la neumonía.

RECUERDA En el t r a t am ien to de la neumonía n o s o c o m i a l se deben inc lu i r antibióticos f rente a estaf i lococos resistentes a la me t i c i l i n a .

La infección urinaria supone entre el 3 5 - 4 5 % de todas las infecciones nosocomiales. Se han ident i f icado varios factores de riesgo para el desarrollo de este t ipo de infecciones: la duración del sondaje ur inario, el sexo femenino, el cu idado inadecuado de la sonda y la falta de antibioterapia sistémica. El agente más frecuente es E. coli. La infección de la herida quirúrgica representa del 2 5 % al 3 0 % de las infecciones nosocomiales; son factores de riesgo para desarrol lar la: el t ipo de cirugía ( l impia , sucia...), la duración de la intervención, las enfermedades asociadas y la cirugía de urgencias. El agente etiológico más frecuente es 5. aureus (MIR 97-98, 165). Los catéteres y disposit ivos endovasculares están impl icados hasta en el 5 0 % de las bacteriemias nosocomiales. Los microorganismos más f recuentemente asociados a este t ipo de infecciones son los estaf i lococos coagulasa negativos, las candidas, el 5. aureus y algunos gramnegat ivos (MIR 01-02, 257) . La neumonía es responsable del 1 5 - 2 0 % de las infecciones nosocomia les y const i tuye la infección nosocomia l de mayor mor ta l idad ( 5 0 % ) . Son grupos de riesgo: los pacientes ingresados en UCI (sobre todo , los ¡ntubados), los ancianos, los que t ienen disminución del nivel de consciencia , los portadores de sonda nasogástrica y los que reciben t ratamiento con antiácidos. Los gérmenes más frecuentes son Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, S. pneumo-niae y Enterobacter.

22


r

Casos clínicos representativos

Una mujer de 54 años sufrió, durante una transfusión de sangre, un cuadro de fiebre y escalofríos que evolucionó rápidamente a hipotensión refractaria, falleciendo unas horas después. A las 24 horas se recibió un hemocultivo de la paciente con crecimiento de Pseudomonas fluorescens. Señale la respuesta FALSA:

1) Las especies de Pseudomonas no crecen a temperaturas bajas, y son, por tanto, excepcionales contaminantes bacterianos de productos flemáticos.

2) El síndrome de respuesta inflamatoria sistémico puede deberse a causas no infecciosas.

3) Se denomina shock séptico refractario al que dura más de una hora y no ha respondido a fluidos y vasopresores.

4) Los gérmenes gramnegativos son la causa más frecuente de septicemia grave. 5) En el síndrome de distrés respiratorio agudo, la presión capilar pulmonar es menor

de 18 mmHg.

MIR 02-03, 80; RC: 1

Varón de 59 años, sometido a una intervención neuroquirúrgica hace 3 semanas, que es remitido al servicio de urgencias por presentar fiebre elevada (38,4 °C), acompa

ñada de escalofríos y obnubilación. A su llegada el paciente se encuentra hipoten-so (TA 88/56 mmHg), taquicárdico (FC 110 Ipm), taquipneico (FR 28 rpm) y mal perfundido. Analíticamente destaca: 23.000 leucocitos/ml, 9 g/dl de hemoglobina, 12.000 plaquetas/ml, creatinina 2,1 mg/dl, COT 115 Ul/I, LDH 450 Ul/I, y actividad de protrombina del 3 0 % . ¿Cuál de las siguientes afirmaciones considera FALSA?

1) Se deben extraer cultivos microbiología» antes de la administración de antibiote-rapia de amplio espectro.

2) En el paciente descrito puede ser útil la administración de proteína C activada (drotecogin a).

3) La hemodinámica del cuadro cursa con un aumento del gasto cardíaco y una disminución de las resistencias vasculares periféricas.

4) La reposición de volumen debe ser vigorosa, y tiene por objetivo alcanzar una presión arterial media superior a 65 mmHg, una presión venosa central entre 8 y 12 cm H 2 0 , y un ritmo de diuresis al menos de 0,5 cmVkg/hora.

5) La administración de corticoides a dosis bajas ha demostrado cierto beneficio en la supervivencia de los pacientes con shock séptico.

RC: 2

23


Orientación

MIR

05. ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Es un tema muy importante, ya que casi todos las años hay pregunta. Los subtemas menos preguntados son la patogenia y el diagnóstico; el resto (etiología, clínica, tratamiento, profilaxis) son preguntados con parecida frecuencia.

Aspectos esenciales

• 5. aureus es el ge rmen más f recuente . • 5. aureus es el ge rmen más f recuente de la endocard i t i s aguda. • S. aureus es el ge rmen más f recuente en pacientes usuarios a drogas por vía parentera l (UDVP) . • Los est reptococos del g rupo viridans son los gérmenes más frecuentes de la endocard i t i s subaguda. • 5. epidermidis es el ge rmen más f recuente de la endocard i t i s protésica p recoz . • S. bovis se asocia c o n f recuenc ia a neoplas ia de c o l o n . El c r e c i m i e n t o de 5. bovis en hemo cu l t i v o s jus t i f i ca

la realización de c o l o n o s c o p i a .

["2~| Las embo l i a s son m u y frecuentes. Se pueden c o m p l i c a r c o n in far to , hemor rag ia o absceso en cua lqu i e r órgano. Los infartos, hemorrag ias o abscesos del sistema nerv ioso centra l d an clínica m u y ev iden te , por lo q u e se descr iben con f recuenc ia en el curso de la endocard i t i s . Estas patologías en un pac iente c o n f iebre sin f o c o , o c o n un sop lo de insu f i c i enc ia va l vu la r , deben hacer sospechar endoca rd i t i s .

[3] En pac ientes U D V P , la válvula afectada c o n más f r ecuenc i a es la tricúspide; en este caso, las embo l i as sépt icas se c o m p l i c a n c o n in f i l t rados pu lmonares (con f recuenc ia cav i tados) .

["4] En un pac iente c o n f iebre sin f o c o , lesiones cutáneas t i p o hemorrag ias subunguea les en ast i l la o los nodu los de Os ler hay q u e plantearse la p o s i b i l i d a d de endoca rd i t i s .

QjJ El diagnóstico de endoca rd i t i s se basa en los cr i ter ios de Durack , cuyos cr i ter ios mayores se re lac ionan c o n la presencia de hemocu l t i v o s pos i t ivos y ha l lazgos ecocardiográficos. Para el diagnóstico de endocard i t i s , el ecoca rd iog rama transesofágico es m u c h o más sensible q u e el transtorácico.

["5"] H e m o c u l t i v o s negat ivos N O descartan endocard i t i s . Ecocard iograma no rma l N O descarta endoca rd i t i s .

["7"] N o se debe o l v ida r el antibiótico básico de cada ge rmen : 5. aureus sensible a me t i c i l i n a —> c l o x a c i l i n a ; 5.

aureus resistente a me t i c i l i n a -> v a n c o m i c i n a ; S. epidermidis -> v ancomic ina ; estreptococos sensibles a pen i c i l ina - > penic i l ina/ampic i l ina ; estreptococos resistentes a pen ic i l ina - > vancomic ina ; Enterococcus sensible a pe nic i l ina -» amp ic i l i na con gen tamic ina ; Enterococcus resistente p e n i c i l i n a -> v a n c o m i c i n a c o n gen t am i c i na ; g r u p o HACEK -» ce f t r i axona .

T ) P r egun tas

5.1. Etiología

Aunque v i r tua lmente cua lquier germen puede ocasionar endocardi t is infecciosa, son los estaf i lococos, los es

treptococos y enterococos los responsables de la mayoría de los casos. Desde los años ochenta han aumentado

las endocardi t is producidas por los pr imeros y, en la actua l idad, Staphylococcus aureus supone la etiología más

frecuente. Staphylococcus epidermidis es el germen más frecuente en la endocardi t is protésica precoz (per iodo

que inc luye el pr imer año t ranscurr ido desde la cirugía) (MIR 02-03, 88). En pacientes usuarios de drogas por vía

parenteral (UDVP) el germen más frecuente es 5. aureus.

- M I R 0 7 - 0 8 , 2 6 , 2 5 1 _ • M I R 0 6 - 0 7 , 1 2 8 , 1 4 4 Q RECUERDA • M I R 0 5 - 0 6 , 1 2 1 5. epidermidis es la etiología más f recuente a lo largo del p r ime r año tras la cirugía. • M I R 0 4 - 0 5 , 4 7 • M I R 0 2 - 0 3 , 8 8 • M I R 0 1 - 0 2 , 4 4 , 1 3 0 . . . . , , , , • M I R 00-01F, 5 3 , 54 Los est reptococos del g r u p o viridans son la causa mas f recuente de endoca rd i t i s subaguda; den t ro de el los,

• M I R 99-00, 8 7 los c o m p o n e n t e s del g rupo Streptococcus anginosus (antes milleri) presentan más tendenc i a a fo rmar absce-

M I R 9 8 - 9 9 F 116 2 5 6 s o s e n a m " ° - La endoca rd i t i s por 5. fjow's (en t o r n o al 6 % de los casos) afecta f u n d a m e n t a l m e n t e a anc ianos • M I R 9 7 - 9 8 , 22 y, en más del 3 0 % de las ocas iones se asocia a un c a r c i n o m a co lo r rec ta l o a d e n o m a ve l loso ocu l tos ; por

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este m o t i v o , se suele r ecomendar la realización de una co lonosco-pia en estos pac ientes .

Los enterococos representan del 5 al 1 0 % de todas las endocardi t is y afectan fundamenta lmente a varones ancianos tras manipulac iones gastrointestinales o genitourinar ias. Los baci los gramnegativos son poco frecuentes c o m o agentes de endocardi t is ; Pseudomonas y Serrada son responsables de algunos casos en pacientes usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP).

Q RECUERDA Los ente rococos son la causa más f recuente de endocard i t i s tras m a n i pu lac iones gastrointest inales o gen i tour ina r i as .

Los gérmenes integrados en el grupo HACEK (Haemophilus parain-fluenzae, Haemophilus aphrophilus, Aggregatíbacter actinomycete-mcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae) son causa de endocardi t is infecciosa con hemocu l t i vo negat i vo , ya que precisan medios de cu l t i vo enr iquec idos e incubación pro longada. Suelen tener un curso subagudo y p roduc i r grandes vegetaciones, que pueden dar lugar a fenómenos embólicos a distancia e insuf ic iencia cardíaca congestiva.

Q RECUERDA

Haemophilus influenzae N O fo rma parte del g r u p o HACEK.

Coxiella y Brucella son gérmenes productores de endocard i t i s con hemocu l t i vos negat ivos, suelen afectar a la válvula aórtica y, con fre cuenc ia , precisan cirugía para su t ra tamiento (MIR 01 -02, 130) . Otros gérmenes imp l i cados en endocard i t i s con hemocu l t i vos negativos son: Bartonella quintana (agente p roduc to r de la " f iebre de las t r i n cheras" , en ocasiones puede ocas ionar endocard i t i s , pa r t i cu la rmente descrita en alcohólicos indigentes) , Legionella (descrita de fo rma oca sional c o m o causa de endocard i t i s protésica; hab i tua lmente la infec ción se adquiere durante la cirugía), Tropheryma whipplei (causante de endocard i t i s insidiosa afebri l ) y los denominados estreptococos nu t r i c i ona lmen te variantes, que requieren de medios de cu l t i v o específicos enr iquec idos con c lo rh id ra to de p i r idoxa l para su i den t i f i cación (Tabla 9).

• Coxiella burnetii • Brucella mellitensis • Grupo HACEK (gramnegat ivos ) • Legionella pneumophila • Bartonella quintana y Bartonella henselae • Tropheryma whipplei • Chlamydophila psittaci • Hongos {Candida y Aspergillus) • Estreptococos nu t r i c i ona lmen te variantes (AbiotrophiayGranulicatella)

Tabla 9. Agentes imp l i cados en la endocard i t i s infecciosa con hemocu l t i vos negat ivos

Los hongos son una rara causa de endocardi t is (1 % de los casos); suelen presentarse en UDVP , pacientes con nutrición parenteral pro longada, ant ib ioterapia de amp l i o espectro o disposit ivos intravasculares. Candida albicans y C. parapsilosis const i tuyen los agentes más habi tua lmente impl icados . Es frecuente que adquieran una presentación subaguda y que or ig inen grandes vegetaciones.

Por último, la endocardi t is trombótica no bacteriana (también deno minada marántica o de Libman-Sacks) const i tuye una causa poco fre

cuente de embo l i smo sistémico cuya presencia suele asociarse a enfermedades malignas y estados de h ipercoagu lab i l idad (como el síndrome antifosfolípido p r imar io o el lupus er i tematoso sistémico). Su sustrato histológico consiste en la presencia de un t r o m b o estéril adher ido al endocard io valvular , f o rmado por acúmulos de f ibr ina y plaquetas con alto potenc ia l embolígeno (MIR 07-08, 251) .

5.2. Patogenia

En el desarrol lo de una endocardi t is infecciosa, actúan los siguientes mecanismos (Figura 5):

Presencia de daño endocárdico, b ien en forma de valvulopatía previa, hab i tua lmente reumática, b ien lesión directa de un mic roorga n ismo sobre un endocard io prev iamente no dañado.

• Agregado f ib r inop laquetar io depositado sobre el endocard io dañado. Este agregado f ib r inop laqueta r io es el lugar de anclaje de los microorganismos cuando se desarrolla una bacter iemia. Invasión bacteriana del agregado f ib r inop laquetar io endocárdico en el curso de una bacter iemia. La capac idad de invasión no es igual en todos los gérmenes, es mayor en los cocos por la presencia de sustancias adherentes en su cápsula; por este mot i vo , los baci los gramnegativos no son causantes frecuentes de endocardi t is infecciosa.

Vegetaciones en la Vegetaciones válvula aórtica en la válvula mitral

interventicular de cuerdas tendinosas

Figura 5. Compl icac iones locales de la endocard i t i s infecciosa

Por otra parte, no todas las cardiopatías fac i l i tan de igual manera la producción de una endocardi t is infecciosa. Aquel las situaciones en las que se producen insuficiencias valvulares o comunicac iones entre cámaras de presión elevada y baja (comunicac iones interventriculares) son situaciones ideales para la producción de endocardit is , puesto que el ref lu jo de sangre desde la cámara de alta presión hacia la de baja presión faci l i ta el depósito de los gérmenes sobre la cámara de baja presión (superficie aur icular de la válvula mitra l y ventr icular de la aórtica). Por tanto, situaciones tales c o m o las insuficiencias valvulares o la comunicación interventr icular const i tuyen cardiopatías de elevado

25

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía , 8 . a ed i c i ón

riesgo de endocardi t is infecciosa, mientras que situaciones c o m o la estenosis mitra l pura o la comunicación interaur icular son situaciones de menor riesgo (MIR 99-00, 87) . Además de las valvulopatías reumáticas, las valvulopatías degenerativas, las cardiopatías congénitas, el p ro lap so mitra l (cuando se asocia a insuf ic iencia mitral ) y la miocardiopatía hipertrófica fac i l i tan la producción de endocardi t is infecciosa, si b ien const i tuyen situaciones de bajo riesgo. El riesgo de infección de las prótesis valvulares cardíacas es máximo durante los seis pr imeros meses, para d i sminu i r poster iormente, y es s imi lar para disposit ivos mecánicos y bioprótesis.

5.3. Manifestaciones clínicas

Según la intens idad de las manifestac iones clínicas y su duración, se suele hablar de endocard i t i s infecciosa aguda y subaguda. Las e n d o cardit is agudas suelen aparecer c o m o consecuenc ia de infecc iones por gérmenes agresivos (el más f recuente es 5. aureus), no precisan necesar iamente de la existencia de una cardiopatía o valvulopatía previa, son rápidamente destruct ivas y, sin t ra tamiento , morta les en menos de seis semanas. Son las que p roducen embol ias sépticas con más f recuenc ia (Figura 6).

Absceso cerebral

Infarto cerebral Hemorragia cerebral

Hemorragias / » \ \ hepáticas ^ ^ ^ ^ /^f^f

Infarto, absceso, / ( *•" ^ glomerulonefritis — ~ ^ _ / ^ a ) , J^i

8L \ Manchas de Roth, ^ hemorragias

conjuntivales

8L \ Manchas de Roth, ^ hemorragias

conjuntivales

Nodulos de Osler \ / x f / Petequias / ¿//J

/ \ ^ Infarto, absceso / \ y aneurisma

micónico psnlénirns

Embolia v i //• ^^""¡o

\ Manchas \ deJaneway

Hemorragias subunguelaes Isquemia ™C>

\ Manchas \ deJaneway

Hemorragias subunguelaes

Figura 6. Compl icac iones a distancia de la endocard i t i s infecciosa

Q RECUERDA Es m u y sugestiva de endocard i t i s la presenc ia de f iebre sin f o c o y sop lo n u e v o de insuf i c i enc ia va l vu la r .

Las endocardi t is subagudas suelen estar causadas por gérmenes me nos destructivos ( frecuentemente estreptococos del g rupo viridans), que asientan en válvulas con patología previa y persisten durante más de seis semanas; no suelen embo l i za r y, en una minoría de ocasiones, se puede recoger el antecedente de una manipulación dentaria previa (se ha c o m p r o b a d o que la mayor parte de las bacteriemias transitorias que pueden ocasionar una endoncardi t is sobre una valvulopatía predispo

nente se ocasionan en el seno de proced imientos cot id ianos c o m o el cep i l l ado de dientes).

En cua lqu ier caso, debe sospecharse la presencia de endocardi t is infecciosa en las siguientes situaciones:

Paciente con f iebre sin foca l idad infecciosa aparente.

Q RECUERDA La ausencia de sop lo N O descarta endoca rd i t i s .

Paciente febri l con soplo cardíaco. Paciente con f iebre y fenómenos embólicos ( infarto, hemorragia. . . ) o lesiones cutáneas (estigmas periféricos cutáneos de endocardit is ) .

Aunque el soplo suele ser el signo más característico de la endocardi t is , hay que tener en cuenta que la presencia de f iebre, por produc i r un estado hiperdinámico en la circulación sanguínea, puede dar lugar a la presencia de soplo cardíaco sin necesidad de que exista endocardi t is infecciosa.

Q RECUERDA En pac ientes U D V P , sospecharemos endocard i t i s en caso de f iebre sin f o c o de > 12 horas de evolución o c o n afectación genera l .

También hay que recordar que, en ocasiones, el soplo cardíaco puede no existir ( como ocurre en fases muy precoces de las endocardi t is bacterianas sobre válvulas prev iamente sanas, infección del endocard io mura l , endocardi t is tricúspide y endocardi t is en personas ancianas).

Otras manifestac iones cardíacas de la endocard i t i s infecciosa son la presencia de b loqueos cardíacos y arr i tmias (sobre todo , p rovocados por abscesos septales), per icard i t is (a part ir de abscesos del an i l l o va lvu lar , que pueden terminar i nvad iendo el espacio pericárdico) o insuf ic ienc ia cardíaca congest iva de instauración aguda (ocasionada hab i tua lmente por insuf ic ienc ia va lvu lar ) (MIR 01-02, 4 4 ; MIR 00-01 F, 54) .

Además del soplo y la f iebre, el tercer componen te habitual de la en docardi t is infecciosa son los fenómenos embólicos, ocas ionalmente las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad. Las vegetaciones endocardíticas de más de 10 m m de diámetro situadas sobre la valva anterior de la válvula mitra l t ienen más riesgo de embolización. Dichos fenómenos embólicos pueden ocurr i r en cua lquier órgano, pero con más frecuencia se loca l izan en el sistema nervioso central ( 6 0 % de los casos), excepto en los pacientes U D V P con endocardi t is tricúspide que presentan embol ias sépticas en pulmón. Las lesiones de Janeway (maculopápulas eritematosas en palmas y plantas) también son m a n i festaciones clínicas de embol i smos periféricos.

Q RECUERDA En una endocard i t i s aórtica, la presencia de algún t i p o de b l o q u e o car díaco sugiere la ex is tenc ia de un absceso en el t ab i que in tervent r i cu la r , y precisa ecoca rd iog rama transesofágico para su diagnóstico.

La endocarditis se puede acompañar de fenómenos inmunológicos (que no son patognomónicos): manchas de Roth en el fondo de o jo (lesiones hemorrágicas retinianas también asociadas a vasculitis y anemias), hemorragias subungueales en astilla, nodulos de Osler en los pulpejos de los dedos (MIR 06-07, 144), o hemorragias subconjuntivales. Otras manifesta-

2 6

dones de base ¡nmunológica son la esplenomegalia y la glomerulonefrlt ls por depósito de inmunocomple jos (con frecuencia se acompaña de hipo-complementemia y presencia de factor reumatoide en suero), típicas de las endocarditis de curso subagudo e infrecuentes en la actualidad (Figura 7).

Figura 7. Manchas de Janeway


da a un aminoglucósido, y en ocasiones puede l imitarse a tan sólo dos semanas; el fracaso en el control de la infección, a pesar del tratamiento antibiótico correcto, obl iga a realizar una resección valvular. El pronóst i co es bueno (no porque se dé una menor destrucción de la arquitectura valvular, sino por afectarse las cámaras derechas predominantemente) , con una tasa de morta l idad baja (Figura 8).

Q RECUERDA Los fenómenos embólicos son m u y f recuentes en la endocard i t i s y pue den p rovoca r cuadros clínicos confusos.

5.4. Diagnóstico

Se basa en la sospecha clínica, la realización de hemocu l t i vos o p rue bas serológicas para gérmenes de cu l t i vo d i f i cu l toso y en el es tud io ecocardiográfico. A este respecto, la vía transesofágica presenta ma yor sens ib i l idad que la transtorácica para la detección de vegetac io nes ( 9 0 % frente a 7 0 % , respect ivamente) , y su realización, en un p r i mer m o m e n t o , puede ser más rentable si existe una e levada sospecha

La localización más frecuente de la endocardi t is infecciosa es la válvula mi t ra l , seguida por la aórtica y, en tercer lugar, la asociación s imu l tanea de endocardi t is mitra l y aórtica.

En el paciente U D V P la válvula que se afecta más f recuentemente es la tricúspide, seguida de las válvulas izquierdas (MIR 98-99F, 116); la afectación de la válvula pu lmona r resulta excepc iona l , deb ido a que comun i ca dos cámaras de bajas presiones.

Figura 8. Embolias sépticas pulmonares en un paciente con endocardit is infecciosa

Por afectar habitualmente a las cavidades cardíacas derechas, el cuadro clínico es menos grave desde un punto de vista hemodinámico que el resto de las formas de endocardit is y, en lugar de fenómenos embólicos sistémicos, son típicas las embol ias sépticas pulmonares que se pueden compl icar con el desarrollo de infi ltrados cavitados (MIR 06-07, 128; MIR 04-05, 47). El tratamiento de la endocardit is tricúspide por S. aureus en el paciente U D V P consiste en la administración de c loxac i l ina asocia-

de endocard i t i s ( M I K Ub-U/ , I z o ; M I K U5-Ub, \¿[). t i abordaje trans-torácico v isua l iza me jor las endocard i t i s de localización tricuspídea.

Para el diagnóstico de las endocardit is por Coxiella burnetii, Chlamydo-phila psittaci y Bartonella quintana es útil la serología; el diagnóstico de endocardit is por Legionella spp. requiere medios de cu l t i vo muy especiales (BCYE). Los criterios modif icados de Duke, propuestos por Durack y colaboradores, son empleados para estratificar la probabi l idad diagnóstica de endocardit is (MIR 07-08, 26; MIR 00-01 F, 53) (Tabla 10).

CRITERIOS MAYORES

1) Hemocu l t i vos posit ivos: a) Microorg. típicos en al menos dos hemocult ivos separados:

- S. viridans, S. bovis, HACEK - Bacteremias pr imarias comuni ta r ias por S. aureus o

Enterococcus spp. b) Hemocu l t i vos pers is tentemente posit ivos c) Serología positiva para Coxiella bunetii (antígenos de fase 1)

2) Hallazgos en ecocardiograf ia : a) Ecog rafia con

- Vegetación o chorro valvular - Absceso - Nueva dehiscencia en prótesis valvular

b) Nueva regurgitación valvular 3) Serología positiva para Coxiella burnetii (antígenos de fase 1)

CRITERIOS MENORES

1) 0DVP o cardiopatía p red i sponente 2) Fiebre mayor de 38 °C 3) Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores,

infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal o conjuntival, manchas de Janeway

4) Fenómenos inmunológicos: g lomeru lone f r i t i s , nodu los de Osler, manchas de Roth, factor r eumato ide

5) Ecocardiografia sugestiva sin ser cr i ter io mayor 6) Hallazgos microbiológicos (cul t ivo o serología) sin ser

cr i ter ios mayores

ENDOCARDITIS INFECCIOSA DEFINITIVA

1) Criterios patológicos: Cul t ivo o histología posi t ivos en vegetación, absceso intracardíaco o émbolo

2) Criterios clínicos: - Dos cr i ter ios mayores - Un cr i ter io mayor y tres menores - Cinco cr i ter ios menores

ENDOCARDITIS INFECCIOSA POSIBLE

Hallazgos sugestivos que no cump l an los cr i ter ios expuestos

Tabla 10. Criterios modif icados de Duke

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09 INFECTOLOGIA 10

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